Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Внутрикостные и накостные имплантаты в лечении больных с адентией верхней челюсти

На правах рукописи 0034Т

Раздорский Владимир Викторович

ВНУТРИКОСТНЫЕ И НАКОСТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АДЕНТИЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 !.1*\!1 1000

Красноярск, 2009

003471646

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсо имплантатов с памятью формы ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственны! институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Поленичкин Владимир Кузьмич

доктор физико-математических наук профессор Мейснер Людмила Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Левенец Анатолий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Сиволапов Константин Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Семенников Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственны медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранен и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /<Р» 2009 г., в « /у » часов н

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д.208.037.0 при ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. про В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения и социального развит Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВП "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российско Федерации (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д.1).

Автореферат разослан « /8 _» 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к.м.н., доцент

Е. А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Усовершенствование дентальных устройств, материалов для изготовления протезов, новаторские идеи хирургического лечения позволили повысить клиническую эффективность реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти (Н. Кван, 2003; А. И. Лотков, 2005; В. Н. Олесова, 2004; О. Н. Суров, 1998; R. Masur, 2005).

Качество лечения по современным канонам оценивается с точки зрения наибольшего приближения имитации к натуральному оригиналу с полностью сохраненными зубами. Доля удовлетворительных результатов в течение 5 лет после имплантации согласно критерию, принятому Гарвардской конференцией (1978), должна составлять 85% (Ч. М. Вейсс, 2002; В. Л. Параскевич, 1998; Б. Рангерт, 2004; U. R. Benzing, 1995)].

Выбор метода реконструкции зубного ряда из существующих альтернатив оказывает существенное влияние на достижение комплексных функциональных и эстетических результатов, сроки реабилитации, стоимость и прогноз отдаленных результатов лечения, удобства гигиенического ухода (Т.Г. Робустова, 2003).

Принципы восстановления функции зубочелюстного аппарата рассматриваются с учетом сведения рисков к минимуму, упрощения лечебного протокола, оптимизации расценок на лечение (С. В. Алтунина, 2005; С. А. Балабанников, 2000; А.Ф. Бизяев, 2000; Н. Spiekermann, 1995).

Атрофия альвеолярного отростка челюсти сопровождается уменьшением объема и снижением качества костной ткани, нарушениями функциональной окклюзии, жевания и является ведущим (из множества негативных) факторов, спровоцированных утратой зубов верхней челюсти и существенно осложняет лечение пациентов (В. А. Хватова, 2005; P. A. Blijdorp, 1998; N. Celenza, 1981; R. Marxkors, 2005; H. Sailer, 1989).

Предложено множество концепций лечения, базирующихся, прежде всего, на решении хирургических задач по установке имплантатов в атрофированный альвеолярный отросток (В. Н. Олесова, 2000; R. Adell, 1990; G. Bergkvist, 2004).

Реконструктивные костнопластические методы направлены на нормализацию анатомии и морфологии патологически измененного беззубого сегмента альвеолярного отростка верхней челюсти. Однако риск конструктивной операции, длительные сроки лечения пациентов должны быть оправданы исключительной необходимостью применения этого метода в комплексной подготовке к имплантации (О. В. Адонина, 2003; Ф.Э. Альфаро, 2006; Ж. Е. Анастасов, 2004; В. И. Бессонов, 2001; В. М. Дмитриев, 2004; К. А. Павличенко, 2003; С. М. Misch, 1997; D. Tarnow, 1996).

Сторонники мультимодального подхода уделяют главное внимание выбору системы имплантатов, наиболее оптимально соответствующих имеющимся анатомо-топографическим условиям альвеолярного отростка верхней челюсти (JI. Г. Волостнов, 2003; JL Линков, 1997; И. Г. Макарьевский, 2001).

Доказана эффективность применения внутрикостных симметричных и асимметричных пластинчатых имплантатов при горизонтальной и вертикальной атрофии альвеолярного отростка, однако устойчивость этих имплантатов в остеопоротичной кости снижается (JI. Линков, 1997; В. Л. Параскевич, 1998; Р. Стреель, 1997; Ch. М. Weiss, 2001).

Несъемное протезирование с использованием субпериостальных имплантатов при значительной атрофии альвеолярного отростка, по мнению других авторов, является альтернативой костно-пластическим методам лечения адентии, однако не имеет широкого распространения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по моделированию конструкций (В. И. Бессонов; Л. Линков, 1995; Ch. М. Weiss, 2001).

Обе концепции преследуют основную цель - добиться первичной стабилизации имплантата с последующим его анкилозированием с костью (Р. Ш. Гветадзе, 2003; В. Э. Гюнтер, 2004; Л. Л. Мейснер, 2004).

Все большее признание получает направление в реабилитации пациентов с вторичной адентией, основанное на комплексном подходе к планированию реконструкции зубного ряда, где ведущими факторами, определяющими способ протезирования, выбор системы имплантатов, их позиционирование в альвеолярном отростке, являются нарушения функциональной окклюзии (М. Д. Перова, 1999; М. Уайз, 2007).

Гнатологические проблемы в ходе подготовки к импластрукции решаются с применением ортодонтических методов лечения, которые приемлемы далеко не во всех клинических ситуациях (А. Н. Сенюк, 2008).

Недостаточно изучены границы и способы компенсации нарушений функциональной окклюзии при выполнении импластрукции, наиболее приемлемые ее варианты при вторичной патологии зубочелюстно-лицевой системы (М. Ф. Букаев, 2004; Р. Ш. Гветадзе, 2006; А. И Жусев, 2004; А. Сгашп, 1993; Б. УаББОЗ, 2000).

Большинство современных имплантационных медицинских материалов не являются индифферентными для организма. Поиск и разработка новых сплавов является актуальной проблемой. Повышение биосовместимости имплантатов за счет модификации их поверхности является новым перспективным направлением в имплантологии (В. Э. Гюнтер, 2004; А. И. Лотков, 2005; Л. Л. Мейснер, 2004; В. Н. Олесова, 2004).

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти на основе использования сплавов с термомеханической памятью формы с модифицированной поверхностью и разработки новых методов импластрукции.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных реакцию организма на инмплантаты из сплава ниделид нитата с модифицированной с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония.

2. Изучить результаты импластрукции у пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа «В») и нарушениями функциональной окклюзии с применением внутрикостных дентальных устройств с памятью формы.

3. Изучить результаты использования эндосубпериостальных имплантатов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена у пациентов со степенью атрофии беззубых боковых сегментов верхней челюсти группы «С».

4. Разработать методические подходы к моделированию субпериостальных имплантатов в зависимости от топографо-анатомических особенностей альвеолярного отростка верхней челюсти и нарушений функциональной окклюзии.

5. Изучить результаты клинического применения разработанной системы опор при конструировании несъемных и условно съемных зубных протезов у больных со значительным дефицитом кости сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти при полной вторичной адентии.

Материал и методы исследования.

В эксперименте на 40 морских свинках изучена реакция организма на имплантаты из никелид титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония, а также имплантатов из сплава титана ВТ-8.

В процессе эксперимента выявлены влияние текстуры поверхности имплантатов на адгезионные свойства, степень инертности материалов в высокоактивной биологической среде, а также морфологические особенности формирования периимплантатных тканей.

Для решения поставленных задач в клинике обобщены результаты лечения 639 пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти. Оценка результатов лечения осуществлялась на основании комплексного клинического и рентгенологического обследования пациентов в динамике наблюдения до 5 лет.

Выбор метода импластрукции определялся в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, качества костной ткани, нарушений функциональной окклюзии после предварительного комплексного обследования с применением методов лучевой диагностики. Нарушения функциональной окклюзии выявлялись на диагностических моделях с использованием артикулятора и лицевой дуги. Для детального изучения состояния слизистой оболочки и зубов использовалась интраоральная видеокамера.

У 263 (41,2%) пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы В, имплантация выполнена с применением внутрикостных самофиксирующихся дентальных конструкций с эффектом памяти формы, в т. ч. у 38 (14,4%) пациентов с дестабилизацией титановых имплантатов.

В 126 (19,7%) наблюдениях использованы эндо-субпериостальные имплантаты. У 38 (30,2%) пациентов установлены имплантаты с финишной модификацией поверхности ионами молибдена.

У 206 (32,2%) пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы С, D выполнена субпериостальная имплантация, причем в 117 (56,8%) наблюдениях - с полной вторичной адентией верхней челюсти.

Показания к условно съемному протезированию установлены 44 (6,9%) пациентам со значительными нарушениями функциональной окклюзии. У 12 (27,3%) из них после устранения проблем, препятствующих выполнению несъемного протезирования, установлены субпериостальные имплантаты в качестве опоры несъемного зубного протеза.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [С. Гланц, 1998].

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса, асимметрии и тест Шапиро-Уилкса. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для множественного сравнения средних использовали дисперсионный анализ и для сравнения двух групп критерий Стьюдента. В иных случаях, при сравнении более двух групп, использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса и при парном сравнении критерий Манна-Уитни.

Для сравнения качественных признаков использовали критерий у2. При наличии малых частот использовали поправку Йейтса на непрерывность и точный метод Фишера.

Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США).

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных изучена степень токсического воздействия на организм и степень инертности имплантатов из никелида титана с финишной модификацией ионами молибдена и циркония, электрохимической полировкой поверхности, а также адгезионные свойства этих имплантатов. Получены новые знания о морфологической структуре периимплантатных тканей.

Впервые определены возможности коррекции нарушений функциональной окклюзии у пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти при выполнении импластрукции.

Впервые обоснованы принципы моделирования субпериостальных имплантатов у пациентов с патологией зубочелюстного аппарата, обусловленной частичной или полной утратой зубов.

На разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты получено два патента.

Практическая значимость работы. Стандартизация методов импластрукции при лечении пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти в зависимости от степени регрессивной трансформации альвеолярного отростка и нарушений функциональной окклюзии позволяет выполнить реконструкцию зубного ряда с максимальной коррекцией вторичных патологических нарушений зубочелюстного аппарата. У подавляющего большинства (95,0±0,86%) пациентов со значительной степенью атрофии альвеолярного отростка реконструкция верхнего зубного ряда верхней челюсти выполнена с применением наиболее функционального несъемного протезирования, как правило, в сроки от 2 до 12 недель. Стабильно хорошие функциональные и эстетические результаты лечения получены у пациентов со степенью регрессивной трансформации альвеолярного отростка группы В с использованием внутрикостных имплантатов - 91,3±1,12%. При атрофии альвеолярного отростка группы С у 94,6±0,89% больных (применялись эндо-субпериостальные и внутрикостные имплантаты) и у пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы С-Э применялись субпериостальные имплантаты с хорошим результатом полученном в 97,2±0,65% случаев.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Имплантаты из сплава никелид титана, с электрохимической полировкой поверхности и модифицированные ионами молибдена, не является токсичными, обладают высокой коррозионной устойчивостью и адгезионными свойствами.

2. Площадь опорных крыльев субпериостальных имплантатов, количество опорных головок для протеза и перекидных лент на одну опорную головку зависит от строения альвеолярного отростка верхней челюсти и нарушений функциональной окклюзии.

3. У пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа В) хорошие функциональные и эстетические результаты лечения достигнуты в 91,3% наблюдений, при атрофии боковых отделов альвеолярного отростка пациентам группы С положительные результаты достигнуты у 94,6% и у пациентов группы Б с дефицитом кости альвеолярного отростка возможно выполнение несъемного протезирования в 97,2% наблюдений.

Реализация результатов исследования. Разработанные в процессе диссертационного исследования методы лечения вторичной частичной и полной адентии верхней челюсти применяются при реконструкции зубного ряда верхней челюсти в МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Архангельска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г. Комсомольск-на-Амуре», стоматологическое отделение ЦРБ пос. Радищего Ульяновской области, в стоматологической клинике «Мегастом» г. Хабаровск, стоматологической клинике «Твой Доктор» г. Волгодонск Ростовской области, стоматологической клинике «Ортопедическая стоматология» г. Юрга Кемеровской области, стоматологической клинике РиАл, г. Барнаул Алтайского края, стоматологической клинике «Грант» г. Заринск Алтайского края, ООО «Вита-ВДЕ» г. Зеленоград Ростовской области, ООО «Ново-Дент» г. Новокузнецк Кемеровской области.

Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея адаптации хирургических и ортопедических методов лечения пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти с высокими степенями атрофии и нарушениями функциональной окклюзии. Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые

для достижения основной цели работы клинические и экспериментальные исследования, проведено лечение пациентов. Автором лично осуществлена статистическая обработка материала.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной конференции «The international Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies» (США, Калифорния, 7-11 мая 2006г.); Третьей Международной научно-практической школе-конференции «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (г. Москва, 4-5 декабря 2006 г.); Второй Всероссийской конференции по наноматериалам «Нано-2007» (г. Новосибирск, 13-15 марта 2007 г.); Второй Международной каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 23-24 июня 2007 г.); Всероссийском конгрессе «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах и содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического применения, указатель литературы и приложения. Указатель литературы включает 227 источников, в т. ч. 147 - на русском и 80 - на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 58 рисунками.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 43 опубликованных работах, из них 7 в журналах рецензируемых ВАК Министерства образования России, получено 2 патента на полезную модель.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В эксперименте на 41 морских свинках (4 группы по 10 животных и 1 -интактное) изучено коррозионное воздействие среды организма на имплантаты из никелид титана с модифицированной поверхностью ионами циркония (группа 1), молибдена (группа 2) и финишной электрохимической полировкой (группа 3), а также имплантатов из сплава ВТ-8 (группа 4).

Определена концентрация элементов в паренхиматозных органах и прилежащих к имплантатам тканях. Изучено влияние приповерхностных слоев имплантатов на адгезионные свойства и характер формирования периимплантатных тканей.

Изготовлено по 10 образцов имплантатов каждой группы размером 1,0x5,0x3,0 мм весом 2,5 г. Выполнена металлография поверхности образцов с использованием оптического микроскопа высокого разрешения «АХЮУЕ11Т-200».

Каждому животному устанавливалось по четыре имплантата в гребни подвздошных костей. Через 12 месяцев животные выведены из эксперимента. Количественный элементный состав паренхиматозных органов и периимплантных тканей исследовали с использованием рентген-флуоресцентного спектрометра «ОиагЛ'Х 600», концентрацию элементов определяли в зависимости от интенсивности рентгеновского характеристического излучения с использованием калибровочных кривых и сравнивали с аналогичными показателями у интактного животного. Разница концентрации никеля и титана в прилежащей к имплантатам из никелид титана кости по сравнению с интактным животным не превышала 0,06 и0,04 единицы соответственно. Содержание титана в кости, окружающей имплантаты из сплава ВТ-8, статистически значимо (р<0,05) превышало контрольные значения на 89,04±3,41 единицы. Содержание ионов никеля и титана в органах статистически значимо не отличалось от физиологической нормы. Концентрация никеля в капсуле, прилежащей к имплантатам с электрохимической полировкой, 3,81±0,43 единиц, к имплантатам, модифицированным ионами циркония и молибдена - 3,42±0,41 единицы (р=0,053), содержание титана соответственно 2,65±0,31 и 2,48±0,38 единицы (р=0,28). Содержание титана в капсуле, прилежащей к образцам из сплава ВТ-8 статистически значимо по сравнению с другими группами исследования (1, 2, 3) 170,15±6,11 единицы. Отмечено увеличение концентрации фосфора и кальция в подвздошной кости у всех четырех экспериментальных групп животных по сравнению с интактной морской свинкой. Ионы молибдена и циркония в капсуле и кости не обнаружены, их присутствие в органах не выявлено (табл. 1).

Таблица 1.

Элементный состав биологических проб в сериях № 1 -4

Группы животных Средняя концентрация элементов в подвздошной кости, ед. (М±8)

№ Т1 Мо Ъг

интактное животное 2,52±0,29 2,26±0,22 0 0

серия №1 - модификация ионами циркония 2,55±0,34 2,34±0,27 0 0

серия №2 - модификация ионами молибдена 2,54±0,35 2,30±0,24 0 0

серия №3 ■) л с ктро химическая полировка 2,58±0,28 2,30±0,22 0 0

серия №4 - сплав ВТ-8 3,4±0,38 91,3±4,7 0 0

Степень адгезии (по наличию на поверхности имплантатов биологического пленочного покрытия) выявлялась с использованием фазового контраста в оптической микроскопии высокого разрешения в сравнении светопольного, фазоконтрастного (полученного методом оптического дифференциально-интерференционного контраста) и темнопольного изображения.

Лежащая на отражающей поверхности металлических имплантатов оптически прозрачная биологическая пленка становится видимой при прохождении через нее двух когерентных поляризованных лучей в результате разности их хода. Обнаружены биологические пленки двух видов: черно-серого цвета толщиной от 1 до 2 мкм и более тонкие (от 0,1 до 0,5 мкм) с радужным контрастом. Поверхность имплантатов из никелида титана модифицированная ионами молибдена имеет сложный рисунок покрытия пленками. На образцах, модифицированных ионами циркония и полированных электрохимическим способом преобладают тонкопленочные приповерхностные слои. Приповерхностный слой имплантатов из сплава ВТ-8 серо-черного цвета, неравномерный, имеет разрывы, трещины, на 1/4

поверхности отсутствует. Радужные тонкопленочные слои практически не наблюдаются.

При сравнении металлографической картины поверхностей образцов четырех групп животных до эксперимента и через 12 месяцев после имплантации выявлено, что для образцов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами циркония характерна питтинговая коррозия в виде единичных (до 5 на образец) ямок травления. Несмотря на морфологически развитую сложную поверхность образцов, модифицированных ионами молибдена, даже на границах мартенситных доменов коррозионные процессы не выявлены.

На поверхности образцов из сплава ВТ-8 коррозия в виде эррозионных очагов, расположенных по поверхности отдельными пятнами. Внутри коррозионных пятен питтинговые очаги с высокой плотностью ямок травления, которые, сливаясь, формируют более глубокий коррозионный рельеф (рис. 1).

При осмотре макропрепаратов (костных блоков, расколотых вдоль имплантатов) выявлено, что имплантаты в группах №1, №2, №3 вмурованы в костную ткань, которая без усилий не отделяется от их поверхности. Образцы №4 окружала рубцовая капсула, имплантаты выделяются из тканей относительно легко, костная ткань, прилежащая к капсуле, плотная. Один из имплантатов (группа №1 -модификация ионами циркония) мигрировал за пределы гребня на 1/3 размера в результате технических погрешностей при формировании имплантного ложа (неадекватное охлаждение), его окружает хрящеподобная оболочка.

При изучении гистологических препаратов вокруг имплантатов №1, №2, №3 наблюдается зрелая, хорошо минерализованная губчатая кость, соединительнотканная капсула незначительных размеров. Грубая фиброзная капсула окружает имплантаты группы №4, регистрируется хаотичная трабекулярная сеть с неупорядоченными глыбками минерального комплекса.

Гистологическая картина тканей вокруг мигрировавшего имплантата №1 разительно отличается от остальных объектов. Имплантат окружает мощная грубоволокнистая капсула с включениями хрящевой ткани с очагами минерализации.

Рис. 1. Оптические металлографические картины исходных поверхностей имплантатов перед началом испытаний «in vivo» и через 12 месяцев после имплантации соответственно: а-д - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами циркония; б-е - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами молибдена; в-ж - поверхность имплантата из никелида титана после электрохимической полировки; г-з - поверхность имплантата из сплава ВТ-8 после электрохимической полировки

Обобщены клинические наблюдения относительно 639 больных с частичной и полной адентией верхней челюсти.

У 263 (41,2±1,95%) пациентов утрата значительного количества зубов в течение от 3 до 15 лет сопровождалась регрессивной трансформацией альвеолярного отростка (степень атрофии - группа В), снижением качества кости (II-III фенотипы архитектоники костной ткани) и нарушениями функциональной окклюзии.

Выделено 8 вариантов патологии зубочелюстно-лицевой системы в соответствии с локализацией, протяженностью дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей (рис. 2).

Вариант 4

11 (4,2%) больных

Вариант 5

19 (7,2%) больных

Вариант 6 33 (12,6%) больных

Вариант 8

81 (30,8%) больных

Вариант 7

20 (7,6%) больных

Вариант 1

17 (6,5%) больных

Вариант 2

43 (16,3%) больных

Вариант 3

39 (14,8%) больных

Рис. 2. Варианты вторичной частичной адентии (1-8)

У 17 (6,5±1,52%) пациентов были односторонние дефекты зубного ряда верхней и нижней челюстей (вариант №1). У всех пациентов имел место значительный дефицит кости с седловидным изъяном гребня в подсинусной области - высота кости до верхнечелюстного синуса составляла от 5 до 6 мм, в предсинусной области - 12-14 мм, в постсинусной - 10-12 мм. Горизонтальный размер альвеолярного отростка равен 5-8 мм. Форма альвеолярного отростка остроконечная. За счет преимущественной атрофии вестибулярной стенки расхождение радиуса альвеолярных дуг составляло 5-7 мм. Снижение межальвеолярной высоты 4-6 мм. У 15 (88,2±8,05%) больных отмечен III фенотип архитектоники альвеолярного отростка, у 2 (11,8±8,05%) пациентов структура костной ткани соответствовала II фенотипу архитектоники. У 6 (35,3±11,95%) больных установлен диагноз хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести, в 11 (64,7± 11,95%) случаях - средней степени тяжести. У 14 (82,4±9,53%) больных в связи с полным разрушением коронки удалялись от 1 до 2 зубов. В ходе единой операции в лунку удаленного зуба устанавливался цилиндрический четырехкорневой имплантат с опорным коническим расширением в пришеечной части и высотой не менее 12 мм.

В соответствии с имеющимся объемом костной ткани в зоне дефекта устанавливались пластинчатые самофиксирующиеся имплантаты с памятью формы. Высота внутрикостного тела имплантата соответствовала вертикальным размерам альвеолярного отростка: в предсинусной части - не менее 12 мм, в постсинусной - не менее 8 мм и подсинусной от 4 до5 мм. Между опорными головками плечи имплантата имели седловидную вырезку для полного погружения внутрикостного тела имплантата за пределы гребня альвеолярного отростка.

При установке дентальных устройств наклон опорных головок выполнялся с учетом компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг. Величину наклона головок, положение имплантата определяли в процессе планирования операции на диагностических моделях в артикуляторе. Допускался угол наклона имплантатов на верхней и нижней челюстях не более 7°. У пациентов со структурой костной ткани альвеолярного отростка, соответствующей

III фенотипу архитектоники, остаточные полости между костью и имплантатом заполнялись смесью коллапана и F.R.P. в соотношении 1:1, дополнительно использовалась биомембрана, изготовленная из F.R.P.

У 11 (64,7±11,95%) пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом устанавливались временные дуговые протезы из термопластмассы «Био Икс С» через 3 недели после имплантации, у 6 (35,3±11,95%) пациентов в эти же сроки выполнялось протезирование металлокерамическими протезами с опорой на рядом стоящие с дефектом зубы и (или) на цилиндрический имплантат, установленный ранее в лунку непосредственно после удаления зуба.

Жевательная поверхность протезов верхней челюсти формировалась со сглаженными буграми с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти, предусматривалось разобщение прикуса на 3-х, 4-х зубах, коронки увеличивались в соответствии с увеличением межальвеолярной высоты.

Моделирование протеза выполняли в артикуляторе, окклюзионные взаимоотношения регулировали таким образом, чтобы вертикальные жевательные нагрузки совпадали с осью имплантата.

У 43 пациентов(16,3±1,43%) с патологией зубочелюстного аппарата по варианту №2 отмечены следующие характерные нарушения: отсутствие жевательных зубов верхней и нижней челюстей, нефиксированный прикус, множественный кариес. Подвижность зубов фронтальной группы наблюдалась в 39 (90,7±4,48%) случаях.

У 34 (79,1±6,28%) больных с сохранившимися контактами центральных зубов расхождение радиуса альвеолярных дуг в боковых отделах было до 10 мм, межальвеолярная высота увеличена на 5-10 мм, форма альвеолярного отростка остроконечная с горизонтальным размером 5-7 мм, снижение высоты в подсинусной области до 8-10 мм.

У 4 (9,3±4,48%) у пациентов со сроком отсутствия зубов боковой группы 1-3 года форма альвеолярного отростка прямоугольная без изменения межальвеолярной высоты и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм.

У 5 (11,6±4,95%) больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, форма альвеолярного отростка трапециевидная (горизонтальный размер альвеолярного отростка у основания меньше, чем на уровне гребня). Гребень альвеолярного отростка с изъянами, контур его неравномерный, угол наклона альвеолярного отростка составлял 10-20 Структура костной ткани рыхлая, соответствует III типу архитектоники. Подвижные зубы фронтальных сегментов верхней и нижней челюстей удалены полностью у 5 (11,6±4,95%) больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита. В 34 (79,1±6,28%) наблюдениях удалено по 1-2 подвижных зуба с одномоментной установкой в лунки цилиндрических имплантатов из сплава с памятью формы.

В боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти устанавливались якорные симметричные или асимметричные пластинчатые имплантаты из сплава с памятью формы, адаптированные к имеющемуся объему костной ткани. Через лунки непосредственно после удаления зубов фронтального сегмента устанавливали якорный имплантат высотой в центральной части не менее 12 мм с использованием остеопластического материала и биомембраны.

У всех пациентов на нижней челюсти использовались гребешковые и цилиндрические имплантаты из сплава с эффектом памяти формы.

У 4 (9,3±4,48%) пациентов через 10-12 дней установлены металлокерамические протезы в боковых отделах верхней и нижней челюстях с опорой на соседние с дефектом зубы. У 39 (90,7±4,48%) пациентов протезирование выполняли дуговым протезом, у 7 (16,3±5,70%) - с расхождением альвеолярных дуг до 7 мм и III фенотипом архитектоники временный зубной протез устанавливали через 5 недель после операции.

Увеличивалась площадь вентрального ската небных бугров со смещением вестибулярно фиссурной линии по принципу 3:5. В 34 (79,1±6,28%) наблюдения коронки протезов увеличивали в соответствии с межальвеолярной высотой. Небные бугорки резцов уменьшались для сохранения привычной экскурсии нижней челюсти. Разобщение прикуса проведено на 3-х, 4-х зубах.

У 9 (20,9±6,28%) пациентов с расхождением радиуса альвеолярных дуг до 10 мм формировался прямой прикус, у остальных больных - ортогнатический.

18

У 39 (14,8±2,20%) пациентов с односторонним дефектом боковой группы зубов верхней челюсти и односторонним дефектом нижнего зубного ряда с противоположной стороны челюсти (вариант №3) в 15 (38,5±7,89%) наблюдениях нарушение жевательной функции сопровождалось перегрузкой зубов верхней челюсти на рабочей стороне с развитием тяжелой формы пародонтита. Расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм сопровождалось выдвижением нижней челюсти вперед.

У 24 (61,5±7,89%) пациентов расхождения радиусов альвеолярных дуг по протяженности дефекта не было. Наблюдалось выдвижение зубов в сторону дефектов, снижение высоты прикуса на 5-7 мм. Оставшиеся зубы были функционально состоятельны.

У 15 (38,5±7,89%) пациентов подвижные зубы удалялись с установкой в лунки четырехкорневых имплантатов: у 4 (26,7±11,82%) из них в связи с истончением вестибулярной стенки альвеолярного отростка имплантат устанавливался в небную лунку вестибулярно под наклоном до 7°. Положение имплантата за пределами зубной дуги компенсировалось при протезировании.

У 24 (61,5±7,89%) пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка устанавливались пластинчатые асимметричные якорные имплантаты.

У всех 39 (14,8±2,20%) пациентов восстановлен ортогнатический прикус с разобщением на 3-х, 4-х зубах. Высота коронок протеза соотносилась со степенью выдвижения антагонистов. Вестибулярные скаты небных бугров увеличивались с формированием точечных контактов на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти.

В 11 (4,2±1,24%) наблюдениях у пациентов были концевые дефекты зубного ряда верхней челюсти и включенные дефекты нижнего зубного ряда. У 7 из них удалялись от 1доЗ-х подвижных зуба, у этих же пациентов было веерное расхождение фронтальных зубов. У 2 пациентов с высотой альвеолярного отростка до верхнечелюстного синуса 4-6 мм с одной стороны устанавливали эндо-субпериостальный имплантат, а с противоположной стороны (высота альвеолярного отростка 12 мм) устанавливали якорный внутрикостный имплантат с вертикальным размером 10 мм.

В 9 (81,8±12,2%) наблюдениях задействованы с одной стороны якорный асимметричный имплантат, с противоположной - якорно-оппозитный.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось позиционированием имплантатов с наклоном от 5 до 7°.

У 3 (27,3±14,08%) пациентов с хроническим пародонтитом изготовлен дуговой протез, у 8 (72,7±14,08%) больных протезы в боковых отделах с опорой на соседние с дефектом зубы. Формировался ортогнатический прикус с разобщением на 3-х. 4-х зубах

19 (7,2±1,6%) пациентов имели изменения в зубочелюстном аппарате по варианту №5 по варианту № 5: выдвижение зубов верхнего зубного ряда в сторону дефектов в боковых отделах нижнего зубного ряда. У всех 19 пациентов отмечены признаки хронического пародонтита, от 3 до 5 зубов на верхней и нижней челюстях были подвижны и требовали удаления, у 4 (21,1±9,61%) пациентов наблюдалось выдвижение нижней челюсти вперед и веерное расхождение зубов.

У 5 (26,3±10,38%) пациентов с прямоугольной формой альвеолярного отростка в лунки удаленных зубов и в области дефекта устанавливались четырехкорневые имплантаты с памятью формы. При протяженных дефектах цилиндрические имплантаты позиционировали под углом друг к другу с увеличением площади опоры в основании и с вестибулярным наклоном для компенсации расхождения альвеолярных дуг.

У 14 (73,7±10,38%) пациентов в связи со значительным снижением высоты альвеолярного отростка в подсинусной области использовались якорно-оппозитные имплантаты с одной или двумя опорными головками.

Расхождение альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей компенсировалось наклоном головок имплантатов и на ортопедическом этапе увеличением площади вестибулярного ската небных бугров зубного протеза верхней челюсти с точечными контактами на язычных скатах вестибулярных бугров протеза нижней челюсти. В опору протеза включались соседние с дефектом зубы и цилиндрические имплантаты.

33 (12,5±2,05%) пациента (вариант №6) имели значительные включенные дефекты верхнего и нижнего зубных рядов с односторонним (9 наблюдений) и двусторонним отсутствием клыков, у 21 из них за месяц до обращения в связи с подвижностью удалены концевые моляры с одной стороны. У всех 33 наблюдаемых имел место пародонтит тяжелой степени.

У 10 (30,3±8,12%) пациентов с прямоугольной формой альвеолярного отростка после удаления всех зубов установлены цилиндрические имплантаты из сплава с памятью формы, костная рана прикрывалась биомембраной из Р.Я.Р.

У 23 (69,7±8,12%) пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка и неравномерным по ширине гребнем от 5 до 9 мм применены пластинчатые якорные имплантаты из сплава с памятью формы и цилиндрические четырехкорневые имплантаты диаметром 3,0-3,5 мм и высотой 10-12 мм. При установке пластинчатых имплантатов в лунки удаленных зубов использовался коллапан и Р.Я.Р. У одного пациента (вертикальный размер альвеолярного отростка в подсинусной области равен 5,0 мм) с одной стороны использован эндо-субпериостальный имплантат, с другой - якорный.

У всех 33 (12,5±2,06%) пациентов временное протезирование выполнено в сроки до 8 недель: из них в 15 наблюдениях - дуговым протезом. Сформирован ортогнатический прикус с жевательной поверхностью как по типу прямого с разобщением на 3-х, 4-х зубах.

У 20 (7,6±1,64%) пациентов были дефекты фронтальных зубов и включенные дефекты в области жевательной группы зубов верхней челюсти, двусторонними краевыми дефектами зубов нижней челюсти (вариант №7). В процессе подготовки к съемному протезированию в 9 наблюдениях удалены все жевательные зубы на нижней челюсти, что значительно изменило внешний облик пациентов и явилось поводом для обращения к имплантологу.

У 11 (4,2±1,24) пациентов после удаления несостоятельных зубных протезов и зубов, включенных в протез, размер дефектов увеличился. Этим пациентам во фронтальном отделе установлены цилиндрические четырехкорневые имплантаты. В боковых отделах нижней челюсти применены гребешковые, цилиндрические и оппозитные имплантаты. Дефект устранен дуговым протезом.

У 9 (3,4±1,12) пациентов после удаления боковой группы зубов использовались якорные имплантаты, соответствующие объему костной ткани альвеолярного отростка, в 3 случаях симметричные . У одного пациента использовался эндо-субпериостальный имплантат для замещения значительного концевого дефекта. В лунки удаляемых зубов устанавливались цилиндрические имплантаты. У 17 пациентов после установки конструкций из сплава с памятью формы изготовлен дуговой протез с разобщением на 3-х 4-х зубах, резцовые бугорки сглажены.

В 81 (30,8±2,85%) наблюдениях имела место комбинированная форма дефектов зубного ряда (вариант №8) верхней челюсти и множественные включенные дефекты зубов нижней челюсти. Все пациенты нуждались в лечении кариеса и удалении подвижных зубов нижней челюсти, у 19 (23,5±4,74%) - удалены подвижные зубы верхней челюсти. У 20 (24,7±4,82%) пациентов с трапециевидной формой альвеолярного отростка использованы пластинчатые имплантаты из сплава с памятью формы, у 6 (7,4±2,93%) - с прямоугольной формой альвеолярного отростка установлены цилиндрические имплантаты, и в 55 (67,9±5,22%) наблюдениях у пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка применены пластинчатые якорные конструкции из сплава с памятью формы . Удаление зубов и имплантация выполнялись в ходе единой операции.

У 46 (56,8±5,54%) пациентов с установленными имплантатами из сплава с памятью формы протезирование временными зубными протезами завершено через 2-4 недели. В зубной протез включались соседние с дефектом зубы и (или) цилиндрические имплантаты.

38 (14,4±2,17%) пациентов обратились с различными осложнениями импластрукции, проведенными в других клиниках: 6 (15,8±5,99%) пациентов обратились через 2-4 недели после имплантации в связи с миграцией конструкций, 32 (84,2±5,99%) пациента - с дестабилизацией протезно-имплантной системы через 3 месяцев - 2 года после протезирования. Причем в 12 наблюдениях причиной периимплантита, развившегося в течение 3-6 месяцев после протезирования, являлись погрешности, допущенные на хирургическом

этапе и обусловленные выбором конструкций неадекватной дефекту и техническими ошибками установки. У 20 (7,6±1,64%) пациентов дезинтеграция протезно-имплантатной конструкции наступила в результате ошибок протезирования.

Таблица 2

Сроки осуществления постоянного протезирования при внутрикостной имплантации у больных основной и контрольной групп (р<0,001 по Хи-квадрат)

Период Показатели Контроль т± Основная т±

до 1 месяца Частота 7 180

Доля от числа наблюдений в группе (%) 18,4 6,3 80 6,5

Остаток -20,0 20,0

через 2-3 месяца Частота 25 20

Доля от числа наблюдений в группе (%) 65,8 7,7 8,9 4,6

Остаток 18,5 -18,5

через 5-7 месяцев Частота 6 15

Доля от числа наблюдений в группе (%) 15,8 5,9 6,7 4,0

Остаток 3,0 -3,0

не проводилось Частота 0 10

Доля от числа наблюдений в группе (%) 0,0 0,0 4,4 з,з

Остаток -1,4 1,4

Итого Частота 38 225

Доля от числа наблюдений в группе (%) 100 100

У 14 (5,3±1,39%) пациентов устойчивые, правильно расположенные имплантаты сохранены. После удаления несостоятельных имплантатов установлены самофиксирующиеся дентальные устройства из сплава с памятью формы. В 24 (9,1±1,78%) наблюдениях протезы и имплантаты удалялись полностью, устанавливались конструкции из сплава с памятью формы. У 2 пациентов в боковом отделе верхней челюсти применены субкортикальные имплантаты.

Результаты реабилитации пациентов в основной 225 группе и контрольной 38 практически не отличались. Однако сроки временного и постоянного протезирования в основной группе были значительно короче (табл. 2 и табл. 3).

Таблица 3.

Результаты лечения частичной адентии верхней челюсти в сроки 3-5 л. (р<0,6, точный критерий Фишера)

Результат Показатели Контроль ш± Основная ш±

Удовлетворительно Частота 3 14

Доля от числа наблюдений в группе (%) 8,8 4,9 8,7 2,2

Остаток 0,02 -0,02

Хорошо Частота 31 146

Доля от числа наблюдений в группе (%) 91,2 4,9 91,3 2,2

Остаток -0,02 0,02

Неудовлетворительно Частота 0 0

Доля от числа наблюдений в группе (%) 0,0 0,0 0,0 0,0

Остаток 0,0 0,0

Итого Частота 34 160

Доля от числа наблюдений в группе (%) 100 100

В 126 (19,7±1,6%) наблюдениях при атрофии боковых отделов альвеолярного отростка пациентам группы С, отказавшимся от костно-пластической реконструкции альвеолярного отростка, выполнена эндо-субпериостальная имплантация: 88 (69,8±4,1%) - установлены конструкции с финишной электрохимической полировкой поверхности, 38 (30,2±4,1 %) - модифицированной ионами молибдена.

У 85 (67,5±4,17%) пациентов с односторонними боковыми дефектами и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм эндо-субпериостальный имплантат устанавливали с наклоном в 3-5°. На нижней челюсти позиционирование имплантатов допускалось с наклоном в 5-7°. В протез включались соседние с дефектом зубы (либо цилиндрические имплантаты). Жевательная поверхность протезов формировалась со смещением фиссурной линии вестибулярно.

У 41 (32,5±4,17%) пациента с увеличением межальвеолярной высоты на 7-8 мм и перекрестным прикусом использовали дуговые зубные протезы с опорой на зубы и цилиндрические имплантаты, увеличивали коронки по высоте, жевательную поверхность формировали по принципу 5:3 или со сглаживанием резцовых бугорков, с ведением прикуса на 3-4 зубах.

В 23 (18,3±3,4%) наблюдениях из 126 эндосубпериостальные имплантаты задействованы в лечении пациентов с полной адентией верхней челюсти.

В боковых отделах устанавливались эндо-субпериостальные конструкции с 2-3 перекидными лентами и якорными фиксирующими элементами с обеих сторон. Во фронтальном отделе в 5 (21,7±8,6%) наблюдениях размещали полноразмерные пластинчатые якорные имплантаты, в 18 (78,3±8,6%) - в связи со значительной резорбцией вестибулярной стенки резцового сегмента в предсинусной зоне справа и слева устанавливали цилиндрические имплантаты с памятью формы.

Временные протезы устанавливались в сроки через 2-4 недели после снятия швов. 112 (88,9±2,8%) пациентам постоянные металлокерамические протезы установлены в сроки через 3-6 месяцев.

При сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах в сроки через 1-2 года и 3-5 лет статистически значимого различия не обнаружено. Хороших результатов в основной группе было 94,6±1,51%, в контрольной - 92,3± 1,78% (х2=0,001, р= 0,97).

Субпериостальная имплантация проведена у 206 (32,2±1,9%) пациентов, в т. ч. в 117 (56,8±3,5%) наблюдениях с тотальной адентией, у 23 (11,2±2,2%) - с односторонними дефектами боковой группы зубов и у 66 (32,0±3,3%) - с двусторонними концевыми дефектами. Выполнение прямого оттиска с кости, изготовление конструкции, ее установку выполняли в течение одного рабочего дня.

У 19 (16,2±3,4%) пациентов с тотальной адентией верхней челюсти альвеолярный отросток был хорошо выражен с сохранившимися буграми, полноценной компактной костью толщиной не менее 2 мм и слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм, значительной площадью прикрепленной десны. Расхождение альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным положением и наклоном четырех опорных головок на перекидных лентах, при этом количество перекидных лент на одну опорную головку увеличивали до четырех. В качестве основных ретенционных пунктов накостных крыльев использовались бугор и клыковая ямка. Во фронтальном отделе накостные крылья смещали вверх и погружали в костные пазы, пропиленные в компактной пластинке. Для повышения опороспособности протеза во фронтальном отделе альвеолярного отростка устанавливались 2-4 внутрикостных цилиндрических имплантата.

В 32 (27,4±4,12%) наблюдениях высота альвеолярного отростка была равномерно снижена, бугры не выражены, имелись изъяны компактной кости, участки истонченной слизистой оболочки. Для увеличения опороспособности имплантата площадь опорных крыльев увеличивалась с их заведением за бугор, в клыковую ямку и на небный отросток. За счет погружения элементов крыла в пропилы создавались искусственные ретенционные пункты. Накостные крылья формировали с множеством перфорационных отверстий и располагали в обход ослабленных участков кости и слизистой оболочки. Увеличивали до шести количество опорных головок. При латерализации опорных головок утолщалось до 1 мм небное крыло и увеличивалось количество перекидных лент на одну опорную головку.

У 18 (15,4±3,34%) пациентов снижение высоты альвеолярного отростка было преимущественно во фронтальном отделе, в боковых отделах альвеолярный отросток хорошо выражен. При моделировании конструкции фронтальный участок перекидных лент максимально поднимали вверх с его погружением в пропил в назальной ости. Увеличивали опорную площадь боковых отделов имплантата с заведением в клыковую ямку и за бугор.

У 11 (61,1±11,5%) пациентов атрофия переднего отдела альвеолярного отростка была значительной с отсутствием достаточно выраженной слизистой оболочки. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, полноразмерные внутрикостные цилиндрические имплантаты из сплава с памятью формы - в предсинусной области.

В 48 (41,0±4,6%) наблюдениях отмечена значительная атрофия боковых отделов верхней челюсти. Фронтальная область альвеолярного отростка у 36 (75,0±6,3%) пациентов была прямоугольной формы, у 12 (25,0±6,3%) - остроконечной.

Во фронтальных сегментах альвеолярного отростка с горизонтальным размером 8-10 мм устанавливались цилиндрические имплантаты из сплава с памятью формы, при остроконечной форме - пластинчатый якорный.

В боковых отделах альвеолярного отростка устанавливались субпериостальные имплантаты. С целью увеличения площади опоры накостные крылья максимально заводились в клыковую ямку, за бугор, при необходимости, на небный отросток вплоть до срединного шва. Создавались дополнительные ретенционные пункты с погружением элементов крыльев в костные пропилы.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным перемещением опорных головок на перекидных лентах в пределах прикрепленной десны и их наклоном, при этом утолщалось небное крыло и увеличивалось до четырех количество перекидных лент. Увеличивались высота опорной головки, диаметр шейки в зоне седловидного изъяна гребня. У 28 (58,3±7.1%) пациентов с ослабленной компактной костью

27

альвеолярного отростка моделировались 3 опорные головки с 3-4 перекидными лентами на каждую, при сохраненной кости - 2 головки.

У 37 (31,6±4,3%) пациентов с расхождением альвеолярных дуг до 10 мм, хорошо выраженного альвеолярного отростка в боковых отделах, сформирован ортогнатический прикус соответстветственно нормальным взаимоотношениям.

В 80 (68,4±4,3%) наблюдениях при значительной атрофии боковых отделов альвеолярного отростка, расхождении альвеолярных дуг до 15 мм создавался прямой прикус с разобщением на 4-5 зубах.

У 23 (11,2±2,2%) пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда в 9 наблюдениях отсутствовали моляры. С целью увеличения стабилизации имплантата к жевательным нагрузкам, длина опорных крыльев увеличивалась до клыков с заведением в клыковую ямку, дистально - за бугор верхней челюсти, при значительной атрофии альвеолярного отростка -на небный отросток. На одну опорную головку моделировали 3-4 перекидных ленты. Протезирование выполняли с опорой на имплантат и 2-3 соседних с дефектом зуба.

У 14 (60,9±10,2%) пациентов отсутствовали зубы молярного и премолярного сегментов. Опорные крылья максимально заводили за бугор, в клыковую впадину. Использовались дополнительные ретенционные пункты. Формировались две опорные головки и не менее трех перекидных лент на каждую из них. У 5 пациентов из 14 толщина компактной кости на значительной площади была менее 2 мм, у этих пациентов моделировали три опорные головки, а накостные крылья создавали с множеством перфорированных отверстий. При изготовлении зубных протезов в опору включались соседние с дефектом зубы и (либо) полноразмерные цилиндрические имплантаты. У 11 пациентов из 23 устанавлены дуговые протезы.

У 66 (74,2 82,5±4,25%) пациентов были двусторонние дефекты верхнего зубного ряда. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, у 45 (68,2±5,7%) пациентов использованы от 1 до 3 внутрикостных цилиндрических имплантата с установкой в лунку непосредственно после удаления зубов. Во всех наблюдениях применены дуговые мостовидные зубные протезы.

28

Важным для эффективной реабилитации больных с использованием субпериостальных конструкций является полноценное восстановление нижнего зубного ряда. У всех пациентов выполнено несъемное протезирование нижней челюсти. У 5 пациентов с полной адентией на верхней и нижней челюстях задействованы субпериостальные тотальные имплантаты, и в 2 наблюдениях -внутрикостные мультимодальные имплантаты.

В сроки 3-5 лет осмотрено 88 (42,7%) больных, в 97,2% случаях результаты лечения оценены как хорошие (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты импластрукции верхнего зубного ряда с применением субпериостальных конструкций, (р=98, Точный критерий Фишера).

Результат Показатели 1-2 года т± 3-5 года т±

Частота 1 0

Удовлетворит ельно Доля от числа наблюдений в группе(%) 0,7 0,7 0 0,0

Остаток 0,4 -0,4

Частота 3 2

Хорошо Доля от числа наблюдений в группе(%) 2,2 1,2 2,3 1,6

Остаток -0,1 0,1

Частота 135 86

Неудовлетвор ительно Доля от числа наблюдений в группе(%) 97,1 1,4 97,7 1,6

Остаток -0,3 0,3

Частота 139 88

Итого Доля от числа наблюдений в группе(%) 100 100

У 44 (6,9±1,0%) пациентов с тотальной адентией верхней челюсти имелись противопоказания к несъемному протезированию.

В 12 (27,3±6,7%) наблюдениях были выраженные изъяны коппактной кости после удаления зубов, с нормальной высотой прикуса. Этим больным во фронтальном отделе устанавливалиь не менее четырех цилиндрических полноразмерных имплантата, протезирование выполнялось съемным протезом, фиксированном балочной конструкцией на имплантатах. Через 8-18 месяцев

29

устанавливались субпериостальные имилантаты в боковых отделах, изготавливались несъемные зубные протезы с опорой на накостные и внутрикостные конструкции.

У 32 (72,7±6,7%) пациентов отсутствовала прикрепленная десна на значительной площади, имела место дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава более 10 баллов: изготавливали зубные протезы с опорой на имплантаты, установленные во фронтальном отделе. В цельнолитой металлический каркас включался фиксирующий элемент. На уровне задней трети твердого неба (не более чем в 10 мм от линии А) располагали стабилизирующую дугу. Жевательная поверхность зубов-антагонистов в центральной окклюзии формировалась с точечными контактами. При невозможности восстановить правильные контакты исключались вторые премоляры.

Нижний зубной ряд у всех 44 (6,9±1,0%) пациентов восстанавливали с применением внутрикостных имплантатов.

ВЫВОДЫ

1. Имплантаты с поверхностными слоями, модифицированными ионами молибдена, демонстрируют высокую коррозионную устойчивость и адгезионные свойства. Имплантация пластин из никелид титана весом 20 мг, с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония, в гребень подвздошных костей морских свинок не приводит к кумуляции ионов никеля и титана в органах, а повышение их концентрации в периимплантатных тканях выше на 1,5-2% от нормы не является токсическим.

2. Выполнение хирургического этапа имплантации и протезирования с учетом нарушений функциональной окклюзии и анатомо-топографических особенностей верхней челюсти у пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа В) позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов лечения у 91,3% пациентов.

3. Применение эндо-субпериостальных имплантатов при средней степени атрофии верхней челюсти (группа С) без применения костнопластических методов

реконструкции альвеолярного отростка и двухэтапной операции субпериостальной имплантации позволяет в 94,6% наблюдений получить хорошие результаты лечения.

4. Метод субпериостальной экспресс-имплантации при высоких степенях атрофии альвеолярной кости, адаптированный к нарушениям функциональной окклюзии, позволяет провести несъемное протезирование и получить хорошие результаты у 97.2% пациентов.

5. При моделировании субпериостальных имплантатов площадь опорных крыльев и количество перфорационных отверстий, ретенционных пунктов увеличивается в зависимости от степени выраженности альвеолярного отростка за счет использования для фиксации конструкции бугров верхней челюсти, клыковых впадин, небного отростка.

6. Количество опорных головок для протеза, число перекидных лент на одну опорную головку субпериостального имплантата определяются в соответствии с состоянием компактной кости альвеолярного отростка верхней челюсти.

7. Вестибулярное смещение опорных головок на перекидных лентах (латерализацию) накостной конструкции и их наклон определяют в соответствии со • степенью расхождения альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. ;

8. Моделирование жевательной поверхности зубных протезов проводится с учетом распределения функциональных нагрузок соответственно вертикальной оси имплантатов.

9. Конструирование зубных рядов с опорой на имплантатах при нарушениях функциональной окклюзии проводится соответственно сформировавшейся у пациента, в результате длительного отсутствия зубов, протетической плоскости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Для достижения стабилизации протезно-имплантатной конструкции на внутрикостных имплантатах необходимо использовать имплантаты соответственно размерам величины и локализации дефекта, с их позиционированием в границах возможной компенсации при совпадении оси жевательных нагрузок с осью внутрикостного тела имплантата.

2. Эндо-субпериостальные имплантаты показаны для использования в качестве опоры несъемного протеза в боковых отделах альвеолярного отростка с вертикальным размером в подсинусной области не менее 5 мм в комбинации с полноразмерными цилиндрическими имплантатами и (либо) зубами.

3. Субпериостальная имплантация показана у пациентов со значительными нарушениями функциональной окклюзии, степенью регрессивной трансформации альвеолярного отростка группы С-Б.

4. Накостные элементы субпериостальных имплантатов необходимо располагать в областях с хорошо кровоснабжаемой слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм и компактной костью толщиной не менее 2 мм.

5. Основные ретенционные пункты опорных крыльев целесообразно располагать в области бугра верхней челюсти, клыковой ямки, небного отростка с дополнительными ретенционными пунктами за счет внедрения в кость опорных элементов. При уплощенной форме альвеолярного отростка площадь опорных крыльев целесообразно увеличивать до базальной кости.

6. Перемещение опорных головок по перекидной ленте для компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг необходимо осуществлять в пределах прикрепленной десны и усилением небного опорного крыла с увеличением его площади, толщины и количества перекидных лент на одну опорную головку.

7. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава более 10 баллов, отсутствием прикрепленной слизистой, большой площадью изъянов кости альвеолярного отростка показано условно-съемное протезирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биосовместимость имплантатов из никелида титана с легированными поверхностными слоями с наноструктурой / Л. Л. Мейснер., С. Г. Псахье, А. И. Лотков, И. В. Никонова, В. П. Ротштейн, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // «Наноструктурные материалы»: сб. всерос. конф. по наноматериалам. - Новосибирск, 2007. - С. 193.

2. Влияние ионно- и электронно-лучевой модификации на корозионные свойства и биосовместимость никелида титана в экспериментах in vivo / JI. Л. Мейснер, И. В. Никонова, А. И. Лотков, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Перспективные материалы. - 2008. -№3. - С. 15-27.

3. Внутрикостные имплантаты с памятью формы в лечении адентии верхней челюсти / В. В. Раздорский, И. Г. Макарьевский, В. А. Копысова, Л. Г. Волостнов. -Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006. - 22 с.

4. Дентальные имплантаты с ионно-модифицированными поверхностными слоями / В. В. Раздорский, Л. Л. Мейснер, В. А. Копысова, В. В. Снежко. -Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006. - 18 с.

5. Дентальные четырехкорневые имплантаты с памятью формы для одноэтапной иммедиат имплантации и раннего протезирования / М. В. Котенко, В. А. Копысова, В. В. Раздорский, В. В. Кишкарев // Мед. техника. - 2008. - №3. - С. 43-45.

6. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболеваний парадонта / В. В. Раздорский, Р. X. Садыков, X. С. Тулеубаев и др. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. - 18 с.

7. К вопросу об имплантации дентальных цилиндрических устройств на основе пористого никелида титана / Р. X. Садыков, В. В. Кишкарёв, В. В. Снежко, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии : сб. науч. тр. -Новокузнецк, 2004. - С. 58-60.

8. Коняхин, А. Ф. Особенности импластрукции при генерализованном пародонтите / А. Ф. Коняхин, И. Г. Макарьевский, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии: сб. науч. тр. - Новокузнецк, 2004. - С. 47-49.

9. Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания пародонта / В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Пробл. стоматологии. - 2008. - № 6 - С. 31 -34.

Ю.Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания парадонта / В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта: матер, всерос. конгр. - Екатеренбург, 2008. - С. 22-27.

11. Meisner, L. L. Surface modification of TiNi alloy by electron beam influence / L.L. Meisner, A. I. Lotkov, V. P. Rotshtein, A. B. Markov, V. V. Razdorskii, V. A. Kopisova // Известия высших учебных заведений. Физика. - Томск, 2006. - №8. - С. 258-261.

12. Методы реабилитации пациентов с полной адентией при значительной атрофии альвеолярного отростка / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, В. А. Шаврин, А. Б. Дорофеев // Соврем, ортопедическая стоматология. -2008. - №9. - С. 52-55.

13. Немедленная имплантация на верхней челюсти дентальных устройств системы «IMTA» с ионно-модифицированными цирконием поверхностными слоями // В. А. Копысова, В. В. Раздорский, М. В. Котенко, Л. Л. Мейснер // Материалы международной научно-практической конференции. - Караганда, 2006. - С. 35-41.

14.0 взаимодействии гидроксиаппатита с никелидом титана и титаном / В. И. Итин, Л. Л. Мейснер, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур: тез. докл. 4-ой евраз. науч.-практ. конф. -М., 2008. - С. 173.

15.0 создании комбинированных (накостных и внутрикостных) опор для зубных протезов при вторичной адентии боковых отделов верхней челюсти // В. В. Раздорский, М. В. Котенко, Л. Г. Волостнов, и др. // Материалы международной научно-практической конференции. - Караганда, 2006. - С. 63-67.

16. Особенности импластрукции с применением дентальных устройств из различных сплавов никелида титана / P. X. Садыков, X. С. Тулеубаев, А. С. Жумадилова, В. В. Раздорский // Актуальные вопросы дентальной имплантологии : сб. науч. тр. - Новокузнецк, 2004. - С. 60-63.

17. Пат. 50107 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, U1. Поднадкостничный имплантат / Волостнов Л. Г., Раздорский В. В., Копысова В. А., Абаскалов А. Н., Кишкарев В. В. -2005122283/22; опубл. 27.12.05, Бюл. № 36.-312 с.

18. Пат.77774 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, U1. Субкортикальный имплантат / Раздорский В. В., Котенко М. В., Макарьевский И. Г., Мейснер Л. Л., Лотков А. И. (RU). -2008126288/22; опубл. 10.11.08. Бюл. № 31. -2 с.

19. Повышение биосовместимости имплантатов из никелида титана путём модификации их поверхности ионно- и электроннолучевыми методами / Л. Л. Мейснер, А. И. Лотков, В. П. Сивоха, В. П. Ротштейн, В. В. Раздорский,

М. В. Котенко // Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине: Третья международная научно-практическая школа-конференция Медбиотек. - М., 2006. - С. 67.

20. Razdorsky, V. V. Bulletin of experimental biology and medicine. // Morphology and Pathomorphology. - 2008. - V. 145 № 6. - P.758-764.

21. Раздорский, В. В. Варианты импластрукции у пациентов с частичной и полной адентией / В. В. Раздорский, М. В. Котенко. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. -16 с.

22. Раздорский, В. В. Дентальные многокорневые имплантаты с памятью формы в боковых отделах верхней челюсти / В. В. Раздорский, К. А. Нишанкулов, В. В. Снежко, В. В. Котенко. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2005. - 18 с.

23. Раздорский, В. В. Изучение в эксперименте перспектив имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью для дентальной имплантологии /

B. В. Раздорский // Бюл. Эксперим. биологии и медицины. - 2008. - №6. - С. 707-713.

24. Раздорский, В. В. Импластрукция у пациентов с дефектами зубных рядов при нарушениях функциональной окклюзии / В. В. Раздорский, И. Г. Макарьевский, М. В. Котенко и др. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. - 14 с.

25. Раздорский, В. В. Импластрукция с применением дентальных устройств из сплавов никелида титана (пористых и с памятью формы) / В. В. Раздорский, А. Ф. Коняхин, P. X. Садыков и др. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза : сб. науч. тр. - Новокузнецк, 2003. - Ч. 5 .- С. 129-136.

26. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Пробл. стоматологии. - 2008. - №5. -

C. 33-35.

27. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта: матер, всерос. конгр. - Екатеринбург, 2008. - С. 120-124.

28. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Сиб. мед. журн. - 2008. - №3. - С. 8-10.

29. Раздорский, В. В. Одноэтапная иммедиат имплантация и раннее протезирование зубов / Раздорский В. В. // Мед. вестн. МВД. - 2008. - №1. - С. 46-47.

30. Раздорский, В. В. Оценка биосовместимости модифицированных имплантатов из никелида титана / В. В. Раздорский, JI. JI. Мейснер, М. В. Котенко // Материалы XIX и XX Всеросийских научно-практических конференций. - М., 2008. -С. 131-132.

31. Раздорский, В. В. Поднадкостничная имплантация на верхней челюсти / Раздорский В. В. // Новое в стоматологии. - 2008. - №4. - С. 88-90.

32. Раздорский, В. В. Протезирование боковых отделов верхнего зубного ряда на имплантатах с ионномодифицированными цирконием поверхностными слоями / В.

B. Раздорский // Материалы XVII и XVIII Всеросийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 144-146.

33. Раздорский, В. В. Результаты протезирования нижнего зубного ряда на имплантатах с памятью формы / В. В. Раздорский, В. В. Снежко, Г. К. Жармагамбетов и др. // Актуальные вопросы дентальной имплантологии: сб. науч. тр. - Новокузнецк, 2004. - С. 57-58.

34. Раздорский, В. В. Реконструкция зубного ряда при значительной атрофии альвеолярных отростков / В. В. Раздорский // Институт стоматологии. - 2008. - №3. -

C. 54.

35. Раздорский, В. В. Сравнительная оценка биосовместимости имплантатов из никелида титана в эксперименте на животных/ В.В. Раздорский // Стоматология. -2008,-№6.-С. 9-13.

36. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Вестник Новосибирского государственного университета. - Новосибирск, 2008. - Т. 6, Вып. 3 (Ч. 2). - С. 110-113.

37. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 386-388.

38. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 386-388

39. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей / В. В. Раздорский // Соврем, ортопедическая стоматология. - 2008. - №9. - С. 22-24.

40.Razdorsky, V. V. Shape-memory dental quadriradical implants for single-stage Immediate implantation and undelayed dental prosthetics / V. V. Razdorsky, M. V. Kotenko, V. A. Kopyssova et al // Biomedical engineering. - 2008. - V. 42 № 3. - P.156-158.

41 .Razdorsky V. V. Fabrication of combined dental bar-supported prostheses in the lateral aspects of the maxilla / V. V. Razdorsky // II International Caspian conference of oral implantologists. - Baku, 2007. - C. 32-33.

42.Раздорский, В. В. Экспресс-имплантация в лунки удалённых зубов / В. В. Раздорский // Соврем, ортопедическая стоматология. - 2008. - №9. - С. 60-61.

43 .Физические свойства и биосовместимость никелида титана с наноструктурными легированными поверхностными слоями и покрытиями / JI. Л. Мейснер, И. Н. Никонова, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур: тез. докл. 4-ой евраз. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 165.

На правах рукописи

Раздорский Владимир Викторович

ВНУТРИКОСТНЫЕ И НАКОСТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АДЕНТИЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 07.05.2009 г. Формат 60 х 90. Объем 1 п. л. Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТЯ-1510. Заказ № 25. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. 564005, Новокузнецк, Строителей, 5.