Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационные аспекты совершенствования службы родовспоможения региона в современных условиях

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ РЕГИОНА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015 005559947

Москва, 2015

005559947

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Медведева Ольга Васильевна

доктор медицинских наук, доцент

Чичерин Леонид Петрович -

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. H.A. Семашко» Красненков Валерий Леонидович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»

Защита состоится ■» часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8,стр. 1. Научно-исследовательский центр

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан

2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Важнейшим направлением государственной политики на современном этапе является сохранение жизни не только жителей сегодняшней России, но и ее будущих поколений. В этом контексте стратегия развития здравоохранения в целом и службы родовспоможения, в частности, является отправной точкой для повышения роли отрасли в охране здоровья населения и укрепления функций системы здравоохранения (Баранов А.А., 2009; Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. ,2011; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012; Лисицын Ю.П., Журавлева Т.В., 2012; Суханова Л.П., 2012Фролова ; О.Г. и др., 2012;). При этом, одним из факторов, определяющим приоритетность модернизации службы родовспоможения, можно обозначить охрану материнства и детства, повышение рождаемости, снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности (Стародубов В.И., Суханова Л.П., Цыбульская И.С., 2009; О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598, 2012; Полунина Н.В. и др.,2013; Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации, 2013).

За последнее десятилетие в стране сформировалась положительная динамика демографических показателей. Однако, по данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (2013), уровень младенческой смертности в России, по новым критериям рождения, в 2013 г. составил 8,2%с, что на 10,8% больше, чем в 2011г. (7,4%с). Уровень перинатальной смертности увеличился с 7,16 в 2011г. до 9,64 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2013 г. - на 34,6% (Суханова Л.П., Леонов С.А., 2009; Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации, 2013; Суханова Л.П., 2013).

Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на период 2014-2015 гг., с учетом ориентиров, сформулированных в Концепции долгосрочного социально-экономического развития России до 2020 года, в указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и задач, поставленных в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, к числу негативных факторов относит

структурные изменения, обусловленные сокращением числа женщин репродуктивного возраста 20-29 лет при одновременном увеличении численности женщин в возрасте 30-39 лет, а также рост отложенных рождений первого ребенка на более поздний период.

Отмеченные тенденции детерминируют особую актуальность деятельности службы родовспоможения и рациональной организации акушерской помощи (Володин H.H., Байбарина E.H., Сухих Г.Т., 2010; Вартапетова Н.В., Швабский О.Р., 2011; Полунина Н.В. и др., 2013). При этом, высокая значимость региональной службы родовспоможения, в значительной мере, обусловлена соотношением внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на ее функционирование, а также спецификой демографических характеристик.

В сложившейся ситуации, одним из важнейших путей эффективного достижения целей по созданию условий, обеспечивающих комплексность подхода к повышению доступности и качества медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, является необходимость разработки предложений организационного характера, направленных на совершенствование работы учреждений родовспоможения региона.

Научные исследования в этой области представлены широким спектром работ, посвященных развитию региональных служб родовспоможения, анализу репродуктивного здоровья женщин, младенческой смертности, организации наблюдения беременных, ведению родов и послеродового периода, обоснованию необходимости создания трехуровневой службы родовспоможения, превенции общих потерь со стороны матери и новорожденного в период родов и в постнеонатальном периоде. Однако, основные стратегические направления совершенствования службы родовспоможения в трехуровневой системе оказания медицинской помощи, с учетом особенностей демографической ситуации региона, в том числе и по характеристике рождаемости, недостаточно исследованы, ввиду короткого срока функционирования самой системы. Помимо этого, недостаточно исследованы и особенности репродуктивного процесса и ресурсного обеспечения службы родовспоможения, в зависимости от индивидуальных и общих характеристик муниципальных образований региона.

Необходимость комплексного научного анализа организационных особенностей родовспоможения региона в новых условиях, научное

обоснование аргументированных рекомендаций по совершенствованию службы определяет актуальность проводимого исследования.

Степень разработанности темы. Идея исследования базируется на углубленном контент-анализе специальной литературы, данных, полученных научными коллективами, известными специалистами, а также результатах собственных прикладных исследований. Теоретической основой исследования являются труды современных отечественных ученых, таких как В.И. Стародубов, A.A. Баранов, Н.В. Полунина, В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, Л.П. Суханова и др.

В настоящей работе впервые проведено медико-социальное исследование современных тенденций репродуктивного процесса, выявлены основные проблемы ресурсного обеспечения с позиций оценки функционирования учреждений в трехуровневой системе оказания медицинской помощи с учетом демографических особенностей Рязанской области и специфики функционирования службы родовспоможения региона. Кроме того, в настоящем исследовании впервые предложены организационные направления совершенствования региональной службы родовспоможения в современных условиях.

Все перечисленное определило цель и задачи настоящей работы, выполненной в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (№ государственной регистрации 01200602291).

Цель исследования. Научно обосновать основные организационные направления деятельности службы родовспоможения региона на основе медико-социального исследования современных тенденций репродуктивного процесса и ресурсного обеспечения медицинских организаций (на примере Рязанской области).

В соответствии с целью исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать и оценить региональные особенности основных составляющих репродуктивного процесса в Рязанской области.

2. Представить характеристику ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения региона до и после введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

3. Изучить мнение врачей акушеров-гинекологов учреждений родовспоможения I, II и III уровней о применении разработанной и

апробированной электронной обменной карты наблюдения беременной в процессе оказания дистанционной акушерской консультативной помощи.

4. Научно обосновать и разработать предложения по совершенствованию службы родовспоможения с учетом особенностей региона.

Научная новизна. В проведенном исследовании, на примере Рязанской области, впервые:

- проведен научный анализ особенностей основных составляющих репродуктивного процесса с учетом отдельных демографических характеристик муниципальных образований региона;

- исследовано ресурсное обеспечение учреждений родовспоможения региона до и после введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи;

- научно обосновано применение современных 1Т технологий в акушерской практике на основе внедрения электронной обменной карты беременной как основного инструментария для реализации системы мониторинга здоровья беременных и рожениц в регионе, проведения своевременного консультирования пациентов и врачей на необходимом уровне и осуществления необходимых вмешательств с целью снижения осложнений беременности и родов и иных негативных последствий;

- изучено мнение врачей акушеров-гинекологов об оказании дистанционной акушерской консультативной помощи учреждениям родовспоможения Рязанской области с использованием разработанной и внедренной электронной обменной карты беременной;

- научно обоснована и разработана организационно-функциональная модель совершенствования службы родовспоможения региона.

Научно-практическая значимость работы. На основе проведенного исследования:

- определены особенности динамики и тенденций репродуктивного процесса в Рязанской области, с учетом сложившейся демографической ситуации: отрицательная динамика численности женского населения, в том числе репродуктивного возраста; сохранение стабильной тенденции к снижению общего коэффициента рождаемости, с выраженными колебаниями по муниципальным образованиям; негативные тенденции уровня репродуктивных потерь.

- выявлены основные проблемы ресурсного обеспечения службы родовспоможения Рязанской области до и после введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи: несоответствие службы родовспоможения требованиям качества и доступности медицинской помощи до 2011 г.; рост среднегодовой занятости койки для беременных женщин и рожениц, неполное использование этих коек, по сравнению с нормативом; недостаточное количество коек патологии беременности в общем числе акушерских коек, а также диспропорция в обеспеченности врачами и акушерками в кадровой структуре службы родовспоможения.

С применением современных 1Т технологий сформирована и внедрена в практику родовспомогательных учреждений региона система оперативного слежения и управления акушерской помощью.

Обоснованы основные направления и разработаны предложения по совершенствованию службы родовспоможения с учетом особенностей региона.

Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных программ развития здравоохранения, в практической деятельности организаций и учреждений службы родовспоможения для совершенствования организационных технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работа акушерско-гинекологической службы Рязанской области, в значительной мере, определяется динамикой и тенденциями репродуктивного процесса.

2. Проблемы ресурсного обеспечения службы родовспоможения региона детерминируют необходимость предложений по внедрению в практику мер организационного характера, направленных на совершенствование службы в современных условиях.

3. Разработка и внедрение электронной обменной карты наблюдения беременной, как новой организационной технологии, в работу дистанционного акушерского консультативного центра обеспечивает преемственность в работе специалистов и учреждений трехуровневой системы службы родовспоможения.

4. Научное обоснование организационно-функциональной модели совершенствования службы родовспоможения региона способствует координации взаимодействия между органами управления здравоохранением, учреждениями трехуровневой системы службы

родовспоможения, учреждениями охраны материнства и детства, другими медицинскими и образовательными учреждениями.

Внедрение результатов исследования в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

При разработке мероприятий, направленных на совершенствовании трехуровневой системы службы родовспоможения Рязанской области (акт внедрения Министерства здравоохранения Рязанской области от 10.04.2014 г.).

В работе отдела курации ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России в виде электронной обменной карты (акт внедрения ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России от 23.04.2014 г.).

Электронная обменная карта наблюдения беременной в ДАКЦ внедрена в практику работы ДАКЦ областного перинатального центра Рязанской области (Приказ Государственного учреждения здравоохранения «Рязанский областной клинический перинатальный центр» N 134 от 09.06.2011 г. «Об утверждении локальных нормативных актов»).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Российского университета дружбы народов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на V Международной научной конференции «Наука в современном обществе» (Ставрополь,2014); научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний» (Рязань, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здравоохранение: образование, наука, инновации», посвященной 70-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2013); региональной научно-практической конференции «Территориальная система обязательного медицинского страхования: 20-летний опыт участия в модернизации регионального здравоохранения» (Рязань, 2013); ежегодной научной конференции, посвященной 70-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань,2013).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно выполнен контент-анализ отечественной и зарубежной

литературы по изучаемой проблеме, разработана анкета для опроса врачей акушеров-гинекологов учреждений родовспоможения Рязанской области, проведен сбор материала и анализ данных, интерпретация, изложение полученного материала и результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию службы родовспоможения с учетом особенностей региона, имеющих практическое значение.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК Российской Федерации».

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 211 источников, из них 67 зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 133 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность настоящего исследования, определяются его цель, задачи, раскрывается научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по состоянию и перспективам развития службы родовспоможения, как в Российской Федерации, так и в Рязанской области. По данным литературы дана характеристика кадрового, ресурсного и финансового обеспечения учреждений здравоохранения, проведен анализ качественных показателей службы родовспоможения, а также отражены проблемы реформирования службы родовспоможения.

Проведенный анализ литературных данных свидетельствует о высокой актуальности и недостаточной изученности данного вопроса.

Во второй главе отражена программа и применяемые методы исследования.

В качестве исследуемой территории выбрана Рязанская область. Из организационных форм статистического наблюдения применялись статистическая отчетность (государственная и ведомственная). В качестве объекта наблюдения выбраны все учреждения родовспоможения региона (17). Единицей наблюдения стало каждое отдельное учреждение родовспоможения, с учетом ряда признаков, подлежащих детальному анализу. Для сбора статистических сведений использовались отчетный способ и опрос (анкетный).

Работа выполнялась с соблюдением определенной этапности. Организационная подготовка проводилась на 1 этапе. Рабочая гипотеза заключалась в том, что проблемы ресурсного обеспечения службы родовспоможения на фоне неблагоприятных показателей, характеризующих репродуктивный процесс в Рязанской области, детерминируют необходимость разработки предложений организационного характера, направленных на совершенствование службы родовспоможения, что будет способствовать успешной реализации государственной политики в области охраны материнства и детства в регионе.

На этом этапе составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены основные методические подходы к проведению работы, проведен контент-анализ литературных источников.

2 этап, или непосредственно статистическое наблюдение, предусматривал сбор статистической информации.

На 3 этапе проводилась сводка и группировка статистического материала, расчет обобщающих показателей, представление результатов исследования в виде таблиц и графиков.

При статистической обработке полученных данных использовались следующие математико-статистические подходы: расчет относительных показателей и средних величин, и их ошибок, оценка достоверности результатов по критерию Стъюдента (0, определение корреляционной зависимости, анализ трендов, кластерный анализ и краткосрочный прогноз. Статистическая значимость всех проводимых в работе расчетов оценивалась на уровне не менее 95% (р<0,05 и менее).

4 этап заключался в проведении анализа итоговых показателей, формулировке выводов и предложений, разработке рекомендаций по реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания акушерской и перинатальной помощи в службе родовспоможения Рязанской

области. Основные данные об этапах, методах и материалах выполненного исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Программа, методы и материалы комплексного медико-социального исследования деятельности службы родовспоможения Рязанской области

Программа, методы и объем исследования_____________ __

Цель исследования. Научно обосновать основные организационные направления деятельности службы родовспоможения региона на основе медико-социального исследования современных тенденции репродуктивного процесса и ресурсного обеспечения медицинских организаций (на примере Рязанской области)___

£L

Чадами исследования Методы Материалы

1. Проанализировать и оценить региональные особенности основных составляющих репродуктивного процесса в Рязанской области. 1 .Статисгаческий 2.Эпидемиологический 3. Аналитический Демографические ежегодники России; Статистические сборники «Здравоохранение в России»; Статистический бюллетень «Естественное движение населения Российской Федерации»; Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (ф. 32); Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель) (ф. 13)

2. Представить характеристику ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения региона до и после введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи. 1 .Статистический 2.Эпидемиологический 3. Аналитический Статистические материалы «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения»; Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф. 30); Сведения о деятельности стационара (ф.14); Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах (ф. 17); Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. 007/у); Сведения о деятельности медицинских организаций (ф.47)

3. Изучить мнение врачей акушеров-гинекологов учреждений родовспоможения I, II и III уровней о применении разработанной и апробированной электронной обменной карты наблюдения беременной в процессе оказания дистанционной акушерской консультативной помощи. 1 .Статистический 2.Эпидемиологический З.Социологический 367 анкет опроса по использованию организационных инноваций и внедрения новой организационной технологии с использованием электронной обменной карты

4. Научно обосновать и разработать предложения по совершенствованию службы родовспоможения с учетом особенностей региона. 1 .Методы обобщения и систематизации 2. Аналитический Данные анализа региональных особенностей основных составляющих репродуктивного процесса в области; характеристика ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения региона; данные опроса по использованию организационных инноваций и внедрения новой организационной технологии с использованием электронной обменной карты

Анализ материалов заболеваемости проведен в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра.

Статистическая обработка данных проводилась на ПК с использованием стандартных методов и статистического пакета «Excel» и Statistica 6.0 (серийный № 31415926535897).

В третьей главе проведен анализ тенденций репродуктивного процесса в Рязанской области. Исследованы динамика рождаемости населения, общие репродуктивные потери, а также здоровье беременных, рожениц и родильниц.

К числу наиболее отрицательных явлений и тенденций репродуктивного процесса в Рязанской области следует отнести:

• отрицательную динамику женского населения (сокращение на 4,3% за 2005-2012 гг.), в том числе, репродуктивного возраста - на 17,8% за этот же период;

• стабильно низкий коэффициент рождаемости (от 7,0%о в 2000 г. до 10,8%о - в 2013 г.), который в 2013 г. на 18,8% ниже общероссийского показателя (13,3%с) и значительную разницу в показателях рождаемости городского и сельского населения (за 1980-2012 гг. - уровень рождаемости сельского населения, в среднем, в 1,5 раза ниже, чем городского) с выраженными колебаниями по муниципальным образованиям: от 5,5%с до 10,0%с в 2000 г. и от 8,3%одо 13,9%0- в 2012 г.;

• высокий уровень материнской, в среднем, 2 раза выше, чем в целом по России (р<0,05), и перинатальной (в среднем, на 25,6%) смертности;

• выраженную устойчивую тенденцию роста частоты самопроизвольного прерывания беременности: за 2004-2012 гг. показатель увеличился в 1,6 раза (с 23,3 до 57,3 на 1000 женщин закончивших беременность), темп среднегодового прироста = +3,7%;

• доминирование в структуре общих репродуктивных потерь вклада самопроизвольных абортов и абортов по медицинским показаниям (87,4%);

• рост частоты осложнений беременности (на 13,6% с 2008 по 2012 гг.): уровень сердечно-сосудистой патологии увеличился почти в 2,8 раза, болезней мочеполовой системы - в 4,2 раза (р<0,01), анемий - в 2,5 раза (р<0,05);

• высокий уровень заболеваний, осложнивших роды и послеродовой период: частота кровотечений в последовом и послеродовом периоде и уровень болезней мочеполовой системы в 2012 гг. выше уровня коэффициентов Российской Федерации в 1,6 раза (р<0,05);

• увеличение доли осложненных родов (на 20,2% за 2007-2012 гг.).

В четвертой главе дана характеристика ресурсного обеспечения

службы родовспоможения области, проведен анализ ее состояния до введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Представлена характеристика коечного фонда учреждений родовспоможения, изучены динамика и состояние кадровых ресурсов.

Полученные результаты позволили сформулировать основные проблемы ресурсного обеспечения службы родовспоможения Рязанской области.

Во-первых, существовавшая до 2011г. система не отвечала требованиям качества и доступности медицинской помощи с высокой эффективностью (отсутствовал 3 уровень оказания медицинской помощи), что предопределило модернизацию службы. Около 40% акушерских коек были размещены в маломощных отделениях центральных районных больниц, оснащение и кадровое обеспечение, которых не позволяло в полной мере оказывать неотложную медицинскую помощь новорожденным и матерям: уровень перинатальной смертности превышал областной показатель, в среднем, на 27% (р<0,05).

Во-вторых, уменьшение коечного фонда учреждений родовспоможения области произошло, в основном, за счет количества коек для беременных и рожениц (на 8,4% за 2006-2012 гг.). Число коек патологии беременности увеличилось на 10,2% (их доля в общем числе акушерских коек выросла с 40,3% в 2005 г. до 42,7% - в 2012 г.), однако этот показатель на 7,6% ниже среднероссийского (46,2%). При этом принято считать, что в связи с ростом числа осложнений беременности и родов, потребность в койках патологии беременности должна составлять не менее 50%.

В-трегьих, сокращение коечного фонда сопровождалось повышением показателей работы койки: за 2005-2012 гг. отмечается рост на 18,4% среднегодовой занятости койки для беременных женщин и рожениц. При этом среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц, в среднем, в 1,3 раза ниже, чем в целом по России (р<0,05). В то же время следует отметить неполное использование коек, по сравнению с нормативом, в

среднем на 24,8% за 6 лет. Сравнительный анализ показателей, свидетельствующих об интенсивности лечебно-диагностического процесса, показал, что за период 2005-2012 гг. отмечается возрастание 1,4 раза оборота койки для беременных и рожениц и койки для патологии беременности - с 25,3 до 34,4. Одновременно происходило снижение длительности пребывания на койке для беременных и рожениц и патологии беременности - с 6,9 до 6,0 дней и с 11,8 до 7,7 соответственно.

В-четвертых, установлен разнонаправленный характер обеспеченности врачами акушерами-гинекологами и акушерками учреждений родовспоможения области: обеспеченность женского населения врачами акушерами-гинекологами за 2004-2012 гг. имеет тенденцию к росту показателя (на 1,6%), при одновременном выраженном снижении обеспеченности специалистами акушерского дела - на 18,9% (р<0,05).

Следует отметить и диспропорцию в обеспечении врачами акушерами-гинекологами и акушерками в кадровой структуре службы родовспоможения муниципальных образований и, особенно, в сельской местности (в учреждениях отдельных территорий недоукомплектация специалистами составляла от 38,2% до 20,0%). Убыль врачей в районах области в 2 раза больше, чем в областном центре. В 2012 г. соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала составляло 1:1,6. Отмечена тенденция к снижению числа аттестованных врачей (на 2,3% за 2008-2012 гг.) и акушерок (на 5,6%).

В пятой главе представлены приоритетные направления совершенствования службы родовспоможения в Рязанской области. Исследованы результаты внедрения современных IT технологий (электронной обменной карты беременной - ЭОК) в работу учреждений и дистанционного акушерского консультативного центра (ДАКЦ), данные субъективной оценки врачами акушерами-гинекологами использования ЭОК в процессе оказания дистанционной акушерской консультативной помощи. Обоснована и разработана организационно-функциональная модель совершенствования региональной службы родовспоможения.

.Анализ проведенных в Рязанской области в 2011 г. родоразрешений показал несовершенство системы распределения беременных по уровням учреждений родовспоможения в зависимости от групп риска. Основную нагрузку по родоразрешению беременных несли стационары II уровня, в этих

учреждениях было принято 56,8±1,4% родов, регистрируемых в области, на них же приходился и самый высокий удельных вес случаев перинатальной смертности и мертворождаемости (соответственно, 50,8% и 63,7%). Доля родов, принятых в областном перинатальном центре (открыт в марте 2011 г.) была незначительна (17,1±0,98%).

Важная роль в оказании помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным детям принадлежит ДАКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами перинатального центра (ГБУ РО «ОКПЦ»), который относится к III уровню службы родовспоможения. Организационная модель ДАКЦ включает обязательное формирование двух организационных структур - планового и экстренного межтерриториалыюго акушерского консультирования, технологически связанных друг с другом тремя основными компонентами. Во-первых, межтерриториальным информационным обеспечением. Во-вторых, маршрутизацией беременных женщин с учетом риска и реализации права на свободный выбор акушерского стационара. И, в-третьих, мониторингом экспертизы качества и эффективности оказания перинатальной помощи в регионе.

Значимым оценочным критерием эффективности работы ДАКЦ, является количество беременных высокой группы риска, направленных на консультацию и стационарное лечение. Установлена положительная динамика числа беременных группы высокого риска, направленных в ГБУ РО «ОКПЦ» на стационарное лечение: в 2013 г. получили стационарное лечение в 2,1 раза больше (р<0,05) женщин, чем в 2012 г. и в 5,6 раза больше (р<0,01), чем в 2011 г. За 2011-2013 гг. отмечен рост количества беременных, направленных в консультативно-диагностическую поликлинику перинатального центра - в 3,2 раза (р<0,01).

Если в 2011 г. из всех беременных женщин, состоящих на учете в ДАКЦ в соответствии с высокой группой акушерского и перинатального риска, только у 62,0% родоразрешение произведено в условиях перинатального центра (22,0% - в учреждениях II уровня, а 16,0% -1 уровня), то в 2013 г. доля родоразрешений в ОКПЦ составила 65,4% (относительный рост 5,5%), при одновременном сокращении (на 40,0%) родоразрешений в родильных отделениях ЦРБ - до 9,6% (р<0,01).

Результаты организации выездной специализированной медицинской, в

том числе реанимационной, помощи беременным, роженицам и родильницам

15

в Рязанской области за 2012-2013 гг. характеризуются ростом числа выездов для оказания медицинской помощи на месте, консультации или транспортировки пациента в перинатальный центр: в 2,1 раза (р<0,05).

Для более эффективного достижения целей по обеспечению комплексного подхода к повышению доступности и качества медицинской помощи женщинам во время беременности, в перинатальном центре была разработана и внедрена ЭОК наблюдения беременной в ДАКЦ. Карта заполняется на каждую беременную, отнесенную к высокой группе акушерского и перинатального риска, и отправляется в ДАКЦ ГБУ РО «ОКПЦ» для сведения, наблюдения и консультаций. ЭОК разработана, как для решения задачи координации взаимодействия между учреждениями службы родовспоможения и учреждениями охраны материнства и детства, так и для своевременного информирования специалистов перинатального центра о появлении беременных группы высокого акушерского и перинатального риска. Важное значение имеет повышение информационной ценности ранней постановки на учет, определение необходимого объема своевременного комплексного диагностического обследования и консультаций специалистов (с соблюдением сроков для принятия решений о возможности пролонгирования беременности по медицинским показаниям, составления плана ведения беременности, срока и места родоразрешения беременной) и создание системы оперативного слежения и управления акушерской ситуацией специалистами ДАКЦ (в том числе с помощью телемедицинских технологий) (рис.1).

Большинство опрошенных акушеров-гинекологов учреждений родовспоможения области считают улучшение системы взаимодействия врачей службы одним из проявлений позитивного эффекта внедрения ЭОК (соответственно 86,1%, 73,9% и 94,3% ответов у респондентов учреждений I II и III уровней). Однако доля критических позиций в ответах респондентов учреждениях I и II уровней составляет, соответственно, 9,6% и 26,1%, что косвенно свидетельствует об отсутствии готовности этой группы врачей к использованию ЭОК. При этом 6,3% и 10,4% врачей учреждений I и II уровней, соответственно, не имеют опыта консультирования со специалистами ДАКЦ через электронную обменную карту, причем удельный вес таких лиц среди респондентов со стажем работы свыше 25 лет в 2,4 раза достоверно больше, чем в других стажевых группах (р<0,05). Расчет коэффициента корреляции между положительным отношением врачей к

внедрению ЭОК и стажем работы по специальности выявил обратную, сильную корреляционную зависимость (р=+0,971; ш=±0,141; р<0,05).

7\

V I'

Рекомендации для женских консультаций

Телемедицинские консультации

Рис.1 Схема оперативного слежения и управления акушерской ситуацией

Позитивное мнение врачей акушеров-гинекологов основано на сочетании нескольких преимуществ внедрения ЭОК в работу областной службы родовспоможения (рис. 2).

Стационарное лечение и ролоразрешение в ГБУ РО «ОКПЦ»

Стационарное лечение и родоразрешение в учреждениях второго уровня

Рис. 2. Оценка преимуществ внедрения ЭОК в работу областной службы родовспоможения по уровням учреждений (в % на 100 опрошенных)

Лидирующее положение занимает возможность своевременного информирования специалистов ГБУ РО «ОКПЦ» о появлении в Рязанской

области беременных высокой группы риска (соответственно, 85,5%, 81,3% и 91,6% в учреждениях I, II и III уровней). Немногим меньшее значение имеет своевременность лечебно-диагностических мероприятий (соответственно, 80,4%, 79,9% 82,8% в учреждениях I, II и III уровней). При этом, формирование территориального регистра беременных высокой группы акушерского и перинатального риска более важным считают врачи перинатального центра, указывая в качестве аргумента на информацию, предоставляемую в ЭОК, которая дает более полное представление о состоянии здоровья беременных: частота таких ответов в 1,5 (р<0,05) и в 2 раза (р<0,05) больше, чем среди респондентов учреждений I и II уровня соответственно.

Полученные результаты по характеристике ЭОК, как компонента, обеспечивающего преемственность в работе службы родовспоможения, характеризуют меньшую критичность в оценках врачами учреждений I и II уровней, чем специалистами перинатального центра: суммарный удельный вес положительных оценок среди последних был в 1,4 раза меньше (р<0,05), чем у специалистов учреждений других уровней.

Использование ЭОК для совместного консультирования беременных группы риска учреждениями всех уровней подавляющее большинство респондентов перинатального центра (92,2%) оценивают, как необходимое, что, соответственно, в 1,2 и в 1,7 раза больше (р<0,05), чем среди респондентов I и II уровней, а доля указавших на его надобность только в зависимости от патологии, - в 2 (р<0,05) и 5,7 раза (р<0,01) меньше, соответственно. Большинство опрошенных всех трех групп учреждений (73,3%, 59,9% и 89,9% акушеров-гинекологов, соответственно, в учреждениях I, II и III уровней) оценили ЭОК, как компонент, обеспечивающий возможность оказать заметное влияние на качество медицинской помощи.

Совершенствование оказания акушерской и перинатальной помощи требует развития комплексного механизма, направленного на повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам во время беременности и родов. Это обусловлено тем, что реализация организационных механизмов связана с постоянным взаимодействием не только между учреждениями трехуровневой системы службы родовспоможения. Проблема может найти решение при использовании комплексного подхода, что позволит эффективно координировать

деятельность службы родовспоможения, с учетом реальной демографической ситуации в Рязанской области, что, в свою очередь, определяет необходимость разработки организационно функциональной модели совершенствования региональной службы родовспоможения (рис. 3).

Приоритетное направление

Совершенствование службы родовспоможения региона Министерство здравоохранения Рязанской области

-------- - - - • л«|/иии1/ч|гнтппп « UUJtail H

Стратегическое планирование деятельности учреждений родовспоможения Рязанской области Создание информационно-аналитической системы службы родовспоможения. Мониторинг ресурсного обеспечения и показателей деятельности учреждений родовспоможения. Разработка и внедрение региональных стандартов. Исполнители Комплекс мероприятий Ожидаемые результаты

Женские консультации. Амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие взрослое население.

Амбулаторно-пбликлин ические учреждения, обслуживающие детское население.

Оценка здоровья беременных, родильниц, рожениц, детей. Повышение

профессионал ьного уровня медицинских работников. Профилактические мероприятия, направленные на улучшение репродуктивного здоровья

Учреждения родовспоможения и II

уровней

t

Областной перинатальный центр (Ш уровень службы родовспоможен ия )

Центры медицинской

профилактики. Центры

здоровья.

Рязанский медной некий университег и областной медико-социальный колледж.

Выявление беременных группы риска. Анализ и оценка факторов риска. Оценка эффективности работы коек патологии беременности и родильных коек. _-

I

Мониторинг состояния

здоровья женщин

репродуктивного возраста.

выявления групп риска. Разработка и внедрение ЭОК. обучение врачей работе с 30К. Организация методическою обеспечения учреждений родовспоможения различных уровней. Кураторство учреждений I и II уровней_

Профилактическая работа с населением.

Разработка планов ведения беременных и снижение действия факторов риска. Своевременное перепрофилирование коек для патологии беременности.

Повышение эффективности

Целевая подготовка

высококвалифицированных кадров.

Внедрение целевого обучения по вопросам информатизации здравоохранения._

Формирование установок на здоровый образ жизни. Повышение системы ценностных ориентаций на семью и детей

_____Критерии эффективности_

1. Показатели доступности и качества медицинской помощи, с дифференциацией по уровням оказания.

2. Показатели материнской и перинатальной смертности в регионе.

3. Прогноз репродуктивного здоровья населения.

4. Состояние ресурсной базы учреждений родовспоможения региона в соответствии с современными требованиями.

5. Профессиональный уровень кадров учреждений родовспоможения региона._

Рис. 3. Организационно-функциональная модель совершенствования региональной службы родовспоможения

В организационном плане разработанная модель предусматривает комплекс формальных задач исполнителям, взаимоотношения между субъектами и система, обеспечивающая эффективную координацию деятельности. Координирование деятельности всех учреждений, находящихся на подведомственной им территории, и оказание этим учреждениям организационно-методической и практической помощи должно входить в задачу министерства здравоохранения Рязанской области. Последнее направление представляется не только более реальным, но и весьма перспективным по ожидаемому результату. Во-первых, потому что представленные в модели субъекты прямо или косвенно заинтересованы в эффективном функционировании региональной службы родовспоможения, используя вполне определенные средства и методы. Во-вторых, вопрос о формировании единой скоординированной системы, в рамках которой осуществлялось бы балансирование сходных по своему характеру интересов всех исполнителей, весьма актуален.

Таким образом, приведенные выше данные и результаты не только определяют главную задачу современной организационной системы службы родовспоможения, но и способствуют изменению стратегии учреждений службы с акцентом на повышение доступности и качества медицинской помощи, особенно жительницам сельской местности, улучшение профилактики и снижение материнской и перинатальной смертности в регионе.

В заключении в обобщенном виде представлены основные результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Основные составляющие репродуктивного процесса в Рязанской области характеризуются доминированием в структуре общих репродуктивных потерь вклада самопроизвольных абортов и абортов по медицинским показаниям (87,4%); ростом удельного веса осложненных родов (в среднем, на 20,2%) на фоне отрицательной динамики численности женщин репродуктивного возраста и низкого коэффициента рождаемости, с выраженными колебаниями показателя по муниципальным образованиям; превышением среднероссийского показателя материнской (в среднем в 2 раза) и перинатальной (в среднем на 25,6%) смертности, что, в значительной мере, определяет работу акушерско-гинекологической службы.

2. Установлен рост частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода: тренд динамики показателя характеризуется выраженной устойчивой тенденции к росту (+8,3%); рост числа заболеваний, предшествующих или возникших во время беременности, составил 13,6% за 4 года; частота кровотечений в последовом и послеродовом периоде, и болезней мочеполовой системы в 2012 г. превышала общероссийский коэффициент в 1,6 раза.

3. Данные о ресурсном обеспечении учреждений родовспоможения региона до введения трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям свидетельствуют о несоответствии службы родовспоможения требованиям качества и доступности медицинской помощи с высокой эффективностью. Около 40% акушерских коек были размещены в маломощных отделениях центральных районных больниц, оснащение и кадровое обеспечение, которых не позволяло в полной мере оказывать неотложную медицинскую помощь новорожденным и матерям. Усредненный показатель перинатальной смертности за 2005-2010 гг. превышал областной показатель, в среднем, на 27%.

4. Результаты исследования свидетельствуют о наметившейся позитивной динамике основных качественных показателей службы родовспоможения за 2011-2013 гг.: младенческая и перинатальная смертность, по отношению к 2012 г., уменьшилась, соответственно, на 8,2% и 20,8%, а материнская смертность - в 6 раз; на 5,5% увеличилась доля родоразрешений в условиях перинатального центра среди беременных женщин, состоящих на учете в ДАКЦ в соответствии с высокой группой акушерского и перинатального риска, при одновременном сокращении родоразрешений в родильных отделениях ЦРБ (на 40,0%); в 3,2 раза выросло число беременных женщин, направленных в консультативно-диагностическую поликлинику перинатального центра.

5. Установлено, что число больничных коек для беременных женщин и рожениц в Рязанской области за 2000-2012 гг. сократились на 12,6%, число коек патологии беременности увеличилось на 10,2% и составило 42,7% от доли общего числа акушерских коек, однако показатель на 7,6% ниже среднероссийского. Для учреждений родовспоможения области характерен рост среднегодовой занятости койки для беременных женщин и рожениц (на 18,4%) и неполное использование коек, по сравнению с

нормативом (в среднем на 24,8%) за 13 лет. Среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц за 2002-2012 гг. в 1,3 раза ниже, чем в целом по России.

6. Согласно полученным данным, в Рязанской области, за период с 2004 по 2012 гг., численность врачей и среднего медицинского персонала учреждений родовспоможения уменьшилась на 2,4% и 22,5%, соответственно. В кадровой структуре службы родовспоможения области сохраняется диспропорция в обеспечении врачами и средним медицинским персоналом, особенно, в сельской местности. В учреждениях отдельных муниципальных образований недоукомплектование специалистами колебалось от 38,2% до 20,0%. В 2012 г. соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала в службе родовспоможения области составляло 1:1,6.

7. Врачи акушеры-гинекологи учреждений всех уровней службы родовспоможения отмечают три взаимосвязанных причины, определяющие целесообразность внедрения электронной обменной карты беременной, среди которых лидирующее положение занимает возможность своевременного информирования специалистов перинатального центра о появлении в Рязанской области беременных высокой группы риска (соответственно, 85,5%, 81,3% и 91,6% в учреждениях I, II и III уровней); своевременность лечебно-диагностических мероприятий занимает 2 место (соответственно, 80,4%, 79,9% 82,8% в учреждениях I, II и III уровней); третье преимущество -это улучшение тактики ведения и лечения женщин с патологией беременности (79,1%, 76,6% и 77,5%, соответственно у опрошенных из учреждений I, II и III уровня).

8. Своевременность активного внедрения ЭОК в работу медицинской организации положительно оценили 64,4%, 71,3%, 91,1% опрошенных в учреждениях I, II и III уровней соответственно. По оценкам респондентов, применение разработанной и апробированной электронной обменной карты наблюдения беременной дает возможность оказать заметное влияние на качество медицинской помощи (73,3%, 59,9% и 89,9%, соответственно, в учреждениях I, II и III уровней).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты исследования рекомендованы к использованию Министерству здравоохранения Рязанской области для выработки стратегии развития службы родовспоможения региона.

2. Результаты особенностей динамики и тенденций репродуктивного процесса в Рязанской области и анализа демографической ситуации рекомендуется использовать Министерству здравоохранения Рязанской области при разработке региональных программ сохранения репродуктивного здоровья.

3. Предлагаемую организационно-функциональную модель совершенствования службы родовспоможения рекомендуется использовать Министерству здравоохранения и учреждениям родовспоможения для улучшения показателей доступности и качества медицинской помощи с дифференциацией по уровням оказания.

4. Разработанную электронную обменную карту наблюдения беременной в ДАКЦ рекомендуется использовать главным врачам учреждений родовспоможения с целью оптимизации функционирования стационаров и организации и проведения мониторинга репродуктивного здоровья.

5. Результаты исследования рекомендуется использовать образовательным учреждениям для обучения по программам дополнительного профессионального образования врачей и средних медицинских работников учреждений здравоохранения Рязанской области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крупное, Н.М. Материнская смертность в Рязанской области за 20 лет (1989-2008 гг.) [Текст] / Н.М. Крупное, Е.В. Страхов, Е.И. Петрова

// Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: сб. науч. тр. с Междунар. участием.- Рязань,2010.- С.16-18.

2. Медведева, О.В. Динамика и тенденции репродуктивных потерь в Рязанской области [Текст] / О.В. Медведева, Е.И. Петрова // Рос. меднко-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова.- 2013,- № 2,- С.79-81.

3. Медведева, О.В. Рождаемость в городской и сельской местности Рязанской области: динамика и тенденции [Текст] / О.В. Медведева, Т.Н. Панфилова, Е.И. Петрова // Территориальная система обязательного медицинского страхования: 20-летний опыт участия в модернизации регионального здравоохранения,- Рязань, 2013. - С. 101-103.

4. Опыт использования медицинских и организационных инноваций Рязанским областным клиническим перинатальным центром [Текст]

/ Е.И. Петрова [и др.] //Здравоохранение Рос. Федерации.- 2013,- №1,-С. 45-48.- (Соавт.: E.H. Микитюк, Л.Е. Караушева, Л.В. Ефанова).

5. Петрова, Е.И. Анализ деятельности перинатального центра в многоуровневой системе оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде (на примере Рязанской

23

области) [Текст] / Е.И. Петрова, О.В. Медведева // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова.- 2013.- № 3.- С.83-85.

6. Петрова, Е.И. Внедрение динамического дистанционного мониторинга беременных с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений в работе трехуровневой системы службы родовспоможения Рязанской области [Текст] / Е.И. Петрова // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 70-летию Рязанского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова.- Рязань,2013.- С.449-451.

7. Петрова, Е.И. Здоровье беременных рожениц, родильниц и новорожденных (по материалам Рязанской области) [Текст] / Е.И. Петрова // Наука молодых.- 2013.- № 2.- С.53-58.

8. Петрова, Е.И. Организационные и медико-социальные проблемы охраны материнства и детства [Текст] / Е.И. Петрова // Сб. материалов ежегодной науч. конф., посвящ. 70-летию основания РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Рязань, 2013,- С.273-276.

9. Петрова, Е.И. Региональные особенности динамики младенческой смертности [Текст] / Е.И. Петрова // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. - 2013. - № 3.- Режим доступа: Ьир://Ьит]оита1.^ти.ги/аг1&1с1=54

10. Петрова,Е.И. Роль дистанционного акушерского консультативного центра в совершенствовании службы охраны здоровья матери и ребенка [Текст] / Е.И. Петрова // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. - 2013. - № 1.- Режим доступа: ЬИр://Ьитрита1.^ти.ги/а11&1с1=54

11. Петрова, Е.И. Служба родовспоможения в Рязанской области [Текст] / Е.И. Петрова, О.В. Медведева // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 2,- С.11-13.

12. Петрова, Е.И. Состояние и перспективы развития лечебно-профилактической помощи беременным и новорожденным в Рязанской области [Текст] / Е.И. Петрова // Наука молодых.- 2013.- № 1.- С.48-52.

13. Петрова, Е.И. Динамика и тенденции кадрового обеспечения учреждений родовспоможения Рязанской области [Текст] / Е.И. Петрова II Наука в современном обществе: сб. статей V Междунар. науч. конф. -Ставрополь, 2014.- С.44-45.

14. Петрова, Е.И. К вопросу о совершенствовании организационных форм работы учреждений родовспоможения: региональный аспект [Текст] / Е.И. Петрова // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. - 2014. - № 1.- Режим доступа: Ьир://Ьит]оита1.^ти.т/аг1&1с1=54

15. Петрова, Е.И. Оптимизация организационных технологий в службе родовспоможения Рязанской области [Текст] / Е.И. Петрова, О.В. Медведева // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. -№ 2,- С.32-34.

Научное издание

ПЕТРОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ РЕГИОНА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается па коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 10.02.2015. Формат 60x90/16. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко. 34 Тел.: 8(4912) 46-08-72, E-mail: rio.zasorkina(i?ynndex.nj