Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:"Оптимизация операции ""кесарево сечение"""

На правах рукописи

Заплатина Вера Семеновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Пермь - 2007

003060147

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Б Е Гребенкин

доктор медицинских наук, профессор С А Дворянский

кандидат медицинских наук ТА Сакаева

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Челябинская государственная

медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «29» мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им Е А Вагнера Росздрава» (614000, г Пермь, ул Куйбышева 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им Е А Вагнера

Автореферат разослан «_» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е А Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Кесарево сечение в настоящее время как в России, так и за рубежом, является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций (Е А Чернуха, 2003, В И Краснопольский, Л С Логутова, 2006, В И Кулаков, 2006, M В Landon, 2004, M Odent, 2006) Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21,0%, то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на один процент В 2002 году она составляла 15,5%, в 2004 г - 15,9%, в 2006 г - 17,9%, а в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии - 28,040,0% и более (Кулаков В И , Чернуха Е А , 2004, Савельева Г M, 2006)

Зависимость между увеличением числа операций кесарева сечения и снижением показателей смертности не является прямо пропорциональной Отмечено снижение перинатальной смертности с 15,8%о в 1985 г до 12,08%о в 2002 г и 11,26%о в 2006 году (Г M Савельева, 2006, А H Стрижаков и соав , 2007) По мнению RS Gibbs (1985) и N Ciraru-Vigneron (1987), частота кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода - 64-80% всех операций (А H Стрижаков, А И Давыдов, А Д Белоровцева, 2004) У недоношенных новорожденных абдоминальное родоразрешение может способствовать снижению риска тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС, дыхательной недостаточности, родовой травмы (В В Абрамченко, 2003 , Р А Болотокова и соав , 2003, В Ю Жданов и соав , 2007, Л M Комисарова, 1998)

Кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений кровотечений, ранения смежных органов, послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после родоразрешения, составляющих в разных клиниках от 3,3 до 54,3%, а так же несостоятельности матки при наличии рубца при повторной беременности (В И Краснопольский, 1997, А С Лебедев, 1995, А Б Погорелова, 1990, В А Ананьев, H M Побединский, 2003, Strecker et al, 1988, Y Ali, 1995)

В связи с одновременно происходящей инволюцией матки после операции кесарева сечения важной проблемой являются процессы репаративной регенерации шва на матке На этот процесс и исход операции влияют метод и место формирования разреза матки, техника наложения шва на матку, шовный материал (Л С Логутова, 1996, К В Пучков, 1997, В В Абрамченко, 2003, БЕ Гребенкин, 2001) В отношении способа наложения

швов среди акушеров нет единого мнения (И Ельцов-Стрелков, 1980, ГМ Савельева, 1989, СМ Филонов, 1997, В И Кулаков, 1998, АН Стрижаков, В А Лебедев, 1998, И М Миров, 1996, С Оипта'аЫ, 2003) Применяющийся в настоящее время синтетический рассасывающийся шовный материал характеризуется высокой прочностью, низкой «тканевой реакцией» и создает благоприятные условия для полноценного заживления раны (В Н Егиев, 1998, В И Кулаков, Е А Чернуха, 2004)

Совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения и разработка новых позволяет снизить частоту родового травматизма, перинатальную заболеваемость и смертность, улучшить качество жизни женщины после кесарева сечения, повысить возможность раннего контакта между матерью и ребенком с адекватным становлением лактации, уменьшить процент инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрпэрального периода, что будет способствовать формированию прочного рубца и оптимальному течению последующей беременности и родов

Цель исследования

Оптимизировать методику операции кесарева сечения в условиях осложненной беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов

Задачи исследования

1 Модифицировать формирование апертуры в стенке нижнего сегмента матки при операции кесарево сечение с целью снижения родового травматизма матери и плода и воспалительных осложнений послеродового периода

2 Оценить исходы операции для плода в зависимости от метода кесарева сечения

3 Дать морфологическую оценку возможности восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным серозно-мышечным внутрислизистым швом

4 Разработать и оценить методику восстановления передней брюшной стенки с использованием непрерывного подкожно-внутрикожного шва

5 Провести сравнительную оценку интра- и послеоперационного периодов при различных методиках кесарева сечения и способах восстановления передней брюшной стенки

Научная новизна

Предложен новый метод формирования апертуры в нижнем сегменте матки при операции кесарево сечение в условиях доношенной и недоношенной беременности (патент на изобретение №2274423)

Разработана новая модификация восстановления нижнего сегмента матки непрерывным однорядным серозно-мышечным внутрислизистым

швом без дополнительной перитонизации (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500042) Проведено гистологическое изучение эндометрия в области нижнего сегмента матки для обоснования возможности наложения этого шва Изучены параметры функции мочеиспускания и характер дизурических расстройств у женщин после оперативных и вагинальных родов

Предложен способ ушивания лапаротомной раны непрерывным подкожно-внутрикожным швом (патент на изобретение №2268009)

Практическая значимость.

Представлен метод кесарева сечения, направленный на профилактику родового травматизма матери и плода, который может применяться в условиях доношенной и недоношенной беременности Предложенная методика, основанная на выборе места и способе формирования апертуры в нижнем сегменте матки и ее последующем ушивании, проста в техническом исполнении, создает благоприятные условия для извлечения плода, минимизирует затраты времени и шовного материала При ее использовании доказано снижение величины интраоперационной кровопотери, частоты воспалительных осложнений и пребывания в стационаре в послеоперационном периоде

Восстановление передней брюшной стенки непрерывным подкожно-внутрикожным швом может быть использовано при ушивании лапаротомной раны практически при любых акушерских и гинекологических операциях

Положения, выносимые на защиту.

1 Предложенная модификация операции кесарево сечение позволяет снизить значение ряда интраоперационных показателей, являющихся традиционно значимыми факторами риска в возникновении интра- и послеоперационных осложнений для матери и новорожденного

2 Выбор места формирования и методика гистеротомии в нижнем сегменте матки выше пузырно-маточной складки способствует улучшению условий извлечения плода за счет исключения необходимости ротации и тракций за головку, что является важным в условиях недоношенной и осложненной беременности

3 Применение способа восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом при предложенном способе формирования апертуры обеспечивает полноценную коаптацию всех слоев маточной стенки с частичным захватом эндометрия без необходимости перитонизации при минимальном использовании хирургической нити и оптимальные условия для регенерации тканей

Апробация работы.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Росздрава», ГУЗ «Ордена «знак почета» Пермской краевой клинической больницы», на базе объединенной детской прозектуры при Краевой детской клинической больнице г Перми (зав отделением кмн ЕС Патлусова)

Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование», (Пермь, 2004), конференции научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (Пермь, 2005), юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию академика Е А Вагнера ГОУ ВПО «ПГМА им Е А Вагнера Росздрава» (Пермь, 2006)

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 2 патента на изобретение и 3 свидетельства на интеллектуальный продукт

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, главы, посвященной обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками Библиографический указатель включает 232 литературных источника, в их числе 149 отечественных и 83 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты родоразрешения женщин в период с 2002 по 2006 гг в родильном отделении Краевой клинической больницы г Перми Всего обследовано 186 женщин

В зависимости от метода гистеротомии и способа ушивания матки при операции кесарева сечения пациентки были разделены на три группы

I группу (основную) составили 46 пациенток, у которых операция кесарево сечение проводилась согласно предложенному методу, включающему лапаротомию по Cohen, гистеротомию предложенным способом, восстановление нижнего сегмента матки однорядным непрерывным серозно-мышечным внутрислизистым швом, апоневроза — швом по Ревердену и использование непрерывного подкожно-внутрикожного шва в восстановлении передней брюшной стенки

II группу (сравнения) составили 50 пациенток, у которых проводилась лапаротомия по Joen-Cohen, гистеротомия поперечным разрезом в нижнем сегменте, при ушивании был использован однорядный непрерывный

обвивной шов с прокалыванием слизистой оболочки и последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки Ушивание передней брюшной стенки проводилось с использованием непрерывных швов (брюшина, мышцы, апоневроз, кожа)

III группу (сравнения) составили 46 пациенток, у которых лапаротомия проводилась по Пфанненштилю, гистеротомия поперечным разрезом в нижнем сегменте, а при ушивании матки использовали двухрядный шов (1-й ряд — непрерывный слизисто-мышечный, 2-й ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки) Брюшная стенка ушивалась непрерывными швами (брюшина, мышцы, апоневроз, кожа)

Для изучения функции мочеиспускания в послеродовом периоде проведено анкетированное исследование 44 женщин, родоразрешенных при доношенной беременности через естественные родовые пути Эти пациентки сформировали группу сравнения, которая также оценивалась по ряду показателей При оценке дизурических нарушений I группу сформировали женщины после вагинальных родов, II - после кесарева сечения с перитонизацией шва на матке, III группу — оперированные предложенным методом

Состав групп был адекватен по возрасту, объему проведенных исследований, кратности наблюдения и времени обследования

Средний возраст пациенток составил 27,2+1,4 года Достоверной разницы в показателях паритета женщин исследуемых групп не выявлено Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечен у большинства пациенток в I группе - у 76,1 %, во II группе - у 68,0%, в III группе - у 80,4% пациенток

В I и II группах недостоверно чаще (р>0,05) встречалась воспалительная патология мочевыделительной системы, однако, в остальном основная группа и группы сравнения были идентичны по характеру экстрагенитальной патологии Течение беременности осложнилось развитием гестоза у 43,5% женщин 1-й группы, 26,0% II группы и у 30,4% III группы Гестоз средней степени тяжести и тяжелый, явился причиной оперативного родоразрешения у большинства женщин Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована чаще у женщин основной группы - в 47,8% против 28,0% и 36,9% пациенток групп сравнения, синдром задержки внутриутробного развития плода - 41,3% наблюдений в основной группе, 24,0% и 32,6%, соответственно, в группах сравнения

Среди показателей, характеризующих метод кесарева сечения, изучались время от начала операции до извлечения плода, общая продолжительность операции, объем кровопотери Учет объема кровопотери проводился гравиметрическим методом с использованием формулы М А Либова (Кулаков В И , Серов В Н , 2001)

Оценивалось состояние новорожденных при рождении и в раннем неонатальном периоде, а также течение послеоперационного периода динамика гипертермии, интенсивность болевого синдрома, потребность в

анальгетических препаратах, динамика инволюции матки, состояние шва на передней брюшной стенке, показатели гемограммы с расчетом ЛИИ, бактериоскопическая и бактериологическая оценка содержимого влагалища и цервикального канала, длительность послеоперационного койко-дня

Интенсивность и динамику болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по визуальной аналоговой шкале (VAS)

Для объективизации течения послеродовой инволюции и оценки состояния шва на матке в пуэрперальном периоде с помощью аппарата фирмы Hitachi EUB 315, Aloka 1400 с конвексным датчиком 3,5 МГц проводили ультразвуковую гистерометрию на 3-е и 6-е сутки после кесарева сечения с расчетом традиционных параметров длины, ширины, передне-заднего размера матки, а также наличия отека, инфильтратов, гематом в области послеоперационного шва на матке и передней брюшной стенке

Нарушения функции мочеиспускания оценивались по данным опросника, разработанного автором Учитывали частоту мочеиспускания, наличие никтурии, поллакиурии, ощущения дискомфорта и болезненности при мочеиспускании, порционного объема мочи, степень позыва перед мочеиспусканием, возникновение дискомфорта или болезненности мочеиспускания после полового акта, стресса или переохлаждения, эпизоды непроизвольного подтекания мочи при нагрузке и вне напряжения в отсроченный период после родоразрешения

С целью выяснения состояния стенки матки вне плацентарного ложа изучена морфологическая картина в участках, взятых во время операции кесарева сечения на уровне хирургического разреза Исследовано 57 срезов стенки матки с окраской гематоксилином и эозином, по ван Гизону и орсеином Оценивалась степень изменений со стороны эндометрия и миометрия с описанием основных компенсаторных, гемодинамических и приспособительных процессов с использованием компьютерной системы визуального анализа изображения и морфометрической программы Leica Qvvin

Для обработки полученного материала использовались методы статистики, включающие определение средней арифметической и ее стандартной ошибки Достоверность различий между группами оценивалась согласно парному и непарному t- критерию Стьюдента Обработка материала проводилась на IBM PS с использованием электронных таблиц «Excel», программы «Статистика»

Результаты исследования.

С целью оптимизации операции кесарево сечение нами предложено несколько новых подходов, позволяющих улучшить исходы оперативного родоразрешения для новорожденного и для матери

Этапы используемой авторами модификации операции кесарева сечения состоят в следующем

1 Лапаротомия (модификация Кохена) Разрез кожи по надлобковой складке или на 1,0-1,5 см выше и параллельно видимым складкам кожи, которые соответствуют линиям напряжения Лангера, до 12,0 см Подкожно-жировую клетчатку и апоневроз рассекают по средней линии в поперечном направлении на протяжении нескольких сантиметров После отведения кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза ножницами раздвигают края фасции по средней линии между прямыми мышцами Хирург и ассистент одновременно заводят указательные пальцы, захватывают все слои и разводят подкожную клетчатку, апоневроз, прямые мышцы путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи Брюшину вскрывают тупо пальцем и разводят в поперечном направлении до необходимого размера При разведении апоневроза тупым путем кровотечения практически не наблюдается (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500039 от 28 02 2005 «Способ вскрытия апоневроза при лапаротомии во время операции кесарево сечение»)

2 Разрез нижнего сегмента матки производят на 0,5-1,0 см выше пузырно-маточной складки, длиной 2,0-3,0 см, на глубину 0,5 см, затем тупо перфорируют матку до плодного пузыря указательным пальцем одной руки, вводят в перфорационное отверстие указательный палец другой руки и увеличивают отверстие в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой до 10,0-12,0 см в продольном направлении (вверх-вниз), после чего вскрывают плодный пузырь и извлекают плод

Формирование отверстия (апертуры) в стенке по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем При этом создаются оптимальные условия для регенерации, что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента (патент на изобретение №2274423 от 20 04 2006 «Способ кесарева сечения»)

Рис 1 Проекция доступа в полость матки

Рис 2 Формирование доступа в полость матки

3 При извлечении плода использован способ, заключающийся в том, что после введения одной руки хирурга в матку головка «рождается» с помощью одновременного дозированного давления на дно матки другой его руки, затем хирург вводит указательные пальцы в подмышечные впадины и извлекает плод при бережном давлении ассистента на дно матки (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700003 от 22 01 2007 «Способ извлечения плода во время операции кесарево сечение»)

4 Для уменьшения интраоперационной кровопотери вводят 5ЕД окситоцина в/венно струйно в момент выведения плечиков, а затем 5 ЕД в/венно капельно в 400,0 мл Sol Na С10,9%

5 После рождения последа (по методу Роговина либо рукой хирурга) производят обработку полости матки раствором антисептика

6 Восстановление нижнего сегмента производят однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом атравматической иглой с интервалом 0,7-0,8 мм (вкол в висцеральную брюшину с одной стороны раны на 1 см от разреза по направлению сверху вниз через всю маточную стенку с выколом в толще эндометрия на 0,2 см выше края раны, затем переводят лигатуру на противоположную сторону аналогично со вколом в толще эндометрия по направлению снизу вверх также через весь миометрий, делая выкол через брюшину на 1 см от края раны) Локализация разреза в области верхней границы нижнего сегмента и последующее ушивание раны однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом способствует оптимальной коаптации краев раны, герметичности шва, снижению тканевой реакции на шовный материал Это приводит к менее выраженной гиперантефлексии матки, способствует хорошему оттоку лохий, ускорению процессов инволюции, уменьшает риск осложнений в послеоперационном периоде (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500042 от 28 02 2005 «Способ ушивания матки при операции кесарева сечения»)

Рис 3 Ход лигатуры в толще верхнего и нижнего краев маточной раны нижнего сегмента матки

7 Восстановление брюшины и мышц не проводили

8 Апоневроз ушивали непрерывным швом по Ревердену

9 Подкожную клетчатку и кожу ушивали непрерывным подкожно-внутрикожным швом (патент на изобретение №2268009 от 20 01 2006

«Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии»). Синтетическую рассасывающуюся нить с атравматичной иглой фиксируют в подкожной клетчатке в одном из углов раны. Затем иглой захватывают подкожную клетчатку и кожу с одной стороны (правой или левой) и иглу с нитью выводят внутрикожно. Далее иглу вкалывают строго напротив и последовательно проводят через внутрикожный и подкожный слои с выколом над апоневрозом. Далее последовательность действий повторяют до противоположного угла раны. Данная методика с использованием синтетической рассасывающейся нити предупреждает формирование остаточных полостей и способствует формированию прочного рубца.

Рис. 4. Схема наложения непрерывного под кож но-в ну три ко ж но го шва.

1- ушитая рана, 2- край неушитой рамы, 3- дерма, 4-подкожная клетчатка, 5- апоневроз, 6- нить

Учитывая динамику изменения нижнего сегмента матки к концу I периода родов - высокое расположение верхней границы, мы считаем в этих случаях лучшим вариантом при операции рассечение нижнего сегмента матки по Дерфлеру.

К моменту родоразрешения средний гестационный срок в основной группе и группах сравнения составил, соответственно, 36,8+0,3 нед,, 37,4+0,2 нед, и 37,8+0,2 недель гестации. Несколько чаще преждевременное родоразрешение (в сроке 32-35 недель) отмечено в I группе - в 26,0% случаев, у женщин которой беременность осложнялась развитием гестоза и фегогш а цент арной недостаточности (р>0,05).

В плановом порядке операция была выполнена у 63,1% женщин Г группы, 58,0% - 11 и 65,2% - II] группы, В 36,9%, 42,0% и 34,8%, соответственно, роженицы были оперированы по экстренным показаниям в первом периоде родов.

Наиболее часто причиной планового кесарева сечения в группах были сочетанные показания (возраст старше 30 лет в сочетании с ОАГА, гестозом

средней степени тяжести, гипоксией плода и другой акушерской и экстрагенитальной патологией) - в 44,8%, 62,1% и 66,6% случаев, соответственно На втором месте среди «плановых» показаний отмечен тяжелый гестоз (31,0%, 24,0%, 20,0%)

Ведущим показанием к экстренной операции во всех группах было преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии готовности родовых путей в сочетании с другими показаниями - в 47,0%, 42,9% и 50,0% случаев и дисстрес плода - в 35,3%, 33,3% и 43,7% (на фоне сочетанной патологии) Реже причиной служили аномалии родовой деятельности Продолжительность I периода родов при экстренном родоразрешении составила в I группе 5,9+0,3 ч, во II - 6,7+0,3 ч, в III - 6,9+0,2 ч, длительность безводного промежутка - 4,7+0,1 ч, 4,9+0,1 ч и 5,1+0,1 ч, соответственно (р>0,05)

В зависимости от характера экстрагенитальной и генитальной патологии, наличия острой инфекции, особенностей течения родов, была оценена степень инфекционного риска женщин, родоразрешаемых путем кесарева сечения (Логутова Л С , 1996)

Табл 1

Степень инфекционного риска женщин групп исследования

Показатели I группа (п=46) II группа (п=50) III группа (п=46)

I степень риска (%) 8,7 12,0 6,5

II степень риска (%) 32,6 26,0 39,1

III степень риска (%) 37,0 42,0 34,8

IV степень риска (%) 21,7 20,0 19,6

V степень риска (%) - - -

С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений родильницам с минимальной степенью инфекционного риска вводили один из антибиотиков широкого спектра действия внутривенно сразу после пережатия пуповины, а затем через 12 и 24 часа По показаниям, пациенткам со средней степенью инфекционного риска внутримышечное введение антибиотиков продолжали в течении 48-72 часов, а с высокой степенью - в курсовой дозе

Кроме того, в послеоперационном периоде проводились адекватная инфузионная терапия, восполнение кровопотери по показаниям, введение утеротонических средств, профилактика пареза кишечника и активное ведение родильниц

Результаты проведенных клинических исследований позволили выявить следующие преимущества использования разработанного способа кесарева сечения и методик ушивания нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки в группах наблюдения

Минимальная общая длительность операции отмечена в I группе исследования при наложении на матку серозно-мышечного внутрислизистого

шва — 33,1+4,8 минуты (р<0,01) Во II группе при использовании однорядного шва с последующей перитонизацией продолжительность операции составила 45,7 +6,0 минут Максимальная длительность операции -53,3+6,9 минуты - зафиксирована при использовании методики двухрядного шва при ушивании матки в III группе, что связано с затратами времени на наложение швов

Табл 2

Характеристика кесарева сечения в исследуемых группах

Показатель I группа (п=46) II группа (п=50) III группа (п=*46)

Время до извлечения плода (мин) 4,1+0,3 6,8+0,9** 7,1+1,1**

Длительность операции (мин) 33,1+4,8 45,7 ±6,0* 53,3+6,9**

Величина кровопотери (мл) 540,6+35,8 603,4+70,0* 690,0+90,1*

Примечание *р<0,05, ** р<0,01

Важным критерием оперативного родоразрешения, особенно при экстренном кесаревом сечении является продолжительность периода до извлечения плода В I группе исследования при использовании предложенного способа кесарева сечения это время составило 4,1+0,3 минут Во II и III группах этот период составил 6,8+0,9 и 7,1+1,1 минут, соответственно, что достоверно больше, чем в I группе (р<0,05) Уменьшение данного показателя, а также общей продолжительности операции обусловлено особенностями предложенной хирургической модификации -вскрытия апоневроза при лапаротомии одновременным тупым разведением подкожной жировой клетчатки, апоневроза и прямых мышц, а также места и метода формирования маточной апертуры при гистеротомии - без вскрытия пузырно-маточной складки, с одномоментным тупым разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении

Интраоперационная кровопотеря была достоверно ниже в I группе -520,6+35,8 мл в сравнении с показателями II группы - 603,4+70,0 мл и при наложении двухрядного шва в III группе - 760,0+90,1 мл (р<0,05) При оценке случаев планового и эктренного родоразрешения по группам достоверных различий не отмечено (р<0,05) Низкие показатели интраоперационной кровопотери в основной группе связаны с минимальной длительностью оперативного вмешательства, внедрением предложенных модификаций тупого разведения тканей и использованием непрерывных швов при ушивании матки - однорядного непрерывного обвивного серозно-мышечного внутрислизистого и при ушивании передней брюшной стенки -непрерывного подкожно-внутрикожного шва, обеспечивающих надежную коаптацию раны и адекватный гемостаз

В послеоперационном периоде при оценке интенсивности болевого синдрома у рожениц по шкале VAS исходное числовое значение интенсивности боли было меньше в основной группе - 74,2+5,1 бал против 85,3+4,6 бал и 90,4+5,9 бал в группах сравнения Наиболее динамично

снижение этого показателя после операции происходило в основной группе Во II и III группах в первые 4 дня пациентки оценивали болевой синдром как более выраженный - средние значения интенсивности боли по VAS в течение этих суток составили 55,3+4,6 бал и 57,1+3,9 бал, в I группе -41,3+3,3 бал В группах сравнения чаще возникала потребность в использовании обезболивающих препаратов Так, количество инъекций анальгетиков в первые 2-е суток послеоперационного периода составило в I группе - 2,7+0,1, во II группе - 3,7+0,2, в III-3,9+0,1

Гипертермия родильниц в послеродовом периоде выше 37,5°С с 3-х суток послеоперационного периода была отмечена в 8,7%, 16,0% и 23,9% случаев Гипертермия выше 38°С до 5-х суток послеоперационного периода наблюдалась только во II и III группах - в 6,0% и 13,0%, случаев Таким образом, в основной группе гипертермия отмечалась реже, а максимальный подъем температуры тела, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, был меньше, чем в группах сравнения (р<0,05)

По показателям гемограммы наименьшее снижение уровня эритроцитов и гемоглобина после кесарева сечения (учитывая показатели до родоразрешения) отмечено в I, максимальное - в III группе Достоверные различия в количестве эритроцитов после кесарева сечения отмечены только между I и III группами - 3,20+0,41х1012/л и 3,03+0,31х1012/л (р<0,05) В III группе чаще наблюдалось снижение гемоглобина ниже 100 г/л - в 36,9% случаев по сравнению с I и II группами (15,2% и 28,0%, соответственно)

Увеличение количества лейкоцитов в первые сутки после операции отмечено у большинства родильниц (60,8%, 70,0% и 67,4%, соответственно) В последующие сутки наблюдения эти показатели снижались и на момент выписки средние значения во всех группах определялись в пределах нормы (ниже 10,0x10 9/л) Минимальный уровень лейкоцитов на 6-е сутки был определен в I группе - 7,9±0,91х109/л, во II и III группах - 8,8±1,10х109/л и 9,3+1,12х109/л (различия достоверны между показателями I и III групп, р<0,05) При оценке ЛИИ минимальное значение - 1,32+0,24 - определено в I группе, максимальное - 1,79+0,19 - в III группе (р<0,05) Достоверной разницы показателя ЛИИ во II группе по сравнению с I и III группами не отмечено Такая динамика ЛИИ в послеродовом периоде могла быть связана с локальной воспалительной реакцией послеоперационной раны на матке, зависящей от технических особенностей ушивания матки и количества использованного шовного материала

При оценке микробной обсемененности содержимого цервикального канала до родов и на 3-е сутки после кесарева сечения отмечено недостоверное возрастание содержания микроорганизмов у пациенток III группы (р>0,05) Качественный состав микрофлоры в группах исследования не имел существенных различий Чаще высевались стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, протей, в единичных случаях - клебсиеллы, гемолитический стрептококк, в количестве 102-103 КОЕ/мл Достоверных

отличий по частоте и количеству выделения микроорганизмов при экстренном и плановом кесаревом сечении в динамике после операции не обнаружено (р>0,05)

Анализ ультразвуковой гистерометрии свидетельствует о достоверном увеличении темпов инволюции матки по ширине и длине в послеоперационный период у пациенток I группы в сравнении с пациентками III группы Разница этих показателей между женщинами I и II групп имеет тенденцию, но недостоверна Максимальное сокращение матки в передне-заднем размере отмечено в основной группе исследования, в том числе и в динамике наблюдения на 6-е сутки по сравнению с родильницами II и III групп Расширение полости матки жидким содержимым более 1,5 см на 3-е сутки послеоперационного периода также чаще наблюдалось при наложении двухрядного шва - 21,7% в III группе против 12,9% и 14,0% в I и II группах Это свидетельствует о возможном снижении сократительной способности матки у женщин групп сравнения вследствие перегиба матки в области шва с временным патологическим положением hyperanteflexio в раннем послеоперационном периоде Адекватное сокращение участков миометрия в зоне послеоперационного шва на матке у женщин основной группы может быть связано с механизмом тупого формирования апертуры с разведением преимущественно циркулярных волокон без острой травмы мышцы и равномерными мышечными слоями при сопоставлении раны матки в процессе ушивания

При оценке состояния шва на матке в динамике наблюдения неоднородность структуры миометрия в области шва с преобладанием участков повышенной эхогенности, свидетельствующая об умеренной инфильтрации, определялась на 3-е сутки после операции во всех группах - в 4,3%, 8,0% и 23,9% наблюдений, на 6-е сутки - в 2,2%, 4,0% и 8,7% соответственно Подобная эхо-картина сопровождалась клиникой эндометрита в 1 случае (2,0%) во II группе и в 2-х случаях - в III (4,3%)

Наличие отека в области шва на матке на 3-е сутки наблюдения выявлено у 8,7% женщин основной, 12,0% и 26,1% групп сравнения Отек в области шва наблюдался достоверно чаще при наложении двухрядного шва, что можно объяснить нарушением кровообращния в раневой зоне Выявленные изменения могли способствовать задержке сгустков, остатков децидуальной ткани в полости и созданию условий для длительной резорбции бактериальных и тканевых токсинов В дальнейшем на фоне нарушения процесса инволюции матки ухудшение условий регенерации послеоперационного шва может способствовать его несостоятельности

Гематомы под пузырно-маточной складкой небольших размеров (до 2 см в диаметре) встречались только во II и III группах - на 3-е сутки в 6,0% и 12,1% случае у женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода В двух случаях (4,3%) в III группе отмечена длительная гипертермия

Подапоневратические гематомы небольших размеров без клинических проявлений со стороны послеоперационного шва на 3-е сутки эхографически выявлены в 2,2%, 6,0% и 4,3% случаев

ТаблЗ

Ультразвуковые параметры гистерометрии в послеоперационном периоде (6-е сутки наблюдения)

Ультразвуковые параметры гистерометрии I группа п=46 II группа п=50 III группа п=46

Длина (мм) Ширина (мм) Переднезадний размер (мм) 117,4+3,4 90,8+3,6 65,1+3,9 119,1+4,4 94,2+4,8 71,4+5,1 127,2+3,4* 99,7+5,1* 75,1+4,2*

Отек в области шва на матке (%) 2,2 4,0 13,0*

Неоднородность миометрия в области шва (эхогенность) (%) 2,2 4,0 13,0*

Расширение полости матки (> 1,5см) (%) - 4,0 6,4*

Полость матки, содержащая анэхогенные структуры (%) 6,5 12,0 17,4

Гематома под пузырно-маточной складкой (%) - 2,0 4,3*

Подапоневратическая гематома (%) - 2,0 2,2

Подкожные эхонегативные образования (до 2 см) (%) 2,0 4,3*

Примечание *р<0,05 между показателями I и III групп

На основании проведенных исследований частота отклонений при гистерометрии и оценке шва передней брюшной стенки по эхографическим критериям на 6-е сутки послеоперационного периода в I группе оказалась меньше, чем во II (6,5% пациенток против 14,0%) и достоверно меньше, чем в III группе (17,4%) Полученные данные демонстрируют статистически значимое увеличение темпов послеоперационной инволюции матки по ряду рассматриваемых параметров при наложении серозно-мышечного внутрислизистого шва, приближая основные параметры инволюции матки в первой группе наблюдения (по критерию измерения переднезаднего размера матки) к течению физиологического пуэрперального периода (Е Ю Чернуха, 2006)

Лихорадка Субннйопюцнн Эндометрит Ране лай Инфекция МВП

матки инфекция

Рис. 5. Осложнения послеродового периода в группах исследования

При анализе течения послеоперационного периода в основной группе и группах сравнения выявлено, что в целом в Е группе частота осложнений после оперативного родоразрешения была меньше в сравнении со II и III группами - 13,0%, 20,0% и 30,4% наблюдений, соответственно.

Табл. 4.

Течение послеоперационного периода в группах исследования

Осложнения I группа (п=46) II группа (п=50) III группа (п-46)

Абс % Абс % Абс %

Субинволюция матки 2 4,3 4 8,0 9 19,6*

Лохио метра 1 2,2 4 8,0 6 13,0*

Эндометрит - - 1 2,0 2 4,3*

Тромбофлебит - - - - - -

Инфекция МВП 3 6,5 5 10,0 6 13,0

Гипертермия (более 3-х суток) 4 8,7 8 16,0 11 23,9*

Серома шва - - 2 4 4 8,7*

А н т иб йот и коте ра п ия 10 21,7 14 28,0 19 4 КЗ*

Средний кой ко-день поле операции 7,1+0,5 8,85+0,7 9,8+0,4*

Примечание: *р<0,05 между показателями I и III групп

Субинволюиия матки в послеоперационном периоде наиболее часто была отмечена в Ш группе - 19,5% наблюдений по сравнению с I и II группами - 4,3% и 8,0%. Эндометрит развился в группах сравнения в 2,0% и 4,3% случаев. Это осложнение, а также ряд случаев субинволкшии матки потребовали продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Средний послеоперационный койко-день составил по группам -7,1+0,5, 8,85+0,7 и 9,9+0,4 дня, соответственно. Длительное пребывание в

послеоперационном периоде в основной группе частично связано с показанием к операции - гестозом, который требует определенного продолжения терапии после родоразрешения

При оценке новорожденных по шкале Апгар у детей I группы показатели были выше по сравнению с таковой у новорожденных II и III групп (у недоношенных детей р<0,05) Затруднения при извлечении доношенного плода было отмечено в 4-х случаях во II группе и в 5-ти - в III группе В основной группе подобное осложнение встретилось только в 1 случае В реанимационных мероприятиях достоверно чаще нуждались дети групп сравнения (р<0,05)

Частота развития респираторного дисстрес-синдрома зависела от срока гестации при родоразрешении и массы плода (р<0,001) Важным фактором являлось и осложненное течение беременности Однако оценка случаев перинатального поражения ЦНС гипоксически-травматического генеза также показала зависимость и от метода родоразрешения во II и III группах этот диагноз был поставлен в 2-х случаях при недоношенной беременности и по 1-му случаю — при доношенной, в I группе случаев смешанного поражения ЦНС не отмечено (р<0,001)

Лучшая адаптация новорожденных в ранний неонатальный период в I группе наблюдения могла быть связана как с минимальным временным промежутком до момента извлечения, особенно при ряде экстренных показаний к родоразрешению со стороны плода, так и с выведением головки плода без технических трудностей при предложенном варианте формирования апертуры передней стенки матки

При морфологическом исследовании структуры стенки матки вне плацентарного ложа были характерны следующие изменения слизистая оболочка, трансформированная во время беременности, имела четкое двухслойное строение с наличием стромального и железистого компонентов Стромальный компонент был хорошо выражен, с наличием коллагеновой и эластической основы Толщина слизистого слоя составила в среднем 241,5+26,9 мкм, (максимум - 331 мкм) Компактный слой, обращенный в сторону полости матки, имел толщину, среднем 120,9+27,87 мкм (максимум — 172,0 мкм), спонгинозный слой - 123,6+26,5 мкм (максимум -159,0 мкм) Визуализируемые в зонах слизистого и мышечного слоев маточной стенки выраженное развитие сосудистого слоя и хорошая лимфоидная защита создают благоприятную основу для поддержания репаративной регенерации на уровне шва в послеродовом периоде При оптимальном сопоставлении краев маточной раны нить шовного материала при предложенном варианте шва не проникает в полость матки, что также способствует нормальному процессу регенерации со стороны эндометрия и уменьшает возможность инфицирования нити

При оперативном родоразрешении в исследуемых группах не было зафиксировано интраоперационного повреждения мочевыделительной системы При оценке функции мочеиспускания в сравнительном аспекте до, во время беременности и после родоразрешения, в том числе в отсроченный

период, ряд уродинамических нарушений - позывы к мочеиспусканию после опорожнения мочевого пузыря, болезненность и дискомфорт при мочеиспускании, а так же порциальное уменьшение объема мочи, в послеродовый период (на 4-5 сутки) отмечены в II группе родильниц, у которых при кесаревом сечении производилось низведение пузырно-маточной складки (р<0,05).

Болезненность уменьшение Позывы после при МИ ойъеиамочипрюларохщемия "1 МИ

Рис.6, Дизурические нарушения у родильниц на 5-е сутки после родов

Наибольшая частота развития цистита и дизурии во II группе свидетельствует о том, что операция кесарево сечение, сопровождающаяся рассечением и низведением пузырно-маточной складки и последующей перитонизацией на фоне нарушения микроциркуляции является фактором риска патологии нижних отделов мочевыводящих путей.

Выводы

1. Предложенная модификация операции кесарево сечение позволяет лучше контролировать величину раны, уменьшает риск травмы сосудистых пучков матки, связана с достоверным снижением длительности операции и времени до извлечения плода, уменьшением величины интраоперационной к ров о потери (р<0,05).

2. Формирование апертуры в нижнем сегменте матки выше гтузырно-маточной складки предложенным способом облегчает процесс выведения головки и плечевого пояса плода без необходимости ротации и дополнительных тракций, что позволяет избежать повреждений шейного отдела спинного мозга плода и уменьшить риск перинатального поражения травм этического генеза (р<0,001),

3. Однорядный непрерывный серозно-мышечный в н утр ис л из истый шов при гистерорафии создает оптимальные условия для репаративной регенерации тканей, обеспечивая равномерное и плотное сопоставление не только серозного, мышечного, но и слизистого слоя. С одной стороны -ушивание производится с частичным захватом эндометрия и одновременным отказом от расположения узлов между коаптирующими поверхностями, с другой — исключается наличие диастаза слизистой.

Полноценный гемостаз и герметичность шва на матке исключают необходимость последующей перитонизации

4 Непрерывный подкожно-внутрикожный шов, используемый при восстановлении передней брюшной стенки, способствует профилактике раневых осложнений, обеспечивает полноценный гемостаз и герметичность по линии наложения с сохранением косметического эффекта

5 Применение данного метода кесарева сечения в сочетании с восстановлением передней брюшной непрерывным подкожно-внутрикожным швом стенки обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, быструю инволюцию матки, что позволяет уменьшить длительность пребывания женщины в стационаре в среднем до 7,1+0,5 дня в сравнении с показателями в группах сравнения - 8,85+0,7 и 9,8+0,4 дня (р<0,05)

6 Традиционная операция кесарево сечение, сопровождающаяся рассечением и низведением пузырно-маточной складки с последующей перитонизацией может способствовать в дальнейшем развитию урологических нарушений

Практические рекомендации

1 Модификация кесарева сечения с формированием апертуры выше пузырно-маточной складки способствует улучшению условий извлечения плода за счет облегчения свободного выведения головки и плечевого пояса без ротации и дополнительных тракций и может применяться в условиях как недоношенной, так и доношенной беременности

2 Однорядный непрерывный обвивной серозно-мышечный внутрислизистый шов обеспечивает полноценную коаптацию краев маточной стенки и надежный гемостаз, прост в техническом исполнении, минимален по затратам времени и шовного материала

3 Непрерывный подкожно-внутрикожный шов при ушивании передней брюшной стенки обеспечивает максимальное сопоставление сшиваемых тканей, способствует профилактике раневых осложнений (серома, гематома) и формированию полноценного косметического рубца Он может быть рекомендован к широкому использованию, в том числе при любых видах акушерских и гинекологических операций

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Непрерывные швы в технике кесарева сечения при тяжелой эклампсии / соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда, О Р Перевышина //Мать и дитя Материалы VI Российского форума - Москва, 2004 - С 57-58

2 Новые подходы к технике кесарева сечения при преждевременных родах/ соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда// Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины Материалы Всероссийской научной конференции - Пермь, 2005 - С 206-209

3 Родоразрешение при тяжелой преэклампсии Особенности течения периода ранней адаптации новорожденных/ соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда// Материалы юбилейной научной сессии ПГМА — Пермь, 2006 - С 121-122

4 Оптимизация операции кесарево сечение при осложненной беременности /соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда// Пермский медицинский журнал -2006 -Т 23 -№1 -С 21-26

5 Возможности технической оптимизации кесарева сечения в улучшении перинатальных исходов /соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда, Н В Устюжанина // Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства Пермский медицинский журнал Приложение - 2007 -Т 24 -№1-2 - С 208-212

6 Патент на изобретение №2268009 от 20 01 2006 «Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии»/ соав Б Е Гребенкин, ЮВ Беда, ВС Уренцев

7 Патент на изобретение, №2274423 от 20 04 2006 «Способ кесарева сечения» / соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда

8 Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500039 от 28 02 2005 «Способ вскрытия апоневроза при лапаротомии во время операции кесарева сечения»/ соавт Б Е Гребенкин, Е М Лейбчик, ЮВ Беда

9 Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500042 от 28 02 2005 «Способ ушивания матки при операции кесарева сечения» / соавт Б Е Гребенкин,

10 Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700003 от 22 01 2007 «Способ извлечения плода во время операции кесарева сечения» / соавт Б Е Гребенкин, Ю В Беда

Подписано в печать 25 04 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 48-К/2007

Отпечатано в типографии ИД "Прессталм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность. Кесарево сечение в настоящее время как в России, так и за рубежом, является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций [63, 74, 96, 141, 187]. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21,0%, то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем. В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на один процент. В 2002 году она составляла 15,5%, в 2004 г. - 15,9%, в 2006 г. - 17,9%, а в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии — 28,0-40,0% и более [71].

Зависимость между увеличением числа операций кесарева сечения и снижением показателей смертности не является прямо пропорциональной Отмечено снижение перинатальной смертности с 15,8%о в 1985 г. до 12,08%о в 2002 г. и 11,26% в 2006 году [111, 126]. По мнению R.S. Gibbs (1985) частота кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери.

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода - 64-80% всех операций [126]. У недоношенных новорожденных абдоминальное родоразрешение может способствовать снижению риска тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС, дыхательной недостаточности, родовой травмы [1, 39, 52].

Кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений: кровотечений, ранения смежных органов, послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после родоразрешения, составляющих в разных клиниках от 3,3 до 54,3%, а так же несостоятельности матки при наличии рубца при повторной беременности [6, 62, 78, 102, 151, 226].

В связи с одновременно происходящей инволюцией матки после операции кесарева сечения и неоднородностью насыщения гладкомышечными элементами различных отделов нижнего сегмента важной проблемой являются процессы репаративной регенерации шва на матке [112]. На этот процесс и исход операции влияют метод и место формирования разреза матки, техника наложения шва на матку, шовный материал [2, 27, 81]. В отношении способа наложения швов нет единого мнения. Акушеры используют однорядный и двухрядный, непрерывные и отдельные швы [37, 67, 93, 111, 122, 132, 168]. Применяющийся в настоящее время синтетический рассасывающийся шовный материал характеризуется высокой прочностью, низкой «тканевой реакцией» и создает благоприятные условия для полноценного заживления раны [34, 71].

Совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения и разработка новых позволяет: снизить частоту родового травматизма, перинатальную заболеваемость и смертность; улучшить качество жизни женщины после кесарева сечения, повысить возможность раннего контакта между матерью и ребенком с адекватным становлением лактации; уменьшить процент инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрпэрального периода, что будет способствовать качеству восстановления нижнего сегмента и оптимальному течению последующей беременности и родов.

Цель исследования

Оптимизировать методику операции кесарева сечения в условиях осложненной беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов.

Задачи исследования

1. Модифицировать формирование апертуры в стенке нижнего сегмента матки при операции кесарево сечение с целью снижения родового травматизма матери и плода и воспалительных осложнений послеродового периода.

2. Оценить исходы операции для плода в зависимости от метода кесарева сечения.

3. Дать морфологическую оценку возможности восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным серозно-мышечным внутрислизистым швом.

4. Разработать и оценить методику восстановления передней брюшной стенки с использованием непрерывного подкожно-внутрикожного шва.

5. Провести сравнительную оценку интра- и послеоперационного периодов при различных методиках кесарева сечения и способах восстановления передней брюшной стенки.

Научная новизна

Предложен новый метод формирования апертуры в нижнем сегменте матки при операции кесарево сечение в условиях доношенной и недоношенной беременности (патент на изобретение №2274423).

Разработана новая модификация восстановления нижнего сегмента матки непрерывным однорядным серозно-мышечным внутрислизистым швом без дополнительной перитонизации (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200500042). Проведено гистологическое изучение эндометрия в области нижнего сегмента матки для обоснования возможности наложения этого шва. Изучены параметры функции мочеиспускания и характер дизурических расстройств у женщин после оперативных родов.

Предложен способ ушивания лапаротомной раны непрерывным подкожно-внутрикожным швом (патент на изобретение №2268009).

Практическая значимость.

Представлен метод кесарева сечения, направленный на профилактику родового травматизма матери и плода, который может применяться в условиях доношенной и недоношенной беременности. Предложенная методика, основанная на выборе места и способе формирования апертуры в нижнем сегменте матки и ее последующем ушивании, проста в техническом исполнении, создает благоприятные условия для извлечения плода, минимизирует затраты времени и шовного материала. При ее использовании доказано снижение величины интраоперационной кровопотери, частоты воспалительных осложнений и пребывания в стационаре в послеоперационном периоде.

Восстановление передней брюшной стенки непрерывным подкожно-внутрикожным швом может быть использовано при ушивании лапаротомной раны практически при любых акушерских и гинекологических операциях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная модификация операции кесарево сечение позволяет снизить значение ряда интраоперационных показателей, являющихся традиционно значимыми факторами риска в возникновении интра- и послеоперационных осложнений для матери и новорожденного.

2. Выбор места формирования и методика гистеротомии в нижнем сегменте матки выше пузырно-маточной складки способствует улучшению условий извлечения плода за счет исключения необходимости ротации и тракций за головку, что является важным в условиях недоношенной и осложненной беременности. f

3. Применение способа восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом при предложенном способе формирования апертуры обеспечивает полноценную коаптацию всех слоев маточной стенки с частичным захватом эндометрия без необходимости перитонизации при минимальном использовании хирургической нити и оптимальные условия для регенерации тканей.

Апробация работы.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии плечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера росздрава», ГУЗ «Ордена «знак почета» Пермской краевой клинической больницы», на базе объединенной детской прозектуры при Краевой детской клинической больнице (зав. отделением к.м.н. E.G. Патлусова).

Основные положения работы доложены и обсуждены на: II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), конференции научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (Пермь, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию академика Е.А. Вагнера ГОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2006).

Основные результаты исследования внедрены в работу родильного отделения Краевой клинической больницы г. Перми, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава». Лично автором проведен сбор и обработка материала.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 2 патента на изобретение (№2268009 от 20.01.2006, №2274423 от 20.04.2006) и

3 свидетельства на интеллектуальный продукт (№73200500042 от 28.02.2005, №73200500039 от 28.02.2005, №73200700003 от 22.01.2007).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, главы, посвященной обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 232 литературных источника, в их числе 149 отечественных и 83 зарубежных авторов.

выводы

1. Предложенная модификация операции кесарева сечения позволяет лучше контролировать величину раны, уменьшает риск травмы сосудистых пучков матки, связана с достоверным снижением длительности операции и времени до извлечения плода, уменьшением величины интраоперационной кровопотери (р<0,05).

2. Формирование апертуры в нижнем сегменте матки выше пузырно-маточной складки предложенным способом облегчает процесс выведения головки и плечевого пояса плода без необходимости ротации и дополнительных тракций, что позволяет избежать повреждений шейного отдела спинного мозга плода и уменьшить риск интранатального поражения травматического генеза (р<0,001). Однорядный непрерывный серозно-мышечныи внутрислизистыи шов при гистероррафии создает оптимальные условия для репаративной регенерации тканей, обеспечивая равномерное и плотное сопоставление не только серозного, мышечного, но и слизистого слоя. С одной стороны -ушивание производится с частичным захватом эндометрия и одновременным отказом от расположения узлов между коаптирующими поверхностями, с другой - исключается диастаз слизистой. Полноценный гемостаз и герметичность шва на матке исключают необходимость последующей перитонизации.

4. Непрерывный подкожно-внутрикожный шов, используемый при восстановлении передней брюшной стенки, способствует профилактике раневых осложнений, обеспечивает полноценный гемостаз и герметичность по линии наложения с сохранением косметического эффекта.

5. Применение данного метода кесарева сечения в сочетании с восстановлением передней брюшной стенки непрерывным подкожно-внутрикожным швом обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, адекватную инволюцию матки, что позволяет уменьшить длительность пребывания женщины в стационаре в среднем до 7,1+0,5 дня по отношению к показателям групп сравнения - 8,85+0,7 и 9,8+0,4 дня (р<0,05).

6. Традиционная операция кесарево сечение, сопровождающаяся рассечением и низведением пузырно-маточной складки с последующей перитонизацией может способствовать в дальнейшем развитию урологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модификация кесарева сечения с формированием апертуры выше пузырно-маточной складки способствует улучшению условий извлечения плода за счет облегчения выведения головки и плечевого пояса без ротации и дополнительных тракций и может применяться в условиях как недоношенной, так и доношенной беременности.

2. Однорядный непрерывный обвивной серозно-мышечный внутрислизистый шов обеспечивает полноценную коаптацию краев маточной стенки и надежный гемостаз, прост в техническом исполнении, минимален по затратам времени и шовного материала.

3. Непрерывный подкожно-внутрикожный шов при ушивании передней брюшной стенки обеспечивает максимальное сопоставление сшиваемых тканей, способствует профилактике раневых осложнений (серома, гематома) и формированию полноценного косметического рубца. Он может быть рекомендован к широкому использованию, в том числе при любых видах акушерских и гинекологических операций.