Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Оптимизация организации и проведения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования

На правах рукописи

ШКЛРУПА Оксана Федоровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВТОРОГО ЭТАПА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

005549623

Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Юдин Владимир Егорович, доктор медицинских наук, доцент,

начальник филиала № 2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России

Белякин Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России

Официальные оппоненты:

Крошнин Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, директор ГАУЗ Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации»

Неборский Анатолий Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» МО РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 11 часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01 в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологию) Минздрава России по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /у

^/уСУ^у^ В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Высокая летальность, инвалидизадия, большие трудопотери при ишемической болезни сердца (ИБС) и рост финансовых затрат на её лечение требуют разработки системы, основанной на современных технологиях, обеспечивающей высокую эффективность и качество медицинской реабилитации (Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация как средство повышения качества оказания медицинской помощи. Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2013: матер, межд. конгр. - М., 2013).

Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» Федерального Закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа «Развитие здравоохранения», включая подпрограмму 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012г. № 2511-р, приказ Министерства здравоохранения РФ № 1705н от 29.12.2012г. «О порядке организации медицинской реабилитации») создаёт принципиально новые условия для организации стандартизированной реабилитационной помощи непосредственно после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, что особенно важно для пациентов с ИБС после коронарного шунтирования (КШ).

В настоящее время отсутствуют стандарты второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования, а предложенные для практического использования протоколы лечения данной категории больных не содержат кратность, конкретные сроки контроля эффективности проводимых мероприятий, индикаторы, по которым можно оценить эффективность и качество каждого законченного случая и не учитывают технические, кадровые и материальные ресурсы медицинской организации (Белякин С.А., Юдин В.Е., Щегольков A.M. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих. Вест, восст. мед. 2011.1. С.2-5).

Совершенствование реабилитационных мероприятий больных после операции КШ в связи с увеличением количества пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологией, осложнённых форм ИБС, обуславливает необходимость поиска и разработки новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитации и более точных способов их объективной оценки (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Михайлов В.И., Ершова Л .А., Прилипко Н.С. Научное

обоснование организации восстановительного лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2008. 2. С.13-19; Бобровницкий И.П., Василенко A.M. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине. Вест, восст. мед. 2013. 1. С.2-6). Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.

Цель исследования

Научно обосновать и разработать клинико-организационную систему повышения эффективности и качества второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинико-функционального и психологического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, поступающих на второй этап медицинской реабилитации, с целью разработки комплексного контроля состояния больных в реперных точках.

2. Научно обосновать, разработать и внедрить программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, составленные с учётом реперных точек контроля.

3. Оптимизировать и научно обосновать направления повышения эффективности и качества реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором этапе за счёт детализации использования инструментов управления качеством медицинской реабилитации.

4. Оценить сравнительную медико-экономическую эффективность оптимизированных программ медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна

Предложен и внедрён алгоритм построения программ реабилитации пациентов с ИБС после операции коронарного шунтирования с учётом стандартизированного контроля их состояния в реперных точках. Контроль состояния больных по времени в стандартных точках приводит к более объективной оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий на основе индикаторов эффективности, повышает степень готовности пациентов к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, сокращает сроки реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 (р<0,001) койко-дней при стабильности отдалённых результатов и возвращении больных к трудовой деятельности в 83,1% случаев.

/

(

Предложены и внедрены инструменты управления качеством реабилитации: технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ, индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, протокол экспертной оценки качества медицинской услуги. Применение предложенной клинико-организационной системы второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ приводит к повышению эффективности реабилитации данной категории больных на 30% при снижении экономических затрат в 2 раза и повышении её качества с 65,6±3,19% до 87,9±1,41% (р<0,001).

Теоретическая и практическая значимость

Уточнены особенности динамики параметров кардиореспираторной системы пациентов с ИБС после КШ, что позволяет своевременно проводить результативную коррекцию реабилитационных мероприятий и прогнозировать продолжительность второго этапа медицинской реабилитации (МР). Показана целесообразность внедрения комплексного контроля состояния больных в реперных точках, который служит основой для разработки стандартов и индикаторов эффективности максимально индивидуализированной МР. Программы медицинской реабилитации, составленные с учётом реперных точек контроля, обеспечивают более раннее восстановление трудоспособности и стабильность отдалённых результатов.

Предложена технология контроля качества и определены цифровые критерии качества медицинской помощи по МР больных ИБС после КШ, которые позволяют на основе комплексного измерения качества ведения пациентов планировать повышение эффективности медицинской реабилитации данной категории больных. По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации «Организация второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования» (Утверждены Научным советом РАМН № 52 по восстановительной медицине, спортивной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии, 2013) и учебно-методическое пособие для врачей «Организация медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра» (Утверждено Ученым советом ФКУ «МУНКЦ им.П.В .Мандрыка» МО РФ, 2014).

Методология и методы исследования

В работе использованы методы: клинический, аналитический, статистический, квалиметрический, экспертных оценок и организационного моделирования.

Объект исследования - система организации и проведения второго этапа МР пациентов с ИБС после КШ, включая сроки, объём и характер реабилитационной

помощи этим больным. Предмет исследования - результаты MP пациентов с ИБС после КШ. Основная единица наблюдения - пациент с ИБС, госпитализированный в реабилитационный центр (РЦ), после операции КШ.

Программа обследования пациентов включала клиническое обследование, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в динамике в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ по общепринятым методикам. Психологическое исследование включало: сокращенный много факторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тест Спилбергера-Ханина для оценки личностной реакции на болезнь, текущих психопатологических проявлений, особенностей мотивационной сферы и направленности личности и самооценочный тест САН.

Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартной статистической программы Statistika for Windows v. 6.0.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 81,5% пациентов, поступающих в РЦ после коронарного шунтирования, сохраняются снижение толерантности к физическим нагрузкам и последствия послеоперационных осложнений, обусловленные изначально более тяжёлыми осложнёнными формами длительно существующей ИБС оперируемого контингента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым её характером, сложностью физической и психологической адаптации детренированных пациентов к тренирующим видам лечения, что влияет на сроки и эффективность реабилитации и указывает на необходимость разработки системы комплексного контроля состояния данной категории больных в реперных точках.

2. Предложенные программы медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ, составленные с учётом реперных точек контроля, способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 31,1%, улучшают отдалённые результаты реабилитации при высоком проценте (83,1%) возврата к трудовой деятельности и низком показателе первичной инвалидизации (15,5%).

3. Разработанные инструменты управления качеством медицинской реабилитации: технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ, индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, протокол экспертной оценки качества медицинской услуги,

повышают эффективность второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ в 1,3 раза и снижают экономические затраты в 2 раза за счёт сокращения сроков стационарной реабилитации на 30%.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в лечебной работе филиала № 2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» МО РФ, ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» МО РФ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко» МО РФ, в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры восстановительного лечения ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» МО РФ, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы исследования доложены и обсуждены на XVII международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2012), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2013» (Москва, 2013), международном симпозиуме «Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy» (Lugano, 2013), заседаниях кафедры восстановительного лечения ФКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» МО РФ (Москва, 2012-2013), кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП» (Москва, 2013), научно-практических конференциях ФГБУ «ЗЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ и его филиала № 2 (Москва, 2013). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» МО РФ (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 155 отечественных и 85 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования и методы медицинской реабилитации

Для решения поставленных задач был использован системный подход, включающий изучение организации второго этапа МР пациентов, перенесших КШ, уточнение особенностей их клинико-функционального и психологического состояния в послеоперационном периоде, проведение анализа возможностей существующих организационных и методических технологий для адекватного использования лечебно-диагностических и реабилитационных методов на этапах медицинской реабилитации. На первом этапе исследования с целью выявления основных синдромокомплексов течения послеоперационного периода и обоснования необходимости стандартизированного контроля состояния больных в реперных точках было обследовано 92 пациента с ИБС, поступивших в РЦ на 8-25 сутки после КШ, которые составили основную группу 1 (ОГ1). Для сравнения стабильности клинического состояния обследовано 30 пациентов с ИБС без оперативного лечения, получавших консервативную терапию, которые составили контрольную группу 1 (КГ1). Все больные ОГ1 и КГ1 в зависимости функционального класса (ФК) переносимости физической нагрузки по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (КУНА), были разделены на две группы ОГ1.1 (45 чел.) и КГ1.1 (15 чел.) - больные ПФК, ОГ1.2 (47 чел.) и КГ1.2 (15 чел.) - больные ШФК. Больные 1ФК и 1УФК в исследование не включались. Все пациенты были мужского пола, средний возраст которых составил 54,3±0,6 года. Обследование больных проводилось в условиях филиала № 2 «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ. Оперативное лечение проводилось в кардиохирургическом центре «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ («стационаре»). На втором этапе исследования были разработаны технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ с сердечной недостаточностью II и Ш функциональных классов по ЫУНА, включающие реперные точки контроля и основные индикаторы эффективности реабилитационного процесса. Для оценки эффективности предложенного алгоритма построения реабилитационных программ все больные после КШ методом случайных чисел были рандомизированы на основную (ОГ2) и контрольную (КГ2) группы. В КГ2 вошли 38 больных после КШ, реабилитация которых проводилась по общепринятой программе, обычно применяемой в РЦ, и включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы

грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию. В ОГ2 вошли 92 больных после КШ, реабилитация которых проходила по программам, составленным согласно технологических протоколов ведения пациентов, включавших комплексный контроль состояния больных по времени в реперных точках для ПФК в 1,6, 12 сутки, для ШФК в 3, 9, 15 сутки лечения в РЦ. С целью сознательного и активного участия больных в процессе реабилитации, пациенты для оценки самочувствия и удовлетворенности качеством лечения и обслуживания заполняли специально разработанные анкеты.

Среди обследованных пациентов наиболее многочисленной была группа лиц в возрасте до 60 лет, в ОГ2 - 76 (82,6%), в КГ2 - 32 (84,2%), для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Инфаркт миокарда в анамнезе был в 63,0% (58 чел.) случаев у больных ОГ2 и в 60,5% (23 чел.) - КГ2. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 5 лет у 50,8% ОГ2 и у 52,6% КГ2, более 5 лет соответственно 49,2% и 47,4%. На момент операции у 63 (48,5%) больных имела место стенокардия ПФК, у 67 (51,5%) - стенокардия ШФК. Обследуемым чаще выполняли шунтирование трёх и более коронарных артерии: в ОГ2 - 49 (53,3%), в КГ2 - 18 (47,4%). Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: гипертоническая болезнь в ОГ2 - 80 (87,0%), в КГ2 - 31 (81,6%), ожирение в ОГ2 - 52 (56,5%), в КГ2 - 20 (52,6%) и сахарный диабет второго типа в ОГ2 - 26 (28,3%), в КГ2 - 8 (21,1%).

С целью совершенствования организации реабилитационного процесса и обеспечения его качества был разработан протокол экспертной оценки качества медицинской услуги, учитывающий оценку: организации реабилитации, технологического процесса, использования ресурсов РЦ, ведения медицинской документации, результата лечения, эффективности и качества медицинской реабилитации. Оценка эффективности и качества реабилитации проводилась по бальной системе. Её использование построено на основе мониторинга данных, характеризующих производственные процессы РЦ, и регистрации отклонений фактического процесса и достигнутого результата от установленного технологическим протоколом регламента. Контроль качества реабилитации осуществлялся на пяти уровнях: 1 уровень - лечащий врач, 2 - заведующий отделением, 3 - начальник кардиологического центра, 4 - рабочая группа экспертов, 5 - коллегиальная оценка качества на общегоспитальных конференциях. Результаты контроля законченных случаев реабилитации на втором, третьем и четвертом уровнях фиксировались в протоколе оценки качества медицинской услуги.

Результаты собственных исследований

При поступлении на второй этап MP у 75 (81,5%) пациентов ОГ1 отмечены снижение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и наличие последствий послеоперационных осложнений, наиболее частые из которых: остаточные проявления фибринозного перикардита - 11 (11,9%), выраженного плеврита - 10 (10,9%), сердечная недостаточность - 58 (63,0%) в том числе: 1ст. - 28 (30,5%), Пет. - 30 (32,6%), Шст. - 4 (4,3%), анемия - 39 (42,4%) со средним уровнем Нв 106,1±2,24г/л и гематокрита 36,1±0,48%, нарушения сердечного ритма - 26 (28,3%) в том числе: фибрилляция предсердий - 19 (20,7%), частая желудочковая экстрасистолия — 7 (7,6%), длительно незаживающие послеоперационные раны - 16 (12,3%), в том числе нижних конечностей - 10 (7,7%), грудины - 6 (4,6%) и рестернотомия - 7 (5,4%). У 60 (80,0%) больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам выявлены психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся у 19 (25,3%) эйфорическими и депрессивными реакциями. У 17 (18,5%) больных снижение толерантности к физической нагрузке и послеоперационные осложнения были выражены незначительно или отсутствовали.

У большинства пациентов ОГ1 при поступлении в РЦ было выявлено снижение максимально переносимого уровня мощности нагрузки и сократительной способности миокарда, достигнутых предыдущей реабилитацией на первом этапе, и повышение уровня реактивной тревожности, наиболее значимые в ОГ1.2, что свидетельствует о нестабильности клинического состояния больных после КШ, поступающих на второй этап медицинской реабилитации. Нестабильность клинико-функционального состояния с тенденцией к снижению ТФН обусловлена изначально более тяжёлыми осложнёнными формами длительно существующей ИБС оперируемого контингента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым её характером, сложностью физической и психологической адаптации детренированных пациентов к новому, более «свободному» режиму РЦ, увеличением нагрузки за счёт проведения первых тренирующих видов лечения на фоне сниженной корректируемой фармакотерапии и требует своевременного активного врачебного контроля за достижением и закреплением максимально возможного уровня компенсации нарушенных функций больного в реперных точках.

В понятие реперные точки в реабилитационном процессе включены оптимальные моменты времени для проведения контролирующих процедур и результативных коррекционных мероприятий, определение средств, методов контроля, подбор приёмов коррекции в каждой из точек контроля, подбор методов математической статистики для обработки полученных результатов и выбор

оценочных шкал для унификации результатов контроля и моделей состояния пациентов с ИБС после КШ. Результативная коррекция реабилитационных мероприятий базируется на прогнозировании течения патологического процесса и требует учёта параметров кардиореспираторной системы в последующие периоды времени. Критерием выбора реперной точки был оптимумом соотношения лабильности и стабильности клинико-функционального состояния по данным ВЭМ и ЭхоКГ с достаточной переносимостью больным освоенного режима в конкретные дни реабилитационного периода. ЭхоКГ и ВЭМ больным ОГ1 и КГ1 выполняли в динамике в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ для определения базовых показателей текущих результатов реабилитации. Для оценки личностной реакции на болезнь и текущих психопатологических проявлений больным в указанные сроки выполняли тест Спилбергера-Ханина. Результаты исследований, выполненных пациентам в 1,3, 6, 9,12 и 15 сутки пребывания в РЦ, представлены в таблицах 1-3. Отметим, что направленность динамики показателей в ОГ1.1 и в ОГ1.2 принципиально одинакова с различиями лишь по степени выраженности во времени.

Таблица 1 - Динамика показателей ТФН у пациентов с ИБС после КШ

Показатели, единицы измерения ОГ1.1 (п=45) ОГ1.2(п=47)

Стационар при выписке РЦ (1 сутки) Стационар при выписке РЦ (1 сутки)

ФИ, % 51,2±1,23 48,2±0,78 48,7± 1,15 46,0±0,79*

ТФН, Вт 73,3±1,98 68,3±1,07 69,3±1,47 65,0±1,28*

ДП, у.е. 169,9±2,45 163,2±1,98 161,7±2,34 149,3±2,01*

РТ, баллы 42,2±1,5б 44,1±1,41 43,6±1,68 46,0± 1,45

достоверность различий р<0,05

У пациентов ОГ1.1 с момента выписки из стационара и до 3-х суток пребывания в РЦ фракция изгнания (ФИ), ТФН и реактивная тревожность (РТ) сохранялись практически неизменными с незначительным снижением в 1-е сутки. В дальнейшем в ОГ1.1 отмечалась тенденция к существенному повышению переносимости физических нагрузок, фракции изгнания и снижению уровня РТ на 6 и 12 сутки в сравнении с измерениями 3-х и 9-х суток (таблица 2). Достоверное повышение у больных ОГ1.1 на 6 сутки в сравнении с 3 сутками ФИ с 51,8±0,61 до 54,6±0,65%, р<0,05, ТФН с 71,4±1,11 до 76,6±1,34Вт, р<0,05 и на 12 сутки в сравнении с 9-ми ФИ с 53,9±0,56 до 56,6±0,62%, р<0,01, ТФН с 76,3±0,58 до 87,5±1,73Вт, р<0,001 подтверждает необходимость своевременного активного контроля достижения максимально возможного для конкретного пациента ИФК

уровня сократительной способности миокарда и физической работоспособности в 6 и 12 сутки, так как коррекционные мероприятия (немедикаментозные, психологические и фармакологические) в указанные временные промежутки наиболее результативны для закрепления достигнутого уровня компенсации нарушенных функций.

Таблица 2 - Динамика показателей ФИ и ТФН у пациентов с ИБС ПФК по КУНА

Показатели 3 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки

ОГ1.1 п=45 КГ1.1 п=15 ОГ1.1 п=45 КГ1.1 п=15 ОГ1.1 п=45 КГ1.1 п=15 ОГ1.1 п=45 КГ1.1 п=15 ОГ1.1 п=45 КГ1.1 п=15

%'ИФ 51,8± 0,61 53,1± 2,22 54,6± 0,65* 52,9± 2,35 53,9± 0,56 53,6± 1,79 56,6± 0,6 2** 54,1± 1,46 56,7± 0,73 54,9± 1,78

И К е н 71,4± 1,11 83,3± 2,02 76,6± 1,34* 84,8± 1,98 76,3± 1,58 85,5± 1,88 87,5± 1,73*** 86,5± 2,08 89,9± 1,67 86,9± 1,78

4) с 162,9 ±2,01 209,4 ±3,69 171,5± 2,15** 208,9± 3,71 172,7 ±2,02 210,1± 3,92 183,8± 1,97*** 209,9 ±4,18 195,3± 2,18* 210,4 ±4,24

РТ,баллы 43,8± 1,62 35,8± 1,53 40,5± 1,56 34,7± 1,62 38,8± 1,68 33,8± 1,71 36,8± 1,72 33,6± 1,56 35,8± 1,49 33,8± 1,66

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 Выраженность изменений ФИ, ТФН и РТ у послеоперационных больных ШФК также различалась по времени, тенденция к ухудшению функционального состояния пациентов ОГ1.2 при поступлении в РЦ в сравнении с показателями стационара была более выраженной, что подтверждается снижением ФИ с 48,7± 1,15% до 46,0±0,79%, р<0,05 и ТФН с 69,3±1,47Вт до 65,0±1,28Вт, р<0,05 (таблица 1), однако, с 3-х суток отмечалось устойчивое, но менее значимое, чем в ОГ1.1 повышение ФИ до 48,1±0,72%, р>0,05 и ТФН до 65,4±1,32Вг, р<0,05 с сохранением достигнутых значений в 6 сутки (таблица 3). В последующие периоды времени тенденция к большему повышению ФИ и ТФН в ОГ1.2 отмечена на 9 и 15 сутки. Достоверное повышение у больных ОГ1.2 на 9 сутки в сравнении с 6 сутками ФИ с 48,1±0,69 до 50,9±0,72%, р<0,05, ТФН с 69,1±1,58 до 75,4±1,69Вт, р<0,05 и на 15 сутки сравнении с 12-ми ФИ с 50,5±0,98 до 54,9±0,73%, р<0,05, ТФН с 77,2±1,65 до 87,9± 1,72Вт, р<0,001 свидетельствует о целесообразности использования полученных показателей ФИ и ТФН в 3, 9 и 15 сутки в качестве базовых промежуточных результатов реабилитации для проведения оптимальных коррекционных мероприятий.

Таблица 3 - Динамика показателей ФИ и ТФН у пациентов с ИБС ШФК по КУНА

и Й 3 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки

я а о С ОГ1.2 КГ1.2 ОГ1.2 КГ 1.2 ОГ1.2 КГ1.2 ОГ1.2 КГ 1.2 ОГ1.2 КГ1.2

п=47 п=15 п=47 п=15 п=47 п=15 п=47 п=15 п=47 п=15

о4 48,1± 52,6± 48,1± 52,4± 50,9± 52,9± 50,5± 53,1± 54,9± 53,3±

к © 0,72 2,31 0,69 2,25 0,72* 2,42 0,98 2,35 0,73* 2,28

н И 65,4± 78,8± 69,1± 78,3± 75,4± 79,7± 77,2± 80,2± 87,9± 81,8±

X е Н 1,32 2,12 1,58 2,06 1,69* 1,92 1,65 2,11 1,72*** 2,02

и С ч 158,2 197,3± 158,3± 197,6 165,7± 201,3 172,2± 200,3± 185,8± 201,1

±1,92 3,27 1,71 ±3,12 1,76** ±3,67 2,02 4,15 2,22*** ±3,71

45,9± 35,4± 44,8± 35,5± 42,7± 34,9± 41,9± 34,5± 37,4± 34,3±

ю н" Он 1,58 1,39 1,42 1,54 1,45 1,48 1,65 1,74 1,48 1,76

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 Полученные данные показьшают, что время начала первых нагрузочных видов лечения в 1 сутки у пациентов ИФК и в 3 сутки у больных ШФК совпадает с максимальной нестабильностью их клинико-функционального и психологического состояния, что служит обоснованием необходимости повышения внимания к больным в указанные сроки и определения их в качестве первых реперных точек контроля. Тенденция к существенному повышению переносимости физических нагрузок на 6 и 12 сутки у пациентов ПФК и на 9 и 15 сутки у больных ШФК в сравнении с предыдущими измерениями научно обосновывает вторые и третьи реперные точки контроля состояния послеоперационных больных.

Таким образом, для более объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения степени готовности пациентов к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности стационарной реабилитации комплексный контроль состояния больных ПФК необходимо проводить в 1, 6 и 12 сутки, ШФК - в 3, 9 и 15 сутки. Численные результаты исследования можно принять за базовые (эталонные) показатели динамики состояния больных после КШ на втором этапе медицинской реабилитации. Контроль состояния в реперных точках может служить основой для разработки стандартов второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ, необходимых лечащим врачам для создания максимально индивидуализированных и безопасных реабилитационных программ.

Результаты медицинской реабилитации

В результате реабилитации по общепринятой и оптимизированным программам у 35 (92,1%) пациентов КГ2 и у 92 (100%) пациентов ОГ2 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждено результатами объективного исследования.

По данным ЭхоКГ в ОГ2 улучшились показатели центральной гемодинамики: существенно повысились ФИ (на 21,6%) с 46,7±1,05 до 56,8±1,01%, р<0,01, ударный объем (УО) с 66,0±2,01 до 77,4±2,23мл, р<0,001 (на 17,3%). В КГ2 эти показатели были менее выраженными, ФИ увеличилась на 6,3%. По данным ВЭМ в ОГ2 отмечено значительное увеличение ТФН на 31,1% с 67,8±1,82 до 88,9±1,84Вт, р<0,001 и двойного произведения (ДП) с 162,7±2,26 до 193,3±2,49, р<0,001. В КГ2 отмечено повышение ТФН всего на 18,2% (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика основных показателей в ходе реабилитации больных

Показатели, единицы измерения ОГ (п=92) КГ (п=35)

до лечения реперные точки после лечения до лечения после лечения

ФВ, % 46,7± 1,05 52,4±1,04 56,8±1,01 ** 49,1 ±0,91 52,4±0,88*

УО, мл 66,0±2,01 76,8±2,19 77,4±2,23*** 72,3±2,15 76,8±2,29

ТФН, Вт 67,8± 1,82 75,4±2,12 88,9±1,84*** 68,7±1,78 81,2±2,08**

ДП 162,7±2,26 179,8±3,17 193,3±2,49*** 160,6±3,14 178,5±3,82**

ОХ,ммоль/л 5,42±0,51 4,23±0,41 3,49±0,48* 5,27±0,97 4,98±0,81

ТГ, ммоль/л 2,21±0,23 1,32±0,17 1,25±0,19** 1,96±0,25 1,31±0,29

КА, ед. 5,4±0,45 3,5±0,27 2,41±0,44*** 3,87±0,62 2,94±0,45

ЛПВП, ммоль/л 0,98±0,21 0,77±0,13 1,28±0,24 1,31 ±0,3 7 1,35±0,38

ЛПОНП, ммоль/л 1,46±0,14 0,91 ±0,12 0,65*0,15*** 0,87±0,32 0,86±0,33

ЛПНП, ммоль/л 5,7±0,53 3,88±0,31 2,01±0,38*** 2,7±0,66 2,59±0,38

АЧТВ, с 29,2±2,71 32,6±2,22 . 37,4±2,61* 26,9±3,18 31,6±2,33

Фибриноген,г/л 6,1 ±0,62 4,9±0,53 4,0±0,45* 6,2±0,58 4,6±0,56

Тромбоциты *109/л 411,8±23,19 326,7± 26,45 263,6 ±25,28*** 412,9±24,32 264,7 ±26,24***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 В исследовании липидов ОГ2 отмечено достоверное снижение показателей липидного обмена: общего холестерина (ОХ) на 27,7% с 5,42±0,51 до 3,49±0,48 ммоль/л, р<0,05, триглицеридов (ТГ) с 2,21±0,23 до 1,25±0,19 ммоль/л, р<0,01,

коэффициента атерогенности (КА) более чем в 2 раза с 5,4±0,45 до 2,41±0,44 ед., р<0,001. В исследовании липидов КГ2 изменения показателей липид ного обмена были менее значимыми: снижение триглицеридов с 1,96±0,25 до 1,31±0,29 ммоль/л, р>0,05, ОХ на 5,5%, КА в 1,3 раза.

При анализе коагулограммы в ОГ2 увеличились АЧТВ с 29,2±2,71 до 37,4±2,61с, р<0,05, тромбиновое время с 10,9±1,25 до 13,7±1,28с, р>0,05, плазминоген с 106,2±5,21 до 124,4±5,34%, р<0,05, уменьшились фибриноген с 6,1±0,62 до 4,0±0,45г/л, р<0,05, тромбоциты с 411,8±23,19><109/л до 263,6±25,28><109/л, р<0,001, что подтверждает улучшение реологических свойств крови на фоне своевременного начала и адекватной коррекции лечения. В КГ2 достоверными оказались изменения в виде уменьшения фибриногена с 6,2±0,58 до 4,6±0,56г/л, р<0,05 и тромбоцитов с 412,9±24,32хЮ9/л до 264,7±26,24х109/л, р<0,001.

Отмечено положительное влияние применения реперных точек контроля на психоэмоциональное состояние пациентов ОГ2. По данным теста Спилбергера-Ханина у пациентов ОГ2 снизилась реактивная тревожность с 45,4±1,82 до 36,4±2,11 баллов, р<0,01. Изменения же показателей реактивной тревожности в КГ2 были менее значимыми с 46,6±1,41 до 40,6±2,36 баллов, р<0,05, что свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика психологического статуса в результате реабилитации

Показатели ОГ2 (п=92) КГ2 (п=35)

до реперные после до после

лечения точки лечения лечения лечения

Тест Спилбергера- 45,4± 1,82 40,3±1,95 36,4±2,11** 4б,б±1,41 40,6±2,36*

Ханина, РТ

Тест САН:-самочувствие 47,9± 1,06 52,8±1,12 55,9±1,24*** 4б,8±1,18 50,4±1,11*

-активность 46,3±1,19 53,8±1,16 55,6±1,22*** 47,1±1,12 49,7± 1,21

-настроение 44,3±1,24 53,7±1,22 56,3±1,11*** 47,2±1,39 50,3±1,35

Тест СМОЛ:-шкала 1 62,5±1,79 58,5±1,18 57,3±1,58* 62,1±1,21 58,5±1,59

-шкала 2 58,2±1,66 56,9±1,23 51,5±1,78* 60,6±0,73 56,7±1,78*

-шкала 3 61,2±1,46 59,1±1,19 55,4±1,32* 62,8±1,24 5 9,6± 1,7 8

-шкала 7 64,1±1,71 62,2±1,14 57,7±1,79* 64,6± 1,32 60,6±1,59

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

По данным теста САН в ОГ2 отмечены более значимые улучшение самочувствия с 47,9±1,06 до 55,9±1,24 баллов, р<0,001, увеличение активности с 46,3±1,19 до 55,6±1,22 баллов, р<0,001 и улучшение настроения с 44,3±1,24 до 56,3±1,11 баллов,

р<0,001. По данным теста СМОЛ у пациентов ОГ2 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5± 1,79 до 57,3±1,58, р<0,05), 2-й (с 58,2±1,66 до 51,5±1,78, р<0,05), 3-й (с 61,2±1,46 до 55,4±1,32, р<0,05), 7-й (с 64,1±1,71 до 57,7±1,79, р<0,05) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации.

В результате выполнения оптимизированных программ 10 (10,9%) больных из ИФК перешли в 1ФК, 20 (21,7%) больных из ШФК было переведено во ПФК. Реабилитация по общепринятой программе привела к увеличению количества больных 1ФК до 5,7%, больных ПФК до 51,4% за счёт перехода 3 (8,8%) больных из ШФК. Следует отменить, что у 3 (7,9%) пациентов КГ2 на третьи сутки лечения в РЦ развились поздние послеоперационные осложнения (нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, нижнедолевая пневмония, гипертонический криз), что послужило причиной их перевода в отделение анестезиологии и реанимации.

Полученные результаты свидетельствуют о более эффективной реабилитации пациентов ОГ2, так как стандартизированный контроль состояния в реперных точках способствовал более качественной и объективной оценке текущего эффекта реабилитации с оперативной и результативной коррекцией дозы, длительности и интенсивности лечебных нагрузок и объёма медикаментозного лечения.

Оценка качества и эффективности медицинской реабилитации

Результаты контроля качества медицинской реабилитации пациентов КГ2 были выявлены в реабилитационном процессе ряд недостатков. Своевременность и необходимая полнота проведения диагностических исследований не превышала 50%. При этом лечащими врачами не всегда учитывались результаты исследований первого этапа («стационара»), не во всех случаях проводились необходимые контрольные исследования и своевременные коррекционные мероприятия.

Внедрение в практическую деятельность инструментов управления качеством уменьшило количество системных технологических нарушений (таблица 6). Достоверно увеличилась доля своевременности и полноты проведения диагностических исследований с 42,7±1,69 в КГ2 до 80,7±1,11%, р<0,001 в ОГ2 и с 39,0±1,72 в КГ2 до 85,0±0,88%, р<0,001 в ОГ2. Учёт результатов исследований «стационара» отмечен в 80,3±1,06%, р<0,001 историй болезни ОГ2, тогда как в КГ2 -только в 62,8±1,82%. Улучшился охват больных повторными исследованиями - с 42,9± 1,65% в КГ2 до 92,3±1,11%, р<0,001 в ОГ2. Правильность интерпретации данных диагностического обследования в ОГ2 составила 95,6±0,79%(р<0,001), в КГ2 - 76,0±1,28%. Объём необходимых консультаций выполнен в ОГ2 в 91,9±0,76%

случаев (р<0,001), что в 2 раза выше, чем в КГ2 - в 46,6±2,24%. Контроль состояния пациентов в реперных точках выполнен в ОГ2 в 98,3±0,21% (р<0,001), в КГ2 в 38,8±1,88%. Своевременность и объём запланированных реабилитационных мероприятий увеличились с 64,9±1,79% и 48,9±1,97% в КГ2 до 93,6±0,71% и 90,1±0,69%, р<0,001 случаев, соответственно в ОГ2. Существенно увеличилось качество оказанной медицинской помощи по медицинской реабилитации с 65,6±3,19% в КГ2 до 87,9±1,41%, р<0,001 в ОГ2.

Технологические нарушения, % КГ2 (п=35) ОГ2 (п=92)

Учёт результатов исследований первого этапа МР 62,8±1,82 80,3±1,06***

Своевременность проведения диагностических исследований 42,7± 1,69 80,7±1,11***

Полнота выполнения объёма диагностических исследований 39,0±1,72 85,0±0,88***

Охват больных повторными исследованиями 42,9±1,65 92,3±1,11***

Контроль состояния пациентов в реперных точках 38,8±1,88 98,3±0,21***

Полнота выполнения объёма запланированных реабилитационных мероприятий 48,9±1,97 90,1±0,69***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 Результаты оценки эффективности медицинской реабилитации показывают, что в сравнении с КГ2, реабилитация которых проведена по общепринятой программе, доля пациентов ОГ2, реабилитация которых проводилась по программам с учётом реперных точек, значительно больше по таким показателям как повышение толерантности к физической нагрузке - 92,8±2,35% (в КГ2 70,9±2,48%), повышение сократительной способности миокарда - 83,7±2,21% (в КГ2 56,5±2,54%), нормализация психологического статуса - 89,7±2,71% (в КГ2 60,3±2,87%), достижение запланированных результатов - 91,5±2,11 (в КГ2 70,4±2,37%) (таблица

7)-

Таблица 7 - Сравнительный анализ оценки эффективности реабилитации

Индикаторы эффективности реабилитации, % КГ2 (п=35) ОГ2 (п=92)

Стабилизация гемодинамических показателей 80,7±2,67 95,5±2,91 **

Улучшение сократительной способности миокарда 56,5±2,54 83,7±2,21***

Повышение ТФН 70,9±2,48 92,8±2,35***

Достижение целевого уровня липидов 42,7±2,78 60,8±2,83***

Нормализация психологического статуса 60,3±2,87 89,7±2,71***

Достижение запланированных результатов 70,4±2,37 91,5±2,11***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Оценка эффективности проводимых мероприятий методом анкетирования показала значительное улучшение показателей удовлетворённости пациентов достигнутыми результатами с 60,0±2,88% в КГ2 до 94,2±1,21%, р<0,001 в ОГ2, информацией о здоровье с 71,2±2,38% в КГ2 до 91,2±1,22%, р<0,001 в ОГ2, работой реабилитационного центра в целом с 71,2±2,79% КГ2 до 84,6±1,28%, р<0,001 в ОГ2.

Стандартизированный контроль состояния пациентов с ИБС после ТСТТТ в реперных точках обеспечил комплексность реабилитации и индивидуальный характер построения реабилитационных программ, что ускорило активизацию больных и сократило продолжительность реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 койко-дней, (р<0,001), при этом у больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам длительность лечения уменьшилась с 22,6±0,89до 16,4±0,41 койко-дней (р<0,001), у больных с психопатологическими нарушениями с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р<0,001), у больных без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0± 1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р<0,001).

Медико-экономическая эффективность реабилитации пациентов после КШ

Нормативные затраты на оказание медицинской помощи по МР больным после КШ в РЦ с учётом прямых медицинских затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской реабилитации (затрат на персонал, занятый в оказании услуг и затрат на приобретение материальных запасов, использованных при оказании услуг) и затрат на общехозяйственные нужды и содержание имущества составили 1885,01 рублей в сутки на одного пациента. Одним из ключевых факторов, определяющих расходы на втором этапе медицинской реабилитации, является продолжительность госпитализации. Внедрение клинико-организационной системы повышения эффективности и качества МР снизили продолжительность реабилитации пациентов после КШ в РЦ на 30% с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 к/дней, при значительном улучшение конечного результата.

Отдалённые результаты реабилитации послеоперационных больных изучены во время очередных госпитализаций, путём анкетирования и телефонного опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены от 95 (74,8%) больных через 6 месяцев после лечения, из них 71 (77,2%) больного ОГ2 и 24 (68,6%) КГ2 и от 81 (63,8%) пациента через 12 месяцев, из них 60 (65,2%) ОГ2 и 21 (60,0%) КГ2. Через 6 месяцев оценивали своё состояние как «улучшение» 60 (84,5%) больных ОГ2, в то время как в КГ2 этот показатель составил 16 (66,7%). В 11 (15,5%) случаях пациенты ОГ2 оценили свое состояние «без перемен», в КГ2 этот показатель составил 5 (20,8%),

кроме того, трое больных (12,5%) КГ2 оценили свое состояние как «ухудшение». Через 12 месяцев результаты в обеих реабилитационных группах существенно не изменились в сравнении с данными предыдущего периода, 51 (85,0%) больной ОГ2, оценивал своё состояние как «улучшение», 9 (15,0%) «без перемен», в КГ2 эти результаты были - 13 (61,9%) и 5 (23,8%) соответственно и 3 (14,3%) отметили «ухудшение» состояния. По данным анкетирования к прежней трудовой деятельности вернулись 59 (83,1%) пациентов ОГ2. В КГ2 продолжили прежнюю трудовую деятельность 13 (54,2%) человек. Оформили первичную инвалидность 11 (15,5%) больных ОГ2, в КГ2 этот показатель был в 2 раза выше - 33,3% (8 чел.). С учётом сроков госпитализации расходы РЦ на МР больного после КШ по общепринятой программе составили 41281,72 руб., по оптимизированным программам - 31479,67 руб. Для расчёта-анализа «затраты - эффективность» реабилитационного центра на одного пролеченного больного с учётом процента возврата к трудовой деятельности через год мы использовали формулу, предложенную коллективом Первого МГМУ им. И.М.Сеченова: СЩ где С -расходы реабилитационного центра на одного пациента, ЕГ - возврат больных к трудовой деятельности через год. Расходы реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по общепринятой программе, с учётом 54,2% возврата больных к трудовой деятельности через год составили 76165,53 руб. Расходы реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по оптимизированным программам, с учётом 83,1% возврата больных к трудовой деятельности через год составили 37881,67 руб.

Научный анализ обоснования стоимости медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования в РЦ при применении клинико-организационной системы повышения эффективности и качества позволяет изучить её медико-экономическую эффективность, учесть степень её удешевления в 2 раза при стандартном объёме затрат, что способствует более рациональному распоряжению ресурсами и наиболее целесообразно в современных условиях.

Таким образом, предложенный алгоритм построения программ реабилитации пациентов после коронарного шунтирования, с учётом комплексного контроля их состояния в стандартных точках и инструменты управления качеством МР позволяют усовершенствовать организацию второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования при повышении её эффективности в 1,3 раза и снижении экономических затрат в 2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное исследование позволило установить самостоятельный эффект организационно-методических мероприятий и сформулировать следующие выводы:

1. На втором этапе медицинской реабилитации у пациентов после коронарного шунтирования в 81,5% выявляется нестабильное клиническое состояние, проявляющееся снижением сократительной способности миокарда, снижением толерантности к физическим нагрузкам, психоэмоциональными расстройствами и наличием последствий послеоперационных осложнений, что затягивает сроки активизации больных и продолжительность стационарной реабилитации на 30%.

2. Контрольные физикальные, лабораторные, инструментальные и психологические исследования для объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения степени готовности больных после коронарного шунтирования к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности стационарной реабилитации необходимо проводить у пациентов ПФК в стандартных точках, соответствующих 1, б и 12 суткам пребывания на втором этапе медицинской реабилитации, у пациентов ШФК в стандартных точках, соответствующих 3, 9 и 15 суткам пребывания на втором этапе медицинской реабилитации. Программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением реперных точек контроля в 92,8% случаев статистически достоверно увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 31,1%, сократительную способность миокарда на 21,6%, в 89,7% случаев улучшают психологическое состояние, за счёт своевременного начала и адекватной коррекции лечения.

3. Особенности клшшко-функционального и психологического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, необходимость начала второго этапа медицинской реабилитации непосредственно после кардиохирургических отделений определили предложения по дополнению Порядка организации медицинской реабилитации «правилами организации деятельности отделения и центра медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» для обеспечения своевременной активизации данной категории больных и снижения уровня их первичной инвалидизации. Разработанные предложения по детализации инструментов управления качеством медицинской реабилитации в 91,5% случаев статистически достоверно способствуют достижению запланированного результата, в 95,5% повышают качество реабилитации с 65,6±3,19% до 87,9±1,41% (р<0,001) за счёт

своевременного выявления системных отклонений и сокращают сроки реабилитации в реабилитационном центре пациентов с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам с 22,6±0,89 до 16,4±0,41 койко-дней (р<0,001), пациентов с психопатологическим синдромом с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р<0,001), пациентов без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0± 1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р<0,001).

4. Предложенный алгоритм построения программ реабилитации пациентов после операции коронарного шунтирования с учётом комплексного контроля их состояния в реперных точках обеспечивает стабильность отдалённых результатов и возвращение больных к прежней трудовой деятельности в 83,1% случаев, при повышении эффективности медицинской реабилитации данной категории больных в 1,3 раза и снижении экономических затрат на её проведение в 2 раза.

Полученные в результате исследования данные позволили разработать следующие практические рекомендации:

1. Для обеспечения эффективной, максимально преемственной, индивидуализированной, контролируемой и безопасной реабилитации программы второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам должны составляться согласно стандартов, неотъемлемым компонентом которых должен быть комплексный к онтроль состояния больных в реперных точках.

2. Стандартизированный контроль состояния в реперных точках, проводимый у послеоперационных пациентов ПФК в 1, 6 и 12 сутки, ШФК - в 3, 9 и 15 сутки второго этапа медицинской реабилитации должен включать клиническое обследование, исследование липидов крови, коагулограмму, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ и психологическое исследование. Результаты контроля необходимо оценивать коллегиально мультидисциплинарной командой специалистов в составе: кардиолог -лечащий врач, врач функциональной диагностики, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, психотерапевт и хирург.

3. Предложенные технологии контроля качества медицинской помощи по медицинской реабилитации и цифровые критерии качества реабилитации пациентов после коронарного шунтирования могут быть рекомендованы лечебно-профилактическим учреждениям для разработки оптимальных нормативов бюджетных затрат на медицинскую реабилитацию пациентов с учётом структуры заболеваний, технологий и ресурсов, необходимых для достижения ожидаемого результата при выполнении государственного задания.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КШ - коронарное шунтирование

МР - медицинская реабилитация

РЦ - реабилитационный центр

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

САН - самочувствие, активность, настроение (баллы)

ОГ - основная группа

КГ - контрольная группа

ФК - функциональный класс

ЫУНА - функциональная классификация сердечной недостаточности Нью-

Йоркской Ассоциации Кардиологов

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт)

Нв - гемоглобин (г/л)

ВЭМ - велоэргометрия

ЭхоКГ - эхокардиография

ФИ - фракция изгнания (%)

ДП - двойное произведение (условные единицы)

РТ - реактивная тревожность (баллы)

УО - ударный объем (мл)

ОХ - общий холестерин (ммоль/л)

ТГ - триглицериды (ммоль/л)

КА - коэффициент атерогенности (ед.)

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л)

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности (ммоль/л)

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время (с)

ЭКГ - электрокардиограмма

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за счёт усиления мотивационных компонентов /В.Е.Юдин, А.М.Щегольков, А.А.Будко, О.Ф.Шкарупа, М.Д.Дыбов// Активное долголетие и качество жизни: матер, межд. конф. - АСВОМЕД., 2011. -С.90-91.

2. Организация медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра /СА.Белякин, В.Е.Юдин, А.А.Будко, В.В.Сычев, О.Ф.Шкарупа //Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии: матер. XVII межд. симпоз. - М., 2012. -С.52-56.

3. Совершенствование системы медицинской реабилитации раненых и больных на позднем госпитальном этапе /С.А.Белякин, В.Е.Юдин, А.М.Щегольков, А.А.Будко, В.ПЛрошенко, О.Ф.Шкарупа //Воен.-мед. журн. - 2012. - № 11. - С.4-13.

4. Оптимизация организации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра /С.А.Белякин, В.Е.Юдин, А.М.Щегольков, О.Ф.Шкарупа, Н.И.Салостина//Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации: матер. XVIII межрегиональной научн.-практ. конф. - М., 2012. - С.63-64.

5. Белякин, С.А. Основные направления оптимизации реабилитационного лечения после коронарного шунтирования /С.А.Белякин, О.Ф.Шкарупа //Медико-технические технологии на страже здоровья: сборник докладов 14-ой научн.-техич. конф. «МЕДТЕХ-2012» - Москва: Изд-во: НИИ радиоэлектроники и лазерной техники НИИ РЛ МГТУ им.Н.Э.Баумана, 2012. - С.213-214.

6. Белякин, С.А. Совершенствование организационной системы лечения больных ишемической болезнью сердца /С.А.Белякин, О.Ф.Шкарупа //Медико-технические технологии на страже здоровья: сборник докладов 14-ой научн.-техич. конф. «МЕДГЕХ-2012» - Москва: Изд-во: НИИ радиоэлектроники и лазерной техники НИИ РЛ МГТУ им.Н.Э.Баумана, 2012. - С.212-213.

7. Белякин, С.А. Проблемы повышения качества медицинской реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе /С.А.Белякин, В.Е.Юдин, О.Ф.Шкарупа //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2012. - № 3. - С.97-101.

8. Организационная система управления качеством медицинской реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования: поздний госпитальный этап /С.А.Белякин, В.Е.Юдин,

A.М.Щегольков, А.А.Будко, О.Ф.Шкарупа //Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: матер. X Всерос. научн.-практ. конф. - М., 2012.-С.47-48.

9. Белякин, С.А. Стандартизация, как реальный механизм управления качеством медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе /С.А.Белякин,

B.Е.Юдин, А.М.Щегольков, О.Ф.Шкарупа //Вестн. восст. медицины. - 2012. - №6 (52). - С.30-32.

10. Юдин, В.Е. Опыт применения организационных технологий в комплексных программах медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования /В.Е.Юдин, С.А.Белякин, А.М.Щегольков, О.Ф.Шкарупа //Юбилейная, посвященная 45-летию ЦКБВЛ конференция с международным участием: матер, конф. - М., 2013. - С.90-92.

11. Юдин, В.Е. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования как результат внедрения внутригоспитальных стандартов/В .Е.Юдин, А.М.Щегольков, О.Ф.Шкарупа//Реабилитация и профилактика - 2013: тез. научн. конф. - Москва: Изд-во Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, 2013. -С.314-316.

12. Юдин, В.Е. Современные подходы к оценке качества медицинской помощи в реабилитационном центре/В.Е.Юдин, А.М.Щегольков, О.Ф.Шкарупа,

C.Ю.Мандрыкин//Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военного санатория «Архангельское»: матер.конф. - М., 2013. - С.150-151.

13. Шкарупа, О.Ф. Применение современных организационных технологий с целью повышения эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования /О.Ф.Шкарупа, С.Ю.Мандрыкин //Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии: матер. XIX межд. симпоз. - М., 2013. - С.33-34.

Заказ № 386. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru