Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация остеопластической коррекции атрофированного альвеолярного отростка челюсти

На правах рукописи

Купряхин Вячеслав Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АТРОФИРОВАННОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ

14.00.21- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена на базе ГУ ЦНИИ Стоматологии и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель :

Действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович доктор медицинских наук Богатое Анатолий Иванович

Ведущее научное учреждение: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ и СР РФ г. Москва

Защита состоится 2005 года в на заседании

диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО Самарском государственном медицинском университете по адресу: (443001 пр. Карла Маркса, д. 165 б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарского

государственного медицинского университета

Автореферат

разослан г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Аськова

Актуальность темы. В настоящее время стоматология достигла значительных возможностей качественного и косметического протезирования зубных рядов. Одним из факторов, сдерживающих применение различных методов зубного протезирования, в том числе и на дентальных имплантатах, является атрофия кости альвеолярных огростков челюстей (Безруков В.М., Кулаков A.A., 2003).Это состояние возникает в результате раннего удаления зубов, длительного пользования съемными протезами, а также после неудачных хирургических вмешательствах на альвеолярных отростках челюстей.

Потеря костной ткани альвеолярного отростка не позволяет произвести эффективное с точки зрения косметики, фиксации и функциональной адаптации протезирование зубного ряда. Кроме этого атрофия также делает невозможным проведение оптимальной дентальной имплантации (Миргазизов М.З., Олесова В.Н. с соавт., 1999; Робусюва Т.Г., 2003). Существует достаточно методов компенсации потери костной ткани: от простых - с применением остеостимуляторов (Леонтьев В.К., 1996, Григорьян A.C. с соавт., 1998; Гильмияров Э.М. с соавт., 2001), синтетических препаратов (Никитин A.A., Пьянзин В.И., 1996; Балин В.Н., 1997), нерезорбируемых биомембран ( Кулаков A.A. с соавт, 2000; Лосев Ф.Ф.2001) - до сложных с применением аутотрансплантатов (Вавилов В.Н., Дунаевский В.А. с соавт., 1991; Misch С.Е., Dietsch F., 1993; Andreas Т., 2002).

Каждый из методов, имея неоспоримые достоинства, не всегда бывает оправдан. Во-первых, не всегда костно-пластический материал отвечает всему комплексу современных требований, предъявляемых к нему (Волова Л.Т., 1988, 2003; Трунин Д.А., 1995; Федоровская Л.Н., 2002). Во-вторых, сама методика применения этой технологии в ряде случаев не всегда

достаточно эффективна.

Государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с нарастающими трудностями контроля за расходами на медицинскую помощь Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения привело к пониманию необходимости информации о клинической эффективности различных вмешательств при выборе приоритетов. Многих пациентов не устраивает морально-эстетическая сторона съемного протезирования, что наиболее характерно для молодых людей и женщин. В новом тысячелетии при организации медицинской помощи в нашей стране на первый план выходит, с учетом современных биоэтических позиций и прав человека, личность пациента, его желания. Посетители стоматологических кабинетов и клиник все чаще стали отказываться от съемного или недостаточно косметичного протезирования и появляется все больше желающих получить протезы на дентальных имплантатах.

Безусловно, стоматологическую помощь следует оценивать по конечному результату, ориентированному на степень удовлетворенности пациента. Это приводит к пониманию, что необходимы исследования, которые позволяют достигнуть желаемого результата, определяемого следующей простой формулой: Качество / оптимальная цена = Степень удовлетворенности пациента.

Общеизвестно, что сгремительное развитие стоматологии в последние годы, сопровождающееся появлением новых технологий, позволяет производить зубосохраняющие мероприяшя не только терапевтическими способами, но и при необходимости хирургическими методами лечения (Лепилин А.В, 1998; Бережной В.П., Байриков И.М. с соавт., 2001; Богатов А.И. с соавт., 2004). Для функционального и высококосметичного восстановления зубного ряда все чаще стали применять ортопедические методы с использованием дентальной имплантации (Федяев И.М., ТлустенкоВ.П. с coaBi , 2003) Поэтому не случайно постепенно увеличивается число пациентов, справедливо претендующих на высококачественное и функционально

сбалансированное протезирование в том числе и на имплантатах. В эшх условиях стоматологи все чаще сталкиваются с проблемой выбора из имеющегося разнообразия методов и материалов наиболее опшмальной тактики лечения, которая была бы достаточно проста, технологична и доступна для пациента в финансовом ошошении.

Все это определило актуальность и выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать новый комплекс оперативный коррекции атрофированных альвеолярных отростков челюстей, обеспечивающий оптимальное ортопедическое лечение и эффективную дентальную имплантацию.

Для достижения цели нами были поставлены следуюшие задачи:

1. Сравнить с помощью клинического анализа различные способы хирургического пособия и ортопедического лечения при восстановлении атрофированных альвеолярных отростков с применением разрешенных на территории РФ материалов для увеличения объема костной ткани челюстей у пациентов.

2. Разработать новый способ оперативной коррекции афофированных альвеолярных отростков челюстей, позволяющий устранить атрофию одновременно в вертикальном и горизонтальном направлении с применением материала с заданными свойствами.

3. Оценить клинико-экономичсский эффект различных видов ост еопластических материалов, используемых в стоматологической практике и наиболее приемлемых с позиции фармакоэкономики. Предложить па основе полученных результатов анализа алгоритм выбора и клинического применения определенного биоимплантата для увеличения объема костной ткани.

4. Предложить новую экспериментальную модель увеличения объема костной ткани у кроликов и на ее основе изучить характер происходящих

репаративных процессов в костной ткани после остеопластики с применением аллогеннного лиофилизированного губчатого костною трансплантата.

5 Внедрить в сюматологическую практику новый ал гори ш хирургической тактики при атрофии альвеолярных отростков челюсгей с использованием подобранного по биологическим и экономическим признакам биоматериала и оценить результаты использования сю в клинике Положения, выносимые на защиту:

1 Новый способ оперативного пособия для ос геопластической коррекции атрофированных альвеолярных отростков чслюс!ей обеспечивает увеличение объема костной ткани в вертикальном и горизошальном направлении одновременно.

2. Новая экспериментальная модель для изучения характера репаративных процессов в расщепленном косшом лоскуте с использованием остеопластических материалов позволяет объективно оценить эффективность биоимплантатов.

3. Новый инсфумент для биопсии позволяет получить целостный блок костной ткани во время операции дентальной имплантации с целью морфоло1 ического контроля репаративных процессов в юне реконструкции альвеолярных отростков челюстей.

4. Алгоритм хирургической тактики и подбора биоимплантатов с клинических, морфологических и фармакоэкономических позиций, обеспечиве! ошимизацию подготовки пациентов к ортопедическому лечению и дентальной имплантации.

Научная новизна исследования:

* впервые разработан новый способ хирургическою пособия для остеопластической коррекции при вер шкальной и горизонтальной атрофии альвеолярных отростков челюстей с применением аллогенных лиофилизированных костных губчатых биоимплантатов «Лиопласт®»;

* предлагается алгоритм тактики оперативного решения, позволяющего провести в дальнейшем оптимальное ортопедическое лечение и дентальную имплантацию у пациентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей,

* впервые разработана новая экспериментальная модель увеличения объема костной ткани челюсти, позволяющая объективно оценивать свойства различных биоматериалов после остеопластики;

* выбор остеопластичсского материала основан на комплексном подходе, включающем данные клинического, морфологического и фармакоэкономического анализа, что является объективным критерием его качества;

* обосновывается гуманис I ический комплексный подход к внедрению в практическое здравоохранение новых методов лечения и технологий, учитывающий принципы биоэтики, международные и национальные нормы права, устанавливающие приоритет законных интересов, прав и свобод человека.

Практическая значимость: заключается в том, что в практику здравоохранения внедрен новый способ увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка челюсти (Патент № 2246275 от 20.02.2005г ); рекомендуется применять более доступные населению осгеопластические материалы, определенные на основе их клинической эффективности с позиций фармакоэкономики; восстановление атрофированного альвеолярного отростка позволш изготавливать пациентам функционально и косметически оптимальные протеш, а также расширяет показания для дентальной имплантации; разработана и внедрена новая экспериментальная остеопластическая модель, позволяющая исследовать процессы, происходящие в кости кролика, при увеличении ее объема и оценивать свойства различных костно-пластических материалов.

Разработанные в процессе выполнения исследований способы и рекомендации внедрены в стоматологических учреждениях юродов РФ: Самары, Тольятти, Саратова, Ставрополя, Новокуйбышсвска.

Апробация рабогы.Материалы диссертации доложены на XII Кошрессе ЕАТВ в Brugge (Бельгия, ноябрь, 2003). на научно-практической конференции но имплантологии (Саратов, май, 2004), на II Всероссийском научном симпозиуме с международным участием «Клинические и фундамешальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеючных биотехнологий» (Самара, июль, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции» (Самара, июнь, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ I !олучен патент на изобретение.

Обьем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состой! из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера!уры. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает 291 источник, из них 248 отечественных авторов и 43 зарубежных.

Содержание работы

Работа выполнена в рамках программы ЦНИЛ ГОУ ВПО «СамГМУ» "Регуляция регенераторных процессов в опорных и покровных тканях организма за счет дифференцированного применения аллогенных тканей, кульгур клеток, тканевых компонентов, лекарственных и немедикаментозных средств» под руководством директора ЦНИЛ профессора Л.Т.Воловой.

Ma гсриалы и методы исследования

Методы исследования: клинический; рентгенологический, антропометрический; метрические измерения диагностических гипсовых моделей; мор-фологический и морфометрический; статистические меюды обработки результатов.

Работа представлена клиническим и экспериментальным разделами.

Клинические исследования Основу работы составили клинические наблюдения за 265 пациентами с атрофией альвеолярных отростков челюстей, получивших хирургическое лечение в JI11У Нов НМЦ «Гиппократ» с 1996 по 2004 год

Контролем послужили наблюдения 250 пациентов с атрофией альвеолярного отростка, которым коррекция дефекта производилась ортопедическими методами (все пациенты получили лечение в ЛПУ Нов НМЦ «Гиппократ»).

Сроки наблюдения составили от одного года до шести лет. На первом этапе мы изучили истории болезни пациентов, которым коррекция атрофии альвеолярных отростков производилась в процессе лечения ортопедическим способом.

В процессе научных и клинических исследований строго соблюдались принципы и правила биоэтики, определенные в международных документах (Хельсинская декларация, 2000), а также законные интересы, права и свободы человека, установленные международными и национальными нормами права. Для всех пациентов соблюдалась процедура получения добровольного информированного согласия (ДИС) на оперативное вмешательство, использование определенного биоимплантата и разрешение на использование результатов лечения в научных публикациях; тексты ДИС и протокола исследования согласованы с Комитетом по этике СамГМУ.

На втором этапе был изучен клинический опыт остсопластической коррекции альвеолярных отростков.

При подготовке к операции пациенты проходили клиническое обследование С целью выявления до начала лечения состояний, которые могут явиться относительными или абсолютными противопоказаниями к проведению операций по увеличению объема костной ткани челюсти, в анамнезе обращали внимание на причины образования дефекта, а 1акже "

учитывался факт применения во время выполнения прошлых хирургических вмешательств остеогенных препаратов. <

При наличии выраженной сердечной недостаточное! и, патологии клапанов сердца, нарушения свертываемости крови, при 1емофилии, патологии иммунной системы, сахарном диабете, СПИДе, ревматическом полиартрите, почечной недостаточности, склеродермии, проведении лучевой терапии, а также при длительном применении антикоагулянтов, кортикостероидов костная пластика не проводилась

Также учитывались специфические факторы риска- наркотическая зависимое 1ь, навязчивый невроз, беременность, а также неадекватно завышенные пациентом требования эстетического характера, в связи с чем этим больным операция не проводилась

Во время первичного осмотра выявляли этиологию возникновения вторичной адентии, так как ее наличие могло существенно увеличить риск осложнений при дальнейшем лечении и ухудшить прогноз отдагенных результатов.

Большое внимание во время обследования пациентов мы уделяли традиционным методам исследования - внешнему осмотру, пальпации, перкуссии - которые позволяют выявить заболевания слизистой оболочки полости рта, уровеню гигиены полости рта конкретного пациента, что также является немаловажным фактором дня дальнейшего лечения и выбора тактики лечебных мероприятий. Пальпаторно определялись предварительные размеры, форма, различные вариации и дефекты кости челюсти. Посте

клинического обследования проводилась рентгенография, которая при протезировании пациентов с использованием дентальной имплантации является важнейшей частью клинического исследования. Именно рентгенодиагностика способна помочь определить степень восаановлсния костной ткани с учетом того, что возможно образование рубцовой ткани или заполнение инородным (синтетика) телом, которые не способны прочно фиксировать дентальный имплантат. Очень важно также определить количественную характеристику зоны, в которой предполагается разместить имплантат: ширину и высоту альвеолярно1 о отростка, пространственные соотношения с другими анатомическими образованиями (например нижнечелюстной канал), которые не должны быть повреждены при операции.

Объективным и важным методом обследования мы считаем изучение полученных диагностических гипсовых моделей, на которых проводятся не только метрические исследования состояния альвеолярного отростка, позволяющие объективно судить о степени его атрофии, но и планировать предстоящее лечение, определять предполагаемый обьем и форму необходимо! о биоимплантата.

В клинике проводилось лечение пациентов с применением различных биоматериалов: гидроксиаппатиты на керамических гранулах КГТ-1 брефоматриксы «Лиопласт®»; «Колапол®»; «Тутогем®»; «Церасорб®»; аллогенный лиофилизированный губчатый костный (АЛГК) биоимплантат «Лиопласт®». разрешенных к использованию в РФ Оценивали их клиническую эффективность и доступность каждого из них с позиции материальных ресурсов клиники и финансовых возможностей каждого пациента.

Среди оперированных больных составили- женщин - 105 (40.9%) и мужчин - 160 (59,1%), преимущественно лица трудоспособного возраста (18-50 лет) Из них по предложенному нами способу(основная группа) были

оперированы 112 человек (43%). В группе сравнения изучены резулыаты 153 операций, выполненных другими методами с использованием различных остеопласшческих материалов.

Для клинико-экономического анализа использовали- норма! ивные документы, инструкции и методические пособия, прайс-листы, калькуляции и тарифы на материалы и стоматологические услуги.

Экспериментальная часть

Эксперименты проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПС) «СамГМУ». Была разработана экспериментальная модель для увеличения объема костной массы челюсти кролика. Исследования выполнены на 12 живоIпых (опьиная 1руппа), которым была проведена двусторонняя остеопластика (всего 24 операции) с использованием аллогенной лиофилизированной спонгиозы, изготовленной по технолоши «Лиопласт®». В контрольной группе (5 кроликов) при выполнении аналогичной операции биоимплантат не применялся, костное ложе заполнялось только кровяным сгустком

Эксперименты проведены на крочиках породы Шиншилла массой 1 800-2500г. в возрасте 8-10 месяцев. Животные содержались в условиях вивария По окончании исследований особей выводили из эксперимента передозировкой эфирного наркоза на 15 -й день, через один, два, три, шесть месяцев.

Проводилась макроскопическая и морфометрическая оценка состояния костной ткани нижней челюсти в области операции

На гистологическое исследование брали нижние челюсти животных. Фиксировали материал в растворе нейтрального формалина, обезжиривали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон

Весь материал диссертации обработан с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Пирсона («хи-квадрат»).

Рсзульта гы исследований

Клинические наблюдения Анализ результатов исследования показал, чю применяемые методы, только ортопедической коррекции, не всегда были эффективными. Так, по нашим данным- 38% про!еюв во фронтальном отделе вызывают жалобы пациентов на плохой внешний вид (удлиненные искусственные зубы или наличие искусственной десны); 12% жалоб пациентов были на фонетические дефекты; 34% обладателей съемных протезов были недовольны их плохой фиксацией и увеличением размеров их базиса; 28% пациентов невозможно было бы провести дентальную имплантацию, а 43% это было бы связано со значительным риском ( необходимость выбора более тонкого импланга, отлом стенки и тому подобное).

В основной 1руппе наблюдения 1аких жалоб не было, (им проведена хирургическая коррекция атрофированных альвеолярных отрос!ков)

Наши пациенты оперированы по методике с расщеплением косш в резулыате оасогомии с заполнением, образовавшегося пространства биоматериалом. Биоматериал помешался на альвеолярный о I росток «внакладку». Мы использовали выше перечисленные биоматериалы, а так же аутотрансплантацию костного бпока из ветви нижней челюсти Выявлены следующие постимплантационные осложнения: несостоятельность швов в послеоперационном периоде; значительная постимплашационная атрофия кости в ранние сроки после операции; нагноение раны; отторжение имплантата. Всего осложнений при операциях по увеличению костной массы в результате различных причин наблюдалось у оперированных больных , из них у 9,4 % пациентов, оперированных по традиционным методикам, а у оперированы в основной группе 4,4 %.

Наши результаты показали, самое значительное из них постимплан (анионная атрофия в ранние сроки - 28% По некоторым биоматериалам она достигала от 12% (например «Колапол®») до 47% (брефоматрикс «Лиопласт®»), от обьсма биоимплантата Это может свести на нет все усилия хирурга.

Керамические гранулы с гидроксиапа гитом - практически не рассасываются (пятилетнее наблюдение), что может быть приемлемо для ортопедических конструкций и невозможно для дальнейшей дентальной имплантации

Определяя направление будущего алгоритма, мы поставили вопрос о выборе биоимплантата Был проведен анализ тех остеопластичсских материалов, которые наиболее широко представлены на стмаюлогическом рынке материалов. Основой такого выбора послужило генетически определенное свойство тканей После удаленного зуба под кровяным сгустком происходит репаративный гистогенез костной ткани образования губчатой кости (Волова ЛТ, Самсонов В А., 1988) Таким обраюм, нам необходим такой биоимплантат, на месте которого образуется губчатая кость реципиента.

В результате отбора мы осыновились на 1убча1ых костных аллотрансплантагах Из них более всего, но нашему мнению, отвечают необходимым требованиям биоимпланты серии «Лиопласт®» батгка тканей ЦНИЛ СамГМУ по следующим причинам: I) стимулируют развитие собственной кости реципиента; 2) технологичны и разнообразны по своим физическим свойствам; 3) биологически безопасные; 4) остеокондуктивные; 5) способны насыщайся антимикробными средствами; 6) имеют невысокую себестоимость.

Анализ собственных данных и данных специальной литературы показывает, что традиционные способы оперативного пособия и применяемые материалы не всегда решагот одновременно всего комплекса проблем, связанных с восстановлением атрофированной костной ткани

альвеолярных отростков челюстей, а именно: 1) моделирования костной полости - ложа для биоимплантата заданного размера, 2) создания внешни о каркаса для придания формы; 3)условий для полноценного питания мобилизованных аутотрансплантатов; 4) формиропапия внутреннею каркаса - «распорки» - правильно подобранным биоимплантатом, 5) образование органотипичной костной ткани в области дефекта, без инородных элементов, 6) минимизации постимплантационной атрофии кости в послеоперационном периоде; 7) сведения к минимуму возможные осложнения.

Это определило направление наших дальнейших наблюдений. Главная цель - предупреждение постимплантационной атрофии за счет создания внешнего каркаса и подбора биоимплантата с такими параметрами по плотности и скорости резорбции, которые обеспечили бы на время формирования на его месте. 1) собственной кости реципиента, 2) сохранность и роль внутреннего каркаса - «распорки» для удержания формы реконструироваемого альвеолярного отростка.

Нами был предложен новый метод остеопластики альвеолярного отростка челюсти с формированием сложною слоеного слизисто-надкостнич-ного-аутокосгного лоскута с внешних сторон и наполнителем в виде биоимплантата (Патент РФ 2246275 от 20 02 2005 т.). Этот метод позволяет сочетать принципы ауютрансплашации и аллоимплантации с наименьшим травматизмом и простотой техникой исполнения. Также были определены показания и противопоказания для выбора гой. или иной тактики оперативного лечения.

Предложенная нами методика помимо базовой) формата допускает и целый ряд вариантов.

Базовый стандарт операции сложною комплекса - «сэндвича» показан для включенных и концевых дефектах на нижней челюсти в отдаленные сроки после последнего удаления зубов. Непременным условием успешной операции служит возможность выкроить два блока аутокоии. не отслаивая их от слизисто-надкостничного лоскута, для сохранения хорошего питания

В связи с бурным развитием имплантологии, увеличение объема костной ткани челюсти для ее нужд становится особенно актуальным. Поэтому мы воспользовались классификациями, которые применяют в своей работе имплантологи - классификацией полностью и часшчио беззубых челюстей по Misch и Judi и классификацией качества кости по Misch Причем вторую классификацию мы считаем наиболее важной, 1ак как качество кости - сочегание ее компактного и губчатого компоненте определяют показания к предлагаемому нами способу ос геопласт чес кой коррекции атрофированного альвеолярно1 о отростка.

Описание метода, выкраивается сложный лоскут в оптимальных условиях с хорошим доступом, отслаивается слизисто-надкостничный фрагмент, образующий в дальнейшем мобилизующий слизисто надкостничный «клапан» с язычной и вестибулярной поверхностей. Затем с помощью вращающихся инструментов производится раскрой кости

А Б В

Рис.1 А- схема раскроя тканей; Б - формирование лоскутов и ложа для биоимплантата; В - сформированный сложный комплекс «сэндвич»

альвеолярного отростка. Г помощью остеотомов его разламывают на две пластинки так, чтобы они оставались на слизисто-надкосгничном лоскуте, который затем мобилизуют за счет тканей преддверия и раздвигают в вестибулооральном и вертикальном направлениях. В образовавшееся таким способом ложе укладывается подобранный по нашему алгоритму

остеопластический материал Мобилизованные без излишнего натяжения лоскуты сшивают наглухо.

Таким образом, мы формируем сложный комилекс-«сэндвич», состоящий из вестибулярного слоя: слизистой - надкостницы - костного аутограннлантата - биоимппантата - язычного слоя (костного аутотрнсплантата - надкостницы - слизистой) Аутотрансплантат : представляет собой костный блок, состоящий из компактной пластинки и

губчатого вещества, которое приходит в контакт с лиофилизированным > губчатым биоимплат атом.

Клинико-экономический анализ использования нашего меюда осуществляли на основе отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования Общие положения» ОСТ 91500.14 0001-2002 (Приказ МЗ РФ от 27 мая 2002 г. № 163).

Анализ «затраты-эффективность» - проводили с помощью сравнительной оценки результатов лечения и затрат при выполнении нескольких вмешательств, эффективность которых была ра¡личной, а полученные результаты измеряли в одних и тех же единицах (величина увеличения объема костной ткани челюсти, размеры постимплантационной атрофии кости) - сравнивали между собой синтетические (и полусинтетические) материалы и аллоимплантаты.

Анализ «минимизации затрат» - состоял из сравнительной оценки двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Для нашего исследования мы ограничились сравнением биоимплантов («Тутоген®» и «Лиопласт®»), которые применяли при использовании нашею метода остеопластики альвеолярного отростка.

Результатам такого анализа стал следующий вывод- экономическая зависимость стоимости проанализированных нами остеопластических материалов не влияет на эффективность их в схожих клинических условиях. Они различаются только своими биологическими и технологическими

параметрами, т е. не прослеживается прямая зависимость свойства ~ цена. Однако они различаю 1ся между собой рыночной ценой.

Ценообразование не лежит в сфере медицины, это сфера здравоохранения. Таким образом, цена в предложенном нами алгоритме является величиной относит с тьной и. следовательно, не влияет на качеово оказанной оперативной помощи при лечении атрофии альвеолярных огростков челюстей Аксиома фармакоэкономики заключается в следующем: если цена не влияет на качество, го выбирается материал более дешевый. Таким образом нам удалось снизить затраты лечебного учреждения на приобре1ение биомагериалов и, следовательно, пациента на такую операцию (за счет снижения стоимост и биоимплантата на 18-20%).

Экспериментальные исследования

Для изучения репаративных процессов, происходящих после проведения остеопластики материалом, выбранным по экономическим показателям, нами была разработана экспериментальная модель расщепленного костного лоскута (рационализаторское предложение № 408 от 23 мая 2005) и проведены экспериментальные исследования на животных, в процессе которых было получено стойкое увеличение объема костной ткани челюсти кролика,

Зоной эксперимента был выбран угол нижней челюсти в обласш прикрепления гп таББйег по следующим причинам: в этой обчасти имеется бугрист ос 1ь вышеуказанной мышцы. Это позволяет выкроить при расщеплении два блока, состоящих из компактною вещества снаружи и спонгиозы на внутри и, раздвигая их, получить место для биоимплантата, в послеоперационном периоде за счет той же мышцы происходиI нагрузка па костную ткань, что приближает условия эксперимента к клиническим, когда

мы рекомендуем подвергать нагрузке альвеолярный отросток после выполнения остеопластики.

Под тиопенталовьгм наркозом через разрез в области угла нижней челюсти кролика тупым способом обнажался край челюсти. Фрезой снимали кортикальный слой костной 1кани, затем с помощью микроостеотома расщепляли кость на две пластинки, состоящие из трех слоев каждая? надкостница - компактная кость губчатая кость. Размер дефекта составтял 2-2,5 х 2-3 мм. Эти пластинки максимально раздвигались (чтобы не оторвать > их от надкостницы), образовывая пространство, шириной до 2 - 3 мм, куда затем помещали лиофилизированный губчатый кроличий аллоимплантат, приготовленный по технорлогии «Лиопласт®» В результате получали увеличение толщины кости в этой области примерно в два раза (на 100%) -результат фиксировали морфометричсски В итоге формировался сложный комплекс- надкостница, компактная пластинка, губчатая кость реципиента донорская лиофилизировапная губчатая алтогенная кость - губчатая кость, компактная пластинка, надкостница реципиента

В эксперименте с помощью морфометрических и гистологических исследований мы установили, что лиофилизированный губчатый костный имплантат, изготовленный по методике «Лиопласт®», достаточно долго не рассасывается и выполняет роль внутреннего каркаса и распорки до того момента, когда ему на смену сформируется регенерат реципиента и позволит удерживать практически полностью заданный объем костной ткани

В каждом опыте были проведены метрические измерения, которые показали стойкое увеличение объема костной ткани с незначительной постимплантационной атрофией (не более 0,1-0,5%).

На гистологических препаратах па 14-й день ретенерат имеет гетероморфное строение. Определяются значительные участки безклеточных фрагментов не рассосавшегося биоимплантата, окруженного макрофагами Пространства между балками заполнено соединительной тканыо с

прорастающими новообразованными сосудами, вокруг которых начинают формироваться очаги остеогенеза.

К концу первого месяца дефект заполнен остатками биоимплантата, сохраняющимися только в центральной части. С периферии дефекта происходит активный остеогенез со сюроны костной ткани реципиента -формируется зона новообразованной незрелой костной ткани Видны активные остеобласты - вытянутой формы, с интенсивно окрашенным гематоксилином ядром.

Через два месяца регенерат представлен новообразованными учаехками грубоволокнистой костной ткани. Остатки биоимплангата еще сохраняются и к трс1ьему месяцу определяем на месте имплантата определяется пластинчатая костная ткань губчатой формации с лакунами, заполненными клетками красного костного мозг а

В кон 1 рольной группе животных, у которых дефект заполнялся только кровяным сгустком макроскопически набиодали афофию заданного обьема оперированного участка нижней челюсти кролика как в I оризонтальном так и в вертикальном направлении в виде полулунной выемки от основания челюсти, по сравнению с краями дефекта от 26 до 30 %

Формирование на месте биоимплантата «Лиоплас1<КЗ» органотипичпой костной ткани, было подтверждено нами и в клинических условиях. С помощью разработанных нами специальных фрез для биопсии (рационализаторское предложение №406 от 23 мая 2005) при установке детальных имптантов забирались кусочки костной ткани, которые исследовались с помощью общеморфологических методов В резутьтате через шесть месяцев на месте операции обнаруживав молодую костную ткань губчатой формации

Выводы

1 Атофия альвеолярных отростков челюстей в результате вторичной адентии не позволяет провести пациентам качественное ортопедическое восстановление зубных рядов: она значительно сужает показания к дентальной имплантации, а коррекция только ортопедическими методами имеет ряд существенных недостатков функционального, фонетического и косметического характера

2 Остеопластическая коррекция, известными методами с размещением биоимплатата внутри кости и «внакладку», с использованием некоюрыч костно - пластических материалов (брефоматриксы «Лиопласт®»; «Колапол®»; «Тутогем®»; «Церасорб®»), позволяют восстановить объем и форму атрофированного участка челюсти в горизонтальном направлении, но одновременно не удается восстановить их в вертикальном, что позволяй снизить с 63%до 4% недостатки ортопедического лечения, но при этом наблюдается ностимплантационная атрофия. Новый способ позволяет уменьшить постимплантационную атрофию с 6,5 до 0,8%

3.Новый способ оперативного пособия восстановления объема костной ткани атрофированных альвеолярных отростков чепюсгей и применения аллогенного лиофилизированного губчатого костного биоимплантата «Лиопласт®» позволяет увеличить объем костной массы в два раза одновременно в вертикальном и горизонтальном направлениях; за счет насыщения биоимплантата антибиотиками снизить послеоперационные воспалительные осложнения с 9,4 до 4,4 %.

4. Выбор аллогенного лиофилизированного губчатого костною биоимплантата «Лиопласт®», для разработанной нами операции основан на клинико-экопомическото и экспериментальных данных. Он выполняет роль внутренней распорки; постепенно резорбируется и одновременно замещается собственной пластинчатой костной тканыо губчатой формации' способен

насыщаться антибиотиками, а также невысокой себестоимостью, что сокращает расходы ЛПУ на закупку материалов на 18-20%

5. Разработанная экспериментальная модель увеличения объема костной ткани у кроликов позволяет изучить характер репаративных процессов при увеличение объема костной ткани челюсти с использованием различных биоим плантатов.

6 Внедрение нового алгоритма остеопластической коррекции атрофированных альвеолярных отростков челюстей с применением биоимплантов с заданными свойствами приводит к стойкому увеличению объема костной ткани челюсти и дает возможность провести в дальнейшем дентальную имплантацию или оптимальное ортопедическое лечение, а так же снижение затрат на лечебный процесс, что позволяет соблюсти интересы пациентов, с учетом их социального статуса, снизив их прямые затраты на 10-12%

Практические рекомендации

1. При выраженной атрофии альвеолярного отростка челюсти с целью достижения косметического и функционального эффекта и увеличения объема костной ткани одновременно в I оризонтальном и вертикальном направлении рекомендуется применять предложенный нами метод остеопластической коррекции с использованием АЛГК биоимплантата «Лиопласт®».

2. Перед операцией целесообразно изучить диагностические модели для определения объема оперативного вмешательства и выбора размера и формы биоимплантата

3 Слизисто-надкостничный-костный лоскут необходимо мобилизовать для предотвращения излишнего натяжения и профилактики несостоятельности швов 4. В данной операции следует использовать материал, выполняющий функцию внутренней «распорки», которая вместе с наружным каркасом

из аутокости позволяет создать условия для репаративного остеогенеза и свести к минимуму постимплантационную атрофию, таким требованиям полностью отвечает АЛГК биоимплантат «Лиопласт®».

5. Для профилактики воспалительных осложнений необходимо использовать антибактериальными препараты, лля чего насыщать с помощью низкочастотного ультразвука ими биоимплантаты.

6 В послеоперационном периоде следует использовать рентгенографические и другие функциональные методы для определения плотности кости челюсти пациеша в динамике, которые позволяю I определять происходящие изменения в кости и правильно назначать время следующего этапа лечения.

7 Следует учитывать требования фармакоэкономики, подбирая более доступные по ценам материалы, с биологическими показателями, не уступающими по эффективности (или превосходящими) синтетические и другие дорогостоящие материалы

8. 11ри проведении операций с использованием биоимплантов необходимо строго придерживаться правил биоэтики и во всех случаях получать письменное добровольное информированное согласие пациенюв на хирургическое вмешательово с применением конкретного биоимплантата.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Увеличение объема костной ткани челюсти за счет использования аллоимпланта «Лиопласт®» //Клинические и фундаментальные аспект!,I тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий- Материалы II Всероссийского симпозиума с международным участием - Самара, 2004. -С. 12-13 (В соавторстве с Л. Г.Воловой)

2.Способ применения костно-пластических материалов в стоматологической практике // Там же - С 79-81 ( В соавторстве с Е.В.Схабицким и В.В Кравченко).

3.Хирургическая подготовка атрофированных альвеолярных отростков челюстей с применением биоимплантов «Лиоиласт»// Материалы 7-й международной конференции Современные проблемы имплантологии: Саратов, 25-27 мая, 2004года.- Саратов, 2004. - С. 156-157 ( В соавторстве

A.В.Терешковвым и С.В.Купряхиным)

4.Биоэтические проблемы медицинских исследований с участием человека // Правовые и этические основы медицинской деятельности-международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Самара, 2004,- С. 48-50 (В соавторстве с Л Т Воловой и

B.В.Россинской).

5 Application of allogen osteoplastic materials "bioplast®" for restoration of anatomic form of atrophied alveolar processes of jaws // 12th International Congress of the Furopean Association of Tissue Banking. Brugge, Belgia November 5-8, 2003 P. 127-128.

(В соавторстве с Л.Т.Воловой).

6 Применение лиофилизированных аллогенные биоимплантов для хирургической подготовки челюсти к дентатьной имплантации // Труды 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов 7-9 сентября Самара 2004 С 23-26( в соавторстве со Е В Схабицким и С.В Купряхиным )

7.Воссгановление анатомической формы альвеолярного отростка с применением биоимплантатов в расщепленном костном лоскуте-Методические рекомендации Самара, 2005 - 19с.

8 The restoration of anatomic form of atrophied alveolar processes of jaws with the help of bioimplant lioplast. // Springer. Cell and Tissue Banking (2005) №6- P. 125-129. (В соавторстве с Л Т.Воловой).

Патент Российской Федерации

Способ хирургического восстановления анатомической формы альвеолярного отростка челюсти //Патент на изобретение № 2246275 от 20.02.2005.

Купряхин Вячеслав Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОИ КОРРЕКЦИИ АТРОФИРОВАННОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ

Авторефераг диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать Заказ Тираж /С'О экз

Отпечатано в Це&тре Оперативной Печати ООО «Стройкомплект» г Самара, У л Некрасовская, 53 тел (846) 333-33-32,333-32-12

РНБ Русский фонд

2006^4 14991