Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация обезболивания у детей при малоинвазивных оперативных вмешательствах

На правах рукописи

БРАГИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.01.19 - детская хирургия 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~8 АВГ 2013

Москва - 2013

005532013

005532013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Сафронов Борис Григорьевич Александров Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Дронов Анатолий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры детской хирургии, заведующий курсом детской хирургии и эндоскопии

Лекманов Андершан Умарович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, заведующий отделением анестезиологии и терапии критических состояний

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «10» сентября 2013 года в 14:00

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2, стр. 1.

Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечен значительный прогресс в различных областях медицины - в детской хирургии и анестезиологии в частности. Одной из наиболее значимых задач в современной анестезиологии и детской хирургии является объективизация контроля адекватности обезболивания во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде с помощью мониторинга функционального состояния центральной нервной системы и автономной нервной системы.

В настоящее время, несмотря на определенные успехи анальгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно. Малообоснованная боязнь угнетения дыхания, развития зависимости при назначении опиоидов, трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать, частично объясняют недостаточное обезболивание этой категории больных (Hug СС, 1980).

Последствия неконтролируемой послеоперационной боли по данным Brown JG (1989) включают более медленную реабилитацию после операции, повышенную заболеваемость в послеоперационном периоде и снижение адаптационных возможностей организма ребёнка.

Существует индивидуальная потребность в анальгетиках вследствие фармакокинетических и фармакодинамических различий препаратов. В связи с этим назначение стандартных доз будет приводить к непредсказуемому уровню их концентрации в плазме и либо к неадекватной анальгезии, либо к седатации (Rawal N., 1992).

Данные об эффективности назначаемых детям схем лечения послеоперационного болевого синдрома и применяемых препаратов, представлены в литературе преимущественно на основании анализа с использованием визуально-аналоговых шкал (Ч. Верде, И. Сетна, 2003; Овечкин A.M., Романова Т.Л., 2006; М. Astuto, G. Rosano, G. Rizzo, N. Disma, A. Di Cataldo, 2007 ; Макулбекова С.К., 2012).

Трудности оценки качества анальгезии, субъективный характер восприятия болевых ощущений, на который влияют психологические и социальные факторы (Thomas Т., Robinson С. et al, 1998) способствуют поиску и внедрению новых инструментальных методов контроля адекватности обезболивания на всех этапах лечения.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР)- это оценка регуляторных влияний нервной системы на водителя ритма сердца по которым мы судим о вегетативной регуляции на данный момент в ответ на любое воздействие внешней среды. Соответственно, ее изучение перспективно для оценки выраженности действия лекарственных средств, используемых для анестезии, для подбора оптимальных комбинаций фармакологических препаратов с учетом фона вегетативной регуляции организма в раннем послеоперационном периоде (Баевский P.M., Кириллов О.Н., Клецкин С.З., 1984; Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Гологорский В.А., 1997; Вейн A.M., 1998; Кирячков Ю.Ю., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М., 2002; Баевский

P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин JT.B., 2002; Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е., 2003; Orser В.А., 2008).

Недостаточно изучен вопрос, касающийся степени выраженности болевого синдрома после «малых» оперативных вмешательств у детей. Отсутствие единого мнения относительно методов контроля послеоперационного обезболивания у этой группы пациентов ставят эту проблему в разряд актуальных.

Согласно современной концепции анестезиологического обеспечения, под анестезией подразумевается не только адекватное обезболивание, но и полное управление всеми жизненно важными функциями организма пациента во время операции, что требует как высокого профессионализма врача-анестезиолога, так и использования специальных методов диагностики состояния больного в интраоперационном периоде, позволяющих оценить адекватность проводимой анестезии (Габа Д., 2000; Myles P.S., 2009; Bejjani G., 2009).

Сознание у пациента может сохраняться даже на фоне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии (Sigl J.K., Chamoun N.G., 1994; Jaehde U.,1995; Виноградов B.JI.,1998; Ishida R., 2009). Сведения о частоте интраоперационного пробуждения во время общей анестезии весьма противоречивы. По данным зарубежных авторов частота их в целом колеблется от 0,1%-до 4% даже при "хорошо проведенных анестезиях" (Kallio Н., Linberg L.I., Majander A.S., 2008). При этом во время проведения обще хирургических операций, частота пробуждений составляет - от 0,2% до 1,3% ( Bruhn J. et al., 2001) в акушерстве - 2% (Miller R.D., 2005), в кардиохирургии - 1,5%-4% ( Sadowski R., 1993).

Одним из основных показателей, отражающих адекватность течения общего обезболивания и степень компенсации гомеостаза организма пациента в целом, является оценка состояния функции центральной нервной системы (ЦНС), на которой основана современная теория контроля течения общей анестезии. Однако, в настоящее время отсутствуют четкие критерии, с помощью которых можно абсолютно точно оценить состояние центральной нервной системы в интраоперационном периоде, и которые могли бы быть использованы в повседневной клинической практике, что, в свою очередь, затрудняет проведение мониторинга адекватности анестезии (Лихванцев В.В., 2005; Revuelta М., 2008; Ishida R., 2009).

Существующая методика интраоперационной регистрации

электроэнцефалограммы достаточно трудоемка, что в сочетании со сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов ограничивает ее широкое клиническое использование (Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 1998; Miller R.D., 2005).

Регистрация вызванных потенциалов мозга (ВП) является новым нейрофизиологическим методом исследования и позволяет с высокой специфичностью и объективностью оценивать взаимосвязь процессов возбуждения и торможения, возникающих в ЦНС, тем самым давая прекрасную возможность для определения глубины анестезии (Гнездицкий В.В., 1990; Ноздрачев А.Д., Чумасов Е.И., 1999; Гнездицкий В.В., 2000; Schwilden Н., Schuttler J., Stoeckel Н., 1987; Thornton С., 1991; Hung O.R., Varvel J.R., Stanski D.R., 1992; Dwyer R.C. et al. 1994; Horn В., Pilge S., Kochs E.F., 2009). Однако, данные характеризующие изменения

вызванных потенциалов во время наркоза у детей при использовании различных комбинаций анестетиков, отсутствуют.

В то же время работы, посвященные комбинированной оценке анализа интегральных показателей каждого из этих методов в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде у детей, отсутствуют, что делает актуальным данное исследование.

Дальнейшее изучение особенностей изменения показателей электроэнцефалограммы, длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, анализа вариабельности сердечного ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде позволит объективизировать течение физиологических процессов и существенно улучшить качество обезболивания на всех этапах лечения.

Цель научного исследования Разработать объективный метод оценки эффективности обезболивания у детей во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Задачи научного исследования

1. Изучить показатели электроэнцефалограммы, вариабельности сердечного ритма и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов у детей перед оперативным вмешательством.

2. Оценить динамику показателей электроэнцефалограммы, вариабельности сердечного ритма и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов во время проведения анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде.

3. Определить информативность отдельных показателей электроэнцефалограммы, длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов и разработать критерии объективного контроля глубины наркоза.

4. Разработать метод дифференцированного подхода к обезболиванию в раннем послеоперационном периоде у детей при малоинвазивных оперативных вмешательствах на основании результатов, полученных при исследовании автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены особенности восстановления регуляторных влияний автономной нервной системы у детей после плановых малоинвазивных операций.

На основании результатов, полученных при исследовании автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма, разработан новый подход к обезболиванию в раннем послеоперационном периоде у детей после малоинвазивных оперативных вмешательств.

Разработан новый способ определения глубины наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, основанный на изменении латентностей пиков, которые отражают скорость проведения импульса в коре головного мозга.

Рассчитаны значения амплитуды, мощности и частоты основных ритмов электроэнцефалограммы соответствующие стадиям наркоза у детей четырех возрастных групп при использовании трех комбинаций анестетиков.

Впервые доказано, что изменения регуляторной функции автономной нервной системы во время наркоза по данным анализа вариабельности сердечного ритма зависят от комбинации используемых анестетиков.

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм назначения анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у детей при плановых малоинвазивных операциях, который позволяет добиться сохранения регуляторной функции автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма.

Доказано, что метод длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов позволяет мониторировать стадии общего обезболивания. Данный метод, в отличие от электроэнцефалографии, продолжает работать при включении электрохирургических инструментов, следовательно, происходит непрерывная регистрация глубины наркоза.

Показано преимущество использования анестетиков севорана и пропофола в комбинации с ненаркотическими и наркотическими анальгетиками при проведении общего обезболивания у детей по данным анализа вариабельности сердечного ритма.

Получено уведомление о рассмотрении ходатайства о проведении экспертизы заявки на изобретение «Способ оценки адекватности наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов» по существу № 2012129078/14 от 17.12.2012.

Апробация и внедрение работы

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава РФ на кафедрах детских хирургических болезней с анестезиологией и реанимацией и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи. Клинической базой явились: детское хирургическое отделение, детское урологическое отделение, отделение анестезиологии и реанимации №1 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (главный врач - к.м.н. Волков И.Е.).

Апробация диссертации проведена 22 апреля 2013 г. в ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, при участии сотрудников кафедр анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, детских хирургических болезней с анестезиологией и реанимацией, факультетской хирургии и урологии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. А также в учебный процесс и практическую работу кафедры детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследований внедрены в работу отделений детской хирургии и детской урологии, а так же работу отделения анестезиологии и реанимации №1 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Материалы диссертации обсуждены и доложены на научно-практических конференциях «День науки» (Иваново, 2010, 2011 г.г.), на XIII Всемирном конгрессе « Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2012).

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных клинических данных, проведении инструментальных исследований и анестезиологических пособий, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций. Получен приоритет на патент РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста и включает 16 рисунков и 30 таблиц. Литературный указатель состоит из 271 источника, в том числе - 118 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Клинический материал основан на обследовании 191 ребенка в возрасте от 4 до 14 лет, находившихся на плановом оперативном лечении по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций, варикоцеле, водянок оболочек яичка и семенного канатика, фимозов. Операция грыжесечения с удалением незаращенного отростка брюшины проведена 101 ребенку - 52,9%, пластика пупочной (околопупочной) грыжи 41 ребенку - 21,5%, пластика грыжи белой линии живота 4 детям - 2,1%, операция Иванисевича 28 пациентам - 14,7%,

операция по Россу 5 детям - 2,6%, операция циркумцизио 5 детям - 2,6%, низведение яичка в мошонку по Петривальскому 4 детям - 2,1%, иссечение влагалищного отростка брюшины 3 детям - 1,6%.

Проводимое исследование включало общеклинические и специальные методы:

1. Клинические - сбор жалоб, анамнеза, аускультацию, измерение аксилярной температуры, подсчет пульса, измерение артериального давления -применялись в момент пердоперационного осмотра анестезиолога. Оценка медико-биологического анамнеза - течение беременности, родов, рост и развитие ребенка. Данные получались при личном опросе детей и родителей и при анализе медицинских документов (история развития ребенка - учетная форма 112у, истории болезни - учетная форма 3).

2. Лабораторные методы - общий анализ крови и общий анализ мочи.

3. Дополнительные методы включали рентгенограмму легких и ЭКГ.

4. Возможное нарушение слуха определялось расстоянием в метрах, на котором ребенок слышит шепотную речь сначала правым, а затем левым ухом. Расстояние в норме составляет не менее 6 метров.

5. В операционной проводился контроль насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, ЧСС. Наступление хирургической стадии наркоза определялось следующими клиническими признаками: отсутствием рефлексов с глазного яблока, фиксацией зрачка четко в срединном положении, узким диаметром зрачка, отсутствием глоточного рефлекса при постановке воздуховода, снижением мышечного тонуса и отсутствие двигательных реакций на внешний раздражитель.

6. Для оценки анальгетической составляющей анестезиологического пособия и оценки регуляторной функции АНС исследовали вариабельность сердечного ритма до проведения анестезиологического пособия, во время проведения анестезиологического пособия (в хирургическую стадию наркоза), через 2 часа после операции, на первые, вторые и третьи сутки после операции. Технической базой метода являлся прибор «Поли-Спектр-3», который обеспечивал ввод ЭКГ во втором отведении, и персональный компьютер. Программное обеспечение осуществлялось программой «ПолиСпектр», включающей математический анализ ритма сердца по P.M. Баевскому и специализированный пакет для измерения вариабельности ритма сердца разработанный фирмой «Нейрософт» (г. Иваново). Определяли следующие показатели: ЧСС - частота сердечных сокращений. Три спектральные составляющие, вычисленные по пятиминутным записям: VLF (very low frequency), LF (low frequency) и HF (high frequency). Очень низкая частота (VLF) регистрировалась в диапазоне от 0,015 до 0,04 Гц, низкая частота (LF) от 0,04 до 0,15 Гц и высокочастотные колебания (HF) от 0,15 до 0,4 Гц. Также измерялась общая мощность спектра TP (total power) за 5

минут, соотношение низкочастотных и высокочастотных колебаний (ЬР/НР) и доля спектральных составляющих в общей мощности спектра (%УЬР, %ЬР и %НР). Колебания высокой частоты (ОТ) отражают парасимпатическую активность. Низкочастотные колебания (ЬР) связаны с симпатической активностью и характеризуют состояние системы регуляции сосудистого тонуса. Мощность «очень» низкочастотной составляющей спектра (УЬР) связана с влиянием на ритм сердца коры головного мозга и высших вегетативных подкорковых центров. Амплитуда УЬР тесно связана с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга. Показано, что УЬР отражает церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни и позволяет судить о функциональном состоянии мозга. Общая мощность спектра (ТР) отражает суммарную активность регуляторных механизмов ВНС.

7. Для оценки глубины наркоза производилась регистрация ЭЭГ. Исследование выполняется при помощи прибора «Нейрон-Спектр5,4/ВПМ» г. Екатеринбург, программное обеспечение компьютерного энцефалографа предоставлено компанией «Нейрософт» г.Иваново. Запись ЭЭГ проводится при 8 монополярных отведениях с определением разницы потенциалов между активными электродами, стоящими над полушариями мозга и пассивными (референтными) расположенными на мочке уха. Установка электродов на голове пациента проводится в строго симметричных точках по международной системе «10-20» или ее модификациям. Запись ЭЭГ проводится до операции со стандартным набором тестов в состоянии спокойного бодрствования, в расслабленном положении, с закрытыми глазами в свето- и звукоизолированном помещении. После периода адаптации к условиям исследования (что особенно важно у детей), осуществляют фоновую запись биоэлектрической активности в течении 5-10 минут, тесты с открыванием и закрыванием глаз по 10-20 секунд, гипервентиляцию от одной до трех минут. Регистрация ЭЭГ проводилась так же на протяжении всего анестезиологического пособия, с постановкой маркеров на мониторе, соответствующим стадиям ингаляционного наркоза и после прекращения подачи ингаляционного анестетика, до появления подошвенного рефлекса. Важнейшими электорэнцефалографическими параметрами являются частота колебаний в одну секунду в герцах (Гц) и амплитуда (размах) электрических потенциалов, измеряемая от пика до пика двух, находящихся в противофазе соседних волн в микровольтах (мкВ). Описательным термином ЭЭГ является ритм, определяющий характер последовательно идущих друг за другом волн одинаковой частоты.

8. Для оценки гипнотической составляющей анестезиологического пособия проводилась регистрация длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП). Исследования выполнялись в операционной до проведения наркоза, во время наркоза, в его хирургическую стадию и через два часа после анестезиологического пособия. Использовался прибор «Нейрон-Спектр5,4/ВПМ» г. Екатеринбург, программное обеспечение компания

«Нейрософт» г. Иваново. При наложении электродов на скальп в качестве активного электрода используется Cz- вертекс международной схемы, подаваемый на первый вход усилителя (-). Референтный электрод- мочка уха или мастоид, подключаемый ко второму входу усилителя (+) отведение Cz-А2(А1). Заземляющий электрод на лобный полюс. Через наушники биаурально подается сигнал- щелчок мощностью 126 децибел, что составляет в среднем 20% над нижним слуховым порогом. Продолжительность стимула - не более 50 мс, с частотой - не чаще одного раза в секунду. Ответы мозга на стимулы и их отклонения оцениваются по изменению основных параметров - амплитуды (мкВ) и латентности (мс) регистрируемых пиков.

Идентификация и обозначение компонентов ответа ДСВП относится к поздним составляющим слухового ответа и возникает после 40 мс от момента подачи стимула. Результатом обследования стал негативно-позитивный комплекс пиков, каждый из которых имеет свое время возникновения называемое - латентностью, мс. Первый пик, обращенный вниз- Р1, второй пик, обращенный вверх- N1, третий пик, обращенный вниз - Р2, четвертый пик, обращенный вверх - N2. До проведения наркоза наиболее хорошо регистрируется, так называемая, V- волна: комплекс с латентностями пика N1-от 70 до 90 мс и Р2 -от 150 до 200мс.

Использование ДСВП в качестве метода определения глубины наркоза связано со свойством компонентов ДСВП под действием анестетиков изменять форму ответа - лучше идентифицируется комплекс -N1-P2 за счет увеличения его амплитуды, а так же увеличивается латентность каждого пика, что по -видимому связано с замедлением проведения нервных импульсов в центральной нервной системе под действием анестетиков.

9. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0. Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М). Результаты представляли в виде М ± ст, где М - среднестатистическое значение, а - стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий применяли параметрический критерий Стьюдента и точное вычисление значимости различий долей (процентов) по методу углового преобразования Фишера, по критерию <р. Различия при р<0,05 рассматривались как статистически значимые. С целью получения подтверждения информативности полученных данных использован метод последовательного анализа А.Вальда (Гублер Е.В., 1978). Диагностические коэффициенты (ДК) определены по формуле С.Кульбака (1967). Информативность признака (J) определялась по формуле Е.В. Гублера (1991).

В качестве премедикации за 30 минут до операции детям внутримышечно вводился атропин и дормикум в дозировках 20 мкг/кг и 0,3 мг/кг соответственно.

Учитывая комбинацию препаратов для проведения анестезиологического пособия и метод определения глубины наркоза, были выделены следующие группы и подгруппы:

В первую группу вошли 53 пациента, у которых для определения гипнотической составляющей наркоза использованы клинические критерии и изменения показателей ЭЭГ

Подгруппа А - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием в качестве ингаляционного анестетика фторотана и закиси азота.

Подгруппа В1 - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием ингаляционного анестетика фторотана в комбинации с превентивной анестезией парацетамолом за 1 час до операции в виде ректальных суппозиториев в дозе — 10-15мг/кг

Подгруппа В2 - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием ингаляционного анестетика севорана в комбинации с превентивной анестезией парацетамолом за 1 час до операции в виде ректальных суппозиториев в дозе — 10-15мг/кг

Подгруппа ВЗ - использована комбинация внутривенного гипнотика пропофола (индукция в наркоз - 2,5мг/кг, поддержание анестезии 15мг/кг/час) и центрального анальгетика фентанила (2,5 мкг/кг).

Во вторую группу вошел 51 пациент, у которых для определения гипнотической составляющей наркоза использовались клинические критерии и изменения показателей ДСВП:

Подгруппа С1 - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием комбинации ингаляционного анестетика фторотана и закиси азота

Подгруппа С2 - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием комбинации ингаляционного анестетика севорана и закиси азота

Подгруппа СЗ - проведен наркоз с использованием внутривенного гипнотика пропофола (индукция в наркоз - 2,5мг/кг, поддержание анестезии 15мг/кг/час) и центрального анальгетика фентанила (2,5 мкг/кг)

В третью группу вошли 87 пациентов, у которых для определения анальгетической составляющей наркоза использовались клинические критерии и изменения показателей ВСР:

Подгруппа - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием ингаляционного анестетика фторотана в комбинации с превентивной анестезией парацетамолом за 1 час до операции в виде ректальных суппозиториев в дозе - 10-15мг/кг

Подгруппа D2 - проведен масочный наркоз по полуоткрытому контуру с использованием ингаляционного анестетика севорана в комбинации с превентивной анестезией парацетамолом за 1 час до операции в виде ректальных суппозиториев в дозе - 10-15мг/кг

Подгруппа ОЗ - проведен наркоз с использованием внутривенного гипнотика пропофола (индукция в наркоз - 2,5мг/кг, поддержание анестезии 15мг/кг/час) и центрального анальгетика фентанила (2,5 мкг/кг)

Из третьей группы выделены пациенты в возрасте 4-6 лет, у которых проведена оценка состояния автономной нервной системы в раннем послеоперационном периоде - через два часа после оперативного вмешательства, на первые, вторые и третьи сутки после операции.

В подгруппу Э4 вошли 12 пациентов (п=12), у которых через 2 часа после оперативного вмешательства, суммарная активность регуляторных механизмов автономной нервной системы была достаточной (согласно показателю ТР), а так же наблюдался баланс в процентных составляющих спектра.

В подгруппу Б 5 вошло 16 пациентов (п=16), у которых через 2 часа после оперативного вмешательства суммарная активность регуляторных механизмов АНС была недостаточной (показатель ТР снижен в 2 и более раза), а так же наблюдался дисбаланс в процентных составляющих спектра, по сравнению с показателями до операции. Детям, вошедшим в группу 04 и 05, однократно после операции проводилось стандартное обезболивание -внутримышечная анальгезия комбинацией препаратов - анальгина и димедрола в дозе - 5-10мг/кг и 25мг соответственно.

В подгруппу В6 были включены 15 пациентов в возрасте 4-6 лет, у которых через 2 часа после оперативного вмешательства суммарная активность регуляторных механизмов АНС была недостаточной (показатель ТР снижен в 2 и более раза), а так же наблюдался дисбаланс в процентных составляющих спектра, по сравнению с показателями до операции. Этим детям наряду со стандартным обезболиванием в течение трех дней проводилась анальгезия ибупрофеном в виде суспензии из расчета 150 мг/7,5 мл утром и вечером

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ показателей регуляторных влияний АНС у пациентов третьей группы через 2 часа после проведения оперативного вмешательства при использовании однократного внутримышечного обезболивания анальгином и димедролом в возрастных дозировках позволил выявить подгруппу пациентов, у которых снижена суммарная активность регуляторных механизмов более, чем в 2 раза (согласно показателю ТР) по сравнению с показателями до операции (рис.1 — подгруппа Б5), в сочетании с дисбалансом активности отделов АНС. Нарушение баланса выражалось в преобладании доли волн «очень» низкой частоты и снижении доли волн ЬБ и НБ (УЫ-Уо: Ь¥%: НБ% - 55-58%:24-26%: 17-18%) (рис.3 - подгруппа Э5). У данных пациентов на протяжении трех

суток после оперативного вмешательства регистрируются показатели, характеризующие значительное напряжение регуляторных механизмов АНС. Это выражается в снижении суммарной активности регуляторных механизмов, увеличении активности высших вегетативных центров в регуляции сердечного ритма, а так же симпатикотонии (рис. 2).

9000

8000

7000

6000

4000

3000

2000

1000

БЫ 1

I \/[-р

до через 2 часа 1 сутки операции

2 сутки

3 сутки

Рисунок 1. Динамика показателей ВСР в раннем послеоперационном периоде, подгруппа Б4 - ТР,УЬР,ЬР,НР; подгруппа Э5 - ТР*,УЬР*,ЬР*,НР*

5 4

ИР/НР !1.Р/НР'

до операции через 2 часа

1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рисунок 2. Динамика коэффициента ЬР/НЬ в раннем послеоперационном периоде; подгруппа 04 - ЬР/НР; подгруппа Б5 - ЬР/НР*

%60

1%уи

ш%НГ

%ня*

до операции через 2 часа 1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рисунок 3. Динамика показателей процентного соотношения доли волн в спектре в раннем послеоперационном периоде, подгруппа 04-%УЬР,%ЬР,%НР; подгруппа 05 - %УЬР*,%ЬР*,%НР*

Использование для обезболивания нестероидного

противовоспалительного препарата - ибупрофена в течение трех суток в подгруппе Об, способствует поддержанию регуляторной активности парасимпатического отдела АНС и сохранению адаптационных возможностей организма, о чем свидетельствует в первые сутки достоверно увеличившийся показатель активности парасимпатического отдела АНС (НР) (рис.4) А так же отношение показателей симпатической и парасимпатической активности ЬР/11Р ниже единицы, что говорит о преобладании парасимпатических регуляторных влияний и сохранение баланса в активности отделов АНС (рис.5).

На вторые сутки при проведении анальгезии ибупрофеном показатель и/го ниже единицы, что говорит о преобладании парасимпатических регуляторных влияний (рис.5). Тогда как в подгруппе Э5, где дополнительная анальгезия не проводилась, данный показатель остается выше единицы, что говорит о преобладании симпатических регуляторных влияний, а так же сохраняется преобладание активности коры головного мозга и высших вегетативных центров (%УЬР), при снижении доли парасимпатических влияний (%НР) (рис.6).

На третьи сутки в исследуемых подгруппах отмечалась эйтония, согласно близкому к единице показателю ЬР/НР, и преобладание доли волн НР. Достоверных различий в показателях пациентов подгруппы 04 и группы детей, в лечении которых использовался ибупрофен (подгруппа 06), в течение трех суток поданным анализа ВСР не было. Тогда как у детей подгруппы 05 на третьи сутки зарегистрировано уменьшение показателей регуляторных влияний АНС, за счет достоверного снижения доли парасимпатической активности (%НР).

Следует отметить, что только у 50% детей через 2 часа после операции при использовании однократного внутримышечного обезболивания возрастными дозами анальгина и димедрола суммарная активность регуляторных механизмов была достаточной, и наблюдался баланс в активности отделов АНС (рис. 3,4,5 - подгруппа - 04).

МСл2 юооо

9000 '

до через 2 часа 1 сутки 2 сутки 3 сутки операции

Рисунок 4. Динамика показателей ВСР в раннем послеоперационном периоде, группа Р5 - ТР,Уи,и,НР; группа Р6 - ТР*,УЬР*,ЬР*,НР*

Рисунок 5. Динамика коэффициента и/НР в раннем послеоперационном периоде; подгруппа Р5 - ЬР/НР; подгруппа Об - ЬР/НР*

%60

■ %У1_Р

1%НР 1%У1_Р' 1%1.Р* %НР*

до операции через 2 часа 1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рисунок спектре

). Динамика показателей процентного соотношения доли волн в в раннем послеоперационном периоде, подгруппа 05-

%УЬР,%ЬР,%НР; подгруппа Э6 - %УЬР*,%ЬР*,%НР*

Анализ данных ЭЭГ у пациентов первой группы до проведения оперативного вмешательства и во время наркоза вывил, что в подгруппе А у детей 4-6 лет, при использовании в качестве ингаляционного анестетика фторотана и закиси азота, показатели средней амплитуды и средней мощности волн альфа-, бэта-, дельта- и тета- диапазонов в хирургическую стадию наркоза достоверно различаются от показателей спектральных характеристик этих волн на стадии вводного наркоза.

Амплитуда альфа-ритма на стадии вводного наркоза составляет 1,37±0,46 (мкВ), в хирургическую стадию наркоза — 5,56±1,74 (мкВ), р< 1,2*10-"1 .Она является максимально реагирующей на анестезиологический препарат и увеличивается, соответственно, в 4,6 раза. Амплитуда бета- ритма на стадии вводного наркоза составляет 0,97±0,54 (мкВ), в хирургическую стадию наркоза - 2,1±1,04 (мкВ), р<0,0001. Амплитуда дельта- ритма на стадии вводного наркоза составляет 5,4±2,87 (мкВ), в хирургическую стадию наркоза -14,13±6,05 ( мкВ), р<1,38*10~5. Амплитуда тета- ритма на стадии вводного наркоза составляет 1,96±0,55 (мкВ), в хирургическую стадию наркоза -4,21±1,88 (мкВ), р<7,68*10-5.

Соответственно, увеличиваются и мощности ритмов, как являющиеся производными от амплитудных. Мощность альфа- ритма на стадии вводного наркоза составляет 3,01±2,7(мкВ2/с2), в хирургическую стадию наркоза она увеличивается в среднем в 18 раз и составляет 51,76±5,62(мкВ2/с2), р<2,61 * 10_>. Мощность бета- ритма на стадии вводного наркоза составляет 1,8±1,7(мкВ2/с2), в хирургическую стадию наркоза - 7,64±6,89(мкВ /с ), р<0,0007. Мощность тета-ритма на стадии вводного наркоза составляет 5,51±3,36 (мкВ2/с2), в

хирургическую стадию наркоза - 27,87±24,87(мкВ2/с2), р<0,001. Мощность дельта-ритма на стадии вводного наркоза составляет 32,68±13,7(мкВ2/с2), в хирургическую стадию наркоза - 364,87±215(мкВ2/с2), р<8,84*10~7 . Максимально стабильными остаются частотные характеристики ритмов: частота волн дельта и тета диапазонов не изменяется, частота альфа - ритма увеличивается на 15%, а частота бета- ритма уменьшается на 10%.

Достоверны различия в показателях средней амплитуды, средней мощности между состоянием в хирургическую стадию наркоза и восстановлением мышечного тонуса при прекращении подачи анестетика, которые выражаются в уменьшении амплитуды волн альфа-ритма в 3 раза и составляют - 1,82±0,5 (мкВ), р<7,89*10~7, а так же его мощности в 9 раз -5,68±4,42(мкВ2/с2), р<0,001. При этом амплитуды волн дельта- и тета-диапазонов уменьшаются в 3 раза, и составляют соответственно - 5±2,03 (мкВ), р<0,0002, и - 1,69±0,47 (мкВ), р<0,0004. Мощности медленных ритмов уменьшается в 10 раз и составляет - дельта- 44,7±41,73(мкВ2/с2), р<0,0002, тета-3,92±1,98(мкВ2/с2), р<0,006.

В подгруппе В1, при использовании комбинации ингаляционного анестетика фторотана с превентивной анестезией парацетамолом у детей в возрасте 4-6 лет и 7-10 лет на стадии вводного наркоза достоверно увеличилась мощность альфа- ритма по сравнению с показателями до наркоза и составила -4,7±1,8 (мкВ2/с2), р<0,007, частота альфа-ритма увеличилась на 10-11% и составила 10,03±0,63 (Гц), р<0,002. Мощность бэта-ритма увеличилась - в 3-5,3 раза и составила - 4,12±3,13 (мкВ2/с2), р<0,005. Частота дельта-ритма увеличивалась - на 40-90% по сравнению с исходными показателями и составила - 1,05±0,27 (Гц), р<0,007.

У пациентов 4-6 лет в хирургическую стадию наркоза достоверно увеличилась мощность альфа-ритма в 9 раз, по сравнению с показателями вводной стадии наркоза и составила 36,43±20,91(мкВ2/с2), р<1,35*10-5. У детей 7-10 лет в хирургическую стадию наркоза достоверно увеличилась мощность дельта-ритма по сравнению со стадией вводного наркоза и составила - 470±252 (мкВ2/с2), р<0,02.

На стадии пробуждения показатели спектральных характеристик ритмов к исходным значениям до наркоза не возвращаются. Достоверно различающимися в стадию пробуждения от хирургической стадии наркоза являются - мощность альфа - ритма - 2,5±2,03(мкВ2/с2), р<5,31*10~6 , частота бэта-ритма - 16,65±0,88 (Гц), р<0,008, а так же мощность дельта-ритма -27,47±22,61 (мкВ2/с2), р<0,0003.

У пациентов подгруппы В2, при использовании комбинации ингаляционного анестетика севорана с превентивной анестезией парацетамолом у детей 4-14 лет на стадии вводного наркоза по сравнению с исходным состоянием достоверно изменялись мощность альфа-ритма -увеличилась в 2,4 раза и составила - 6,83±3,45(мкВ2/с2), р<0,02, мощность дельта-ритма - увеличилась в 3 раза и составила - 186±83(мкВ2/с2), р<0,005. Достоверно увеличилась так же частота дельта ритма и составила - 1,78±0,33 (Гц), р<0,0005, и мощность тета-ритма - 32,±23,64(мкВ2/с2), р<0,008.

В хирургическую стадию наркоза по сравнению с вводной стадией наркоза достоверно увеличилась мощность альфа-ритма - 18,8±8,06(мкВ2/с ), р<0,004; мощность дельта-ритма - 1025±761(мкВ2/с2), р<0,01; мощность тета-ритма - 126,6±81,46(мкВ2/с2), р<0,01. Частота тета-ритма уменьшилась - на 20% и составила - 4,57±0,31(Гц), р<0,03.

На стадии пробуждения спектральные характеристики ритмов не вернулись к значениям до наркоза. Достоверно различались от хирургической стадии наркоза - мощность альфа-ритма - 4,44±3,96(мкВ /с), р<0,002; мощность дельта-ритма - 20,3±6,03(мкВ2/с2), р<0,005; частота дельта-ритма -1,17±0,47 (Гц), р<0,01; мощность тета-ритма - 2,76±1,4(мкВ2/с2), р<0,002; частота тета-ритма - 5,5±0,28 (Гц), р<8,94*10-5.

У пациентов подгруппы ВЗ, при использовании комбинации внутривенного анестетика пропофола и наркотического анальгетика фентанила у детей 13-14 лет на стадии вводного наркоза по сравнению с состоянием бодрствования достоверно изменились - мощность альфа-ритма, которая составила - 10,85±5,97(мкВ2/с2), р<0,0004. Мощность дельта-ритма составила -869±668(мкВ2/с2), р<0,003; частота дельта-ритма составила - 1,62±0,4 (Гц), р<5,77*10-5; мощность тета-ритма составила - 31,36±17,84(мкВ2/с2), р<0,0004.

В хирургическую стадию наркоза по сравнению со стадией вводного наркоза достоверно изменилась частота дельта волн - уменьшилась на 60% и составила - 1,0±0,32 (Гц), р<0,005.

На стадии пробуждения показатели спектральных характеристик ритмов не вернулись к значениям до наркоза. Достоверны различия от хирургической стадии наркоза по показателям мощности альфа-ритма - 4,72±4,67(мкВ2/с2), р<0,03; мощности бэта-ритма - 9,46±7,72(мкВ2/с2), р<0,02; мощности дельта-ритма - 13,61±4,78(мкВ2/с2), р<0,0004; мощности тета-ритма - 1,4±0,8(мкВ2/с2), р<0,001; частоты тета-ритма - 5,68±0,59 (Гц), р<0,002.

Таким образом, динамика показателей электроэнцефалограммы во время наркоза различалась в зависимости от комбинации анестетиков. В хирургическую стадию по сравнению с вводным наркозом для сочетания «фторотан+закись азота» наиболее статистически значимым и информативным было увеличение амплитуды альфа ритма в 4 раза, для комбинации «севоран+парацетамол» возрастание мощности тета-ритма в 4 раза, для сочетания «пропофол+фентанил» - уменьшение частоты дельта-ритма в 1,6 раза.

У пациентов второй группы, при регистрации ДСВП у детей 4-14 лет до проведения операции и во время наркоза, в соответствии с его стадиями нами определено, что на стадии вводного наркоза в сравнении с показателями до операции латентности основных пиков ДСВП имеют тенденцию к увеличению, а статистически значимое увеличение имеет латентность пика Р1 (рис.7). В подгруппе С1, при использовании комбинации анестетиков фторотана и закиси азота латентность Р1 составила - 80,5±24,9 (мс), р<0,008; в подгруппе С2, при использовании севорана и закиси азота - 77,86±27,85 (мс), р<0,04; при использовании пропофола и фентанила - 111,3±33,68 (мс), р<0,0001. В подгруппе СЗ, при использовании комбинации анестетиков

«пропофол+фентанил» все показатели ДСВП имеют статистически значимое увеличение: N1 - 152,1±28,12(мс), р<3,69*10"5; Р2 - 193±20,65(мс), р<7,62*10-5 ; N2 - 241 ±28,42 (мс); р<0,002.

Увеличение латентности и амплитуда всех компонентов ДСВП в хирургическую стадию наркоза в сравнении со стадией вводного наркоза имеет статистически значимый характер и не зависит от вида используемого анестетика (рис.7). В подгруппе С1, при использовании комбинации фторотана и закиси азота получены следующие результаты: латентности Р1 - 110,95±40,48 (мс), р<0,01; N1 - 162,9±33,65 (тс), р<5,79*10^; Р2 - 233,65±33,1 (тс), р< 1,07*10-9 ; N2 - 284,9±41,1(тс), р< 3,87*10-7; амплитуда Ш-Р2 - 11,45±4,9 (мкВ), р<5,26*10_б. В подгруппе С2, при использовании комбинации севорана и закиси азота получены следующие результаты: латентности Р1 - 125±37,12 (мс), р<0,0002; N1 - 174,85±43,72 (мс), р<9,9*10-5 ; Р2 - 223,04±41,79 (мс), р<6,71*10_6; N2 - 267, 42±45,29 (мс), р<3,14*10"6; амплитуда №-Р2 -11,05±5,0 (мкВ), р<0,01. В подгруппе СЗ, при использовании пропофола и фентанила получены следующие результаты: латентности Р1 - 139,4±25,77 (мс), р<0,05; N1 - 193,4±27,91 (мс), р<0,004 ; Р2 - 232,8±34,12 (мс), р<0,006; N2 - 275±33,29 (мс), р<0,03; амплитуда Ш-Р2 -7,43±4,67 (мкВ), р>0,05.

Объективным отражением силы гипнотического компонента комбинации «пропофол+фентанил» является максимальное увеличение латентностей пиков Р1 и N1 - на 200-240%. В комбинации «фторотан+закись азота» увеличение латентностей пиков Р1и N1 наименьшее и составляет - 170-180%. Среднее положение занимает комбинация «севоран+закись азота» с увеличением латентностей - 180-200% соответственно.

На стадии прекращения подачи анестетика и восстановлении мышечного тонуса статистически значимые изменения в сравнении с хирургической стадией наркоза имеют все компоненты ДСВП. В подгруппе С1, при использовании комбинации фторотана и закиси азота получены следующие результаты: латентности Р1 - 69,67±19,07 (мс), р<0,0002; N1 - 106,93±26,07 (тс), р<1,03*10-7; Р2 - 140,7±26,79 (тс), р<6,68*10-12; N2 - 177±29,49 (тс), р< 1,25*10"" ; амплитуда 1Ч1-Р2 - 4,45±2,1 (мкВ), р<6,24*10"6. В подгруппе С2. при использовании комбинации севорана и закиси азота получены следующие результаты: латентности Р1 - 73,52±20,03 (мс), р<4,11*10_6; N1 - 110,57±27,71 (мс), р<2,9* 10 6; Р2 - 142,68±26,96 (мс), р<1,58*10"8; N2 - 179,68±28,42 (мс), р<1,14*10~8; амплитуда Ш-Р2 -4,67±2,32 (мкВ), р<1,8*10-5. В подгруппе СЗ, при использовании пропофола и фентанила получены следующие результаты: латентности Р1 - 73,4±17,24 (мс), р<0,05; N1 - 108,9±22,8 (мс), р<0,004 ; Р2 -146,9±26,1 (мс), р<0,006; N2 - 182,9±24,4 (мс), р<0,03; амплитуда Ш-Р2 -5,75±1,99 (мкВ), р>0,05.

250 Р2"

Р2 Р2*«

ЛАТЕНТНОСТЬ, МС I П_

I I

j ijj

N1** I

150 ' Р2---------" " ■ ■ < -Р2 "J

il ill Iff |j

о п'^^^ИгИ -т---

до операции индукция хирургическая пробуждение

Рисунок 7. Динамика латентностей пиков Р1,Ы1,Р2 длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов в соответствии стадиям наркоза (Р1, N1 ,Р2-латентности пиков ДСВП, подгруппа С1(фторотан+закись азота)Р1*, N1 *,Р2*-латентности пиков ДСВП, подгруппа С2(севоран+закись азота) Р1**, 1ч(1**,Р2**-латентности пиков ДСВП, подгруппа СЗ (пропофол+фентанил)

Таким образом, наибольшую диагностическую информативность при расчете диагностических критериев глубины гипнотического компонента наркоза имели:

1. Показатели альфа- ритмики - амплитуда >3,43 мкВ/с имеет диагностический коэффициент (ДК) -12,7 и информативность (7) 6,35; мощность >27,24 мкВ2/с2 имеет ДК = -11,3 и } =4,23 для сочетания «фторотан+закись азота»

2. Для комбинации «севоран+парацетамол» мощность тета-ритма >126,61мкВ2/с2 имеет ДК= - 7,52,1 =1,79

3. Для комбинации «пропофол+фентанил» - частота дельта-ритма <1,22 Гц имеет ДК= -2,4,1=1,3

4. Латентность пика Р 1>86,64мс имеет ДК= -12,59,1=4,72

5. Латентность пика Ж>135мс, имеет ДК= -9,82, ^4,41

6. Латентность пика Р2> 186,8мс, имеет ДК=-8,21,1=3,89

При получении значений суммируются их диагностические коэффициенты. Если сумма достигает порога « -12,6», значит, наступила хирургическая стадия наркоза, при достижении порога «+9,5» - хирургической стадии наркоза нет.

Наряду с методом определения диагностической информативности признаков, одним из возможных способов определения наступления хирургической стадии наркоза мы предлагаем считать суммарное процентное

увеличение латентностей пиков Р1, N1h Р2. В результате предварительных исследований определен максимальный процентный суммарный прирост латентностей в каждой подгруппе. Этот показатель принят за верхнюю границу нормы. За нижнюю границу нормы принят показатель, составляющий Vi от максимального, что и предлагается использовать в качестве критерия наступления хирургической стадии наркоза и оценки его гипнотической составляющей. Следовательно, в подгруппе Cl таким критерием будет возрастание латентностей в диапазоне - 116-233%, в подгруппе С2 — 142-284%, в подгруппе СЗ - 94-188%.

Предложенный нами способ определения глубины наркоза осуществляют следующим образом. Вычисляется сумма - А исходных показателей PI, N1, Р2 до наркоза. Вычисляется сумма - В латентностей пиков PI, N1, Р2 в наркозе. Затем отношение суммы В к сумме А умножаем на 100, таким образом полученный результат будет составлять суммарное увеличение латентностей пиков PI, N1, Р2 в процентах. При значениях суммарного увеличения латентностей Р1, N1, Р2 меньше 125%- глубину гипнотического компонента наркоза оценивают недостаточным для проведения хирургического вмешательства, а при значениях суммарного увеличения латентностей Р1, N1, Р2 больше 299 %- оценивают передозировкой анестетиков.

В результате исследования состояния вегетативной нервной системы методом анализа вариабельности сердечного ритма до операции и в хирургическую стадию наркоза у детей третьей группы выявлено, что в хирургическую стадию наркоза суммарная активность регуляторных механизмов согласно показателю общей мощности спектра (ТР) снижена в сравнении с показателями до наркоза не зависимо от комбинации используемых анестетиков. В меньшей степени данный показатель снижен в группе детей 13-14 лет при использовании в качестве анестетиков комбинации препаратов - пропофол+фентанил — на 28% (подгруппа D3); максимально снижен данный показатель в группе детей 7-9 и 10-12 лет при использовании комбинации - фторотан+парацетамол - на 53% и 60% соответственно (подгруппа D2) (рис. 8).

В хирургическую стадию наркоза отмечался достоверный рост мощности «очень» низкочастотной составляющей спектра (VLF) во всех возрастных группах (рис. 8). Отмечается достоверное резкое смещение в сторону преобладания доли волн VLF, при достоверном снижении доли волн LF и HF (рис. 9). Выраженное перенапряжение высших вегетативных центров и, как следствие, расстройство баланса и регуляторных взаимодействий между отдельными звеньями АНС отмечено при использовании фторотана во всех возрастных группах. Использование в качестве анестетика комбинаций «севоран+парацетамол» и «пропофол+фентанил» способствует сохранению активности симпатического и парасимпатического отделов АНС, что в свою очередь говорит о сохранении адаптационных возможностей организма и поддержании гомеостаза. Таким образом, мониторинг регуляторной функции автономной нервной системы позволяет оценить качество проводимой анестезии.

Рисунок 8. Динамика показателей ВСР до операции и в хирургическую стадию наркоза. Подгруппа 01- фторотан+парацетамол; подгруппа 02-севоран+парацетамол; подгруппа БЗ- пропофол+фентанил

Рисунок 9. Динамика показателей процентного соотношения доли волн в спектре до операции и в хирургическую стадию наркоза. Подгруппа 01-фторотан+парацетамол; подгруппа 02- севоран+парацетамол; подгруппа БЗ-пропофол+фентанил

26%: 17-18%), необходимо назначение дополнительного обезболивания. Использование в течение трех дней нестероидных противовоспалительных препаратов утром и вечером в возрастной дозировке у детей данной группы позволяет добиться сохранения адаптационных возможностей организма.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Брагина, Т.А. Хирургический стресс при плановых грыжесечениях у детей./ Брагина Т.А., Игнатьев Е.А., Горячева П.В.//Материалы научно-практической конференции «День науки» ИвГМА. 2010. с.

2. Брагина, Т.А. Электроэнцефалографический мониторинг глубины наркоза в практике врача анестезиолога./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А.//«Здоровье и образование в XXI веке». 2012. №1, том 14, с. 202-204.

3. Брагина, Т.А. Мощность и частота основных ритмов электроэнцефалограммы при определении глубины наркоза у детей./ Брагипа Т.А., Сафропов Б.Г.// Врач-аспирант. 2012. - 6.1(55), с. 223227.

4. Брагина, Т.А. Изменения показателей электроэнцефалограммы во время проведения анестезиологического пособия у детей при плановых оперативных вмешательствах./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А.// Вестник Ивановской государственной медицинской академии. 2013. № 1, с. 44-47.

5. Брагина, Т.А. Мониторинг глубины наркоза у детей./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А., Александров А.Е.// Детская хирургия. 2013. №3, с. 15-18.

Патент

Получено уведомление о рассмотрении ходатайства о проведении экспертизы заявки на изобретение « Способ оценки адекватности наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов» по существу № 2012129078/14 от 17.12.2012.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Зафиксированные изменения показателей электроэнцефалограммы служат для расчета объективных параметров глубины общего обезболивания: для комбинации фторотан+закись азота-и фторотан+парацетамол амплитуда альфа ритма - на стадии вводного наркоза - 1,28±0,46(мкВ), в хирургическую стадию наркоза -5,65±1,76(мкВ); для комбинации севоран+парацетамол - на стадии вводного наркоза мощность тета-ритма - 32,19±3,64(мкв2/с2), частота тета-ритма - 5,6±1,03(Гц), в хирургическую стадию наркоза -мощность тета-ритма - 126,61±81,64(мкв2/с2), частота тета-ритма - 4,57±0,3(Гц); ДЛЯ комбинации пропофол+фентанил - на стадии вводного наркоза частота дельта-ритма 1,62±0,4(Гц), в хирургическую стадию наркоза - 1±0,32(Гц).

2. Предложенный способ определения глубины наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов основан на изменении латентностей пиков Р1, N1, Р2 под действием анестетиков и позволяет объективизировать мониторинг глубины наркоза, повышая тем самым качество общего обезболивания. Если суммарное увеличение латентностей составило 125% - хирургическая стадия наркоза наступила, если суммарное увеличение латентностей меньше 125% - глубина гипнотического компонента недостаточна, если суммарное увеличение латентностей превышает 299% - возможна передозировка анестетика.

3. В комплекс методов обследования пациентов, поступающих на плановое оперативное лечение, необходимо включение оценки регуляторных влияний автономной нервной системы по данным математического анализа вариабельности сердечного ритма.

4. Дети 10-12 лет, поступающие на плановое оперативное лечение, в сравнении с другими возрастными группами чаще имеют исходное нарушение регуляции автономной нервной системы, связанное с высоким психоэмоциональным напряжением и требуют коррекции данного состояния.

5. Предпочтительно использование в качестве анестетиков препаратов севорана и пропофола в комбинации с ненаркотическим и наркотическими анальгетиками, которые в большей степени сохраняют активность симпатических и парасимпатических отделов автономной нервной системы, не вызывая перенапряжения ее регуляторных механизмов.

6. Детям, имеющим через 2 часа после оперативного вмешательства при проведении стандартного обезболивания по данным математического анализа вариабельности сердечного ритма, сниженную суммарную регуляторную активность в 2 и более раза по сравнению с показателями до операции, в сочетании с дисбалансом активности отделов автономной нервной системы (УЬР%: ЬР%: НР% - 55-58%:24-

26%: 17-18%), необходимо назначение дополнительного обезболивания. Использование в течение трех дней нестероидных противовоспалительных препаратов утром и вечером в возрастной дозировке у детей данной группы позволяет добиться сохранения адаптационных возможностей организма.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Брагина, Т.А. Хирургический стресс при плановых грыжесечениях у детей./ Брагина Т.А., Игнатьев Е.А., Горячева П.В.//Материалы научно-практической конференции «День науки» ИвГМА. 2010. с.

2. Брагина, Т.А. Электроэнцефалографический мониторинг глубины наркоза в практике врача анестезиолога./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А.//«Здоровье и образование в XXI веке». 2012. №1, том 14, с. 202-204.

3. Брагина, Т.А. Мощность и частота основных ритмов электроэнцефалограммы при определении глубины наркоза у детей./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г.// Врач-аспирант. 2012. - 6.1(55), с. 223227.

4. Брагина, Т.А. Изменения показателей электроэнцефалограммы во время проведения анестезиологического пособия у детей при плановых оперативных вмешательствах./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А.// Вестник Ивановской государственной медицинской академии. 2013. № 1, с. 44-47.

5. Брагина, Т.А. Мониторинг глубины наркоза у детей./ Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Виноградова Е.А., Александров А.Е.// Детская хирургия. 2013. №3, с. 15-18.

Патент

Получено уведомление о рассмотрении ходатайства о проведении экспертизы заявки на изобретение « Способ оценки адекватности наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов» по существу № 2012129078/14 от 17.12.2012.

Подписано в печать 11 июля 2013г

Формат: А5

Объем : 1,6

Тираж: 120 экз.

Заказ: № 1/1002

Оттиражировано на : Xerox 700 Digital Colour Press, в ООО «Типография Икспресс» ИНН/КПП 3702568833/370201001

Адрес: 153003, г. Иваново, Наговицыной-Икрянистовой, 6

Тел.: +7 (4932) 588-055

Адрес эл.почты: operativka37@mail.ru