Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Принципы обследования, отбора и предоперационной подготовки больных для трансплантации печени

р г Б 0,Дс

' 3 СЕН

ИЙСКАЛ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ"

На правах рукописи УДК 616.36.163-089.843

ЦИРУЛЬНШСОВА Ольга Мартеновна

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОТБОРА И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ВОЛЬНЫХ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы___

Аптореферзт диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в отделении трансплантации органов Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЬЕ РУКОВОДИТЕЛИ: ■.

лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.К.Ераыишанцев

доктор медицинских наук, профессор З.Г.Апросина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: .

лауреат Государственных премий СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.И.Гальперин

доктор медицинских наук, профессор А.И.Хазанов

ВЕДУЩЕЕ УЧРБЗДЕНШ: . ,

НИИ Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ ,

Защита диссертации состоится . и & М 1994 Г.

в часов на • заседании специализированного Ученого

Совета (К. 001.29.01) при Научном центре хирургии РАМН.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер,, д. 2.

С диссертацией можно ознакомитьср в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан 3 о)М! 1994 .г.

Ученый секретарь ■

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор.

Г. В.Громова

■ ■ 1.

Актуальность проблет. Существование целого ряда неизлечимых заболеваний печени всегда являлось проблемой для гепатологов и хирургов, занимавшихся лечение« таких пациентов. В 1963 году американский хирург-трансплантолог Т.Е. Starzl, осуществив первую ортотопическую трансплантацию печени (ОТП), доказал реальность решения этой проблемы.

Возможность трансплантации печени обеспечила радикальное излечение не только цирроза различной этиологии, но и врожденных нарушений метаболизма, билиарной атрезии, а таете ряда онкологических поражений [D.H.Van Thiel et al.,1988; Т.Е.Starzl et al.,1990; W.Wi 11 Lam's, 1990; A.Coslmi. 1991; H.Isai, 19921.

В то время как в зарубежных клиниках шло быстрое накопление опыта ОТП, разработка проблемы в нашей стране носила экспериментальный характер и лишь в конце 70-х годов . (В. И. Шумаков, . Э.И.Гальперин) были предприняты попытки клинического использования трансплантации печени. Однако отсутствие соответствующего законодательства, регламентирующего получение донорских органов и скудное государственное финансирование здравоохранения надолго приостановили эту работу. Появление возможности получения донорских органов в условиях смерти мозга* позволило вернуться к проблеме трансплантации печени в России лишь в конце 80-х годов.

Мировой опыт ОТП свидетельствует о том, что успех трансплантации печени находится в зависимости от трех условий:

1) правильного отбора потенциальных реципиентов, определения оптимальных сроков трансплантации, адекватной подготовки больного к ОТП;

2) тщательного выполнения всех этапов хирургического вмешательства;

3) правильного проведения иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде.

Несмотря на существобание большого числа литературных источников, отражающих 30-летний опыт, трактовка конкретных аспектов этой проблемы неодинакова, во многом зависит от опыта данного трансплантационного центра и, порой, противоречива.

При наличии многочисленного контингента больных различными неизлечимыми заболеваниями печени, далеко не каждый из них может

* Приказ МЗ СССР N 236 от 17.02.87 г. . "О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране".

быть подвергнут ОТП. При этом правильная постановка показаний,, тщательный поиск противопоказаний, оценка степени риска и подготовка пациента к операции играют определенную роль в успехе ОТП [R.P.Wood et а1Л987; V.J. Dindzans et al.. 1989: J. P. Donovan, 1989; Sh. Sherlock, 1993].

He касаясь хирургических и посттрансплантационных аспектов ОТП, мы провели анализ результатов отбора потенциальных реципиентов за период с января 1990 по октябрь 1993 года. Учитывая отсутствие. какого-либо отечественного опыта отбора больных для ОТП, данное исследование представляется нам актуальным.

Цель работа;: разработка алгоритмов отбора и подготовки больных к ортотспической трансплантации печени.

Задачи исследования:

1) изучить показания и противопоказания к ОТП на основе опыта ведущих трансплантационных центров;

2) разработать алгоритм обследования для выявления показаний и противопоказаний к ОТП у больных с различными нозологическими формами диффузных и очаговых заболеваний печени;

3) выработать и сформулировать критерии отбора потенциальных реципиентов донорской печени;

4) изучить результаты предоперационной подготовки, сформулировать показания к ней и критерии достаточности ее проведения;

5) проанализировать результаты наблюдения за потенциальными реципиентами, состоявшими в листе ожидания донорской печени.

Научная новизна. -В изученной нами многочисленной научной литературе, исходящей из ведущих трансплантационных центров мира, мы не встретили каких-либо четких критериев, используемых при отборе больных для ОТП, которые можно было бы применить в качестве протокола в нашей работе по программе .трансплантации печени. Б данной работе впервые проведен анализ результатов отбора потенциальных реципиентов для ОТП, выполненного на основе собственных критериев и алгоритма обследования.

Пуактческая цепность. Данная работа представляется практически ценной как для врачей, имеющих дело с больными, страдающими различными неизлечимыми диффузными и очаговыми заболеваниями печени, так и для специалистов-трансплантологов, начинающих работу по программе трансплантации печени.

В результате выполнения работы получен практический опыт отбора для ОТП больных, ранее считавшихся "бесперспективными".

сформулирован алгоритм обследования в зависимости от конкретной нозологической формы поражения печени. Представлен опыт проведения предоперационной подготовки больных к ОТП и наблюдения за потенциальными реципиентами, состоявшими в листе ожидания.

Внедрение в практику. Диагностический алгоритм, принципы отбора и предоперационной подготовки потенциальных реципиентов печени используются в практической работе группы трансплантации печени НЦХ РАМН. •

Апробация. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на. XX научной сессии ЦНИИГ с участием зарубежных ученых (Москва, февраль 1993 г.); на заседании научного общества трансплантологов (Москва, март 1993 г.); на второй конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков" (Киров, апрель 1994 г.); *на совместной научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии, отделения хирургии печени, яелчных путей и поджелудочной железы, отделения трансплантации органов НЦХ РАМН и академической группы академика РАМН В.В.Серова (Москва, май 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 за рубежом. .

Объем и структура Диссертанта. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, включая обсуждение полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список изученной литературы, состоящий из 28 работ отечественных и 198 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения и методы исследования. В основу исследования положены наблюдения за 98 больными, обследованными в ходе работы по программе трансплантации печени в НЦХ РАМН * с 01.01.90 г. по 31. 10.93 г.

Среди них было 94 взрослых (35 мужчин и 59 женщин) в возрасте от 15 до 63 лет (средний возраст 364,1 года) и 4 детей (1 мальчик и 3 девочки) в возрасте от 1 года до 12 лет (средний возраст 7, 5+2,7 года) с тяжелыми диффузными (66) и обиирными очаговыми (32) заболеваниями печени (табл. 1. 2).

4.

Таблица 1.

Пол и возраст больных с диффузными заболеваниями печени.

—1-1-1-1—

Ш1 Нозологическая форма I Пол I Возраст (годы) In

I I мук/жен Iот-доI средний I

___!_:_:_I_

1. Цирроз печени вирусной этиологии 15/24 16-63 36,1 + 1,6 39

2. Цирроз печени невыясненной этиологии 4/3- 30-56 42.6+3,9 7

3. Первичный билиарный цирроз 0/5 31-52 42,8+4,0 5

4. Первичный склерозирующий холангит 2/1 18-31 25,0+3.8 3

5. Болезнь Вильсона-Коновалова 1/2 27-36 31,3+2,6 3

6. Синдром Бадда-Киари 2/5 21-34 29,0+2,0 7

7. Болезнь Кароли 0/1 12 1

8. Острый вирусный гепатит В 0/1 32 1

Всего: 66

Таблица 2.

Пол и возраст больных с очаговыми заболеваниями печени.

-;-:-1-1-1-

NN1 Нозологическая форма 1 Пол I Возраст(годы) 1п

I Iмуж/женIот-до¡средний I

1. Гепатоцеллюлярная -карцинома 4/9 12-49 28.7+3.6 13

2. Холангиокарцинома 1/1 30; 32 2

3. Гепатохолангиокарциноиа 0/2 31; 32 2

4. Гепатобластоыа 1/0 1 1

5. Инфантильная гемангиоэндотелиоыа 0/1 5 1

6. Гепатоцеллюлярная аденома 0/1 50 1

7, Гедангиома 1/4 ' 52-61 56,2+1,7 5

г. Карциноид 1/0 40 . •1

9. Метастазы колоректальной '

аденокарциномы 2/0 32; 4S 2

1С. Метастазы лейомиосаркомы 0/1 31 1

i 1 Альвеококкоз 2/1 25-40 30,7+4,7 3

Всего: 32

Отбор потенциальных'реципиентов основывался на данных подробного обследования больного по установлению точного диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, выявлению показаний и противопоказаний к ОТП. При первичном осмотре в зависимости от наличия диффузного или очагового заболевания печени выбиралась программа обследования, включавшая общую часть и специальные для того или иного вида поражения метода.

В зависимости от наличия и соотношения показаний и противопоказаний к трансплантации печени больные условно делились на 4 группы: . '

1) наличие показаний и отсутствие противопоказаний;

2) наличие показаний и относительных противопоказаний;

3) наличие показаний и абсолютных противопоказаний;

4) отсутствие показаний к ОТП.

Под относительны!,и противопоказаниями ш подразумевали имевшиеся сопутствующие расстройства здоровья, которые после соответствующего лечения могли быть ликвидированы полностью или сведены до минимальных проявлений. Из числа пациентов 1 и 2 групп формировали лист ожидания ОТП, то есть перечень больных, ожидав-иих трансплантацию донорской печени, которые к моменту внесения в список были полностью подготовлены к операции. Эти больные находились как в клинике, так и по месту жительства, откуда могли быть экстренно вызваны при сообщении о наличии соответствующего донорского'органа. Больные, внесенные в лист ожидания, в дальнейшем именовались потенциальными реципиентами.

Абсолютными противопоказаниями к ОТП мы считали состояния, при которых прогноз ОТП признавался неблагоприятным и ее выполнение являлось нецелесообразным.

Отсутствие показаний к ОТП констатировалось в случаях, когда заболевание печени не угрожало жизни пациента и не ухудшало существенно ее качество без лечения либо подлежало консервативному или хирургическому (кроне ОТП) лечению. Кроме того, мы не считали ОТП показанной при нозологических формах с заведомо неблагоприятным посттрансплантационным прогнозом.

Предоперационная подготовка проводилась в двух случаях:

1) с целью коррекции относительных противопоказаний для обеспечения возможности внесения больного в лист ожидания;

2) для поддержания жизни потенциального реципиента б период ожидания донорского органа.

Результаты диагностических исследований. Общее обследование включало в себя методы, позволявшие определить принадлежность поражения печени к диффузному или очаговому, а также частично оценить исходный статус пациента:

1. Выяснение анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Общие лабораторные исследования.

i. Бактериологические исследования.

5. Вирусологические исследования.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Исследование функции жизненно важных органов (сердце, легкие, почки).

8. Консультации специалистов (стоматолог; оториноларинголог, гинеколог; офтальмолог, невропатолог, уролог - по показаниям),

9. Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ)

I-----1

Диффузные Очаговые

заболевания печени заболевания печени

Наиболее многочисленную группу составили 65 больных храничес-килш ди.ффузнылт заболеваниями печет (ХДЗП) на стадии цирроза печени (ЦП). Тяжесть состояния больного оценивалась, в зависимости от наличия нарушений питательного статуса, признаков геморрагического синдрома, проявлений портальной гипертензии, симптомов энцефалопатии, синдрома холестаза. Основные данные обследования больных ХДЗП приведены в табл. 3 и 4.

Данные УЗИ у 60 больных ХДЗП. свидетельствовали о наличии портальной гипертензии.

Морфологическое подтверждение сформированного ЦП получено у 54 больных, хронического активного гепатита на стадии формирования ЦП - у 3. ' У 5 пациентов с очаговыми изменениями на фоне ЦП в результате исследования уровня й-фетопротеина крови и морфологического изучения биоптатов выявлена трансформация ЦП в гепатоцел-люлярную карциному (ГЦК).

Сывороточные маркеры вируса гепатита Б были выявлены у 19 пациентов, В и дельта - у 10, С - у 6. В данной серии наблюдений мы не выявили признаков активной репликации вируса гепатита В. У 5 больных были обнаружены маркеры активной репликации вируса гепатита дельта (антитела к вирусу гепатита дельта, относящиеся-к им-

7.

Таблица 3.

Изменения лабораторных показателей у больных с ХДЗП (п = 65).

Показатель 1 1 1 Нормальные! 1 значения 1 1 1 .......-1 т п 1 1 1 М + m

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (П . ■ 55)

Альбумин (г%) 2,9 - - 5,0 34 2,21+0,05

Протромбиновьй индекс Ш 80 - - 105 43 56,1+1,7

Холинэстераза (ед/л) 3800 - - 8700 54 1525,1+75,0

Фибриноген (мг%) 200 - - 400 21 133,4+4,2

Активность печеночного процесса (п = 38)

ACT (ед/л) ДО 40 28 205,8+19,7

АЛТ (ед/л) ДО 40 ■ 22 219,6+26,6

rai.ii.ia-глобулины (г55) 0,9 - - 1,5 33 3,1+0,1

СОЭ (мм/ч) 2 - ■ 15 29 41,8+2,6

Синдром холестаза (п = 30)

Билирубин общий (мг%) до 1,2 20 12,5+1,9

Билирубин прямой (иг%) до 0,2 20 10,2+1,7

Щелочная фосфатаза (ед/л) до 60 27 305, 8+54, 3

Гамиа-глютамилтранспептидаза (ед/л) до 50 29 423,1+70,3

Синдром цитопении (п = 17)

Число тромбоцитов крови (х109/л) 180 - - 320 16 61,5+6,3

Число лейкоцитов крови (х109/л) 4,0 - - 9,0 9 2, 5+0, 2

Таблица 4.

Варикозное расширение вен пищевода и кардии

по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЗГДС). -:-,-

Число наблюдений I Степень расширения

(n=65) I I I II I III _I_1_1_i^T

Без сопутствующих изменений слизистой оболочки 8 4 21 В сочетании с эрозивным эзофагитом, гастритом 1 2 10 В сочетании с язвенной болезнью 12-п. кишки 1 2

Всего: 10 8 31

муноглобулинам класса М). У 4 больных при отсутствии сывороточных маркеров вирусов гепатитов вероятность вирусной этиологии ЦП основывалась на анамнестических данных (острый вирусный гепатит, наличие факторов риска заражения вирусами гепатитов).

У 19 пациентов использование различных специальных методов исследования позволило диагностировать другие нозологические формы ХДЗП (см. табл. 1). Тщательный анализ возможных этиологических факторов не позволил выявить природу ХДЗП в 7 случаях. В связи с этим они отнесены к группе ЦП невыясненной этиологии.

При наличии у больного ХДЗП алгоритм диагностических мероприятий представляется следующим. Общим и обязательным исследованием была ФЭГДС. Представленные ниже специальные диагностические исследования - как лабораторные, так и инструментальные, - выполнялись по специальным показаниям в. зависимости от предполагаемой нозологической формы ХДЗП:

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЗРХПГ).

2. Биопсия печени.

3. Диагностика ферментопатий.

4. Гематологическое обследование при синдроме Бадда-Киари.

5. Компьютерная томография (КТ).

6. Исследование d-фетопротеина крови.

7. Лапароцентез.

8. Сцинтиграфия легких.

При диагностике ХДЗП существенное значение мы придавали морфологическому исследованию биоптата печени, основной целью которого было установление факта наличия ЦП, степени активности печеночного процесса, а также подтверждение клинических и лабораторных проявлений трансформации в ГЦК. В нашей серии наблюдений диагноз ХДЗП верифицирован морфологически у 57 из 65 больных при отсутствии противопоказаний к биопсии печени. Применение УЗИ при этом во многом уменьшало риск повреждения внутрипеченочных протоков или сосудов, а также плеврального синуса. Значение УЗИ особенно возрастало при необходимости прицельнйй пункции в случаях очаговых изменений на фоне ХДЗП.

При сочетании признаков полицитемии (эритроцитоз, тромбоци-тоз, в ряде случаев - и лейкоцитоз) с ЦП во всех наших наблюдениях выявлялся синдром Бадда - Киари. В соответствии с опытом ряда трансплантационных центров [D.A.Campbell et al.,1988; G. Halff et al.,1990; H.Lang et al.,1992] мы проводили гематологическое об-

следование, позволившее исключить' миелопролиферативное заболевание и врожденные дефекты в системе -гемостаза, которые, в случае их обнаружения, должны расцениваться как противопоказание к ОТП.

Показаниями к ОТП у 60 пациентов с ХДЗП , независимо от нозологической формы, явились необратимые нарушения структуры печени (цирроз) и функции, проявлявшиеся в различной степени и в различных комбинациях и приводившие к тяжелым осложнениям, а также неэффективность квалифицированной консервативной терапии.

Особое внимание уделяли тяжелым проявлениям синдрома портальной гипертензии, выявленным у 51 больного (табл. 5).

Таблица 5.

Проявления синдрома портальной гипертензии, влиявшие на постановку показаний к ОТП (п = 51).

-1-:-;—----:-1-

Ш| Клинико-инструментальные данные I п

__1_'..... I_

1. Кровотечения из вен пищевода в анамнезе 13

2. Варикозное расширение вен пищевода и кардии II-III степени 39

3. Асцит 43

4. "Шунтовая" энцефалопатия 5

5. Порто-пульмональное шунтирование 20

Решение о необходимости ОТП у каждого конкретного больного принималось на основании результатов комплексного клинико-лабора-торного, инструментального и морфологического обследования, направленного на выявление основных тяжелых проявлений ХДЗП (синдромов): - печеночноклеточной недостаточности;

- портальной гипертензии;

- синдрома холестаза;

- активности печеночного процесса;

- системных проявлений в виде аутоиммунной цитопении;

- гепаторенального синдрома.

Сочетание двух синдромов мы отметили у 9 больных,- трех - 'у 24, четырех - у 21 и пяти - у 4.

В результате проведенных диагностических исследований наряду с описанными показаниями к ОТП нами были выявлены абсолютные противопоказания, указанные в табл.6. Другие общепринятые абсолютные противопоказания, такие как тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, неврологические расстройства, сеп-

сис, специфические инфекции типа туберкулеза, сифилиса, СПИД, со-, путствующие онкологические поражения [V. J.Dindzans et al.,1988; D.H.Van Thiel et al.,1988; J.P.Donovan et al.,1989; A. Cosi-mi,1991] ни у одного из обследованных больных выявлены не были.

Таблица 6.

Абсолютные противопоказания к ОТП у больных ХДЗП (п=65).

—1-1-]—

Ш1Вид абсолютного противопоказания I Диагноз ХДЗП In

I_!___1_

1. Нарушение кровообращения

в системе легочной артерии Синдром Бадда-Киари 1

2. Генерализация опухоли печени ЦП с трансформацией в ГЦК 3

3. Репликация вируса гепатита дельта ЦП вирусной этиологии 5

Всего: ■ 9

Показания к ОТП не были выявлены у 5 пациентов: у' 3 больных хроническим активным гепатитом на стадии формирования ЦП, при не-осложненном ЦП вирусной этиологии у 1 пациента и при успешном консервативном лечении болезни Вильсона-Коновалова у 1 больной.

Комплекс диагностических исследований при очазозыа; заболеваниях печени. (ОЗП) начинали с исключения вторичных (метастатически х) поражений и холангиокарциномы, что, основываясь на зарубежном опыте [P.J.Friend et al.,1989; R.Pichlmayr et al.,1989; B.W.Shaw et al.,1989; • W. Williams, 1990; A. Cosimi, 1991], мы не расценивали как показание к трансплантации у 5 больных (см. табл. 2). Диагностика у остальных 27 больных с первичными ОЗП была, во многой, традиционная При этом общими для всех .пациентов, помимо комплексного УЗИ, были:

1) компьютерная томография;

2) радиоизотопное исследование печени с использованием препаратов HIDA (imino-diacetlc acid derivative) или броммезида;

3) исследование а-фетопротеина крови.

У 19 больных были выявлены обширные ©элитарные ОЗП с поражением от 3 до 7 сегментов [C.Couinaud, 1957], располагавшиеся преимущественно в правой (у 18 больных) или левой (у 1) долях печени, а у 1 пациентки гигантская опухоль распространялась на все сегменты печени. Центральное .расположение опухоли, поражавшей 2, I, 8 сегменты, мы набладапи в 1 случае, когда в связи с локализацией

поражения в■области впадения печеночных вен наблюдалась их полная окклюзия с развитием синдрома Бадда - Киари. У 7 пациентов выявлялось мультифокальное поражение обеих долей печени.

Уровень й-фетопротеина крови исследован нами у всех пациентов с ОЗП, диагностически достоверное повышение (624 - 11105, средн. 2954,9 + 1436,6 при норме 0-20 нг/мл) было получено в 7 случаях ГЦК. Маркеры вирусов гепатитов были отрицательны у всех больных с первичными ОЗП.

Для оценки функции непораженной паренхимы использовались данные биохимического исследования крови и радйоизотолного .исследования печени. Значительное снижение синтетической функции печени было выявлено у 1 пациента. Резкие нарушения желчевыделительной функции печени также были выявлены в 1 случае.

Другие методы диагностики применялись по показаниям. Прицельная пункционная биопсия опухоли под контролем УЗИ выполнена 6 пациентам, когда данные предварительного клинического обследования не позволяли отчетливо представить себе характер поражения.

Лечебная тактика у больных с обширными ОЗП во многом зависела от наличия или отсутствия достаточного участка функционально сохранной паренхимы печени, что позволяло предположить возможность выполнения обширной резекции. В то же время отсутствие такого участка, исключая резекцию печени, не позволяло автоматически поставить показания к трансплантации в связи с возможностью ме-тастазирования в регионарные лимфоузлы и прорастания опухолью соседних органов. Ответы на данные вопросы позволяла получить только диагностическая лапаротомия, которая была выполнена 23 из 27 пациентов с первичными, за исключением холангиокарциномы, ОЗП.

4 больным лапаротоыия не выполнялась в связи с очевидными данными КТ и УЗИ о наличии гигантской гемангиомы, подтвержденными в 2 случаях морфологически'при пункционной биопсии. Еще одной пациентке тот же диагноз установлен при лапароскопии и 1- - при ангиографии. ■

Высокая информативность данных, полученных при использовании КТ, комплексного УЗИ и прицельной пункционной биопсии опухоли, позволявших в большинстве случаев судить о диагнозе ОЗП, а также очевидная необходимость диагностической лапаротомии объясняют определенную сдержанность в отношении использования таких инвазив-ных исследований как ангиография и лапароскопия, которые ш выполняли по специальным показаниям только в 3 случаях. Целью лапа-

ротомии было окончательное выяснение следующих вопросов:

1) уточнение морфологического диагноза (при отсутствии предварительной пункционной биопсии);

2) определение резектабельности опухоли (наличие или отсутствие внутриорганных метастазов и их локализация, наличие метаста-зирования в регионарные и/или забршинные лимфоузлы, вовлечения в опухолевый процесс соседних органов, сосудов и келчных протоков, признаков канцероматоза брюшины);

3) морфологическая оценка состояния непораженной паренхимы при очевидной резектабельности опухоли;

4) выявление противопоказаний к трансплантации печени при не-резектабельной опухоли (наличие метастазирования в регионарные и/или забрюшинше лимфоузлы, канцероматоза брюшины, нерезекта-бельного вовлечения в опухолевый процесс соседних органов).

При лапаротомии в 1 случае был установлен диагноз множественных гемангиом печени, не требовавших хирургического лечения. У 10 больных опухоль признана резектабельной при отсутствии признаков регионарного или отдаленного метастазирования, а также при удовлетворительном морфологическом и функциональном состоянии непораженной паренхимы. Во всех этих случаях выполнены обширные анатомические резекции -печени. Еще у 1 ' пациента резекция оказалась возможной после предварительного наружного желчеотведения и нормализации функции печени. В связи с технической нерезектабель-ностью опухоли показания к ОТП были выявлены в 10 случаях, а в связи е Функциональной недостаточностью непораженной опухолью паренхимы печени - у 1 пациента.

У 3 из 11 больных первичными ОЗП с наличием показаний к ОТП были выявлены абсолютные противопоказания в виде генерализации опухоли (регионарное метастазирование - 2, " массивное прорастание брюшной стенки - 1). Других абсолютных противопоказаний выявлено не было.

У 21 из 32 больных с ОЗП показания к трансплантации отсутствовали, что было обусловлено как нозологической формой заболевания (метастатическое поражение - 3,' холангиокарцинома2, геман-гиома - 5), так и возможностью выполнения обширных анатомических резекций (11).

При обсуждении диагностического алгоритма у больных с ОЗП следует остановиться на ценности предварительной прицельной пункционной биопсии опухоли. Хотя наличие ОЗП при отсутствии явных

признаков генерализации опухоли во всех случаях, кроме гемангиом, являлось показанием к лапаротомии,.. мы считали целесообразной до-операционную морфологическую верификацию диагноза. Знание морфологического варианта опухоли позволяло не только ориентироваться в дальнейшей лечебной тактике, но и решить вопрос о необходимости до-, интра- и послеоперационной химиотерапии при ГЦК.

При острой печеночной педосташочноат (ОПН) целью диагностических исследований являлось выяснение диагноза основного заболевания и теша нарастания клинической симптоматики ОПН, что в последующем использовалось при постановке показаний к экстренной ОТП. При этом основными вопросами, требовавшими незамедлительных ответов, являлись:

3) установление факта острой печеночной недостаточности; •

2) установление диагноза; •

3) оценка жизненного прогноза без ОТП;

4) выявление возможных противопоказаний.

У 2 пациентов мы наблюдали 3 случая ОПН при остром вирусном гепатите В, ГЦК и кризе отторзкения трансплантированной печени. Определяющими клиническими проявлениями были нарастающая желтуха, геморрагический синдром (петехш, маточные, носовые, желудоч-но-киаечные кровотечения и др.), усугубление неврологической симптоматики, характерной для соответствующих стадий печеночной энцефалопатии. Основными изменениями лабораторных показателей, отражающими усугубление клинической картины, были нарастание уровней билирубина и трансаминаз. снижение уровней общего белка, альбумина, холинэстеразы,' протромбинового индекса, фибриногена крови.

• Таким образом, из 66 обследованных пациентов с тяжелыми неизлечимыми диффузными заболеваниями печени показания к ОТП выявлены у 61 (92,4%),. а из 32 с обширными очаговыми поражениями печени -у И (34,4%). Из 72 больных, имевших показаний к ОТП, у 12 (16,7%) обнаружены абсолютные противопоказания.

У 30 пациентов при наличии показаний к ОТП и отсутствии абсолютных противопоказаний выявлены различные относительные противопоказания. Наиболее многочисленной была группа из 28 больных с очага;,1и хронической инфекции, выявленными как при первичном объективном обследовании, так и в результате специальных методов диагностики (бактериологические и вирусологические исследования, консультации специалистов и др.) (табл.7).

14.

Таблица 7..

Противопоказания к ОТП, связанные с наличием очага инфекции, и метода их выявления.(п=28).

—г--:-1-1-

NN1 Характер очага инфекции I Метод диагностики I п

_I_I_|_

1. Кариес Осмотр стоматологом. 21

2. Дисбактериоз толстой кишки Бактериологическое

исследование кала. 16

3. Трихомонадный кольпит Осмотр гинекологом, микроско-

пическое исследование мазков из цервикального канала. 1

4. Микоплазменная пневмония Исследование материалов смыва

й щеточной биопсии бронхов. 1

5. Цитоыегаловирусная пневмония То же. 2

6. Кандидозный стоматит, ФЭГДС. Бактериологическое ис-эзофагит, гастрит следование мазков и смывов со

слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка. 1

Всего: 42

У 6 больных выявлялись признаки интерстициального нефрита (изогипостенурия, щелочная реакция мочи, полиурия) как системного проявления ХДЗП.

В изученной нами литературе, касающейся вопросов противопоказаний к ОТП, мы не встретили упоминаний о сахарном диабете. В то же время, поданным З.Г. Апросиной (1981), Sft. Sherlock (1989), сахарный диабет сопутствует ЦП в 8 - 44% случаев. Кроме того, развитие диабета возможно в связи с лечением ХДЗП кортикостерои-дами. Мы наблюдали сахарный диабет у 3 больных ХДЗП. Учитывая опасность отягощения посттрансплантационного периода в связи с сахарным диабетом, особенно при проведении терапии кортикостерои-дами в качестве компонента иммуносупрессии, мы расценивали это сопутствующее заболевание как относительное противопоказание к ОТП, требующее предоперационной коррекции.

Тромбоз в системе воротной вены диагностирован при комплексном УЗИ у 3 пациентов с ЦП вирусной и невыясненной этиологии. В одном случае тромб был локализован в селезеночной вене, в двух -

с переходом -на воротную вену при сохранении ее проходимости.

Отбор потенциальных реципиентов для ОТП. Проведенное обследование 98 больных не выявило показаний к трансплантации печени у 26, составивших 4 группу (табл.8).

Таблица 8.

Данные о пациентах 4 группы.

-1-1—|-

Ш1 Диагноз !п I Наблюдение

I I ! срок(мес.) I исход

1_1_I_!_1.

1. ЦП на стадии формирования 3 15; 24; 30 Без ухудшения

ЦП сформированный 1 30 То же

2. Болезнь Вильсона-Коновалова

(специфическое лечение) 1 25 Улучшение

3. Гемангиома 5 5;8; 12; 25; 26 Практ. здоровы

4. Холангиокарцинома 2 1. 5;1,5 Метастазы,смерть

5. Колоректальные метастазы 2 3; 7 То же

6. Метастазы лейомиосаркомы 1 ■ 2 Прогрессирование

7. 8. Гепатохолангиокарцинома* Инфантильная гемангио- 1 26 ' Практ. здорова

эндотелиома* 1 4 То же

9. ГЦК* 5 3;6; 18; 24; 25 То же

1 15 Метастазы, смерть

10. Гепатобластома* 1 3 То же

И. Альвеококкоз* 1 6 суток Пневмония, смерть

1 24 Практ. здоров

Всего: 26

- обширные анатомические резекции печени

12 больных с абсолютными противопоказаниями к ОТП отнесены к 3 группе (табл. 9).

59 пациентов составили 1 и 2 группы. Из числа этих больных формировался лист ожидания. У 30 из них (2 группа) были выявлены относительные противопоказания, которые у 29 требовали соответствующего лечения перед внесением в лист ожидания. Коррекция относительных противопоказаний была успешной у 28 больных. 1 пациент в связи с неэффективным лечением цитомегаповирусной пневмонии был впоследствии отнесен уже не к 2, а к 3 группе, окончателсная чис-

16.

Таблица 9..

Данные о пациентах 3 группы.

Т I I : I : 1

NN1 Основное ' 1п I Абсолютное ! Наблюдение

! заболевание I I противопоказание ! срок(мес)I исход

_I_I_1_I_I_

1. ЦП с трансфор- - 3 Генерализация ГЦК 1:1:5 Метастазы,

мацией в ГЦК смерть

2. ЦП вирусной 5 Репликация вируса 1;2; 6; 9; 12 Осложнения,ЦП,

этиологии гепатита дельта " смерть

3. Синдром 1 Нарушение кровооб- 0,5 Консервативное

Бадда-Киари ращения в системе лечение,кива

легочной артерии

4. Первичные ОЗП 3 Генерализация 0,5;3;4 Метастазы,

опухоли смерть

Всего: 12

лекность которых составила, соответственно, 29 и 13 больных (рис. 1). 11 больных 1 и 2 групп не были внесены в лист ожидания в связи с их отказом от ОТП. Таким образом, из 66 обследованных пациентов с ДЗП и 32 - с ОЗП в лист ожидания было внесено, соответственно, 42 (63, 6%) и 6 (18,8%) больных (табл. 10).

При постановке показаний к трансплантации печени в качестве основной предпосылки во всех случаях принималась во внимание невозможность и бесперспективность использования каких-либо других методов лечения для спасения жизни пациента. В связи с этим, показания •к трансплантации печени при их наличии всегда рассматривались нами как абсолютные. В то же время факт наличия абсолютных показаний к ОГП не исключал необходимости выбора оптимального времени для ее выполнения.

Установление точного диагноза поражения печени позволяло, прежде всего, составить представление о целесообразности и перспективности ОТП у конкретного пациента. Ужё на основании уточнения нозологической формы заболевания ыы считали ОТП не показанной 5 больным с гемангиоыами в связи с благоприятны!«! прогнозом и 3 больным ЦП на стадии формирования, которым было показано дальнейшее терапевтическое лечение. С другой стороны, наличие холангио-карциномы у 2 пациентов и метастатического поранения печени у 3 делало ОТП бесперспективной.

Диффузные

заболевания

печени

1 гр.

ОБСЛЕДОВАНО

2 гр.

3 гр.

4 гр.

Очаговые 32 ) заболевания печени

РисЛ Результаты отбора потенциальных реципиентов:

I и 2 группы - лист ожидания (потенциальное реципиенты);

3 группа - наличие абсолютных противопоказаний к ОТГ1;

4 группа - отсутствие показаний к ОТП.

18.

Таблица 10.

Данные о больных в листе ожидания ОТП.

-1-!---1-1-

NN1 Нозологическая форма I Пал ¡Возраст(годы) !п

I I муж/жен I от-до I средний I

_I__!_I_I_I_1_

Диффузные заболевания печени (п=42)

1. ЦП вирусной этиологии 8/16 16-51 35,2+1,7 24

2. ЦП невыясненной этиологии 0/2 30;39-2

3. ПБЦ . 0/5 31-52 42,8+4,0 5

4. ПО! 1/1 18; 26 - 2

5. Болезнь Кароли 0/1 12 - 1

6. Болезнь Вильсона-Яановалова 1/1 27;31 - 2

7. Синдром Бадда - Киари 2/3 21-34 29,8+2,6 5

8. ОВГ В 0/1 32 .- 1

Очаговые заболевания печени (п=6)

9. ГЦК 2/3 15-34 24,8+3,2 5 10. Альвеококкоз 0/1 27 - 1

Всего: 48

В связи с отсутствием общепринятых критериев для постановки показаний к ОТП у больных ХДЗП с исходом в ЦП, мы рассматривали стадию заболевания с учетом его осложнений. Большинство наших пациентов условно можно .было отнести к стадиям В и С по классификации Child - Turcotte, однако, принимая во внимание значительную формальность данной классификации, мы оценивали состояние больных по совокупности синдромов, характеризующих тяжесть проявлений и осложнений основного заболевания.

В процессе отбора потенциальных реципиентов с ХДЗП мы учитывали возможности и перспективы использования любых других методов лечения, направленных как на замедление прогрессирования основного заболевания , так и на купирование его осложнений.

При наличии ОЗП в процессе отбора потенциальных реципиентов для ОТП на первый план выступали морфологические и хирургические особенности поражения, что определяло лечебную тактику. В качестве основной предпосылки к пересадке печени при очаговом поражении, по нашим наблюдениям, явилась невозможность использования хирургического метода лечения. Отказ от хирургического лечения

ног быть связан не только с технической нерезекгабельностью данного ОЗП, но и с функциональной недостаточностью непораженной опухолью паренхимы, исключающей выполнение обширной резекции печени даже при резектабельных опухолях.

Немаловажное значение при отборе пациентов для ОТП как при диффузных, так и при очаговых поражениях имела уверенность в благоприятном прогнозе после трансплантации печени. При этом мы учитывали не только прогностическую перспективность нозологических форм основного заболевания печени, но и исходный статус пациента в плане наличия противопоказаний. ' . ■

Если выявление абсолютных противопоказаний полностью снимало вопрос о трансплантации печени, то наличие относительных противопоказаний требовало их тщательной оценки в плане как возможного отрицательного влияния на течение посттрансплантационного периода, так и вероятности их устранения в процессе подготовки больного к постановке в лист ожидания.

На основании проведенного исследования представляется справедливым сформулировать следующие критерии, отбора потенциальных реципиентов для ОТП:

Г. Наличие показаний к ОТП:

1. При хронических диффузных заболеваниях печени:

а) наличие необратимого прогрессирующего поражения печени, проявляющегося одним или несколькими угрожающими жизни синдромами;

б) неэффективность консервативной терапии и паллиативных хирургических методов лечения.

2. При очаговых заболеваниях печени:

а) невозможность выполнения радикальной резекции в связи с распространенным или мультифокальным поражением обеих долей печени;

б) невозможность выполнения резекции в связи с вовлечением магистральных сосудов артериальной, портальной и каваль-^. ной систем в опухолевый процесс;

в) функциональная недостаточность непораженной паренхимы печени при резектабельности объемного образования.

II. Отсутствие абсолютных противопоказаний к ОТП.

III. Благоприятный прогноз на тэпь после ОТП в зависимости от нозологической фарт поражения печет и исходного состояния пациета.

Предоперационная подготовка. Показаниями к-проведению предот перационной подготовки явились:

1) наличие очагов инфекции;

2) наличие других курабельных в условиях поражения печени заболеваний;

' 3) наличие осложнений основного заболевания, представляющих риск для жизни больного в период ожидания донорского органа.

Анализ собственных наблюдений позволил судить о достаточности предоперационной подготовки только по отношению к сопутствующим инфекционным заболеваниям, критериями которой явились:

1) ликвидация клинических проявлений;

2) отсутствие возбудителя данной инфекции при контрольном бактериологическом и/или вирусологическом исследовании.

Проведенное 3 больным лечение сахарного диабета было успешным и привело к переходу его в компенсированную стадию.

Лечение основного заболевания и его осложнений проводилось как в процессе отбора и подготовки к внесению в лист ожидания, так и в период ожидания ОТП (табл. 11). В результате проведения различных видов лечения у 38 из 44 потенциальных реципиентоз удавалось добиться временной стабилизации состояния. Как показали наши наблюдения, все попытки консервативного лечения больных, рассмотренных в данной работе, могли иметь лишь незначительный временный эффект. В абсолютном большинстве случаев мы встретились с наличием нескольких -"конкурирующих" между собой синдромов, что не позволяло проводить адекватное лечение. Например, наличие прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности, выражавшейся в нарушении синтетической функции печени и коагулопатии, у больных с варикозно расширенными венами пищевода III степени делало хирургическую коррекцию синдрома портальной гипертензии бесперспективной, а ОТП - методом выбора. Аналогично, эрозивно-язвенные изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта на фоне варикозного расиирения вен пищевода и кардий, диффузный остеопо-роз не позволили проводить адекватную имыуносупрессивную терапию костикостероидами по поводу высокой активности печеночного процесса.

Учитывая абсолютно неблагоприятный прогноз у пациентов, отвечавших указанным критериям отбора, и неуклонное ухудшение их состояния, что особенно актуально для онкологических поражений, по-

21.

Таблица 11.

Результаты лечения потенциальных реципиентов (п = 44).

1 1 NN 1 Проявления, осложнения 1 Лечение 1 : 1 п1Временное

1 основного заболевания 1 1 (улучшение

1 1 | | 1 1 да 1 нет 1 ' г 1

1. Накопление меди(болезнь Б-пеницилламин,

Вильсона - Коновалова) сульфат цинка 2 Г 1

2. Активность печеночного Иммуносупрессивная

процесса терапия 4 4 -

3. Эрозивно-язвенные пора- Н2-блокаторы гистами-

жения жел. -кии. тракта новых рецепторов 13 13 -

4. Варикозное расширение Эндоскопическое 5 3 2

вен пищевода и кардии Хирургическое 2 - 2

5. Асцит Диуретики,белковые преп. 28 28 -

6. Гепаторенальный синдром Дозир. лапароцентезы. 6 6 -

Реинфузия -асцит, жидкости'. 1 1 -

7. Синдром холестаза Фенобарбитал. 11 И -

Урзодезоксихолевая к-та. 1 1 -

8. Аутоиммунная цитопения Преднизолон. 8 5 3

Лейкинферон. 1 - 1

9. Геморрагический синдром Викасол, плазма свежезам. 34 18 16

10. Энцефалопатия Коррекция аммониемии. 12 6 6

* Зкстракорп. детоксикация. 2 1 1.

казания к трансплантации печени целесообразно ставить как можно раньше, придерживаясь принципа "лучше раньше, чем позже". Особое значение данный принцип приобретает в ситуациях развития острой печеночной недостаточности! когда решение вопроса о показаниях к ОТП и выполнение самой операции необходимо осуществить • в крайне сжатые сроки - от нескольких дней до нескольких часов.

Результаты наблюдения за пациентами, состоявшими в листе ошС^ дания ОТП. Сроки пребывания 46 потенциальных реципиентов в листе ожидания составили от 1 недели до 26 месяцев (в среднем 4,5+0,9 месяца).

Трансплантация печени выполнена 12 пациентал со следующими нозологическими формами заболеваний печени: ЦП вирусной этиологии - 4, ПБЦ - 1, ПСХ - 1, болезнь Кароли - 1, фульминантный вирусный

гепатит В - 1, ГЦК - 4. Двоим реципиента!,! на 13 и 14 сутки была произведена ретрансплантация в связи с некупировавшимся кризом отторжения донорской печени. Двое реципиентов, которым были выполнены экстренные ОТП, состояли в листе ожидания 18 часов и 7 суток. Сроки между постановкой показаний к ретрансплантации печени и ее выполнением составили 3 суток в обоих случаях. Длительное выживание в сроки от 9 до 31 месяца наблюдали у 5 реципиентов, в том числе у 2 после ретрансплантации.

За время ожидания донорской печени умерло 23 из 48 потенциальных реципиентов. Причинили смерти во всех случаях явились прогрессирование основного заболевания и его осложнения (табл.12).

Таблица 12.

■ Летальность больных в период ожидания донорской печени (п=48).

NN 1 I Диагноз . 1...........— .........—......—------------------1 1 Причина смерти '! 1 1 1 Сроки смерти! ( п

1. ЦП вирусной и Кровотечение из вен пищевода. 7 сут.-10 мес. 6

невыясненной Печеночноклеточная недоста-

этиологии точность. 2 нед.-14 мес. 9

2. ЛБЦ То же. 2 мес. 1

3. Синдром То же. 2-5 мес. 4

Бадда-Киари Тромбоэмболия легочной артерии. 7 сут. 1

4. Б-нь Вильсона- Печеночноклеточная недоста-

Коновалова точность. 8 сут. 1

5. Альвеококкоз Гепаторенальный синдром, сепсис. 6 не д. 1

Всего; 23

Таким образом, летальные исходы у потенциальных реципиентов в период ожидания донорского органа наблюдались в различные сроки пребывания в листе ожидания, несмотря на активное лечение, направленное на стабилизацию их состояния. Уровень летальности в листе ожидания составил 47,9%.

К моменту окончания данной работы в листе ожидания НЦХ РАМН состояли 33 потенциальных-реципиентов.

Представленный анализ клинических наблюдений в процессе отбора потенциальных реципиентов и дальнейшего наблюдения в период ожидания донорского органа свидетельствовал о наличии абсолютных

показаний к 'трансплантации печени, императивность которых определялась темпом прогрессировать основного заболевания и развитием его осложнений. Проводившееся лечение носило паллиативный характер! имея целью продление жизни потенциальных реципиентов и, как правило, было неэффективным при возникновении фатальных осложнений.

Длительное пребывание в листе ожидания обусловливало высокий процент летальности среди потенциальных реципиентов. Соответственно, сравнение этого показателя с таковыми в зарубежных трансплантационных центрах (9 - 102) CS. V. Lynch et al., 1989; Т.Е.Starzl, A. J.Demetris, 1990; R.D.Gordon et al. ,1991] не является, по нашему мнению, корректным, В то ке время, анализ причин детальности свидетельствует о том, что смерть потенциальных реципиентов во всех случаях наступила ог прогрессирования основного заболевания и его осложнений. Это доказывает правильность постановки показаний к ОТП как единственной возможности спасения жизни этих больных.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у больного тяжелого, . не поддающегося традиционным методам лечения, диффузного или нерезектабельного очагового поражения печени с неблагоприятным прогнозом является предпосылкой цля решения вопроса о целесообразности и возможности трансплантации печени. Показания к ОТП выявлены у.92,i% от общего числа обс-гседованных больных с тяжелыми диффузными и у 34,1% - с обширными эчаговыми заболеваниями печени.

2. Для правильного проведения отбора потенциальных реципиентов донорской печени необходимо тщательное комплексное обследование больного, направленное на установление диагноза, определение жизненного прогноза при данном заболевании и активный поиск противопоказаний.

3. Основными критериями отбора потенциальных реципиентов для ЭТО являются:

- наличие показаний к трансплантации печени, всегда являющихся абсолютными;

-г отсутствие абсолютных противопоказаний к трансплантации печени;

- благоприятный прогноз на жизнь после ОТП в зависимости

от нозологической формы поражения печени и исходного состояния пациента.

4. В результате проведенного отбора потенциальных реципиентов в лист ожидания'внесено 63,6% от общего числа обследованных больных с диффузными и 18,6% - с очаговыми заболеваниями печени.

5. Предоперационная подготовка к ОТП направлена на коррекцию или ликвидацию относительных противопоказаний, а также на продление жизни потенциального реципиента в процессе ожидания донорского органа.

6. В процессе ожидания донорской печени умерло 47,9% потенци-. альных реципиентов. Ухудшение состояния и летальные исходы у потенциальных реципиентов в процессе ожидания донорского органа были обусловлены прогрессированием основного заболевания и его осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с тяжелыми заболеваниями печени, не поддающимися традиционным терапевтическим и хирургическим методам лечения, целесообразно направлять в специализированные стационары, занимающиеся трансплантацией печени.

2. Для выявления показаний и противопоказаний к ОТП диагностику целесообразно проводить в соответствии с разработанным алгоритмом (рис. 2).

3. Абсолютными противопоказаниями к ОТП,являются:

- генерализованный инфекционный процесс;

- активный туберкулез, сифилис;

- активная репликация вируса гепатита дельта;

- СПИД;

- сопутствующие онкологические .заболевания или генерализация опухоли печени;

- тяжелые необратимые поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем и почек.

4. Для отбора потенциальных реципиентов целесообразно использовать разработанные критерии (рис. 3).

5. В процессе предоперационной подготовки больного обязательной является ликвидация очагов инфекции, компенсация сахарного диабета, лечение эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и других заболеваний, которые могут

явиться относительными противопоказаниями к ОТП. Лечение проявлений основного заболевания и его осложнений проводится по общепринятым принципам.

Алгоритм обследования по программе трансплантации печени. Г. ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Выяснение анамнеза

2. Объективное обследование

3. Общие лабораторные исследования

4. Бактериологические исследования

5. Вирусологические исследования

6. Рентгенография грудной клетки

7. Исследование функции жизненно важных органов (сердце, легкие, почки)

8. Консультации специалистов (стоматолог, оториноларинголог, гинеколог; офтальмолог, невропатолог, уролог - по показаниям)

9. Комплексное УЗИ

П. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ МЗП III. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ОЗП

Рис. 2.

Во всех случаях: ФЭГДС

Во всех случаях: 1. КТ

2. Радиоизотопное

По показаниям:

1. ЭРХПГ

2. Биопсия печени

3. Диагностика

3. Исследование й-фетопротеина

исследование печени

ферментопатий 4. Гематологическое

По показаниям:

1. Ангиография

2. Лапароскопия

3. Пункционная

обследование при

с-ме Бадда-Киари

5. КТ

6. Исследование

биопсия опухоли

й-фетопротеина

7. Лапароцентез

8. Сцинтиграфия легких

4. Диагностическая

дапаротомия

i-:—i

I I. НАЛИЧИЕ ПОКАЗАНИЙ К ОТП I

При ХДЗП I I При ОЗП

- наличие необратимого прогрессирующего1 поражения печени, проявляющегося одним или несколькими угрожающими жизни синдромами;

- неэффективность консервативной терапии и палаиативных хирургических методов лечения.

- невозможность выполнения радикальной резекции в связи с распространенным или мультифокальньш поражением обеих долей печени;

- невозможность выполнения резекции в связи с вовлечением магистральных сосудов артериальной, портальной и кавальной систем в опухолевый процесс;

- функциональная недостаточность непораженной паренхимы печени при резектабельности объемного образования.

I-:-1

! II. ОТСУТСТВИЕ АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИИ К ОТП i 1_1

III. БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ НА ЖИЗНЬ ПОСЛЕ- ОТП В 1 ЗАВИСИМОСТИ ОТ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯI ПЕЧЕНИ И ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА . I

Рис. 3. Критерии отбора потенциальных реципиентов для ОТП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт формирования листа ожидания пациентов для трансплантации печени // X съезд хирургов Белоруссии.' Минск, 14-16.11.1991, тезисы докладов, стр. 191-192 (соавт. А. К. Ерамишанцев, U. 0. Фаворов, С. В.Готье, 0. Г. Скипенко).

2. Ортотопическая трансплантация печени // Клиническая медиана, 1991, т. 69, N30, стр. 12-16 (соавт. А. К. Ерамишанцев,

В.Готье, 0.Г.Скипенко).

3. Liver transplantation in Moscow: the-first year experience '/ The 5th Congress of Europian Society for' Organ Transplantati-зп, Maastricht, the Netherlands, 7-10.10.1991, p. 153, abstr. 37 ¡соавт.' В.И.Шумаков, А.К.Ерамишанцев, Я.Г.Мойсюк, С. В.Готье и Ф. ).

4. The first clinical experience of orthotopic liver trans-Jlantation in Natinal research center of surgery // 55 Zjazd To-iarzystwa chirurgow polskich, Warszavja 1991, Streszczenia, p. 149 [соавт. А.К.Ерамишанцев, C.B.Готье, 0.Г.Скипенко, В.M.Лебезев, t. Г.Шерцингер).

5. Recipient selection for liver transplantation // Там же, 1.257 (соавг. С. В-. Готье, А. К. Ерамишанцев, 0. Г, Скипенко).

6. Orthotopic transplantation in the treatment of liver diseLses: first steps in Moscow // IX International Congress of Liver liseases: extrahepatic manifestations in liver diseases, Basel, Switzerland, 15-17.10.1992, p.186 (соавт. А.К. Ерамишанцев, !. А. Константинов, С. В. Готье, 0. Г. Скипенко и др. ).

7. Primary hepatic malignancies - resection or grafting? // 'ам же, p. 94 (соавт. Б.А.Константинов, С. В. Готье, А. К. Ерамишан-[ев, 0. Г. Скипенко, Ю. Р.Камалов).

3. Ортотопическая трансплантация печени (первый клинический ¡пит) // Хирургия, 1993, N3, стр. 32-44 (соавт. Б.А. Константинов, .. К.Ерамишанцев; С. В.Готье, 0.Г. Скипенко и др. ).

9. Лист ожидания трансплантации печени: принципы формирова1 ¡ия, результаты наблюдения // Российский журнал гастроэнтерологи, гепатологии, 1993, т. 1, N2, стр.79-85 (соавт. C.B.Готье.

Г. Скипенко, Ю. Р.Камалов, Г.В.Сорокин, А. К. Ерамишанцев).

10. Ортотопическая трансплантация печени у больной с острсГ: :еченочной недостаточностью // Там ■ же, стр. 97-100 (соавт. L В. Готье, 0. Г. Скипенко, А. В.Пугаев, В. А. Кожевников и др. ).

13. Выбор метода радикального хирургического лечения обширны, очаговых поражений печени (резекция или трансрлантация?) // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков, материалы второй конференции хирургов-гепатологов, Киров, 21-23.04.1994, стр.46-48 (соавт. С.В.Готье. А. К. Ерашшанцев, O.P.Скипенко, Ю. Р. Камалов и др.).

12. Тканевая допплеровская характеристика опухолей печени / Там же, стр.64-65 (соавт. Ю. Р.Каналов, В. А.Сандриков, С.В.Готье 0.Г.Скипенко).

13. Опыт клинической трансплантации печени НЦХ РАМН // Там же стр. 199-201 (соавт. А. К.Ерамишанцев, С.В.Готье, 0. Г. Скипенко В. М. Лебезев и др. ).

Згк- liStp т»р.¿СО

Тип. Мкн-ва культуры