Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научно-организационное обоснование оптимизации модели родовспоможения в Республике Дагестан

На правах рукописи

005556110

МАГОМЕДОВА Асият Магомедовна

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗА1^ИИ МОДЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Москва 2014

;

005556110

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Хальфин Руслан Альбертович Официальные оппоненты:

Костин Игорь Николаевич - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Чичерин Леонид Петрович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко»

Ведущая организация - ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « HL_2014г. в /У часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул Трубецкая, д. 8, стр.1, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан « /У » XI_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Вопросы улучшения демографической ситуации являются одним из приоритетов в Российской Федерации (РФ), что нашло отражение в утвержденной в 2007г. концепции демографической политики на период до 2025г. Особую актуальность приобретает повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, поиск путей оптимизации организационных технологий в территориях с высокими репродуктивными потерями и отставанием темпов снижения показателей эффективности родовспоможения (Шувалова М.П, Фролова 0.г.,2012). К таким территориям относится и Республика Дагестан (РД) с высоким уровнем рождаемости, высокой долей женщин детородного возраста, из которых более половины проживает в сельской местности. В РД сформирована нормативная база, регулирующая перечень и объем мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации: закон Республики Дагестан от 26 декабря 2008 года № 67 «Об утверждении Программы улучшения демографической ситуации в Республике Дагестан на период до 2015 года». За период реализации концепции в республике сформировалась положительная динамика демографических показателей. Рождаемость в Дагестане (19,4%о) одна из самых высоких в Российской Федерации, что обусловлено многими обстоятельствами, важное место среди которых занимают традиция многодетности, высокая доля сельского населения (55,4%). Материнская смертность (МС) в РД, так же, как и в РФ с 2005 г. снижается, однако показатель МС в Дагестане остается в 1,5-1,9 раза выше, чем в среднем по РФ, а темп снижения существенно ниже. Настораживает изменение, в последние годы, структуры показателя перинатальной смертности (ПС): наблюдается рост доли ранней неонатальной смертности при общем снижении показателя ПС.

Несмотря на то, что часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно-диагностическими ошибками,

нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью (Т.Ю. Пестрикова, 2010), значительная совокупность таких исходов всегда обусловлена недостатками системы организации помощи, связанной с недоучетом численности и структуры женского и сельского населения, уровня рождаемости, географических, демографических и транспортных особенностей конкретной территории, отсутствием практики проведения комплексного анализа этих факторов. Особенности этих факторов не могут быть учтены в полной мере при разработке общероссийских нормативных документов. При анализе репродуктивных потерь традиционно применяется система, направленная на выявление «ошибок» и «виноватых» специалистов, к которым применяют меры взыскания. Внедряемая Всемирной Организацией Здравоохранения «концепция непрерывного повышения качества» медицинской помощи основана на том, что для достижения положительного результата необходимо сосредоточиться на качестве управления процессом, выявлении отклонений в процессе медицинской помощи и анализе причин их возникновения (Логутова Л.С., 2012). Ситуация в РД отражает неравномерную результативность реформ по регионам, необходимость анализа, выявления причин и устранения различий эффективности службы родовспоможения в конкретных территориях. Республика Дагестан нуждается в проведении комплексного анализа взаимосвязи показателей репродуктивных потерь со структурой и мощностью коечной сети, кадровым потенциалом, показателями демографической структуры населения, уровнем рождаемости. Все сказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научно-организационное обоснование и разработка оптимизированной модели родовспоможения в Республике Дагестан.

Задачи исследования : • Провести анализ демографических показателей Республики Дагестан в сравнении с показателями Российской Федерации в период 2002-2012гг. Выявить особенности демографической ситуации.

4

• Провести анализ организационной структуры родовспоможения в Республике Дагестан.

• Провести сравнительный анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан и Российской Федерации.

• Оценить влияние действующей модели организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период на уровень репродуктивных потерь.

• Разработать методологию и алгоритм определения потребности и структуры коек акушерского профиля для населения Республики Дагестан с учетом региональных особенностей.

• Научно обосновать и разработать оптимизированную модель родовспоможения Республики Дагестан.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинико-статистического анализа репродуктивных и демографических показателей, параметров здоровья беременных, рожениц и новорожденных, частоты осложненных родов дана развернутая характеристика процесса воспроизводства населения в Республике Дагестан в сравнении с общероссийскими показателями.

Проведен комплексный анализ соответствия действующей модели организации родовспоможения потребностям населения Республики Дагестан.

Предложена оптимизированная модель организации 3-х уровневой системы родовспоможения в Республике Дагестан с выделением медико-территориальных зон.

Разработана методология определения численности и структуры сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета потребности населения в койках акушерского профиля с учетом уровня рождаемости, частоты осложненных родов, географических особенностей и транспортной доступности территорий.

Практическая значимость работы:

• Оптимизированная модель организации родовспоможения принята к реализации в Республике Дагестан.

• Алгоритм оптимизации действующей модели родовспоможения к особенностям региона и методология определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля может быть использован органами управления здравоохранением Республики Дагестан и Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования при подготовке региональных Программ совершенствования службы родовспоможения Республики Дагестан.

• Алгоритм оптимизации действующей модели организации родовспоможения к особенностям региона и методология определения структуры и количественной потребности населения в койках акушерского профиля может использоваться при разработке Программ совершенствования службы родовспоможения в других территориях Российской Федерации.

• Материалы исследования могут быть использованы при подготовке специалистов организаторов здравоохранения по программам послевузовского профессионального образования.

Материалы диссертации доложены 09.12.2013г. на заседании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии и организации здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии 21.11.2013г.

По материалам работы опубликованы 4 научные работы, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту

• Действующая организационная модель родовспоможения в Республике

Дагестан не соответствует потребностям населения, тормозит снижение

6

материнской и перинатальной смертности, повышение доступности и качества помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

• Методология и алгоритм определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля, с учетом особенностей демографической ситуации, уровней рождаемости, частоты осложненных родов является инструментом оптимизации модели родовспоможения в Республике Дагестан.

• Научно обоснованная оптимизированная к региональным особенностям модель родовспоможения Республики Дагестан с выделением медико-территориальных зон и организацией в каждой из них 3-х уровневой медицинской помощи позволит обеспечить предоставление равных, гарантированных прав на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным, существенно повысит эффективность родовспоможения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации использованы при разработке:

• Постановления Правительства Республики Дагестан от 07 мая 2013 года № 238 «Об утверждении плана мероприятий по реализации стратегии социально-экономического развития Республики Дагестан до 2025 года на 2013-2015 годы» в части 3.3 - мероприятий, направленных на развитие социально-инновационного комплекса (пункт 37 - строительство Республиканского перинатального центра);

• Постановления Правительства Республики Дагестан № 37 от 7 февраля 2014 года «О создании государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Республиканский перинатальный центр в г. Хасавюрте»;

• Постановления Правительства Республики Дагестан № 163 от 14 апреля 2014 года «О создании государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Родильный дом г. Дербента»;

• обоснования для включения Республики Дагестан в Программу развития перинатальных центров в Российской Федерации на 2014-2016 годы, утвержденную Распоряжением Правительства Российской Федерации от 9 декабря 2013 года № 2302-р;

• медицинского задания на проектирование Перинатального центра в г. Махачкале;

• Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг., в том числе при определении средних нормативов объемов медицинской помощи по акушерскому профилю в стационарных условиях.

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры организации и информатизации здравоохранения, профилактики

неинфекционных заболеваний Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 19 декабря 2013г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 130 страницах, включает 22 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы содержит 155 источников, в том числе 42 публикации зарубежных авторов.

Личный вклад. Автор самостоятельно выбрал направление исследования, провел анализ и обобщил полученные результаты. В работах, выполненных в соавторстве, автором проведено моделирование процессов, мониторинг параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практической реализации до

обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03-«общественное здоровье и здравоохранение». Результаты соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3, 6 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, контингент, материалы и методы исследования Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи, определены научная новизна, практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - «Организация родовспоможения в Российской Федерации (обзор литературы)» - состоит из 3 частей:

1) Охрана материнства и детства - приоритетное направление демографического развития;

2) Репродуктивные потери - ведущий критерий качества родовспоможения;

3) Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты.

В обзоре литературы представлены данные об охране материнства и детства как приоритетном направлении демографического развития РФ. Приводятся данные анализа динамики репродуктивных потерь стран с различным уровнем экономического развития, особенности структуры показателей МС и ПС в РФ в целом и ряде регионов. Показано, что уровни репродуктивных потерь зависят от уровня социально-экономического развития территории, уровня организации родовспоможения, что определяет доступность и качество медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

Во второй главе - «Материалы и методы исследования» - представлены материал, методология исследования, характеристика объектов и единиц наблюдения (1426 документов). Комплексное исследование воспроизводства населения РД, оценка соответствия действующей модели родовспоможения потребностям населения проводились в определенной последовательности с применением утвержденных методик. При определении материалов для исследования использован многоступенчатый направленный отбор. В ходе исследования использовались официальные данные Федеральной службы государственной статистики, Дагестанстата, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения РД, справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения РФ, правовые акты органов управления здравоохранением, правовые акты Правительства РФ и РД, Федерального и Территориального Фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с целью и задачами исследования изучена динамика параметров воспроизводства населения в РД. Показатели проанализированы за период 2002-2012гг. в сравнении с РФ.

Объектом исследования явилось женское население РД, а также женское население, получившее стационарное лечение в родовспомогательных учреждениях за период 2007-2012 гг.; показатели деятельности медицинских организаций 52 административных образований республики за 2005-2012гг. В работе использованы статистический анализ, выборочный метод исследования, экспертный, клинический анализ, метод организационного эксперимента. Работа проводилась в несколько этапов.

Первый этап включал изучение данных литературы отечественных и зарубежных авторов, сбор и анализ статистических, правовых и других нормативных документов, касающихся охраны материнства и детства в РФ, РД и за рубежом.

Второй этап представлял собой анализ демографических показателей и параметров здоровья женщин и детей за период 2002-2012 гг. в РД.

ю

Параллельно проводится сравнительный анализ соответствующих показателей в РФ, сравнение динамических рядов и ежегодных темпов их изменений с расчетом различий в процентном выражении.

Состояние здоровья женщин и детей в РД и РФ оценивалось на основании результатов анализа данных государственных отчетно-

статистических форм, соотнесенных с соответствующей численностью населения: Форма №14 - «Сведения о деятельности стационара»; Форма №32 - «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», учитывающая не только численность и характер заболеваемости указанных контингентов, но также случаи смерти плодов и детей, в том числе по массе тела и гестационному возрасту; Форма №47 -«Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения». Анализировались уровни, динамика, структура и причины материнской, младенческой и перинатальной смертности.

Третий этап включал экспертную оценку действующей модели родовспоможения Республики Дагестан, соответствия ее мощности и структуры потребностям населения, а также эффективности.

На четвертом этапе оформлены результаты диссертационного исследования в целом, научно обоснована и описана оптимизированная к региональным особенностям модель организации 3-х уровневой системы родовспоможения с выделении медико-территориальных зон; разработана методология и алгоритм определения потребности населения в койках акушерского профиля с учетом уровня рождаемости, частоты патологических родов, географических особенностей и транспортной доступности территорий.

На основании анализа статистических данных о динамике демографических показателей, здоровья исследуемых контингентов населения и экспертной оценки эффективности организационной структуры родовспоможения разработаны выводы и предложения по совершенствованию системы родовспоможения для практического здравоохранения Республики Дагестан.

Материалы и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Материал и методы исследования

Объект исследования Метод исследования Число объектов

Статистическое наблюдение на основе официальных данных о демографической ситуации с 2002г по 2012г и здоровья женского населения 2005-2012гг Статистический анализ 310

Статистические формы№14 №32, №47 за 2007-2012 гг. Министерства здравоохранения Республики Дагестан Статистический анализ 936

Плановые и фактические показатели деятельности медицинских организаций по формам официальной отчетности Территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования РД Статистический анализ 150

Постановления правительства РФ, РД, нормативные документы Министерства здравоохранения РФ и РД, Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования и ТФОМС Метод организационного эксперимента 30

итого 1426

Достоверность различия между сравниваемыми показателями определялась по значениям критерия Стьюдента. Для выявления тенденций явления во времени проведен анализ динамических рядов.

Третья глава - «Комплексная оценка и экспертный анализ службы родовспоможения Республики Дагестан» - включает 6 подразделов:

1) Особенности демографической ситуации в Республике Дагестан;

2) Коечный фонд акушерского профиля Республики Дагестан;

3) Состояние здоровья беременных и рожениц в Республике Дагестан в 20052012гг;

4) Обеспеченность службы родовспоможения Республике Дагестан медицинскими кадрами;

5) Анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан;

6) Методология и алгоритм определения потребности населения Республики Дагестан в коечном фонде акушерского профиля.

Третья глава содержит данные, отражающие фактический материал диссертации.

Четвертая глава - «Оптимизированная модель организации

родовспоможения Республики Дагестан» - посвящена описанию

12

оптимизированной к особенностям региона модели организации родовспоможения, основные принципы которой могут быть тиражированы на другие территории Российской Федерации.

В пятой главе - «Заключение» - подведены итоги выполненной работы.

Результаты и их обсуждение Реформирование службы охраны здоровья матери и ребенка было начато еще в 80-х годах XX века в связи с высоким уровнем репродуктивных потерь в РФ, ухудшением здоровья беременных и новорожденных. Вопрос приоритетности родовспоможения стал очевиден в 90-х годах, когда было констатировано снижение численности населения страны на 3.5 млн. за период 1992- 2000гг. (Стародубов В.И., 2012), вследствие снижения рождаемости и высокого уровня смертности. Стратегическим направлением развития родовспоможения в РФ стало создание 3-х уровневой региональной системы во главе с перинатальным центром, оказывающим высококвалифицированную акушерскую и неонатальную помощь пациенткам высокого риска. Однако, многочисленная информация свидетельствует о том, что действующая в настоящее время система родовспоможения в ряде регионов недостаточно эффективна и нуждается в совершенствовании (Скляр М.С.2008).

Необходимость оптимизации действующей модели родовспоможения к особенностям региона определяется сохраняющимися в этих регионах высоким уровнем и низкими темпами снижения показателей репродуктивных потерь, неравномерной доступностью для населения и недостаточным качеством медицинской помощи этого профиля.

В работе выявлены организационно значимые особенности демографических показателей структуры населения РД - высокий темп прироста численности населения за счет растущего уровня рождаемости, высокая доля сельского и женского населения, включая численность женщин детородного возраста. Также выявлены высокие уровни и неблагоприятная структура МС и ПС. Снижение показателя МС в городской местности сопровождается ростом МС на селе. Рост показателя ранней неонатальной

13

смертности определяет медленный темп снижения показателя ПС в целом. Высока доля управляемых причин как в структуре МС, так и ПС.

Вышеизложенное, в сочетании с высокой долей осложненного течения беременности и родов, при высоком уровне показателя занятости акушерской койки (показатель выше, чем число дней в году: в 2008-2011гг -371-375 дней, при нормативном показателе 280), отсутствии адекватной системы анестезиологической и реанимационной помощи матерям и новорожденным, в т.ч. родившимся с экстремально низкой массой тела, свидетельствует о несоответствии действующей модели родовспоможения потребностям населения.

Стабильно высокий уровень МС в сельской местности, превышающий аналогичный показатель в городе в течение последних лет в 2-5 раз, свидетельствует об ограниченных возможностях реализации принципа «маршрутизации» беременных высокого риска для матери и плода в учреждения родовспоможения 2-го и, особенно, 3-го уровня, низкой доступности, недостаточном качестве помощи жительницам села.

Действующая в РД модель родовспоможения построена по стандартному для прежних лет принципу, с концентрацией коек высокоинтенсивного лечения в столице без учета особенностей географической структуры и транспортной сети региона. Такая дислокация коечной сети дополнительно снижает возможности поступления беременных высокого риска в родовспомогательные учреждения, соответствующие тяжести клинической ситуации.

Действующая в РД модель родовспоможения, исчерпала возможности повышения доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, тормозит процесс снижения репродуктивных потерь. Сеть родовспомогательных организаций работает с выраженной перегрузкой, что также затрудняет соблюдение санитарно-

эпидемиологических норм.

Необходима оптимизация сети организаций родовспоможения по мощности и структуре, формирование 3-х уровневой системы

14

родовспоможения. С учетом высокой доли женщин детородного возраста , 55% которых проживает в сельской местности, особенностей административного деления территории РД на 52 административные единицы (42 района и 10 городов республиканского подчинения), высоких репродуктивных потерь у жительниц сельских территорий, особенностей ландшафта и дорожной сети, времени проезда автомобильным транспортом к центрам пересечения дорожных путей, необходимости повышения доступности медицинской помощи, нами выделены в РД 3 медико-территориальные зоны: Дербентская, Махачкалинская и Хасавюртовская с пулом прилегающих районов, в которых размещены медицинские организации, оснащенные койками акушерского профиля 1-го и 2го уровней.

Временной интервал проезда автомобильным транспортом от горных поселений до каждого из обозначенных центров составляет 3-4 часа. Дорожное сообщение с г. Махачкалой для районов, отнесенных к Дербентской и Хасавюртовской зонам пролегает через эти города и требует дополнительно не менее 2-х часов времени, что является чрезвычайным для пациентов акушерского профиля и обусловливает необходимость организации 3-го уровня помощи в каждой из выделенных медико-территориальных зон.

Предложена научно обоснованная оптимизированная модель организации родовспоможения в РД. При создании оптимизированной модели родовспоможения РД в части разработки методики определения численности и структуры коек акушерского профиля в связи с высоким уровнем рождаемости и высокими показателями репродуктивных потерь, недостатками маршрутизации, перед нами стояла задача учесть уровень рождаемости, частоту осложненных и нормальных родов.

Для реализации данного условия, нами адаптированы расчетные формулы И.И.Розенфельда и А.Г.Попова, рекомендуемые Министерством здравоохранения РФ в ежегодных информационных письмах по формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ

Государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской

15

помощи. Такой подход позволяет скорректировать недостатки стандартного подхода к определению численности и структуры коечного фонда для исследуемого региона, учесть уровень рождаемости, частоту осложненных родов, вместо учета только общего числа родов.

Нами также скорректирована для РД рекомендованная ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Министерства здравоохранения РФ структура коек по уровню оказания помощи. Вместо рекомендованного соотношения: 3-я группа - 20%, 2-я группа - 50%, 1-я группа - 30% коек, для применения в РД предложена следующая структура коечного фонда для беременных и рожениц: доля коек 3-й группы - 25%, 2-й группы - 45%, 1-й группы - 30%. Другими словами, коечный фонд 3-й группы увеличен до 25% за счет 2-й группы. Доля коек патологии беременности для медицинских организаций 1 -й группы определена равной 30%, 2-й и 3-й групп - по 50% общей численности коек акушерского профиля, что совпало со сложившейся в РФ структурой.

Методология и алгоритм определения потребности населения в койках акушерского профиля: расчет потребности в койках акушерского профиля с учетом уровней помощи для каждой медико-территориальной зоны проводится отдельно;

потребность в койках акушерского профиля по РД в целом определяется как сумма потребности коек акушерского профиля по каждой из медико-территориальных зон.

Алгоритм расчета потребности в копках акушерского профиля для медико-террнториальной зоны:

а) расчет потребности в койках для беременных и рожениц для нормальных родов;

б) расчет потребности в койках для беременных и рожениц для осложненных родов;

в) расчет потребности в койках для беременных и рожениц по медико -территориальной зоне в целом (сумма потребности в койках для беременных и рожениц для нормальных родов и осложненных родов);

г) предложено следующее распределение (структура) коек для беременных и рожениц по группам медицинских организаций с учетом особенностей региона: 3-я группа - 25% , 2-я группа - 45%, 1-я группа - 30% от рассчитанной потребности в койках для беременных и рожениц;

д) расчет потребности в койках патологии беременности по уровням медицинских организаций на основе рассчитанной потребности коек для беременных и рожениц (для 1-го уровня - 30%, для 2 и 3-го - 50% общего числа коек акушерского профиля).

Расчет потребности в койках для беременных и рожениц для нормальных

(неосложненных) родов (К1) проводится по формуле:

Л »г1 .Г 1 *N 1= D.lOOo

где:

Ki - число коек для нормальных родов;

А - рождаемость по Республике Дагестан в целом на 1000 населения (19,4); rl - коэффициент нормальных родов - 0,3 (частота) по Республике за 5лет (13); Т1 - средняя длительность пребывания пациенток после нормальных родов на койках для беременных и рожениц -5 дней ;

N - численность населения медико-территориальной зоны;

D - нормативное число дней занятости койки в году для беременных и рожениц (280 дней); «1000» - для приведения расчетов к абсолютному числу.

Расчет потребности в койках для беременных и рожениц с осложненным течением родов (К2) проводится по формуле:

„ А • г2 • Т2 . N 2= О.ЮОо

где:

Кт - число коек для беременных и рожениц с осложненным течением родов;

А - рождаемость в Республике Дагестан в целом на 1000 населения (19,4);

г2 - коэффициент осложненных (частота) родов - 0,7 для Республике Дагестан лет;

Т2 - средняя длительность пребывания пациенток на койках для беременных и рожениц с осложненным течением родов по Республике Дагестан - 8,8 дня, полученное экспертным путем в соответствии с профилем патологии; N - численность населения медико-территориальной зоны;

О - нормативное число дней занятости койки в году для беременных и рожениц (280 дней); «1000» - для приведения расчетов к абсолютному числу.

Расчет потребности в койках для беременных и рожениц в целом по медико-территориальной зоне (КЗ):

К3= К1+ К2,

где:

Кз - число коек для беременных и рожениц для медико-территориальной зоны в целом; К] - число коек для нормальных родов; К2 - число коек для осложненных родов;

Фундаментальной базой для принятия решения о необходимости коррекции стандартных рекомендаций явились выявленные в результате, комплексного этапного анализа особенности исследуемой территории. Так, в РД доля сельского населения превышает показатель по РФ в 2 раза, рождаемость - в 1,5 раза, доля женщин детородного возраста, в том числе проживающих в сельской местности составляет 56%, что выше, чем в РФ. Показатели МС и ПС в РД, как и в РФ в целом, снижаются, оставаясь при этом существенно выше. Темп снижения МС в 1,5 раза ниже, а показатель стабильно выше в 1,5 - 1,9 раза. Рост МС в сельской местности обусловливает медленный темп снижения показателя в целом. В сельской местности проводится 21% - 26% родов. В структуре МС 68% - жительницы села. Доля управляемых причин МС в разные годы составляет 68 - 86%. В структуре причин летального исхода ведущее место занимают тяжелый гестоз и его осложнения - 32%, кровотечения -11%, гнойно-септические осложнения - 9,4%; существенна доля летального исхода от осложнений анестезии и посттрансфузионных осложнений. Среди умерших высока доля первобеременных (56%), а также родивших 3-х и более детей. В РФ в структуре причин МС устойчиво снижается удельный вес управляемых причин.

Рост показателя ранней неонатальной смертности и его высокие значения

в РД определяют медленный темп снижения и отставание динамики показателя ПС в целом. Младенческая смертность в 2012 г. в РД составила 15%о и превысила аналогичный показатель в РФ(8,7%о) в 1,7 раза. По сравнению с 2001г. младенческая смертность в РФ снизилась в 1,7 раза. В РД, несмотря на однонаправленную динамику темп снижения показателя младенческой смертности почти в 6 (5,8 раза) раз ниже. За этот период младенческая смертность в РД снизилась только на 12%. В структуре причин младенческой смертности 53,6 % составляют отдельные состояния перинатального периода, 27,1% - врожденные пороки развития. Возрастная структура младенческой смертности на 70 % определяется потерей детей в периоде новорожденности, преимущественно раннем неонатальном периоде. Высокая досуточная летальность новорожденных в РД обусловлена крайним дефицитом отделений и постов реанимации новорожденных, отсутствием реально действующей системы оказания реанимационной помощи новорожденным группы риска и практическим отсутствием возможности плановой маршрутизации беременных групп риска для матери и новорожденного в родовспомогательные учреждения, соответствующие уровню риска.

Проведенный этапный многофакторный анализ с учетом основных региональных особенностей позволил выявить наличие выраженного общего дефицита коек акушерского профиля и несоответствие структуры коек реальным потребностям населения.

С учетом особенностей демографической ситуации, высокой частоты осложненных родов, показателей МС и ПС, особенностей географического расположения и транспортной структуры, времени транспортировки пациенток в медицинскую организацию соответствующего уровня разработана методология определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций региона и алгоритм расчета. Проведен расчет потребности населения РД в койках акушерского профиля, определена структура дефицита коек. Дано предложение о размещении

недостающих коек 3-го уровня в суммарном количестве не менее 778 в каждой из 3-х выделенных медико-территориальных зон: Дербентская - 184, Махачкалинская - 406, Хасавюртовская - 188. Предложенная для реализации научно обоснованная оптимизированная модель родовспоможения РД представлена на рис. 1.

Рис 1. Модель-схема организации родовспоможения

Методология определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета коечной потребности населения региона может применяться органами управления здравоохранением Республики Дагестан и других территорий Российской Федерации при разработке Программ оптимизации системы родовспоможения и ежегодном планировании Территориальных Программ Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению региона.

На основании анализа статистических данных о динамике демографических показателей, здоровья исследуемых контингентов населения и экспертной оценки организации родовспоможения, сформулированы выводы и предложения по совершенствованию родовспоможения для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Демографическая ситуация в Республике Дагестан характеризуется высоким темпом естественного прироста населения за счет высокого уровня рождаемости, стабильно превышающего показатель в Российской Федерации более, чем в 1,5 раза на фоне низкого показателя общей смертности, который, прогрессивно снижаясь, остается ниже среднероссийского более, чем в 2 раза; высокой долей сельского населения, превышающей показатель в Российской Федерации, более чем в 2 раза, высоким репродуктивным потенциалом с высокой долей женщин репродуктивного возраста (56% от общей численности женского населения), что создает повышенную нагрузку на службу родовспоможения. Доля детского населения в Республике Дагестан (0-14 лет) превышает аналогичный показатель в РФ в 1,6 раза, что при равной доле трудоспособного населения свидетельствует о высокой социально-экономической нагрузке на трудоспособное население Дагестана.

2. Организационная структура сети родовспомогательных организаций Республики Дагестан, сформированная в прежние годы без учета географических, демографических характеристик территории, особенностей

транспортной сети, уровней рождаемости, частоты осложненных родов, исчерпала возможности повышения доступности и качества медицинской помощи.

3. Показатели материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан, как и в Российской Федерации в целом, снижаются. Темп снижения материнской смертности в 1,5 раза ниже, а показатель выше, чем в Российской Федерации в 1,5-1,9 раза. Рост материнской смертности в сельской местности обусловливает медленный темп снижения показателя в целом. В сельской местности проводится 21%-26% родов. В структуре материнской смертности 68% - жительницы села, доля управляемых причин составляет 68 -86%; 12,5% умерших не наблюдались во время беременности; высока доля родивших 3-х и более детей. Рост ранней неонатальной смертности определяет высокий уровень и медленный темп снижения показателя перинатальной смертности.

4. Сложившаяся 2-х уровневая структура сети родовспомогательных организаций Республики Дагестан не соответствует потребностям населения и нормативным документам Российской Федерации. Имеется выраженный дефицит коечной мощности, отсутствует Перинатальный центр, а функции 3-его уровня возложены на родильный дом при Республиканской клинической больнице, что обусловливает недостатки маршрутизации, ограничивает возможности своевременной транспортировки пациенток высокого риска в медицинские организации соответствующего уровня, препятствует снижению материнской и перинатальной смертности, ухудшая доступность и качество помощи беременным, роженицам и новорожденным, увеличивает разрыв качества помощи населению городских и сельских административных образований. Сеть родовспомогательных организаций работает в условиях выраженной перегрузки, что затрудняет соблюдение санитарно-эпидемиологических норм.

5. Разработанная методология определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля, учитывающая уровни

22

рождаемости, частоту нормальных и осложненных родов, позволяет оптимизировать расчет к особенностям региона.

6. Научно обоснованная оптимизированная модель родовспоможения Республики Дагестан с выделением медико-территориальных зон и организацией в каждой из них 3-х уровневой медицинской помощи будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании численности и структуры сети родовспомогательных медицинских организаций конкретной территории необходимо проводить оценку действующей структуры сети путем сравнения с показателями по Российской Федерации в соответствии с нормативными документами, учитывать особенности демографической структуры населения (динамику общей численности населения, долю жителей сельской местности, женщин детородного возраста, динамику уровней рождаемости), частоту осложнений беременности и родов, динамику показателей репродуктивных потерь, частоту осложненных родов в качестве индикаторов эффективности помощи, особенностей географического расположения и транспортной сети территории, что позволяет корректно учесть истинную потребность населения региона.

2. Для предоставления равных, гарантированных прав на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным, повышение ее доступности, с учетом частоты и уровня репродуктивных потерь, рождаемости, особенностей географического расположения и транспортной сети, целесообразно разместить недостающие койки 3-го уровня в количестве не менее 778 коек в каждой из 3-х медико-территориальных зон: Дербентская - 184, Махачкалинская - 406, Хасавюртовская - 188 коек акушерского профиля путем строительства 3-х Перинатальных Центров.

3. Методология определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета

23

коечной потребности населения региона может применяться органами управления здравоохранением Республики Дагестан и других территорий Российской Федерации при разработке Программ совершенствования службы родовспоможения и ежегодном планировании Территориальных Программ Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. 4. Оптимизированная модель родовспоможения рекомендована к реализации органам управления здравоохранением Республики Дагестан.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кирбасова Н.П., Магомедова A.M., Шахсинова Р.Н. Материнская и перинатальная смертность в Республике Дагестан //Социальные аспекты здоровья населения: электронный журнал, 2013, №5. URL: http://vestnik.mednet.rU/content/view/512/30/lang.ru/

2. Хальфин P.A., Кирбасова Н.П., Магомедова A.M., Мадьянова В.В. Особенности демографической ситуации в Республике Дагестан // Уральский медицинский журнал. - 2014. -№1. - С. 104-108.

3. Кирбасова Н.П., Кравченко H.A., Хальфин P.A., Магомедова A.M., Нурмагомедова П.М. Обоснование потребности населения Республики Дагестан в койках акушерского профиля с учетом демографических и географических особенностей территории //Социальные аспекты здоровья населения: электронный журнал, 2014, №2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/555/30/lang.ru/

4. Магомедова A.M., Кирбасова Н.П. Особенности организации родовспоможения в Республике Дагестан / Сборник научных трудов ПМГМУ им. И.М. Сеченова. - 2012.

Подписано в печать 16.10.2014 г. Формат А4/2 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 150 Экз. Заказ № 4600-10-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39