Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация методов ведения промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака



1 9 О 2 Я О

Мйнистерстпо здравоохранения СССР

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ КЛУЧЙО--ЙССЛЕДО3АТЕЛЬОК! ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. проф. Н.Н. ПЕТРОВА

7,'(а цтбах рукотши

\Ч\

Рахматулли Нигматуллаевич

^ I

УДК: В1В. 351-00G.6-089.-0S5.77I

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ВЕДЕНИЯ ПРОМЕЖНООТНПЙ РАНЫ ПОСЛЕ БРШИО-ПРОМЕЖШНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА

(14.00.14-онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание утей степени кандидата медицинских наук

Ленинград - 1989

Работа выполнена в, отделении опухолей желудочно-кишечного тракта ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института онкологии им. проф.Н.Н.Петроед ¡Минздрава СССР. ■ ' Научный руководитель: заслуженный деячыа, вдуки РСФСР,

доктор медицинские наук,профессор Р Д. Мельников.

Официальные оппоненте: доктор медицинских наук,профессор

В^Й.Мишура;

доктор медицинских наук.профессор

Ведущее научное - Всесоюзный Онкологический

Научный центр АМН СШ\

Защита состоите» * ^^ ^^ - 1990 р. в часо!

на заседании- специализированного совета по' защите кандидатски) диссертаций К 074.38.01 ордчна Трудового Красного'Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР (189646, Ленинград, Песо'чный-2, ул.Ленинградская,68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан "_м декабря 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

В.В.ХУДОЛЕЙ

"Л'рс, г-российская

' . ГОСУДАРСТВЕННА!,

Г - L_ БИБЛИОТЕКА ' '

• -.-.> * '-----/ ^ - ■ О ' _ '

1 " ;. > [Актуальность проблемы. За nocxs.iv /^сглялетая эаболезае-

'-'"л . >

■¿f-jMopxh населения раком прямой кишки в СССР продолкает неуклонно возрастать (Мерабишвили В.М. и соавт..1984; Напалков Н.П. и соавт.,1988) и совершенствование методов леченая этого контингента больных становится все более актуальной проблемой современной онкологии.

Бршно-промежностная зксгарпация прямой кишки является наиболее радикальной операцией в тех случаях, когда сфянктеро-сохраняицая операция невыполнима или является нерадикальной из-за необходимости расширения объема удаляемых тканей.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака прлдой киши. частота послеоперационных осложнений' продолжает оставаться высокой (Холдан С.А.,1977; Мельников P.A. и соавт.,1983; Федоров В .Д. и соазт.,1937; Bettler и. et ai ..,1931). Наиболее распространенным и в то se время наиболее травматичным вмешательством является бршно-промежностная экотарпация, которой подвергаются 30-80? радикально оперируемых больных по поводу опухолей этого органа.

Частота гнойних осложнений в палостя малого таза при этой операции составляет от 15 до 8£Й (Дедков И.П.,1975; Мельников P.A. я соавт.,1983; Федоров й.Д, и совят.,1987; Возеп ц., i'jö2 и др.).

Большинство авторов развитие послеоперационных осложнен;::1, непосредственно связывает со способом ведения промежноссиих ран после этой операции Шелыиков P.A. я ссавт.,1976; Покровами Г.А. и ссапт., 1902; Садоечичяй J.A. к соавт. ,1у85; Глу-ХОЭ r.ii.,1985; Федоров В.Д. ч соэят., :ЯЯ7; ¿Oharas. -Г.».

- г -

В настоящее время имеется.два основных глетода. Первый -тугое тампонирование полости малого таза во гремя операции и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Второй способ - глухое увязание промежностных рая с различными вариантами дренирования и промывания.

До настоящего времена по этому поводу не существует еда-ного мнения. Этот вопрос приобретает особое значение в связи с широким внедрением в клиническую практику комбинированных и комплексных методов лечения больных раком прямой кишки. По данным клиницисте злияччз предоперационной лучевой и химиотерапии на течение послеоперационного периода неоднозначно. Большинство исследователей считают, что частота послеоперационных осложнений у больных, леченных комбинированным методом не выше, чем у пациентов после хирургического лечения (Кнаш В.И. и соавт.,1984; Бердов Б.А. и соавт.,1986; Федоров В.Д. и соавт.,1937; Чиссов В.И.,1989). Противоположных взглядов придерживаются С. А Лол дин (1977), Р..¿.Мельников и соавт.(1978), Г.И.Селявко и соавт. (1932), Б.йейигаагк ей а1 ., (1935), о.ЗслаИ^ et. ах ., (1386). Таким образом, в настоящее время нет единого мнения и о влиянии предоперационной лучевой и химиотерапии на течение ближайшего послеоперационного периода.

Лишь отдельные авторы апробируют ВЭОЙЗп ты профилактика и лечения послеоперационных осложнений с использованием различных физических (ГБО, лазерное излучение) факторов (¡лигачкин В.К. и соавт.,1984; Кныш В.И. и соавг.,1935). Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этом направлении.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является оптимизация методов ведения ран прог.-.ел:ностл после

бронно-промегностных экстирпаций прял ой кишки по поводу рака.

В соответствия с целью исследования бнли поставлены следующие задачи:

1.Изучить непосредственные результаты после бршно-промежностных экстирпаций прямой кашка у больных, леченных хирургическим, комбинированным и комплексным методами.

2.Уточнить показания к различным способам ведения про-межностных ран после бршно-промекностных экстирпаций прямой кишки и определить пути профилактики развития осложнений после этих операций.

3.Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных при хирургическом, комбинированном и комплексном методах 'с открытым к закрчтш ведением ран промежности. »

4.Использовать и оценить метод гипербарической оксигена-цяи в профилактике развития осложнений после брппно-промеж-костных экстирпаций прямой кишки,

Научная новизна. В результате исследования большого клинического материала проведена сравнительная оценка различных способов ведения промежноогных ран после брюшно-промежностных экстирпаций прямой клики по поводу рака. Проведен анализ развития послеоперационных осложнений у больных, леченных хирургическим, комбинированным и комплексным методами в зависимости от способов ведения промежностных ран.

Впервие изучено и оценено использование гипербаряческой оксигепации (ГБО) для профилактики развития осложнений после дривно-проуежностной экстирпация прялок кишка при комбинированием (об/т^нние операция) лечении.

Практическое яааченке работы« Использование комплекса ле-чебнз-профиляхтичаеккх мероприятий, предложенного в настоящем исследовании» позволяет ыичитедьно снизить число и тяжесть осложнений после бриано-нромежностшх вкстирпаций прямой киши и улучшигь непосредственные результаты Лечения, Продлолеиная мэ-тодмка гидарбаричоской оксигонации облегчает течение послзэпе-1ИЦИОННОГО периода« особенно у больных пожилого возраста и имеющих тякелш сопутствующие заболевания.

Основные) положения диссертации используются а практической деятельности отдаления опухолей желудочно-кишечного тракта НИЛ О1жодогии иц.проф, H.H.Петрова,

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа кзлонака на страницах машинописного текста, включает 26 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит источник отечественных и зарубежных авторов.

Апробация работы (предзащита) состоялась 24 октября на совместной научной*конференции I, П, Ш, 1У, УП хирургических . отделений, отдалений радиологии, анестезиологии и реанимации, амбулаторной терапии и диагностики опухолей ОТКЗ НИИ онкологии им.проф.H.H.Петров»! Минздрава СССР и кафедры онкологии I ЛШ им.акад.И.Г»,Павлом, Материалы диссертации доложены на 3 рабочем совещании по заданию коодцинлнионного плана 0.6S.02-04.08.04 "Разработать показания и критерии сравнительной оценки результатов хирургического и комбинированного (операция + облучение) fcQTOi'.rtt лечения nRita пря«*>й кишки" (1&39 i>.), а tskw на 363 заседании Ьяучнлго общв.-тм онкологов Ленинграда v Л;м!инпргу>

ской области.

Публакации по теме дассяртации! опубляковаио и сдано в печать 4 научные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Материал и метод« исследована;}. 3 настоящем исследозамии пэучеяу данные о 273 больных раком прямой кивка,подвергшихся бргапо-промежноотнО?! екогярпеция а ЮШ онкологий им.проф.II.Н. Петрова Улнздраза СССР о 1973 по 1380 годч. Апаляакровзнн непосредственные результаты этой оперодаи в зависимости от способов а еде гая прсмсапоат!пзх р?н вря чисто хирургическом, комбинированном и комплексном методе* лечейяя.

Таблица I

Распредоленке бальяих а зависямоотя от метода леченая а способов ведения яромеакостних ран

Способ ведения промеяностннх ран Хярургячеокий метод лечения Комбянлрованний и комплексный мэтеды лечения Зсего

Открытый I группа Ш группа

80 пецнентеэ 03 КЗ |

Закрытый П группа 17 группа !

52 77

Итого 132 ICB ■ 240

Отдельную группу составил« 33 пациента, леченных хирургическим а юмбиняроввняым методами о применением гяпербэрическпЯ окезгенацая. У всех больных этой группы рзко промежности после операция велась открытом способом. В целом из 272 скольких 129 (47,3?) сосгаэаля мужчягш и 144 (üc,7.S) ясящпин.

Опухоль локализовалась п верхнетлпулярном отделе прямой

кишки у 19 (7,0$), среднеампулярном у 70 (25,6?!) и шгашеампуляр-ном у -184 (67,4$) больных. Преобладающими гисталогическими формами были адеяокарцияомн (234 больных - 85,7$). В остальных 39 (14,31) наблюдениях встречались плоскоклеточный, коллоидный, низкодифферендарованный рак.

По анатомическому типу опухоли подразделялись на 3 группы: экзофитная форма наблюдалась у 54 (19,8$), эндофитная у 59 (21,6$) и блодцеобразная у 160 (58,6$) пациентов. Метастазы рака в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 108 (39,6Я) больных; отдаленные метастазы выявлены у II (4$) пациентов.

По всем OCKOBHIW показателям (полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса, гистологической структуре опухоли и т.д.) подгруппы больных были аналогичны и сравнимы между собой.

В группах комбинированного и комплексного лечения предоперационное воздействие проводили в нескольких режимах: Плуче-вая терапия 12-20 Гр - 42 пациента; 2)лучевая терапия 24-30 Тр -34 больных. В нашем исследовании применялся также комбинированный метод лечения, включающий в себя внутриартериальную регионарную химиотерапию 5-фторурацялом общей дозой 2,5 грамма за 3-5 дней - 15 пациентов. Четвертую подгруппу составили 17 больных леченных комплексным методом (предоперационная лучевая терапия в дозе 24-30 Грей и химиотерапия по вышеуказанной методике).

Начиная с 1987 года в клинике используется метод гипербарической оксигенации при хирургическом и комбинированном лечении бальных раюм прямой кишки. В настоящем исследовании мы использовали гипербарический кислород с целью профилактики развития послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных

Таблица 2

Узрлктеристаза групп больных по возрасту и полу с различным вариантами ведения промежностных ран после бртно-промекностных экстирпаций прямой кзакл при хирургическом, комбинированном и комплексном методах лечения

Хирургический метод ' Комбинированный и комплексный методы

мр.чктергсгика Способн ведения поомезкнйстннх ран!

6:льннх открытый закрытый открытый закрытый открытый + ГЬ0

п я с л о б о л ь н- Ы X

абс^ % ябс. % абс. % абс. , <ч абс. *

:;ОУрчст 20-29 _ _ 2 3.9 _ — — - _ _

зз - аз 4 5 4 7,7 4 4,8 2 в I 3

•'С - -¡9 6 7.5 б 11,5 9 10,8 3 12 4 12

50-09 20 25 12 23,1 22 25,3 5 20 9 27,3

о0 - »9 31 38,8 22 42,3 36 43,4 12 48 12 со,4

^гяри.'й 70 лег 19 23,8 6 11,5 12 14,5 3 12 7 21.2

Г.'УЖЧЛНН 43 53,7 23 44,2 £4 41,0 14 56 15 • - е

нения ни 37 46,3 29 55,8 49 59,0 II 44 18 54,5

Табляца 3

Характеристика бельках,перенесших брвшяо-промежностяую экстирпацию прямой кяшкя при различных методах лечения я вариантах ведения

промежноотных ран

Распространенность опухолевого процесса, гяотологичеокое . Методы л е ч е й я я

хярургячоскай . (комбинированный я комп-1 лекеннй

строение я локализация опухоли способы ведения промежностям сан

отконтай закрытый открытый закрытый открытый+ГБО

абс. .. • • абс. * абс. * абс. % абс. % :

тг-рг-4 ■ 16 20,0 И 21,2 15 18.1 5 20.0 7 21,2

ТЗ-РЗ-4 45 56,2 20 53,8 47 56.6 15 60,0 15 45.5

Т4-РЗ-4 19 23,3 13' 25 21 25.3 5 20.0 II 33,3

/Л* 33 41,3 18 34.6 35 42.2 10 40 12 36,4

47 50,7 34 65,4 48 57,8 15 60 21 63,6

К1 3 3,8 2 3,9 4 4.8 I 4,0 I 3,0

•МО 77 96,2 50 96.1 79 95.2 24 96,0 32 97,0

Гистологическое строение

вденокарцанома 69 86,2 47 90.4 69 83,1 21 84 28 84,9

Другие опухоли II 13.8 5 9.6 14 16,9 4 16 5 • 15.1

Локализация:

в ерхнеампулярная 6 7.5 5 9,6 5 6,0 I 4 2 6,1

среднеампуляряая 22 27.5 II 21,2 22 26.5 5 20.0 10 30.3

няжнеампулярная 52 65.0 36 69,2 56 67,5 1 19 76 21 63.6

результатов лечения. Сеансы гипербаротерлпии проводили в одноместных барокамерах типа "Иртыш" и "Ока-ИГ". Воздействие гипербарическим кислородом начиняли на 2-6 сутки после операции. К этому времени удаляли пса тампоны из раны промежности. Последние у всех больных этой группы велись открытым способом. В среднем за курс проводили 6-7 сеансов ГБО при давлении в камера 1,6-1,8 ата. Экспозиция составляла 30 минут при первом - пробном сеансе гипербарической ок-сигеняции и 45 минут при последующих. Из 33 больных, получивших в послеоперационном периоде сеансы ГБО, 29 пациентов лечились хирургическим и 4 комбинированным методом. Предоперационным воздействием у последних была лучевая терапия суммарной очаговой дозой от 12 до 45 Грей. Статистическая обработка результатов проведена на программируемой электронной клавнжной вычислительной машине "Электроника БЗ-34" с примененном стандартных программ и использованием критериев Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНКЕ В результате проведенного исследования выявлены определенные закономерности течения посл»опепяиионного периода.

Одной из особенностей открытого ведения раны промежности является то, что в ней неизбежно под воздействием тампонов возникает реактивное воспаление.Гнойным осложнением такое воспаление мы не считаем, так кал этот момент естественен при открытом ведении про-межностных ран. Мл согласны с мнением З.В. Александрова (1977), который к гнойным осложнениям относит такие, которые приводят к расплавлению клетчаточных пространств малого таза с образованием затеков и абсцессов, а также с гнойной сенрецией.

При закрытом ведении ушитых ран промежности у части больных (7 из 52) в группе леченных хирургическим методом, после удаления

дренажей образовывались гематомы объемом от 50 до 4&0 мЛ. Как правило, после их опорожнения рана не нагнаивалась. Снятие кожных швов и эвакуация гематомы Не является сложной манипуляцией. Частичное раскрытие раны не намного удлиняет срок нахождения больного в стационаре. Несвоевременное их опорожнение приводит к развитию гнойных осложнений со стороны промежностных ран. Так у больной с "вторично" дренированными ранами промежности средний койко-день после операции составил 31,6 по сравнению с 30,4 днями в среднем по группе,

•ч/

При чисто хирургическом лечении нагноения в ушитах наглухо промежностных ранах наблюдались у 9 из 52 больных & боль-

шинстве случаев причиной этого явилось неадекватное' давяйрояаиие в раннем послеоперационном периоде, При открыто«1' ввд&ййи* промежностных ран нагноения наблюдались реже у 5 из 80 пациентов' (6,3$). Нужно отметить, что гнойные процессы в ушито(Г ране?имеют более тяжелый характер. При нагноении раны промежностиДо&гаиыности' пребывания больного в стационаре увеличивалась* ^среднем'На Модней1 и составила 45,2 дня.

Длительность периода повышения температур»-тела после операции при нагноении также значительно увеличивалась До' ЗГ,7 дня по сравнению с 14,3 днями в среднем по группе, йзяичяа статистически достоверно (р<- 0,05),

У больных с первичным важиалением промежносгной раны послеоперационный койко-день после операции составил в среднем 21,9; нормальная температура тела-восстанавливалась черев 10,4 суток. При нагноении промемкностнойгрвны* »средний койко-день после операции дееличивается более, чем-7в: 2'рйэа" и? составляет 45,2 дня про-

тив 21,9 дней при первичном зажимании, Тяяим образом, своевременное дренирование гематомы в утаитой наглухо промаяно ст но Я рано увеличивает длительность послеоперационного период?» в среднем reí 10 дней и соответствуй» таковому при открытом ее ведении. Наиболее быстрое восстановление самостоятельного мочеиспускания наблюдалось у больных с первичным заживлением проможностной рани в среднем через 6,7 дней. При наличии гематому эти сроки чуть больше 8,9 дней, что в своп очередь на 4,1 дня меньше, чем при открытом способе ведения раны промежности. Длительность повышения температуры тела после операции при нагноении ушитых и открытых ран промежности составила соответственно 31,7 и J8,0 дней.

Общее же число гнойных осложнений у больных леченных чисто хирургическим методом, при открытом и закрытом способах ведения промежностных ран составляет соответственно 25$ и Некоторое

выравнивание различий происходит за счет нагноений вне промежност-ной раны. Так, нагноения колостомм и раны парадной брюшной стенки наблюдались у Ю из 80 больных, при открытом способе ведения ран малого таза, в то же время эти осложнения но набяцяалйсь при ранах ушитых наглухо. Из приведенных данных можно предположить, что пром»эжноотнзя рана при открытом ва ведении (даже если она на нагнаивались в силу хорошего дренирования), все se является "отяратымп поротами для инфекции", проникающей в организм больного. Вероятно по этой причине в ото!! группе больных чапз рстрачалпсь такие тлжельв осложнения, пшт перитонит, кишечная непроходимость, эвен-терацил - у 16,3% пациентов против 7,7$ при закрытом es ведении. Общее число осложнений при открытом способа ведения промежностных ран составило 85 у 80 больных или 1,06 осложнений на одного боль-

ного. В группе с ушитыми ранами этот показатель составил 29 осложнений у 52 больных, или 0,56 осложнений на одного оперированного. Наконец, послеоперационная летальность в этих группах была 7,5% и 3,956 соответственно.

Одной из причин нагноений ушитых наглухо промежностных ран мы считаем неадекватное юс дренирование. Противопоказанием к закрытому ведению промежностных ран иы считали продолжающееся кровотэ' ченив из нее, а также парифокальные гнойно-воспалительные процессы вокруг прямой.кишки и повреждение ее стенки во время операции, В дальнейшем противопоказанием ш считали лишь продолжающееся кровотечение из раны промежности.

В настоящее время с целью повышения эффективности лечения больных раком прямой кишки все шире применяются комбинированные метода включающие в себя сочетание хирургического с лучевым, хирургического с химиотерапевтическиы, а также комплексный - (химио-лучовой + операция) методы.

В нашем исследовании больные, получавшие лучевую и химиотерапию в предоперационном периоде, перенесли это воздействие в целом удовлетворительно. Каких-либо технических-трудностей, которые можно было бы связать с предоперационной терапией, нами не отмечено. Однако средняя величина кровопотери во время операции при комбинированном и комплексном лечении составила 13,8 мл на кг массы тела больного по сравнению с 10,0 мл/кг при чисто хирургическом лечении.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила 42,3 против 31,6 дней у больных, леченных хирургическим методом.

Анализ особенностей послеоперационного периода показывает, что характер осложнений одинаков у больных Леченных, Кая хирургическим, так и комбинированным и комплексным методами. Что касается частоты осложнений, то отмечается их увеличение при сочетании операции с облучением и (или) химиотерапией. Продолжительность периода повышенной температуры тела после операции при комбинированных и комплексном методах составила в среднем 26,1 день, что на 10 дней 5ольше, чем при хирургическом лечении. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений зависит не столько от компонентов комбинированного и комплексного лечения, сколько о¥ способа ведения проме-1астных ран после брюино-промежностных экстирпаций прямей кишки.

При комбинированном и комплексном лечении число больных с ос-южнениями при закрытом и открытом способах ведения промежностньгх »н было приблизительно одинаковым и равнялось 60% и 6Zt^% соответственно. Однако общее состояние больных при открытом ведении [ромежностной раны было намного тяжелее. Общее число осложнений | этой группе составило ПО или 1,33 осложнения на одного опери-ованного, по сравнению с 0,88 осложнениями на одного больного ри ушитых наглухо ранах. В послеоперационном периода скончался дин больной из 25 в группе с ушитыми ранами (4,0$) и 9 пациен-ов из 83 (10,8%) с открытым ведением этих ран.

При комбинированном и комплексном лечении больные с улитами анами промежности после бртно-промежностных экстирпаций прямой токи находились в стационаре 34,2 дня по сравнению с 43,6 днями :и открытом ведении.

Средняя длительность периода повышения температуры у больных ушитыми ранами при комбинированном и комплексном лечении на 6,5 !сй меньше, чем при открытом их ведении.

Различия в длительности послеоперационного периода и продолжительности температурной реакции после брютно-промежностнсй экстирпации примой кишки у больных с закрытым и открытым способами ведения промежностных рян значительно возрастают при комбинированном и комплексном лечении по сравнению с пациентами, леченными только хирургическим методом. Наибольшее число послеоперационных осложнений наблюдалось при комбинированном и комплексном лечении больных с открытым ведением промежностной раны. (Табл.4.)

Таблица 4.

Среднее число осложнений на одного больного после брюшно-лромежностной экстирпации прямой кишки в зависимости от способа ведения промежностной раны при хирургическом,комбинированном и комплексном методах лечения

Комбинированный и Способ ведения Хирургический

комплексный методы промежностных ран метод лечения

лечения

0,88 Закрытый 0,56

г,33 Открытый 1,06

Резюмируя, можно сказать, что ушивание промежностной раны

наглухо и последующее закрытое ведение ее представляется нам наиболее оптимальным, как при хирургическом, так и при комбинированном методах лечения больных раком примой кишки. Закрытый способ ведения промежностной р&ны резко сокращает послеоперационный кой-ко-день, длительность периода повышенной температуры, а также об-«(ее тело осложнений.

Количество осложнений "уменкидйтсч.в основном, счет урологических и гиейных процессов. Ча.тиг'а урологических осложнений

составляет соответственно 43,8$ и 19,2$ при открытом и закрытом ведении промежностных ран при хирургическом лечении, При комбинированном- и комплексном методах различия существенно нивелируются -„44,6$ и 36,0?. Второе- место по частоте занимают гнойные осложнения. Наибольшее число гнойных осложнений наблюдалось при открытом ведении промежностных ран в группе больных леченных комбинированным и комплексным методами (44,6$), При закрытом ведении промелност-н.ой раны в этой же группе общее число гнойных осложнений составило 32,0$. У больных, леченных хирургическим способом, общее число этих осложнений составило 25,0$ и 19,2$ при открытом и захритом способах ведения ран соответственно.

Таким обрядом, гнойные послеоперационные осложнения наиболее . часто встречаются при комбинированном и комплексном лечении при открытом ведении промежностных ран, Наименьшее число этих осложнений наблюдалось при хирургическом лечении и закрытом ведении промежностных ран. Таким образом, закрытый способ ведения ран после бргатно-промежностных экстирпаций прямой кишки уменьшает число гнойных осложнений при обоих методах лечения. Это особенно важно при комбинированном и комплексном лечении, так как опасность возник-нования гнойных осложнений при этом особенно велика.

Нагноения промежностной раны встречались наиболее часто при закрытом способе ведения ее. Ушитые раны нагнаивались у 32% больных при комбинированном и комплексном лечении и у 17,Ж при хирургическом. Открытые раны нагнаивались значительно реже — 13,1$ и 6,3% пациентов соответственно. Разница статистически достоверна (р<-0,05). Причиной болыпей, в целом, частоты нягкоаний раны малого таза при закрытом способе ведения мы считаем неадекватное

ее дренирование. Однако, следует отметить, что при закрытом способе ведения промежностных ран гнойные осложнения вне промежност-ной раны встречались крайне редко. В нашем исследовании у 25 больных леченная комбинированным и комплексным методами они не встречались вообще, а у 52 пациентов после хирургического лечения единственным таким осложнением был перитонит на почве ущемления петли тонкой кишки в месте расхождения листков тазовой брюшины. При закрытом способе ведения промежностной раны общее число гнойных осложнения б&ио невелико, по сравнении с группой больных, рпна промежности которых велась открытым способом. Абсолютное большинство нагноений при »том способе ведения промежностной раны ограничивалось область» малого таза. При открытом способе ведения промежностной раны перитонит наблюдался у Ю из 163 больных (6,15?), тогда как при закрытом способе - у I из 77

Таким образом, можно заключить, что при комбинированном и комплексном методах лечения, как и при чисто хирургическом, бесспорные преимущества имеет закрытый способ ведения ран промежности. От »того в большей степени зависит состояние больного после операции, длительность "температурного" периода и время нахождения больного в стационаре, а также число и тяжесть послеоперационных осложнений, чем от компонентов предоперационной лучевой и (или химиотерапии.

Одним из путей уменьшения частоты и тяжести осложнений после брюгано-промежиостных экстирпаций прямой ктки является ушивание ее наглухо во время операции и затем закрытое ведение ее в послеоперационном периоде« Однако в ряде случаев осуяест&тяется вынужденная тампонада промежностной раны. С далью профилактики послчопа-

рационных осложнений при открытом способе ведения промзжностных ран нами применен метод гипербарической Лссигенации (ГВО).

Использовании ГВО в комплексе лечебных мероприятий после бро-шно-промежностных экстирпаций прямой низки достоверно не увеличивало длительность пребывания больных в стационаре. У больних, полагавших ГБО, этот срок составил 32,5 дня против 32,3 дня в контрольной группе. Средняя длительность периода повдаения температуры тела поело операции составила 14,8 дней по сравнению с 15,0 днями в контрольной группе.

Таблица 5.

Частота осложнений после бргано-проиэяностной экстирпации прямой кишки у больных с открытым, закрытым и открытым + ГБО методами ведения промежгостных ран -

Осложнения • Способы ведения промежностных ран

открытый закрытый откретый+ГБО

% больннх с осложне- 62,55? 40,4% 48,5*

ниями

Число осложнений

на одного опериро- 1,06 0,56 0,73

ванного

% тяжелых осложнений* 28,8? 9,656 9,1*

К тяжелым осложнениям № относим перитониты, кишечную непроходимость, овентерации, а также осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем приведшие к летальным исходам.

При лечении больных с использованием гипербярической океи-генации осложенчния наблюдались>у 16 из 33 больных (43,5?$), тогла КРК в контрольной группч у.</50''ия (30 пациентов (62,5^). Обг^е чипло осложнений п группе,,получитшх'<ГБО, было 24 у 33 больнчх 1 «ля 0,73 н-> одного о"ериропчи|;г,г'о,-,протнь 1,06 п кситрслы'ой пул';. Ир^-^г'ог'г>^ гз ¡«эр*пкччгкой"-сксиг""'I!,ии позволяло ольно

(на 33,5$) снизить общее число осложнений после операции. Причем уменьшение это произошло, в основном, за счет гнойных осложнений. №с общее число в результате применения ГБО уменьшилось более, чем в 2 раза (12,1% и 25,0% соответственно). Применение ГБО не сказалось на частоте урологических осложнений. 3 нашем исследовании среди 33 больных, получивших ГШ, не наблюдались ^.....-

такие тяжелые «сложения, как перитонит, кишечная непроходимость. .В контрольной группе и* было 5,0% и 6,3$ соответственно. В послеоперационном периоде скончался один из 33 больных получавших сеансы ГКО (3,0%, тогда как в контрольной группе - 6 из 80 (7,5%).

Преклонный возраст больных, сложность основного заболевания, частота'и тяжесть сопутствующих заболеваний не препятствовали проведению сеансов гипербарической оксигенации. При использовании ГБО у Сольных наступало раннее восстановление функции кишечника, быстрее заживала рана промежности, уменьшилось число и тяжесть послеоперационных осложнений.

Таким образом, закрытый способ ведения промежностных ран на сегодняшний день является лучшим у больных после бр»шно-промежкостных екстирп'аций прямой кишки. Применение гипербарической оксигенации у пациентов с открытым ведением ран значительно уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. Непосредственные результаты лечения при этом приближаются к таковым у больных с закрытым ведением промежностных ран.

- 19 -ВЫВОДЫ

1. Первичный глухой шов раны ма-.ого таза при брюшно-промеж-ностной экстирпации прямой кишки значительно улучшает непосредственные результаты лечения. В результате этого на 21,К уменьшается число больных с осложненным течением послеоперационного периода, а среднее, число осложнений сокращается с 1,06 до 0,56 ня. каждого пациента при хирургическом методе лечения.

2. Закрытое Бедение промежностннх ран необходимо сочетать с адекватным дренированием: вакуум-дренаж, либо многократное фракционное орошение раны антисептическими растворами с аспирацией промывных вод и раневого содержимого. При образовании гематомы после удаления дренажных трубок необходима ее быстрейшая полная эвакуация с частвиннм раскрытием раны.

3. При комбинированном и комплексном методах лечения рака прямой кишки (лучевая, химиотерапия -t операция) непосредственнее его результаты несколько хуже, по с pi внетто с чисто хирургическим, но также зависят от способа ведения промежностной раны. Длительность послеоперационного периода при комбинированном и комплексном лечении состапила 43,6 дней у больнмт с открытым ведением раны промежности и 34,2 дня при закрытом. Соответственно среднее число осложнений составило 1,33 и 0,88 на одного оперированного больного.

4. При комбинированном и комплексном методах лечения общее число послеоперационных осложнений возрастает, в основном, за счет урологических и гнойных патологических процессов. Значительно чаще гнойные осложнения наблюдаются в этой группе больных с открытым ведением нромгчшоеттгх ран (44,6^), «ем три первичном глухом тв'.э (32,0?,).

б, Применение гипербарической оксигенации при открытом ведении промежностных ран позволило значительно (на 33,5%) снизить общее число послеоперационных осложнений, И прежде всего за счет гнойных воспалительных процессов (12,1% против 25,05? в контрольной группе),

6, Применение гипербарической оксигенации после бршно-про-межностной экстирпации прямой кишки показано и при осложненном течении опухолевого процесса и при комбинированном лечении больных как с профилактической, так и лечебной целы.

Форма' внедрения (практические рекомендации)

I. При выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака необходимо стремиться к глухому ушиванию промежностной раны. Это облегчает течение послеоперационного периода, а также'способствует уменьшению числа и тяжести послеоперационных осложнений.

2,. Абсолютным противопоказанием к ушиванию промежностных ран является кровотечение со стенок таза и техническая невозможность осуществить надежный гемостаз.

3. Ушивание промежностных ран должно сопровождаться адекватным дренированием; вакуум-аспирацией либо фракционным орошением раны антисептическими растворами с аспирацией промцвных вод и раневого содержимого. В случае образования гематом после удаления дренажных трубок - необходимо немедленное их опорожнение.

4. ГЬи проведении хирургического и комбинированного лечения и открытом ведении раны промежности в послеоперационном пйриэдо

■желательно применение гипербарической оксигенации, что гогво/и"г уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.