Хирургия желчных протоков при трансплантации печени

Семенков, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Трансплантология и искусственные органы

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Хирургия желчных протоков при трансплантации печени

АВТОРЕФЕРАТ

Семенков, Алексей Владимирович Москва 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургия желчных протоков при трансплантации печени

На правах рукописи

СЕМЕНКОВ АЛЕКСЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ 14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005571326

5 АБГ 2015

МОСКВА 2015

005571326

Работа выполнена в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского", в отделении пересадки печени

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Готье Сергей Владимирович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Гранов Дмитрий Анатольевич — член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии п хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чжао Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела абдоминальной хирургии, заместитель директора ФГБУ "Институт хирургии им A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Загайнов Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится »22 w ¿'/^Гя'Трр 2015 г. в .'*^1асов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 при ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» и на сайте vwvw.med.ru. Автореферат разослан « 2015 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

По данным ВОЗ, в последние годы отмечается увеличение количества больных с роническими диффузными заболеваниями печени. Единственным радикальным методом их ечения на терминальной стадии является трансплантация печени. С момента первых кспериментальных попыток выполнения данной методики зарубежными (C.S.Welch, Michoulier и соавт., T.Starzl. F.Moore и др.) и отечественными (В.И.Шумаков, Э.И.Гальперин, .А.Неклюдова, Ю.М.Лопухин) исследователями по сегодняшний день, техники выполнения перации претерпевали постоянные эволюционные изменения, направленные на улучшение езультатов трансплантации печени. Внедрение данного вида лечения в рутинную лшшческую практику в нашей стране связано с разработкой клинической программы ансплантацин печени в НЦХ РАМН в 1989 году, где 14 февраля 1990 года была выполнена ервая в стране успешная ортотопическая трансплантация печени (А.К.Ерамишанцев, .В.Готье, О.Г.Скипенко). Опыт ортотопической трансплантации печени, накопленный с 990г. в Российском Научном Центре Хирургии, выявил ее высокую эффективность и родемонстрировал результаты, схожие с мировыми. Несмотря на постоянное улучшение ирургической техники ортотопической трансплантации печени, билиарные осложнения до сих ор вызывают значительную послеоперационную заболеваемость и смертность, являясь аиболее частым хирургическим осложнением трансплантации печени, и лидирующей ричиной повторных оперативных вмешательств. В связи с этим с момента внедрения рансплаитации печени в клиническую практику, билиарная реконструкция приобрела епутацию "Ахиллесовой пяты" методики. Высокая частота выполнения повторных мешательств на желчных протоках, разнообразие используемых методов лечения, включая ложную реконструктивную хирургию, определяют необходимость дальнейших исследований тиолопш и патогенеза билиарных осложнений с целью повышения эффективности перативного лечения.

Переход трансплантации печени в категорию рутинного хирургического вмешательства, так же постоянный рост количества трансплантационных центров, делают проблему илнарных осложнений после трансплантации печени исключительно актуальной как с 1едицинской, так и с социальной точек зрения. Несмотря на постоянный интерес хирургов-ансплантологов к вопросам билиарной реконструкции, и наличие научных работ, освященных проблемам послеоперационных осложнений в России (С В. Готье, М.Ш. Хубутия, i.A. Гранов, A.B. Чжао, Я.Г. Мойсюк, О М. Цирулышкова, A.B. Филин и др.) и в мире, сследования по прогнозированию их развития и разработке эффективных мер профилактики родолжаются до настоящего момента. Проблема билиарных осложнений при трансплантации ечени и ее фрагментов многофакторна и требует мультимодального подхода, учитывающего се возможные причины, влияющие на результаты билиарной реконструкции у реципиентов, пыт 300 трансплантации печени, в том числе ее фрагментов, полученных от живых одственных доноров, накопленный в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского с 1990 года обусловил озможность формирования собственных подходов в решении поставленных проблем.

Цель работы: создать научно-обоснованную систему клинических и анатомо-ирургических подходов к улучшению результатов реконструкции желчных протоков при ансплантацин печени.

Задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты билиарных реконструкций при

ортотопических трансплантациях печени и ее фрагментов;

2. Провести многофакторный анализ условий выполнен™ реконструкци желчеотведения (анатомических, иммунологических, нозологических и пр.) их влияния на частоту развития билиарных осложнений;

3. Определить патогенетические факторы развития билиарных осложнений поел трансплантации печенн;

4. Проанализировать спектр и частоту билиарных осложнений в зависимости о способа билиарной реконструкции, технических и анатомических условий е выполнения;

5. Исследовать влияние билиарных осложнений на функцию трансплантат печени и течение послеоперационного периода;

6. Сформулировать протокол дифференциальной диагностики билиарны, осложнений;

7. Проанализировать результаты повторных билиарных реконструкций поел трансплантации фрагментов печени;

8. Выявить оптимальный способ оценки анатомии желчных протоков у доноро фрагментов печени;

9. На основании полученных результатов сформулировать хирургически рекомендации по реконструкции желчеоттока при имплантации печеночны трансплантатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Работа является первым в стране научным исследованием, посвященным детальном интегратнвному анализу клинических, анатомо-функциональных, трансплантологических I хирургических факторов, определяющих результаты реконструктивных вмешательств н желчных протоках при трансплантации печени и ее фрагментов. Определены независимы предикторы развития билиарных осложнений. Хронологический диапазон составил более 1( лет. Произведен объединенный анализ частоты, спектра и тяжести билиарных осложнений пр! трансплантации печени с оценкой степени значимости выявленных предикторов в их развитии Впервые произведена систематизация частоты и степени тяжести билиарных осложнений использованием системы оценки тяжести хирургических осложнений, что позволило достич объективизации полученных данных и оценить влияние различных билиарных осложнений н функциональное состояние трансплантата печени. Значительная часть работы посвящен вопросам уточнения вариантов анатомического строения желчных протоков, и влияш получаемых данных на хирургическую тактику и течение послеоперационного периода, работе представлена оригинальная комплексная анатомо-функщюнальная оценк гепатобилиарной системы доноров и реципиентов при планировании реконструктивнм билиарной хирургии трансплантата печени. Определен оптимальный диагностически! комплекс специальных методов оценки вариантной анатомии желчных протоков у доноро! фрагментов печени. Создана система оценки оптимального выбора тактики и способо билиарной реконструкции при трансплантации фрагментов печени, на основании которо1 сформирован тактнко-хирургический алгоритм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Работа практически значима для трансплантологов, занимающихся трансплантацией печени, хирургов, занимающихся проблемами реконструктивных хирургических вмешательст

а желчных протоках. Выполненное исследование позволило унифицировать подходы к оценке жести развивающихся после трансплантации печени билиарных осложнений и определить аиболее эффективные способы их профилактики. Мультифакторный анализ независимых акторов риска билиарных осложнений позволил определить степень их влияния на зможность развития билиарных осложнений и вторичной дисфункции трансплантата печени, азработка собственных подходов к оценке вариантного анатомического строения утрипеченочных желчных протоков позволила сформировать диагностический алгоритм, аправленный на минимизацию возможных билиарных осложнений после трансплаитацни ечени. Использование в клинической практике рекомендаций, разработанных при синтезе анных мирового опыта и собственных результатов, направлено на увеличение безопасности еративного вмешательства у реципиентов печени, путем выбора оптимальной хирургической ктики при реконструкции желчеотведения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения, результаты и рекомендации настоящего исследования спользуются в практической деятельности ФГБНУ "Российский научный центр хирургии мени академика Б.В.Петровского". Научные положения, сформулированные автором на сновании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и спользуются в практических занятиях по обучению ординаторов и аспирантов ФГБНУ оссийский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского".

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ НА:

XVI Международный конгресс хирургов-гематологов стран СНГ "Актуальные проблемы ирургической гепатологии". Екатеринбург, 2009.: IV Всероссийский национальный конгресс учевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010". Москва, 25-27 мая, 2010; Симпозиум с еждународным участием "Возможности новых технологий в лучевой и функциональной иагностике". Москва, 22-24 сентября, 2010; 2 съезд лучевых диагностов южного федерального крута, 2010; XV Конгресс педиатров России с международным участием "Актуальные роблемы педиатрии". Москва, 14-17 февраля, 2011 г; "Невский радиологический форум". анкт-Петербург. 2-5 апреля. 2011 г; 3-я научная конференция "Московская рансплантология". Москва, 26-27 апреля. 2011 г; V съезд детских онкологов РФ с еждународным участием. г.Москва. 5-7 июня, 2012 года; XIX международный Конгресс ирургов-гепатологов России и стран СНГ: "'Актуальные вопросы хирургической гепатологии". . Иркутск, 19-21 сентября 2012 г.; XIII International Euroasian Congress of Surgery and astroenterology, Baku, 12-15 September. 2013; Конференция с международным участием: иагностика и лечение заболеваний печени у детей". Москва, 7-8 ноября, 2013 г.

АПРОБАЦИЯ диссертации проведена 19 нюня 2014 г. на совместном заседании тделения пересадки печени, отделения хирурпш печени, желчных путей и поджелудочной елезы, отделения хирургии пищевода и желудка, отделения эндоскопии, отдела клинической изиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отдела анестезиологии и реанимации ГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского".

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 93 научных работы, из них 19 статей в журнала рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации результатов докторских кандидатских диссертаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список вюпочае 483 работы (из них 65 отечественных и 418 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирован 91 таблицей, 8 блок-схемами и 132 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдении и методы исследования

В исследование включено 300 пациентов (158 женщин и 142 мужчины) в возрасте от месяцев до 61 года (средн. 16,15±14,59 лет), которым были выполнены трансплантации печеш от доноров с констатированной смертью мозга (КСМ) (п=32) и фрагментов печени, полученнь от живых родственных доноров (п=268) в отделении трансплантации печени Российског научного центра хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН за период с февраля 1990 по сентябрь 2011 г. Проанализированы результаты обследования и оперативных вмешательст у 268 родственных доноров фрагментов печени (РДФП). Дизайн исследования - открыто когортное. Прижизненное донорство фрагментов печени превалировало в связи сохраняющимся дефицитом органов от доноров с КСМ. Ортотопическая трансплантация о доноров с КСМ выполнена в 32 наблюдениях: целый трансплантат - 29 (91%) набшодениГ трансплантат, уменьшенный в размерах по технологии "reduce-size" - у 1 (3%) пациента; "split" технология у 2 (6%) пациентов. При трансплантациях от РДФП в качестве трансплантато использованы правая доля печени (V-VI1I сегменты) в 180 случаях (67%), левая доля печени (II IV сегменты) в 8 случаях (3%), левый латеральный сектор печени (II-III сегменты) в 80 случая. (39%).

Пациенты, вошедшие в данное исследование, стратифицированы по возрастным группам видам трансплантатов, вариантам и способам реконструкции желчеотведения. В соответствии задачами исследования, с целью выявления факторов, гипотетически влияющих на развита билиарных осложнений после трансплантации печени, анализировались учетные признак! доноров / трансплантатов (виды используемых трансплантатов, варианты билиарной анатомш и способы их оценки, топографо-атомические и хирургические факторы, консервационно ишемические факторы) и реципиентов (демографические, нозологически опосредованны обу словленные исходной тяжестью состояния, консервационно-ишемические, хирургически иммунологические, инфекционные, сосудистые, медикаментозные). Для оценки значимост указанных факторов, в качестве результирующих учетных признаков проанализирован наличие и виды специфических билиарных осложнений у реципиентов: желчеистечени биломы, холангиогенных абсцессов печени, желчного перитонита, анастомотических неанастомотических стриктур желчных протоков, "отключенных" желчных протоко трансплантата, билиарного сладжа, гепатолитиаза, "cast''-синдрома, рецидивирующег холангита. Дополнительно оценивались сроки манифестации (ранние - до 3 месяцев, поздние более 3 месяцев после операции) осложнений. Регистрировались сроки и неходы повторны реконструктивных вмешательств на желчных протоках.

Для определения необходимой массы трансплантата использовались математические етоды расчета: коэффициент отношения массы трансплантата к массе тела реципиента RWR - Graft-to-Recipient Weight Ratio) и к идеальной расчетной массе печени реципиента ). В качестве референсного метода использовано взвешивание трансплантата после кончания его консервации. Считали допустимым значения К > 0,5, GRWR не менее 0,8%. При ом средние значения К и GRWR в нашей серии наблюдений составляли 0,68±0,21 и 2,13± ,08, соответственно. Больным детям с массой тела до 15 кг практически во всех наблюдениях мплантировали ЛЛС печени. Единственный сл\"чай использования трансплантата правой доли ечени был обусловлен её небольшим объёмом и особенностями ангиоархитектоники у донора, етям с массой тела более 15 кг и взрослым имплантировали преимущественно правую долю ечени. Выбор в качестве трансплантата ЛД был обусловлен особенностями анатомического троения сосудов печени у родственного донора.

Для нозологического анализа клинические диагнозы были сгруппированы по оминирующему синдрому. Отдельно выделили группу опухолевых поражений печени. ) Заболевания с превалирующей печеночно-клеточной недостаточностью (вирусные, оксические. аутоиммунные и др.) (п=121; 41%); 2) Холестатические поражения (первичный илиарный цирроз, первичный склерозирутощий холангит, вторичный билиарный цирроз, илиарная атрезия, болезнь Кароли и др.) (п=151; 50%); 3) Сосудистые заболевания, риводящие к преобладанию синдрома портальной гипертензии (синдром Бадда-Киари, вено-кклюзионная болезнь и.т.д.) (п=12; 4%); 4) Опухолевые поражения печени (п=16: 5%). яжесть состояния пациентов оценивалась с помощью общепринятых шкал интегральной ценки тяжести поражения печени: шкала PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) у детей в озрасте до 12 лет и MELD (Model of End-stage Liver Disease) - у детей в возрасте с 12 лет и зрослых.

Во всех случаях трансплантаций от доноров с КСМ реципиенты были АВО-идентичны. ри трансплантациях от РДФП доноры были АВО-идентичны в 218 случаях (81,34%), АВО-овместимы в 49 случаях (18,28%) АВО-несовместимый донор привлечен в 1 наблюдении 0,37%). Реакция "cross-match" (перекрестная лимфоцитотоксическая проба) была трицательной во всех случаях, как при "трупной", так и при родственной трансплантации ечени. Получение печени от доноров с КСМ не требовало обязательной оценки истосовместимости. Для получения фрагментарных трансплантатов печени было редварителыю обследовано и привлечено 268 родственных доноров (161 женщина и 107 1ужчин), в возрасте от 18 до 58 (средн. 33,3±0.54) лет, состоящих в разной степени родства с еципиентами. Совместимость родственных доноров фрагментов печени с реципиентами по нтигенамн гистосовместимости системы HLA: 0 АГ (п=5, 2%); 1 АГ (п=12. 4%); 2 АГ (п=15, %); 3 АГ (п=180, 67%); 4 АГ (п=44, 16%); 5 АГ (п=2, 1%); 6 АГ (п=10, 4%), в том числе один омозиготиый сибс).

При родственной трансплантации печени, оперативное вмешательство у донора ыполнялось только после предварительного детального обследования в соответствии с азработанными и стандартизированными протоколами. В соответствии с целью п задачами аботы, исследовали структурно-функциональные характеристики билиарной системы одственных доноров. Для изучения строения желчных протоков у доноров фрагментов печени ia разных этапах развития программы трансплантации печени использовали различные методы табл. 1).

Таблица 1. Методы оценкн анатомического строения желчных протоков у доноро! фрагментов печени_

Группы п=(%) Методы и их комбинации

I п= =78 (29%) Интраоперационная визуальная оценка (ИВО)

II п= =46(17%) ИВО + Интраоперационная холангиография

III п= =94 (35%) ИВО + Метод "двух бужей"

IV п= =50(19%) Предоперационное выполнение МРХГ + ИВО + метод "двух бужей"

Анализ способов оценки анатомии желчных протоков у РДФП выявил, что эффективносп оценки билиарной анатомии посредством ИВО зависела от варианта слияния желчны? протоков в воротах относительно паренхимы печени (рис. 1).

Рис. 1. Варианте

расположения билиарноп конфлюенса относительш паренхимы печени. 1 Открытый; 2) Смешанный; 3 Закрытый (на рисунке )) порядке сверху вниз). БК билиарный конфлюенс, ЛД левая доля, ПД - правая дол? печени.

Объективную оценку вариантов формирования билиарного конфлюенса посредством ИВС оказалось возможным осуществить только при его внепаренхиматозном слиянии, т.е. открьпта типе ворот, который был выявлен у 45 (16,79%) из вошедших в данное исследование доноро! фрагментов печени. Более редкое выявление данного варианта формирования билиарногс конфлюенса по сравнению с имеющимися в литературе данными является отражение\ минимального объема диссекции воротных структур при операциях у РДФП. Одним И'1 недостатков ИОХГ (II группа) явилась двухмерность получаемых изображенш внутрипеченочных желчных протоков.

МРХГ являлась единственным методом предоперационной оценки варианте! анатомического строения желчных протоков. В качестве классификационной основы был! выбраны варианты с четко определенной классификационной основой: относительш стабильное расположение правого переднего секторального протока и вариабельность впаденш правого заднего секторального протока, для обозначения варианта анатомии желчных протокоЕ справа (табл. 2).

Таблица 2. Варианты слияния протоков правой доли печени Тип Описание

Ш Правый задний секторальный проток сливается с правым передним, образуя ППП Я2 Правый задний секторальный проток сливается с правым передним и ЛПП ИЗ Правый задний секторальный проток впадает непосредственно в ОПП И4 Правый задний секторальный проток впадает в ЛПП

Я5 Редкие варианты, когда отток от правого заднего сектора представлен двумя протоками, один из которых впадает в ОПП, а второй - в область слияния правого переднего _секторального и ЛПП; или, когда оба протока впадают в ЛПП_

Билиарную анатомию слева классифицировали в соответствии с вариантами впадей протока(ов) IV сегмента печени и уровнем слияния протоков II и III сегментов (табл. 3). Д. удобства обозначения вариантного анатомического строения желчных протоков обозначали те строения справа латинской буквой Я, слева Ь, соответственно.

Таблица 3. Варианты слияния протоков левой доли неченн Тип Описание

L1_Слияние протоков 2 и 3 сегментов близко от умбиликальной фиссуры_________

L2 Слияние протоков 2 и 3 сегментов близко от умбиликальной фиссуры с последующим

присоединением двух параллельных протоков от 4 сегмента печени с формированием ЛПП L3 Впадение протоков 4 сегмента в проток 3 сегмента, с дальнейшим слиянием с протоком 2

сегмента близко к воротам печени L4 Слияние протоков 2 и 3 сегментов справа от умбиликальной фиссуры с формированием короткого протока JIJIC, в который впадает проток 4 сегмента сразу после пересечения умбиликальной фиссуры с формированием ЛПП L5 Протоки 4 сегмента дренируются в правый и левый долевые протоки

Предоперационная МРХГ позволяла осуществлять 3-х мерную объективизашпо вариантов илиарной анатомии. Анатомические варианты слияния желчных протоков, выявленные при Т2-РХГ у доноров фрагментов печени, представлены в (табл. 4).

Таблица 4. Анатомические варианты слияиия желчных протоков, выявленные при Т2-1РХГ у доноров фрагментов печени Вариант слияния справа

R1____________________________

R2 " 16 (32%) 12 ~ 4 (8%)

R3___3 (6%) L3__4 (8%)______

R4 5 (Í0%j L4 3 (6%)

R5_3 (6%)_L5_4 (8%)_

Не установлен (R?)_;_Не установлен (L?) 15(30%)_

Проведена оценка зависимости числа устьев желчных протоков трансплантата от редположительно установленного по данным Т2-МРХГ анатомического варианта слияния ротоков у доноров IV группы (табл. 5).

Таблица 5. Частота установленных по данным Т2-МРХГ анатомических вариантов лияния желчных протоков у оперированных доноров ПД и ЛЛС печени

Количество наблюдений, абс. (%)

Число устьев желчных протоков R1 R2 R3 R4 R5

трансплантата ПД печени (п=27) 1 9(81.82) 7 (63,64) _ „

2 3 2(18,18) 4 (36,36) 2(100) 3(100)

Число устьев желчных протоков L1 L2 L3 1.4 L?

трансплантата ЛЛС печени (11=21) 10(100) 2(100) _ _ 4 (67,67)

-> - - 3 (100) - 2 (33,33)

Так, в указанной серии доноров ПД (п=27) единое устье желчных протоков ансплантата получено у 59,26% (п=16) пациентов, при этом оно было представлено одним стьем трансплантата у 25% (п=4) пациентов и единой площадкой двух бисегментарных устьев 75% (п=12) пациентов. Два изолированных устья, расположенных на расстоянии от 10 до 20 1М друг от друга получены у 29,63% (п= 8) пациентов и три устья (максимальное расстояние 1ежду крайними устьями 25 мм) у 11,11% пациентов (п=3) (табл. 6).

В случаях получения трансплантата ПДП с единым устьем выявленными натомическими вариантами были Ш (56,25%) и Я2 (43,75%) (табл. 6). Получение единого стья желчных протоков трансплантата при варианте К2 слияния желчных протоков справа

Количество Вариант слияния Количество наблюдении,

наблюдений, абс.(%) слева абс (%)

23 (46%)__L1_ 20 (40%)

объясняется сохранением единой эпителиальной выстилки двух рядом расположенны бисегментарных протоков трансплантата, что не требовало последующей дуктопластики формированием единого устья. В случаях получения трансплантата ПДП с двум изолированными устьями желчных протоков в нашей серии наблюдений, выявленным! анатомическими вариантами были III (25,00%), Я2 (50,00%) и Я4 (25,00%) (табл. 6).

Таблица 6. Частота установленных по данным Т2-МРХГ вариантов слияин сегментарных желчных протоков у трансплантатов ПД с 1, 2 и 3 устьями желчны протоков (п=27)

Анатомический ____________________Количество наблюдений, абс. (%)______________

вариант 1 устье 2 устья 3 устья

(п=16; 59,26%) (п=8; 29,63%) (п=3; 11,11%)

К1 _ _ 9(56.25) _ _ 2 (25,00) . _ _ .......

112 7 (43.75) 4 (50,00)

КЗ -_ . _ -__________-_______

Я4 - 2 (25,00)

И5_;_:_:_3(100)

Важным моментом обследования РДФП было выявление желчных протоков IV сегмент печени. Обнаружение в 25% случаев двух устьев трансплантата ПДП при варианте анатомии Я всегда сочеталось с наличием короткого (менее 5 мм) правого долевого протока: вариант К1Ь с коротким правым долевым протоком и вариантом впадения протока IV сегмента не только желчные протоки слева, но и в протоки правой доли печени: вариант К. 11.5. Получение 2 устье желчных протоков при варианте слияния К1 было обусловлено малой длиной правого долевог протока, при формировании конфлюенса, практически приближающегося по строению варианту Я2, а также закрытом типе ворот с внутрипаренхиматозным расположение бшшарного конфлюенса, когда долевые протоки не выделялись до резекции и пересечени осуществлялось в процессе разделения паренхимы печени. В 50,00% и 25,00% наблюденш получение 2 устьев трансплантата ПДП было сопряжено с наличием анатомических варианте Я2 и К4 (табл. 6). Во всех наблюдениях получения трансплантата ПДП с 3 устьями желчнь. протоков выявлен вариант слияния справа К.5 (табл. 6).

Несмотря на достаточно низкую частоту уточнения анатомических вариантов слияш протоков ЛЛС при Т2-МРХГ (табл. 4), если эти варианты предположительно удалое установить, обнаруживали взаимосвязь между получаемым числом устьев желчных протоко трансплантатов ЛЛС и установленными анатомическими вариантами. У доноров ЛЛС выявленным анатомическим строением (п=15) трансплантат с единым устьем получали пр! вариантах Ы (83,33%) и 1.2 (16,67%) (табл. 7). В случаях получения трансплантата ЛЛС двумя устьями желчных протоков, выявленным анатомическим вариантом был ЬЗ (100% (табл. 7). При не уточненной билиарной анатомии слева (Ь?) (п=6) одно устье получено в случаях (66,67%), два устья в 2 наблюдениях (33,33%).

Таблица 7. Частота установленных при Т2-МРХГ вариантов слияния сегментарных желчных протоков у трансплантатов ЛЛС с 1 и 2 устьями желчных протоков (п=15) Анатомический вариант Количество наблюденнн, асб. (%) _

1 устье 2 устья

1Л 10(83,33%) ______- _

1.2 2 (10.67°о) """ - ~ " ..... ~

______________3(100%)__

Произведена оценка числа устьев желчных протоков на раневой поверхности )рагментарных трансплантатов у доноров из групп с различными методами объективизации ариантов билиарной анатомии. Полученные результаты представлены в табл. 8.

аблпца 8. Число устьев желчных протоков трансплантата в зависимости от спользуемого метода оценки варианта билиарной анатомии

Число устьев

[группа (п=77)

II группа (п=46)

III группа (п=89)

IV группа (п=48)

ллс

Единое устье сегментарных протоков

68,42%

31,58%

65,00%

32.50%

2.50%

76,19%

23,81%

пдп

Единое устье сегментарных протоков

62,07%

52,17%

63,27%

59,26%

36,21%

36,96%

34,69%

29,63%

1,72%

10.87%

2.04%

11,11%

римечание. Из анализа исключены случаи использования левой доли печени в связи с малым оличеством наблюдений.

Использовавшиеся ранее (группы ЫП) методы оценки вариантов анатомического троения желчных протоков у доноров фрагментов печени не позволяли получать достаточно бъективную информацию. Это стало возможным лишь при внедрении в клиническую рактику МРХГ с контрастированием и возможностью последующей ЗО реконструкции олучаемых изображений (IV группа пациентов). Тем не менее, данные представленные в абл. 8 демонстрируют, что использование различных методов оценки билиарной анатомии не пределяет существенного снижения числа получаемых устьев. Поскольку хирургическая ехника разделения желчных протоков была стандартизирована, основным фактором, пределявшим число желчных протоков на плоскости резекции трансплантата, был натомический вариант слияния желчных протоков. Таким образом, сведения, получаемые об том варианте строения при МРХГ, позволяют выбирать оптимального потенциального одственного донора (при возможных альтернативах) и прогнозировать вариант реконструкции елчеотведения у реципиента уже на этапе обследования потенциального донора. В частности, рогнозирование множественных устьев желчных протоков трансплантата, позволяет на этапе епатэктомии у реципиента не сохранять его желчные протоки, что в целом, упрощает ыполнение подготовительного этапа трансплантации. Более того, знание до операции варианта лияния желчных протоков РДФП позволяет избегать ситуаций "отключенных" желчных ротоков трансплантата. Также метод позволяет снижать риски "потери" устья на езецированной поверхности особенно в ситуации отсроченного поступления желчи после онсервационных повреждений трансплантата.

Связь частоты развития этого осложнения у реципиентов с использованием различных 1етодов диагностической визуализации внутрииеченочных желчных протоков у РДФП ггражена на рис. 2.

13,04%

ИВО vs ХГ

р = 0,24

ИВО VS МРХГ

р=0,301

ХГ VS МРХГ

р=0,109

Рис. 2. Частота получения "отключенных" желчных протоков прг использовании различных методо! оценки анатомического строение внутрипеченочных желчных протоко! РДФП.

Разница в частоте получения "отключенных" желчных протоков достаточно наглядна, а статистическ^ достоверная разница (р<0,05). возможно, будет достигнута при увеличении количества1 наблюдений. Выявление данной закономерности особенно важно в свете того, что было установлено, что формирование "отключенных" желчных протоков само по себе является статистически значимым независимым предиктором ряда билиарных осложнений (табл. 9). Таблица 9. "Отключенные" желчные протоки - независимый предиктор других

Билиарные осложнения ОШ 95 % ДИ Р

Стриктура билиарного анастомоза 3,5 1,29-9,69 0,014

Неанастомотические стриктуры 10,6 2,7-42,3 0,0007

Холангиогенные абсцессы 6 1,6-23,4 0,008

Сладж 4,1 1,04-18,2 0,048

Примечания: ОШ - отношение шансов. ДИ - доверительный интервал. \

Патогенетически, связь "отключенных желчных протоков" с другими билиарными; осложнениями может быть обусловлена морфофункциональными изменениями печени, которые происходят при возникновении быстрого и полного механического препятствия оттоку желчи. Таким образом, у пациентов после трансплантации фрагментов печени наличие "отключенных желчных протоков" определяет полное и быстрое развитие обструкции к1 сопряжено с быстрым развитием выраженных вторичных изменений (распространенного фиброза), а также определяет возможность развития других билиарных осложнений. Поскольку использование МРХГ позволяет снижать частоту развития "отключенных" желчных протоков, являющихся независимым предиктором других билиарных осложнений, можно предположить, что рутинное использование этого метода, способствует снижению частоты их развития.

Консервация трансплантата печени. Для консервации печени, извлекаемой у доноров с КСМ, использовали консервирующие растворы UW - раствор Висконсинского университета (Du Pont, США) (n=2), Euro-Collins (Fresenius, Германия) (п=5), НТК "Custodiol" (Kohler Chemie, Германия) (п=25). Консервация трансплантатов, полученных от РДФП, осуществлялась раствором НТК "Custodiol" (Kohler Chemie, Германия) (п=268). При этом проводилась последовательная отмывка портальной вены, с раздельной отмывкой артерии трансплантата раствором гепарина (Б.Браун, Мельзунген АГ, Германия). Для приготовления раствора 5000Е/: гепарина разводили 50 мл 0,9% раствора NaCl - 100 Ед/мл. Объем отмывки раствором гепариш' составлял - 100 мл, температура используемых растворов 4°С. Данный способ "последовательной" отмывки использован в 240 случаях консервации фрагментарных!

ансплантатов печени. В 28 наблюдениях использован способ "одновременной" консервации с дновременной перфузией консервирующего раствора НТК через портальную вену рансплантата и раствора гепарина через его артерию. Объем консервир>к>щего раствора пределялся видом получаемого трансплантата (использование канистр объемом 5 литров для ансплантатов правой и левой долей печени и 2-х литровых канистр для трансплантата левого атералыюго сектора). Контроль качества отмывки осуществлялся визуально и заключался в остижении трансплантатом бледно-кремового цвета (цвета "крем-брюле").

Относительный объем отмывки (мл/гр) = объем консервирующего раствора (мл) / 1асса трансплантата по данным интраоперацнонного взвешивання (гр.)

На этапе консервации печеночного трансплантата производилась дополнительная оценка елчевыделительной системы трансплантата. Оценивалось количество устьев желчных ротоков трансплантата, их зондовое исследование с картированием хода желчных протоков ансплантата, а так же промывание физиологическим раствором. Дополнительная отмывка ерез видимые билиарные устья желчных протоков трансплантата без излишней гидропрессии омимо отмывки билиарного дерева от желчи являлась аналогом промывочного теста, озволявшего визуально выявлять возможные дополнительные устья желчных протоков рансплантата, в случае если они сообщались с промываемым протоком.

Срок первичной тепловой ишемии составлял от 20 до 210 сек. (58,5±22,7 сек). Сроки торичной тепловой ишемии при трансплантации целой печени, полученной от донора в остоянии смерти мозга варьировали от 50 до 86 минут (67,2 мин ±13,83 сек.), при имплантации рагментов печени от родственных доноров в пределах от 16 до 151 минуты (33,69 ±16,19 пш ). Сроки холодовон ишемии для трансплантатов, полученных от доноров в состоянии мерти мозга составляли от 199 до 520 мин (332 ±130,73 мин.), при получении трансплантатов т РДФП эти сроки составляли от 30 до 480 мин (144,87 ±82,41 мин ). Во всех наблюдениях роки консервации трансплантатов не превышали допустимых значений для каждого из видов спользовавшихся консервируюпцгх растворов.

Медикаментозное обеспечение послеоперационного периода. У всех пациентов после ансплантацни печени, либо ее фрагментов в послеоперационном периоде медикаментозный ротокол включал в себя препараты, направленные на профилактику возможных нфекционных осложнений, нормализацию моторики ЖКТ, профилактику эрозивно-язвенных вменений верхних отделов ЖКТ и возможных тромботических осложнений, коррекцию итательного статуса, кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса.

Научно-клиническая работа по оптимизащш протоколов иммуносупрессни, постоянно роводившаяся в процессе развития программы трансплантации печени, отразилась в вменениях стандартных протоколов. Это привело к гетерогенности исследуемой выборки ациентов по применявшимся схемам иммуносупрессивной терапии. Для оценки влияния азличий в начальных и поддерживающих схемах иммуносупрессивной терапии на развитие илиарных осложнений пациенты были стратифицированы в группы, отражающие основные зменения в протоколах проводившейся иммуносупрессивной терапии. Медикаментозная [ммуносуирессня у пациентов заключалась в назначении групп иммуносупрессивных репаратов в следуюингх комбинациях (протоколы иммуносупрессни): 1) 1-компонетные ротоколы: монотерапия БКН (п=28), монотерапия ИПС (п=4); 2) 2-х компонентные ротоколы: БКН+ГКС (п=216). ИПС+ГКС (п=1), БКН+АМ (п=1); 3) 3-х компонентные ротоколы: БКН+ГКС+АМ (п=46), БКН+ГКС+ИПС (п=3), ИПС+ГКС+АМ (п=1).

Принципы и методы исследования. Основным предметом исследования явились учет I оценка различных билиарных осложнений после трансплантации печени и ее фрагментов выяснение условий развития этих состояний. Поскольку наиболее рано и часто различны бштиарные осложнения проявлялись развитием синдрома холестаза, являющегос неспецифической реакцией, отражающей различные неблагоприятные услов! посттрансплантационного периода, диагностика билиарных осложнений всегда сопровождалас проведением дифференциальной диагностики, направленной на исключение друг их причин ег развития (блок-схема 1).

Блок-схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза

Г _ Г'"

Клинико-лабораторные проявления синдрома холестаза

Клиническая манифестация

- Данные физикального осмотра

- Оценка отделяемого по дренажам

Возможные причины:

✓ Билиарные осложнения

✓ Сепсис, Вирусные инфекции

Отторжение

✓ Тромбоз / стеноз ПА

✓ ИКРП

Рецидив заболевания

Лекарственная токсичность

ОАК БхАК

Прокальцитонин, пресепсин

Лабораторный блок

Коагулограмма

ПЦР диагностика НВУ, НСУ, СМУ, ЕВУ,

Бактериологические исследования

Аутоантитела

[СуА1, [1ас]

Инструментальные методы р ► исследования

Тромбоз/стеноз ПА

УЗИ / Допплер

НЕТ

тт

- Расширение внутрипеченочных протоков

- Билиарный сладж / гепатолитиаз

- Желчные затеки / билома

МСКТ с контоастипованнем

Ангиография

ДА

>ч

МРХГ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение билиарпых осложнений в группах пациентов, перенесших ансплантацию печени от доноров с КСМ и РДФП, представлено в табл. 10.

Таблица 10. Частота развития билиарпых осложнений при трансплантации от оноров с констатированной смертью мозга и родственных допоров фрагментов печени

Билпарное осложнение Вид трансплантации

"Трупная" (п=32) "Родственная" (п=268) Р

п % п %

Желчеистечение 5 15,63 139 51,87 0,0001*

Несостоятельность анастомоза** 2 6,25 44 16,42 0,09

Билома 2 6,25 45 16,79 0,09

Желчный перитонит 3 9,38 20 7,46 0,45

"Отключенные" желчные протоки 0 0 21 7,84 0,086

Обтурация анастомоза билиарным сладжем, камнями 3 9,38 14 5,22 0,27

Стриктура анастомоза 4 12,5 56 20,9 0,19

Неанастомотнческне стриктуры 2 6,25 12 4,48 0,45

Билнарные (холангиогенные) абсцессы 1 3,13 25 9,33 0,21

Хронический рецидивирующий холангит 5 15,63 48 17,91 0,75

Гепатолитиаз 3 9,38 11 4,10 0,18

Сладж 4 12,5 33 12,31 0,97

% Всех билиарных осложнений в группе 12 37,5 169 63,06 0,0052*

Частота повторных оперативных вмешательств

Санацнонные релапаротомии в связи с билиарными затеками и/или биломами 2 6,25 20 7,46 0,58

Билнарные реконструкции 5 15,63 37 13,81 0,78

ргшечания: * - достоверные различия между группами (р<0,05); **Несостоятельность настомоза (здесь и далее) - значение суммарной частоты частичных и полных /есостоятельностей анастомозов.

Таким образом, частота развития билиарных осложнений была более чем в 1,5 раза выше группе трансплантации от РДФП (р=0,0052). Было показано, что частота развития елчеистечения достоверно выше в группе РДФП, чем в группе KMC (51,87% и 15,63%, оответствеипо, р = 0,0001). Статистически значимой разницы в частоте развития других видов 'илиарных осложнений в этих группах выявлено не было.

Более высокая частота развития билиарных осложнений в группе трансплантации фрагментов печени связана с необходимостью пересечения внутрипеченочных желчных протоков при резекции у родственных доноров, что обуславливает возможность получения множественных устий внутрипеченочных желчных протоков на раневой поверхности ансплантата. При этом диаметр этих протоков существенно меньше диаметра внепеченочных желчных протоков, которые реконструируются прн нмплантацни целой "трупной" печени. Более того, пересечение сегментарных и бисегментарных внутрипеченочных желчных протоков у донора фрагментарных трансплантатов печени, обуславливает развитие такого осложнения, как "отключенные" желчные протоки, чего не бывает при трансплантации целой печени. Таким образом, меньшее количество билиарных осложнений в группе трансплантаций от доноров с

КСМ прогностически более благоприятно и определяет стремление к преимущественному выполнению трансплантаций от доноров с КСМ. Ограниченные возможности этого направления профилактики определяются факторами, лимитирующими возможность выполнения данного вида трансплантации (дефицит донорских органов, детский возраст н др.)

Учитывая разницу условий выполнения бшшодигестнвного (БД) и билиобилиарного (ББ) вариантов реконструкции желчеотведения, проведена оценка частоты развития различных билиарных осложнений для каждого из этих вариантов. Проанализированы группь реципиентов от доноров с KMC (табл. 11), и реципиентов от РДФП (табл. 12).

Таблица 11. Частота билиарных осложнений у реципиентов печени от доноров с констатированной смертью мозга в зависимости от вида билиарнон реконструкции.

Билпарное осложнение Вид реконструкции желчеотведения

ББ вариант (п=26) БД вариант (п=6) Р

п % п %

Желчеистечение 2 7,69 3 50,0 0,034*

Несостоятельность анастомоза 1 3,85 1 16.67 0,34

Билома 2 7,69 0 0 0,66

Желчный перитонит 2 7,69 1 16,67 0,48

Обтурация анастомоза 2 7,69 1 16,67 0,48

Стриюура анастомоза 3 11,54 1 16.67 0,58

Неанастомотические стриктуры 1 3,85 1 16,67 0,34

Билиарные (холангиогенные) абсцессы 0 0 1 16,67 0,034*

Хронический рецидивирующий холангит 4 15,38 1 16,67 0,94

Гепатолитназ 2 7,69 1 16,67 0,48

Сладж 3 11,54 1 16.67 0,58

% Всех билиарных осложнений в группе 9 34,62 3 50.0 0,39

Примечания: * - достоверные различия между группами (р<0.05).

Выявлено, что в группе с БД реконструкцией желчеотведения у реципиентов печени от доноров с KMC, достоверно чаще встречаются такие осложнения как желчеистечение и билиарные абсцессы. Статистически достоверных различий по другим билиарным осложнениями в данных группах не выявлено.

При трансплантациях от РДФП БД вариант реконструкции использовался чаще (табл.

12).

Таблица 12. Виды реконструкции желчеотведения фрагментарных трансплантатов печени, полученных от живых родственных доноров.

Вид реконст рукции желчеотведения

Фрагменты печени ББ БД ББ+БД

ЛЛС (п=80) 1 (1,25%) 79 (98,75%) 0

ЛД (п=8) 5 (62,5%) 3 (37,5%) 0

ПД (п=180) 67 (37.22%) 110(61,11%) 3(1,67%)

Всего (п=268) 73 (27.24%) 192 (71.64%) 3(1,12%)

Условия, определявшие выбор БД варианта реконструкции желчеотведения

представлены на блок-схеме 2.

Блок-схема 2. Условия выбора БД варианта реконструкции желчеотведення при трансплантациях от РДФП

В группе трансплантаций от РДФП установлено, что частота развития билиарных (холапгногеиных) абсцессов печени, хронического рецидивирующего холангита и формирования билиарного сладжа во внутрипеченочных желчных протоках достоверно выше у реципиентов с БД вариантом реконструкции желчеотведення (табл. 13).

Таблица 13. Частота билиарных осложнений при трансплантации от родственных доноров фрагментов печени в зависимости от вида билиарной реконструкции.

Бнлнарное осложнение

Вариант реконструкции желчеотведення

ББ вариант (п=73)

О/ /о

БД

варнант(п=192)

Все (п=265)

Желчеистечение

53.42

100

52.08

139

52.45

0.85

Несостоятельность анастомоза

19.18

15.63

16.6

0.49

Билома

16.44

17,19

16,98

0,88

Желчный перитонит

6,85

7,81

7,55

0,79

Обтурация анастомоза

5,48

5.21

5,28

0,57

Стриктура анастомоза

27.4

18.23

20.75

0.1

Неанастомотические стриктуры

1,37

5,73

4,53

0,11

Билиарные (холангиогенные) абсцессы_

2,74

11,98

9,43

0,013*

Хронический рецидивирующий холангит

10,96

20,83

18,11

0,042*

Гепатолитиаз

5,48

3,65

4.15

0,36

Сладж

2,74

14,58

11,32

0,0032*

% Всех билиарных осложнений в группе_

64,38

121

63.02

168

63,4

0,84

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

Более того, результаты однофакторного логистического регрессионного анализа выявили, что формирование БД анастомоза является независимым предиктором формирования холанпюгенных абсцессов печени (ОШ 5,23; 95% ДИ 1,1-24,8; р = 0,035). Таким образом,

можно заключить, что ББ анастомоз является предпочтительным видом реконструкции желчеотведення как при трансплантации целой печенн от донора с КСМ, так и при трансплантации от РДФП, при отсутствии условий, исключающих возможность его формирования.

В связи с этим, при отсутствии лимитирующих факторов, стремились к выполнению ББ варианта реконструкции желчеотведення. Этот вид реконструкции преимущественно выполнялся при наличии долевого желчного протока трансплантата и сохранного желчного протока реципиента. Такие модификации хирургической техники реконстр>тсции желчеотведення как выполнение дуктопластики с объединением отдельных устьев желчных протоков трансплантата в единое устье, одновременное использование для реконструкции желчеотведення гепатикохоледоха и пузырного протока реципиента, либо бшшарного конфлюенса с сохраненными долевыми протоками реципиента при реконструкции желчеотведення от фрагментарных трансплантатов с двумя изолированными устьями желчных протоков, позволяли увеличивать частоту ББ реконструкции желчеотведення (блок-схема 3).

У пациентов с двумя, изолированно расположенными бисегментарными протоками оценивалась возможность выполнения дуктопластики (объединения двух близко расположенных устьев в единое путем сшивания прилежащих стенок непрерывным швом). Важным условием выполнения дуктопластики являлось отсутствие излишнего натяження стенок сшиваемых желчных протоков. По нашим данным из 102 случаев получения трансплантатов от РДФП с более чем 1 устьем желчных протоков, выполнение дуктопластики оказалось возможным в 21 наблюдении (20,59%). Диастаз изолированных устьев, позволявший осуществлять сведение прилежащих стенок желчных протоков без излишнего натяжения, во всех случаях не превышал 5 мм. Предварительное выполнение дуктопластики в нашей серии

аблюдений, позволило в последующем выполнить ББ вариант реконструкции желчеотведения 5 случаях (см. блок-схему 3). В 16 из 21 случаев выполнения дуктопластики это оказалось евозможным в связи с отсутствием сохранных внепеченочных желчных протоков реципиента, данных наблюдениях ее выполнение было направлено на уменьшение числа формируемых в оследующем билиарных анастомозов. Использованный тактико-хирургический алгоритм выбора видов и вариантов реконструкции желчеотведения представлен на блок-схеме 4.

Блок-схема 4. Алгоритм выбора вида билиарной реконструкции

Анализ собственных данных продемонстрировал достоверно более высокую частоту формирования неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков в трансплантатах с более чем одним устьем. По остальным билиарным осложнениям статистически значимой разницы установлено не было (табл. 14).

Таблица 14. Частота билиарных осложнений у реципиентов от родственных доноров фрагментов печени в зависимости от числа устьев желчных протоков трансплантата.

Билиарное осложнение Число устьев желчных протоков трансплантата

1 устье (п=166) >2 устьев (п=102) Р

п % п %

Желчеистечение 89 53,61 50 49,02 0,46

Несостоятельность анастомоза 26 15,66 18 17,65 0,67

Билома 25 15,06 20 19.61 0,33

Желчный перитонит 11 6,63 9 8.82 0,51

Обтурация анастомоза 10 6,02 4 3,92 0,33

Таблица 14, Частота билиарных осложнений у реципиентов от родственных доноров фрагментов печени в зависимости от числа устьев желчных протоков трансплантата (продолжение).__

Билиарное осложнение Число устьев желчных протоков трансплантата

1 устье (п=166) >2 устьев (п=102) Р

п % п %

Стриктура анастомоза 39 23,49 17 16,67 0,18

Неанастомотические стриктуры 4 2,41 8 7,84 0,039*

Билиарные (холангиогенные) абсцессы 16 9,64 9 8,82 0,82

Хронический рецидивирующий холангит 32 19,28 16 15,69 0,46

Гепатолитиаз 8 4,82 3 2,94 0,34

Сладж 17 10,24 16 15,69 0,19

% Всех билиарных осложнений в группе 108 65,06 61 59,80 0,39

Примечания: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

Изучено влияние числа формируемых билиарных анастомозов на частоту развития билиарных осложнений (табл. 15).

Таблица 15. Частота билиарных осложнений у реципиентов от родственных доноров фрагментов печени в зависимости от числа билиарных анастомозов.

Билиарное осложнение Число билиарных анастомозов

1 (п=192) >2 (п=76) Р

п % п %

Желчеистечение 105 54,69 34 44,74 0,1417

Несостоятельность анастомоза 31 16,15 13 17,11 0,8484

Билома 31 16,15 14 18,42 0,6533

Желчный перитонит 14 7,29 6 7,89 0,8655

Обтурация анастомоза 12 6,25 2 2,63 0,1879

Стриктура анастомоза 44 22,92 12 15,79 0,1958

Неанастомотические стриктуры 8 4,17 4 5,26 0,4571

Билиарные (холангиогенные) абсцессы 19 9,90 6 7,89 0,6117

Хронический рецидивирующий холангит 37 19,27 11 14,47 0,3559

Гепатолитиаз 9 4,69 2 2,63 0,3521

Сладж 24 12,5 9 11,84 0,8826

% Всех билиарных осложнений в группе 128 66,67 41 53,95 0,052

Анализ собственных данных не подтвердил распространенного мнения об ассоциации частоты билиарных осложнений с числом формируемых анастомозов. Т.е. формирование более чем одного билиарного соустья по нашим данным не определяло дополнительных рисков развития билиарных осложнений. Таким образом, множество других факторов могут оказывать влияние на конечный результат и предопределять развитие билиарных осложнений, в связи с чем требовалось проведение многофакторного анализа, направленного на выявление независимых предикторов этих осложнений.

Отмечена более высокая частота развития билиарных осложнений в группе ЛЛС печени. Частота развития желчеистечения и хронического рецидивирующего холангита в этой группе была достоверно выше. Напротив, частота развития стриктур билиарных анастомозов была более высокой у реципиентов, которым имплантировали ПД печени. Статистически

остоверной разницы в частоте развитая других билиарных осложнений в данных группах не выявлено (табл. 16).

Таблица 16. Частота билиарных осложнений у реципиентов фрагментов печени, полученных от родственных доноров в зависимости от вида трансплантата

Билиарное осложнение

Вариант нмплантнруемого фрагмента печени

ЛЛС печени (п=80)

ПД печени (п=180)

Желчеистечение

65,00

47,22

Стриктура анастомоза

11,25

25,00

Хронический рецидивирующий холангит

26,25

14,44

Несостоятельность анастомоза

16,25

16,67

Билома

20,00

15,00

Сладж

16,25

10,56

Желчный перитонит

7,50

7,22

Обтурация анастомоза

6,25

4,44

Неанастомотические стриктуры

1,25

2,22

Дисфункция сфинктера Одди

1,25

2,78

Билиарные (холангиогенные) абсцессы

13,75

7,78

Гепатолитиаз

2.50

4.44

% Всех билиарных осложнений в группе

73,75

107

59,44

Частота повторных оперативных вмешательств

Санационные релапаротомии в связи с билиарными затеками и/или биломами

8,75

6,67

Билиарные реконструкции

11,25

14,44

Необходимо отметить, что все реципиенты ЛЛС печени были в детской возрастной группе. Средний возраст реципиентов ЛЛС печени составлял 1,33±1,05 лет. С помощью ЯОС-анализа определено пороговое значение возраста. Возраст меньше 2 лет является фактором риска таких билиарных осложнении как желчеистечение, бшшарный сладж, хронический рецидивирующий холангит, холангиогенные абсцессы (табл. 17).

Таблица 17. Прогностическая значимость возраста, как фактора риска билиарных осложнений, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).

Фактор риска Осложнение ОШ 95% ДИ Р

Желчеистечение 2,26 1.3-3,9 0,0041

Холангиогенные абсцессы 3,54 1,3-9,8 0,014

Возраст < 2 лет Хронический рецидивирующий холангит 3,81 1.5-9,6 0,0041

Билиарный сладж 2,78 1.1-7,3 0,037

Кроме этого, при определении влияния вида трансплантата на риск развития билиарных осложнений произведена оценка значимости коэффициента его массы на вероятность развития билиарных осложнений. С помощью ROC анализа определено пороговое значение GRWR. Было установлено, что значение GRWR > 3 является фактором риска неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков, хронического рецидивирующего холангита и формирования билиарного сладжа (табл. 18).

Таблица 18. Значение СК\\'К, как фактор риска бнлиарных осложнении, однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05). __

Фактор риска Осложнение ОШ 95% ДН Р

Значение СТШЛ >3 Неанастомотические стриктуры* 5,8 1.7-20,6 0,0053

Хронический рецидивирующий холангит* 3,3 1.2-9,1 0.021

Билиарный сладок* 7,5 2,4-22,9 0,00034

Билиарный сладок* * 6,1 1.9-19,5 0,002

Примечание: »результаты унивариантного логистического регрессионного анализа, ** результаты мультивариантного логистического регрессионного анализа.

В зависимости от сроков развития билиарные осложнения разделили на ранние (от первых суток до 3-х месяцев) и поздние (манифестация в сроки свыше 3-х месяцев после трансплантации). Такое разделите довольно условно, поскольку отражает не сам момент развития билиарного осложнения, а его клиническую манифестацию, которая могла быть отсрочена. Более того, одно и то же осложнение могло манифестировать как в ранние, так и поздние сроки после трансплантации (табл. 19).

Таблица 19. Распределение бнлиарных осложнений по срокам их развития у реципиентов фрагментов печени, полученных от живых родственных доноров.

Билиарное осложнение Сроки манифестации (сутки)

Ранние (<3 мес.) Поздние (>3 мес.) Р

Билома (сроки выявления) 86,67% (п=39) Средн.24,59±1,68 13,33% (п=6) Средн. 106,50±0,78 0,00001*

Желчный перитонит 100% (п=20) Средн.17,19±1,25 0 0,00001*

Стриктура анастомоза 16,07% (п=9) Средн.65,50±1,29 83,93% (п=47) Средн.453,07±50,18 0,00001*

Неанастомотические стриктуры 0% 100% (п=12) Средн.440,67+37,33 0,00001*

Билиарные (холангиогенные) абсцессы 40,00% (п= 10) Средн.29,60±1,76 60,00% (п=15) Средн.718,3 6±81,72 0,13

Гепатолитиаз 0% 100% (п=11) Средн. 1008,00+ 103,87 0,00001*

Сладж 54,55% (п=18) Средн.44,39±2,58 45,45% (п=15) Средн. 597,60±56,75 0,46

Сроки выполнения повторных оперативных вмешательств

Санационные релапаротомин в связи с билиарнымн затеками и/или биномами 100% (п=20) Средн.25,10±1,88 0 0,00001*

Билиарные реконструкции 27,03% (п=10) Средн.22,16±2,22 72,97% (п=27) Средн.408,74±42,697 0,00001*

Примечания: * - достоверные различия между группами (р<0.05).

Необходимо отметить, что несостоятельность билиарного анастомоза клинически манифестирует развитием желчеистечения, формированием биломы, либо развитием желчного перитонита (см. блок-схему 5). При этом не всегда можно уточнить источник желчеистечения ("потерянное" устье на раневой поверхности, анастомоз, место выведения каркасного дренажа). Окончательно убедиться в развитии данного вида билиарного осложнения можно по

отклонению контрастного вещества при рентгенологических методах исследования, либо при релапаротомии. В связи с этим отдельно сроки развития несостоятельности билиарного анастомоза не оценивали. Желчеистечение являлось ранним осложнением и клинически могло манифестировать в первые часы после операции. Тем не менее, в соответствии с определением У.УатавЬка с соавт. (2000г.) желчеистечение констатировали только при сохранении макроскопически видимой желчи по дренажу на протяжении не менее 7 дней. Средние сроки манифестации составили 5,82±0,54 суток после операции.

Фактически, все билиарные осложнения, возникавшие после трансплантации печени и ее фрагментов, бывают связаны с отклонением продуцируемой трансплантатом желчи (блок-схема 5), либо возникновением препятствий к ее естественному току в желудочно-кишечный тракт по сформированным при реконструкции путям желчеотведения (блок-схема 6). Осложнения, связанные с отклонением продуцируемой желчи от сформированных путей желчеотгока, могут быть: - обусловлены нарушением функциональной целостности билиарного анастомоза (несостоятельность); - поступлением желчи из дополнительных источников при сохранении функциональной целостности билиарного анастомоза ("потерянное" устье протока); - быть вторичными по отношению к отклонению от естественного тока желчи (желчный свищ, билома, желчный перитонит).

Блок - схема 5. Билиарные осложнения, обусловленные отклонением желчи от сформированных при реконструкции путей желчеотведения

Потерянное устье сегментарного протока

си

ДА

Желчеистечение

-3 С-

Адекватность страховочного дренирования

Несостоятельность анастомоза (полная/частичная)

Желчный свнщ

| Билома | ^—I Пункция I-[

Отграничение

Пункция Дренирование

Желчный перитонит

Консервативная тактика (периодические замены страховочных дренажей на дренажи меньшего диаметра до закрытия свища);

Релапаротомия

Эндопрогезирование гепатнкохоледоха*, ЭПСТ

Примечания: *при ББ варианте реконструкции желчеотведения. Эф- эффективно. НЭ — не эффективно.

Осложнения, связанные с нарушением естественного оттока желчи, т.е. частичным либо полным блоком желчеотгока от трансплантата печени, могут бьггь связаны с нарушением тока желчи на уровне билиарного анастомоза (стриктура анастомоза, обтурация анастомоза), нарушением тока желчи по селективному, не включенному при имплантации в желчеотток сегментарному, либо бисегментарному желчному протоку ("отключенный желчный проток"), или нарушением пассажа желчи по внутрипеченочным желчным протокам при формировании неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков, обусловленных их

ишемическими повреждеш1ями. Таким образом, два этих состояния (отклонения, либо обструкции) являются универсальными для любого из рассматриваемых билиарных осложнений.

Блок-схема 6. Бнлнарные осложнения, обусловленные обструкцией сформированных при реконструкции путей желчеотведения

Технические причины

Травматическое повреждение тканей в области анастомоза

Механическое / термическое

Локальное воспаление

Избыточная диссекция и перевязка питающих сосудов

Перевязка/ клипирование внутрипеченочных жтт

Локальная ишемия

Желчеистечение г*

Реактогенный шовный материал, клипсы

Стриктура анастомоза

"Cast"- синдром

Смешение / обтурация / перегиб каркасного дренажа

"Отключенный" желчный проток

Обтурация анастомоза (пол ная/части чная)

Билнрубиностаз, Отек портальных трактов, / Центролобулярный холестаэ,

^ Хроническое портальное воспаление, ^ Атрофия желчных протоков, ^ Концентрический перидуктальнын фиброз

Холангнт / Хронический рецидивирующий холангнт

Инфекционные повреждения

Механическое препятствие току желчи

Сладж —» Гепатолитназ

Повышение внутрнпротокового давления

Неанастомоти чески е стриктуры внутрипеченочных протоков

Изменения реологических свойств желчи

Воспаление и некроз эпителия желчных протоков

Протеолиз барьерного гликопротеина желчных протоков

Рефлюкс кишечного содержимого

Отсутствие сфинктерного механизма

БД вариант реконструкции желчеотведения

Микроцнркуляторные нарушения и воспалительные изменения

Вирусные инфекции

Консервационные повреждения протоков

—| Лекарственная токсичность

Истощение запаса желчных кислот (наружное дренирование)

Сосудистые Иммунологические

нарушения: нарушения;

тромбоз печеночной АВО-

артерии / высокие несовместимость /

дозы кардиотоников эпизоды отторжения

/ ухудшение / первичный

портального склерозирующии

кровотока холангит

Проанализированы взаимосвязь и влияние различных факторов на вероятность развития билиарных осложнений. Для выявления факторов риска билиарных осложнений использовался унивариантный логистический регрессионный анализ. Модель мультивариантного анализа

включала только те факторы, значимость которых была выявлена при одновариантном анализе (р < 0,05).

Таблица 20. Факторы риска желчеистечения, однофакторный логистический регрессионный анализ.

Факторы ЖП (п=139) ОШ 95% ДИ Р

п %

Нозологическая группа с преимущественно холестатнческим поражением печени 83 59,71 1,8 1,1-2,9 0,016

Использование трансплантата JIJIC печени 52 37,41 2,1 1,2-3,6 0,0086

Наличие рецидивирующих холангитов до трансплантации 14 10,07 4,7 1,31 - 16,92 0,017

Задержка развития (в детской возрастной группе) 53 54,64 2.13 1,19-3,81 0.01

PELD >10 баллов (в возрастной группе до 12 лет) 47 70,15 1,76 1,17-2,64 0,0059

Билирубин >17 мкмоль/л до трансплантации 101 72.66 2.05 1,03-4.08 0.039

Отсутствие внепеченочных желчных путей у реципиента* 41 29,5 2,0 1,1-3,7 0.018

Относительный объем перфузии при консервации > 8.7 мл/гр 32 23,02 2,11 1,09-4,08 0,025

Наличие "небилнарных" инфекционных осложнений в раннем п/о периоде 27 19,42 3,4 1,2-9,8 0,023

Использование урсофалька в раннем п/о периоде 103 74,1 1,99 1,18-3.35 0.0087

Примечания:*У пациентов с билиарной атрезией, либо вследствие удаления при операциях до трансплантации (здесь и далее).

Таблица 21. Факторы риска несостоятельности бплнарного анастомоза, однофакторный логистический регрессионный анализ.

ФАКТОР Несостоятельность (п=44) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Наличие гепаторенального синдрома до трансплантации 9 20,45 2,93 1,15-7,43 0,023

Парциальная артериальная реконструкция трансплантата печени 3 6,82 11,7 1,17-117,1 0,035

Наличие "небилнарных" инфекционных осложнений в раннем п/о периоде 14 31,82 14,7 1,68-128,5 0,013

Таблица 22. Факторы риска формирования биломы, однофакторный логистический регрессионный анализ.

ФАКТОР Билома (п=45) ОШ 95% Р

п % ДИ

ПКН в анамнезе 41 91,11 3.04 1,03-8.9 0,042

Парциальная артериальная реконструкция трансплантата печени 3 6,67 7,89 1,3-49,1 0,026

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 14 31,11 2,51 1,2-5,2 0,013

Время холодовой ишемии >120 мин 17 37,78 4.04 1,3-12.6 0,015

Таблица 23. Факторы риска желчного перитонита, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).______

ФАКТОР Желчный перитонит(п=20) ош 95 % ДИ Р

п %

Наличие гепатореналыгого синдрома до трансплантации 6 30 4,89 1,68-14,2 0,0034

Наличие рецидивирующего холангита до трансплантации 5 25 6,56 2,03-21,2 0.0016

Назначение урсофалька в раннем п/о периоде 9 45 2,66 1,06-6,72 0.037

Время холодовой ишемии >210 мин 4 20 4,2 1.2-14,9 0.024

Таблица 24. Факторы риска формирования стриктуры билиарного анастомоза, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05)

ФАКТОР Стриктура анастомоза (п=56) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Вариант консервации трансплантата с одновременной отмывкой артерии и портальной вены 8 14,29 2,52 1,12-5,67 0,025

Использование трансплантата ПД печени 45 80,36 2,4 1,1-5,2 0,027

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 14 25,00 2,13 1,03-4,4 0,041

Отсутствие индукционной иммуносупрессии 34 60,71 1,85 1,001-3,39 0,046

Таблица 25. Факторы риска развития неанастомотнческих стриктур, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05)

ФАКТОР Неанастомотнческне стриктуры (п=12) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Использование трансплантата ЛЛС печени 8 66,67 4,2 1,2-14,4 0,024

Тромбоз воротной вены в анамнезе 3 25,00 7,07 1.6-30,9 0.0089

Отсутствие внепеченочных желчных путей у реципиента до трансплантации 7 58,33 4,69 1,41-15,57 0,011

Использование каркасных дренажей при формировании билиарного анастомоза 2 16,67 13,1 1,94-88,7 0,0079

Вариант консервации трансплантата с одновременной отмывкой артерии и портальной вены 4 33,33 5,75 1,55-21,4 0,0086

Значение СЯШЯ >3 7 58,33 5,8 1,7-20,6 0,0053

Время холодовой ишемии >210 мин 2 16,67 8.2 1,2-54,4 0.028

АСТ, АЛТ > 1000 МЕ/мл (первые 48 часов после трансплантации) 6 50,00 8,52 2,5-29 0,00057

Наличие сосудистых осложнений в п/о периоде 9 75,00 7,53 1,95-29 0.0032

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 7 58,33 8,97 2,63-30,51 0,00041

Ретрансплантащи 3 25,00 7,9 1.79-35,7 0.0061

Таблица 26. Факторы риска формирования холангиогенных абсцессов трансплантата печени, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05)

ФАКТОР Холангиогенные абсцессы (п=25) ОШ 95 % ДН Р

п %

Использование трансплантата ЛЛС печени 11 44,00 2,9 1,07-7,93 0,033

Наличие асцита до трансплантации 19 76,00 4,04 1,41-11.6 0,0084

Уровень альбумина <30 г/л 9 36,00 6.3 1,8-21.8 0,0033

Наличие синдрома холестаза до трансплантации 24 96,00 8,3 1,01-68,2 0,045

Тромбоз воротной вены в анамнезе 5 20,00 5,25 1,13-24,4 0,032

»Значение MELD >20 баллов 8 57,14 9,33 2,2-39.7 0,0019

Прием ГСК на момент выполнения трансплантации 6 24,00 3,85 1,04-14,3 0,041

* »Отсутствие внепеченочных желчных путей у реципиента до трансплантации 11 44,00 3,92 1,39-11,1 0,0086

БД вариант реконструкции желчеотведения 23 92,00 5,23 1,1-24.8 0,035

***АСТ, АЛТ > 1000 ME/мл (первые 48 часов после трансплантации) 7 28,00 6,03 1,56-23.35 0,0084

Сосудистые осложнения после трансплантации 13 52,00 2,89 1,1-7,6 0,029

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 9 36,00 4,1 1,33-12.46 0,012

Примечания:* В группе пациентов в возрасте старше 12 лет с холангиогенными абсцессами (п=14);**У пациентов с билиарной атрезией, либо вследствие удаления при операциях до трансплантации; ***Умеренное или тяжелое ишемическое повреждение трансплантата.

Таблица 27, Факторы риска развития хронического рецидивирующего холангита, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).

ФАКТОР Хронический рецидивирующий холангит(п=48) ОШ 95 % Д11 Р

и %

Использование трансплантата ЛЛС печени 21 43,75 3,88 1,6-9,6 0,0029

Детский возраст 41 85,42 3,84 1,46-10,2 0,0059

Абдоминальные операции на гепатобилиарной зоне в анамнезе 20 41,67 3,42 1,39-8,44 0,0067

»Задержка развития 23 56,10 4,63 1,68-12,7 0,0026

Уровень альбумина <30 г/л 13 27.08 5.2 1,7-16 0,0038

**PELD > 10 20 76.92 6,2 1,6-23,4 0,0058

Отсутствие внепеченочных желчных путей 18 37.5 3,75 1,44-9,78 0,0063

Значение GRWR >3 14 29.17 3,3 1,2-9,1 0,021

Время первичной тепловой ишемии >60 сек 7 14,58 2,8 1,2-6,4 0,016

***АСТ, АЛТ > 1000 МЕ/мл (первые 48 часов после трансплантации) 10 20,83 4,82 1,22-19 0,023

Таблица 27. Факторы риска развития хронического рецидивирующего холангита, однофакторный логистический регрессионный аналнз (р<0,05) (продолжение).

ФАКТОР Хронический рецидивирующий холангнт(п=48) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 16 33,33 3,6 1,3-9,9 0,011

"Небилиарные" инфекционные осложнения раннего п/о периода 21 43,75 23,3 2,19-248,6 0,0064

Примечания: *Расчет от количества пациентов в детской возрастной группе, где оценивается задержка развития (п=41); **Оценка тяжести состояния до трансплантации по шкапе PELD для пациентов в возрасте до 12 лет (п=26); ***Умеренное или тяжелое ишемическое повреждение трансплантата.

Таблица 28. Факторы риска формирования билиарного сладжа, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).

ФАКТОР Сладж (п=33) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Использование трансплантата ЛЛС печени 13 39,39 2,68 1,02-7,0 0,042

Детский возраст 28 84,85 3,58 1,2-10,7 0,021

Абдоминальные операции на гепатобилиарной зоне в анамнезе 15 45,45 3,21 1,22-8,43 0,017

♦Задержка развития у пациентов детской возрастной группы 14 42,42 3,22 1,1-9.42 0,029

"Отсутствие внепеченочных желчных путей \ реципиента до трансплантации 12 36,36 2,8 1.03-7.6 0,04

Значение >3 15 45,45 7,5 2,4-22.9 0,00034

Примечания: *Расчет от количества пациентов в детской возрастной группе, где оценивается задержка развития (п=28);**У пациентов с билиарной атрезией, либо вследствие удаления при операциях до трансплантации.

Таблица 29. Факторы риска формирования гепатолитиаза, однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).

ФАКТОР Гепатолитназ (п=11) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Относительный объем перфузии при консервации > 7,9 мл/гр 5 45,45 3,9 1,04-15,1 0,039

Использование каркасных дренажей при формировании билиарного анастомоза 2 18,18 14,1 2,25-87,8 0,0045

Отсутствие индукционной иммуносупрессии 9 81,82 5,06 1,06-24,03 0,041

♦Усиление базовой иммуносупрессии на каждый компонент (от 1 до 3-х) _ _ 5,16 1,5-17,3 0,0075

Примечания: *усиление базового протокола проводимой иммуносупрессивной терапии на 1 компонент приводит к увеличению ОШ

Многофакторная логистическая регрессия выявила независимые предикторы, которые представлены в табл. 30-39. По результатам мультивариантного анализа была установлена вероятность развития каждого из исследуемых билиарных осложнений.

Вероятность формирования желчеистечения у пациентов с сочетанием независимых предикторов представленных в табл. 30 составляет 96,9%.

Таблица 30. Независимые предикторы развития желчеистечения, многофакторныи анализ (р<0,05).____

Факторы ОШ 95% Д11 Р

Наличие рецидивирующих холангитов до трансплантации 6,53 1,39-30.6 0,016

Билирубин >17 мкмоль/л до трансплантации 2,36 1,13-4,9 0.021

"Небилиарные" инфекционные осложнения раннего п/о периода 2,47 1,0-5,89 0,039

Использование урсофалька в раннем п/о периоде 2,35 1,27-4,34 0,0063

У пациентов с "небилиарными" инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода с синдромом системной воспалительной реакции (табл. 31), вероятность развития несостоятельности билиарного анастомоза составляет 73,7%.

Таблица 31. Независимые предикторы развития несостоятельности билиарного анастомоза, многофакторныи анализ (р<0,05).______

Фактор ОШ 95% ДИ Р

"Небилиарные" инфекционные осложнения раннего п/о периода 2,8 1,2-6.5 0,016

Сочетание независимых предикторов представленных в табл. 32 сопряжено с вероятностью формирования биломы у 70,5% пациентов.

Таблица 32. Независимые предикторы формирования биломы, многофакторный анализ (р<0,05).____

Факторы ОШ 95% ДН Р

Парциальная артериальная реконструкция трансплантата печени 8,96 1,37-58.5 0,021

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 2,16 1-4,65 0,048

Время холодовой ишемии >120 мин 2,5 1,3-5.0 0,007

По результатам многофакторной логистической регрессии, у пациентов с сочетанием предикторов представленных в табл. 33, вероятность развития желчного перитонита составляет 59,8%.

Таблица 33. Независимые предикторы развития желчного перитонита, многофакторный анализ (р<0,05).______

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Наличие гепатореналыюго синдрома до трансплантации 12,3 2,9-50,3 0,00045

Наличие рецидивирующего холангита до трансплантации 6,8 1,5-30,9 0,012

Вероятность формирования стриктуры анастомоза у пациентов с эпизодами цитомегаловирусной инфекции в раннем послеоперационном периоде (табл. 34) составляет 69,1%.

Таблица 34. Независимые предикторы формирования стриктуры билиарного анастомоза, многофакторныи анализ (р<0,05)._

Фактор ОШ 95% ДИ Р

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 2,24 1,04-4.81 0.038

Установлено, что у пациентов с умеренным, либо тяжелым ишемическим повреждением трансплантата, при тромбозе воротной вены в анамнезе и наличии эпизодов

цитомегаловирусной инфекции в раннем послеоперационном периоде (табл. 35) вероятность формирования неанастомотических стрнктур внутрипеченочных желчных протоков трансплантата составляет 98,6%.

Таблица 35. Независимые предикторы развития неанастомотических стриктур, многофакторный анализ (р<0,05).

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Тромбоз воротной вены в анамнезе 11,3 1,2-103,9 0,031

ACT, АЛТ > 1000 МЕ/мл (первые 48 часов после трансплантации) 14,74 2,9-75 0,00111

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 10 2,2-45,4 0.0026

Значимыми факторами, вошедшими в многофакторную регрессионную модель формирования холангиогенных абсцессов печени оказались гипоальбуминемия и прием ГКС на момент выполнения трансплантации печени (табл. 36). Вероятность формирования холангиогенных абсцессов при сочетании указанных факторов составляла 53,7%.

Таблица 36. Независимые предикторы формирования холангиогенных абсцессов трансплантата печени, многофакторнын анализ (р<0,05).

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Уровень альбумина <30 г/л 7,44 1,88-29,4 0.0036

Прием ГСК на момент выполнения трансплантации 8,5 1,55-46,7 0,012

Установлена статистическая значимость сочетания пшоальбуминемии и эпизодов ЦМВ инфекции в раннем послеоперационном периоде в развитии хронического рецидивирующего холангита (табл. 37). Расчетная вероятность развития этого осложнения составляет 67,8%.

Таблица 37. Независимые предикторы развития хронического рецидивирующего холангита, многофакторнын анализ (р<0,05).

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Уровень альбумина <30 г/л 6.69 2,02-21,9 0.0015

Эпизоды ЦМВ инфекции в раннем п/о периоде 4.3 1,22-15,1 0.021

У пациентов со значением коэффициента отношения массы трансплантата к массе тела реципиента более 3 (табл. 38) вероятность развития билиарного сладжа составляет 85,9%.

Таблица 38. Независимые предикторы формирования билиарного сладжа, многофакторный анализ (р<0,05).

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Значение GRWR >3 6,1 1,9-19,5 0,002

По результатам многофакторной логистической регресс™ (табл. 39) установлено, что вероятность развития гепатолитиаза у пациентов с относительным объемом перфузии трансплантата консервационным раствором превышающим значение 7.9 мл раствора на 1 гр. трансплантата составляет 83,3%.

Таблица 39. Независимые предикторы формирования гепатолитиаза, многофакторный анализ (р<0,05).

Факторы ОШ 95% ДИ Р

Относительный объем перфузии при консервации > 7,9 мл/гр 4,99 1,2-20,5 0,023

Билнарная реконструкция после трансплантации фрагментов печени, полученных от РДФП, выполнена у 37 реципиентов (13,81%) (9 реципиентов ЛЛС печени, 2 реципиентов ЛД печени и 26 реципиентов ПД печени). Реконструкции выполняли в сроки от 3 до 1780 суток

после трансплантации (средн. 307±40 суток). Показаниями к реконструкции желчеотведения после трансплантации фрагментов печени явились следующие осложнения: желчеистеченпе (п=30; 81,08%); стриктура билиарного анастомоза (п=29; 78,38%); формирование неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков (п=9: 24,32%); "отключенные" (не реконструированные при имплантации) желчные протоки (п=15; 40,54%); множественный гепатолитиаз, бнлиарный сладж с обтурацней билиарного анастомоза (п=8; 21,62%); "cast"- синдром (выполнение внутрипеченочных желчных протоков слепком пз некротизированного эпителия, сгущенной желчи, слизи, билиарного сладжа) (п=2; 5,41%); несостоятельность билиарного анастомоза (п=14; 37,84%). При этом в качестве единственного показания к выполнению реконструкции желчеотведения выступали стриктура билиарного анастомоза в 2 наблюдениях, "отключенные" желчные протоки фрагментарного трансплантата печени еще в 2 наблюдениях. В остальных случаях, несмотря на наличие превалирующего осложнения, имелось сочетание перечисленных показаний.

По срокам выполнения билиарных реконструкции превалировали вмешательства, выполненные в поздние (более 3 месяцев) сроки после трансплантации (табл. 40).

Таблица 40. Сроки выполнения билиарных реконструкций у реципиентов фрагментарных трансплантатов печени, полученных от живых родственных доноров.

Сроки выполнения повторных оперативных вмешательств (сутки)

Ранние (<3 мес.) Поздние (>3 мес.) Р

27,03% (п= 10) Средн.22,16±2,22 сут. 72,97% (п=27) Средн.408,74±42,697 сут. 0,00001

В 13 наблюдениях (35,14%) вариантом билиарной реконструкции была гепатикоеюностомия, в 12 наблюдениях (32,43%) - бихолангиоеюностомия. В оставшихся 12 наблюдениях (32,43%) использованы другие варианты реконструкции желчеотведения.

Критерием эффективности реконструктивных вмешательств считали полное выздоровление, с разрешением синдрома холестаза и исчезновением клинических проявлений билиарных осложнений, послуживших показанием к выполнению билиарной реконструкции (исчезновение расширения внутрипеченочных желчных протоков и др.). В связи с различными сроками наблюдения и сроками возникновения рецидивов билиарных осложнений, при анализе эффективности проведенных оперативных вмешательств оценивали как непосредственную, так и отдаленную (в сроки более 1 года после осуществления реконструктивного вмешательства) эффективность (блок-схема 7). У 14 пациентов (37,84%) реконструкция желчеотведения привела к выздоровлению (разрешению билиарных осложнений, с полной нормализацией показателей лабораторных методов исследования и отсутствию проявлений дисфункции трансплантата печени). В трех наблюдениях (8,11%) при формальных признаках эффективности реконструкции желчеотведения, наступила смерть пациентов в связи с наличием небнлиарных причин дисфункции трансплантата (хроническое отторжение). У 16 пациентов (43,24%) первично выполненные реконструкции оказались неэффективными. В 13 наблюдениях (35,14%), неэффективность определялась развитием рецидивов билиарных осложнений. Из 37 пациентов, которым после трансплантации фрагментарных трансплантатов выполняли реконструкции желчеотведения, у 6 (16,22%) в последующем выполнены повторные вмешательства в сроки от 97 до 3687 суток (средн. 1110±138 суток). Повторные операции были обусловлены рецидивами стриктур билиарных анастомозов (п=4; 66,67%), обтурацней анастомоза билиарным сладжем и конкрементами в 2 наблюдениях (п=2; 33,33%). Выздоровление было достигнуто у 3 пз 6 пациентов с повторными реконструкциями. Условно

эффективные результаты лечення достигнуты у 4 пациентов (1 пациента с сохранением умеренного расширения внутрипеченочных желчных протоков, с нормализацией показателей лабораторных методов исследования после выполнения реконструкции желчеотведения и 3 пациентов с разрешившимися билиарными осложнениями при сроках наблюдения менее 1 года после реконструкции). Все случаи неэффективных реконструктивных вмешательств сопровождались развитием необратимой дисфункции трансплантата печени.

Блок-схема 7. Результаты лечения у пациентов с реконструкцией желчеотведения после трансплантации фрагментов печени (блок-схема с элементами диаграммы Венна).

Клиническими критериями дисфункции трансплантата печени являлись: желтуха, асцит, проявления коагулопатии (кровоточивость десен, петехиальные высыпания и другие проявления геморрагического синдрома), печеночная энцефалопатия. Производилась оценка количества и качества желчи, поступающей по дренажам, при формировании билиарного анастомоза с декомпресионно-каркасным дренированием. Уменьшение количества желчи при одновременном ухудшении ее характеристик (резкое посветление, снижение вязкости) так же свидетельствовало о развитии дисфункции трансплантата. Лабораторная диагностика отражала проявления синдрома цитолиза (повышение уровней трансаминаз), нарушений синтетической и дезинтоксикационной функции печени (гипербилирубинемии. диспротеинемии), коагулопатии. У 8 пациентов (21,62%) дисфункция трансплантата была обусловлена билиарными осложнениями и неэффективностью выполненного вмешательства. У 4 (10,81%) имело место сочетание билиарных и небилиарных причин дисфункции, и еще у 4 пациентов дисфункция не была обусловлена билиарными причинами. "Небилиарными" причинами дисфункции трансплантата были: сепсис (п=2), прогрессирующий опухолевый процесс (п=1), хроническое отторжение трансплантата (п=4), НВУ инфекция (п=1).

У двух пациентов с необратимой прогрессирующей дисфункцией трансплантата печени на 366 и 2148 сутки после трансплантации выполнены ретрансплантации. В обоих наблюдениях выполнение ретрансплантации привело к полному выздоровлению реципиентов.

Выполнение реконструкции желчеотведения у пациентов с картиной выраженной дисфункции трансплантата печени (при позднем выявлении, наличии других причин, определяющих дисфункцию трансплантата, картине вторичного билиарного цирроза), оказывается уже невозможным. Тогда единственным эффективным методом лечения является ретрансплантация печени. Ограниченные возможности данного метода лечения обусловлены дефицитом донорских органов и определяют значительный уровень смертности у пациентов с развившейся дисфункцией трансплантата печени. Из 37 пациентов, которым выполнили билиарные реконструкции, умерло 13 человек (35,73%). Во всех случаях смертельный исход был сопряжен с развитием дисфункции трансплантата печени. Билиарные причины дисфункции выявлены в 53,85% (7/13) наблюдений, в 30,77% (4/13) наблюдений дисфункция была обусловлена не билиарными осложнениями, в 15,38% (2/13) наблюдений причина дисфункции была смешанной. Средние сроки развития летальных исходов после констатации дисфункции составили 275 ±33,4 суток.

Таким образом, неблагоприятный прогноз у пациентов с билиарными осложнениями, потребовавшими выполнения билиарных реконструкций после трансплантации фрагментов печени, определяется развитием дисфункции трансплантата. Условием благополучного лечения пациентов является ранее выполнение реконструкции, до развития дисфункции трансплантата печени. В случаях ее развития единственным возможным методом лечения является своевременное выполнение ретрансплантации печени.

Для решения задачи по унификации подходов в регистрации и оценке билиарных осложнений, анализе их тяжести и в конечном итоге объективизации получаемых результатов использовали принятую классификацию степени тяжести хирургических осложнений по Clavien. Все пациенты, перенесшие трансплантацию фрагментов печени с выявленными билиарными осложнениями (п=169) были стратифицированы в группы по степени тяжести в соответствии с этой классификацией (табл. 41, рис. 3). Несмотря на стандартное использование данной классификации при оценке непосредственных хирургических осложнений, при анализе

тяжести осложнений, развившихся в отдаленном послеоперационном периоде использованы те же классификационные принципы (оценка степени инвазивности применявшихся методов лечения и их исходы).

Рне.З. Распределение по тяжести осложнений в группе трансплантаций фрагментов печени от родственных доноров в соответствии с классификацией С1аУ1еп.

Таблица 41. Распределение по тяжести осложнений в соответствии с классификацией С1ау1еп в группе трансплантаций от родственных доноров фрагментов печени

Clavien

11,83% 27,81%

Степень тяжести по Clavien, абс. (%)

I II Ша ШЬ IV V

Кол-во пациентов (п=169) 47 (27,81%) 27 (15,98%) 24 (14.2%) 41 (24.26%) 10 (5,92%) 20 (11,83%)

Проведенный статистический анализ выявил достоверную корреляционную связь между тяжестью билиарных осложнений по С1а\'1сп и развитием дисфункции трансплантата печени (1=0,24: р=0.045) (рис. 4).

г — 0,23919; р = 0,045

Рис.4. Корреляционная зависимость развития

дисфункции трансплантата от степени тяжести билиарных осложнений по классификации С1аУ1еп.

шкала по С1а\лвп

= 56% доверит. |

Такие билиарные осложнения, как обтурация билиарного анастомоза, формирование холангиогенных абсцессов печени, хронический рецидивирующий холангит и билиарный сладж, являлись факторами риска развития дисфункции трансплантата печени (табл. 42).

Таблица 42. Факторы риска развития дисфункции трансплантата. Однофакторный логистический регрессионный анализ (р<0,05).

Билиарное осложнение Дисфункция трансплантата (п=30) ОШ 95 % ДИ Р

п %

Обтурация анастомоза 6 20,00 10 1,1-91,7 0,038

Холангиогенные абсцессы 11 36.67 8,25 2.2-31,6 0.0017

Хронический рецидивирующий холангит 11 36.67 4,6 1.4-15.1 0.011

Сладж И 36,67 7,0 1,94-25,2 0,0024

Многофакторная логистическая регрессия выявила, что формирование холангиогенных абсцессов является независимым предиктором развития дисфункции трансплантата печени с вероятностью у 87,2% пациентов (ОШ - 6,82: 95% ДИ - 1,7-27,7: р=0,008).

Общая летальность пациентов, вошедших в данное исследование составила 21% (63 пациента): 11 пациентов (34,38%) в группе трансплантации печени от доноров с КСМ и 52 реципиента (19,4%) от РДФП. У 20 пациентов (38,46%) умерших после трансплантации от РДФП и 2 (18,18%) от доноров с КСМ смерти были сопряжены с развитием билиарных осложнений (тяжесть развившихся билиарных осложнений 5 баллов по Оаухеп). Средние сроки смертей в группе трансплантаций от доноров с КСМ составили 714±31,9 сут. Средние сроки смертей в группе трансплантаций от РДФП составили 599,75 ± 80,6 сут. В этой группе ранние смерти (в сроки до трех месяцев) констатированы в 9 наблюдениях (45%) (средн. 52,67± 1,7 суток, поздние (в сроки после трех месяцев) в 11 наблюдениях (55%) (средн. 1047,36±86.27 суток).

Регрессионный логистический анализ выявил следующие закономерности (табл. 43). Таблица 43. Факторы риска смертей, сопряженных с развитием билиарных осложнений (р<0,05).

Билнарное осложнение Смерти (п=20) ОШ 95 % ДН Р

п %

Желчный перитонит (п=20) 7 35 4,9 1.9-12,6 0.00088

Обтурация билиарного анастомоза (п=14) 3 15 4,6 1.5-13,9 0,006

Неанастомотические стриктуры (п=12) 4 20 4,7 1,4-15,6 0,011

Гепатолитиаз(п=11) 3 15 4,3 1,1-16,5 0,029

При многофакторной логистической регрессии установлено, что развитие гепатолитиаза является независимым предиктором смертельных исходов после трансплантации печени от РДФП с вероятностью ее развития у 86,2% нацистов (ОШ - 6,24; 95% ДИ - 1,6-25,1; р=0,011).

Билиарные осложнения являются полиэтиологичными состояниями. Проведенный статистический анализ позволил определить спектр независимых предикторов билиарных осложнений. Перечень этих предикторов для каждого из осложнений индивидуален, поэтому поиск и разработка соответствующих профилактических мероприятий, наряду с совершенствованием хирургической техники билиарных реконструкций. является перспективным путем решения проблемы билиарных осложнений после ОТП.

Разработка мер профилактики билиариых осложнений. С целью разработки мер профилактики билиарных осложнений на основании выявленных факторов риска, последние объединены в следующие группы: - демографические: - нозологически опосредованные; -факторы, обусловленные исходной тяжестью состояния; - консервационно-ишемические; -хирургические; - иммунологические; - инфекционные;- сосудистые; - медикаментозные.

В группу выявленных демографических факторов риска отнесен детский возраст реципиентов. Выявление при КОС-апализе порогового значения возраста меньше 2 лет как фактора риска развития желчеистечения, билиарного сладжа, хронического рецидивирующего холангита и холангиогенных абсцессов печени (табл. 17) определяет стремление к выполнению трансплантаций после достижения этого возраста, в случаях, если состояние ребенка стабильно, не наблюдается существенной задержки в развитии и отсутствуют императивные показания к выполнению трансплантации.

В эту же группу, условно отнесли выявленное при ИОС-анализе пороговое значение коэффициента отношения массы трансплантата к массе тела реципиента (ОГ<Л\Т<) >3, как фактор риска неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков, хронического рецидивирующего холангита и формирования билиарного сладжа (табл. 18), поскольку подобное значение этого коэффициента наблюдалось только в детской возрастной группе и определялось недостаточностью интраабдоминалыюго пространства при избытке массы трансплантата. Можно предположить, что развитие указанных осложнений было обусловлено нарушением тока желчи по внутрипеченочны.м желчным протокам трансплантата в условиях абдоминального компартмент синдрома, а также его дополнительными ишемическими повреждениями. Выявление данного фактора риска имеет практическое значение, поскольку ограничение использования трансплантатов с вК^Я^ может быть включено в перечень мер профилактики послеоперационных билиарных осложнений.

В группу нозологически опосредованных факторов риска можно отнести увеличение частоты развития желчеистечения в группе с преимущественно холестатическими поражениями печени, послужившими показаниями к выполнению трансплантации (табл. 20).

Анализ собственных данных по оценке влияния исходного статуса реципиентов демонстрирует, что в целом рнск развития билиарных осложнений возрастает при усугублении тяжести состояния на момент выполнения трансплантации. Из выявленных факторов риска (наличие рецидивирующего холангита до трансплантации, уровень альбумина <30 г/л , наличие гепаторснального синдрома до трансплантации, задержка развития в детской возрастной группе, тромбоз воротной вены в анамнезе, билирубин >17 мкмоль/л, PELD >10 баллов, MELD >20 баллов, наличие синдрома холестаза до трансплантации, наличие асцита до трансплантации. ПКН в анамнезе, ретрансплантация), прикладное значение имеет выявление гнпоальбуминемии <30 гр/л, асцита и гепаторенального синдрома как независимых предикторов развития осложнений в послеоперационном периоде. Прикладной характер этих факторов определяется возможностью осуществления их коррекции к моменту выполнения трансплантации.

К консервацнонно-ншемнческнм факторам отнесены вариант консервации трансплантата с одновременной отмывкой артерии и портальной вены, время холодовой ишемии >210 мин, относительный объем перфузии прп консервации > 7,9 мл/гр, умеренное и тяжелое ишемическое консервацнонно-реперфузионное повреждение трансплантата.

Оценка консервацнонно-ишемическцх факторов выявила, что срок холодовой ишемии, сопряженный с риском развития билиарных осложнений, существенно ниже сообщаемого в литературе. В частности установлено, что пороговое значение времени холодовой ишемии, сопряженное с риском формирования неанастомотических стриктур составляет 210 минут. Анализ степени ишемического консервацпонно-реперфузионного повреждения трансплантата печени, оцениваемой по уровню трансамнназ в первые 48 часов после реперфузии трансплантата, выявил статистически достоверное увеличение частоты формирования неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков, развития холангиогенных абсцессов и развития хронического рецидивирующего холангита у пациентов с умеренным и тяжелым повреждением трансплантата (уровень трансамнназ > 1000 Ед/мл).

Оптимизация способов консервации трансплантата печени. Получение данных об отрицательном влиянии способа "одновременной" консервации с параллельной перфузией консервирующего раствора НТК через портальную вену трансплантата и раствора гепарина через его артерию определило отказ от использования этого метода консерващт.

Другим анализируемым фактором был относительный объем консервационной отмывки трансплантата. По результатам интраоперационного взвешивания масса ЛЛС печени варьировала от 165 до 377 гр. (средн. 254,39±42,47 гр.), ЛДП от 306 до 765 гр. (средн. 543,13±129.52 гр ), ПДП от 446 до 1120 гр. (средн. 718.86±113,74 гр.). При этом объем консервационной отмывки трансплантата был стандартным и составлял 5 литров консервацпониого раствора для трансплантатов ПДП и ЛДП, и 2 литра для трансплантата ЛЛС печени. В связи с этим относительный объем консервационной отмывки трансплантата был индивидуален в каждом случае. С помощью ROC-анализа выявлено пороговое значение относительного объема консервационной отмывки, оказавшееся значимым в развитии билиарных осложнений и составлявшее более 7,9 мл консерванта на 1 гр. трансплантата.

По мнению ряда авторов, дополнительный вклад в консервационные повреждения внутрипеченочных желчных протоков трансплантата вносит стагнация в них желчи. Повреждающее действие сохраняющейся во внутрипеченочных протоках желчи также способствует формированию внутрипеченочных стриктур. В связи с этим, несмотря на отсутствие доступных данных о механизмах повреждения, распространенной практикой многих центров является консервационная промывка билиарного дерева. Использование в нашей практике дополнительной отмывки раствором НТК через видимые билиарные устья желчных протоков трансплантата без излишней гидропрессии помимо собственно отмывки желчи из внутрипеченочных желчных протоков преследовало цель выявления возможных дополнительных устьев желчных протоков трансплантата, в случае если они сообщались с промываемым протоком.

При выявлении хирургических факторов риска была выявлена большая частота различных билиарных осложнений при БД варианте реконструкции желчеотведения (табл. 11, 13). В связи с этим мерой профилактики этих осложнения является использование методик, направленных на более частое выполнение ББ варианта реконструкции, а именно методики высокого интрапаренхиматозпого выделения и пересечения долевых печеночных протоков реципиента в процессе выполнения гепатэктомии, сохранения пузырного протока реципиента, а также дуктопластики изолированных протоков фрагментарного трансплантата (см. блок-схему №3) при отсутствии факторов, лимитирующих возможность выполнения ББ реконструкции желчеотведения.

При выполнении гепатэктомии у пациентов с предварительно выполненными реконструкциями желчеотведения с формированием БД анастомоза, выключенная "желчеотводящая" петля кпшкн выделяется максимально щадяще, для вторичного формирования анастомоза. У включенных в данное исследование реципиентов фрагментов печени, различные варианты БД реконструкции до трансплантации выполнены в 48 наблюдениях (17,91%). Преимущественно это были дети с портоэнтеростомией по Касаи, выполненной по поводу билиарной атрезии (п=40; 83,33%). Возможность повторного использования отключенной желчеотводящей петли кишечника для билиарной реконструкции на имплантацпонном этапе трансплантации часто ограничивалась выраженным спаечным процессом и недостатком длины желчеотводящей петли. Так в нашей серии наблюдений средняя длина желчеотводящей петли у ранее оперированных пациентов составляла 29,44±10,79 см, при необходимой достаточной длине, составляющей по данным литературы не менее 50 см. В связи с ним возникала необходимость повторного формирования желчеотводящей петли кишечника. Представляется целесообразным продолжение работы по достижению консенсуса с выполняющими портоэнтеростомию детскими хирургами, по вопросу длины формируемой выключенной петли тонкого кишечника.

В целом, проведенный статистический анализ выявил статистическую значимость отсутствия внепеченочных желчных путей и перенесенных гепатобилиарных оперативных вмешательств в развитии билиарных осложнений после трансплантации печени.

По данным однофакторного логистического регрессионного анализа было установлено, что каркасное дренирование при формировании билиарного анастомоза является фактором риска неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков (ОШ 13,1; 95% ДИ 1,94-88,7; р=0,0079) и гепатолитназа (ОШ 14,1; 2,25-87,8; р=0,0045).

Одним из возможных объяснений увеличения рисков формирования гепатолитиаза при каркасном дренировании являлось длительность сохранения дренажей в открытом состоянии. Длительная потеря желчи могла приводить к нарушению рециркуляции солей желчных кислот н при истощении их запаса к пропорциональному увеличению вязкости желчи. Последующее формирование неанастомотических стриктур могло быть вторичным по отношению к гепатолитиазу. Учитывая полученные данные, рутинное невынужденное использование декомпресспонных каркасных дренажей при формировании билиарных анастомозов не может быть рекомендовано. В тоже время для достижения большей статистической достоверности полученных данных возможно проведение дополнительных исследований, направленных на оценку профилактической значимости использования каркасных дренажей с анализом проспективно получаемых данных и формированием контрольных групп. Возможной профилактической мерой бинарных осложнений при использовании каркасного дренирования может быть раннее перекрытие каркасных дренажей при отсутствии поступления желчи по страховочным дренажам.

При оценке иммунологических факторов риска было выявлено, что на риски развития билиарных осложнений оказывает влияние используемый протокол иммуносупрессивной терапии. Выявленными факторами риска оказались: отсутствие индукционной иммуносупрессни, прием ГСК на момент выполнения трансплантации, усиление базовой иммуносупрессни на каждый компонент (от 1 до 3-х). До конца не ясно, что именно оказывает значимое влияние, изменение иммунологического статуса реципиентов, либо фактор медикаментозного воздействия. Так, известно, что циклоспорин ингибирует синтез желчных кислот, определяя увеличение риска формирования гепатолитиаза. Тем не менее, выявление данного фактора имеет прикладное значение и позволяет предлагать минимизацию иммуносупрессивной терапии с использованием индукционной иммуносупрессни как меру профилактики билиарных осложнений.

Инфекционные факторы риска. Литературные данные о связи развития стриктур билиарного анастомоза и неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков с ЦМВ инфекцией, были подтверждены результатами собственного исследования. Более того, было продемонстрировано, что статистически значимым оказалось развитие и других "небилиарных" инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода. Мерой профилактики является строгое соблюдение инфекционного мониторинга раннего послеоперационного периода и профилактическая антибактериальная и противовирусная терапия, что впрочем, является стандартом ведения послетрансплантацнонного периода.

Сосудистые факторы риска. Анализ собственных данных подтвердил литературные сведения о значимости артериальных осложнений в развитии неанастомотических стриктур внутрипеченочных желчных протоков. Кроме этого они оказались независимым предиктором формирования холангиогенных абсцессов печени. Более того установлено, что частичная артериальная реконструкция трансплантата печени (признание второй артерии трансплантата малого диаметра не значимой и не включаемой в артериальный анастомоз) также определяла риски развития билиарных осложнений. В связи с критической важностью адекватного артериального кровоснабжения желчных протоков трансплантата, профилактика тромботичеекпх осложнений оказывается одновременно и профилактикой связанных с ними билиарных осложнений.

Медикаментозные факторы риска. Медикаменты, используемые при лечении трансплантационных больных (антибактериальные препараты, циклоспорин и др.), могут

играть роль в формировании билиарного сладжа и гепатолитиаза. При выявлении УЗИ картины формирования билиарного сладжа стандартной практикой является назначение улучшающей реологические свойства желчи урсодезоксихолевой кислоты. Её применение является эффективным средством предотвращения формирования билиарного сладжа и желчных камней. Проведенный статистический анализ позволил установить, что раннее (в течении 1 недели после трансплантации) назначение урсодезоксихолевой кислоты является независимым предиктором развития желчеистечеши и желчного перитонита. Учитывая полученные данные, по возможности следует избегать излишне раннего назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

ВЫВОДЫ

1. Билиарные осложнения являются наиболее частыми и специфичными хиру ргическими осложнениями у пациентов после трансплантации печени. По нашим данным, частота развития тяжелых билиарных осложнений составляет 28,13% после трансплантаций печени от доноров с констатированной смертью мозга п 26,49% после трансплантаций фрагментов печени от родственных доноров.

2. В основе билиарных осложнений в нашей группе больных были различные причины с индивидуальностью независимых предикторов. Факторами риска развития трех и более различных билиарных осложнений являются: использование трансплантата левого латерального сектора печени, отсутствие нативных путей желчеоттока, время холодовой ишемии > 210 мин., умеренная п тяжелая степень ишемического консервационно-реперфузионного повреждения трансплантата, наличие "небилиарных" инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода, рецидивирующая цитомегаловирусная инфекция, значение СтК\\'К >3, возраст < 2 лет.

3. В основе патогенеза билиарных осложнений после трансплантации печени нами рассматриваются следующие факторы:

• Отклонение тока желчи вне сформированных путей желчеоттока: связанное с нарушением целостности анастомоза (несостоятельность); обусловленное дополнительными источниками желчеистечення (устье "потерянного" желчного протока, не вошедшего в анастомоз и др.); осложненное желчеистеченнем, формированием биломы или развитием желчного перитонита;

• Нарушение желчеоттока: на уровне анастомоза (стриктура, обтурация анастомоза); на уровне внутрнпеченочных протоков (неанастомотпческне стриктуры); при "герметизации" протока в процессе получения фрагментарного трансплантата ("отключенный" желчный проток);

• Вторичное присоединение инфекции, нарушение реологических свойств желчи, нарушение барьерной функции эпителия желчных протоков (хронический рецидивирующий холаигит, холангногенные абсцессы печени, бплиарный сладж и гепатолитиаз).

4. Общая частота билиарных осложнений в 1,5 раза выше в группе трансплантаций от родственных доноров фрагментов печени, чем в группе трансплантаций от допоров с констатированной смертью мозга за счет более частого развития желчеистечення (51,87% и 15,63%, соответственно; р=0,0001). Различные билиарные осложнения чаще развиваются у

реципиентов с билиодигестивиым, чем билиобилиарным вариантом реконструкции жедчеотведсння (р<0,05). При трансплантациях от родственных доноров фрагментов печени, использование левого латерального сектора печени ассоциировано с более частым развитием желчеистечсння (р=0.0081) и хронического рецидивирующего холангнта (р=0.022), а правой доли печени с развитием стриктуры билиарного анастомоза (р=0,012).

5. При трансплантациях фрагментов печени, полученных от родственных доноров, в спектре билиарных осложнений с частотой 57,9% преобладают осложнения, которые не нуждаются в оперативном лечении и не сопровождаются развитием дисфункции трансплантата (степени I, II, Ша по Gavien). Определяется достоверная прямая корреляционная связь между тяжестью билиарных осложнений и развитием дисфункции трансплантата печени (г=0,24; р=0,045). Обтурация билиарного анастомоза, формирование холангиогенных абсцессов, хронический рецидивирующий холанпгт и билиарный сладж являются факторами риска дисфункции трансплантата.

6. Синдром холестаза является ранним маркером развития билиарных осложнений. Учитывая его неспецнфичность, необходимо соблюдение протокола дифференциальной диагностики причин его развития. Протокол включает в себя последовательные комплексы клннико-лабораторных и инструментальных методов и позволяет исключать другие причины его развития.

7. Рецидивы билиарных осложнений наблюдаются у 35.14% пациентов после повторных реконструкций желчеотведения, и в 43,24% случаев повторные реконструктивные вмешательства сопряжены с развитием дисфункции трансплантата. Дисфункции имеют полиэтиологичный характер и обусловлены присоединением "небилиарных" осложнений у половины больных. Условием благополучного лечения является выполнение реконструкции до развития дисфункции трансплантата.

8. МРХГ позволяет получать наиболее объективную картину вариантного анатомического строения внутрипеченочных желчных протоков у доноров фрагментов печенн. Использование МРХГ на этапе предоперационного обследования нами рассматривается как основная диагностическая опция в определении варианта строения желчных протоков, выборе оптимального потенциального родственного донора, прогнозировании возможных вариантов реконструкции желчеотведения у реципиентов фрагментов печени.

9. Билиобилиарный анастомоз является предпочтительным видом реконструкции желчеотведения. Выбор билиобилиарного варианта реконструкции определяется наличием сохранных, сопоставимых по диаметру и достаточных по длине внепеченочных желчных протоков реципиента и единого устья желчных протоков трансплантата. Увеличение частоты формирования билиобилиарного анастомоза может быть достигнуто путем применения нестандартных хирургических TexiniK дуктопластики, одновременного использования гепатикохоледоха и пузырного протока, либо долевых печеночных протоков реципиента при реконструкции желчеотведения от фрагментов печени с изолированными устьями желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для унификации подходов в регистрации и оценке билиарных осложнений, анализе их тяжести и объективизации получаемых результатов целесообразно использование принятых классификаций степени тяжести хирургических осложнений.

2. Меньшее количество билнарных осложнений в группе трансплантаций от доноров с констатированной смертью мозга прогностически благоприятно и определяет стремление к преимущественному выполнению данного вида ОТП.

3. Предоперационное выполнение МРХГ с возможностью получения трехмерных изображений желчных протоков является обязательным при обследовании родственных доноров, так как позволяет получать точную анатомическую и топическую характеристику билиарного дерева фрагментарного печеночного трансплантата и прогнозировать риск возникновения "отключенных" желчных протоков.

4. При получении предварительных данных о "благоприятном" варианте анатомического строения желчных протоков донора (Ш,Я2,Ы,Ь2), необходимо стремиться к максимальному сохранению желчных протоков реципиента, с помощью метода высокой интрапаренхиматозной диссекции и пересечения долевых печеночных протоков, а так же сохранять пузырный проток реципиента. Выявление варианта К.5 позволяет не сохранять желчные протоки реципиента в процессе гепатэктомни.

5. При выявлении "отключенного желчного протока" требуется срочная ликвидация билиарного блока из-за высоких рисков развития тяжелых осложнений.

6. Получение трансплантата с двумя сегментарными протоками, расположенными в пределах воротной пластинки с единой эпителиальной площадкой позволяет формировать единый анастомоз.

7. Возможность выполнения дуктопластики определяется возможностью сшивания прилежащих стенок желчных протоков непрерывным швом без их излишнего натяжения. Диастаз изолированных устьев, позволяющий осуществлять сведение прилежащих стенок без излишнего натяження не превышает 5 мм.

8. Ограниченное использование трансплантатов с ОК\УК>3 может быть включено в перечень мер профилактики послеоперационных билиарных осложнений.

9. При консервации трансплантата печени относительный объем отмывки не должен превышать 7,9 мл консерванта на 1 гр. трансплантата.

10. Риски развития билиарных осложнений возрастают при усугублении тяжести состояния на момент выполнения трансплантации. В перечень мер профилактики билиарных осложнений должны быть внесены коррекция асцита, гепаторенального синдрома и гипоальбуминемии с достижением уровня альбумина более 30 г/л.

11. Выявление срока холодовой ишемии >210 минут, как независимого предиктора риска билиарных осложнений определяет стремление к его минимизации. В связи с этим необходимо сопряжение по времени хирургических бригад, осуществляющих вмешательство у донора и реципиента, с извлечением фрагментарного трансплантата и его консервацией только при полной готовности к началу имплантационного этапа трансплантации.

12. При выполнении билиарных реконструкций, являющихся "бридж технологиями перед последующим выполнением трансплантации печени, в частности портоэнтеростомии по Касаи, формируемая желчеотводящая петля кишечника должна быть более 50 см в длину.

13. Рутинное использование каркасного дренирования при первичном формировании билиарных анастомозов фрагментов печени может быть сопряжено с формированием неанастомотических стриктур и гепатолитиаза. В случаях технологической необходимости формирования анастомоза на каркасном дренаже в послеоперационном периоде необходимо стремиться к его возможно раннему перекрытию.

14. Возможная минимизация проводимой иммуносупрессивной терапии с включением в стандартный протокол индукционной иммуносупрессии является мерой профилактики билиарных осложнешш. Необходима возможно ранняя отмена глкжокортикостероидов до выполнения трансплантации у пациентов, получающих гормональную терапию.

15. Строгое соблюдение инфекциошюго мониторинга раннего послеоперационного периода, профилактика "небилиарных" инфекционных осложнений и шггомегаловирусной инфекции являются одновременно и мерами профилактики билиарных осложнений после трансплантации печени.

16. Следует избегать назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты у пациентов после трансплантации печени в первые 7-8 суток послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обширная анатомическая резекция как альтернатива трансплантации при распространенных очаговых поражениях печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998. т. 3. № 3. стр. 270 — 271 (соавт. C.B. Готье, О.М. Цирулышкова, A.B. Филин и др.)

2. Восьмилетний опыт трансплантации печени // Анналы хирургической гепатологии, 1998, т. 3, № 3. стр. 149 - 150 (соавт. Б.А.Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова и др.)

3. Трансплантация печени от живого родственного донора в России: первый опыт, перспективы // Трансплантология и искусственные органы, 1998, № 4, стр. 14-15 (соавт. C.B. Готье, О.М. Цирулышкова, A.B. Филин и др.)

4. Восьмилетний опыт трансплантации печени // Трансплантология и искусственные органы, 1998, № 4, стр. 14. (соавт. С.В.Готье. О.М.Цирульникова О.Г.Скипенко А.В.Фнлин и др.)

5. Right hepatic lobe for living related grafting // Hepatogastroenterology. 1998, v. 45. Suppl. II, p.p. CCCLXXX- CCCLXXXI (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova. A.Filin. D.Semenov и др.)

6. Восьмилетний опыт ортотопической трансплантации печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии, 1999, т.9, №1, прилож. 6, стр. 113 (соавт. Б.А. Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин. О.Г.Скипенко. и др.)

7. Родственная трансплантация печени: первый опыт, перспективы для России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, т.9, №1, прилож. 6, стр. 111 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин и др.).

8.Preoperative segmental liver mass evaluation // Digestive Surgery, 1999, v. 16, Suppl. 1, p. 74 (соавт. О М.Цирулышкова, A.B. Филин, С.В.Готье).

9. The right hepatic lobe for living related grafting: benefits and problems // Digestive Surgery, 1999, v. 16. Suppl. 1, p. 95 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Ю.Р.Камалов).

10. Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора // Анналы РНЦХ РАМН, 2000, стр. 6-11 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Фнлин и др.).

11. Длительное выживание реципиентов донорской печени: клинические аспекты, качество жизни // Анналы РНЦХ РАМН, 2000, стр. 31-34 (соавт. О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, Ю.Р.Камалов и др.)

12. Осложнения после ортотопической трансплантации печени // Анналы РНЦХ РАМН, 2000, стр. 24-30 (соавт. А.В.Филин, О.М.Цнрульникова, В.А. Поддубный, С.В.Готье)

13. Родственная трансплантация печени при болезни Кароли // Анналы РНЦХ РАМН, 2000, стр. 19-23 (соавт. О.М.Цнрульникова. А.В.Фшши, Д.Ю.Семенов. Ю.Р.Камалов и др.)

14. Living related transplantation of right hepatic lobe // HPB, 2000, v. 2, № 2, p. 239 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Фнлнн).

15. Living related liver transplantation in adult enzygotic twins // HPB, 2000, v. 2, № 2, p. 268 (соавт. O.Tsiroulnikova. A.Filin. S.Gautier).

16. Длительное выживание реципиентов донорской печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологпп, колопроктологнн, 2001, т.11, №1, стр 48 (соавт. О.М.Цнрульникова, А.В.Фплнн, Д.Ю.Семенов, Ю.Р.Камалов)

17. Трансплантация печени. Опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, т.11, №1, стр.47 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, О.Г.Скипенко, Д.Ю.Семенов, В.А.Кожевников и др.)

18. Хирургическая техника и результаты ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора // Анналы хирургической гепатологии, 2001, т. 6, № 2, стр. 22 - 29 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, А.В. Вабнщевич, и др.).

19. Анатомическая резекция печени: от лечебной процедуры к операции у родственного донора // Анналы РНЦХ РАМН, 2001, выпуск 10, стр. 38-44. (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, Ю.Р.Камалов).

20. Living related right hepatic lobe transplantation: anatomical criteria for donor selection, HPB, 2001, v. 3, № 1, p. 138 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Фплнн, Ю.Р.Камалов).

21. Preoperative liver mass evaluation HPB, 2001, v. 3, № 1, p. 137 (соавт. О.М.Цнрульникова,

A.В.Филин, С.В.Готье).

22. Focal nodular hyperplasia (FNH): observation or surgery? // HPB, 2001, v. 3, № 1, p. 139 (соавт. O.Tsiroulnikova, A. Filin, S.Gautier).

23. The volume of living related liver graft: preliminary' evaluation in donor // 10a' Congress of the European Society for Organ Transplantation, Lisboa, Portugal, 6-11 October 2001, Abstract Book, p. 64 (соавт. О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, С.В.Готье).

24. Абдоминальное допплеровское ультразвуковое (УЗ) исследование при родственной трансплантации правой доли печени // Материалы Симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний», Москва, 17-18.10.2001, с. 178 (соавт. Ю.Р.Камалов,

B.А. Сандриков, С.В.Готье, О.М.Цнрульникова)

25. Отбор доноров для родственной трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2002, №3, стр. 83-84 (соавт. О.М.Цнрульникова, А.Г.Долбин, Ю.Р.Камалов, А.В.Филин, и др.).

26. Selection of Living Donor for Right Hepatic Lobe Harvesting // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 2002, v. 9, Suppl. 1, p. 344 (соавт. О.М.Цнрульникова, А.В.Филин, Ю.Р.Камалов, С.В.Готье).

27. 100 трансплантаций печени в Российском научном центре хирургии РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологнн, 2004, т. XIV, №1, приложение № 22, стр.67 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цнрульникова, А.В.Филин , А.В.Вабищевич, Ю Р.Камалов)

28. Revascularization techniques for living related right hepatic lobe graft // 10lh Congress of the International Liver Transplantation Society. Kyoto, Japan, 2004, p. 93 (соавт. S.Gautier, A.Filine, M.Kaabak, O.Tsiroulnikova, E.Kim, V.Chovrin и др.)

29. Vascular reconstruction for right hepatic lobe graft implantation // XX International Congress of the transplantation society, 5-10 September 2004, Vienna - Austria. Congress Abstracts, p.368 (соавт. S.Gautier, A.Filine, M.Kaabak, O.Tsiroulnikova, E.Kim и др.)

30. Сто ортотопических трансплантаций печени // Анналы РНЦХ РАМН, 2004, выпуск XIII, стр. 76-83 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова А.В.Филин. Э.Ф.Ким и др.)

31. Ортотопическая трансплантация печени в Российском научном центре хирургии РАМН // Восстановительные и органосберегающие технолопш — главный путь развития хирургии XXI века Москва, 1 октября 2004 г. Материалы конференции, стр. 78. (соавт. Б.А.Константинов, С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова, А.В.Филин и др.)

32. Одномоментная трансплантация печени и почки // Восстановительные и органосберегающие технологии — главный путь развития хирургии XXI века. Москва, 1 октября 2004 г. Материалы конференции, стр. 42. (соавт. С.В.Готье, М.М.Каабак, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким и др.)

33. Одномоментная трансплантация печени и почки // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва 2005, стр. 125-126. (соавт. С.В.Готье, М.М.Каабак, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким и др.)

34. Родственная трансплантация печени у детей // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, стр. 126-128 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким и др.)

35. Трансплантация печени в Российском научном центре хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005, стр. 133134 (соавт. Б.А.Константинов, С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова, и др.)

36. Пятнадцатилетний опыт трансплантации печени // Материалы конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005, стр. 129 (соавт. С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким и др.)

37. Мультпорганная трансплантация: первый опыт // Материалы конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005, стр. 130 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, М.М.Каабак, и др.)

38. The ways to reduce immunosuppressive therapy a fier living related liver transplantation // Liver Transplantation, 2005, v. 11, N 7, p. 167 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E. Kim и др.)

39. Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии. Родственная трансплантация печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005, №3. С. 23-24 (соавт. Б.А.Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким и др.)

40. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт // Анналы хирургической гепатолопш, 2005, т. 10, №3, стр. 17-25 (соавт. С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова А.В.Филин. Э.Ф.Ким и др.)

41. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии. 2006. т. XVI, №1, приложение №27, стр.6 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова А.В.Филин, А.В.Дегтярева Э.Ф.Ким и др.)

42. Ретрансплантация в практике родственной пересадки печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш, 2006. т. XVI, №1, приложение №27, сгр.8 (соавт. О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.А.Аммосов и др.)

43. Трансплантация печени по экстренным показаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш, 2006, т. XVI, №1, приложение №27, стр.8 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филпн, Э.Ф.Ким, А.А.Аммосов и др.)

44. Ортотопическая трансплантация печени: опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация, трансплантация печени детям // Органное донорство. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2006, стр. 27-29 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, и др.)

45. Ортотопическая трансплантация печени: 16-летний опыт РНЦХ РАМН // Нижегородский медицинский журнал, 2006, №3, с. 4-12 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин и

др)

46. Adult-to-adult living donor liver transplantation: conditions for survival of small grafts // Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-50 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin п др.)

47. Venous outflow reconstruction of right graft from living donor: where is the limit? // Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-88 (соавт. S.Gautier, A. Filin, M.Kaabak, O.Tsiroulnikova и

др)

48. Adult-to-adult living donor liver transplantation: survival of small-for-size right lobe grafts // World Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 175 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim и др.)

49. Total venous reconstruction of right hepatic graft: is it obligatory? // World Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 723 (соавт. S.Gautier, A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova и др.)

50. Трансплантация тонкой кишки: первое наблюдение в России // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006,Т.8, № 4, стр. 11-14 ( соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, Э.Ф.Ким, А.В.Филин и др.)

51. Ten years of living donor liver transplantation in single center // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 45 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim и др).

52. Living related small bowel transplantation in infant // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 62 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, E.Kim, A. Filin)

53. Первая пересадка тонкой кишки в отечественной клинической практике // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т.2 №3, С. 69-72 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, Э.Ф.Ким, А.В.Филин и др.)

54. Пересадка тонкой кишки: первое наблюдение в отечественной клинической практике // Анналы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2007, выпуск XV, стр. 118-122 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким)

55. Ортотопическая трансплантация печени: 17 лет клинической практики // Анналы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2007, выпуск XV, стр. 123-128 (соавт. Б.А.Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин и др.)

56. Living donor liver transplantation for Wilson disease: 50 cases during 8 years // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-202 (соавт. S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim и др.)

57. Ten years of living donor liver transplantation in one center: surgical considerations // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-205 (соавт. S.Gautier. A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova и др.)

58. Сочетанная трансплантация печени и почки у пациентов с циррозом печени и почечной недостаточностью // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 72-73 (соавт. Готье C.B., Каабак М.М. и др.)

59. Гиперлипидемия у пациента после родственной трансплантации доли печени И Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007, с. 93 (соавт. Цирульникова О.М., Филин А.В. и др.)

60. Эволюция в подходах к билиарной реконструкции при трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2008, т. 18, №1, стр. 4 (соавт. Э.Ф.Ким, О.М.Цирульникова, С.В.Готье и Др)

61. Трансплантация печени в педиатр™: отечественный контингент реципиентов, особенности хирургической техники, результаты // Актуальные вопросы трансплантации органов. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2008, стр. 49 (соавт. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, Э.Ф.Ким и др.)

62. Одномоментная трансплантация печени и почки: показания, иммуносупрессия, результаты // Актуальные вопросы трансплантации органов. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2008, стр. 51 (соавт. О.М.Цирульникова, М.М.Каабак, Э.Ф.Ким, Х.М.Хизроев и др.)

63. Right hepatic lobe and kidney transplantation from the same living donor: 5 cases including 1 ABO-incompatible // WTC, 2008, p. 95 (соавт. S.Gautier, M.Kaabak, O.TsirouInikova и др.)

64. Изучение бидиарной анатомии у родственных доноров фрагментов печени // Вестник хирургической гастроэнтерологи!, 2009, №1, стр. 10-18 (соавт. A.B. Филин, A.A. Богданов-Березовский , Т.М. Ашуба, Э.Ф.Ким).

65. Баллонная ангиопластика и стентирование стеноза воротной вены после ретрансплантацин левого латерального бисегмеита печени // Материалы 1-ой конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». Москва, 2009, стр. 9-10. (соавт. H.A. Коротеева, A.B. Филин. С.А. Абугов, Э.Ф. Ким и др.)

66. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения (обзор литературы) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009, №8, стр. 67-72 (соавт. С.А.Бекбауов, А.В.Филнн, А.А.Богданов-Березовский и др.)

67. Эволюция вида бшшарной реконструкции при трансплантации фрагментов печени: опыт 242 трансплантаций фрагментов печени от живого родственного донора // Материалы XVI Международного конгресса хпрургов-гепатологов стран СНГ. Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Екатеринбург, 2009, стр. 16 (соавт. A.B. Филин, A.A. Богданов-Березовский, Т.М. Ашуба, Э.Ф. Ким)

68. Возможности интервенционной радиологии в лечении стеноза воротной вены после педиатрической трансплантации печени // Трансплантология, 2010, №1, стр. 49-54 ( соавт. H.A. Коротеева, Т.М. Ашуба, Ю.Р. Камалов, В.В. Ховрин и др.)

69. Родственная трансплантация печени при гепатобастомах // Вестннк Московского Онкологического Общества, 2010, №5, стр. 3-4. (соавт. Д.С. Бурмистров, Д.С. Джаманчин, A.B. Филин и др.)

70. Методы визуализации желчных протоков у доноров фрагментов печени // Трансплантология, 2010, №1, стр. 100-101 (соавт. Т.М. Ашуба, H.A. Коротеева, Т.Н. Галян, С.Ю. Ким и др.)

71. Сосудистые осложнения после трансплантации печени // Трансплантология, 2010, №1, стр. 75-76 (соавт. Т.М. Ашуба, H.A. Коротеева, Ю.Р. Камалов и др.)

72. МР-холангнография в исследовании строения внутрипеченочных желчных протоков у потенциальных доноров фрагментов печени // Медицинская визуализация (специальный выпуск). Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радполоп1я-2010", Москва 2010, 25-27 мая, стр. 108 (соавт. Галян Т.Н., Ким С.Ю.. Ховрин В.В. и др.)

73. Оценка вариантной сосудистой анатомии у потенциальных живых доноров фрагмента печени по данным магнитно-резонансной и мультиспнралыюй компьютерной томографии // Медицинская визуализация, 2010, №5. стр. 37-43 (соавт. Т.Н.Галян, В.В. Ховрин, С.Ю. Ким, Э.Ф.Ким)

74. Роль магннтно-резнонансной и мультиспиральной компьютерной томографии в оценке гепатобилиарной анатомии у потенциальных доноров фрагментов печени // Материалы симпозиума с международным участием. Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике. Москва, 22-24 сентября, 2010 г., стр. 43 (соавт. Т.Н.Галян, С.Ю. Ким, А.В.Семенков, В.В. Ховрин)

75. 3-D реконструкция KT изображений при родственной трансплантации печени (РТП) // Материалы симпозиума с международным участием. Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике. Москва, 22-24 сентября, 2010 г., стр. 47 (соавт. Камалов Ю.Р., Ховрин В В., Ким С.Ю. и др.)

76. Предоперационная оценка строения желчных путей у живых доноров фрагмента печени по данным МР-холангиографии // Вестник муниципального здравоохранения, сборник тезисов 2 съезда лучевых диагностов южного федерального округа, 2010, том 5, №11, стр. 72. (соавт. Т.Н.Гапян, В.В. Ховрин, С.Ю. Ким, Э.Ф.Ким).

77. Магнитно-резонансная томография в оценке вариантной сосудистой анатомии у потенциальных живых доноров фрагмента печени // Вестник муниципального

здравоохранения, сборник тезисов 2 съезда лучевых диагностов южного федерального о крута, 2010, том 5, №11, стр. 72-73 (соавт. Т.Н.Галян, ВВ. Ховрин. С.Ю. Ким и др.)

78. Возможности МР-холангиографии в предоперационной оценке вариантного строения желчных протоков фрагментов печени у живых доноров // Анналы хирургической гепатологии, 2010, том 15, №4, стр. 57-64 (соавт. Т.Н.Галян, В.А.Сандриков, В.В.Ховрин, С.Ю.Ким и др.)

79. Ортотопическая трансплантация печени в педиатрии // XV Конгресс педиатров России с международным участием. Актуальные проблемы педиатрии. Москва, 14-17 февраля 2011 г. (соавт. Филин А.В., Коротеева Н А., Келигова А.Я., Ким Э.Ф.)

80. Программа родственной трансплантации фрагментов печенн. 14-летний опыт Р11ЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. // Материалы 3-й научной конференции "Московская Трансплантология". Москва, 26-27 апреля, 2011 г., стр.35, (соавт. С.Л. Дземешкевич. Э.Ф.Ким, А.В.Филин и др.).

81. Возможности использования пузырного протока реципиента при реконструкции желчеотведения от трансплантата правой доли печенн // Материалы 3-й научной конференции "Московская Трансплантология". Москва, 26-27 апреля, 2011 г., сзр.37 (соавт. А.В.Филин, Д.С.Бурмистров, А.А.Богданов-Березовскнй и др.)

82. Планирование билнарнои реконструкции по данным магнитно-резонансной холангиографии анатомии желчных протоков родственного донора фрагмента печени // Материалы "Невского радиологического форума". Санкт-Петербург, 2-5 апреля, 2011 г., стр. 52-53 (соавт. Т.Н. Галян, А.В.Семенков, В.В.Ховрин, В.А.Сандриков и др.)

83. Случай баллонной ангиопластики стеноза портальной вены у пациента после родственной трансплантации левого латерального сектора печенн // Медицинская визуализация. 2012. №3, стр. 120-124 (соавт. Ю Р. Качалов, М.А. Татаркина, Э.Ф. Ким, В В. Ховрин и др.)

84. Возможности ЗП-рекоиструкции КТ изображений при ортотопической трансплантации печени // Медицинская визуализация. 2012, №4, стр. 130-133 (соавт. Ю.Р.Качалов, В.В. Ховрин, Э.Ф. Ким, А.В.Филнн и др.)

85. Современные неинвазивные методы визуализации в определении анатомических вариантов деления воротной и строения печеночных вен при родственной ортотопической трансплантации печенн // Хирургия. Журнал им.Н И. Пнрогова, 2012, №10, стр. 70-76 (соавт. Р.Т. Рзаев, Ю Р. Камалов, М.А. Татаркина, Е Ю. Крыжановская и др.)

86. Возможности интервенционной радиологии в коррекции сосудистых осложнений у детей после трансплантации фрагментов печени: первый клинический опыт // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение: Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов, г. Москва, 24-27 сентября 2012 г. Том XIV, стр. 140 (соавт. А.В. Филин, Э.Ф. Ким, С.А. Абутов, P.C. Поляков, Ю Р. Камалов и др.)

87. Дисфункция билиарных анастомозов у реципиентов после родственной трансплантации фрагментов печени: возможности МРТ // Международный VI Невский радиологический форум, 5-7 апреля, 2013 г.. Сборник научных работ, стр. 41. (соавт. Т.Н. Галян, В В. Ховрпн, С.Ю. Ким, В.А. Сандриков)

88. Ультразвуковое исследование в предтрансплантационном периоде у детей с пороками развития желчевыводящих путей // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2013, № 1, стр. 61-66 (соавт. М. А. Татаркина Ю.Р.Камалов, Р.Т. Рзаев, Е.Ю. Крыжановская и др.)

89. Непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации фрагментов печенн при гликогенозах I типа: первый российский опыт // Хирургия. Журнал им. Н И. Пирогова, 2013, №2, стр. 130-134 (соавт. А. В. Филин, Т. М. Ашуба, А.Я. Келигова и др.).

90. Трансплантация печени при вторичном билиарном циррозе // Анналы хирургической гепатологии, 2013, том 18, №3, стр.140-147 (соавт. Ким Э.Ф., Филин А.В. и др.)

91. Selection of the type subject to implantation of the liver transplant // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology, Baku, 12-15 September, 2013, pp 166-167 (соавт. Kim E.F., Filin A V., Burmistrov D.S. и др.)

92. Трансплантация печени от однояйцевой сестры больной врожденным фиброзом печени // Клиническая гепатология, 2013. 2, стр. 44-48 (соавт. Е.Е.Старостина, Т.П.Розина, А.В.Филин, Э.Ф.Ким. Т.П.Некрасова и др.)

93. Двухэтапная обширная резекция печени при гепатобластоме: первый отечественный опыт // Журнал имени академика Б. В. Петровского Клиническая и экспериментальная хирургия, 2013, №2. стр. 28-35 ( соавт. Ким Э.Ф.. Филин A.B., Ушакова И.А. и др.)

Список использованных сокращений:

АГ - антиген

AM - антиметаболит

ББ - бшшобшшарный

БД - бшшодигестивный

БКН - блокатор кальциневрина

БхАК - биохимический анализ крови

ГКС - глюкокортикостероид

ДИ - доверительный интервал

же - желчный свищ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБО - интраоперационная визуальная оценка

ИКРП - ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ипс - ингибитор пролиферативного сигнала

кем - констатированная смерть мозга

ЛД - левая доля

ллс - левый латеральный сектор

лпп - левый печеночный проток

МРХГ - магнитно-резонансная холангиография

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

OAK - общий анализ крови

ош - отношение шансов

ПА - печеночная артерия

ПД - правая доля

ппп - правый печеночный проток

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОПП - общий печеночный проток

РДФП - родственный донор фрагмента печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ -холангиография

ХРХ - хронический рецидивирующий холангит

ччхг - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

СуА - циклоспорин А

GRWR - Graft-to-Recipient Weight Ratio (коэффициент отношения массы трансплантата к массе тела

реципиента)

PELD - Pediatric End-stage Liver Disease (шкал интегральной оценки тяжести поражения печени до

12 лет)

MELD - Model of End-stage Liver Disease (шкала интегральной оценки тяжести поражения печени у

детей с 12 лет и взрослых

Тас - такролимус

Подписано в печать 18.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 7512-6-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Хирургия желчных протоков при трансплантации печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургия желчных протоков при трансплантации печени

Похожие научные работы

Каталог диссертаций