Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Туннельная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти с одномоментной пластикой мягких тканей для проведения дентельаной имплантации

На правах рукописи

Ибрагим Эмиль Рустам оглы

Туннельная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти с одномоментной пластикой мягких тканей для проведения дентальной имплантации

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005005589

- 8 ДЕК 2011

Москва-2011

005005589

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Панин

Андрей Михайлович

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится

2011 г. в

часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « /¿Л>

//

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атрофия альвеолярного отростка является основным препятствием к проведению дентальной имплантации и ее устранение возможно только хирургическим путем (Миргазизов М.З., Олесова В.Н. с соавт.,1999; Робустова Т.Г.,2003;Безруков В.М., Кулаков А.А.,2003). При увеличении количественных параметров альвеолярного отростка, воссозданный объем костной ткани должен дать возможность инстилляции имплантатов в том положении, которое отвечает не только биомеханическим требованиям, но и эстетическим (Кики Фирас , 2001). Эстетические требования являются не менее важными факторами, чем функции, особенно во фронтальном отделе верхней челюсти при наличии высокой линии улыбки (Шмидседер Дж , 2004). Существуют разные хирургические методы, разработанные рядом авторов для возмещения утраченной костной ткани альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти. Н. Sailer (1989) перед зубной имплантацией для реконструкции верхней челюсти при ее атрофии считает наиболее целесообразной остеотомию по нижнему типу с постановкой костного аутотрансплантата в образовавшийся промежуток, Л. Сильверштейн и соавт. (1999) предложили производить расширение гребня на верхней челюсти с помощью остеотома, Б. Рендо и соавт. (1997) предложили добиваться увеличения костной ткани путем продольного перелома альвеолярного гребня по типу "зеленой веточки". Кроме этого, в имплантологии широко используется "винир"-пластика: с целью увеличения параметров альвеолярного отростка (Р.Воупе и соавт.,1985; E.Keller и соавт.,1987). Однако, какими бы способами ни увеличивали объем альвеолярной кости во фронтальном отделе верхней челюсти, ни одна операция из вышеперечисленных не решает проблему мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки. Так как атрофия альвеолярного гребня в большинстве случаев ведет к образованию мелкого преддверия полости рта, а также укороченной уздечке (Робустова

Т.Г.,2003). С другой стороны, некоторые вышеперечисленные операции усугубляют предыдущую патологию мягких тканей. Поэтому после увеличения объема костной ткани в ряде случаев дополнительно осуществляют оперативное вмешательство на мягких тканях по пластике уздечек и тяжей слизистой оболочки, увеличению глубины преддверия полости рта (Кулаков А.А.,2006). Комплексная реконструктивная оперативная техника альвеолярного гребня, которая смогла бы устранить короткие уздечки губ и щек, мелкое преддверия полости рта, прикрепление мышечных тяжей близко к альвеолярной дуге, восстановление костной ткани - не разработана. В связи с этим представляется целесообразным усовершенствовать пластику альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти и это определило актуальность и выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с дефицитом альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти путем использования костной пластики для дальнейшего проведения дентальной имплантации

Задачи исследования

1. Разработать новый комплекс оперативной коррекции атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти, восстанавливающей оптимальный размер кости одномоментно с устранением мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки

2. Определить показания к проведению разных модификаций предложенного оперативного вмешательства в зависимости от тяжести атрофии альвеолярного гребня и состояния мягких тканей

3. Разработать способ прогнозирования расхода костно-замещающего материала до оперативного вмешательства

4. Разработать оптимальную методику формирования альвеолярного отростка

Научная новизна работы

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику техника туннельной реконструкции альвеолярного отростка с одномоментной пластикой мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки у пациентов с дефицитом альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти.

Предложена методика точного прогнозирования расхода костно-замещающего материала до оперативного вмешательства.

Разработана новая оптимизированная методика формирования альвеолярного гребня во время туннельной реконструкции, использование которой обеспечивает заметное улучшение результатов лечения.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили применить в медицинской практике новый метод оперативной техники для одномоментного устранения костного дефекта, укороченной уздечки и мелкого преддверия полости рта во фронтальном отделе верхней челюсти. Применение данного метода для лечения больных с дефектом альвеолярного гребня, укороченной уздечкой и мелким преддверием полости рта позволило отказаться от повторного оперативного вмешательства и уменьшило сроки реабилитации. Наращивание альвеолярного гребня определенным заранее количеством костно-замещающего материала с помощью разработанного способа его формирования обеспечило достижение оптимального размера и внешних контуров альвеолярного гребня. Предлагаемая разработка имеет два положительных аспекта: медицинский и экономический. Первый заключается в несомненном улучшении эстетических результатов лечения, второй заключается в заблаговременном определении стоимости костно-замещающего материала и общей стоимости операции.

Проведенные исследования представляют ценность для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При атрофии альвеолярного отростка возникают мелкое преддверие полости рта и укороченная уздечка, которые может стать причиной ишемии и хронической травмы тканей, формирующих десневую манжетку имплантатов, а также вызывать воспалительный процесс, резорбцию и ускоренную атрофию окружающей имплантаты костной ткани. Туннельная реконструкция альвеолярного отростка с одномоментной вестибуло-френулопластикой предотвращает вышеуказанные осложнения и продлевает срок службы имплантатов.

2. Создание «полезного объема» костной ткани способствует проведению адекватного протезирования.

3. Использование разработанной методики туннельной реконструкции при атрофии альвеолярного отростка способствует созданию оптимального контура альвеолярного отростка.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в лечебный процесс кафедры стоматологии обшей практики и анестезиологии ФПДО, базирующегося в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются в проведении семинарских занятий, чтении лекций на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ.

Личный вклад

Диссертант лично обследовал и провел остеопластическую операцию 12 пациентов с атрофией альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти с использованием разработанного авторского алгоритма планирования и установил 45 имплантатов. Автор лично сформировал рабочую схему, которая включает не только тяжесть атрофии альвеолярного гребня, но и

ширину прикрепленной десны и место прикрепления губной уздечки во фронтальном отделе верхней челюсти, что позволяет выбирать определенную модификацию туннельной остеопластики применительно к конкретной клинической ситуации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 года);

- XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 11 февраля 2011);

- совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при МГМСУ (Москва, 28 июня 2011 года).

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликованы в научных изданиях 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертаций; I в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, клинических примеров; кроме того, содержит заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 157 источников (95 отечественных и 62 зарубежных). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 71 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы:

Нами обследовано и прооперировано 18 больных с атрофией альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти, которые составили основную группу. Работа выполнена в кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, располагающейся на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Соотношение мужчин и женщин в разных возрастных группах составило: в группе от 23 до 39 лет: мужчин - 2, женщин - 1 от 40 до 49 лет: мужчин - 4, женщин - 3 от 50 до 59 лет: мужчин - 3, женщин - 3 от 60 до 65 лет: мужчин - 1, женщин - 1.

Пациенты основной группы были разделены на три группы по качественной (81еЬег1,1988) и полуколичественной классификации (8йк1ег,1996) дефектов альвеолярного гребня.

По качественной классификации дефектов альвеолярного гребня в первую группу были включены лица с горизонтальной атрофией альвеолярного гребня ( I класс) верхней челюсти. Во вторую группы входили пациенты, у которых диагностировали комбинированную атрофию альвеолярного гребня (III класс) во фронтальном отделе верхней челюсти. Нами ни в одном случае не было отмечено наличие изолированной вертикальной атрофии (II класс). Рис. 1.

Рис.1. Распределение пациентов по качественной классификации альвеолярного гребня (81еЬех1,1983).

В соответствии с полуколичественной классификацией дефектов альвеолярного гребня, в первую группу были включены лица, с легкой степенью атрофии альвеолярного гребня верхней челюсти (до Змм). Во вторую группы вошли пациенты с атрофией альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти средней тяжести (3-6 мм). В третью группу вошли пациенты с атрофией тяжелой степени(больше 6мм). Рис.2.

□ легкая И средняя

□ тяжелая

50%

Рис.2. Распределение больных по полуколичественной классификации альвеолярного гребня (8Шс1ег, 1996)

Контрольную группу составили 18 пациентов, которым ранее проводили «винирную» костную пластику с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута во фронтальном отделе верхней челюсти. Течение раннего послеоперационного периода контрольной группы изучали по амбулаторным картам для сравнения с течением раннего послеоперационного периода при туннельной остеопластике.

Соотношение мужчин и женщин в разных возрастных группах составило: в группе от 23 до 39 лет: мужчин - 1, женщин - 2 от 40 до 49 лет: мужчин - 3, женщин - 2

от 50 до 59 лет: мужчин - 3, женщин - 4 от 60 до 65 лет: мужчин - 1, женщин - 2.

Распределение пациентов контрольной группы по качественной и полуколичественной классификации представлено соответственно в рисунке 3;4

Рис.3. Распределение пациентов контрольной группы по качественной классификации альвеолярного гребня (81еЬег1,1983).

□ легкая

□ средняя

□ тяжелая

44%

Рис.4. Распределение пациентов контрольной группы по полуколичественной классификации альвеолярного гребня (8ик1ег, 1996)

Все отобранные для исследования пациенты были либо соматически здоровы, либо имели компенсированные заболевания, что подтверждалось данными анамнеза, заключениями специалистов и показателями лабораторных исследований.

Фармакотерапия в послеоперационном периоде во всех группах была идентичной, включая антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты.

Методы исследования:

При выполнении работы применяли общепринятые стоматологические методы обследования больного (жалобы, стоматологический анамнез, внешний осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, инструментальные исследования лица, челюстей, зубов), рентгенографические и общеклинические методы исследования. Общеклинические методы обследования включало:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови (глюкоза плазмы крови, креатинин, общий белок и др.);

- определение групповой принадлежности и резус-фактора;

- определение протромбинового индекса;

- выявление маркеров вирусного гепатита типов В и С;

- выявление антител к бледной трепонеме;

- выявление антител к вирусу иммунодефицита человека.

Для оценки течения раннего послеоперационного периода, мы отобрали следующие признаки:

1. Невыраженная боль в области операционной раны

2. Выраженная боль в области операционной раны или прилегающих участках челюсти

3. Выраженная боль в области операционной раны с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва

4. Отек мягких тканей лица

5. Увеличение регионарных лимфатических узлов

6. Болезненность регионарных лимфатических узлов

7. Повышение температура тела

8. Наличие отека слизистой оболочки в области линии швов

9. Наличие отека слизистой оболочки в области слизисто-надкостничного лоскута

10. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов

11.Наличие гиперемии слизистой оболочки в области слизисто-надкостничного лоскута

12.Наличие фибринозного налета в области линии швов

13.Наличие серо-коричневого фибринозного налета в области линии швов

14.Расхождение краев раны без обнажения костного материала

15.Расхождение краев раны с обнажением костного материала

При оценке раннего послеоперационного периода наличие каждого вышеуказанного симптома оценено одним баллом. Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов через сутки, а также на 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции. Рентгенографические методы исследования включали: серия параллельных рентгенологических исследований на ортопантомографе «Gendex» и компьютерном томографе «Picker PQ 2000» с последующим анализом изображений на графической станции «Voxel Q» по дентальной программе. Первое исследование выполняли до начала лечения, контрольные сразу и через 8 месяцев после операции.

После костной реконструкции альвеолярного гребня при помощи компьютерной томографии производили оценку как количественных, так и качественных параметров образовавшейся костной ткани. Для оценки объема образовавшейся костной ткани, при проведении реконструктивных операций на альвеолярных отростках, мы использовали следующие условные понятия, позволяющие охарактеризовать образование новой костной ткани:

> «доступный объем»- объем кости, в который теоретически можно установить имплантат в определенной области.

> «необходимый объем»- минимальное количество костной ткани, требуемое для установки дентального имплантата, который может функционировать в данной клинической ситуации.

> «полезный объем»- количество костной ткани, необходимое для проведения адекватного протезирования.

Оценку качества костной ткани производили при помощи компьютерно-томографической денситометрии. Плотность измеряли в единицах Хаунсфилда и интерпретировали в типах костной ткани (классификация типов костной ткани по Carl Е. Misch, 1999).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Туннельная реконструкция альвеолярного отростка с одномоментной пластикой мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки

Нами предложена новая методика пластики альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти.

Техника операции условно состоит из трех этапов и осуществляется следующим образом:

Первым этапом под инфильтрационный анестезией выполняется Y-образная френулопластика уздечки верхней губы, в результате которой образуется ромбовидной формы рана (рис.5).

Рис.5. Ромбовидной формы рана, образованная после Y-образной френулопластики

Вторым этапом формируются слепые подслизистые и поднадкостничные туннели. При формировании подслизистого туннеля перемещаются подслизистые мышцы кверху (рис.6.). Поднадкостничный туннель формируется через срединный вертикальный разрез надкостницы в центре ромбовидной раны.

слизистая оболочка губы

А) Б)

Рис.6. А)Строение альвеолярного гребня. Б) Перемещение подслизистых мыщц кверху при создании подслизистого туннеля

Третьим этапом операции являются декортикация альвеолярного отростка с вестибулярной стороны с помощью аппарата (^¡егозш^егу»; введение костно-замещающего материала в поднадкостничный туннель; проведение пластики преддверия полости рта (вестибулопластика) путем фиксирования слизистой оболочки к надкостнице на необходимой глубине с помощью узловых швов ; зашивание надкостницы и ромбовидной раны в вертикальном направлении (рис.7).

Рис.7. Углубление преддверия полости рта с помощью подшивания слизистой

оболочки к надкостнице

При атрофии альвеолярного гребня тяжелой степени рекомендуется горизонтальное разрезание надкостницы у основания перемещенных мышц на втором этапе операции. Это помогает мобилизовать надкостницу книзу и создать большое пространство для введения достаточного количества костно-замещающего материала в поднадкостничный туннель. Вертикальное рассечение надкостницы производили через ромбовидную рану. При необходимости проведение горизонтального разреза пластику преддверия полости рта (вестибулопластика) осуществляли путем фиксирования слизистой оболочки и надкостницы к кости на необходимой глубине с помощью винтов (Рис.8).

Альвеолярный гребень в конце операции

Рис.8. Углубление преддверия полости рта с помощью фиксирования слизистой оболочки и надкостницы к кости мини-винтами и зашивание ромбовидной раны в вертикальном направлении.

Нами предложена рабочая схема, позволяющая выбирать определенную технику туннельной остеопластики для конкретного клинического случая во фронтальном отделе верхней челюсти (Таблица 1).

Таблица 1. Рабочая схема для подбора техники операции во фронтальном отделе верхней челюсти в зависимости от тяжести атрофии альвеолярного гребня, высоты преддверия полости рта и длины верхней губной уздечки

Виды операций туннельного метода Кол-во пациентов (чел.) Степень тяжести атрофии кости Укороченная уздечка Мелкое преддверие полости рта

1 .Туннельная остеопластика по традиционной методике (Кет, 1982) 2 легкая и средняя

2.Туннельная остеопластика с мобилизацией надкостницы 1 тяжелая

3.Одномоментная туннельная остеопластика и френулопластика 5 легкая и средняя

4.0дномоментная туннельная остеопластика и френулопластика с мобилизацией надкостницы 2 тяжелая +

5.Одномоментная туннельная остеопластика и вестибулопластика 1 легкая и средняя _ +

б.Одномоментеая туннельная остеоплатика и вестибулопластика с мобилизацией надкостницы 1 тяжелая

7.0дномоментная туннельная остеопластика, френулопластика и вестибулопластика 5 легкая и средняя + +

8.Одномоментная туннельная остеопластика, френулопластика и вестибулопластика с мобилизацией надкостницы 1 тяжелая

Всего пациентов 18

Метод формирования альвеолярного гребня при туннельной остеопластике во фронтальном отделе верхней челюсти

Перед операцией изготавливали хирургическую каппу для оптимального формирования альвеолярного гребня во время оперативного вмешательства. Для изготовления хирургической каппы на гипсовой модели дефекта осуществляли реконструкцию зубного ряда и альвеолярного гребня с помощью воска. При моделировании учитывали «красную эстетику» и положение зубов-антагонистов. После реконструкции модель вместе воском заменяли гипсовой моделью.

От гипсовой модели отрезали зубной ряд и получали модель с восстановленным альвеолярным гребнем, без зубного ряда. На основе последней модели изготавливали каппа для формирования альвеолярного гребня (рис.9).

Рис.9. Вид хирургической каппы

Во время операции после введения в поднадкостничный туннель костно-замещающего материала «easy graft- 400» альвеолярный гребень формировали с помощью предложенной хирургической каппы.

Определение расхода костно-замещающего материала перед туннельной остеопластикой на верхней челюсти

После вложения слепочного материала в изготовленную хирургическую каппу, последнюю одевали на гипсовую модель дефекта. Через несколько минут

снимали каппу и получали восстановленную часть альвеолярного гребня из слепочного материала (Рис. 10).

Рис.10. Восстановленная часть альвеолярного гребня из слепочного материала

Затем в шприц с водой опускали восстановленную часть альвеолярного гребня, сформированного из слепочного материала. По количеству вытесненной воды определяли объем костно-замещающего материала (Рис.11).

Рис.11. Определение объема маски альвеолярного гребня в емкости ( объем маски = 0,8 мл)

Оценка раннего послеоперационного периода и нового костного регенерата при туннельной костной пластике

Решающее значение для проведения туннельного метода имеет: анализ данных, полученных при объективном обследовании кандидата, интерпретация данных, полученных при проведении дополнительных методов обследования параметров, анатомии и топографических взаимоотношений альвеолярной части верхней челюсти, а именно, участка предполагаемой реконструкции. По нашему мнению, в протокол обследования необходимо включить

рентгеновскую компьютерную томографию с возможным ЗБ -моделированием, что позволяет получать наиболее полную пространственную информацию о параметрах челюсти.

Полученные данные позволяют провести четкое планирование будущего восстановления необходимых параметров альвеолярной части верхней челюсти, достаточных для успешной последующей дентальной имплантации. Кроме того, компьютерная томография четко определяет качество кости, которое крайне важно для подбора костно-замещающего материала. От этого во многом зависит успех туннельной остеопластики. Мы отказались от использования синтетического костно-замещающего материала при качестве кости первого и второго класса по классификации и.ЬекЬо1ш и 0.2агЬ (1985). В таких случаях мы воздерживались от выполнения туннельного метода и предпочитали для своих пациентов другие методы костной пластики с использованием аутотрансплантата. Также мы воздерживались от операции при ширине кости 3 мм и меньше.

По нашему мнению, в неотягощенных случаях корректно проведение оперативного вмешательства с применением местного обезболивания. В случаях, когда мы сталкивались с отягощенным общим состоянием пациента, оперативные вмешательства проводили с применением премедикации. Послеоперационное фармакологическое пособие включало в антибактериальную терапию, использование нестероидных

противовоспалительных средств и антигистаминных препаратов согласно стандартным схемам приема. Полоскание полости рта проводилось растворами антисептиков. Особое внимание уделяли эффективной гигиене полости рта. Нами отмечено, что ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные о частоте проявлений местных послеоперационных симптомов у пациентов в течение раннего послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Проценты выявления симптомов раннего послеоперационного

Жалобы Отек Гиперемия

на боль в области операции- Реакция лимфо слизистой оболочки слизистой оболоч- Фибри- новый налет Расхождение краев

оннои узлов полости ки раны

раны рта полости рта

Сроки исследования, сутки Не выражены Выражены Выражены с иррадиацией Отек мягких тканей Увеличены Увеличены, болезненны Повышение температура тела Линии швов Слизисто-надкостничного лоскута Линии швов Слизисто-надкостничного лоскута Светлый Серо-коричневый Без обнажения биоматериала С обнажением биоматериала Группы

77,8% 16,7% 5,6% | 100% 100% 100% Осн.

гч 88,9% ■ 5,6% 83,3% 33,3% 1 1 %94£ 11,1%1 100% ■ 100% 94,4% 5,6% Кон.

44,4% 50,0% %9'£ %001 27,8% 77,8% 1 55,6% Осн.

т 66,7% %9'5 • 77,8% 1 2 • • 100% 00 К "2. 00 50,0% 1 %9'£ Кон.

1 1 44,4% 38,9% 11,1% ■ Осн.

V) 11,1% 1 ■ 16,7% 5,6% • • 50,0% %9'£ 44,4% ■ 5,6% Кон.

1 11,1% ■ Осн.

х> 1 1 1 ■ 1 • » 16,7% ■ ■ ■ Кон.

Клиническая картина течения раннего послеоперационного периода у пациентов из основной и контрольной групп имела типичное проявление, и укладывалась в классическую модель: нарастание воспалительных явлений в первые трое суток, затем к 5-м суткам постепенное стихание и полное исчезновение к моменту заживления раны. Оценка клинической картины раннего послеоперационного периода основной и контрольной групп, выраженное в баллах представлена в таблице 3.

Таблица 3. Течение клинической картины раннего послеоперационного периода после туннельной остеопластики (основная группа) и «винирной» остеопластики с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута (контрольная группа), выраженное в баллах.

Баллы основной группы Сутки Баллы контрольной группы

82 2 95

65 3 77

17 5 25

2 7 3

Оценивая результаты, приведенные в таблице 3, можно утверждать, что существенных различий, в течении раннего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп, имеющих принципиальный характер нами отмечено не было.

После костной реконструкции альвеолярного гребня производили оценку как количественных, так и качественных параметров образовавшейся костной ткани.

Количество новой костной ткани оценивали визуально и при помощи компьютерной томографии. Производили сравнение количественных данных компьютерной томографии до и после операции.

Во всех клинических ситуациях во время имплантации нами обнаружен «необходимый» и «полезный» объем альвеолярного отростка.

Качество нового регенерата в большинстве случаев оценивали во время имплантации. При создании ложа костный регенерат был плотным и кровоточил, что подтверждало организацию костно-замещающего материала. Также при рентгенологическом исследовании к 8-му месяцу в области операции формировалась костная ткань губчатого строения, имеющая сходный вид с окружающей костью. У 5 пациентов оценку качества костной ткани производили при помощи компьютерно-томографической денситометрии. Плотность измеряли в единицах Хаунсфилда и интерпретировали в типах костной ткани(классификация типов костной ткани по Carl Е. Misch, 1999).

У двух пациентов плотность костной ткани соответствовал типу кости D4. Лишь у трех пациентов диагностирован тип кости D3, но при этом последний не превышал 470 единиц Хаунсфилда.

После рентгенологического подтверждения формирования кости выполнили операцию имплантации у 18 пациентов. Было установлено 68 имплантатов в зону реконструкции. В ходе выполнения вмешательства отмечена хорошая первичная стабилизация имплантатов. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Все установленные имплантаты были остеоинтегрированы; при дальнейшем наблюдении за ними не обнаружено никаких отличий от имплантатов, интегрированных в обычную костную ткань. Этот клинический факт также подтверждает хорошее качество костного регенерата.

После одномоментной остео-вестибуло-френулопластики получали либо увеличение глубины преддверия полости рта и расстояния между местом прикрепления верхней губной уздечки и вершиной альвеолярного гребня (у 5 пациентов ), либо последние сохраняли свой первоначальный размер(у 2-х пациентов), что было связано с невозможностью достаточного углубления преддверия полости рта, обусловленного тяжелой вертикальной атрофией альвеолярного гребня. Лишь у одного пациента глубина преддверия полости рта уменьшилась в связи с ненадежной фиксацией слизистой оболочки к надкостнице на необходимой глубине.

Подводя итоги исследования, можно отметить, что полученный нами положительный результат позволяет рекомендовать разработанные нами метод планирования и техники туннельной остеопластики в качестве регенеративного метода в предимплантологической подготовке при разных клинических ситуациях с целью оптимизации параметров альвеолярной части верхней челюсти. Отдаленные результаты отслежены нами за период от одного года до двух лет.

Выводы

1. Разработана оригинальная техника проведения туннельной остеопластики с одномоментной вестибулопластикой и френулопластикой во фронтальном отделе верхней челюсти, которая позволяет отказаться от повторной пластики на мягких тканях.

2. На основании полуколичественной классификации 5Шс1ег(1996) нами предложена рабочая схема, которая включает не только тяжесть атрофии альвеолярного гребня, но и ширину прикрепленной десны и место прикрепления губной уздечки во фронтальном отделе верхней челюсти, что позволяет выбирать определенную модификацию туннельной остеопластики применительно к конкретной клинической ситуации.

3. Разработан способ прогнозирования расхода необходимого костно-замещающего материала до выполнения туннельной остеопластики, который обеспечивает достижение оптимального размера альвеолярного гребня.

4. Разработан способ изготовления хирургической каппы с целью оптимального формирования внешних контуров альвеолярного гребня во время хирургического вмешательства

Практические рекомендации

1. Показаниями для проведения метода туннельной остео-вестибулопластики с одномоментной френулопластикой во фронтальном отделе верхней челюсти являются атрофия или дефект альвеолярного

отростка с узкой прикрепленной десной и низким расположением уздечки губы.

2. Планирование проведения туннельного метода осуществляется на основании полученных данных лучевых методов исследования , а также по результатам моделирования будущего альвеолярного гребня и ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами и межальвеолярным соотношением.

3. Рекомендуется использование пьезохирургического наконечника для декортикации компактного слоя костной ткани в связи его малотравматичностью и удобноством работы в слепом туннеле.

4. При наращивании больших дефектов с целью надежной фиксации костно-замещающего материала целесообразно использовать мини-винты.

5. Рекомендовано использование хирургической каппы для формирования альвеолярного гребня во время операции

6. Обладающий быстротвердеющей характеристикой и возможностью использования без мембраны новый костно-замещающий материал «Easy-Graft 400» практичен при выполнении туннельного вида костной пластики альвеолярного гребня.

7. Установка дентальных имплантатов осуществляется через 8 месяцев после подсадки костно-замещающего материала «Easy Graft-400».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ибрагим Э.Р. Определение объема расхода костно-замещающего материала при туннельной остеопластике на верхней челюсти // Современные достижения азербайджанской медицины.-2011.-№3.-С.127-130.

2. Ушаков А.И., Исраилов М.А., Ибрагим Э.Р. Планирование дентальной имплантации при дефиците костной ткани во фронтальном отделе

верхней челюсти // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург.-2010.-С.203-204.

3. Ибрагим Э.Р., Исраилов М.А., Солодова Н.С. Туннельная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти при дефиците костной ткани // Dental Forum.-2011.-№3.-С.58-59.

4. Солодова Н.С., Исраилов М.А., Ибрагим Э.Р. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации // Dental Forum.-2011.-№3.-С.124-125.

5. Ушаков А.И., Ибрагим Э.Р., Исраилов М.А. Туннельная реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти с одномоментной пластикой мягких тканей // Клиническая стоматология.-2011.-№1.-С.86-88.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1024. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Атрофия альвеолярного отростка является основным препятствием к проведению дентальной имплантации и ее устранение возможно только хирургическим путем (Миргазизов М.З., Олесова В.Н. с соавт.,1999; Робустова Т.Г.,2003;Безруков В.М., Кулаков А.А.,2003). При увеличении количественных параметров альвеолярного отростка, воссозданный объем костной ткани должен дать возможность инсталляции имплантатов в том положении, которое отвечает не только биомеханическим требованиям, но и эстетическим (Кики Фирас , 2001). Эстетические требования являются не менее важными факторами, чем функции, особенно во фронтальном отделе верхней челюсти при наличии высокой линии улыбки (Шмидседер Дж , 2004).

Существуют разные хирургические методы, разработанные рядом авторов для возмещения утраченной костной ткани альвеолярного гребня. Н. Sailer (1989) перед зубной имплантацией для реконструкции верхней челюсти при ее атрофии считает наиболее целесообразной остеотомию по нижнему типу с постановкой костного аутотрансплантата в образовавшийся промежуток. JI. Сильверштейн и соавт. (1999) предложили производить расширение гребня на верхней челюсти с помощью остеотома, Б. Рендо и соавт. (1997) добивались увеличения костной ткани путем продольного перелома альвеолярного гребня по типу "зеленой веточки". Кроме этих методик в имплантологии широко используются "винир" -пластика с целью увеличения параметров альвеолярного отростка (Р.Воупе и соавт.,1985; E.Keller и соавт.,1987). Однако, какими бы способами ни увеличивали объем альвеолярной кости во фронтальном отделе верхней челюсти, ни одна из вышеперечисленных операций не решает проблему мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки. Так как атрофия альвеолярного гребня в большинстве случаев ведет к образованию мелкого преддверия полости рта, а также укороченной уздечки (Робустова Т.Г.,2003). С другой стороны, некоторые вышеперечисленные операции усугубляют предшествующее соотношение мягких тканей. Поэтому, после увеличения объема костной ткани, в ряде случаев дополнительно осуществляют оперативное вмешательство на мягких тканях по пластике уздечек и тяжей слизистой оболочки, увеличению глубины преддверия полости рта (Кулаков А.А. ,2006). Комплексная реконструктивная оперативная техника альвеолярного гребня, которая смогла бы устранить короткие уздечки губ и щек, мелкое преддверие полости рта, прикрепление мышечных тяжей близко к альвеолярной дуге, восстановление костной ткани не разработана. В связи с этим представляется целесообразным усовершенствовать пластику альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, что определило актуальности выбора цели настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с дефицитом альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти путем использования костной пластики для дальнейшего проведения дентальной имплантации.

Задачи исследования

1. Разработать новый комплекс оперативной коррекции атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти, восстанавливающей оптимальный размер кости одномоментно с устранением мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки

2. Определить показания к проведению разных модификаций предложенного оперативного вмешательства в зависимости от тяжести атрофии альвеолярного гребня и состояния мягких тканей

3. Разработать способ прогнозирования расхода костно-замещающего материала до оперативного вмешательства

4. Разработать оптимальную методику формирования альвеолярного отростка

Научная новизна работы

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику техника туннельной реконструкции альвеолярного отростка с одномоментной пластикой мелкого преддверия полости рта и укороченной уздечки у пациентов с дефицитом альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти.

Предложена методика точного прогнозирования расхода костно-замещающего материала до оперативного вмешательства.

Разработана новая оптимизированная методика формирования альвеолярного гребня во время туннельной реконструкции, использование которой обеспечивает заметное улучшение результатов лечения.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили применить в медицинской практике новый метод оперативной техники для одномоментного устранения костного дефекта, укороченной уздечки и мелкого преддверия полости рта во фронтальном отделе верхней челюсти. Применение данного метода для лечения больных с дефектом альвеолярного гребня, укороченной уздечкой и мелким преддверием полости рта позволило отказаться от повторного оперативного вмешательства и уменьшило сроки реабилитации. Наращивание альвеолярного гребня определенным заранее количеством костно-замещающего материала с помощью разработанного способа его формирования обеспечило достижение оптимального размера и внешних контуров альвеолярного гребня. Предлагаемая разработка имеет два положительных аспекта: медицинский и экономический. Первый заключается в несомненном улучшении эстетических результатов лечения, второй заключается в заблаговременном определении стоимости костно-замещающего материала и общей стоимости операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При атрофии альвеолярного отростка возникают мелкое преддверие полости рта и укороченная уздечка, которые может стать причиной ишемии и хронической травмы тканей, формирующих десневую манжетку имплантатов, а также вызывать воспалительный процесс, резорбцию и ускоренную атрофию окружающей имплантаты костной ткани. Туннельная реконструкция альвеолярного отростка с одномоментной вестибуло-френулопластикой предотвращает вышеуказанные осложнения и продлевает срок службы имплантатов.

2. Создание «полезного объема» костной ткани способствует проведению адекватного протезирования.

3. Использование разработанной методики туннельной реконструкции при атрофии альвеолярного отростка способствует созданию оптимального контура альвеолярного отростка.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в лечебный процесс кафедры стоматологии обшей практики и анестезиологии ФПДО, базирующегося на стоматологическом комплексе МГМСУ. Материалы диссертации используются в проведении семинарских занятий, чтении лекций на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ.

Личный вклад

Диссертант лично обследовал и провел остеопластическую операцию 12 пациентов с атрофией альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти с использованием разработанного авторского алгоритма планирования и установил 45 имплантатов. Автор лично сформировал рабочую схему, которая включает не только тяжесть атрофии альвеолярного гребня, но и ширину прикрепленной десны и место прикрепления губной уздечки во фронтальном отделе верхней челюсти, что позволяет выбирать определенную модификацию туннельной остеопластики применительно к конкретной клинической ситуации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 года);

- XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 11 февраля 2011);

- совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при МГМСУ (Москва, 28 июня 2011 года).

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликованы в научных изданиях 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, клинических примеров; кроме того, содержит заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 157 источников (95 отечественных и 62 зарубежных). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 71 рисунками.

выводы

1. Разработана оригинальная техника проведения туннельной остеопластики с одномоментной вестибулопластикой и френулопластикой во фронтальном отделе верхней челюсти, которая позволяет отказаться от повторной пластики на мягких тканях.

2. На основании полуколичественной классификации 8шёег(1996) нами предложена рабочая схема, которая включает не только тяжесть атрофии альвеолярного гребня, но и ширину прикрепленной десны и место прикрепления губной уздечки во фронтальном отделе верхней челюсти, что позволяет выбирать определенную модификацию туннельной остеопластики применительно к конкретной клинической ситуации.

3. Разработан способ прогнозирования расхода необходимого костно-замещающего материала до выполнения туннельной остеопластики, который обеспечивает достижение оптимального размера альвеолярного гребня.

4. Разработан способ изготовления хирургической каппы с целью оптимального формирования внешних контуров альвеолярного гребня во время хирургического вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для проведения метода туннельной остео-вестибулопластики с одномоментной френулопластикой во фронтальном отделе верхней челюсти являются атрофия или дефект альвеолярного отростка с узкой прикрепленной десной и низким расположением уздечки губы.

2. Планирование проведения туннельного метода осуществляется на основании полученных данных лучевых методов исследования, а также по результатам моделирования будущего альвеолярного гребня и ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами и межальвеолярным соотношением.

3. Рекомендуется использование пьезохирургического наконечника для декортикации компактного слоя костной ткани в связи его малотравматичностью и удобноством работы в слепом туннеле.

4. При наращивании больших дефектов с целью надежной фиксации костно-замещающего материала целесообразно использовать мини-винты.

5. Рекомендовано использование хирургической каппы для формирования альвеолярного гребня во время операции

6. Обладающий быстротвердеющей характеристикой и возможностью использования без мембраны новый костно-замещающий материал «Easy-Graft 400» практичен при выполнении туннельного вида костной пластики альвеолярного гребня.

7. Установка дентальных имплантатов осуществляется через 8 месяцев после подсадки костно-замещающего материала «Easy Graft-400».