Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса

на правах рукописи 0046137И2

Калиновская Ирина Ивановна

Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса

14.01.01 акушерство и гинекология

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ноя 2010

Москва 2010

004613702

Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и Департаменте здравоохранения г.Москвы

Научные руководители:

д.м.н., профессор М.А. Курцер - ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы»

д.м.н., профессор Н.П. Кирбасова - ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Е.М.Демидова - ООО «Высокие технологии Медикал»

д.м.н., профессор Д.И.Кича- ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «16» ноября 2010 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «15» октября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспроизводство населения в РФ является одной из важнейших государственных проблем, от решения которой зависит не только состояние здоровья, но и национальная безопасность. Несмотря на усилия врачей акушеров-гинекологов, уровень заболеваемости, осложнений беременности и родов не имеет тенденции к снижению. По мнению В.Н.Серова (2007), Г.М.Савельевой (2009), улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости и высокой заболеваемости беременных возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных организационных и медицинских технологий.

В мае 2006 г. в послании Федеральному собранию Президент России поставил задачу преодоления демографического кризиса в стране и сформулировал основные направления политики государства в этой области. По поручению Президента подготовлена «Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года» (утв. Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351).

В Постановлении Правительства Москвы 28 июня 2005 г. N 482-ПП утверждена «Концепция демографического развития города Москвы». С целью сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения рождаемости, в столице реализуется комплекс мероприятий по совершенствованию работы службы охраны материнства и детства (Сельцовский А.П., 2008).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных отдельным компонентам охраны репродуктивного здоровья, отсутствуют работы, в которых проанализированы результаты интегральной оценки репродуктивного здоровья у жительниц одного из самых крупных мегаполисов мира, с учетом особенностей, отражающих качество родовспоможения, а также взаимное влияние медико-социальных и клинических факторов на формирование репродуктивного здоровья. Вышеизложенное убеждает в необходимости комплексного изучения основных индикаторов и компонентов репродуктивного здоровья, взаимосвязей его нарушений с реализацией репродуктивной функции, поиска путей сохранения репродуктивного потенциала населения, снижения репродуктивных потерь в современных условиях.

Цель исследования: научное обоснование оптимизации организации родовспоможения в московском мегаполисе. Задачи исследования:

1. Проанализировать демографические показатели в городе Москве в сравнении, с Российской Федерацией в течение 1990-2008 гг.

2. Определить структуру и динамику репродуктивных потерь, состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей.

3. Провести комплексную оценку эффективности работы всех учреждений родовспоможения в крупном городе, оценить динамику реформирования системы охраны здоровья матери и ребенка.

4. Определить особенности управления организацией охраны материнства и детства; оценить эффективность мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинских услуг.

5. Выявить резервы дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям в г. Москве и разработать предложения по улучшению организации родовспоможения для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинико-статистического анализа репродуктивных и демографических показателей, параметров здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, дана развернутая характеристика процесса воспроизводства населения в городе Москве в сравнении с общероссийскими и западноевропейскими показателями.

В ходе работы проведена оценка репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях мегаполиса, выявлены тенденции осложнений беременности, родов и послеродового периода, реализации репродуктивной функции. Обоснован стратегический план и тактические принципы совершенствования службы охраны материнства и детства в городе. В рамках городской целевой среднесрочной программы «Столичное здравоохранение» научно обоснована, разработана и внедрена с учетом особенностей мегаполиса программа

совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка, как механизм оптимизации оказания акушерской и перинатальной помощи.

На основе системного подхода разработана модель оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в мегаполисе, обоснованная с позиций достижений современной науки.

Практическая значимость

Полученная характеристика репродуктивного потенциала жительниц города Москвы позволила предложить и внедрить в практику меры медицинского, социального и правового характера, направленные на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья и способствующие успешной реализации государственной политики в области охраны материнства и детства на региональном уровне. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ДЗ города Москвы, на уровне округов столицы, а также используются непосредственно в учреждениях родовспоможения.

Материалы исследования были использованы при подготовке нормативно-правовых документов по внедрению региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в медицинские учреждения столицы, в т.ч. Приказ ДЗ г. Москвы от 07.04.2004 № 171 "Об оказании специализированной помощи беременным, роженицам и родильницам в акушерских стационарах города Москвы", Приказ от 06.10.2008 № 748 «О лекарственном обеспечении беременных женщин». Данное исследование позволило выявить и устранить организационные недостатки в работе службы охраны материнства и детства и способствовало внедрению новых технологий и достижений науки в практику, повышению квалификации и рациональному использованию кадров, интеграции акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей.

Внедрение результатов работы в практику позволило добиться улучшения

репродуктивного здоровья населения столицы, основных показателей службы

родовспоможения (в 2,5 раза снижен показатель материнской смертности, на 24%

снижен уровень невынашивания и недонашивания беременности, в 8,5 раз снижено

количество операций по удалению матки после родов, почти в два раза снижена

ранняя неонатальная смертность), а также способствовало существенному

4

повышению рождаемости (в полтора раза с 2000 по 2008 гг.). Представленный в работе комплекс мероприятий может быть использован в других крупных городах страны с адаптацией его применительно к региональным особенностям.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В конце XX века в г. Москве отмечены: выраженное снижение рождаемости, ухудшение состояния здоровья беременных, рост частоты осложнений беременности и родов. Показатель материнской смертности на 22% превышает общероссийский, в структуре смертности значительный удельный вес занимают управляемые причины. Специфика мегаполиса не позволяет реализовать существующие модели организации медицинской помощи и требует разработки региональной программы оптимизации организации акушерской и неонатальной помощи.

2. В 2003-2008 гг. в городе Москве научно обоснована, разработана и внедрена программа совершенствования организации охраны здоровья матери и ребенка. Основные направления программы: прикрепление женских консультаций к родильным домам, специализация стационаров по профилям акушерской и экстрагенитальной патологии, преимущественное родоразрешение беременных с экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности в родильных отделениях многопрофильных больниц, привлечение смежных специалистов к оказанию помощи матерям и детям, децентрализация приема преждевременных родов, организация отделений реанимации новорожденных с увеличением численности коек данного профиля в 4,5 раза, внедрение кровесберегающих технологий с целью профилактики и лечения кровотечений в группах риска, организация работы выездных реанимационных бригад акушерской и неонатальной помощи, оптимизация организации пренатальной диагностики и периконцепционной подготовки.

3. Реализация программы позволила обеспечить оказание специализированной помощи по ведению беременности, родоразрешению, ведению неонатального периода при росте числа родов на 38% без увеличения численности кадров и коечного фонда, снизить материнскую смертность (с 39,9 до 19,8 на 100 000 родившихся живыми), уменьшить частоту осложнений беременности и родов,

снизить мертворождаемость (с 6,9 до 4,9%о) и раннюю неонатальную смертность (с 4,9 до 2,7%о).

Реализация полученных результатов

Разработанные автором с учетом особенностей мегаполиса предложения по совершенствованию службы охраны здоровья матери и ребенка включены в городскую целевую среднесрочную программу «Столичное здравоохранение») внедрены в систему оказания акушерской и перинатальной помощи. Подготовлено 38 приказов и 6 информационных писем, явившихся организационной основой деятельности родовспомогательных учреждений города в последние годы. Основными направлениями реформирования службы явились: прикрепление женских консультаций к акушерским стационарам города, специализация стационаров по профилям акушерской и экстрагенитальной патологии, децентрализация приема преждевременных родов, родоразрешение женщин группы высокого риска в родильных отделениях при крупных многопрофильных больницах с привлечением врачей других специальностей, активное участие выездных реанимационных бригад при оказании помощи роженицам и родильницам с тяжелой патологией, организация выездных неонатальных реанимационных бригад.

На основании выполненных исследований на базе ДЗ 14 мая 2009 года проведено итоговое совещание с участием ведущих специалистов города, крупных научных центров, представителей других регионов и общественных организаций. Материалы диссертации доложены на VIII, IX и X всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (2006-2009 гг), IV съезде акушеров-гинекологов России (2008 г), V,VI,VII и VIII московских ассамблеях «Здоровье столицы» (2006-2009 гг). По данной теме опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на совместной научной конференции кафедр: организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского

университета им. Н.И.Пирогова 25 июня 2010 г.

6

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена па 176 страницах компьютерного текста, включает 30 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы содержит 148 отечественных и 59 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи, определены научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Первая глава «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (обзор литературы)» состоит из трех подразделов: 1) Приоритеты развития здравоохранения в современных условиях, 2) Охрана репродуктивного здоровья населения - важнейшее направление социальной политики государства, 3) Перспективы развития службы родовспоможения и детства. В обзоре представлены данные литературы о современных тенденциях в состоянии здоровья беременных и осложнениях в процессе родов, о динамике репродуктивных потерь. Проанализированы данные авторов об особенностях организации существующей медицинской помощи женщинам и детям в стране, в том числе ее недостатки. Обоснованы необходимость реорганизации службы с учетом современных тенденций развития, положение о том, что уровень общественного здоровья в значительной степени определяется здоровьем рождающегося потомства. Показано, что основой оптимизации демографической ситуации является укрепление здоровья женского населения путем повышения качества акушерской помощи и эффективности службы родовспоможения.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены организация, объем диссертационного исследования, источники информации (880 документов).

Третья глава «Результаты собственных исследований» включает восемь подразделов: медико-демографическая ситуация в г. Москве; динамика основных показателей, характеризующих качество оказания помощи матерям и детям; оказание помощи беременным на амбулаторно-поликлиническом этапе; оказание стационарной медицинской помощи в родильных домах и акушерских отделениях

городских больниц; кадровый потенциал; материально - техническое обеспечение системы охраны материнства и детства; реализация программы «Родовый сертификат»; роль организационных технологий в совершенствовании оказания помощи матерям и детям. Третья глава содержит данные, отражающие фактический материал диссертации.

В четвертой главе «Обсуждение полученных результатов» подведены итоги выполнения работы. Реформирование службы охраны здоровья матери и ребенка было начато еще в 80-х годах XX века в связи с высоким уровнем репродуктивных потерь в России и ухудшением здоровья беременных женщин и рождающегося потомства. Приоритетность службы стала особенно очевидной в 90-х годах, когда было официально констатировано снижение численности населения страны (на 3,5 млн. человек за период 1992-2000 гг., по данным В.И.Стародубова) вследствие снижения рождаемости и высокого уровня смертности.

Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в РФ в тот период было создание трехуровневой региональной системы во главе с перинатальным центром, осуществляющим квалифицированную акушерскую и неонатальную помощь пациенткам высокого риска. Однако многочисленные исследования в различных регионах России свидетельствуют о том, что существующая система оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным в регионах, в силу ряда объективных причин, недостаточно эффективна и нуждается в реформировании. Необходимость совершенствования службы родовспоможения определяется сохраняющимися низкими показателями здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства, а также высоким уровнем репродуктивных потерь (Скляр М.С., 2008).

При этом ограниченное финансирование службы родовспоможения, не имеющей возможности широкого использования платных услуг, диктует необходимость оптимизировать именно организационные технологии, которые обеспечивают наиболее рациональное распределение ресурсов, координацию служб и учреждений родовспоможения и определяют экономическую эффективность и результативность системы охраны материнства и детства. По мнению В.И. Стародубова (2003), в современных условиях возросшая социальная

неоднородность российского общества и высокая дифференциация населения по уровню доходов и экономическим условиям жизни требуют принятия действенных мер по обеспечению реальных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Особенностью процесса реформирования российского здравоохранения в современных условиях является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур. Многолетние традиции г. Москвы, характеризовавшиеся пионерскими исследованиями по оптимизации работы родильных домов еще в советский период, разработка новых форм организации помощи беременным, роженицам и новорожденным - создали предпосылки к тому, чтобы именно в г. Москве (где рождается каждый пятнадцатый ребенок в стране) была создана региональная программа совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка. Следует отметить, что вследствие особенностей столичного мегаполиса (высокий удельный вес не зарегистрированных мигрантов, в силу ряда причин не имеющих полноценного доступа к медицинской помощи), существующие модели организации здравоохранения не могли быть успешно реализованы в Москве.

Последнее десятилетие XX века характеризовалось резким ухудшением медико-демографической ситуации в г. Москве, что привело к феномену депопуляции. Процесс депопуляции был более выражен и проходил более быстрыми темпами в г. Москве, чем в целом по РФ, в результате чего показатель рождаемости в регионе снизился к 2000 г. до 7,3 на 1000 населения (при 8,7 в России), а естественная убыль населения в 1994 г. достигла уровня минус 10,0 на 1000 (при минус 6,1 в России).

Состояние здоровья беременных женщин в столице характеризовалось более высоким уровнем заболеваемости, чем в целом по стране, а также ростом частоты осложнений беременности и родов. Удельный вес женщин, поступивших под наблюдение ЖК до 12 недель беременности, составлял менее 69%. Женские консультации не были прикреплены к родильным домам. В 2001 году показатель материнской смертности в столице (43,7 на 100 000 живорожденных) превышал общероссийский (36,5 на 100 000). В структуре смертности значительный удельный вес занимали управляемые причины, при этом большинство смертей происходило в отдельно стоящих родильных домах, в оказании помощи роженицам и родильницам

группы высокого риска не принимали участия специалисты многопрофильных больниц. Несмотря на то, что показатели перинатальной смертности в Москве были ниже, чем в РФ, отмечался высокий удельный вес ранней неонатальной смертности (4,9 на 1000), что было связано с отсутствием отделений детской реанимации и 2-го этапа выхаживания в родильных домах.

К сожалению, предпринятые в то время усилия по оптимизации организационной структуры службы охраны материнства и детства, повышению эффективности использования имеющегося в ней потенциала оказались недостаточными, поскольку не носили системного характера. Поэтому в начале 2000-х годов была усилена работа по повышению качества оказания медицинской помощи беременным и женщинам фертилыюго возраста, реализованы программы целевого финансирования детского здравоохранения и родовспоможения. Охрана здоровья матери и ребенка, совершенствование организации медицинской помощи женщинам и детям объявлены приоритетным направлением развития столичного здравоохранения. Новая идеология в оценке здоровья женщины как носительницы генофонда, определяющей здоровье нации в целом и здоровье последующих поколений, явилась основой концепции приоритетного развития службы охраны материнства и детства, призванной сохранить репродуктивный, трудовой и оборонный потенциал общества на перспективу.

В настоящее время можно с уверенностью констатировать, что принятые меры оказались своевременными и эффективными. В первом десятилетии XXI века в Москве отмечена позитивная динамика медико-демографических показателей, прежде всего- стабильное увеличение рождаемости до 10,3 в 2008 г. (хотя это на 14,9% меньше, чем средний уровень рождаемости по РФ). Наблюдаемые в последние годы прирост рождаемости и уменьшение общей смертности обусловили уменьшение показателей естественной убыли населения до минус 1,6 в 2008 г. (по РФ минус 3,4 на 1000 населения).

При общей численности населения города Москвы почти в 11 миллионов человек женщины составляют 52,5%, детское население - 11,4%, подростки - 5,6%. Однако, несмотря на то, что количество женского населения в последние годы постоянно увеличивается, число женщин репродуктивного возраста неуклонно

снижается. Особенно тревожно снижение в возрастных группах 15-19 лет и 20-24 года. Данное обстоятельство может негативным образом сказаться на воспроизводстве населения в ближайшей перспективе.

Важнейшими показателем качества и уровня организации системы родовспоможения является материнская смертность. В России с 1990 по 2008 гг. МС снизилась более чем в 2 раза, структура ее на 37% состоит из управляемых причин, доминируют кровотечения, сепсис, гестозы (преэклампсия). В то же время в развитых странах преобладают тромбоэмболии и экстрагенитальные заболевания, т.е. причины, которые трудно поддаются регуляции. Однако, всего 15 лет назад управляемые причины МС в России составляли до 65-70%. В последнее время среди причин МС в стране уменьшилось число акушерских кровотечений и сепсиса после абортов с 25% до 17%, возросло число тромбоэмболии с 4 до 10%, т.е. наряду со снижением изменяется структура МС. Поэтому целесообразно проанализировать причины снижения МС, чтобы выяснить устойчивый или случайный характер изменений. Условия жизни существенно не улучшились, кризисные явления в экономике остаются. Следовательно, как в стране в целом, так и в столице, улучшилась медицинская помощь, которая обусловила устойчивое снижение МС и изменение ее структуры.

Причины МС в г.Москве правильнее рассматривать не с позиции акушерских ошибок, а в связи со сложностями диагностики, интенсивной терапии, которая во многом зависит от смежных специалистов. Многолетний анализ МС по данным ДЗ Москвы свидетельствует - наиболее часто ятрогении возникают на этапе оказания интенсивной терапии. В то же время, интенсивную терапию только акушеры провести не могут, необходимо участие анестезиологов, трансфузиологов, хирургов и других специалистов. Серов В.Н. (2009) указывает, что перспектива дальнейшего снижения акушерских осложнений состоит в использовании новых научных и организационных достижений, применения современных технологий, необходимых для оказания помощи женщинам группы высокого риска.

В Москве за последние 6 лет МС снизилась практически в 2 раза: 19,8 на 100 000 (2008 год), что существенно ниже, чем в среднем по РФ и находится на одном уровне с развитыми западноевропейскими странами. При этом структура МС

в городе на 28-30% обусловлена крайне тяжелой экстрагенитальной патологией. Из числа умерших женщин до 40% - иногородние, поступившие на роды не обследованными.

К 2008 году в г. Москве амбулаторно-поликлиническая помощь женщинам осуществлялась в 127 женских консультациях (ЖК), развернуто 1078 участков. За последние 5 лет отмечен рост числа беременных, наблюдающихся в ЖК, на 20% (с 74157 до 95172). Частота постановки на учет по беременности в срок до 12 недель в 2008 г. составила 73,4%, что на 5,7% выше, чем в 2003 г, что свидетельствует о росте популярности ЖК среди населения. Своевременная явка беременных к врачу, адекватное ведение на амбулаторном этапе позволили своевременно проводить коррекцию отклонений в состоянии здоровья и течении беременности и снизить показатели перинатальной смертности.

Продолжало снижаться количество беременных, у которых произошло прерывание беременности в сроке 22-27 недель, что указывает на улучшение качества наблюдения и лечения беременных (по сравнению с 2001 г - в 1,8 раза). Состояние здоровья беременных, наблюдающихся в ЖК города, на протяжении последних лет остается стабильным, при этом сохраняется высокий процент беременных с экстрагенитальной патологией - около 70%. Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости беременных составляют: токсикоз беременных, анемия, заболевания мочеполовой системы, эндокринная патология, болезни системы кровообращения. Однако следует отметить, что прослеживается четкая тенденция к снижению числа пациенток с преэклампсией и эклампсией (3,6%).

Неотъемлемой частью комплекса мер, направленных на пренатальную охрану плода, профилактику и лечение осложнений беременности является обеспечение беременных женщин лекарственными препаратами. Распоряжением Правительства Москвы от 05.09.2008 № 2028-РП в «Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой» (приказ Департамента здравоохранения от 06.10.2008 № 748 «О лекарственном обеспечении беременных женщин») впервые в Российской Федерации внесена категория «Беременные женщины». В рамках реализации приоритетного национального

проекта «Здоровье» с 2007 года все беременные женщины, наблюдающиеся в ЖК, обеспечиваются за счет средств, полученных ЖК по родовым сертификатам, лекарственными препаратами в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным Распоряжениями Правительства РФ (2007,2009 гг.).

Значительный прогресс достигнут в проблеме лечения бесплодия. С 2007 года Правительством Москвы в целях повышения доступности лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий выделяются финансовые средства для централизованной закупки лекарственных препаратов и расходных материалов, применяемых при лечении бесплодия методом ЭКО. Издан приказ ДЗ от 28.04.2007 № 195 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета г. Москвы». Разработана и внедрена городская автоматизированная система ведения регистра пациенток, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО. С сентября 2007 года по 31.12.2009 проведено 2562 цикла, произошло родов - 401. В 2008 году открылось отделение вспомогательных репродуктивных технологий на базе родильного дома № 17, что позволило провести дополнительно около 230 циклов за счет средств городского бюджета. Эффективность проведения процедур ЭКО по показателю частоты наступления беременности составляет 35%, что сопоставимо с показателями мировой статистики (Kowalcek I., 2008).

Существенную роль в снижении частоты управляемых причин в структуре материнской и перинатальной смертности играют новые подходы к профилактике осложнений беременности - предгравидарная терапия, периконцепционная профилактика, пренатальная диагностика, лечение плода. Предгравидарное лечение, в первую очередь, заключается в деконтаминации и санации организма беременной при наличии хронического инфекционного процесса. Периконцепционная профилактика позволяет снизить риск рождения больных детей и включает в себя медико-генетическое консультирование; диагностику носительства вирусной и бактериальной инфекции; дието- и витаминотерапию, прием фолиевой кислоты (до 4 мг в сутки); исключение профессиональных вредностей; лечение

экстрагенитальных заболеваний. Г.М.Савельева (2009) указывает, что подобная профилактика эффективна за три месяца до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода. Периконцспционная профилактика направлена на обеспечение оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, их оплодотворения и образования зиготы, ее имплантации и раннего развития плода.

Эффективным средством профилактики наследственной патологии в столице стала прснатальная диагностика, которая позволяет отойти от вероятностного прогноза и однозначно решить вопрос о поражении плода. Выявление аномального плода позволяет женщине обоснованно решить вопрос о пролонгировании или прерывании беременности и решиться на последующую беременность и рождение здорового ребенка. С целью профилактики врожденной и наследственной патологии новорожденных, во исполнение приказа Минздрава РФ от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в городе организована служба пренатальной диагностики. Методами пренатальной диагностики являются: ультразвуковое исследование; определение уровня а-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропииа, 17-гидрооксипрогестерона в сыворотке крови матери в 11-14 и 18-20 нед. беременности; амниоцентез в I и II триместрах беременности; биопсия хориона и плаценты; получение крови и кожи плода.

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать большинство врожденных пороков развития плода. На 10-14 неделях беременности выявляются анэнцефалия, лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, ахондрогенез, аморфный плод при многоплодной беременности. В эти же сроки беременности оценивается толщина воротникового пространства. Толщина воротникового пространства от 3 мм и выше является важным маркером хромосомной патологии у плода. При ультразвуковом исследовании в 20-22 недели достигается максимальная эффективность выявления пороков развития плода различной природы. Кроме того, оценивается наличие эхогенных маркеров хромосомных болезней, к которым во Я триместре относятся: мало-и многоводие, водянка плода, внутриутробная задержка развития, кистозные гигромы шеи, вентрикуломегалия, гиперэхогенный кишечник, утолщение шейной складки, фето-

плацентарная недостаточность и др. Третье УЗИ в 32-34 недели проводится с целью обнаружения врожденных пороков развития плода с поздним проявлением (микроцефалия, атрезия кишечника, экстрофия мочевого пузыря, различные сочетания пороков) и функциональной оценки состояния плода.

Для совершенствования организации и упорядочения деятельности по пренаталыюй диагностике был подготовлен и издан приказ ДЗ от 04.04.2005 № 144 «О совершенствовании пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии», в соответствии с которым в городе начато проведение двухуровневого обследования беременных. Все беременные, наблюдающиеся в ЖК, проходят скрининговое и специальное обследование для предупреждения рождения детей с тяжелыми, в том числе не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней. Например, только в 2008 году проведено 95 163 биохимических исследований крови, 44 727 из них - в 1 триместре беременности. В «группу риска» по хромосомной патологии вошли 6 829 беременных, 1 739 из них проведена инвазивная пренатальная диагностика. Хромосомная патология выявлена в 150 наблюдениях (8,6%), включая 72 плода с синдромом Дауна. Проводимые мероприятия способствовали снижению числа детей, родившихся с пороками развития (с 2004 по 2008 гг. количество новорожденных с синдромом Дауна среди москвичей снизилось на 35 %).

В Центре планирования семьи и репродукции используются технологии мирового уровня- операции на внутриутробном плоде (фетальная хирургия), внутриутробное переливание крови при гемолитической болезни плода. В 2005-2008 гг. проведено 30 лечебных манипуляций при синдроме фето-фетальных трансфузий (20 коагуляций анастомозов сосудов и 10 поздних коагуляций пуповины плода с пороками развития), 154 внутриутробных переливания крови. Кроме того, выполнено 29 таких сложных внутриутробных вмешательств, как торакоцентез при гидротораксе, дренирование кистозных образований легких плода, пузырно-амниотическое шунтирование при обструктивных уропатиях.

Следовательно, предгравидарная подготовка, периконцепционная профилактика, пренатальная диагностика, лечение некоторых аномалий плода и максимально быстрая коррекция пороков развития сразу после рождения

составляют комплекс используемых в г. Москве современных методов, способствующих снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

К 2008 году в городе функционировало 33 акушерских стационара, в том числе 19 родильных домов, 14 акушерских отделений в составе многопрофильных больниц и Центр планирования семьи и репродукции. На функциональной основе осуществляли деятельность 5 перинатальных центров. За годы реформирования службы родовспоможения осуществлена специализация стационаров по профилям акушерской и экстрагснитальной патологии. Родоразрешепие женщин группы высокого риска проводится в родильных отделениях при крупных многопрофильных больницах с привлечением специалистов других специальностей, выездные реанимационные бригады активно участвуют при оказании помощи роженицам и родильницам с тяжелой патологией (в 2008 году осуществлено 245 выездов бригады реанимации ГКБ им.Боткина, 123 выезда бригады ГНЦ РАМН и 160 выездов сосудистых хирургов ДЗ).

Осуществлено прикрепление всех 127 ЖК к 30 акушерским стационарам города (за исключением специализированных инфекционных больниц). В ряде ЖК, при родильных домах функционируют дневные стационары, где проводится специализированное лечение при отклонениях в течении беременности. Порядок госпитализации при осложнениях беременности определен приказом ДЗ г. Москвы от 25.01.2008 № 41 «О совершенствовании организации акушерской помощи». При выявлении экстрагенитальной патологии беременные направляются на консультации в специализированные отделения городских больниц.

С целью профилактики резус-сенсибилизации у женщин с возможным резус-конфликтом, предотвращения рождения детей с гемолитической болезнью, ДЗ организованы централизованные закупки препарата антирезус-иммуноглобулина, позволяющего проводить профилактику не только после родоразрешения, но и во время беременности (с 2004 по 2008 гг. закуплено 19522 дозы).

Внедрение современных организационных технологий позволило обеспечить оказание медицинской помощи ежегодно увеличивающемуся числу рожениц при неизменном коечном фонде (5363 акушерские койки). В 2008 году в акушерских стационарах ДЗ проведено 104 876 родов. Около 30% родов, проведенных в

акушерских стационарах ДЗ - роды у иногородних гражданок РФ и иностранных гражданок. Данный контингент беременных чаще всего не обследован или не дообследован. Среди данной группы высока частота беременных с хронической патологией (87,2%). Однако, вследствие позднего обращения адекватного лечения они получить не успевают (за медицинской помощью в сроке более 12 недель обратилось 52,6% иногородних). Данное обстоятельство значительно увеличивает частоту неблагополучных исходов беременности: преждевременных родов, рождения незрелых детей, детей с низкой массой тела, врожденной патологией.

В ведущих клиниках города- Центре планирования семьи и репродукции, ГКБ № 1 проводится эмболизация маточных артерий при акушерских кровотечениях. Внедрение современных методов профилактики кровотечений при родоразрешении беременных групп риска: фармакологического гемостаза, органосохраняющих методик при кровотечениях (перевязка внутренних подвздошных артерий - 471, эмболизация маточных артерий - 910 за 5 лет), использование интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов привело к значительному снижению количества удалений матки после родов (с 247 в 2002 г. до 29 в 2008 г.), что позволило сохранить репродуктивную функцию у более чем 200 женщин.

Реинфузия аутоэритроцитов при кровотечениях с помощью аппаратов типа CELL SAVER внедрена в работу акушерских стационаров ДЗ г. Москвы с 2006 года. Разработаны показания к применению данной технологии: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врастание плаценты в рубец на матке, врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, шюгоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома и аномалии развития матки, разрыв матки. В 2007 году аппараты типа CELL SAVER применялись в акушерских стационарах 62 раза, в 2007 - 177, в 2008 - 483. Внедрение данной методики позволило сократить объем переливания донорской крови с 2040 литров в 2006 году до 920 в 2008.

В современных условиях акушерство приобрело ярко выраженную

перинатальную направленность. Во всех акушерских стационарах созданы условия

для оказания высококвалифицированной медицинской помощи новорожденным, в

17

том числе и недоношенным детям. В столице отказались от концентрации преждевременных родов в одном или нескольких стационарах, что позволило решить проблему не только внутриболышчпых инфекций, но и улучшить результаты выхаживания новорожденных. Более чем в 50% родовспомогательных учреждений организованы отделения реанимации новорожденных. В настоящее время функционирует 93 койки отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и 23 реанимационные койки для новорожденных в акушерских стационарах, 75 коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных в педиатрических стационарах. В том числе, в 2008 году открыты отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных в родильных домах № И, № 3, родильном доме ГБ № 72. Коечный фонд второго этапа выхаживания составляет 354 койки для доношенных новорожденных и 402 койки для недоношенных детей. На базах педиатрического стационара ГБ № 7 и ГБ № 8 организованы выездные бригады неонаталыгой реанимации.

Разработка и внедрение современных организационных и медицинских технологий, в том числе по реанимации и интенсивной терапии новорожденных привело к существенному улучшению качества помощи новорожденным. ПС в России за последние 20 лет существенно уменьшилась и составляет 8,3 %о (2008 г). В Москве ПС снизилась в 2 раза за последние 10-12 лет и составляет 6,5 %о (2008 г). Снижение ПС происходило, как в стране в целом, так и в столице, в основном в связи с совершенствованием неонатальной помощи. Показатель ранней неонатальной смертности в последние годы в Москве находится на уровне 1,8%о.

Проведенные медико-организационные мероприятия способствовали заметному снижению показателей смертности всех категорий недоношенных детей, включая родившихся с экстремально низкой массой тела. Это достигнуто благодаря реализации городских целевых программ по оснащению современным медицинским оборудованием, повышения квалификации медицинского персонала, за счет совершенствования протоколов лечения синдрома дыхательных расстройств и сопутствующей ему патологии. С 2004 года централизованно закупается препарат «Куросурф» (за пять лет - 3137 доз), применение которого у недоношенных новорожденных при синдроме дыхательных расстройств позволило снизить раннюю

неонатальную смертность. Разработан план мероприятий по поэтапному переходу на современные технологии выхаживания недоношенных и маловесных детей, включая детей с массой тела 500-1000 гр., на период 2008-2010 гг. Ожидаемыми результатами реализации данных мероприятий являются: снижение неонаталыюй и младенческой смертности недоношенных и маловесных детей (включая детей с массой тела при рождении 500-1000 гр) в 1,3-1,5 раза, уменьшение ранней инвалидизации с детства на 20-30% и более.

В 2006 - 2008 гг. проводилась работа по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в части, касающейся родовых сертификатов (PC). PC явились источником дополнительного финансирования расходов по оплате медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и родов государственными и муниципальными учреждениями. Учреждениями родовспоможения за три года получено более 1 млрд 900 млн руб, из них 155 млн руб (8,2%) израсходовано на оборудование амбулаторных учреждений, 414 млн руб (21,8%) - на оборудование для стационаров и более 350 млн руб (18,4%) - на лекарственные средства и расходные материалы. Более 800 млн руб (42,1%) израсходовано на оплату труда медицинского персонала, в результате заработная плата врачей выросла в среднем на 30%, среднего медицинского персонала - на 25%. Как следствие, за три года на 2,3% улучшилась укомплектованность родовспомогательных учреждений медицинскими кадрами.

Результаты работы с PC в городе Москве можно обоснованно считать положительными. Реализация программы PC расширила возможности повышения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за счет улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения, способствовала повышению комфортности и безопасности оказания помощи женщинам и детям в учреждениях родовспоможения, обеспечила потребность беременных в лекарственных препаратах.

К началу XXI века младенческая смертность в столице составляла 11,3 на 1000 родившихся живыми, при этом погибали на первой неделе жизни 42% (370-380 младенцев в год). В результате коренной перестройки системы акушерской и неонатальной помощи (количество реанимационных коек для новорожденных с 39 в

2003 г., было доведено до 135 в 2006 году, до 159 в 2007 г., а в 2008 - до 176), оснащения новым современным оборудованием, централизованных закупок необходимых лекарственных препаратов (в т.ч. куросурфа и его использования у новорожденных с массой 700 - 2400 г) ситуация существенно изменилась. Мертворождаемость удалось снизить с 6,9 до 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (2003 год - 631 мертворожденный, 2008 год - 571), раннюю неонатальную смертность - с 4,9 до 2,7, а младенческую смертность снизить практически в 2 раза и довести до уровня 6,4 на 1000 родившихся живыми (в 2008 году на первой неделе жизни погибли 36% - 249 младенцев).

Улучшение акушерских показателей в условиях невысокой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных технологий. Поэтому необходимо отметить роль кафедр столичных ВУЗов и НИИ, сотрудники которых не только принимают участие в оказании лечебной помощи женщинам и детям, но и обеспечивают процесс непрерывного профессионального образования сотрудников службы родовспоможения и детства.

Таким образом, можно заключить, что в течение 2003-2008 годов в городе Москве реализована комплексная региональная программа совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка, которая включала внедрение новых организационных технологий и управленческих решений, укрепление репродуктивного потенциала подростков и женщин молодого возраста, улучшение качества диспансерного наблюдения беременных, повышение безопасности родовспоможения. Реализация программы позволила в 2,5 раза снизить уровень МС, впервые за многие годы приблизившись к среднеевропейскому уровню, уменьшить частоту анемии беременных, уровень невынашивания и недонашивания беременности, снизить число осложнений в родах, прежде всего кровотечений, аномалий родовой деятельности, а также улучшить показатели физического развития новорожденных детей и уменьшить репродуктивные потери.

Вместе с тем, с целью сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения рождаемости необходимо и в дальнейшем реализовывать мероприятия по совершенствованию работы службы охраны материнства и детства в г. Москве.

Наиболее важными из них являются: улучшение качества оказания медицинской помощи в период беременности и родов, лечение бесплодных супружеских пар, совершенствование работы центров планирования семьи, развитие диспансеризации женского населения с целью ранней диагностики и лечения экстрагенитальной патологии, дальнейшее внедрение высокотехнологичных методов лечения, профессиональная переподготовка врачей для освоения современных медицинских технологий, строительство и реконструкция учреждений родовспоможения и детства, оснащение и переоснащение ЖК, акушерских и гинекологических стационаров современным диагностическим и лечебным оборудованием, дальнейшее развитие информационно-просветительской работы с населением.

Выводы

1. Демографическая ситуация в г. Москве в последнее десятилетие XX века ухудшается, процесс депопуляции более выражен и проходит более быстрыми темпами в столице, чем в целом по РФ, в результате чего показатель рождаемости в регионе снижен к 2000 г. до 7,3 на 1000 населения (при 8,7 в России), а естественная убыль населения в 1994 г. достигает уровня минус 10,0 на 1000 (при минус 6,1 в России). Напротив, в первом десятилетии XXI века в мегаполисе отмечается стабильное увеличение рождаемости до 10,3 в 2008 г. (при 12,1 в России), убыль населения снижается до минус 1,6 на 1000 в 2008 г..

2. Репродуктивные потери в г.Москве в 90-е годы характеризуются высокими показателями материнской и перинатальной смертности. В 2001 году показатель материнской смертности в столице (43,7 на 100 000 живорожденных) существенно превышает общероссийский (36,5 на 100 000). В структуре смертности значительный удельный вес занимают управляемые причины: кровотечения (24%), гестозы (18%) и сепсис (18%). Состояние здоровья беременных женщин характеризуется во-первых, более высоким уровнем заболеваемости, чем в целом по стране, во-вторых, отрицательной динамикой с ростом частоты осложнений беременности и родов.

3. Анализ эффективности работы службы родовспоможения в столице в 90-е годы показывает, что имеющийся в ней потенциал используется недостаточно,

предпринятые в то время меры не носят системного характера, направлены на отдельные, не всегда приоритетные элементы системы. В начале 2000-х годов усиливается работа по оптимизации организационной структуры службы охраны материнства и детства: женские консультации прикреплены к родильным домам, родоразрешение женщин групп высокого риска проводится в условиях крупных больниц в соответствии с профилем патологии, к оказанию помощи беременным, роженицам и родильницам привлекаются врачи смежных специальностей, выездные реанимационные бригады, открываются отделения реанимации для новорожденных детей (в более чем 50% родовспомогательных учреждений).

4. В 2003-2008 гг. с учетом особенностей региона в рамках городской целевой среднесрочной программы «Столичное здравоохранение» разработан, научно обоснован и внедрен в практику комплекс мероприятий по реформированию и совершенствованию службы охраны здоровья матери и ребенка. В результате достигнута положительная динамика показателей репродуктивного здоровья женщин и созданы условия для рождения здоровых детей.

5. Реализация региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в г. Москве позволила снизить в 2,5 раза уровень материнской смертности (до 15,3 на 100000 родившихся живыми в 2007 г.), впервые приблизиться к среднеевропейскому уровню, уменьшить частоту анемии беременных (с 40,4 до 38,1%), уровень невынашивания (с 6,0 в 1999 г. до 4,7 на 100 закончивших беременность в 2008 г.) и недонашивания беременности (с 4,5 до 3,8%), снизить частоту осложнений в родах, прежде всего кровотечений (с 29,6 до 25,4 на 1000 родов), аномалий родовой деятельности (141,2 до 118,8 на 1000 родов), в 8,5 раз снизить количество операций по удалению матки после родов (с 247 в 2002 г. до 29 в 2008 г.), за счет внедрения кровесберегающих технологий сократить количество трансфузий компонентов донорской крови за два года более чем в два раза (с 1886 в 2006 г. до 718 в 2008 г.).

6. В результате реализации программы улучшены показатели физического развития новорожденных детей (снижена частота родившихся с массой тела менее 2500 г с 7,7 до 6,8%), значительно уменьшены репродуктивные потери (мертворождаемость - с 6,9 до 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, ранняя

неонатальная смертность - с 4,9 до 2,7, младенческая смертность снижена практически в 2 раза и составляет 6,6 на 1 ООО родившихся живыми).

7. Резервами дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям и оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе являются: укрепление материально-технической базы родовспоможения и педиатрической службы, повышение квалификации кадров, внедрение современных управленческих и лечебно-диагностических технологий, а также реализация комплекса мероприятий, включающих своевременную коррекцию экстрагенитальной патологии у девочек и девушек, улучшение качества диспансеризации беременных и гинекологических больных, развитие службы реанимации новорожденных, госпитализацию беременных и рожениц в родовспомогательные учреждения с учетом особенностей контингента и возможностей оказания помощи в отдельно стоящих родильных домах и многопрофильных больницах.

Практические рекомендации

1. Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения должна быть комплексная оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения.

2. Решение основной задачи совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка - улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей невозможно без обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям.

3. Важнейшей задачей является оздоровление девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста с участием специалистов смежных специальностей.

4. Основными практическими задачами региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка являются:

• разработка единых городских протоколов ведения женщин в период беременности (при физиологическом и осложненном течении), родов (с учетом

характера родов), а также новорожденных детей с обеспечением необходимого объема финансирования;

• совершенствование организации медико-профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения реанимации и патологии новорожденных, широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц;

• разработка нормативно-правовой базы и документов, регламентирующих деятельность службы родовспоможения и являющихся юридической основой для внедрения региональной программы совершенствования и реорганизации службы; разработка алгоритма экспертного контроля в женских консультациях и родильных домах (отделениях);

• создание единой информационной базы данных всех беременных женщин города для обеспечения мониторинга и отбора пациенток высокого риска акушерской и перинатальной патологии;

• специализация стационаров по видам акушерской и экстрагенитальной патологии;

• родоразрешение женщин групп высокого риска в родильных отделениях при крупных многопрофильных больницах;

• развитие и внедрение методов пренатальной диагностики;

• дальнейшее развитие мероприятий медико-социального характера для реализации профилактического направления родовспоможения и перинатальной медицины путем снижения частоты фоновых заболеваний (за счет дополнительных социальных мер по оптимизации питания беременных и кормящих женщин, бесплатного обеспечения их витаминно-минеральными препаратами).

5. Широкое внедрение в акушерскую практику с профилактической и лечебной целью современных высокотехнологичных методов: фармакологического гемостаза, эмболизации маточных артерий, интраоперационной реинфузии аутокрови, позволяющих осуществлять профилактику кровотечений и оптимизировать лечение при массивной акушерской кровопотере с сохранением репродуктивной функции.

6. Повышение качества акушерской помощи обеспечивается за счет прикрепления женских консультаций к родильным домам, функционирования родильных отделений в составе крупных многопрофильных больниц, госпитализации беременных групп высокого риска в специализированные учреждения в зависимости от профиля патологии, привлечения к оказанию помощи роженицам и родильницам выездных реанимационных бригад.

7. Повышение квалификации акушеров-гинекологов должно стать частью системы непрерывного профессионального образования медработников, важнейшим звеном которой являются профильные кафедры ВУЗов и НИИ, работающие на базе столичных учреждений родовспоможения.

8. Совершенствование службы охраны материнства и детства и улучшение медико-социальной помощи рожающим женщинам, являясь важнейшим инструментом формирования общественного здоровья и улучшения медико-демографической ситуации, должно рассматриваться как одна из основных задач органов управления как в городе Москве, так и в целом по Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пренатальная диагностика в учреждениях родовспоможения города Москвы. И.И.Калиновская, М.А.Курцер, Н.П.Кирбасова, Гнетецкая В. А./ Журнал «Вестник российского университета дружбы народов», серия «Медицина: акушерство и гинекология», 2009, №6, с. 120-125

2. Организация системы пренатальной диагностики в учреждениях акушерско-гинекологического профиля г.Москвы. И.И.Калиновская, М.А.Курцер, Н.П.Кирбасова / Менеджер здравоохранения, 2009, № 8, с.21-26

3. Результаты работы по совершенствованию службы охраны материнства и детства в городе Москве. М.А.Курцер, Н.П.Кирбасова, И.И.Калиновская / Менеджер здравоохранения, 2009, № 4, с.46-51

4. Совершенствование организации службы охраны материнства и детства в городе Москве. М.А.Курцер, И.И.Калиновская, Н.П.Кирбасова / Уральский медицинский журнал, 2009, № 10, стр.9-12

5. Организация оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в учреждениях акушерско-гинекологического профиля г.Москвы. И.И.Калиновская, М.А.Курцер, Н.П.Кирбасова / Менеджер здравоохранеши, 2009, № 6, с.21 -26

6. Пренатальный скрининг хромосомной патологии в условиях Москвы. М.А.Курцер, В.А.Гнетецкая, В.В.Митышн, И.И.Калиновская, Ю.Ю.Кутакова / Акушерство и гинекология, 2010, №3, стр.32-35;

7. Развитие стационаро-ззмещающих форм организации оказания медицинской помощи женщинам в городе Москве. И.И. Калиновская /Материалы III регионального научного форума Мать и дитя, Саратов, 2009:

8. Совершенствование организации медицинской помощи новорожденным детям в г. Москве. И.И. Калнновская /Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума Мать и дитя, М., 2009;

9. Пренатальная диагностика хромосомной патологии плода по программе «OSCAR», Гнетецкая В.А., М.А. Курцер, Мальмберг О.Л., В.В. Митькин, Лукаш E.H., Белковская М.Э., И.И. Калиновская,./ Материалы съезда генетиков Казахстана, 2009

Заказа № 149/13/10 000«Капиталл». Тираж 100 экз.

Воспроизводство населения в РФ является одной из важнейших государственных проблем, от решения которой зависит не только состояние здоровья, но и национальная безопасность. Несмотря на усилия врачей акушеров-гинекологов и повышение качества медицинской помощи женскому населению, уровень заболеваемости, осложнений беременности и родов не имеет тенденции к снижению. По мнению В.Н.Серова (2007), Г.М.Савельевой (2009), улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости и высокой заболеваемости беременных возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных организационных и медицинских технологий (64, 96).

В мае 2006 г. в послании Федеральному собранию, Президент России поставил задачу преодоления демографического кризиса в стране и сформулировал основные направления политики государства в этой области. По поручению президента была подготовлена «Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года» (утв. Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351) (39).

В Постановлении Правительства Москвы N 482-1111 «О концепции демографического развития города Москвы» (утв. 28 июня 2005 г.) уже было подчеркнуто, что улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики (70).

При общей численности населения города Москвы почти в 11 миллионов человек, 52,5% из них - женское население. Женщины репродуктивного возраста составляют 49,6%, т.е. более 2,5 миллионов. В городе функционирует 127 женских консультаций и 34 акушерских стационара, в том числе 19 родильных домов, 14 акушерских отделений в составе многопрофильных больниц и Центр планирования семьи и репродукции. На функциональной основе осуществляют деятельность 5 перинатальных центров (57).

С целью сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения рождаемости, в столице реализуется комплекс мероприятий по совершенствованию работы службы охраны материнства и детства. Первоочередными задачами являются: улучшение качества оказания медицинской помощи в период беременности и родов, лечение бесплодных супружеских пар, совершенствование работы центров планирования семьи, развитие диспансеризации женского населения с целью ранней диагностики и оптимизации лечения экстрагенитальной патологии, внедрение высокотехнологичных методов лечения, профессиональная переподготовка врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и других специалистов для освоения современных медицинских технологий, строительство и реконструкция учреждений родовспоможения и детства, оснащение и переоснащение женских консультаций, акушерских и гинекологических стационаров современным диагностическим и лечебным оборудованием, дальнейшее развитие информационно-просветительской работы с населением (70, 85).

Закономерно, что в последние годы отмечена позитивная динамика основных медико-демографических показателей. Так, показатель рождаемости в Москве в 2008 году составил 10,3 на 1000 населения, что на 37,5% выше в сравнении с 2000 годом (при этом данный показатель на 15,1% ниже среднего уровня рождаемости по Российской Федерации). Наблюдаемые в последние годы прирост рождаемости и уменьшение общей смертности обусловили уменьшение показателей естественной убыли населения Москвы. За период с 1994 по 2008 годы показатель естественной убыли снизился с минус 10,0 до минус 1,6 на 1000 населения (по Российской Федерации данный показатель в 2008 году составил минус 2,5 на 1000 населения) (26).

Положительные сдвиги в состоянии здоровья женщин и детей явились результатом целенаправленной работы, направленной на укрепление института семьи, охраны материнства и детства. Охрана здоровья матери и ребенка объявлена безусловным приоритетом непрерывного совершенствования медицинской помощи женщинам и детям, улучшения материально-технической базы детских и родовспомогательных учреждений (52).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных отдельным компонентам охраны репродуктивного здоровья, отсутствуют работы, в которых освещались бы результаты его интегральной оценки у жительниц одного из самых крупных мегаполисов мира, отражающие качество родовспоможения, а также взаимодействие и взаимное влияние медико-социальных и клинических факторов на формирование репродуктивного здоровья. Вышеизложенное убеждает в необходимости комплексного изучения основных индикаторов и компонентов репродуктивного здоровья, взаимосвязей его нарушений с реализацией репродуктивной функции, поиска путей по сохранению репродуктивного потенциала населения, снижению репродуктивных потерь в современных условиях.

Поэтому целью исследования явилось научное обоснование оптимизации организации родовспоможения в московском мегаполисе.

Задачи исследования:

1. Проанализировать демографические показатели в городе Москве в сравнении с Российской Федерацией в течение 1990-2008 гг.

2. Определить структуру и динамику репродуктивных потерь, состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей.

3. Провести комплексную оценку эффективности работы всех учреждений родовспоможения в крупном городе, оценить динамику реформирования системы охраны здоровья матери и ребенка.

4. Определить особенности управления организацией охраны материнства и детства; оценить эффективность мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинских услуг.

5. Выявить резервы дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям в г. Москве и разработать предложения по улучшению организации родовспоможения для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинико-статистического анализа репродуктивных и демографических показателей, параметров здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, дана развернутая характеристика процесса воспроизводства. населения в городе Москве в сравнении с общероссийскими и западноевропейскими показателями.

В ходе работы проведена оценка репродуктивного здоровья женщин^, проживающих в условиях мегаполиса,- выявлены тенденции осложнений беременности, родов и послеродового периода; реализации репродуктивной' функции. Обоснован; стратегический план; и тактические принципы совершенствования; службы охраны материнства ш детства в городе. В рамках городской целевой среднесрочной программы «Столичное здравоохранение» научно обоснована, разработана и внедрена с учетом особенностей, мегаполиса программа совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка^ как механизм оптимизации^ системы; оказания акушерской и перинатальной-помощи.

На основе системного подхода разработана модель оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в мегаполисе, обоснованная с позиций достижений современной науки.

Практическая значимость

Полученная характеристика репродуктивного потенциала жительниц города Москвы позволила предложить и внедрить в практику меры медицинского, социального и правового характера, направленные на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья и способствующие успешной реализации государственной политики в области охраны материнства и детства на региональном уровне. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ДЗ города Москвы, на уровне округов столицы, а также используются непосредственно в учреждениях родовспоможения.

В ходе исследования были разработаны нормативно-правовые документы по совершенствованию службы охраны здоровья матери и ребенка в медицинские учреждения столицы, в т.ч. Приказ ДЗ г. Москвы от 07.04.2004 № 171 "Об оказании специализированной помощи беременным, роженицам и родильницам в акушерских стационарах города Москвы", Приказ от 06.10.2008 № 748 «О лекарственном обеспечении беременных женщин». Данное исследование способствовало: устранению организационных недостатков- в работе службы охраны материнства и детства, внедрению новых технологий и достижений науки в практику, повышению квалификации и рациональному использованию кадров, интеграции акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей.

Внедрение результатов работы в практику позволило добиться улучшения репродуктивного здоровья населения столицы, основных показателей службы родовспоможения (в 2,5 раза снижен показатель материнской смертности, на 24% снижен уровень невынашивания и недонашивания беременности- в 8,5 раз снижено количество операций по удалению матки после родов, почти в два раза снижена ранняя неонатальная смертность), а также способствовало существенному повышению рождаемости (в полтора раза с 2000 по 2008 гг.). Представленный в работе комплекс мероприятий может быть использован в других крупных городах страны с адаптацией его применительно к региональным особенностям.

Положения, выносимые на защиту

1. В конце XX века в г. Москве отмечены: выраженное снижение рождаемости, ухудшение состояния здоровья беременных, рост частоты осложнений беременности и родов. Показатель материнской смертности на 22% превышает общероссийский, в структуре смертности значительный удельный вес занимают управляемые причины. Специфика мегаполиса не позволяет реализовать существующие модели организации медицинской помощи и требует разработки региональной программы оптимизации организации акушерской и неонатальной помощи.

2. В 2003-2008 гг. в городе Москве научно обоснована, разработана и внедрена программа совершенствования организации охраны здоровья матери и ребенка. Основные направления программы: прикрепление женских консультаций к родильным домам, специализация стационаров по профилям акушерской и экстрагенитальной патологии, преимущественное родоразрешение беременных с экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности в родильных отделениях многопрофильных больниц, привлечение, смежных специалистов к оказанию помощи матерям и детям, децентрализация приема' преждевременных родов, организация отделений реанимации новорожденных с увеличением численности коек данного профиля в 4,5 раза, внедрение кровесберегающих технологий с целью профилактики и лечения кровотечений в группах риска, организация работы выездных реанимационных бригад акушерской и неонатальной помощи, оптимизация организации пренатальной диагностики и периконцепционной подготовки.

3. Реализация программы. позволила обеспечить оказание специализированной помощи по ведению беременности, родоразрешению, ведению неонатального периода при росте числа родов на 38% без увеличения численности кадров и коечного фонда, снизить материнскую смертность (с 39,9 до 19,8 на 100 000 родившихся живыми), уменьшить частоту осложнений беременности и родов, снизить мертворождаемость (с 6,9 до 4,9%о) и раннюю неонатальную смертность (с 4,9 до 2,7%о).

Реализация полученных результатов

Разработанные автором с учетом особенностей мегаполиса предложения по совершенствованию службы охраны здоровья матери и ребенка включены в городскую целевую среднесрочную программу «Столичное здравоохранение») внедрены в систему оказания акушерской и перинатальной помощи. Подготовлено 38 приказов и 6 информационных писем, явившихся организационной основой деятельности родовспомогательных учреждений города в последние годы.

Основными направлениями реформирования службы явились: прикрепление женских консультаций к акушерским стационарам города, специализация стационаров по профилям акушерской и экстрагенитальной патологии, децентрализация приема преждевременных родов, родоразрешение женщин группы высокого риска в родильных отделениях при крупных многопрофильных больницах с привлечением врачей других специальностей, активное участие выездных реанимационных бригад при оказании помощи роженицам и родильницам с тяжелой патологией, организация выездных неонатальных реанимационных бригад.

На основании выполненных исследований на базе ДЗ 14 мая 2009 года проведено итоговое совещание с участием ведущих специалистов города, крупных научных центров, представителей других регионов и общественных организаций. Материалы диссертации доложены на VIII, IX и X всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (2006-2009 гг), IV съезде акушеров-гинекологов России (2008 г), V,VI,VII и VIII московских ассамблеях «Здоровье столицы» (2006-2009 гг).

По данной теме опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на совместной научной конференции кафедр: организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова 25 июня 2010 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 176 страницах компьютерного текста, включает 30 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы содержит 148 работ отечественных и 59 работ зарубежных авторов.

Выводы

1. Демографическая ситуация в г. Москве в последнее десятилетие XX века ухудшается, процесс депопуляции более выражен и проходит более быстрыми темпами в столице, чем в целом по РФ, в результате чего показатель рождаемости в регионе снижен к 2000 г. до 7,3 на 1000 населения (при 8,7 в России), а естественная убыль населения в 1994 г. достигает уровня минус 10,0 на 1000 (при минус 6,1 в России). Напротив, в первом десятилетии XXI века в мегаполисе отмечается стабильное увеличение рождаемости до 10,3 в 2008 г. (при 12,1 в России), убыль населения снижается до минус 1,6 на 1000 в 2008 г.

2. Репродуктивные потери в г.Москве в 90-е годы характеризуются высокими показателями материнской и перинатальной смертности. В 2001 году показатель материнской смертности в столице (43,7 на 100 000 живорожденных) существенно превышает общероссийский (36,5 на 100 000). В структуре смертности значительный удельный вес занимают управляемые причины: кровотечения (24%), гестозы (18%) и сепсис (18%). Состояние здоровья беременных женщин характеризуется во-первых, более высоким уровнем заболеваемости, чем в целом по стране, во-вторых, отрицательной динамикой с ростом частоты осложнений беременности и родов.

3. Анализ эффективности работы службы родовспоможения в столице в 90-е годы показывает, что имеющийся в ней потенциал используется недостаточно, предпринятые в то время меры не носят системного характера, направлены на отдельные, не всегда приоритетные элементы системы. В начале 2000-х годов усиливается работа по оптимизации организационной структуры службы охраны материнства и детства: женские консультации прикреплены к родильным домам, родоразрешение женщин групп высокого риска проводится в условиях крупных больниц в соответствии с профилем патологии, к оказанию помощи беременным, роженицам и родильницам привлекаются врачи смежных специальностей, выездные реанимационные бригады, открываются отделения реанимации для новорожденных детей (в более чем 50% родовспомогательных учреждений).

4. В 2003-2008 гг. с учетом особенностей региона в рамках городской целевой среднесрочной программы «Столичное здравоохранение» разработан, научно обоснован и внедрен в практику комплекс мероприятий по реформированию и совершенствованию службы охраны здоровья матери и ребенка. В результате достигнута положительная динамика показателей репродуктивного здоровья женщин и созданы условия для рождения здоровых детей.

5. Реализация региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в г. Москве позволила снизить в 2,5 раза уровень материнской смертности (до 15,3 на 100000 родившихся живыми в 2007 г.), впервые приблизиться к среднеевропейскому уровню, уменьшить частоту анемии беременных (с 40,4 до 38,1%), уровень невынашивания (с 6,0 в 1999 г. до 4,7 на 100 закончивших беременность в 2008 г.) и недонашивания беременности (с 4,5 до 3,8%), снизить частоту осложнений в родах, прежде всего кровотечений (с 29,6 до 25,4 на 1000 родов), аномалий родовой деятельности (141,2 до 118,8 на 1000 родов), на порядок снизить количество операций по удалению матки после родов (с 247 в 2002 г. до 29 в 2008 г.), за счет внедрения кровесберегающих технологий сократить количество трансфузий компонентов донорской крови за два года более чем в два раза (с 1886 в 2006 г. до 718 в 2008 г.).

6. В результате реализации программы улучшены показатели физического развития новорожденных детей (снижена частота родившихся с массой тела менее 2500 г с 7,7 до 6,8%), значительно уменьшены репродуктивные потери (мертворождаемость - с 6,9 до 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, ранняя неонатальная смертность - с 4,9 до 2,7, младенческая смертность снижена практически в 2 раза и составляет 6,6 на 1000 родившихся живыми).

7. Резервами дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям и оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе являются: укрепление материально-технической базы родовспоможения и педиатрической службы, повышение квалификации кадров, внедрение современных управленческих и лечебно-диагностических технологий, а также реализация комплекса мероприятий, включающих своевременную коррекцию экстрагенитальной патологии у девочек и девушек, улучшение качества диспансеризации беременных и гинекологических больных, развитие службы реанимации новорожденных, госпитализацию беременных и рожениц в родовспомогательные учреждения с учетом особенностей контингента и возможностей оказания помощи в отдельно стоящих родильных домах и многопрофильных больницах.

Практические рекомендации

1. Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения должна быть комплексная- оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения.

2. Решение основной задачи совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка - улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей невозможно без обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям.

3. Важнейшей задачей является оздоровление девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста с участием специалистов смежных специальностей.

4. Основными практическими задачами региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка являются:

• разработка единых городских протоколов ведения женщин в период беременности (при физиологическом и осложненном течении), родов (с учетом характера родов), а также новорожденных детей с обеспечением необходимого объема финансирования;

• совершенствование организации медико-профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения реанимации и патологии новорожденных, широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц;

• разработка нормативно-правовой базы и документов, регламентирующих деятельность службы родовспоможения и являющихся юридической основой для внедрения региональной программы совершенствования и реорганизации службы; разработка алгоритма экспертного контроля в женских консультациях и родильных домах (отделениях);

• создание единой информационной базы данных всех беременных женщин города для обеспечения мониторинга и отбора пациенток высокого риска акушерской и перинатальной патологии;

• специализация стационаров по видам акушерской и экстрагенитальной патологии;

• родоразрешение женщин групп высокого риска в родильных отделениях при крупных многопрофильных больницах;

• развитие и внедрение методов пренатальной диагностики;

• дальнейшее развитие мероприятий медико-социального характера для реализации профилактического направления родовспоможения и перинатальной медицины путем снижения частоты фоновых заболеваний (за счет дополнительных социальных мер по оптимизации питания беременных и кормящих женщин, бесплатного обеспечения их витаминно-минеральными препаратами).

5. Широкое внедрение в акушерскую практику с профилактической и лечебной целью современных высокотехнологичных методов: фармакологического гемостаза, эмболизации маточных артерий, интраоперационной реинфузии аутокрови, позволяющих осуществлять профилактику кровотечений и оптимизировать лечение при массивной акушерской кровопотере с сохранением репродуктивной функции.

6. Повышение качества акушерской помощи обеспечивается за счет прикрепления женских консультаций . к родильным домам, функционирования родильных отделений в составе крупных многопрофильных больниц, госпитализации беременных групп высокого риска в специализированные учреждения в зависимости от профиля патологии, привлечения к оказанию помощи роженицам и родильницам выездных реанимационных бригад.

7. Повышение квалификации акушеров-гинекологов должно стать частью системы непрерывного профессионального образования медработников, важнейшим звеном которой являются профильные кафедры ВУЗов и НИИ, работающие на базе столичных учреждений родовспоможения.

8. Совершенствование службы охраны материнства и детства и улучшение медико-социальной помощи рожающим женщинам, являясь важнейшим инструментом формирования общественного здоровья и улучшения медико-демографической ситуации, должно рассматриваться как одна из основных задач органов управления как в городе Москве, так и в целом по Российской Федерации.