Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы, влияющие на возвращение к труду больных ишемической болезнью сердца после перенесенного коронарного шунтирования

На правах рукописи

л?

Кондрикова Наталья Владимировна

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НАР 2014

Кемерово - 2014

005545893

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна

Гарганеева Наталья Петровна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры поликлинической терапии

Космачева Елена Дмитриевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Защита диссертации состоится « »_2014 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) основная причина смертности в России. В 2011 году в общей структуре смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации (РФ) составила 55,9%. Из них около половины приходится на смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) (Бойцов С.А. с соавт., 2007; Бокерия JI.A., 2011). Помимо этого БСК на протяжении многих лет занимают ведущее место в нозологической структуре причин как первичного, так и повторного выхода на инвалидность. Среди признанных инвалидов вследствие БСК доля ИБС занимает лидирующую позицию (Харченко В.И с соавт., 2006; Пузин С.Н. с соавт., 2007; Кардаков H.JL, 2007; Кулаков A.B. с соавт., 2012) По прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 году ожидается, что ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей (Погосова Г.В., 2011).

Прогресс в лечении ИБС за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием кардиохирургии (Крюков H.H. с соавт., 2010; АСС/АНА Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2011). Доказано, что коронарное шунтирование (КШ), восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции (Оганов Р.Г., 2010; Нерсесьянц Л.Г., 2011; Бокерия JI.A. с соавт, 2012). Кроме этого, КШ направлено на осуществление одной из основных целей - вернуть больного к труду. Однако, по свидетельству различных публикаций частота возвращения больных к трудовой деятельности, их социальная активность после проведенного КШ продолжают оставаться низкими, что снижает социальную значимость и нивелирует высокий клинический эффект этого вида лечения (Дронова Е.П. с соавт., 2008; Заболотных И.И. с соавт., 2010; Петров В.И. с соавт., 2010).

Большие экономические затраты на каждую операцию КШ и постоянное ежегодное увеличение их количества являются тяжелым бременем для общества. Эта ноша будет значительно легче, если станет возможным возвратить большую часть оперированных больных к труду. Тем не менее, в реальной практике, как у врачей, так и у пациентов сложилось убеждение, что сам факт проведенного КШ ассоциируется с неизбежной инвалидностью. А инвалидность влечет за собой серьезные социальные и экономические

последствия, исключая трудоспособную часть населения из общественно-производственной деятельности.

При этом до сих пор отсутствует обоснованная информация, позволяющая определить наиболее важные факторы, влияющие на возвращение больного ИБС к труду после перенесенного коронарного шунтирования.

Степень разработанности темы исследования

Исследования показателей трудоспособности, инвалидности у больных ИБС, перенесших КШ не многочисленны (Карташов В.Т. с соавт., 2004; Харченко В.И. с соавт., 2006; Лубинская Е.И. с соавт., 2012). В имеющихся работах данные о возвращении больных к труду в основном негативные, но при этом работы, по выявлению факторов, влияющих на возвращение к труду больных ишемической болезнью сердца, после перенесенного коронарного шунтирования, в доступной литературе отсутствуют.

Цель исследования

Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на возвращение пациентов с ишемической болезнью сердца к профессиональной трудовой деятельности после коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей инвалидности вследствие болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца в Кемеровской области за четыре года (2007 — 2010).

2. Оценить динамику общей инвалидности у больных ишемической болезнью сердца в течение года после коронарного шунтирования.

3. Оценить эффективность коронарного шунтирования по данным клинико-функционального состояния пациентов через год после оперативного вмешательства.

4. Провести анализ различных факторов, влияющих на трудоспособность больных ишемической болезнью сердца после перенесенного коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования

Установлено, что за период 2007 — 2010 годы произошло уменьшение лиц признанных инвалидами, как вследствие болезней системы кровообращения в целом, так и ишемической болезни сердца. Наибольший темп снижения показателей инвалидности отмечен среди лиц пенсионного возраста. Доля лиц трудоспособного возраста признанных инвалидами увеличилась.

Показано, что в первый год после перенесенного коронарного шунтирования количество больных признанных инвалидами увеличивается. До

коронарного шунтирования 39 % пациентов уже являлись инвалидами, а через год после операции эта цифра составила - 64 %.

При оценке клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца через год после коронарного шунтирования получено достоверное снижение функционального класса стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке, что свидетельствует об эффективности проводимого вмешательства.

Доказано, что на трудоспособность больных ишемической болезнью сердца после перенесенного коронарного шунтирования влияют наличие инвалидности до проведения коронарного шунтирования, четвертая категория труда и место жительства. А клинические факторы, на которые должны основываться при оценке трудоспособности, значимого влияния не оказали.

Выявлено, что отсутствуют объективные критерии оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Нарушены сроки проведения экспертизы трудоспособности. Таким образом, выявлены факторы, которые приводят к «искусственно завышенному» выходу больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на первичную инвалидность, а, следовательно, снижению количества больных ишемической болезнью сердца, вернувшихся к труду после коронарного шунтирования.

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм направления больных ишемической болезнью сердца на медико-социальную экспертизу после перенесенного коронарного шунтирования. Соблюдение всех этапов данного алгоритма приведет к снижению трудопотерь среди пациентов ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ показателей инвалидности вследствие БСК и ИБС в Кемеровской области за 2007 - 2010 годы. Проведено обследование 427 больных ИБС, которым в период с января по декабрь 2009 года было выполнено КШ в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН. Объект исследования — больные ИБС, трудоспособного возраста, перенесшие коронарное шунтирование. Предмет исследования - изучение факторов, влияющих на возвращение пациента с ИБС к профессиональной трудовой деятельности после коронарного шунтирования. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доказанный положительный клинический эффект коронарного шунтирования не соответствуют показателю возвращения пациентов к трудовой деятельности после оперативного вмешательства. В течение года после коронарного шунтирования количество больных ишемической болезнью сердца, признанных инвалидами, увеличивается на 25 %.

2. Сроки проведения экспертизы трудоспособности у больных ишемической болезнью сердца до и после коронарного шунтирования не оптимальные. Отсутствует объективная оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы при направлении больного ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на медико-социальную экспертизу.

3. В качестве факторов, определяющих возвращение больных ишемической болезнью сердца, к труду после коронарного шунтирования, явились наличие инвалидности еще до операции, категория труда пациента, а также место его жительства. А клинические показатели значимого влияния не оказали.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа представленной проблемы. О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (427 больных ИБС, перенесших КШ), корректные методы статистической обработки полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику поликлинического отделения Кемеровского кардиологического диспансера и используются в научном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012) 16 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, 2012); X Российской научной конференции (Рос ОКР) с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов обследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 23 рисунками, 7 таблицами. Библиографический список включает 148 источников, из которых 56 иностранных.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, определение рабочей гипотезы и разработка дизайна исследования, сбор первичного материала, обработка полученных результатов, статистический анализ материала, написание научных статей и диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

На начальном этапе работы изучены показатели, представленные в ежегодных статистических сборниках ФГУ «Федеральное бюро МСЭ» за 20072010 годы, о числе пациентов 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами вследствие ИБС и БСК (IX класс МКБ-10). Оценена динамика показателей первичной и «повторной» инвалидности, среди взрослого населения КО в сравнении с показателями СФО и РФ.

В основу работы легли результаты исследования 427 больных ИБС, которым в период с января 2009 года по декабрь 2009 года было выполнено КШ в ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН.

Протокол исследования одобрен объединенным локальным этическим комитетом МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ КССЗ» СО РАМН.

Критерии включения в исследование: пациенты, трудоспособного возраста (мужчины - до 60 лет, женщины - до 55 лет), подвергшиеся КШ; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; пациенты нетрудоспособного возраста; смерть в интра - и послеоперационном периодах.

Клинико-анамнестическая характеристика больных на момент включения в исследование представлена в таблице 1.

Таблица I - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов включенных в исследование, M±SD_

Параметры Значения

Пол (жен/муж) 13 (3 %)/414 (97 %)

Средний возраст, годы 52,8±4,5

Длительность ИБС к моменту операции, лет 3,7±1,7

Средний ФК стенокардии до КШ 2,6±0,4

Средний ФК сердечной недостаточности по ЫУНА до КШ 2,3±0,5

Сахарный диабет 56(13%)

пике 184(43%)

Аневризма левого желудочка 26 (6 %)

Количество наложенных шунтов 2,2±0,7

Наблюдение и обследование пациентов, проводилось в рамках регистра «больных перенесших КШ» ФГБУ НИИССЗ СО РАМН на нескольких этапах:

I этап — предоперационный и ранний послеоперационный периоды после КШ (стационарный; санаторный);

II этап - амбулаторный, через 6 месяцев после оперативного вмешательства;

III этап - амбулаторный через год после оперативного вмешательства.

На каждом этапе всем больным проводилось клиническое обследование:

включающее сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр пациента, и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в отделении функциональной диагностики ФГБУ НИИССЗ СО РАМН, с учетом показаний и противопоказаний для каждого из методов исследования, выявленных в ходе клинического обследования. Из инструментальных методов были использованы: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ по Holter (СМ ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ) все они выполнялись квалифицированными врачами отделения функциональной диагностики, с выдачей унифицированных заключений по каждому из проведенных обследований. С последующей оценкой полученных результатов.

У всех включенных в исследование больных проведена оценка динамики общей инвалидности в течение первого года после КШ по данным экспертных заключений в актах освидетельствования во МСЭ.

Выделены подгруппы из общего числа обследованных: впервые направленные на МСЭ в первый год после КШ - 114 человек. У данной группы лиц проводился анализ дел освидетельствования во МСЭ (включающие направления на МСЭ и акты освидетельствования во МСЭ) с оценкой представленных в них экспертного анамнеза (наличие и длительность временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу), клинических и функциональных показателей, и их сопоставление с данными, полученными при обследовании в рамках вышеуказанного регистра. В направлениях на МСЭ оценивалась полнота представленного объема обследований. Полным объемом обследований, необходимым для оценки функции сердечно-сосудистой системы, согласно действующим методическим рекомендациям (Братчикова В.Д. с соавт., 2008) считался: ЭКГ, ЭХО-КГ, СМ ЭКГ, ВЭМ - при отсутствие противопоказаний.

В завершении исследования проведен многофакторный анализ различных данных, потенциально влияющих на трудоспособность пациентов после КШ. Для выбора факторов, способных влиять на определение стойкой утраты трудоспособности, применялся регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. В качестве группы факторов, предположительно влияющих на определение трудоспособность, были отобраны несколько групп: 1) клинические показатели - ФК стенокардии и ФК ХСН по NYHA, ФВ левого желудочка, конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка по данным ЭХО-КГ, ТФН, наличие СКН по данным ВЭМ, наличие желудочковой экстрасистолии высоких градаций (IV и V градации по LOWN) и СКН по данным СМ ЭКГ; 2) социальные (предшествующая инвалидность; семейное положение: проживает в семье или одинокий; место жительства (центральные города КО - Кемерово, Новокузнецк и другие населенные пункты; образование: среднее, средне-специальное и высшее; категория труда с учетом классификации труда по уровню квалификации, разработанной Санкт-Петербургским институтом усовершенствования врачей-экспертов СПИУВЭК (1999г.) в которой существует шесть категорий квалификации труда от первой категории -неквалифицированный труд до шестой - очень высоко квалифицированный труд.

Для статистического анализа использовали программу Statistica 6.0 компании StatSoft, Inc (США). При нормальном или близком к нормальному

распределению результаты представлены в виде M±SD, где M - среднее значение, SD - стандартное отклонение. Проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна - Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона - для связанных. Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия хи-квадрат. Статистически значимыми признавали значения р<0,05. Для выбора факторов, влияющих на констатацию инвалидности (не возврата к своему труду, после KLU) применяли регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. Для построения бинарной логистической модели использовали статистический пакет SPSS 17, модуль Binary logistic régression, пошаговый метод Forward LR (метод пошагового включения на основе максимального правдоподобия). Учитывали факторы, значения регрессионных коэффициентов которых статистически значимо отличались от нуля (р<0,05), и проводили ROC- анализ с построением ROC - кривой.

При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003 версии 11.6355.6360 корпорации Майкрософт (Номер продукта 73931-640-0000106-57382).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ показателей первичной и «повторной» инвалидности вследствие болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца в

Кемеровской области Выявлена тенденция к снижению абсолютного числа лиц, впервые признанных инвалидами вследствие БСК на 48,8 % (рисунок 1) и вследствие ИБС на 56,7 % (рисунок 2). Количество больных повторно признанных инвалидами так же снизилось, но менее выражено, так абсолютное число лиц, повторно признанных инвалидами вследствие БСК уменьшилось на 16,1 %, а вследствие ИБС на 19,9 %.

чел 16000 ■ 12000 ■ 8000 -4000 -0

2007

2008 2009 2010

годы

Рисунок 1 - Число лиц, впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в Кемеровской области

Рисунок 2 - Число лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ишемической болезни сердца в Кемеровской области

Среди всего класса БСК (включающего: хроническую ревматическую болезнь сердца; болезни, характеризующиеся повышением А/Д, ИБС и цереброваскулярные болезни) доля ИБС как причины первичного выхода на инвалидность на протяжении 2007 - 2009 годов в КО занимала лидирующее место, а в 2010 году данный показатель в КО был ниже, чем в РФ, но выше, чем в Сибирском Федеральном округе. В РФ этот показатель был относительно стабильным и составлял 40 - 41 % (рисунок 3).

РФ СФО КО

Рисунок 3 - Удельный вес ИБС среди всего класса БСК у впервые признанных инвалидами

На протяжении 2007 - 2010 годов отмечено, что практически все анализируемые показатели в КО превышали соответствующие показатели как по РФ, так и по СФО. Наиболее ярко это отражает показатель - уровень первичной инвалидности (общий интенсивный показатель на 10 тысяч взрослого населения) - на протяжении всего анализируемого периода в КО он был наивысшим (рисунок 4).

чел. 80

60

40 -

20 -

0

63,5

56,7

33,3

44,5 ® РФ

| 29 9 32-5 ИСФО

......пко

2007

2008

2009

2010

Рисунок 4 — Уровень первичной инвалидности, вследствие БСК, в РФ, СФО, КО, в расчете на 10000 населения

Как видно из рисунка 4 уровень первичной инвалидности на протяжении анализируемого периода постепенно снижался. При этом наибольший спад зафиксирован среди лиц пенсионного возраста на 60,3 %, а среди лиц трудоспособного возраста, данный показатель снизился только на 30,9 %.

В период с 2007 года по 2010 год возросла доля лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами как при БСК (с 22,7 до 37,2 %), так и при ИБС (с 19,4 % до 37,8 %). Удельный вес лиц пенсионного возраста, впервые признанных инвалидами соответственно, снизился (рисунок 5).

100% 80% -60% 40% -20% -0%

19,4

80,6

23,2

76,8

2007

2008

2009

Пу^д еа лица трудоспосооного ¡¡¡¿У! возраста

62,2

□ лица пенсионного возраста

2010 годы

Рисунок 5 - Распределение впервые признанных инвалидами вследствие ИБС по возрасту из числа лиц, освидетельствованных в Кемеровской области

Таким образом, в период с 2007 года по 2010 год произошло снижение абсолютного количества лиц, признанных инвалидами, вследствие БСК и ИБС, в основном за счет лиц пенсионного возраста, а доля лиц трудоспособного возраста возросла.

Динамика показателей инвалидности у больных ишемической болезнью сердца, в первый год после перенесенного коронарного

шунтирования

Из 427 пациентов, включенных в исследование:

а) 167 (39 %) являлись инвалидами до проведения KLU, из них инвалидов: 1 группы -2(1 %), II группы - 101 (61 %) и III группы - 64 (38 %). В результате проведенного у этих лиц очередного переосвидетельствования, в течение года после KLLI, не были признаны инвалидами (полностью реабилитированы) только 2 пациента, остальные 165 признаны инвалидами: I группы -2(1 %), II группы - 117 (70 %) и III группы - 46 (28 %). Получается, что, после КШ доля инвалидов I группы осталась неизменной - 1 %, увеличилась доля инвалидов II группы с 61 % до 70 %, уменьшилась доля инвалидов III группы с 38 % до 28 % а число полностью реабилитированных составило всего 1 %.

б) 114 (27 %) пациентов были впервые направлены на МСЭ в первый год после КШ. Из них в результате первичного освидетельствования только 5 (4 %) больных не было признаны инвалидами, остальные - 109 (96 %) признаны: II группа инвалидности определена у 66 (61 %) больных, III группа у 43 (39 %) больных.

в) 146 (34 %) пациентов, не направлялись и не были освидетельствованы на МСЭ в течение первого года после КШ соответственно эта подгруппа лиц после перенесенного коронарного шунтирования осталась полностью трудоспособной (рисунок 6).

□ не инвалиды Ö инвалиды

%

До коронарного шунтирования

36

После коронарного шунтирования

Рисунок 6 - Распределение больных по наличию инвалидности до и после коронарного шунтирования

Полученная динамика показателей инвалидности среди больных ишемической болезнью сердца, а именно увеличение количества инвалидов в

первый год после перенесенного КШ на 25 % противоречит одной из основных целей операции, приведенной в многочисленных источниках (\Vallwork .1, е1 а1, 1978; V НаПЬег« е[ а1, 2009, Петров с соавт, 2010) - возврат пациента к труду.

Оценка эффективности коронарного шунтирования.

Динамика клинико-функционального состояния пациентов через год после оперативного вмешательства На обследование через год после КШ, явилось 350 (81,96 %) пациентов, остальные по различным причинам, не связанных с состоянием здоровья, на обследование явиться не смогли.

В течение года после проведения КШ летальных исходов у обследованных больных не было, так же не было зафиксировано развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, однако зарегистрирован ряд сердечно-сосудистых событий: возобновление симптомов стенокардии (не выше II ФК) имело место у 83 (23,1 %) больных; необходимость повторной коронаровентрикулографии (КВГ) в результате возникновения нестабильной стенокардии возникла у 10 (2,8 %) больных, при этом тромбоз шунта\ов был выявлен у 6 (1,7 %) больных; постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) была выявлена до КШ у 46 (9,6 %) и сохранялась после него у 33 (9,4 %) больных.

При оценке годовой динамики у обследованных пациентов прослеживались достоверное снижение ФК стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) при проведении ВЭМ (таблица 2).

Таблица 2 — Оценка эффективности коронарного шунтирования через год после вмешательства

Показатели До КШ После КШ Р

Средний ФК стенокардии 2,6 0,4 0,001

Средний ФК ХСН (ЫУНА) 2,3 2,0 0,521

ФВ ЛЖ (%) 53,6 56,3 0,798

КДР (см) 5,9 5,6 0,801

КСР (см) 4,4 4,1 0,809

ЛП (см) 4,3 4,1 0,787

ТФН (Вт) 46,3 88,1 0,023

Таким образом, полученные результаты оценки динамики клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца через год после коронарного шунтирования свидетельствуют о высокой эффективности проводимого вмешательства и сопоставимы с результатами различных исследований, представленных в литературе (НЫку МА е1 а1, 2009; Петров В.И. с соавт., 2010; Дедов И.И. с соавт., 2010; Бобров А.Л с соавт., 2012). Представленные данные исключают влияние самого факта перенесенного КШ на усугубление показателей инвалидности.

Анализ различных факторов, влияющих на трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, после перенесенного коронарного шунтирования Основой для принятия решения о трудоспособности больного должна являться степень функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Проведен сравнительный анализ различных показателей, определяющих степень выраженности этих нарушений у пациентов, не направлявшихся на МСЭ (146 человек) и впервые направленных на МСЭ в первый год после КШ (114 человек) (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика больных, не направлявшихся и впервые направленных на медико-социальную экспертизу в первый год после коронарного шунтирования, М±БР_

Показатели Пациенты, не направлявшиеся на МСЭ Пациенты, впервые направленные на МСЭ Р

Средний возраст (года) 52,3±4,3 53,1 ±4,2 0,461

Длительность ИБС (года) 3,2±1,7 4,5±2,4 0,213

Средний ФК стенокардии до КШ 2,5±0,4 2,4±0,5 0,440

Средний ФК ХСН по ЫУНА до КШ 1,8±0,4 1,8±0,6 0,474

пике 12 (8 %) 53 (46 %) 0,001

Аневризма левого желудочка 4 (3 %) 4 (5 %) 0,821

Количество наложенных шунтов 2,2±0,7 2,2±0,8 0,752

Средний койко-день в стационаре после КШ 12,1±3,8 13,2±5,7 0,494

МФА 57 (39 %) 51 (35%) 0,430

Средний возраст пациентов двух анализируемых групп не различался. При анализе клинико-анамнестических показателей имелись различия только по частоте выявления постинфарктного кардиосклероза. Так, в подгруппе

пациентов, не направлявшихся на МСЭ, он встречался достоверно реже, чем в сравниваемой подгруппе (р=0,001).

Анализ послеоперационных осложнений показал, что пациенты обеих подфупп достоверно не различались по частоте встречаемости фибрилляции предсердий (р=0,861), постоперационного гидроторакса (р=0,490), острой почечной недостаточности (р=0,612), полиорганной недостаточности (р=0,612), интраоперационного ИМ (р=0,913).

При оценке ФК стенокардии через 6 месяцев после КШ в группе лиц, не направлявшихся на МСЭ средний ФК стенокардии уменьшился на 88 %: с 2,5±0,4 до 0,3±0,2. Среди пациентов, впервые направленных на МСЭ, по результатам осмотра в условиях нашего учреждения также отмечено уменьшение ФК стенокардии на 91 %: с 2,4±0,5 до 0,2±0,3. В сравниваемых группах не отмечено достоверных различий (р=0,474) ФК сердечной недостаточности по классификации ЫУНА. Средний показатель фракции выброса (ФВ) у впервые направленных на МСЭ составил 53,6±8,7 %. У пациентов, которые не направлялись на МСЭ 54,4±7,8 %, что достоверно не отличалось от этого же показателя в группе сравнения (р=0,760).

При сравнительном анализе результатов СМ-ЭКГ оказалось, что по частоте выявления желудочковой экстрасистолии выше IV градации по (р=0,511) и по наличию признаков СКН (р=0,720) достоверных различий в сравниваемых группах не было.

Среди больных, не направлявшихся на МСЭ, по результатам велоэргометрии ТФН составила 80,5±17,6 Вт, что достоверно не отличалось от соответствующего показателя в сравниваемой подгруппе 84,7±15,4 Вт (р=0,333). Признаков СКН и нарушений ритма не было выявлено ни в одном случае.

Таким образом, в ходе проведенного анализа установлено, что среди впервые направленных на МСЭ достоверно чаще встречался ОИМ в анамнезе, но при этом основные показатели, характеризующие клинико-функциональный статус пациента, среди пациентов впервые направленных и не направленных на МСЭ в первый год после коронарного шунтирования, достоверно не различались.

При сравнении ряда показателей клинико-функционального статуса, полученных при обследовании в рамках регистра НИИ КПСССЗ и представленных в медико-экспертных документах отмечено их несоответствие.

Так, по данным направлений на МСЭ ФК стенокардии уменьшился только на 29 %: с 2,4±0,5 до 1,7±0,3, что достоверно (р=0,001) отличается от данных, полученных при обследовании в рамках регистра больных перенесших

КШ (уменьшение ФК стенокардии на 91% с 2,4±0,5 до 0,2±0,3). При этом в направлениях на МСЭ у 97 (85 %) больных не были описаны жалобы, соответствующие коронарному болевому синдрому, а отмечены другие жалобы - «колющие боли в области сердца без связи с нагрузкой, ноющие боли в области послеоперационного рубца, тяжесть в прекардиальной области», а в диагнозе указана стенокардия того функционального класса, который имел место, до проведения КШ.

Кроме того, при анализе направлений на МСЭ выявлено, что необходимые инструментальные обследования представлены не в полном объеме. Так, ЭХОКГ была проведена только у 58 (51 %), ВЭМ у 32 (28 %), ЭКГ у 104 (91 %) пациентов и СМ ЭКГ проведено у 37 (32 %) пациентов. Таким образом, большинство пациентов после КШ были направлены на МСЭ при незавершенных диагностических мероприятиях, а значит с не объективной оценкой нарушений функции сердечно-сосудистой системы.

По результатам анализа длительности листка нетрудоспособности до и после КШ у работающих пациентов выявлено несоответствие сроков лечения действовавшим нормативным документам. А именно превышение должных сроков лечения пациентов на листке нетрудоспособности перед планируемым хирургическим вмешательством (в рамках настоящего исследования в большинстве случаев обусловленное не тяжестью коронарной недостаточности, а длительным периодом ожидания как КВГ так и последующего КШ) и сокращение среднего срока лечения на листке нетрудоспособности после перенесенной операции до даты направления на МСЭ, он составил 111,2±92,3 (от 20 до 247) дней, хотя рекомендуемый срок составляет 10 месяцев (примерно 300 дней) при благоприятном прогнозе и 120 дней при неблагоприятном прогнозе. По-видимому, длительное пребывание пациента на листке временной нетрудоспособности до КШ сокращает период возможного лечения на листке нетрудоспособности после проведенного КШ до направления на МСЭ. Одной из причин сокращения сроков лечения пациента после КШ на листке нетрудоспособности и преждевременного направления МСЭ является тот факт, что пациенты вынуждены находиться в течение нескольких месяцев в «листе ожидания» диагностической КВГ и/или КШ с необоснованным, в большинстве случаев, продлением листка нетрудоспособности на этот период.

Таким образом, сроки направления на медико-социальную экспертизу после КШ не оптимальны. Большинство пациентов были освидетельствованы в сроке до 10 месяцев после КШ, то есть в период, когда не были исчерпаны резервы полноценной реабилитации пациента.

Для оптимизации работы врачей ЛПУ, исключения вышеуказанных ошибок составлен алгоритм направления больного ИБС, на медико-социальную экспертизу, после перенесенного КШ (рисунок 7).

Рисунок 7 - Алгоритм направления пациента на МСЭ после коронарного шунтирования

Выбор наиболее значимых факторов, влияющих на трудоспособность больных ИБС после КШ, при проведении многофакторного анализа с применением пошагового метода логистической регрессии Forvvard LR (Бююль А., Цёфель П., 2001), позволил сделать вывод о том, что наибольшее значение имеют: наличие инвалидности у больного до КШ, место жительства пациента (если пациент проживает не в Кемерово и Новокузнецке, а в других населённых пунктах Кузбасса, то вероятность определения стойкой утраты трудоспособности повышается), а также категория труда пациента (наиболее сильно на определение стойкой утраты трудоспособности влияет отношение больного к 4-й (квалифицированной) категории труда. А показатели, характеризующие клинико-функциональный статус пациента, влияния на трудоспособность не оказали.

Используя коэффициенты регрессии, для каждого пациента, по изученным значениям факторов вычислена прогнозная вероятность назначения у него инвалидности, с построением ROC - кривой (рисунок 8).

чувствительность ROC - кривая

специфичность

Рисунок 8 - Оценка качества прогнозной модели для определения инвалидности после КШ

Одним из критериев оценки качества прогнозной модели является классификационная матрица, оценивающая процент правильно классифицированных пациентов, которым будет либо назначена, либо не назначена инвалидность. Чем больше процент правильной классификации, тем более работоспособной является модель. Анализ результатов, показывает, что построенная модель на 82,8% правильно классифицирует больных, которым была назначена инвалидность и на 74,3% больных, которым не была назначена инвалидность. Процент правильной классификации является высоким. Одним

из критериев качества модели является оценка площади под ROC - кривой (AUC), которая в идеальном случае должна равняться 1. Таким образом, считается, чем больше показатель AUC, тем большей прогностической силой обладаем модель. В нашем случае площадь под кривой (AUC) равна 0,874, что говорит об очень хорошем качестве модели.

ВЫВОДЫ

1. В период с 2007года по 2010 год в Кемеровской области снизились уровень инвалидности и абсолютное количество лиц, признанных инвалидами, как вследствие болезней системы кровообращения, так и вследствие ишемической болезни сердца. Уменьшение основных показателей инвалидности произошло в основном за счет лиц пенсионного возраста. Среди впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца возросла доля лиц трудоспособного возраста.

2. В течение года после коронарного шунтирования увеличивается доля лиц признанных инвалидами с 39 % до 64 %. Еще до коронарного шунтирования 39 % больных ишемической болезнью сердца являлись инвалидами, из них в первый год после коронарного шунтирования только 1 % пациентов, в результате полной реабилитации, вернулись к трудовой деятельности.

3. Через год после коронарного шунтирования улучшается клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: снижается средний функциональный класс стенокардии с 2,6 до 0,4 и повышается толерантность к физической нагрузке — с 46,3 до 88,1 Вт, что свидетельствует о хорошей клинической эффективности оперативного вмешательства.

4. Уменьшение количества возвратившихся к труду больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования связанно с необоснованно ранним направлением на медико-социальную экспертизу, отсутствием объективной оценки функциональных нарушений сердечнососудистой системы.

Наиболее важными факторами, влияющими на возвращение больных ишемической болезни сердца к труду, являются: отсутствие инвалидности до проведения коронарного шунтирования, принадлежность пациента не к четвертой категории труда (рабочие 5-6 разрядов и водители 1 класса) и место жительства (проживание в крупных городах Кемеровской области: Кемерово и Новокузнецк), а не клинические факторы, на которых должна основываться экспертиза трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продление больничного листа до коронарного шунтирования необходимо обосновывать основной патологией, а его продление с целью ожидания оперативного вмешательства не допустимо. У работающих лиц, с обоснованно открытым листком временной нетрудоспособности, длительность ожидания коронарного шунтирования должна быть минимальной.

2. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности после коронарного шунтирования необходимо соблюдать все этапы разработанного алгоритма направления пациента на медико-социальную экспертизу, в том числе и у лиц, являющихся инвалидами до операции.

3. С целью снижения количества необоснованных направлений на медико-социальную экспертизу и повышения количества больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование к своему труду, в каждом лечебно-профилактическом учреждении следует организовать регулярное независимое аудирование качества заполнения направления на медико-социальную экспертизу, полноты представленного в нем объема обследований и сроков направления на медико-социальную экспертизу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Кондрикова, Н. В. Динамика первичной инвалидности взрослого населения вследствие ишемической болезни сердца в Кемеровской области за 2007 - 2010 гг. / Н. В. Кондрикова, Т. И. Проскурина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2013. - № 2. - С. 32-34.

2. Анализ подходов к оценке стойкой утраты трудоспособности у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / С. А. Помешкина, Н. В. Кондрикова, Е. В. Крупянко и др. // Кардиология. - 2013. - № 7. -С. 62-66.

3. Анализ первичной и повторной инвалидности взрослого населения Кемеровской области вследствие болезней системы кровообращения за 20072010 гг. / Н. В. Кондрикова, С. А. Помешкина, О. Л. Барбараш // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2013. - № 4. - С. 26-29.

Материалы конференций

4. Анализ факторов, влияющих на определение инвалидности у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / Н. В. Кондрикова, С. А. Помешкина, Е. В. Крупянко и др. // Материалы X Российской научной

конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М., 2013. - С. 78.

5. Влияние коронарного шунтирования на показатели инвалидности у пациентов с ишемической болезнью сердца / Н. В. Кондрикова, С. А. Помешкина, Е. В. Крупянко и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013». - М., 2013. - С. 87.

6. Динамика показателей первичной инвалидности у больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование / Н. В. Кондрикова, С. А. Помешкина, Е. В. Крупянко и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Алт. краевого кардиолог, диспансера и 10-летию Алт. краевого об-ва кардиологов. -Барнаул, 2013.-С. 102.

7. Динамика показателей повторной инвалидности у больных подвергшихся коронарному шунтированию / Н. В. Кондрикова, С. А. Помешкина, Е. В. Крупянко и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Алт. краевого кардиолог, диспансера и 10-летию Алт. краевого об-ва кардиологов. - Барнаул, 2013. - С.

103.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ

БСК

ВЭМ

ИБС

КО

КШ

ЛПУ

МСЭ

ОИМ

пике

РФ

- аортокоронарное шунтирование

- болезни системы кровообращения

- велоэргометрия

- ишемическая болезнь сердца

- Кемеровская область

- коронарное шунтирование

- лечебно-профилактическое учреждение

- медико-социальная экспертиза

- острый инфаркт миокарда

- постинфарктный кардиосклероз

- Российская Федерация

- суточное мониторирование электрокардиограммы

- сердечно-сосудистые заболевания

- Сибирский федеральный округ -толерантность к физической нагрузке

- фракция выброса

- Федеральное государственное учреждение

- функциональный класс

- электрокардиограмма

- эхокардиография

СМ ЭКГ

ССЗ

СФО

ТФН

ФВ

ФГУ

ФК

ЭКГ

ЭХО-КГ

Подписано к печати 05.12.2013 г. Бумага офсетная №1. Печать Konica Minolta Bizhub с224. Тираж 100 Отпечатано в типографии ООО «Борнат» 650055, г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29, тел.: 28-49-32