Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Реабилитация гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением селективного ингибитора циклооксигеназы-2

На правах рукописи

БАГДАСАРОВА ВЛАСТА ЗУРАБОВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧСКИХ БОЛЬНЫХ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕЛЕКТИВНОГО ИНГИБИТОРА ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004605805

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Стрижова Нина Владимировна Свиридов Сергей Викторович

Панина Ольга Борисовна Ветшева Мария Сергеевна

Ведущая организация:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современное состояние здоровья населения характеризуется снижающимся уровнем общего здоровья женщин и высокой частотой гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения, о чем свидетельствует рост количества операций с 1398 тыс. в 2000г. до 1461 тыс. в 2004г. (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007).

Одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного в раннем послеоперационном периоде является послеоперационная анапгезия, неэффективность которой достигает 46% от общего числа прооперированных больных. Проблема лечения послеоперационного болевого синдрома у гинекологических больных остается актуальной задачей не только анестезиологии, но и гинекологии.

Современные методы развития хирургии позволяют даже после обширных хирургических вмешательств проводить послеоперационную реабилитацию больных не только в палатах пробуждения но и в послеоперационных палатах гинекологических отделений.

На сегодняшний день предложено множество способов послеоперационного обезболивания: внутривенное и эпидуральное введение опиоидных анальгетиков посредством контролируемой пациентом аналгезии (КПА), монотерапия опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (Kehlet Н., 2003; Rawal Н., 2003; Rainsford К., 2007), комбинированное внутривенное или эпидуральное обезболивание опиоидными анальгетиками посредством КПА в комбинации с НПВП. Однако, несмотря на значительный арсенал имеющихся препаратов с анальгетическим действием, проблема адекватного устранения боли далека от своего разрешения (Левшанков А.И., Полушин Ю.С., 1999, Осипова H.A.,

2003; Гельфанд Б.Р., 2005; Машшфорд М.Л. и соавт., 2004.).

Применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, как базовых препаратов послеоперационного обезболивания недостаточно изучено как в России, так и за рубежом.

Изучение эффективности анальгетического и противовоспалительного действия парентерального селективного ингибитора циклооксигеназы - 2 (ЦОГ-2) у гинекологических больных после лапаротомных оперативных вмешательств будет способствовать оптимизации лечебного процесса у данной категории больных и позволит значительно улучшить качество жизни женщин.

Учитывая вышеизложенное, нами были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Улучшить результат послеоперационного лечения гинекологических больных после обширных оперативных вмешательств за счет сбалансированного послеоперационного обезболивания селективным ингибитором циклооксигеназы-2 в комбинации с наркотическим анальгетиком.

Задачи исследования:

1. Определить влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 на функцию внешнего дыхания, состояние гемодинамики, свертывающей системы крови у гинекологических больных в послеоперационном периоде.

2. Оценить анальгетический эффект селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных в послеоперационном периоде.

3. Разработать методику применения селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных в послеоперационном периоде.

4. Определить влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 на частоту развития воспалительных процессов у гинекологических больных в послеоперационном периоде.

5. Выявить негативные стороны применения селективного ингибитора ЦОГ-2.

Научная новизна

Впервые у гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде был применен внутривенный селективный ингибитор ЦОГ-2, оценена его эффективность и разработана схема применения.

Практическая значимость

На основании полученных данных доказана целесообразность применения в раннем послеоперационном периоде внутривенного селективного ингибитора ЦОГ-2. Включение в комплекс послеоперационного обезболивания, наряду с применяемыми в настоящее время опиоидными анальгетиками, препарата парекоксиб позволило снизить частоту побочных эффектов на фоне адекватного обезболивания.

Полученные результаты позволили разработать методику применения селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных после хирургических операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в комплекс послеоперационного обезболивания селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило снизить потребность в опиоидных анальгетиках.

2. Использование селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений, вызванных применением наркотических аналгетиков.

3. Применение селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба улучшило течение послеоперационного периода за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений воспалительного характера и снижения риска развития тромбоэмболических осложнений.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику гинекологического отделения Городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения г.Москвы. Данные диссертационной работы используются в учебном процессе для студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Апробация диссертационной работы состоялась 16 марта 2010 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, родильного дома №1 и ГКБ №55 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, родильного дома №1 и ГКБ №55 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, представленных в двух главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 42 таблицами. Указатель литературы включает 180 источника, из которых 69 - на русском и 111 - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в 2004-2010 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор О.В. Макаров) и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор C.B. Свиридов) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач - С.К. Романов).

Для реализации поставленной цели нами были обследованы 156 женщин, оперированных лапаротомным доступом по поводу миомы матки в сочетании с аденомиозом и кистомами яичника. Все пациентки находились в возрасте от 35 до 55 лет, средний их возраст составил 44,9±2,5 лет.

Уровень послеоперационного болевого синдрома у пациенток, оперированных на нижнем этаже брюшной полости, принято считать умеренным. В связи с этим в мировой практике сформировано три подхода к послеоперационному обезболиванию. Первый подход базируется на рутинном использовании НПВП, в соответствии со вторым подходом применяется классическое болюсное обезболивание наркотическими анальгетиками.

В последние годы в практику постепенно внедряется концепция контролируемой пациентами аналгезии с применением опиоидных анальгетиков и НПВП. В связи с этим обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от метода введения препарата для послеоперационного обезболивания.

Первую группу составили 90 пациенток, которым проводилось болюсное введение анальгетиков, вторую группу - 66 пациенток, у которых обезболивание проводилось посредством контролируемой пациентами аналгезии (КПА). В дальнейшем пациентки I группы были разделены на две подгруппы в зависимости от препарата, использованного нами в качестве анальгетика: 1а подгруппу составили пациентки (51 пациентка), которым проводилось обезболивание кеторолом, 16 - получавшие в послеоперационном периоде обезболивание промедолом (39 пациенток). Пациенткам II группы в 1-е сутки послеоперационного периода проводилось введение наркотического анальгетика посредством КПА, при этом части пациенток проводилось изолированное введение морфина (Па подгруппа - 34 больные), остальным - в сочетании с парентеральным введением парекоксиба (Пб подгруппа - 32 больные).

Пациенткам 1а подгруппы обезболивание проводилось кеторолом по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 3 дней. В течение первых суток обезболивание пациенток 16 подгруппы производилось промедолом - 1,0 мл 2% раствора внутримышечно. Первая инъекция проводилась через 1-2 часа после восстановления сознания после операции, затем - через 8 часов. В случае

необходимости пациенткам этих подгрупп оставлялась возможность внутримышечного введения промедола 2% 1,0 мл в качестве дополнительного обезболивания «по требованию».

Пациенткам II группы в течение 24 часов после оперативного вмешательства обезболивание проводилось морфином с помощью инфузомата (КПА) -автоматического шприцевого насоса БР-8800 АМРаИ (Сеул, Корея). Подключение пациенток к системе КПА и первое введение обезболивающего препарата производилось через час после окончания оперативного вмешательства. Обезболивание у пациенток На подгруппы (34) проводилось посредством внутривенного введения морфина гидрохлорида 1% (р-р д/ин. 10 мг/мл; амп. 1 мл = 1 ампула = 0,01 г) (инфузомат) в дозировке 0,1 мг на кг массы тела, с минимальным локаут-интервалом - 6 мин. Нестероидный противовоспалительный препарат парекоксиб натрий (лиофилизированный порошок д/пригот. р-ра для инъекций 20 мг: фл.) («Фармация корпорейшн», США; произведено «Фармация Н.В./С.А.», Бельгия) вводился пациентками Нб группы (32) в/в, на фоне обезболивания морфином посредством инфузомата через 2 часа после оперативного вмешательства (40 мг), через 8 часов после первого введения (20 мг) - в течение первых суток послеоперационного периода, затем - только парекоксиб, дважды в сутки (по 20 мг) в течение 5 дней. Со вторых суток пациенткам этой группы обезболивание проводилось промедолом (2% 1,0 мл, в/м) «по требованию». Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической заболеваемости.

Оценка эффективности проводимого обезболивания проводилось по результатам мониторирования гемодинамики, функции внешнего дыхания, биохимических показателей плазмы крови и субъективной оценки выраженности болевого синдрома. Обследование больных проводилось до оперативного вмешательства, через 3 и 24 часа после оперативного вмешательства, на 1-е и на 3-е сутки после операции.

Организационно-методологический подход к изучению послеоперационного обезболивания гинекологических больных заключался в создании определенной программы исследования, предусматривающей клинико-анамнестические, лабораторные (гормональные, биохимические, реологические) исследования,

инструментальные методы диагностики (оценка гемодинамики и функции внешнего дыхания) (рис.1).

Заболевания: инфаркт миокарда, язвенная болезнь

желудка, тромбофлебит, непереносимость сульфаниламидов

Клинико-анамнестический анализ

V

Не отягощены со стороны: ССС, ЖКТ, свертывающей системы крови

XX

Скрининг:

Гормональное исследование Биохимическое исследование Гематологическое исследование

й

Хирургическое лечение

Обезболивание морфином

Обезболивание промедолом

-О-

Обезболивание морфином в сочетании с парекоксибом

Обезболивание кеторолом

Оценка эффективности обезболивания при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и по Сайфулину и Красовской

Инструментальные методы диагностики (оценка гемодинамики и функции внешнего дыхания)

Лабораторные методы исследования (гормональные, биохимические, реологические)

д

Рис. 1. Алгоритм обследования больных

Все обследованные пациентки для оценки эффективности проводимой аналгезии, в течение 3-х суток регулярно заполняли опросник по тяжести

симптомов, визуально-аналоговую шкалу и опросник степени обезболивания по пятибальной шкале, предложенной Ф.Ф. Сайфуллиным, В.Г. Красовской (1993г.).

Для выяснения особенностей гормональных соотношений в крови до операции, в 1-е и 3-е сутки после операции нами было проведено определение содержания гормонов коры надпочечников: кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Производилось исследование уровня гликемии, оценка реологических свойств крови определяли по процентному содержанию эозинофилов в лейкоцитарной формуле. В качестве показателя процессов тканевой деградации и уровня эндогенной интоксикации мы оценивали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Определение индекса резистентности организма (ИРО) также производилось с целью оценки вероятности развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, для оценки степени проявления воспалительного процесса в послеоперационном периоде исследовали количественное определение лейкоцитов. Для оценки состояния коагуляционого гемостаза и исследования второй фазы свертывания у пациенток проводилось исследование протромбинового индекса (ПТИ); для характеристики III фазы свертывания -концентрацию фибриногена.

С целью изучения состояния центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных на фоне различных способов обезболивания проводилось определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего динамического давления (СДД) и частоты дыхательных движений (ЧДЦ).

Критериями включения пациенток в исследование были: наличие кистом яичника, множественной миомы матки, больших размеров, аденомиоза и сочетания этой патологии; возраст пациенток от 35 до 60 лет, невозможность проведения операции лапароскопическим доступом вследствие наличия спаечного процесса брюшной полости III - IV степени после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Критериями исключения из исследования служили: клинически подтвержденная непереносимость или повышенная чувствительность к любым нестероидным противовоспалительным препаратам, сульфаниламидам или к

другим анальгетикам, используемым в данном исследовании; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, гастрит с эпизодами кровотечений в анамнезе; печеночная и почечная недостаточность; клинически подтвержденные онкологические заболевания в анамнезе; тромбоз глубоких вен нижних конечностей; острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения в анамнезе.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный нами анализ индивидуальных карт опросников, и результатов инструментальных и лабораторных исследований, свидетельствует о том, что в основе эффективности предложенной схемы послеоперационного обезболивания с применением опиоидного анальгетика и НПВП лежат важные патогенетические звенья.

Оценка пациентками степени аналгезии в 1-е сутки после операции свидетельствовало о максимально эффективном анальгетическом эффекте опиоидов и неудовлетворительном - кеторола (рис. 2, 3,4).

60

л

V-*"

50

40

30

20

\

.прием через 4 часа Черкасов 2 „р„еМ ^ , пр„ем через 4 через 8 2прием

часа часов

• *■»— • Обезболивание кеторолом

Обезболивание промедолом —^ ' Обезболивание морфином ................. Обезболивание морфином и парекоксибом

-■•-•Обезболивание кеторолом — »Обезболивание промедолом • Обезболивание морфином . Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 2. Анальгетический эффект Рис. 3. Анальгетмческий эффект по ВАШ (1-е сутки). но ВАШ (2-е сутки).

40

30

20

-Чр*

ас

Из представленных графиков также видно, что наиболее адекватное обезболивание в первые сутки наблюдалось у пациенток, получавших анальгетики посредством КПА, в отличие от групп, обезболиваемых болюсным введением анальгетиков. Причем пациентки, которым в первые сутки вводили опиоид в сочетании с селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обезболивающий

эффект был лучше, чем у группы пациенток, получавших монотерапию

10

см ' пР,|ем через 4 через 8 2 прием

Обезболивание кеторолом Обезболивание промедолом - Обезболивание морфином Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 4. Аналыетический эффект по ВАШ (3-е сутки).

морфином. На вторые и третьи сутки обезболивание НПВП, проводимое по

схеме - 2 раза в день, обеспечивало стабильный анальгетический эффект, в

отличие от групп, получавших обезболивающие препараты болюсно, по

требованию.

Субъективная оценка адекватности послеоперационного обезболивания, проведенная по пятибалльной шкале, предложенной Ф.Ф. Сайфулиным и В.Г. Красовской (рис. 5 и 6), также подтверждает, что КПА является методом выбора, для обеспечения стабильного анальгетического эффекта.

Обезболивание морфином и парекоксибом Обезболивание морфином Обезболивапне промедолом Обезболивание кеторолом

»,4

0.8

20.6

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

□ 5 баллов Е4 балла П3 балла "1-2 балла

Рис. 5. Оценка адекватности аналгезии через 3 часа после оперативного вмешательства (по Ф.Ф. Сайфулину и В.Г. Красовской), баллы

Обезболивание морфином и парекоксибом Обезболивание морфином Обезболивание промедолом Обезболивание кеторолом

25 ш и

20,6 | 1 ш §

да 1 Ж» 1 43,6 км

... 1 « яяаш

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% □ 5 баллов И4 балла ОЗ балла «1-2 балла

Рис. 6. Оценка адекватности аналгезии через 24 часа после оперативного вмешательства(но Ф.Ф. Сайфулину и В.Г. Красовской), баллы

Причем наилучший обезболивающий эффект наблюдался в подгруппе применявший опиоид в сочетании с внутривенным введением парекоксиба.

Нами была оставлена возможность дополнительного обезболивания «по требованию» в течение первых суток (табл. 1).

Таблица 1.

Требование дополнительного обезболивания, %

№ Подгруппа N 1 сутки - 2 сутки

Абс. % Абс. %

¡а Обезболивание кеторолом 51 16 31,4 6 11,8

.я 1о Обезболивание промедолом 39 - 8 20,5*

На Обезболивание морфином 34 - -.1;-: 7 20,6*

II Г. Обезболивание морфином и парекоксибом йд 5: 32 - ** 2 6,3

Примечание:

* - различия достоверны в сравнении с 1а и 116 группами (р<0,05). ** - различия достоверны в сравнении с 1а группой (р<0,05).

Как видно из данных, представленных в таблице, в первые сутки после операции в дополнительном обезболивании нуждались только третья часть пациенток 1а подгруппы. На второй день после оперативного вмешательства среди пациенток, неудовлетворенных уровнем предложенной аналгезии, подавляющее большинство были представительницами 16 и 11а подгрупп, что

объясняется отсутствием у них болюсного введения препаратов. Только 6 пациенток, получавших дважды в сутки кеторол и 2 больные, получавшие парекоксиб, потребовали дополнительного введения промедола.

Адекватность обезболивания в первые и третьи сутки послеоперационного периода оценивалась также по степени выраженности метаболических нарушений в ответ на оперативное вмешательство. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на операционную травму: увеличение секреции АКТГ и альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина.

В частности, менее выраженное по сравнению с группой, получавшей кеторол, повышение уровня глюкозы в группах, получавших обезболивание посредством болюсного введения анальгетиков, подтверждает тот факт, что при применении системы КПА достигается стабильный анальгетический эффект. Причем, включение в комплекс интенсивной терапии, после лапаротомных гинекологических операций, сочетания морфина с селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обеспечивает наименьшее повышение уровня глюкозы в крови в первые сутки послеоперационного периода и наиболее быструю стабилизацию исследуемого показателя на третьи сутки после операции (рис.7).

/ \

■Г

2,5 2 1,5 1

0,5

Л\

лооперации 1 сутки 3 сутки — .■»«■•Обезболивание кеторолом Обезболивание промедолом « Обезболивание морфином ........#........Обезболивание морфином и парекоксибом

«•♦—•Обезболивание кеторолом - Обезболивание промедолом

• Обезболивание морфином Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 7. Динамика гликемии. Рис. 8. Концентрация эозииофилов.

Динамика количества эозинофилов (рис.8) подтверждает недостаточные аналгетические качества кеторола, который уступает наркотическим

анальгетикам по данному свойству, что не позволяет обеспечить эффективную ноцицептивную защиту пациенток. После операции у этой группы больных отмечено более выраженное (74,2%) падение и достоверно более медленное восстановление концентрации эозинофилов в крови, чем у остальных пациенток. Однако, введение НПВП в комплексе с опмоидным анальгетиком, достоверно более благоприятно сказывается на устранении болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациенток после гинекологических операций, выполненных лапаротомным доступом.

Согласно результатам наших исследований в группе женщин, получавших в послеоперационном периоде обезболивание кеторолом, концентрация кортизола превышала аналогичные показатели больных получавших морфин с парекоксибом на 20,8%, получавших промедол - на 14,9%. (табл. 2).

Таблица 2.

Концентрация кортизола.

№ Подгруппа а|У,: ? N Кортизол = 275-375; нмоль/л)

до 1 сутки 3 сутки

1а Обезболивание кеторолом 51 355,2±19,1 691,9±18,8* 553,6±20,2

16 Обе ание промедолом 39 348,1±22,7 662,4±21,7* 471,2±19,5

Па Обе; ние морфином 34 350,9±19,9 673,8±21,1* 527,9±21,7

Об шие

Пб морфином и парекоксибом 32 339,4±26,5 685,3±24,3* 438,5±24,4*

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с исходными (р<0,05).

Уровень же АКТГ (табл.3) у больных всех групп к концу первых суток послеоперационного периода также превышал исходные показатели, а применение монотерапии НПВП сопровождалось максимально высоким содержанием АКТГ в крови как на первые, так и на третьи сутки наблюдения.

Таблица 3.

Концентрация АКТГ.

АКТГ

№ Подгруппа N (К < 100; нг/л)

ШИ| ДО 1 сутки 3 сутки

1а Обезболивание кеторолом 51 42,3±2,5 95,5±1,6* 56,8±2,3

16 Обезболивание промедолом 39 45,1 ±4,3 89,9±2,3* 49,1±1,7

На Обезболивание морфином 34 47,9±2,1 91,2±3,1* 53,9±2,2

Обезболивание

116 морфином и иарекоксибом 32 48,8±3,4 93,7±2,3* 46,8±3,3

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с исходными (р<0,05).

Состояние свертывающей системы крови - один из важнейших факторов благоприятного течения послеоперационного периода. Инициированная болью симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. Обнаруженное нами снижение уровня фибриногена у пациенток, применявших НПВП, на 39,4% и на 51,5% в сравнении с данными пациенток после приема промедола свидетельствует о нормализации свертывающей системы и подтверждает преимущества применения препаратов этой группы (рис. 9). Причем применение в качестве НПВП парекоксиба несколько больше снижает уровень исследуемого показателя, чем кеторол.

Исследования степени проявления воспалительной реакции организма подтверждают эффективность использования препаратов НПВП в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода. При достоверном снижении ЛИИ у пациенток, получавших кеторол и парекоксиб (на 33,3% и 20,8% соответственно), увеличение индекса резистентности организма (на 9,7 и на 6,2% соответственно), характеризуют более высокие адаптационные возможности организма в условиях хирургической агрессии (рис 10-12).

до операции I сутки 3 сутки

Обезболивание кеторолом * Обезболивание промедолом *>& ' Обезболивание морфином

. Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 9. Динамика изменений концентрации фибриногена.

7 \

_

/,/Хх

а7

и.

до операции 1 сутки 3 сутки

— > Обезболивание кеторолом

Обезболивание промедолом - Обезболивание морфином ««««««•» Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 11. Лейкоцитарный индекс интоксикации.

12

//

Ц X

¡е

//

//

//

// : /

■4

до операции I сутки 3 сутки

*»»Обезболивание кеторолом ~ Обезболивание промедолом

Обезболивание морфином -Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 10. Концентрация лейкоцитов.

130 120

100 90

А

/у*'

до операции 1 сутки 3 сутки

—-Обезболивание кеторолом Обезболивание промедолом ^ - Обезболивание морфином

Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 12. Индекс резистентности организма.

Кроме того, осложнения воспалительного характера были выявлены только у пациенток, не получавших в послеоперационном периоде НПВП.

Имеющий место в раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром затрудняет откашливание и, как следствие, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, способствует ателектазированию и

развитию легочной инфекции. Повышение ригидности мышц грудной клетки и передней брюшной стенки ведет к снижению жизненной емкости легких, дыхательного объема, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции и в результате - к снижению оксигенации крови. Гиперактивность симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензиен и повышением периферического сосудистого сопротивления.

Согласно результатами наших исследований, у больных, получавших после операции в качестве анальгетика кеторол, показатели ЧСС и ЧДД после операции были значительно выше (рис. 13 -15), чем у представительниц других групп, что подтверждает неадекватность обезболивания у пациенток этой группы. 22 21 20 19 18 17 16

77 /V

¡//У -V \ 17 -

•ч

до операции 1 сутки 3 сутки »«♦«»•Обезболивание кеторолом «* Обезболивание промедолом . Обезболивание морфином ........■&»«■»> Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 13. Динамика ЧДД.

1 сутки

3 сутки

• . Обезболивание кеторолом

- Обезболивание промедолом

- Обезболивание морфином

""■а"'"" Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 14. Динамика ЧСС.

Учитывая тот факт, что у пациенток, страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, велика вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии. Следует отметить, что у пациенток, получавших промедол и морфин, напротив, было выявлено угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

115 110 105 100 95 90 85

ЬцЛ

~9

—- Обезболивание кеторолом « Обезболивание промедолом

* Обезболивание морфином Обезболивание морфином и парекоксибом

В связи с вышесказанным, наиболее оптимальным представляется применение комбинации морфина с парекоксибом, так как включение НПВП в комплекс препаратов для послеоперационного ведения больных оказывает опиоидсберегающий эффект, уменьшая, таким образом, частоту и выраженность побочных эффектов опиоидных анальгетиков, связанных с гемодинамикой.

Рис. 15. Динамика СДЦ.

Анализ побочных эффектов, связанных с анапгезией представлен на рис. 16. %

Головокружение Парез

кишечника

в Обезболивание кеторолом □ Обезболивание морфином

Сонливость

Нарушения мочеиспускания

Тошнота, рвота

^Обезболивание промедолом П Обезболивание морфином и парекоксибом

Рис. 16. Частота побочных эффектов.

Как следует из представленных в диаграмме данных, превалировали побочные эффекты опиоидов, вязанные с седативным влиянием и влиянием на

вентральную нервную систему (сонливость, головокружение). Действие этих препаратов на моторику кишечника также было более выраженным.

Причем побочные эффекты, связанные с действием наркотических анальгетиков отмечались у пациенток принимавших промедол и морфин достоверно чаще, чем у больных, получавших кеторол. Однако включение в комплекс послеоперационных препаратов селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило их снизить. Так, частота головокружения снизилась в 1,8 раза, сонливости - в 5,6 раз, нарушений мочеиспускания - в 2,5 раза, тошноты, рвоты и пареза кишечника - в 1,2 раза, что в конечном итоге позволило сократить период послеоперационной реабилитации.

Тот факт, что у пациенток, получавших морфин с парекоксибом, частота побочных эффектов заметно ниже, чем в группах больных, получавших опиоидные анальгетики, можно объяснить опиоидсберегающим эффектом селективного ингибитора ЦОГ-2: суммарная суточная доза морфина в группе пациенток, получавших морфин составила 47,2 мг, в то время как пациенткам получавшим опиоид наряду с парекоксибом потребовалось в среднем 38,4 мг морфина, что на 18,4% меньше.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно с уверенностью сказать, что при выборе анальгетической терапии в раннем послеоперационном периоде для пациенток после лапаротомных гинекологических операций, предпочтение следует отдать комбинации наркотического анальгетика, вводимого с помощью КПА, и селективного ингибитора ЦОГ-2. Выбор данной комбинации препаратов обусловлен оптимальным сочетанием анальгетического и противовоспалительного эффектов, а также минимальной вероятностью развития побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Включение в схему послеоперационного обезболивания селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба в сочетании с опиоидными анальгетиками оказывает опиоидсберегающий эффект, что, в свою очередь ведет к снижению выраженности и частоты побочных эффектов, связанных с применением наркотических анальгетиков.

2. Применение схемы послеоперационного обезболивания, сочетающей опиоидный анальгетик и селективный ингибитор ЦОГ-2 парекоксиб, сопровождается меньшими изменениями концентрации медиаторов стресса по сравнению с монотерапией нестероидными противовоспалительными препаратами, создает благоприятные условия функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, позволяет снизить уровень фибриногена и, следовательно, уменьшить риск развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Включение в комплекс интенсивной терапии после лапаротомных гинекологических операций мультимодальной антиноцицептивной защиты с использованием контролируемой пациентами аналгезии морфином в сочетании с внутривенным селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обеспечивает наиболее адекватное обезболивание.

4. Применение селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило снизить лейкоцитарный индекс и число лейкоцитов у пациенток после гинекологических операций, и увеличить индекс резистентности организма, что способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений воспалительного характера.

5. В результате проведенного исследования отрицательное влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, желудочно-кишечный тракт и систему гемостаза выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности аналгезии в раннем послеоперационном периоде у пациенток после лапаротомных гинекологических операций следует применять контролируемую пациентами аналгезию.

2. Купирование послеоперационного болевого синдрома следует проводить опиоидным анальгетиком морфином (0,1 мг/кг) в сочетании с внутривенным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом (40 мг через 2 часа после оперативного вмешательства, 20 мг через 12 часов после первого введения, затем по 20 мг дважды в сутки в течение 5 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова 3.3., Багдасарова В.З. Реабилитация больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде // Международный сборник научных трудов «Реабилитология», 2003, с. 466-468.

2. Стрижова Н.В, Дугиева М.З, Багдасарова 3.3, Багдасарова В.З. Обоснование антиоксидантной терапии в послеоперационном периоде у гинекологических больных пожилого возраста // «Клиническая геронтология», 2004, том 10, №2 , стр.35-38.

3. Стрижова Н.В, Дугиева М.З,, Багдасарова 3.3, Багдасарова В.З. Реабилитация гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной терапии // Материалы международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в гинекологии», 2003, с. 201 - 202.

4. Стрижова Н.В, Дугиева М.З, Багдасарова 3.3, Багдасарова В.З. Postoperative period in gynecological patients: prognosis of the course // Materials of II International Young Medics Conference «From prevention to intervention», Armenia, 2003, P. 34 - 35.

5. Стрижова Н.В, Дугиева М.З, Багдасарова 3.3, Багдасарова В.З. Применение антиоксидантной терапии в послеоперационном периоде у гинекологических больных пожилого возраста // Материалы II Съезда геронтологов и гериатров России, 1-3 октября, 2003, том 9, № 12, стр. 14.

6. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова В.З., Багдасарова 3.3. Патофизиологические и клинические аспекты послеоперационного обезболивания // «Российский медицинский журнал» 2004., № 5, стр. 48-52

7. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Ибрагимов А.И., Багдасарова В.З. Опыт практического применения мази Траумель С в послеоперационном периоде у больных с пролапсом гениталий // Материалы XI Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», 2004.

8. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Багдасарова В.З., Ибрагимов А.И. Преимущества комбинированной анальгезии опиоидами в сочетании с ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом в раннем послеоперационном периоде у гинекологических больных // Материалы V Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», 2004., стр. 123-124.

Отпечатано в Копировальном Центре «В печать!» Г. Москва, ул. Маросейка, д. 15. Номер заказа 28 Тираж 100 экз.