Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническая эффективность отечественных наноструктурированных остеопластических материалов в хирургической стоматологии и имплантологии

На правах рукописи

ХЛУТКОВ ЕВГЕНИЙ СЕРГЕЕВИЧ

Клиническая эффективность отечественных наноструктурированных остеопластических материалов в хирургической стоматологии и имплантологии

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 Л В Г 2012

Москва - 2012

005046674

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологи ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медике биологического агентства»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты заведующий кафедрой стоматологии

Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских паук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

профессор кафедры челгостно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ, доктор медицинских наук Амхадова Малкан Абдрашитовна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_»_2012 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентств (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышени

квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г

Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Несмотря на широкий выбор стеопластических материалов, применяемых в челюстно-лицевой области, в астности, в дентальной имплантологии, они по разным причинам не в олной мере удовлетворяют стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых ирургов. Продолжается поиск новых композиционных материалов, эдержащих остеостимулирующие и остеоиндуктивные факторы, для скорения репаративного остеогненеза и повышения качества костного егенерата. Актуальны разработки и производство отечественных атериалов, доступных в широкой стоматологической практике (Асташина [.Б., 2009; Бондаренко О.В., 2010; Гречуха A.M., 2009; Долгалев A.A., 2009; лротеев A.A., 2007; Кузьминых И.М., 2008; Лосев В.Ф., 2009; Мажаренко .Г., 2007; Михалев П.Н., 2012; Сапунов К.И., 2010; Смбатян Б.С., 2012; >едоренко A.A., 2010; Цогоев В.К., 2007).

В НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи азработаи ряд наноструктурированиых резорбируемых пастообразных стеопластических материалов серии Gamalant™, содержащих ысокоочищенные нанокристаллический гидроксиапатит и костный коллаген Зартов М.С., Корягина A.C. с соавт. 2012; Гинцбург A.JT., 2011; Зайцев В.В., арягина A.C. с соавт, 2009; Миронов С.П., Гинцбург А.Л. с соавт., 2010; [овиков В., 2010; Павлов H.A., Иванов М.Б. с соавт., 2009; Торгашев А., 009; Федорова М.З., Надеждин C.B. с соавт., 2010,2011; Шарапова Н.Е., :отнова A.I1. с соавт., 2009,2010).

Среди них «Gamalant™-nacTa-OOPTE Плюс» отличается составом омпозиции, направленной на комплексное остеокондуктивное и стеоиндуктивное воздействие, поскольку содержит факторы роста костной кани - костные морфогенетические белки человека, полученные с спользованием генно-инженерных технологий. Актуальны

кспериментальное обоснование эффективности и клиническая апробация Gamalant™-nacTa-OOPTE Плюс» в хирургической стоматологии.

Цель исследования: оптимизация предимплантологической подготовки альвеолярной лунки удаленного зуба с помощью отечественного наноструктурированного остеопластического материала «Оата1аги™-паста-ФОРТЕ Плюс».

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных сопоставить морфологические параметры репарационного остеогенеза в дефекте нижней челюсти при его заполнении «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» и без использования остеопластического материала.

2. Дать сравнительную клинико-рентгенологическую оценку состояния альвеолярных лунок нижних боковых зубов через полгода после их удаления и заполнения лунок «Оата1апг™-паста-ФОРТЕ Плюс» для его клинической апробации.

3. При формировании ложа внутрикостного имплантата через 6 месяцев после удаления нижнего бокового зуба изучить в биопсийном материале влияние «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» на тканевую перестройку альвеолярной лунки.

4. По данным клинико-рентгенологического исследования и частотно-резонансного анализа изучить результаты остеоинтеграции имплантатов в зоне предимплантологической аугментации с использованием «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс».

5. Усовершенствовать коэффициент эффективности предимплантологической аугментации (КЭПА) с последующей дифференцированной оценкой эффективности предимплантологической подготовки и остеоинтеграции имплантатов.

Новизна исследования. Впервые в клинике хирургической стоматологии применен отечественный наноструктурированный остеопластический материал «Оата1ат™-гтаста-ФОРТЕ Плюс». Впервые проведено клииико-рентгенологическое и морфологическое сравнительное исследование эффективности репаративной регенерации альвеолярной лунки

шсле удаления зуба при ее заполнении <<Оата1агЛтм-паста-ФОРТЕ Плюс» и >ез использования остеопластического материала.

Впервые проведен эксперимент на животных по восстановлению ггандартизованного дефекта челюсти в присутствии «Оата1ап1™-паста-ГЮРТЕ Плюс» и под кровяным сгустком.

Впервые с привлечением частотно-резонансного анализа стабильности шплантатов изучена сравнительная эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в зоне предшествующей костной аугментации щьвеолярной части нижней челюсти «Сата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» и без :пециальной остеопластической подготовки.

Впервые модифицирован коэффициент эффективности тредимплантологической аугментации (КЭПА, Бондаренко О.В., 2010) и тредложен интегральный коэффициент эффективности

1редимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА).

Практическая значимость исследования.

Обоснована клиническая целесообразность использования отечественного наноструктурированного остеопластического материала «Оата1алЛ™-паста-ФОРТЕ Плюс» для заполнения альвеолярной лунки удаленного зуба перед отсроченной дентальной имплантацией.

Показана эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в костном регенерате после аугментации альвеолярной части челюсти «Сата1а1й™-паста-ФОРТЕ Плюс».

Описаны кпинико-рентгенологические и морфологические параметры процесса перестройки альвеолярной лунки в присутствии «Оата]аги™-паста-ФОРТЕ Плюс» и последующей остеоинтеграции имплантатов.

Даны значения модифицированного коэффициента эффективности предимплаитологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) при оценке результатов ранней и отсроченной имплантации в альвеолярную лунку удаленного зуба.

Положения, выносимые на защиту:

1.По результатам экспериментально-клинического исследования отечественный наноструктурированный остеопластический материал «Сата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» при замещении дефектов нижней челюсти и альвеолярных лунок удаленных зубов обеспечивает значительное ускорение репаративного остеогенеза и повышение качества остеорегенерата.

2. Репаративная перестройка лунки удаленного зуба в присутствии «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» способствует повышению эффективности остеоинтеграции при последующей установке дентальных имплантатов.

3. Интегральный показатель - Коэффициент эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) повышает информативность оценки результатов внутрикостной имплантации, дифференцированно учитывая недостатки на этапах удаления зубов, предимплантологической аугментации и остеоинтеграции.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009), VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Рязань, 2009), IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции

«Стоматология XXI века» (Москва, 2010), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества

стоматологической помощи» Деитал-Ревю (Москва, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V Украинском мевдународном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2012).

Внедрение результатов исследования. Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках ФЦП «Исследования и разработки но приоритетным направления разви тия научно-технологического комплекса России на 2007-201 Згг». Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва), Стоматологической клиники «ЦСП-Люкс» (Москва); в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России и на курсах повышения квалификации ФГБУ «Центр реабилитации» Управделами Президента РФ.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 102 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 149 источников, из которых 105 отечественных и 44 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования. Экспериментальная часть исследования проведена с использованием белых лабораторных крыс линии Вистар средней массой 200±15 гр, которых разделили на контрольную и основную группу по 15 животных. Нижняя челюсть животных в области

наружного угла перфорировалась бором № 3 под гексеналовым наркозом: дефект челюсти в контрольной группе восстанавливался под кровяным сгустком, в основной - при заполнении дефекта «Gamalant™-nacTa-OOPTE Плюс»; все дефекты укрывались коллагеновой мембраной Bio-Gide. Через ЗС суток животных выводили из опыта, выделяли необходимый сегмент челюсти, фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин; срезы толщиной 8мкм окрашивали гематоксилином и эозином для изучения в световом микроскопе.

Клиническая часть исследования базировалась на целенаправленном обследовании 122 больных (средний возраст 38,4±2,4 лет; 80 женщин, 42 мужчин), которым проводилось удаление зуба в боковом отделе нижней челюсти по поводу хронического пародонтита (К05.3) или дистопии (К07.3) и планировалась внутрикостная имплантация после периода перестройки альвеолярной лунки (имеющиеся общесоматические заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психоневрологической сферы не являлись противопоказаниями к имплантации).

В контрольной группе (69 человек) альвеолярная лунка после удаления зуба подвергалась естественной репаративной перестройке под кровяным сгустком, в основной группе (53 человека) лунка заполнялась «Gamalant™-паста-ФОРТЕ Плюс». Во всех случаях альвеолярные лунки ушивались атравматичной нитью Vicril 3.0. Через 6 месяцев 48 больным контрольной группы и 51 — основной группы установлены внутрикостные титановые имплантаты «Alfa Bio» (Израиль) в область удаленных зубов; раскрытие имплантатов проводилось спустя 3 месяца.

Клинико-рентгенологическое обследование больных на указанных этапах лечения проводилось с использованием ортопантомографа OPIOOD (Финляндия) и рентгенрадиовизиографа IRIX 70 (Германия) (до удаления зубов и при раскрытии имплантатов); перед установкой имплантатов проводилась компьютерная томография на аппарате Galileos (Германия); при установке и раскрытии имплантатов проводился частотно-резонансный

шализ (RFA) стабильности имплантатов с использованием прибора Osstell Vlentor (Германия).

При формировании ложа внутрикостных имплантатов производился )абор костной ткани трепаном с последующей стандартной гистологической збработкой биоптатов и их морфометрическим исследованием.

Для целей представленного исследования модифицирован коэффициент эффективности предимплантологической аугментации КЭПА Бондаренко О.В., 2010);

КЭПУЗА = %НПУЗ(НА)+ %НОИ/2,

где КЭПУЗА - интегральный коэффициент эффективности цэедимплантологического удаления зубов и аугментации,

НПУЗ — неосложненное предимплантологическое удаление зубов, НА - неосложненная аугментация, НОИ — неосложненная остеоинтеграция имплантатов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с гомощью стандартного набора инструментов офисного приложения viicrosoft Office Excel 2010. Вычислялись среднее арифметическое значение М), стандартная ошибка среднего (m). Статистическая значимость голученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия ^тьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы :ритических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (а) юответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (а=0,05), статистически начимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований. Через 30 дней эксперимента на животных выявлено положительное влияние на репаративный остеогенез наноструктурированного остеопластического материала «Gamalant™-nacTa-ФОРТЕ Плюс» при замещении им костных дефектов челюсти. В контрольной группе дефект был выполнен как образующимися молодыми костными балочками, так и рыхлой соединительной тканью с большим

количеством клеточных элементов, а также сосудов. По периферии балочек наблюдались остеобласты. Незрелая костная ткань занимала не более 1/3 объема регенерата; в центре дефекта балочки располагались реже, чем на периферии.

В основной группе животных на идентичном сроке контроля новообразованные костные балочки анастомозировали и были заметно крупнее, а соединительная ткань занимала меньшую площадь в сравнении с контролем (костная ткань занимала до 2/3 объема регенерата). Костные балочки имели мозаичную структуру и содержали остеоциты, по периферии — многоядерные остеокласты, в межбалочных пространствах выявлялись кровеносные сосуды (Рис. 1).

Рисунок 1. Морфологическая картина костного регенерата в дефекте нижней челюсти экспериментальных животных (30 суток): а - контрольная группа, б - основная группа.

Таким образом, в присутствии «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс»

происходит более активная и быстрая перестройка костной ткани в

экспериментальном дефекте нижней челюсти.

Выявлено положительное клиническое значение «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» для перестройки и сохранения объема альвеолярных лунок удаленных нижних моляров с целью оптимизации условий отсроченной

имплантации. При сравнении процесса заживления лунки под кровяным сгустком и при ее заполнении «Оата1а1П™-паста-ФОРТЕ Плюс» установлено:

- развитие воспаления в месте удаления зуба отмечалось у 5,8% обследованных в контрольной группе и 3,8% — в основной (эти больные из дальнейшего наблюдения исключались);

- атрофия костной ткани альвеолярного гребня или частичное восстановление дефекта в области экстракции зуба по данным КТ через 6 месяцев составляла 1,97±0,34мм в контрольной группе и выявлялась у 95,4% обследованных; соответственно 0,44±0,20мм и 21,6% - в основной группе;

- КТ структура костной ткани перед имплантацией соответствовала в контрольной группе крупноячеистой трабекулярной кости, в большинстве наблюдений не происходило заполнение лунки костной тканью до вершины альвеолярного гребня, в ряде случаев была заметна граница регенерата и стенки альвеолярной лунки. В основной группе ячеистость костной ткани была менее выражена, она выявлялась по всему объему альвеолярного дефекта практически без разграничения с окружающей костью, прослеживался ровный контур вершины альвеолярного гребня без снижения его уровня или с небольшой атрофией по гребню у 1/5 больных;

- плотность костной ткани в области удаленного зуба достигала 612,1 ±44,3 ед. шкалы Хаунсфилда в контрольной группе и 1210,7±62,1ед. - в основной (Рис. 2);

Рисунок 2. Компьютерная томограмма зоны 38 зуба до (а) и после (б) удаления с заполнением дефекта челюсти «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс».

- возможность установки внутрикостного имплантата длиной 10мм без дополнительного использования остеопластических материалов имелась у 75,4% больных контрольной группы и у 100% в основной группе.

Таким образом, эффективность предимплантологической подготовки с учетом случаев развития воспаления в лунке удаленного зуба составила 60,4% в контрольной и 96,2% в основной группах.

При установке имплантатов их стабильность по данным «Osstell Mentor» (ISQ) составляла 51,1 ±7,3 в контрольной и 57,4±8,3 в основной группах; через 3 месяца периода остеоинтеграции - соответственно 59,2±4,5 и 62,3±3,8 (все имплантаты были клинически неподвижны). Послеоперационный период протекал без воспалительных осложнений в обеих группах, однако, в контрольной группе выявлены 4 случая (8,5%) резорбции костной ткани в пришеечной части имплантата в среднем на 1,1±0,5мм. В целом клиническая эффективность имплантации составила 100% в контрольной и основной группах (Табл. 1).

Таблица 1.

Клинико-рентгенологические показатели процесса перестройки альвеолярной лунки после удаления зуба, костной аугментации и остеоинтеграции имплантатов._

№ Показатель Контрол. группа Основная группа

1 Развитие воспаления в месте удаления зуба 5,8% 3,8%

2 Атрофия костной ткани или частичное восстановление дефекта в области удаления зуба (КТ через 6 месяцев) 1,97мм 95,4% 0,44мм 21,6%

3 Плотность костной ткани в области удаленного зуба (КТ через 6 месяцев) 612,1 ед 1210,7 ед

4 Возможность установки внутрикостного имплантата длиной 10мм без дополнительного использования остеопластических материалов 75,4% 100%

5 Стабильность имплантатов по данным «Osstell Mentor» (ISQ) - при установке — через 3 месяца периода остеоинтеграции 51,1 ед 59,2 57,4 ед 62,3

6 Развитие воспаления в месте имплантации 0 0

7 Резорбции костной ткани в пришеечной части имплантата (ОПТГ через 3 месяца) 8,5% 0

13

В биопсийных образцах костной ткани при формировании ложа имплантатов через 6 месяцев после удаления зуба в контрольной группе больных тонкие костные балки располагались хаотично, занимали половину объема регенерата, на их поверхности выявлены остеобласты. Остальное пространство было выполнено фиброретикулярной стромой с включениями очагов кроветворения (Рис. 3).

Рисунок 3. Морфологическая картина костного регенерата в зоне установки имплантата (6 месяцев): а - контрольная группа, б - основная группа

В основной группе выявлялся более значительный объем зрелых костных балок с их кальцификацией (до 70,0% объема регенерата), между балками сформированы костные перекладины; присутствовали остеоциты и единичные остеокласты. В костно-мозговых полостях, выполненных соединительной тканью, выявлялись кровеносные сосуды.

Таким образом, в клинике отмечен эффект стимуляции процесса остеорегенерации в присутствии «Gamalап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» в связи с большей интенсивностью образования костных структур, дифференцировки костных клеток и межклеточного вещества.

Интегральный усовершенствованный показатель «Коэффициент эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации» (КЭПУЗА) позволил дифференцированно и детально оценить эффективность применения «Gamalant™-nacTa-OOPTE Плюс» на разных этапах предимплантологической подготовки и имплантации.

Показатель неосложненного предимплантологического удаления зуба и аугментации (НПУЗА) составил в контрольной и основной 1рунпах 7,2% и 75,5% в сравнении с исходным количеством больных в группах.

Показатель неосложнснной остеоинтеграции имплантатов (НОИ) составил в контрольной и основной фупнах 91,5% и 100%.

В целом показатель КЭПУЗА в сравниваемых группах достигал соответственно 49,4% и 87,8%, что обуславливает целесообразность использования «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» в качестве остеопластического материала в хирургической стоматологии и имплантологии.

Выводы

1. В экспериментальных условиях заполнение дефекта нижней челюсти наноструктурированным остеопластическим материалом «Сата1агП™-паста-ФОРТЕ Плюс» приводит к активации и ускорению в 2 раза остеорепаративных процессов в сравнении с перестройкой костной ткани в дефекте под кровяным сгустком.

2. В клинических условиях в сравнении с перестройкой альвеолярной лунки удаленного зуба под кровяным сгустком ее заполнение «Сата1агЦ™-паста-ФОРТЕ Плюс» снижает частоту развития воспаления на 34,5%, частоту и степень атрофии костной ткани через 6 месяцев на 77,5%, повышает ее плотность - на 49,4%, обеспечивает на 24,6% чаще установку оптимального размера имплантатов без дополнительной остеопластики альвеолярного гребня.

3. При заполнении лунки удаленного нижнего моляра «Сата1аги™-паста-ФОРТЕ Плюс» через 6 месяцев морфологическое строение костного регенерата при установке имплантатов превосходит тканевую перестройку лунки под кровяным сгустком по количеству, массивности и зрелости костных балок на 37,5%.

4. При клинической устойчивости всех имплантатов и отсутствии периимплантатного воспаления стабильность имплантатов по данным

телло-метрии в области предшествующей альвелопластики с пользованием «Сата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» выше на этапе их тановки на 11,0%, а через 3 месяца остеоинтеграции — на 5,0% в сравнении

контрольной группой (предимплантологическое заживление >стэкстракционного дефекта без остеопластического материала). При этом теоинтеграция 8,5% имплантатов контрольной группы сопровождалась значительной резорбцией костной ткани в пришеечной части.

5. Интегральный коэффициент эффективности

>едимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) при ¡пользовании «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» для остеопластики в зоне (аления зуба превышает на 43,7% соответствующий показатель при тественной перестройке альвеолярной лунки (на 90,5% на этапе :рестройки альвеолярных лунок после удаления и на 8,5% на этапе ¡теоинтеграции имплантатов).

Практические рекомендации

1. Для ускорения перестройки альвеолярной лунки после удаления зуба, »хранения ее объема и повышения качества костного регенерата жомендуется заполнение лунки отечественным наноструктурированным :теопластическим материалом «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» в целях >здания оптимальных условий для внутрикостной имплантации и армирования протезного ложа съемных ортопедических конструкций.

2. При использовании «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» для заполнения швеолярных лунок необходимо учитывать общепринятые зотивопоказания к остеопластическим операциям, изолировать материал пиванием лунки, в том числе с использованием резорбируемых мембран.

3. Целесообразны дальнейшие клинические исследования по эименению «Сата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» при других :теопластических операциях в челюстно-лицевой области и по зосиовашпо сокращения сроков костной аугментации при его 'пользовании в имплантологии.

4. При анализе эффективности предимплантологической хирургической подготовки и внутрикостной дентальной имплантации рекомендуется использование интегрального показателя КЭПУЗА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная динамика функциональных и клинико-рентгенологических показателей внутрикостных имплантатов при их непосредственной и отсроченной нагрузке // Материалы Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» — Белгород.- 2009,- С.67-70 (соавт. Гарафутдинов Д.М., Олесова В.Н., Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Журули Г.Н., Рогатнев В.П.)

2. Эффективность непосредственной и отсроченной нагрузки дентальных имплантатов по данным функциональных и клиншсо-рентгенологических показателей // Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РязГМУ им. академика И.П. Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний».- Рязань- 2009- С.213-217 (соавт. Гарафутдинов Д.М., Балтабаев М.М., Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Журули Г.Н., Рогатнев В.П.)

3. Экспериментально-клиническое сравнение информативности ОПТГ и КТ в имплантологии // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»,— Киев,— 2010- С.214-217 (соавт. Бронштейн Д.А., Хавкин В.А., Зверяев А.Г., Перевозников В.И., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А. М.М.)

4. Сравнение информативности ОПТГ и КТ по данным клиники и экспериментального изучения // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».— Саратов.— 2010.— С.48-50 (соавт. Бронштейн Д.А., Хавкин В.А., Зверяев А.Г., Перевозников В.И., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.)

5. Рентгенологическая оценка стоматологического статуса пациентов на апе предимплантологической подготовки полости рта. // Материалы XXIV сероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI :ка».— Москва.— 2010.— С.371-373 (соавт. Кузнецов A.B., Пименов А.Б., мельцов A.B., Буравцова Е.А., Мельников А.И.)

6. Консультативно-экспертный кабинет как основное звено организации знтроля качества в стоматологической клинике // Экономика и менеджмент стоматологии- 2010- № 2 - С.48-50 (соавт. Хавкина Е.Ю., Уйба В.В., лесов А.Е., Рогатнев В.П., Колябина Ю.В.)

7. Морфометрические показатели челюстей в зоне отсутствующих зубов э данным компьютерной томографии // Научно-практическая конференция Современные методы диагностики, лечения и профилактики гоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии».— анкт-Петербург — 2010 — С. 101-103 (соавт. Магамедханов Ю.М., Балтабаев [.М., Каирбеков Р.Д., Никончук Е.Е., Зверяев А.Г., Кащенко П.В.)

8. Повышение эффективности внутрикостной дентальной имплантации с ^пользованием компьютерного планирования установки имплантатов. // борник трудов ИПК ФМБА России,- 2011,- С.71 (соавт. Бронштейн Д.А., [агамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Каирбеков Р.Д., Кузнецов A.B.)

9. Анализ отдаленных клинических результатов протезирования на мплантатах с учетом биомеханических факторов функциональной агрузки. // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2011.— №1 .56-59 (соавт. Журули Г.Н., Берсанов Р.У., Рудаков В.А., Олесов Е.Е., екижева Л.Р., Ярилкина С.П., Жаров A.B.)

10. Клиническое значение компьютерных технологий в ланировании и контроле установки дентальных имплантатов // оссийский вестник дентальной имплантологии.— 2011.- №2.— С.69-71 :оавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Каирбеков Р.Д., Кащенко [.В., Лернер А .Я., Никончук Е.Е.)

11. Влияние качества планирования внутрикостной дентальной

имплантации на ее клиническую эффективность // Сборник материалов форума «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012 -Москва -2012- С.46-48 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Каирбеков Р.Д.)

12. Клиническая эффективность компьютерных методик планирования дентальной имплантации // Материалы XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- 2012 — С.46-47 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Каирбеков Р.Д., Кузнецов A.B.)

13. Сравнительная клиническая эффективность дентальной имплантации в зависимости от ее компьютерного и традиционного планирования // Материалы V Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».— Киев,— 2012.— С.176-179 (соавт. Бронштейн Д.А., Никончук Е.Е., Каирбеков Р.Д., Кащенко П.В.)

14. Клиническая эффективность отечественных наноструктурированных остеопластических материалов в дентальной имплантологии // Материалы V Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».— Киев — 2012,— С.219-220 (соавт. Никончук Е.Е., Кащенко П.В., Каирбеков Р.Д.)

15. Динамика качества жизни на этапах ортопедической реабилитации больных с включенными дефектами зубных рядов // П1 научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии».— Москва.- 2012- С.242 (соавт. Бекижева Л.Р., Никончук Е.Е., Мельников А.И., Аксаментов А.Д., Кишко Э.В.)

16. Дифференцированное значение предимплантологнческой санации и протезирования на имплантатах в улучшении стоматологического статуса больных с включенными дефектами зубных рядов И Российский вестник дентальной имплантологии.— 2012,— №1.— С.64-67 (соавт. Кононенко В.И., Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Ярилкина С.П., Кишко Э.В., Жаров A.B., Рудаков В.А.)

Отпечатано ЙП Масло на HB. ГРегионанжый Центр Печати") ИНН:263(Х)Х52К747 Ставропольский край, г. Пятиі-орск, ул. Мира, 39, тел.: S (8793) 33-64-53, WW4\ rcp-sis.ru, тираж 55

Актуальность исследования. Несмотря на широкий выбор остеопластических материалов, применяемых в челюстно-лицевой области, в частности, в дентальной имплантологии, они по разным причинам не в полной мере удовлетворяют стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов. Продолжается поиск новых композиционных материалов, содержащих остеостимулирующие и остеоиндуктивные факторы, для ускорения репаративного остеогненеза и повышения качества костного регенерата. Актуальны разработки и производство отечественных материалов, доступных в широкой стоматологической практике [2,7,18,22,38,41,45,47,54,80,82,92,99].

В НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи разработан ряд наноструктурированных резорбируемых пастообразных остеопластических материалов серии Оата1ап1™, содержащих высокоочищенные нанокристаллический гидроксиапатит и костный коллаген [4,14,15,53,62,65,89,93,94,102,103].

Среди них «Оата1ап1:™-паста-ФОРТЕ Плюс» отличается составом композиции, направленной на комплексное остеокондуктивное и остеоиндуктивное воздействие, поскольку содержит факторы роста костной ткани — костные морфогенетические белки человека, полученные с использованием генно-инженерных технологий. Актуальны экспериментальное обоснование эффективности и клиническая апробация «Оата1аШ:™-паста-ФОРТЕ Плюс» в хирургической стоматологии.

Цель исследования: оптимизация предимплантологической подготовки альвеолярной лунки удаленного зуба с помощью отечественного наноструктурированного остеопластического материала «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс».

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных сопоставить морфологические параметры репарационного остеогенеза в дефекте нижней челюсти при его заполнении «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» и без использования остеопластического материала.

2. Дать сравнительную клинико-рентгенологическую оценку состояния альвеолярных лунок нижних боковых зубов через полгода после их удаления и заполнения лунок «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» для его клинической апробации.

3. При формировании ложа внутрикостного имплантата через 6 месяцев после удаления нижнего бокового зуба изучить в биопсийном материале влияние «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» на тканевую перестройку альвеолярной лунки.

4. По данным клинико-рентгенологического исследования и частотно-резонансного анализа изучить результаты остеоинтеграции имплантатов в зоне предимплантологической аугментации с использованием «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс».

5. Усовершенствовать коэффициент эффективности предимплантологической аугментации (КЭПА) с последующей дифференцированной оценкой эффективности предимплантологической подготовки и остеоинтеграции имплантатов.

Новизна исследования. Впервые в клинике хирургической стоматологии применен отечественный наноструктурированный остеопластический материал «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс».

Впервые проведено клинико-рентгенологическое и морфологическое сравнительное исследование эффективности репаративной регенерации альвеолярной лунки после удаления зуба при ее заполнении «Gamalant™-паста-ФОРТЕ Плюс» и без использования остеопластического материала.

Впервые проведен эксперимент на животных по восстановлению стандартизованного дефекта челюсти в присутствии «Gamalant™-nacTa-ФОРТЕ Плюс» и под кровяным сгустком.

Впервые с привлечением частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов изучена сравнительная эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в зоне предшествующей костной аугментации альвеолярной части нижней челюсти «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» и без специальной остеопластической подготовки.

Впервые модифицирован коэффициент эффективности предимплантологической аугментации (КЭПА, Бондаренко О.В., 2010) и предложен интегральный коэффициент эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) [7].

Практическая значимость исследования. Обоснована клиническая целесообразность использования отечественного наноструктурированного остеопластического материала «Gamal ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» для заполнения альвеолярной лунки удаленного зуба перед отсроченной дентальной имплантацией.

Показана эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов в костном регенерате после аугментации альвеолярной части челюсти «Gamalant™-nacTa-OOPTE Плюс».

Описаны клинико-рентгенологические и морфологические параметры процесса перестройки альвеолярной лунки в присутствии «Gamalant™-nacTa-ФОРТЕ Плюс» и последующей остеоинтеграции имплантатов.

Даны значения модифицированного коэффициента эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА.) при оценке результатов ранней и отсроченной имплантации в альвеолярную лунку удаленного зуба.

Положения, выносимые на защиту:

1. По результатам экспериментально-клинического исследования отечественный наноструктурированный остеопластический материал «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» при замещении дефектов нижней челюсти и альвеолярных лунок удаленных зубов обеспечивает значительное ускорение репаративного остеогенеза и повышение качества остеорегенерата.

2. Репаративная перестройка лунки удаленного зуба в присутствии «Оата1ап1:™-паста-ФОРТЕ Плюс» способствует повышению эффективности остеоинтеграции при последующей установке дентальных имплантатов.

3. Интегральный показатель - Коэффициент эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) повышает информативность оценки результатов внутрикостной имплантации, дифференцированно учитывая недостатки на этапах удаления зубов, предимплантологической аугментации и остеоинтеграции.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009), VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Рязань, 2009), IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю (Москва, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2012).

Внедрение результатов исследования. Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ в рамках ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направления развития научно-технологического комплекса России на 2007-2013гг». Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва), Стоматологической клиники «ЦСП-Люкс» (Москва); в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России и на курсах повышения квалификации ФГБУ «Центр реабилитации» Управделами Президента РФ.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 102 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 149 источников, из которых 105 отечественных и 44 зарубежных.

выводы

1. В экспериментальных условиях заполнение дефекта нижней челюсти наноструктурированным остеопластическим материалом «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» приводит к активации и ускорению в 2 раза остеорепаративных процессов в сравнении с перестройкой костной ткани в дефекте под кровяным сгустком.

2. В клинических условиях в сравнении с перестройкой альвеолярной лунки удаленного зуба под кровяным сгустком ее заполнение «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» снижает частоту развития воспаления на 34,5%, частоту и степень атрофии костной ткани через 6 месяцев на 77,5%, повышает ее плотность - на 49,4%, обеспечивает на 24,6% чаще установку оптимального размера имплантатов без дополнительной остеопластики альвеолярного гребня.

3. При заполнении лунки удаленного нижнего моляра «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» через 6 месяцев морфологическое строение костного регенерата при установке имплантатов превосходит тканевую перестройку лунки под кровяным сгустком по количеству, массивности и зрелости костных балок на 37,5%.

4. При клинической устойчивости всех имплантатов и отсутствии периимплантатного воспаления стабильность имплантатов по данным остелло-метрии в области предшествующей альвелопластики с использованием «Оаша1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» выше на этапе их установки на 11,0%, а через 3 месяца остеоинтеграции - на 5,0% в сравнении с контрольной группой (предимплантологическое заживление постэкстракционного дефекта без остеопластического материала). При этом остеоинтеграция 8,5% имплантатов контрольной группы сопровождалась незначительной резорбцией костной ткани в пришеечной части.

5. Интегральный коэффициент эффективности предимплантологического удаления зубов и аугментации (КЭПУЗА) при использовании «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» для остеопластики в зоне удаления зуба превышает на 43,7% соответствующий показатель при естественной перестройке альвеолярной лунки (на 90,5% на этапе перестройки альвеолярных лунок после удаления и на 8,5% на этапе остеоинтеграции имплантатов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ускорения перестройки альвеолярной лунки после удаления зуба, сохранения ее объема и повышения качества костного регенерата рекомендуется заполнение лунки отечественным наноструктурированным остеопластическим материалом «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» в целях создания оптимальных условий для внутрикостной имплантации и формирования протезного ложа съемных ортопедических конструкций.

2. При использовании «Оата1ап1™-паста-ФОРТЕ Плюс» для заполнения альвеолярных лунок необходимо учитывать общепринятые противопоказания к остеопластическим операциям, изолировать материал ушиванием лунки, в том числе с использованием резорбируемых мембран.

3. Целесообразны дальнейшие клинические исследования по применению «Оата1ат™-паста-ФОРТЕ Плюс» при других остеопластических операциях в челюстно-лицевой области и по обоснованию сокращения сроков костной аугментации при его использовании в имплантологии.

4. При анализе эффективности предимплантологической хирургической подготовки и внутрикостной дентальной имплантации рекомендуется использование интегрального показателя КЭПУЗА.