Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Анализ социально-гигиенических факторов и ресурсного обеспечения службы родовспоможения и их роль в укреплении здоровья женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ШЕМАРИНОВ Герман Анатольевич

АНАЛИЗ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ИХ РОЛЬ В УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научные консультанты: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Овчаров Владимир Куприянович

доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Вадимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «,30» Щ'СН^ 2005 г. в /Р^-часов на заседании диссертационного совета Д 001.04.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В период социально-экономических преобразований, обусловивших кризис во всех сферах жизнедеятельности населения, особую тревогу и озабоченность государства и общественности вызывает неблагоприятная медико-демографическая ситуация, складывающаяся как в среднем по России, так и в отдельно взятых регионах. Негативные демографические процессы сопровождаются изменением репродуктивной активности, что проявляется уменьшением числа родов, среди которых высокий удельный вес осложненных родов и сопутствующей заболеваемости, которая осложняет течение беременности и вызывает бесплодие (Ваганов Н.Н., 1997; Стародубов В.И., 1997; Лисицын Ю.П., 1998; Шарапова О.В., 1998; Серов В.Н., Фролова О.Г. и др., 2000; Кулаков В.И., 2000; Щепин О.П., 2000; Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Засыпкин М.Ю., 2003).

В сложившейся неблагоприятной медико-демографической обстановке в стране и экономической ситуации в системе здравоохранения, которая характеризуется разделением ответственности органов власти и муниципальных организаций, дефицитом бюджетного финансирования, возникают новые проблемы, связанные с необходимостью ориентации ресурсов здравоохранения на конкретные проблемы репродуктивного здоровья женщин с существенным экономико-математическим обеспечением управления, планирования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, их рационального и эффективного использования, т.к. содержание простаивающих, недогруженных лечебно-профилактических учреждений, в том числе в системе родовспоможения, становится крайне нерациональным (Денисов И.Н., 1997; Гончаренко В.Л., 1999; Щепин О.П., Овчаров В.К., 2004 и др.).

В этой связи возникает острая необходимость в изучении непосредственной связи между репродуктивным здоровьем и ресурсным обеспечения, в анализе целесообразности имеющейся структуры и мощности учреждений

здравоохранения в пределах региона, муниципальных образований, в оценке способов и объемов финансирования родильных домов и женских консультаций, что позволит при ограниченных ресурсных возможностях выделить приоритетные направления развития системы родовспоможения с учетом внутренних региональных возможностей, сконцентрировать материальные и интеллектуальные ресурсы в том месте, где сосредотачиваются наиболее проблемные пациенты (Щепин О.П., Овчаров В.К., 2000; Ханкоев И.М., 2002; Пенжоян ГА., 2003; Кирбасова Н.П. 2005 и др.). Кроме того, следует учитывать на индивидуальном уровне современные факторы риска, влияющие на воспроизводство населения (Клименко Г.Я., Ивлева Л.А., 2004).

Изложенное выше свидетельствует об актуальности решения проблем родовспоможения с учетом этапности и уровня его развития, широкого внедрения высокоэффективных медицинских технологий, медико-социальных факторов риска в деятельности профильных лечебно-профилактических учреждений различного уровня, что, в свою очередь, требует комплексного, системного подхода к исследованию основных связей и характеристик деятельности системы родовспоможения, ее ресурсного потенциала с показателями состояния здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Многообразие и сложность взаимодействия условий и факторов, определяющих причинно-следственные связи в течении беременности и родов, применение высокоразвитого вычислительного аппарата предполагает более глубокое обоснование процессов выбора наиболее эффективных средств ресурсного обеспечения для реализации благоприятных условий исходов беременности и родов.

В связи с этим, учитывая актуальность концептуальной направленности решения проблемы, целью исследования явилась разработка научных основ ресурсного обеспечения и оптимизации региональной системы управления родовспоможением в современных условиях формирования репродуктивного здоровья женщин.

Для достижения этой цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить и обобщить влияние социально-гигиенических факторов и ресурсов здравоохранения на характер формирования и укрепления здоровья женщин репродуктивного возраста в службах здравоохранения.

2. Провести анализ и оценку медико-демографических процессов, репродуктивного поведения женщин на региональном уровне, исследовать особенности репродуктивного здоровья населения в связи с деятельностью системы родовспоможения на региональном уровне.

3. В сравнительном плане оценить состояние финансирования и результаты деятельности родильных домов районного, муниципального и областного уровня; изучить медико-социальные и социально-гигиенические характеристики кадрового состава врачей акушеров-гинекологов региональной системы родовспоможения.

4. Разработать методический аппарат, исследовать основные факторы и условия ресурсного обеспечения деятельности родовспоможения и их связи с репродуктивным здоровьем населения региона.

5. Разработать интегральные показатели оценки и моделирования состояния репродуктивного здоровья населения и родильниц на индивидуальном уровне в связи с ресурсным обеспечением и характером деятельности региональных систем родовспоможения.

6. Разработать комплекс организационных, медико-социальных и экономических рекомендаций, направленных на совершенствование системы родовспоможения на региональном уровне.

Научная новизна исследования. Обобщены научные исследования и практический опыт по организации, оценке деятельности региональных систем родовспоможения и их влиянию на репродуктивное здоровье населения.

Проведены анализ и оценка медико-демографических процессов и репродуктивного поведения женщин на региональном уровне; исследованы

особенности репродуктивного здоровья населения и причины отставания темпов развития системы родовспоможения от возросших потребностей обеспечения здоровья рожающего контингента женщин на региональном уровне.

В сравнительном плане дана оценка кадрового состава, результатов деятельности и критическая оценка существенного разрыва в состоянии финансирования родильных домов районного, муниципального и областного уровня.

Адаптирован современный вычислительный аппарат, определены основные практически значимые взаимосвязи условий и факторов ресурсного обеспечения и деятельности учреждений родовспоможения, установлены размеры их влияния на репродуктивное здоровье населения региона, предоставлены методические инструменты выявления определяющих по своей значимости в укреплении здоровья показателей ресурсного и организационно-технологического характера.

Разработаны интегральные показатели здоровья, методы их расчета в перспективных оценках репродуктивного здоровья населения, его укреплении на региональном уровне и здоровья родильниц на индивидуальном уровне.

Проведена экспериментальная апробация вычислительных алгоритмов в оценках здоровья рожающего контингента и моделирования их связей с ресурсами и уровнем деятельности системы родовспоможения.

Обоснованы организационные и медико-экономические рекомендации, направленные на укрепление репродуктивного здоровья, совершенствование ресурсной базы и деятельности системы родовспоможения на региональном уровне.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили:

- оценить качество медицинской помощи беременным, роженицам и

родильницам, уровень ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения и его влияние на состояние здоровья родильниц, что в результате внедрения в практику здравоохранения позволило повысить качество медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, расширить возможности применения высоких технологий и оптимизировать деятельность учреждений родовспоможения в современных условиях;

- разработать вычислительный аппарат, отражающий качество множества ресурсных факторов, условий и степень их влияния на здоровье беременных и рожениц, представить интегральные показатели и прогностические модели, характеризующие репродуктивное поведение населения региона и состояние здоровья родильниц;

- измерить тесноту связи между всеми практически значимыми показателями репродуктивного здоровья, обеспеченности ресурсами и их использованием, создать базу данных, необходимую в современных условиях для повышения гибкости в управлении здравоохранением и моделирования программ укрепления репродуктивного здоровья женщин.

- сформировать аппарат отбора соответствующего контингента по уровням госпитализации, пути совершенствования этапности оказания медицинской помощи и приоритетные направления развития системы родовспоможения и медико-социальной помощи беременным, роженицам, родильницам на региональном уровне с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

- внедрить в практику комплекс оперативных автоматизированных материально-социологических средств научно-практического сопровождения развития системы родовспоможения в регионе.

Материалы исследования внедрены в Главном управлении здравоохранения Администрации Воронежской области, Областном перинатальном центре при ВОКБ №1 (Воронеж), Муниципальном родильном доме №3 (Воронеж) и Окружном медицинском центре при Россошанской ЦРБ; использу-

ются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

По материалам исследования подготовлены, утверждены и изданы информационно-методические письма «Общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин Воронежской области по данным за 1998-2002 годы», «Состояние репродуктивного поведения женщин фертильного возраста Воронежской области за период 1998-2003 годы», «Областной перинатальный центр: структура, задачи, функции» и др.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Международной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических больных» (Москва, 2004), Республиканской конференции по организации эндоскопической службы (Воронеж,

2004), XVIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк,

2005), Региональной конференции «Организация службы планирования семьи» (Воронеж, 2004), Областной научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодного брака» (Воронеж, 2004), Областной научно-практической конференции «Возможности заместительной гормональной терапии в лечении гинекологических больных» (Воронеж, 2002-2004), Областном семинаре «Эндоскопические методы лечения гинекологических больных» (Воронеж, 2002-2004), Областном семинаре «Использование клинических протоколов в акушерско-гинекологической практике» (Воронеж, 2002-2004), Межрайонном семинаре «Состояние перинатальной диагностики врожденных пороков развития» (Воронеж, 2004), Межрайонном семинаре «Актуальные вопросы планирования семьи» (Воронеж, 2004), Межрайонном семинаре в системе телемедицины «Современные подходы к диагностике и лечению гестозов» (Воронеж,

2004), аппаратных совещаниях Главного управления здравоохранения Администрации Воронежской области «Эффективность использования современных репродуктивных технологий» (Воронеж, 2002-2004), «Состояние перинатальной, младенческой и материнской смертности» (Воронеж, 2004), «О создании областного перинатального центра на базе родильного дома ГУЗ ВОКБ №1» (Воронеж, 2004, 2005), ежемесячных клинических конференциях ВОКБ №1 (Воронеж, 2002-2004 гг.), на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ВГМА (2000-2004 гг.); на межотдельческой научной конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (февраль 2005 г.)

Публикации. Положения диссертации отражены в 32 научных работах, среди которых 3 монографии и 8 информационно-методических писем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исследование впервые по своей глубине, масштабности и методам проработки создало условия для разностороннего анализа современных социально-гигиенических факторов и характеристик ресурсного обеспечения службы родовспоможения для оценки их роли в укреплении здоровья населения репродуктивного возраста на каждом из этапов регионального и муниципального здравоохранения. Системный подход к совершенствованию региональной службы родовспоможения в условиях модернизации здравоохранения обеспечил единство проработки проблем здоровья, причин отставания развития ресурсов и их использования, создал базу для оперативного обновления совокупных оценок степени их взаимодействия и повышения эффективности научного сопровождения программ здравоохранения.

2. Использование экспертно-аналитических и современных вычислительных методов с целью информационного обеспечения различных уровней территориальной службы родовспоможения позволило значительно сократить, сделать более глубокими по содержанию и доступными на всех уровнях

родовспоможения расчеты по формированию групп риска, объективно оценить особенности репродуктивного здоровья населения и функциональное состояние службы родовспоможения в целом.

3. Современный вычислительный аппарат обеспечивает оперативное выявление особенностей и силы взаимосвязей основных характеристик репродуктивного здоровья населения, ресурсного обеспечения и деятельности системы родовспоможения региона, позволяет направленно изменять их составляющие, характер взаимодействия, способствует происходящей в исследуемом регионе оптимизации территориального размещения и этапности в деятельности службы родовспоможения

4. Разработанная система интегральных показателей, характеризующих составляющие репродуктивного поведения населения, явилась основой моделирования и прогнозирования изменения его репродуктивного здоровья в связи с устранением отставания ресурсного обеспечения родовспоможения на региональном уровне.

5. Социологический анализ, использование медико-социальных характеристик родильниц и моделирование коррекции их состояния оказывают существенную помощь в ресурсном обеспечении и прогнозировании изменений состояния их здоровья.

6. Системный подход к анализу и оценке деятельности службы родовспоможения на региональном уровне, опираясь на создание округов специализированной медицинской помощи в регионе позволил обосновать этап-ность и преемственность оказания медико-социальной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, повышение их информированности, управляемости системы и обосновать приоритетные направления развития службы региона на ближайшую перспективу.

7. Организационный эксперимент по оптимизации регионального здравоохранения на основе вновь создаваемых медицинских округов специализированной медицинской помощи и проведенных в исследовании оценок влия-

ния на здоровье ресурсной базы позволил повысить эффективность использования коечного фонда, создать оснащенную на каждом из этапов клинико-диагностическую и информационную базу, обеспечивающую значительные успехи в снижении потерь в результате младенческой и перинатальной смертности.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 330 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 50 рисунками. Работа состоит из введения, семи глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 522 отечественных и 88 зарубежных авторов, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлены основные положения исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава содержит характеристику современного состояния системы родовспоможения на региональном, муниципальном и окружном уровнях. Основной направленностью таких исследований является формирование стратегии укрепления репродуктивного здоровья, разработка новых организационных и медицинских технологий в области диагностики, лечения и реабилитации нарушений репродуктивной функции, развитие новых форм управления и организации медицинской помощи в меняющихся социально-экономических условиях формирования здоровья населения и ответственности государственных и муниципальных структур за эффективность деятельности служб здравоохранения.

Оценка результатов научных работ показывает, что приоритетными направлениями научных исследований, решение которых дает практические результаты, являются:

Расширение системных социально-гигиенических и клинико-эпидемио-логических исследований для выявления роли определяющих факторов риска в нарушении репродуктивного здоровья, обоснования процессов оптимизации службы родовспоможения.

Научная разработка методов системного анализа, экспертно-аналитических, вычислительных и автоматизированных методов оценки меняющихся причинно-следственных связей, моделирования взаимодействия характеристик здоровья населения и ресурсов, прогнозирования и профилактики нарушений репродуктивного здоровья с учетом возрастно-половых и профессиональных особенностей отдельных групп населения на каждом из уровней родовспоможения и функционирования здравоохранения.

В большинстве работ, посвященных влиянию отдельных факторов на репродуктивное здоровье различных групп населения, выделяют медико-биологические, экологические, алиментарные, медицинские, организационные факторы риска; такие факторы как доступность медицинской помощи, удаленность лечебных учреждений от места жительства, производственные условия, удовлетворенность пациентов оказанной им помощью; большое влияние на конечный результат имеют преемственность и этапность оказания медицинской помощи. В то же время мало внимания уделяется влиянию обеспеченности учреждений родовспоможения ресурсами (медицинские кадры, оборудование, финансирование). Если раньше этот вопрос относился лишь в целом к количественным характеристикам ресурсного обеспечения ЛПУ, то на данном этапе развития родовспоможения ресурсный потенциал приобретает направленный на укрепление здоровья качественный характер: рост затрат на оплату труда, приобретение лечебно-диагностического оборудования, повышение сервисной поддержки и лекарственного обеспечения

пациентов, а также соблюдение прав и гарантий пациентов.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования, которые в обобщенном виде представлены на рис. 1.

В основу исследования положены требования «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг.», план мероприятий по ее реализации, установленные законодательные положения о разделении в области здравоохранения полномочий государственной власти и муниципальных образований и социально-гигиенические методы исследования, в частности, выкопировка данных о состоянии здоровья и репродуктивного поведения населения из официальных годовых отчетов учреждений родовспоможения, анкетирование и интервьюирование, социологический опрос родильниц и врачей акушеров-гинекологов, статистические методики, методика экспертных оценок, экономического анализа, методы применения современного вычислительного аппарата для оценки тесноты связи в среде множества условий и факторов, определяющих здоровье и эффективность ресурсного обеспечения, порядок математического моделирования и прогнозирования, исторический - при анализе и оценке данных литературы.

Основными направлениями исследования являлись: изучение влияния ресурсного обеспечения системы родовспоможения региона на показатели репродуктивного здоровья населения и деятельность родильных домов и женских консультаций; разработка доступного в своем применении метода экспертно-аналитической подготовки первичных данных, оценки на этой основе всех имеющихся исходных статистических показателей и создание технологий, обеспечивающих возможность оперативного управления взаимодействующими факторами репродуктивного здоровья и ресурсного обеспечения, системы родовспоможения.

Для выработки вариантов управленческих решений была подготовлена концептуальная рабочая модель взаимодействия (взаимосвязи) данных групп

Программа, методы, направления и материалы исследования

т

Программа исследования

Цель исследования

Разработать научные основы ресурсног обеспечения и оптимизаци

региональной системы управлени родовспоможением в современны условиях формирования репродуктивног

Задачи исследования

!) изучить и обобщить влияние социально-гигиенически факторов и ресурсов здравоохранения на характе формирования и укрепления здоровья женщи репродуктивного возраста в службах здравоохранения;

2) провести анализ и оценку меднко-демографически процессов, репродуктивного поведения женщин к региональном уровне, исследовать особенност репродуктивного здоровья населения в связи с деятельность системы родовспоможения на региональном уровне;

3) ■ сравнительном плат оценить состояни финансирования к результаты деятельности родильных домо районного, муниципального и областного уровня; юучкг иепмхоинатше и ссшально-гкгиеннческне характеристик кедрового состава врачей жушерое-пяккотогов регионарно систаш роаовсломозпння;

4) разработать методический аппарат, исследовать основны факторы и условия ресурсного обеспечения деятельност родовспоможения и их связи с репродуктивным здоровье населения региона;

5) разработать интегральные показатели оценки моделирования состояния репродуктивного здоровья населени и родильниц на индивидуальном уровне в связи с ресурсны обеспечением к характером деятельности региональных снсте родовспоможения,

6) разработать комплекс организационных, медико социальных и экономических рекомендаций направленных на совершенствование систем родовспоможения на региональном уровне._

Методы исследования

1) социально-гигиенический: анкетирование, интервьюирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации;

2) статистический;

3) экспертных оценок;

4) математическое моделирование и прогнозирование с применением информационных технологий;

5) исхирический.

Направление исследования

1. Изучение взаимосвязи ресурсного обеспечения системы родовспоможения с состоянием здоровья родильниц и деятельностью учреждений родовспоможения.

2. Исследование причинно-следственных связей между состоянием здоровья родильниц и их медико-биологическими и социально-гигиеническими

Научно-практич еский выход

Совершенствование утфавлеки родовспоможением на регионально уровне и повышение ее эффективности. 2. Расширение и углубление показаний дл диспансеризации беременных жезвцнн з счет учета влияния на течение беременност и родов меянко-биологических и социально

гигиенических факторов риска

Объекты исследования

- медико-демографические характеристики населения Воронежского региона в целом (1992-2002 гг.);

- система родовспоможения области, ее ресурсное обеспечение и результаты деятельности за 1992-2002 годы;

- родильницы — 1153 чел.

- акушеры-гинекологи — 405 чел.

- случаи смерти женшин, осуслоьленные

Первичная медицинская документация

1) годовые отчеты учреждени родовспоможения -1992-2002 гг.;

2) статистические карты медико социального обследования родильниц 1153 шт.;

3) статистические карты социально гигиенического обследования врач

д Ар о -гицА1гл ттгм*а - 4П5

к.

Единицы наблюдения

- родильный дом;

- родильница;

- врач акушер-гинеколог;

- случай смерга женщины, обусловпенны беременностью, родами и посперодовы

Рис 1. Блок-схема программы исследования

показателей (рис.2), послуживших основой последующих экспертно-анали-тических оценок, измерения тесноты связей и моделирования деятельности системы родовспоможения в интересах укрепления репродуктивного здоровья населения. При этом исходили из предположения, что для повышения эффективности деятельности системы родовспоможения представленные составляющие рабочей гипотезы должны быть более тесно взаимосвязаны между собой, особенно в рыночных условиях.

Рис. 2. Рабочая гипотеза взаимодействия (взаимосвязи) состояния здоровья родильниц, показателей ресурсного обеспечения и деятельностью системы родовспоможения По каждому из блоков рабочей гипотезы рассматривались множества

показателей, характеристик и обстоятельств для выявления в последующем

ведущих из них.

Деятельность системы родовспоможения оценивалась по общепринятым показателям: сеть, ее этапность, численность поступивших беременных, число женщин, осмотренных различными специалистами, число родов, число гинекологических больных, прошедших лечение в стационаре, летальность,

средняя длительность пребывания беременных на койке, оборот акушерско-гинекологической койки и др.

Для анализа ресурсного обеспечения использованы: состояние стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, характеристика кадрового состава, финансирование.

Оценка здоровья родильниц проводилась по таким критериям, как: заболеваемость беременных, число осложненных родов и родов вне срока, число родов с аномалией родовой деятельности, число заболеваний у родильниц в дородовом и послеродовом периоде и др., в динамике за 1992-2002 годы и в сравнительном плане.

Проведенное исследование характеризуется комплексностью и системностью. Для всестороннего анализа системы родовспоможения, выявления ее особенностей и возможностей управления с целью повышения эффективности функционирования и, как следствие улучшения репродуктивного здоровья населения, рассматривались несколько иерархических уровней. На верхнем уровне анализировалась региональная система родовспоможения (на примере Воронежской области); на среднем - деятельность родильных домов областного, городского и районного значения; на нижнем (индивидуальном) - медико-социальный факторы риска, влияющие на репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.

Анализ уровня организации медицинской помощи женскому населению Воронежского региона с одной стороны, а с другой - исследование причинно-следственных связей между состоянием здоровья родильниц и социально-гигиеническими условиями их жизни, позволил разрабатывать управленческие решения, направленные как на совершенствование медицинской помощи женскому населению, так и на формирование среди женщин навыков здорового образа жизни.

Перечень баз данных, программ наблюдений и объем выборочных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1

Общий объем проанализированной базы для прогностических расчетов информации

№ п/п Наименование документа и программы наблюдения Количество документов и единиц

наблюдений

годовые отчеты

База данных по родовспоможению Воронежской об- по акушерско-

1 ласти за 1992-2002 годы (78 показателей), гинекологической

В том числе: службе области за 11 лет

1.1 база данных, характеризующая репродуктивное здоровье населения за 1992-2002 годы (34 показателя) за 11 лет

база данных, характеризующая ресурсное обеспече-

1.2 ние родовспоможения за 1992-2002 годы (21 показатель) за 11 лет

1.3 база данных, характеризующая деятельность родовспоможения за 1992-2002 годы (23 показателя) за 11 лет

База данных, характеризующая взаимосвязь между

2 репродуктивным здоровьем, ресурсным обеспечением родовспоможения и показателями деятельности родовспоможения области (78 показателей) за 11 лет

3 Статистическая карта медико-социального обследо- на 1153 женщин-

вания родильниц (44 вопроса, 71 показатель) родильниц

Статистическая карта медико-социального обследо-

4 вания врачей акушеров-гинекологов и неонатологов на 405 акушеров-

родильных домов и женских консультаций Воронежской области (60 вопросов, 60 показателя) гинекологов

на 30 умерших

5 Статистическая карта обследованных случаев мате- женщин в связи с

ринской смертности (35 вопросов, 26 показателей) беременностью и родами

При проведении исследования широко использовались методы математической статистики и моделирования, набор которых зависел от уровня рассмотрения системы родовспоможения.

На верхнем и среднем уровнях, при анализе системы родовспоможения региона и функционирования родильных домов, исследовалась динамика изменения отобранных показателей ресурсного обеспечения, деятельности и состояния здоровья женского населения по годам, а также прогноз изменения отдельных характеристик на отдаленный период (до 4-х лет). Для прогнозирования по имеющимся данным строились тренды с использованием метода экспоненциального сглаживания, одним из существенных преимуществ которого является возможность учета временной ценности информации и адаптация к изменяющимся условиям, что имеет большое значение при нестабильном протекании процессов.

Анализ взаимосвязи отдельных показателей осуществлялся на основе вычисления коэффициентов парной корреляции, позволяющих оценить степень и направление взаимосвязи. Полученные коэффициенты служили основой для ранжирования показателей деятельности и ресурсного обеспечения по степени их влияния на репродуктивное здоровье населения. Для визуализации взаимосвязей осуществлялся компьютерный подбор аппроксимирующей функции наилучшим образом описывающей полученные зависимости.

Для анализа ситуации относительно эффективности деятельности системы родовспоможения и ее ресурсного обеспечения разработан интегральный показатель, позволяющий комплексно оценить состояние репродуктивного здоровья с учетом отдельных составляющих и их значимости. Интегральный показатель включает наиболее информативные, не связанные друг с другом характеристики репродуктивного здоровья населения, отобранные с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд» и нормированные на основе разработанной системы балльных оценок. Значимость отдельных показателей определялась на основе экспертного оценива-

ния с использованием метода априорного ранжирования.

На завершающем этапе производилось построение математических моделей (на основе регрессионного анализа), позволяющих произвести имитационный эксперимент с целью оценки влияния различных целевых программ на изменение состояния репродуктивного здоровья населения и выбора рациональных управленческих решений.

На нижнем уровне анализировались индивидуальные социально-гигиенические и медико-социальные характеристики. По каждому признаку определены частоты, с которыми он встречается в исследуемых группах. Для дальнейшей статистической обработки и моделирования все данные представляются в численном виде. Учитывая, что анкетные данные обычно представлены как в количественном, так и в качественном виде, мы сочли уместным приведение информации, содержащей фиксированные смысловые (лингвистические) значения, к численному виду. Для преобразования разработан алгоритм, основанный на использовании лингвистических переменных и экспертного оценивания. Далее проводился анализ взаимосвязи медико-социальных характеристик и степени их влияния на репродуктивное здоровье женщин, на основе чего определялась их значимость. Разработан интегральный показатель репродуктивного здоровья родильниц, построены математические модели, позволяющие прогнозировать течение беременности, родов и изменение состояния здоровья родильниц по выделенным ведущим факторам риска.

Статистическая обработка и анализ материалов исследования осуществлялись с использованием СУБД Access 2000, табличного процессора Excel 2000 и статистических пакетов программ Statistica 5.1 и StatgraphicsPlus for Windows 3.0.

Исследование выполнялось поэтапно в течение 2000-2004 гг. На первом этапе на основе анализа данных различных аспектов родовспоможения, полученных из литературы и официальных статистических материалов, проанализирован уровень организации акушерско-гинекологической помощи

населению Воронежской области. Результаты анализа послужили основой для разработки исчерпывающей базы данных и программ проведения углубленного социально-гигиенического исследования состояния здоровья родильниц на региональном уровне (второй этап исследования). На третьем этапе проведена статистическая обработка и предварительный анализ материалов исследования.

На четвертом этапе осуществлен детальный многосторонний анализ причинно-следственных связей между ресурсным обеспечением, состоянием здоровья родильниц и деятельностью системы родовспоможения. Принятый в исследовании вычислительный аппарат позволил выполнить отбор наиболее значимых в своем влиянии показателей, сформулировать более содержательные обобщенные показатели и их сочетания.

Впервые необходимо было с большой подробностью рассматривать медико-демографические и другие особенности в каждой из групп районов области, принимая во внимание, что это еще не всегда достаточно устоявшиеся данные небольших по численности районов, но в настоящих условиях для определения общей ориентации они явились единственно возможными, так как в основном достаточно широко используются и признаны всеми органам и учреждениями здравоохранения в качестве исходных для текущей работы, включая организационно-правовые и финансовые отношения между областью и ее муниципальными образованиями.

На пятом этапе осуществлено математическое моделирование и прогнозирование состояния здоровья родильниц, в зависимости от различного сочетания факторов риска.

На шестом этапе проводился анализ и оценка полученных данных, обобщение результатов, формирование этапов и приоритетных направлений развития системы родовспоможения и медико-социальной помощи беременным, роженицам, родильницам на региональном уровне, апробация результатов, формирование заключения, выводов, практических рекомендаций и оценка эффективности внедрения.

В третьей главе представлена общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин фертильного возраста на региональном уровне. В пределах районов области отмечаются заметные различия, которые все чаще предстоит учитывать в процессе разделения полномочий и ответственности за определенные группы населения территории руководителей регионального и муниципального уровней здравоохранения.

Обобщенный анализ данных официальной медицинской статистики -основной базы финансово-экономических отношений между уровнями здравоохранения области - выявил следующие особенности: общая численность населения за 1998-2003 гг. имеет тенденции к снижению во всех районах области, в г. Воронеже и в целом по области (на 6,3 %, на 4,5 %, на 5,2% соответственно); максимальный процент снижения численности населения выявлен в Подгоренском, Лискинском, Новоусманском и Терновском районах; численность женского населения в области снизилась за период с 1998-2003 гг. на 3,4 % и составила 1 294 000 человек к 1.01.2003 г.; отмечено резкое снижение (на 19 %) численности женского населения моложе 18 лет; за счет миграционных процессов идет рост доли лиц трудоспособного возраста (1855 лет), на 6,8 %; в это же время доля женщин фертильного возраста (15-49 лет) возросла лишь на 0,9 %; самый многочисленный район, по количеству женщин, способных родить ребенка - Россошанский, а самый малочисленный - Репьевский; для всех районов характерен рост смертности; самый вы-; сокий показатель смертности в Н.Девицком районе (32,2 %о) и в Верхнехавском (26,3 %о); естественная убыль высокая (-10,7 %о), на 2,5 % выше, чем в 1988 г.; уровень рождаемости по области повысился с 7,4 %о в 1998 г. до 8,3 %о в 2003 г., т. е. на 12 %; наибольший рост рождаемости отмечен в В.Мамонском (53,3 %), Бобровском (17,9 %), Лискинском (17,0 %), Борисоглебском и Н.Усманском районах (по 16,4 %); наиболее резкое снижение рождаемости в Воробьевском (15,6 %), Терновском (12,3 %) и Острогожском (10,7 %) районах; в среднем по области, по районам и, особенно, по г. Воронежу отмечается рост общей смертности на 18,8 %, 12,2 %, 30,5 % соответст-

венно; в 2003 г. родилось на 25,1 тыс. чел. меньше, чем умерло; число абортов в целом по области снизилось, но остается достаточно высоким (41,5 тыс.); число родов увеличилось за анализируемый период времени на 6,6 %, отмечается снижение удельного веса нормальных родов до 24,9 %, соответственно растет число осложненных родов, до 75,1 % в 2003 г.; растет количество преждевременных родов, по области 10,1 %; на фоне низкой рождаемости отмечается значительный рост невынашивания беременности: по области - на 17,5 %, по районам - на 16,3 %, по городу - на 25,9 %.

Проведенный глубокий медико-демографичекий анализ положения в области и районах и необходимость введения новых организационно-правовых отношений в пределах здравоохранения области впервые вскрыли необходимость целенаправленного включения в оборот всего многообразия информации, ее разносторонних связей, с которыми необходимо работать, определяя ресурсное обеспечение оптимизации конечного из этапов родовспоможения региона, здоровья нового поколения.

Четвертая глава посвящена анализу репродуктивного здоровья населения и функционирования системы родовспоможения на региональном уровне. Исследована динамика репродуктивного здоровья населения региона, приведена медико-социальная характеристика материнской смертности, общая характеристика ресурсного обеспечения региональной системы родовспоможения (на модели Воронежской области), рассмотрены причины различия финансирования и результаты деятельности родильных домов районного, муниципального и областного уровня, исследованы социально-гигиенические особенности кадрового состава (врачей акушеров-гинекологов) региональной системы родовспоможения, приведены результаты деятельности системы родовспоможения. По каждому из разделов представлены разнообразные показатели, факторы и условия, характеризующие репродуктивное здоровье, ресурсы и предпосылки их взаимодействия как главные составляющие их последовательного обобщения и научного прогнозирования.

Обобщенный анализ данных официальной медицинской статистики за 10-летний период выявил следующие особенности: демографическая ситуация в регионе за 1992-2002 годы характеризуется негативными явлениями, в частности приростом общей смертности (на 29,2%), снижением общей численности населения (на 2,3 %), более резко уменьшилась численность женского населения (на 2,8 %), несмотря на увеличение численности женщин репродуктивного возраста (на 12,3 %), отмечено снижение рождаемости (на 16,9%), при одновременном снижении младенческой и перинатальной смертности (на 36,4% и 35,2% соответственно). Прогнозируемое значении младенческой смертности на 2004 год составило 10,6 чел. на 1000 родившихся живыми, а в 2006 году - 9,5 чел. Реальное значение в 2004 году оказалось ниже прогнозируемого на 3,8 % и составило 10,2 чел., что свидетельствует об улучшении работы неонатологической и детской реанимационной служб. Состояние здоровья беременных женщин ухудшилось: число беременных, страдающих токсикозом второй половины беременности, возросло на 46,7%; заболеваемость беременных возросла на 98,1%, число случаев анемии среди них увеличилось на 89,9%, случаев расстройств менструального цикла - на 55,6%; удельный вес нормальных родов снизился на 50,7%, а осложнений - вырос на 39,6%. При сохранении данной тенденции уровень осложненных родов в 2004 году должен был составить 81 %, а в 2006 году - 85,3 %; реальное значение данного показателя в 2004 году составило 78,9 % (на 2,6 % ниже прогнозируемого), что свидетельствует о повышении качества медицинской помощи. Число родов с аномалиями родовой деятельности увеличилось на 55,9%; число случаев заболеваний у родильниц увеличилось на 94,2%, а случаев врожденных аномалий у новорожденных - на 85,7% при сокращении общей численности новорожденных на 17,6%; число случаев материнской смертности возросло на 14,1%; среди них преобладали женщины в возрасте 30-39 лет (46,7%); 70,0% умерших матерей имели вторую и более беременность, вторые и более роды (63,3%), страдали различными гинекологическими заболеваниями 50,0% лиц; 80,0% из них имели заболевания других орга-

нов и систем; в 46,4% случаев беременность сопровождалась анемией, в 39,2% - угрозой прерывания беременности; в большинстве случаев (46,7 на 100 случаев) смерть наступила в послеоперационном периоде; основными причинами материнской смерти были поздний токсикоз беременности (в 37,9% случаев) и кровотечения; непосредственной причиной смерти был отек легких (в 74,1% случаев) и отек головного мозга (в 70,3% случаев).

Особенностями разнонаправленного по своему характеру ресурсного обеспечения региональной системы родовспоможения являются: рост обеспеченности врачами акушерами-гинекологами (на 26,7%) и неонатологами на 75,0%, а число акушерок снизилось на 43,4%; обеспеченность койками беременных, рожениц и родильниц на 10 000 населения сократилась на 19,4% и по прогнозу на 2004 год должна была составить 4,7 койки на 10 000 населения, а в 2006 году - 5,0 коек. Реальная обеспеченность койками в 2004 году составила 5,0 коек на 10 000 населения (на 6,4 % выше прогноза), что говорит о стабилизации данного показателя. Аналогичная закономерность характерна и для обеспеченности гинекологическими койками. Число коек в отделениях патологии беременных выросло на 20,0%; общая сумма ассигнований на родовспоможение в год увеличилась на 32,8%, а средняя стоимость одного койко-дня возросла на 47,0%.

Прогноз данных показателей на 2004 год составил 176 877 тыс. руб. и 366 руб., а на 2006 год - 192 399 тыс. руб. и 406 руб. соответственно. Реальные значения в 2004 году составили 186876 тыс. руб. и 394 руб. соответственно (на 5,6 % и 7,7 % выше прогноза), что говорит об увеличении внимания Администрации области к проблемам финансирования системы родовспоможения в целях улучшения воспроизводства населения.

Финансирование и деятельность родильных домов районного, муниципального и областного уровня имеют следующие особенности: незначительная диспропорция финансирования оплаты труда (табл. 2), расходов на медикаменты и перевязочные средства на областном и районном уровнях; несопоставимость источников финансирования - отсутствие платных услуг на

районном уровне; преобладание в структуре стоимости 1 койко-дня на областном и муниципальном уровнях оплаты труда, расходов на медикаменты и перевязочные средства и приобретение оборудования и инвентаря, а на районном уровне - коммунальных услуг; резкое снижение в структуре расходов на родовспоможение на районном и муниципальном уровне расходов, финансируемых из бюджета, при сохранении соотношения источников финансирования на областном уровне (рис.3,4); увеличение числа принятых родов, при относительном росте нарушений течения беременности, родов и родовой деятельности; снижение мертворождаемости; рост числа детей, родившихся больными, особенно в перинатальном периоде на областном уровне и снижение данного показателя на районном и муниципальном уровнях; уменьшение числа родильниц, выписанных с патологией беременности.

Таблица 2

Сравнительный анализ средней заработной платы сотрудников акушерско-гинекологической службы различного уровня (областного, муниципального и районного родильных домов) (руб.)

№ п/п Наименование родильного дома 1999 г. 2003 г. Изменение в % к 1999 г.

1 ОКБ № 1 Воронежской обл. 1882 2764 +46,8

2 Роддом № 3 г. Воронежа 1726 2687 +55,7

3 Роддом г. Россошь 1565 2228 +42,4

Весь перечень характеристик здоровья подвергся оценке тесноты их связи с показателями ресурсного обеспечения, сопровождавшегося при различных условиях финансирования на этапах родовспоможения.

Россошанский р/д р/д№3 р/д ОКБ №1

Рис. 3. Структура расходов на родовспоможение в зависимости от источника и уровня оказания акушерско-гинекологической помощи (в 1999 году)

100% -1 о

90%--

80% —-70%--

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Россошанскийр/д р/д№3 р/д ОКБ №1

Рис. 4. Структура расходов на родовспоможение в зависимости от источника и уровня оказания акушерско-гинекологической помощи (в 2003 году).

Для родильных домов районного, муниципального и областного уровня характерны следующие зависимости показателей состояния здоровья, деятельности и ресурсного обеспечения: на областном уровне - общий уровень расходов имеет достоверную связь с уровнем недоношенности, с числом врачей, занятых в роддоме, с затрудненными родами, с числом родильниц, выписанных с патологией беременности; на муниципальном уровне - расходы имеют достоверную связь с состояниями, возникающими в перинатальном периоде, с числом врачей, занятых в стационаре, с затрудненными родами; на районном уровне - общий уровень расходов имеет достоверную связь с числом родившихся мертвыми, с числом коек в роддоме, с числом принятых родов, с числом случаев отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств у беременных, с оборотом койки и с числом затрудненных родов; перечисленное выше преимущественно указывает на недостаточное финансирование основной врачебной деятельности и отсутствие у медицинских работников мотивации к улучшению качества своей профессиональной и профилактической работы.

Отличительными особенностями врачей акушеров-гинекологов, занятых в системе регионального родовспоможения, являются: преобладание среди них женщин (88,6 %), в возрасте 30-39 лет (32,6 %), окончивших Воронежскую государственную медицинскую академию (81,8 %), в частности, лечебный факультет (97,7 %), окончивших ВУЗ 20 лет назад и более (38,6 %), имеющих специализацию (88,9 %), не имеющих квалификационную категорию (48,9 % лиц) и страховое свидетельство на случай профессиональной ошибки (75,6 % лиц), не испытывающих трудностей в своей работе (86,0 % лиц), с длительностью рабочего дня не более 8 часов (58,5 % лиц), оценивающих санитарно-гигиенические условия труда на своем рабочем месте как «удовлетворительные», удовлетворенных своей работой (72,1 % лиц), оценивающих свои жилищно-бытовые условия и материальное положение как «удовлетворительные» (75,6 % и 69,8 % соответственно), оценивающих свое здоровье как «удовлетворительное» (89,8 %), страдающих различными забо-

леваниями (64,4 %), не имеющих данных о своей группе диспансерного наблюдения, болеющих в течение года 1-2 раза (68,4 %) продолжительностью 1-2 недели (66,7 % лиц), занимающихся самолечением (60,4 %), застрахованных по программе ОМС (84,1 % лиц), оплачивающих свое лечение самостоятельно; (88,1 % лиц), имеющих в организации врача, занимающегося обслуживанием сотрудников(74,7 % лиц); регулярно занимающихся утренней гимнастикой для сохранения своего здоровья.

Современный вычислительный аппарат позволил преобразовать все множество этих характеристик в ряд более обобщенных, конкретно измеряющих тесноту связей показателей репродуктивного здоровья и ресурсного обеспечения системы родовспоможения.

В целом деятельность системы родовспоможения характеризуется тем, что сокращается численность беременных, поступивших под наблюдение системы родовспоможения на 12,4 %, численность принятых родов на 17,7 %. Динамика численности женщин, поступивших под наблюдение системы родовспоможения, с прогнозом до 2006 года представлена на рис. 5. Согласно прогнозу на 2004 год, число беременных, поступивших под наблюдение системы родовспоможения, должно составить 18397 человек, а в 2006 году - 17690 чел. Реальное значение данного показателя в 2004 году составило 21152 чел. (на 14,0 % выше прогноза), что свидетельствует о повышении уровня профилактических мероприятий. Появились и другие положительные изменения в деятельности системе родовспоможения: сократилось число гинекологических больных - на 24,3 %, при некотором сокращении числа профильных коек; число койко-дней, проведенных беременными в роддоме, уменьшилось на 12,5 %; сократилась средняя длительность пребывания беременных в роддоме на 8,4 % и достигла 8,7 койко-дня; среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц увеличилась на 26,7 % и достигла 231,8 койко-дня, а для гинекологических больных среднегодовая занятость койки возросла на 10,4 % и достигла 339,7 койко-дня.

»фактическое значение » прогноз

Рис. 5. Динамика численности женщин, поступивших под наблюдение системы родовспоможения, по данным за 1992-2002 годы, с прогнозом до 2006 года

За анализируемый период численность гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете, увеличилась на 12,8 % и составила 15 849 человек в 2002 году против 14 047 человек в 1992 году. Прогноз на 2004 год составил 16 177 женщин, на 2006 год - 16533 женщин. Реальное значение показателя в 2004 году составило 16384 женщин (на 1,3 % выше прогноза), что свидетельствует об улучшении профилактической работы с беременными женщинами и должно способствовать снижению заболеваемости, уровня осложнений течения беременности и родов.

В пятой главе анализируются ресурсы родовспоможения и репродуктивное здоровье населения региона, измеряется теснота связей между множествами и отдельными составляющими этих двух категорий здравоохранения с целью выявления наиболее эффективных для вмешательства и оптимизации их взаимодействия.

Результаты расчетов показали, что при сопоставлении ряда характеристик репродуктивного здоровья населения и ресурсного обеспечения численность женщин репродуктивного возраста взаимосвязана с рождаемостью, числом абортов на 1000 женщин фертильного возраста и имеет прямую достоверную связь с обеспеченностью населения акушерами-гинекологами и не-онатологами; с числом смотровых кабинетов, с числом акушерско-гинекологических коек для отделений патологии, со средней стоимостью 1 койко-дня, с общей суммой ассигнований на родовспоможение, с числом беременных, прошедших УЗ И, числом операций по стерилизации женщин и обратную достоверную связь с числом акушерок, с числом ФАП, с обеспеченностью койками для беременных, рожениц, родильниц и беременных с патологией, с числом беременных, поступивших под наблюдение, с числом гинекологических больных, прошедших лечение в стационаре, со средней длительностью пребывания беременных в роддоме.

Младенческая смертность взаимосвязана с общей смертностью населения, числом абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми, перинатальной смертностью, материнской смертностью, числом мертворожденных и имеет прямую достоверную связь с числом акушерок и фельдшериц, с числом ФАП, с числом участковых больниц, с числом акушерско-гинекологических коек, с обеспеченностью койками для беременных, рожениц, родильниц и беременных с патологией, с числом беременных, поступивших под наблюдение, с числом гинекологических больных, прошедших лечение в стационаре, с числом койко-дней, проведенных беременными в роддоме, и обратную достоверную связь с обеспеченностью акушерами-гинекологами, с обеспеченностью неонатологами, с числом смотровых кабинетов, со средней стоимостью 1 койко-дня.

Комплексная оценка состояния репродуктивного здоровья населения региона осуществлена на основе системы балльных оценок для каждого показателя, значимость (вес) которых определяется на основе экспертных оце-

нок с использованием метода априорного ранжирования и разработанного интегрального показателя репродуктивного здоровья, позволяющего учесть значения удельного веса женщин фертильного возраста, рождаемости, смертности, числа женщин с бесплодием, заболеваемости беременных с учетом значимости каждого отдельного показателя.

Интегральный показатель репродуктивного здоровья определялся на основе следующей свертки:

31 - удельный вес женщин репродуктивного возраста

Так как сумма всех весовых коэффициентов и*,- равна 1, а показатели, вошедшие в ИПРЗ, оцениваются по 10-балльной шкале, максимально возможное значение интегрального показателя равно максимально возможному баллу (+10), а минимальное - минимально возможному баллу (+1)

Интегральный показатель репродуктивного здоровья населения Воронежской области при сохранении ситуации, сложившейся за период с 1992 по 2002 годы, имел тенденцию к снижению и должен был бы составить в 2004 году 3,09 (рис. 6). Реальное значение оказалось равным 3,26, то есть хотя и сохраняется низкий уровень данного показателя, что согласуется с полученным прогнозом, снижение оказалось на 5,5 % менее прогнозируемого, что является положительной тенденцией репродуктивного здоровья населения.

> фактическое значение • прогноз

Рис. 6. Динамика изменения интегрального показателя состояния репродуктивного здоровья населения региона, по данным за 1992-2002 гг. с прогнозом на период до 2006 года

Использование регрессионного анализа позволило построить прогностические модели, характеризующие влияние показателей деятельности и ресурсного обеспечения системы родовспоможения региона на удельный вес женщин фертильного возраста, рождаемость, смертность, число женщин с бесплодием, заболеваемость беременных.

Удельный вес женщин репродуктивного возраста

31 = 37,1858 + 0,06245*Р1 + 3,84444*Р2 - 4,0569*Р} + 32 = -0,500665 + 0,0882347*Р, + 7,30939*Р2 - 9,03204*Р3 +

З3 = -3,43988 - 0,0585888*?! - 5,74794*Р2 + 11,3101 *Р3 -34 = 396,43 - 2,14107*Р, ■ 168,699*Р2 + 190,318*Р} -

Интегральный показатель репродуктивного здоровья населения

ИПРЗ = 17,152 - 0,114652*Р, - 8,9458*Р2 + 10,2003*Р3 -

где - средняя стоимость одного койко-дня пребывания беременных в стационаре,

Р2 - обеспеченность койками для беременных, рожениц, родильниц и патологи беременных,

Р} - обеспеченность акушерами-гинекологами,

Р4- число участковых больниц;

- обеспеченность гинекологическими койками.

В этих условиях сравнение эффективности и использования различных целевых программ проводится нами на основе изменения одного или нескольких контролируемых показателей или интегрального показателя репродуктивного здоровья населения региона.

Разработанные алгоритмы и математические модели обеспечивают единство применения вычислительного аппарата, позволяющего проведение в сопоставимых условиях анализа состояния репродуктивного здоровья в регионе и определение приоритетных направлений развития системы родовспоможения (рис. 7).

Корректировка перечня выделяемых ресурсов

Выбор оптимального варианта

Рис. 7. Схема алгоритма формирования множества перспективных вариантов целевой программы.

Принятые в сложившихся условиях исходные для расчетов экспертные оценки, опирающиеся на различные по характеру статистические данные и профессионализм экспертов значительно повышают логичность, уровень интерпретации данных на каждом из этапов формирования интегральных показателей репродуктивного здоровья, обоснования путей их обобщения в процессе отбора наиболее эффективных в моделях оптимизации средств ресурсного обспечения репродуктивного здоровья и оперативного регулирования ресурсного обеспечения

В шестой главе рассматриваются вопросы моделирования и прогнози-

рования репродуктивного здоровья родильниц на основе индивидуальных медико-социальных характеристик: приводится медико-социальная характеристика родильниц, дается оценка степени влияния факторов риска на состояние их здоровья, осуществляется прогнозирование состояния здоровья родильниц на индивидуальном уровне. Эти данные непосредственно вошли в интегральный показатель репродуктивного здоровья и представляют также самостоятельный интерес как мнение женщин с определенными медико-социальными характеристиками и сложившимся представлением о службе здравоохранения, уровне использования ее ресурсной базы.

Как показал анализ, медико-социальные характеристики родильниц имеют следующие особенности: преобладание лиц в возрасте 20-24 года (40,1 %), состоящих в первом браке (85,7% лиц), для 89,0 % лиц длительность брака составляет до 10 лет; имеющих хорошие отношения в семье (87,4% лиц); высшее и среднее специальное образование (70,8%); наличие на рабочем месте «нервно-эмоционального напряжения» (41,5 %); хорошие (50,7%) и удовлетворительные (44,1%) жилищно-бытовые условия, удовлетворительное материальное обеспечение (75,5% родильниц); для большинства лиц данная беременность была желанной (96,9 % лиц), а 59,5% лиц ее планировали; более половины родильниц (60,8%) посетили женскую консультацию до 12 недель беременности; 49,1% посетили женскую консультацию 10 и более раз; 57,6% родильниц оценивают свое здоровье как «удовлетворительное»; до родов состояние здоровья 48,6% оценивают как «удовлетворительное», а 47,4% - как «хорошее», при этом 32,0% лиц имеют хронические заболевания; 59,2% лиц страдают гинекологическими заболеваниями; 45,8% лиц перенесли во время беременности инфекционные заболевания, а 56,2% имели осложнения течения данной беременности; 72,8% ответивших родили в срок; 55,8% самостоятельно выбрали родильный дом; 55,2% родильниц оценили качество медицинского наблюдения в женской консультации как «хорошее»; большинство родильниц оценили состояние своего новорожденно-

го как «здоровое» (67,1%), 32,9% лиц отметили, что он нуждается в лечении.

Наибольшее влияние на течение беременности оказывают следующие показатели: осложнения течения данной беременности, наличие гинекологических заболеваний, инфекционные заболевания во время беременности, наличие хронических заболеваний, срок обращения и регулярность посещений женской консультации, наличие профессиональной вредности, промежуток между менструациями, длительность брака, число абортов, образование.

На течение родов максимальное влияние оказывают срочность родов, заключение врача о течении беременности, длительность брака, порядковый номер родов, возраст, количество госпитализаций, наличие и периодичность влияния профессиональных вредностей, осложнения течения данной беременности, употребление алкоголя, наличие гинекологических заболеваний.

На состояние здоровья родильниц наибольшее достоверное влияние оказывают следующие факторы: жилищно-бытовые условия (г = +0,25), возраст (г= -0,23), материальное обеспечение (г=+0,23),нормальностьродов (г=+0,21), наличиехр данной беременности (г = -0,17), наличие профессиональных вредностей (г = -0,17), заключение врача о течении беременности и родов (г = -0,16), наличие гинекологических заболеваний (г = -0,14), возраст начала половой жизни (г = -0,12), отношения в семье (г = +0,12), близость к дому вредных производств (г - -0,11), длительность брака (г = -0,11), инфекционные заболевания во время беременности (г = -0,11), общественно-профессиональная группа (г = -0,11), место жительства (г = +0,11), число абортов (г = -0,10).

На этой базе разработан интегральный показатель репродуктивного здоровья родильниц, определяемый в процессе следующей свертки:

где »У,- - вес (значимость) 1-го показателя;

РЗ* ■- нормированное значение 1-го показателя репродуктивного здоровья роженицы;

P3i - число беременностей;

P3j - осложнения течения данной беременности;

РЗз - осложнения в родах;

РЗ4 - наличие хронических соматических заболеваний;

Р3$ - инфекционные заболевания во время беременности;

Р3( - наличие гинекологических заболеваний.

Для построения прогностических моделей развития осложнений во время беременности и родов, а также состояния здоровья родильниц достаточно минимального набора показателей, а именно:

- для прогнозирования осложнений во время беременности - длительность брака (Xj), промежуток между менструациями (Л7), в каком сроке обратились в женскую консультацию (Хз), госпитализация в стационар во время беременности (JQ;

- для прогнозирования осложнений во время родов - возраст (X/), употребление алкоголя (Xj), желанность беременности (Xj), количество госпитализаций в стационар во время беременности (Х4), срочность родов {Xj), заключение врача о течении беременности (Xj)',

- для прогнозирования состояния здоровья роженицы - возраст (А/), жилищно-бытовые условия (Х2), в каком сроке обратились в женскую консультацию %Хj), наличие хронических заболеваний (Х4), нормальные ли роды

заключение врача о течении беременности

Для построения прогностических моделей развития осложнений во время течения беременности и родов используется логистическое регрессионное уравнение, в котором зависимая переменная Y принимает значения из диапазона от 0 до 1, что позволяет спрогнозировать вероятность осложнении при заданном уровне набора медико-биологических и социально-гигиенических характеристик родильниц. Для прогнозирования состояния здоровья родильниц используется линейное регрессионное уравнение:

где eta = 1,26161 + 0,930216*Х, - 0,0611549*Х2 - 0,483411 *Х3 +1,87608*Х4

где eta = -2,61966 + 0,94305S*X, - 0,531799*X2 + 1,47927*X3 +

Y3 = 0,541192 - 0.216569*X, + 0,217109*X2 + 0,0404634*X} -0,0668514*X4 + 0,0992097*X, - 0,0538286*X6

где Yi - течение беременности;

Y2 ■- течение родов;

Yj ■- состояние здоровья жешцины-родильницы.

На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование изменения состояния здоровья и течения беременности женщины-родильницы при изменениях выделенных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик.

Проведенные в работе апробация предложенных моделей выполненная на конкретных примерах интегрального показателя репродуктивного здоровья родильниц, показала свою эффективность и определила возможность использования для прогнозирования осложнений во время течения беременности и родов, а также состояния здоровья родильниц.

В седьмой главе представлены этапы и приоритетные направления развития родовспоможения и медико-социальной помощи беременным, роженицам, родильницам на региональном уровне с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

Важнейшими принципами оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и сохранения их здоровья являются преимущественно профилактическая направленность, преемственность мероприятий, этапность, а также тесная связь медицинских и социальных направлений работы.

Разработанная система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья беременных с целью профилактики осложнений течения беременности и родов представлена на рис. 8.

Первое посещение женской консультации. Использование скрининг-программы -► - оценка состояния здоровья, течения беременности; - выявление хронических соматических и гинекологических заболеваний; - выявление социально-гигиенических факторов риска

г

- Формирование диспансерных групп с учетом медико-социальных факторов риска -► - беременность и роды протекают нормально; - беременность протекает нормально, роды с осложнениями; - беременность протекает с осложнениями, роды нормальные - беременность и роды протекают с осложнениями.

1

—► Реализация индивидуальных и групповых программ профилактики осложнений течения беременности и родов с учетом факторов риска - - уточнение тяжести осложнений беременности и соматических заболеваний; - выбор метода профилактики и лечения (амбулаторно, в стационаре, на базе санаторно-курортного учреждения); - выдача рекомендаций по оптимизации лечения и профилактики

-> Оценка эффективности профилактических мероприятий на индивидуальном и групповом уровне -► - снижение индивидуальных и групповых показателей осложнений течения беременности; - оценка полноты проведенных профилактических и лечебных мероприятий.

1

Медико-социальный мониторинг за состоянием здоровья беременных, рожениц и родильниц -► - контроль за состоянием здоровья беременных женщин; - моделирование ситуаций, связанных с осложнениями беременности; - прогнозирование состояния здоровья беременных, течения беременности и родов.

Рис. 8. Система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья беременных с учетом медико-социальных факторов риска для профилактики осложнений течения беременности и родов

Знание медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска позволяет, с учетом прогноза их влияния на исход беременности и родов, с одной стороны, формировать компьютерную базу данных для мониторинга за данным контингентом, его систематического ресурсного обеспечения, а с другой стороны - проводить индивидуальную профилактику нарушений течения беременности и родов с целью сохранения здоровья матери и плода.

Этапность оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам во многом зависит от состояния здоровья беременных, профиля соматической патологии, сопровождающей беременность, сроков беременности, когда пациентка взята на учет, течения беременности, осложнений, которые ее сопровождали, течения родов, состояния здоровья родильницы и новорожденного. Перечисленное выше многообразие вариантов проявлений течения беременности и родов в сочетании с профилактическими мероприятиями по предупреждению разнообразных осложнений, с учетом факторов риска нарушений беременности и реабилитации состояния здоровья родильниц, стало основой упорядоченности оснащенности и организационных технологий многоуровневой системы акушерско-гинекологической помощи.

Акцент на активную первичную медико-социальную профилактику с учетом медико-социальных факторов риска нарушения репродуктивного здоровья населения потребовал создания компьютерной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья беременных и новорожденных при областном перинатальном центре; приближение к сельскому населению квалифицированной медицинской помощи побудило Главу Администрации области принять решение об образовании восьми медицинских округов с центрами родовспоможения в крупных районах области с соответствующим финансированием приобретения оборудования и решением имущественных отношений с регионами местного самоуправления в части создания областных больниц на базе соответствующих ЦРБ; утверждены Уставы созданных областных больниц на базе ряда ЦРБ; определены необходимые объемы финансовой помощи из Федерального фонда ОМС; заключены соответствующие до-

говоры на ассигнование финансирования объемов медицинской помощи населению в создаваемых медицинских округах.

В сложившейся ситуации, на основе осуществленного исследования, система управления и организации акушерско-гинекологической помощи в Центрально-Черноземном регионе на модели Воронежской области приобрела смешанный характер, включающий участие в этом процессе на первом этапе оказания акушерско-гинекологической помощи ФАП, участковых больниц и НРБ, на втором этапе - региональных медицинских округов с центрами при крупных ЦРБ и в муниципальных родильных домах, на третьем этапе - оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи в областном перинатальном центре.

В процессе проведения исследования, несмотря на длительные неблагоприятные проказатели в здоровье населения Воронежской области, удалось именить тенденции, значительно укрепить научно обоснованную базу оперативного, по данным текущего анализа управления в системе родовспоможения, добиться действенной этапности в работе с беременными и роженицами, снизить заболеваемость гинекологическими болезнями и значительно улучшить показатели деятельности сети родовспоможения.

ВЫВОДЫ

1. Законодательное установление новых организационно-правовых отношений в здравоохранении, разделение полномочий и ответственности за медицинскую помощь в пределах субъектов Федерации и муниципальных образований предполагает развитие системных исследований, создание эффективных средств управления по обеспечению более тесного сотрудничества региональных и муниципальных образований в оценках здоровья и оптимизации медицинской помощи различным группам населения.

2. В центральных районах страны наиболее сложные проблемы здоровья населения вызваны потерями в связи с массовой преждевременной смертностью, крайне низкой рождаемостью и длительными неблагоприят-

ными характеристиками репродуктивного здоровья женщин, нуждающихся в совершенствовании служб родовспоможения. В Воронежской области в течение 1998-2003 гг. на 5.2% уменьшилась численность населения, естественная убыль составила 10.7 %о; на 18.8% возрос уровень смертности при росте рождаемости с 7.4 до 8,3 %о в 2003.

3. По материалам исследования отмечается низкое состояния здоровья беременных и новорожденных, что подтверждается ростом на 46.7% по сравнению с 1992 г. регистрируемых случаев токсикозов второй половины беременности, на 89.9% случаев анемий, на 98.1% заболеваемости беременных, снижением на 50.7% удельного веса нормальных родов, ростом на 55.9% удельного веса аномалий родовой деятельности, ростом на 85.7% случаев врожденных аномалий у новорожденных и их заболеваемости.

4. Ресурсное обеспечение региональной системы родовспоможения за 1999-2003 гг. проходило неравномерно, без достаточной направленности на определенные проблемы репродуктивного здоровья и необходимой концентрации организационных, медицинских технологий и финансовых ресурсов на решение этих проблем и в различных группах населения. Произошел рост обеспеченности врачами, акушерами-гинекологами на 26.7% при снижении обеспеченности койками на 19.4% и ростом финансирования родовспоможения на 32.8%. Большое значение имело 2-кратное увеличение ассигнований по областному роддому, к 2003 году оно увеличилось более чем в 2 раза за счет поступлений из средств госбюджета, ФОМСа и платных услуг; на муниципальном уровне ассигнования возросли за счет ФОМСа и платных услуг, при значительном снижении поступлений из госбюджета; на районном уровне (ЦРБ) финансирование родовспоможения увеличилось за счет ФОМСа, в то время как по госбюджету значительно снизилось при отсутствии платных услуг; возросла обеспеченность врачами акушерами-гинекологами и неона-тологами; возросла общая сумма ассигнований на родовспоможение в год; в то же время отмечается снижение численности акушерок, уровня обеспеченности койками беременных, рожениц и родильниц; на 47.0% возросла стоимость одного койко-дня; выявлена диспропорция финансирования в сторону

роста оплаты труда, расходов на медикаменты и перевязочные средства на областном уровне по сравнению с районным, где уровень финансирования аналогичных статей ниже; на областном уровне отмечен высокий уровень расходов, обусловленный тяжестью патологии беременности, с которой поступают беременные из всех районов области и большей численностью врачей, занятых в областном роддоме; аналогичная закономерность отмечена и на муниципальном уровне.

5. Проведенный анализ выявил, что социально-гигиеническими особенностями врачей акушеров-гинекологов, занятых в системе регионального родовспоможения являются: преобладание среди них женщин в возрасте 3039 лет, окончивших ВУЗ 20 лет и более, имеющих специализацию, но не имеющих в 50 % случаев квалификационной категории и страхового свидетельства на случай профессиональной ошибки, оценивающих свои санитарно-гигиенический условия труда как «удовлетворительные», а также жилищ-но-бытовые условия, материальное положение и здоровье как «удовлетворительное»; основная масса врачей страдает различными хроническими заболеваниями, но не состоит на диспансерном учете и занимается самолечением, застрахованы по программе ОМС, но оплачивают свое лечение самостоятельно.

6. Наряду с этим деятельность системы родовспоможения на региональном уровне характеризуется снижением объема выполненных работ: за последние 5 лет на 12.4% сократилась численность беременных, поступивших под наблюдение, на 17.7% - численность принятых родов, на 8.4% уменьшилась средняя длительность пребывания беременных, рожениц и родильниц на койке, при увеличении на 10.4% среднегодовой занятости койки гинекологическими больными, достигшей 339,7 дня. Разнонаправленность тенденций различных показателей здоровья и обеспеченности ресурсами родовспоможения нуждается в специальных глубоких проработках.

7. Чем более детальным и ориентированным на практику отдельных административных территорий области становится анализ в пределах субъекта Федерации и его отдельных муниципальных образований, тем более не-

обходимым становится применение нового уровня исследования причинно-следственных связей с использованием вычислительного аппарата, обеспечивающего ориентацию на наиболее актуальные проблемы репродуктивного здоровья и ресурсов здравоохранения как на региональном, так и на субрегиональном уровне. Разработанная в исследовании методика экспертно-аналитической подготовки и коррекции первичных данных, изученная мате-матико-статистическая база данных и характер ее реализации в решении проблемы репродуктивного здоровья позволили значительно расширить возможности анализа взаимодействия факторов и условий формирования репродуктивного здоровья и ресурсного обеспечения, необходимых для научного прогнозирования характера взаимодействия этих факторов и управления степенью их влияния.

8. Использование множественной корреляции крупных блоков показателей здоровья населения региона выявило из анализа взаимодействия их большого перечня с социально-гигиеническими факторами преимущественное влияние на состояние репродуктивного здоровья населения региона таких ресурсных факторов, как среднегодовая занятость койки в акушерском отделении, число поступивших под наблюдение женщин со сроком беременности до 12 недель, средняя длительность пребывания больных в отделении патологии, средняя стоимость одного койко-дня в отделении для беременных, обеспеченность койками для беременных, рожениц, родильниц и патологии беременных, обеспеченность акушерами-гинекологами и участковыми больницами. Необходимость и своевременность оценки взаимодействия различных блоков показателей подтверждается дальнейшей возможностью реализации этой оценки в проведенном нами организационном эксперименте по оптимизации их взаимодействия на основе разработанных формализованных соотношений и оперативного компьютерного анализа степени влияния социально-гигиенических факторов и компонентов ресурсов здравоохранения на здоровье женщин репродуктивного возраста. Опробована практика: прогноз - его надежность - средство реализации.

9. Интегральный показатель репродуктивного здоровья населения в

Воронежской области при сохранении ситуации, сложившейся за период с 1992 по 2002 гг., имел сложную и противоречивую тенденцию, несколько изменившуюся с начавшейся оптимизацией ресурсного обеспечения; разработанные алгоритмы и математические модели позволили провести анализ состояния репродуктивного здоровья в регионе и районах, определить на этой основе приоритетные направления развития системы родовспоможения: увеличение подушевого финансирования в год, повышение укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом и снижение средней продолжительности пребывания беременной на койке.

10. Практическим результатом исследования стала действующая система организации и управления акушерско-гинекологической помощью в Центрально-Черноземном регионе, она имеет смешанный характер, включающий участие в этом процессе на первом этапе оказания акушерско-гинекологической помощи ФАП, участковых больниц и ЦРБ; на втором этапе - региональных медицинских центров при крупных ЦРБ и в муниципальных родильных домах; на третьем этапе - оказание акушерско-гинекологической помощи в областном перинатальном центре. Укрепление этой системы более надежными средствами прогнозирования и научной базой управления позволило переломить тенденцию ухудшения здоровья, значительно улучшить специфические показатели здоровья населения и деятельности системы родовспоможения - уменьшилось число абортов, снизилась гинекологическая заболеваемость, на 36.4% снизилась младенческая и на 35.2% перинатальная смертность, существенно улучшились показатели деятельности учреждений родовспоможения, создана служба планирования семьи и репродукции человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду того, что состояние здоровья беременных в современных условиях сопряжено с различного рода осложнениями как соматического характера, так и акушерско-гинекологического, то на первый план, независимо от места жительства (сельская местность, город или областной центр) должна

выступать система медико-социальной профилактики, которая в идеальном виде не только сохраняет уровень рождаемости , но и решает в конечном итоге проблемы снижения смертности и воспроизводства населения в целом.

2. Знание медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска следует шире использовались для прогноза их влияния на исход беременности и родов, формирования компьютерной базы данных для работы с контингентом, проведения индивидуальной профилактики нарушений беременности и родов с целью сохранения здоровья матери и ребенка и плода во вновь создаваемых высокотехнологичных подразделениях центров и медицинских округов службы родовспоможения.

3. В сложившейся ситуации повышение научно-практического обеспечения управления системой родовспоможения на базе современных вычислительных и компьютерных технологий необходимо признать определяющим в формировании акушерско-гинекологической помощи смешанной системы, включающей участие в этом процессе на первом этапе оказания акушерско-гинекологической помощи ФАП, участковых больниц и ЦРБ, на втором этапе - окружных медицинских центров при ЦРБ и в муниципальных родильных домах, на третьем этапе - оказание акушерско-гинекологической помощи в областном перинатальном центре.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Шемаринов Г.А. Аборт как медико-социальная проблема / ГА. Шемаринов, Г.Я. Клименко // Монография. Воронеж, 2001. -150 с

2. Шемаринов ГА. Состояние здоровья детского населения города Тамбова по данным за 1995-2003 годы / ГА Шемаринов, А.В. Чернышев, Г.Я. Клименко и др. // Монография. Воронеж-Тамбов, 2004. - 49 с.

3. Шемаринов Г.А. Проблемы регионального родовспоможения: состояние, пути использования ресурсов для обеспечения медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Монография. Воронеж, 2005. - 325 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

4. Шемаринов Г.А. Использование балльной оценки для формирования интегрального показателя состояния здоровья населения / ГА. Шемаринов, Г.Я. Клименко, И.Э. Есауленко и др. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко. Выпуск 9. Москва, 2003.-С.18-22.

5. Шемаринов Г.А. Социально-гигиенический портрет современных родильниц / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. № 1. - С. 37-

6. Шемаринов ГА. Оценка степени влияния факторов риска на состояние здоровья родильниц / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. №

1.-С. 48-49.

7. Шемаринов Г.А. Финансирование и результаты деятельности родильных домов районного, муниципального и областного уровня (на материале Воронежской области) / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. № 1. - С. 96100.

8. Шемаринов ГА. Медико-социальная характеристика врачебных кадров и их роль в укреплении здоровья женщин репродуктивного возраста / Г.А. Шемаринов, В.К. Овчаров // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. №

2.-С. 11-13.

9. Шемаринов Г.А. Медико-социальная характеристика родильниц и развитие службы родовспоможения Воронежской области / Г.А. Шемаринов, В.К. Овчаров // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. № 2. - С. 93-100.

10. Шемаринов ГА. Перинатальный центр как основной этап развития региональной системы родовспоможения / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2005. № 4. - С. 149-152.

11. Шемаринов Г.А. Анализ значения социально-гигиенических факторов и ресурсов здравоохранения в прогнозировании состояния здоровья родильниц на индивидуальном уровне.// ГА.Шемаринов, Г.Я.Клименко.// Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, № 3, с.42-45.

12. Шемаринов Г.А. К современным оценкам социально-гигиенических факторов и характера деятельности службы родовспоможения в формировании здоровья женщин репродуктивного возраста // ГА. Шемаринов, М.В.Фролов, В.К.Овчаров// Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, № 3, с.25-28.

Информационно-методические письма

13. Шемаринов Г.А. Современные методы контрацепции / ПА. Шемаринов, Г.Я. Клименко, В.В. Володина, И.Н. Коротких // Информационно-методическое письмо для врачей акушеров-гинекологов. Воронеж, 1997.-27 с.

14. Шемаринов Г.А. Стандарты критериев качества работы службы планирования семьи и перечень контингентов группы риска женщин по непланируемой беременности // Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов службы планирования семьи. Воронеж, 1997.-3 с.

15. Шемаринов Г.А. Современные методы контрацепции для подростков / Г.А. Шемаринов, И.Н. Коротких, Г.Я. Клименко и др. // Методические рекомендации для специалистов службы планирования семьи, врачей-интернов, клинических ординаторов. Воронеж, 2001.-30 с.

16. Шемаринов Г.А. Общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин Воронежской области по данным за 1998-2002 годы / Г.А. Шемаринов, Л.А. Иевлева, Г.Я. Клименко и др. // Информационное письмо. Воронеж, 2003.-17 с.

17. Шемаринов Г.А. Ведение женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями после проведения эндоскопических операций / Г.А. Шемаринов, М.В. Савельева, Г.Ю. Смольянинова и др. // Методическое письмо для врачей акушеров-гинекологов. Воронеж, 2004. - 4 с.

18. Шемаринов Г.А. Состояние репродуктивного поведения женщин фертильного возраста Воронежской области за период 1998-2003 годы / Г.А. Шемаринов, Ю.Г. Наза-ренко, Е.Е. Образцова и др. // Информационное письмо для акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения. Воронеж. 2004. - 26 с.

19. Шемаринов ГЛ. Характеристика репродуктивного поведения женщин на региональном уровне и состояние здоровья новорожденных (по данным официальной статистики за 1998-2003 годы) / ГА. Шемаринов, Н.Я. Чембарцева, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопо-ров // Информационное письмо. Воронеж, 2004. -14 с.

20. Шемаринов ГА. Областной перинатальный центр: структура, задачи, функции / ГЛ. Шемаринов, Н.Н. Коротких, Л.И. Садова и др. // Информационно-методические рекомендации. Воронеж, 2005. -10 с.

Статьи

21. Шемаринов Г.А. Статистика абортов в Воронежской области // Новые методы диагностики и исследования: Сб. научн. тр. Воронеж, 1996. - С. 89-90.

22. Шемаринов ГА. Ранняя диагностика и лапароскопическое лечение внематочной беременности / ГА. Шемаринов, В.Ю. Гладышев, О.П. Назаренко, О.М. Демьянова // Специализированная медицинская помощь: Сб. научных статей. Воронеж, 1996. - С.514-516.

23. Шемаринов Г.А. Исследование использования контрацепции в Воронежской области // Новые методы диагностики исследования: Сб. научн. тр. Воронеж, 1996. - С.94-95.

24. Шемаринов ГЛ. Аборт как медико-социальная проблема // Актуальные проблемы онкологии: Сб. научн. тр. Воронеж, 1997. - С.95.

25. Шемаринов ГЛ. Роль лапароскопии в лечении гинекологических больных / ГЛ. Шемаринов, О.М. Демьянова, М.Ю. Зураба, В.Ю. Гладышев // Ученые медики здравоохранению XXI века: Сборник научных трудов, посвященный памяти профессора Ма-цуева А.И. Воронеж, 2000. - С.53-55.

26. Шемаринов ГЛ. Охрана репродуктивного здоровья населения в Воронежской области / ГЛ. Шемаринов, В.В. Володина, Г .Я. Клименко // Медико-фармацевтический журнал для профессионалов, №5. Воронеж, 2001. -С. 39-40.

27. Шемаринов ГЛ. Лечение гнойных тубоовариальных образований придатков матки путем использования динамических лапароскопии / Г.А. Шемаринов, И.Н. Коротких, НЛ. Савельева, МА. Журавлева // Сборник научных трудов. Волгоград, 2004. - С.36.

28. Шемаринов Г.А. Характеристика хирургического лечения больных с тубоова-риальными образованиями лапароскопическим и лапаротомическим доступом / ГЛ. Шемаринов, И.Н. Коротких, Г.Ю. Смольянинова, Т.А. Хаустова // Сборник научных трудов. Волгоград, 2004. - С.37-39.

29. Шемаринов ГЛ. Опыт использования динамических лапароскопии у больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки / ГЛ. Шемаринов, И.Н. Коротких, Е JI. Левина и др. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических больных: Сб. научн. трудов. Москва, 2004. - С. 254-255.

30. Шемаринов Г.А. Сравнительная характеристика хирургического лечения больных с тубоовариальными образованиями лапароскопическим и лапаротомическим доступом / ГА. Шемаринов, И.Н. Коротких, О.Б. Орлова, М.В. Савельева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических больных: Сб. научн. трудов. Москва.

2004. - С. 255-256.

31. Шемаринов ГА. Медико-социальная характеристика материнской смертности в Воронежской области // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции. Липецк,

2005.-С. 385-386.

32. Шемаринов Г.А. Особенности репродуктивного здоровья населения региона (на модели Воронежской области) / Г.А. Шемаринов, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапое // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции. Липецк, 2005. - С. 386-388.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.917-04-74