Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов снижения кровопотери при миомэктомии

на правах рукописи

МАГАКЯН Саркис Геворкович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ СНИЖЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ МИОМЭКТОМИИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2014

1 1 СЕН 2014

005552265

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синчихнн Сергей Петрович Официальные оппоненты:

Кира Евгений Фёдорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей, главный акушер-гинеколог ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Рымашевский Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Защита состоится «30» октября 2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1 и на сайте www.volgmed.ru, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний женских половых органов миома матки занимает одно из первых мест. По данным разных авторов, миома матки, встречается у 1027% пациенток с гинекологическими заболеваниями и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и премено-паузальном возрасте (Сидорова И.С., 2003; Мальцева Л.И., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Berek Jonathan S., 2009; Di Lieto A., 2010). Некоторые исследователи обнаруживают миоматозные узлы в матке у 70% женщин (Вихляева Е.М., 2008; Мериакри A.B., 2010; Смирнова Т.А., 2011). В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению числа доброкачественных заболеваний матки у женщин молодого и среднего репродуктивного возраста (Ма-нухин И.Б., 2011; Тихомиров Л.С., 2012). Вызывает интерес изучение не только медицинских, но и социальных факторов, имеющихся у женщин с миомой матки (Савицкий Г.А., 2009; Пересада O.A., 2010; Healy D. L., 2012).

Фибромиома матки может являться одной из основных причин бесплодия, невынашивания беременности, а также других нарушений функций репродуктивной системы (Сидорова И.С., 2010; Рымашевский А.Н., 2011; Bajekal N., 2000; Carpenter Т., 2010; Hurst В., 2011; Li Т., 2012).

В настоящее время существует достаточно широкий спектр методов лечения женщин с миомой матки, однако разработка новых подходов и повышение эффективности известных методов остается важной проблемой практической медицины (Edelman R., 2011; Letterie G., 2012; Sizzi O.D., 2013).

В связи с большой частотой миомы матки у молодых женщин и необходимостью сохранения у них детородной функции возрастает число выполнения миомэктомий (Кира Е.Ф., 2012).

Учитывая особенности строения и кровоснабжения внутренних половых органов при любых органосохраняющих опера-

циях на матке повышается риск развития патологического кровотечения (Ищенко А.И., 2013; Di Lieto А., 2011).

Временная эмболизация маточных артерий или клемми-рование подвздошных сосудов требуют дорогостоящего оборудования и/или являются технически сложными (Адамян Л.В., 2013). Кроме того, механические способы транзиторного уменьшения кровоснабжения не воздействуют на местное фибриноли-тическое звено гемостаза, т.е. не уменьшают коагулопатическое периоперационное кровотечение (Киселев С.И., 2009; Stewart Е., 2010; Rabinovici J., 2012).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения миомы матки путем разработки новых методов, снижающих периопера-ционную кровопотерю при выполнении миомэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические данные пациенток с миомой матки, проживающих в Астраханской области.

2. Выявить динамику показателей гемостаза в периопераци-онном периоде при применении препарата транексамовой кислоты.

3. Определить кровоток матки до и после применения предложенного способа транзиторной локальной ишемии органов малого таза.

4. Разработать научно обоснованные способы предупреждения патологического кровотечения при органосохраняющих операциях на матке.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма профилактики периоперационного кровотечения при выполнении миомэктомии.

Научная новизна

Впервые в Астраханской области за последние 5 лет были изучены социально-медицинские аспекты у женщин с миомой матки.

Впервые проведено комплексное исследование показателей гемостаза в период действия транексама в периоперационном периоде у больных, которым выполнялась миомэктомия.

Впервые интраоперационно выполнено ультразвуковое исследование кровотока матки до и после сжатия основных магистральных сосудов тела и придатков матки.

Впервые разработаны научно обоснованные способы и алгоритм предупреждения кровотечения при органосохраняющих операциях на матке.

Впервые проведена комплексная клинико-лабораторно-инструментальная оценка эффективности разработанного метода выполнения лапароскопической миомэктомии.

Практическая значимость

Знания о социальных факторах, сопутствующей акушерско-гинекологической и соматической патологии позволит врачам амбулаторного звена активно выявлять женщин, имеющих риск развития миомы матки.

Разработаны эффективные, технически несложные методы и алгоритм предупреждения кровотечения при выполнении органосохраняющих операций на матке.

На основе комплексной клинико-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность, целесообразность и безопасность применения транексама и временного сжатия сосудов органов малого таза при выполнении миомэктомии.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе гинекологических отделений НУЗ «Медико-сани-

тарная часть» г. Астрахани, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3», ГБУЗ АО «Клинический родильный дом». Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 2 опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданий ВАК, материалы 2-х изобретений представлены в Бюллетенях «Роспатента».

Некоторые положения работы были представлены на Юбилейном Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); XXVII Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2014); Межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2014); VII Региональном форуме «Мать и Дитя. Геленджик» (Геленджик, 2014); на Международном медицинском форуме «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения» (Судак, 2014).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 112 отечественных и 88 зарубежных источников и приложения. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 34 рисунками и 5 клиническими примерами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика изменений показателей гемостаза показывает эффективность применения транексама для предупреждения коа-гулопатического кровотечения.

2. Транзиторная ишемия органов малого таза во время операции способствует снижению кровоснабжения матки, однако не приводит к морфологически некротическим изменениям в тканях.

3. Разработанный алгоритм профилактики позволяет значительно снизить кровопотерю при миомэктомии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнялась по многоэтапной программе (рис.1).

На первом этапе были изучены клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у женщин с миомой матки.

На первом подэтапе второго этапа изучалось влияние транексама на фибринолитическое звено гемостаза у пациенток с миомой матки при проведении лапароскопической миомэктомии. Результаты проделанной работы на этом этапе исследования позволили разработать «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии». На втором подэтапе второго этапа проводилось допплерометрическое исследование определения кровотока в сосудах матки в период её интраоперационной ишемии согласно разработанному «Способу лапароскопической миомэктомии».

На третьем этапе составлен алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии и проведена его клиническая апробация. Помимо клинико-лабораторной оценки эффективности предложенного алгоритма профилактики, проводился анализ прямых и непрямых медицинских расходов, затраченных при различных вариантах лечения.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 625 женщин.

II этап-

проспективное обследование (лапароскопическая миомэктомия) (2009-2013 гг.)

I подэтап п= 120

j Пациентки с миомой ¡ матки и фибриноли-

тмческими нарушениями крови.

II подэтап п= 70

Пациентки с миомой матки

Основная группа п= 60

Применялся препарат

транексам при лапароскопической миомэктомии

Группа сравнения п= 60

Не применялся препарат транексам при лапароскопической миомэктомии

Основная группа п= 35

Миомэктомия с транзиторной ишемией

Группа сравнения п=35 Не выполнялась транзиторная I ишемия при миомэктомии

III этап-

проспективное обследование (лапароскопическая миомэктомия) ]2009-2013гг.)

1А группа п=35

перед операцией для воздействия на фибринолитическое звено гемостаза вводили 1,0 г транексама.

I II .Щ11И . 1ЦШ1 »111 МИД .шли I и ............ли....... '

1Б группа п=35

женщины с физиологическими допустимыми лабораторными показателями.

2 группа п=35

операция миомэктомия проводилась по стандартной методике

Рис. 1. Дизайн исследования. Этапы исследования и распределение обследованных женщин по группам

Всем пациенткам проводилось стандартное общеклиническое и гинекологическое обследование. Наряду с этим, проводились лабораторные и инструментальные исследования.

Гравиметрический метод позволял определять общий объем кровопотери во время и после операции, т.е. проводилось измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров.

Оценку динамики гемограммы и гемостазиограммы проводили стандартными методами. Применяли как общепринятые методы определения показателей гемограммы (эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, гематокрита), так и тест-системы и аппаратные анализаторы для определения показателей гемостазиограммы.

Состояние системы гемостаза оценивали по следующим показателям: время свертывания крови по Lee-White, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ, растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКМФ), агрегация тромбоцитов при стимуляции АДФ, антитромбин-Ш (AT-III), протеин-С, Д-димер, ХПа - зависимый фибринолиз, фибронектин, фактор Виллебранда (vWF), плазмин-а2-антиплазминовый комплекс (РАР), гемоглобин (НЬ), гематокрит (Ht), эритроциты (Ег), тромбоциты (Тг), вязкость крови (плазмы).

Забор материала (кровь) для лабораторных исследований проводился до хирургического вмешательства, в конце операции, а также после окончания первых суток послеоперационного периода (через 24 часа).

Допплерографическое исследование при определении кровотока в сосудах матки во время операции проводилось с помощью аппарата ультразвуковой диагностики GE Voluson S8 (США).

Лапароскопическая миомэктомия и визуальная оптическая оценка состояния органов малого таза проводились с помощью оборудования компании «Karl Storz» (Германия).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows». Уровень достоверности р<0,05 был принят как статистически значимый.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты нашего исследования показали, что у пациенток с миомой матки чаще встречаются нервно-психические нагрузки на работе или дома, а также отмечается позднее по возрасту начало сексуальных отношений и реализации детородной функции. Аналогичные данные приводят и другие исследователи (Васякина Л.А., 2005; Кулагина Н.В., 2008; Пересада O.A., 2005).

Наряду с указанным, в отличие от женщин не имеющих доброкачественного заболевания матки, среди пациенток с миомой матки чаще встречаются те, кто лечится по поводу эндокринной формы бесплодия или имеет в анамнезе два и более инструментальных внутриматочных вмешательства. Приведенные данные совпадают с данными большинства отечественных и зарубежных ученых (Бурлев В.А., 2008; Тихомиров A.JL, 2011; Ибрагимова Д.М., 2012; Киселева В.И., 2012; Carpenter Т., 2010; Chen С., 2011).

Мы не обнаружили взаимосвязи между ранним началом менархе и риском развития миомы матки, о которой указывают некоторые авторы (Вихляева Е.М., 2006; Сидорова И.С., 2009; Fukuyama А., 2011; Lee В., 2012). Вместе с тем мы подтверждаем данные некоторых исследователей (Фахрутдинова Э.Х., 2004; Hurst В., 2006; Li Т., 2007; Bajekal N., 2010) о том, что у больных с миомой матки достаточно часто наблюдается нарушение становления менструальной функции.

Согласно нашим исследованиям наиболее частыми видами контрацепции у пациенток с миомой матки были: внутриматочная контрацепция и прерванный coitus, тогда как гормональные противозачаточные средства использовали незначительное количество женщин из данного контингента обследованных.

По данным различных источников (Коновалова A.A., 2005; Кулагина Н.В., 2008; Tiltman А., 2010), сочетание миомы матки с экстрагенитальными заболеваниями наблюдается в 61,9-89,7% наблюдений.

По нашим данным, терапевтические заболевания встречаются у 84,4% пациенток с миомой матки (рис.2).

Рис. 2. Сочетание миомы матки с соматической патологией: : ССС - сердечно-сосудистая система, Эндокр. пат. - эндокринная патология, ЖДА — железо-дефицитная анемия, МПС - мочеполовая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ДС - дыхательная система, Варик. б-нь - варикозная болезнь вен нижних конечностей, неврозы - неврозы и неврозоподобные состояния

Среди соматической патологии у пациенток с миомой матки наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (69,2%), в частности, гипертоническая болезнь (92%), железодефицитная анемия (62%), эндокринные нарушения (56,1%), заболевания мочеполовой системы (34,3%) и др. Близкие к нашим данным сведения представлены в работах таких авторов, как Я.А.Даржаа (2005), А.С.Татарова (2010), В.А.Петухова и др. (2012).

Нами выявлено, что среди патологии органов репродуктивной системы в сочетании с миомой матки в порядке убывания встречаются заболевания влагалища и шейки матки (66,7%), бесплодие (44,2%), фиброзно-кистозная мастопатия (39,9%), гиперплазия эндометрия (34,1%), генитальный эндометриоз (29,7%) (рис.3).

70%

60% V;

50%

0 основная группа В группа сравнения

30%

10%

20%

0%

1 2

3 4

5

6

7 8 9

Рис. 3. Сочетание миомы матки и другой патологии органов репродуктивной системы: 1- заболевания влагалища и шейки матки; 2 - бесплодие; 3 - фиброзно-кистозная мастопатия; 4 - гиперплазия эндометрия; 5 - генитальный эндометри-оз; 6 - хронический сальпингоофорит; 7 - хронический эндометрит; 8 - невынашивание беременности; 9 - опухолевидные образования яичников встречались

Представленные данные совпадают с результатами исследований И.С. Сидоровой (2007), Е.М. Вихляевой (2008). Вместе с тем по данным Г.М. Каримовой (2006) фибромиома матки чаще (до 77%) сочетается с воспалительными и опухолевидными заболеваниями придатков матки.

Среди пациенток до 36 лет с фиброматозными узлами, планирующих рождение детей и которым было бы допустимым проведение миомэктомии, в 21,4% случаев встречаются женщины без клинических проявлений какой-либо соматической патологии, в 46,8% - с бесплодием, в 55,3% - с невынашиванием беременности, а в 53,2% случаях отмечаются ранее проведенные два и более хирургических аборта. Среди пациенток с миомой матки в возрасте 36 лет и старше, не планирующих продолжить деторождение, в 88% случаев встречаются женщины с экстрагенитальными заболеваниями, а именно: с гипертонической болезнью (75,2%), метаболическим синдромом (41,4%) и мастопатией (66,9%).

Одним из главных осложнений во время выполнения мио-мэктомии является интраоперационная кровопотеря, которая, по данным различных авторов, может составлять от 400 до 1500 мл (Савельева Г.М., 2010; Лоран О.Б., 2011; Chapron С., 2013). В литературе в основном представлены сведения о механических методах временной ишемии матки при оперативных вмешательствах. Однако, на наш взгляд, в некоторых клинических ситуациях помимо механического необходимо и лекарственное воздействие на фибринолитическое звено системы гемостаза для снижения кровопотери и предупреждения коагулопатического кровотечения. В связи с вышеуказанным нами был разработан «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии».

Для оценки эффективности разработанного способа нами обследовано две группы пациенток (по 60 чел. в каждой) с миомой матки, которым проводилась лапароскопическая миомэкто-мия. Все пациентки имели близкую клиническую картину и размеры миоматозных узлов. Средний возраст составил 28,5±3,5 лет и 27,5±4,2 лет по группам, соответственно. Пациенткам 1-й группы (п=60) за 30-45 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно вводили 1,0 г транексамовой кислоты в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут. Препарат транексам у пациенток 2-й группы (п=60) не вводился.

Результаты исследования показали, что снижение интраопе-рационной прямой кровопотери у пациенток, которые получали до начала операции транексам, составляет 64% (200-230 мл) от кровопотери женщин, которым его не вводили (330-380 мл).

Количество отделяемого по дренажам в течение суток после операции также уменьшилось еще более значительно, что составляло 40 % (60-80 мл) отделяемого по дренажам у женщин, не получавших препарат (150-200 мл).

Нами, помимо клинического наблюдения и гравиметрического способа подсчета кровопотери, влияние транексама на сни

жение кровопотери было доказано и лабораторными исследованиями (табл.1 и 2).

Таблица 1

Основные показатели геммограммы у наблюдаемых пациенток

Пациентки (п-60 в каждой группе) Показатели

Ег, х10п/л НЬ, г/л Ни % Тг, х1(?/п Вязкость (мПа)

До операции 1 группа 3,4±0,1 115±5,1 43,1 ±2,2 210±10,0 3,97±0,04

2 группа 3,1±0,8 112±6,0 42,1±3,0 208±9,9 4,0±0,04

В конце операции 1 группа 2,8±0,5'-3 108±6,5и 41,8±2,03 188,1±8,8'3 3,84±0,05

2 группа 2,4±0,8и 97±4,1'-3 39,4±4,1'- 3 180,1 ±9,01'3 4,0±0,02

Через 24 часа после опе-раг/ии 1 группа 3,0±0,12-4 119±3,44 40,5±2,22'4 224±7,42'4 3,74±0,06

2 группа 2,4±0,52'4 89±5,424 30,4±3,42'4 180,1±5,424 3,87±0,02

Примечание:' - различия показателей до и в конце миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 2 - различия показателей до и через 24 ч. после миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 3 - различия показателей в конце операции между группами (р<0,05); 4 - различия показателей через 24 ч. после операции между гр. (р<0,05)

Таблица 2

Динамика показателей гемостазиограммы у наблюдаемых пациенток

Показатели Пациентки (п=60 в каждой группе)

До операции В конце операции Через 24 ч после операции

I группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

1 2 3 4 5 6 1

Концентрация фибриногена, г/л 3,6 ±0,05 3,78 ±0,07 4,0 ±0,25'-3 3,9 ±0,38и 4,2 ±0,212 4 4,31 ±0,262-4

АПТВ, сек. 29,74 ±0,14 29,77 ±0,18 29,98 ±0,15 й 28,99 ±0,18'3 31,78 ±0,2424 31,74 ±0,452'4

ПТИ, % 103,4 ±0,2 105,1 ±0,1 104,7 ±0,4 104,4 ±0,8 105,0 ±0,1 102,6 ±0,3

Агрегация тромбоцитов при ггимуляции АДФ, 1х10"5М, % 35,3 ±1,55 35,9 ±1,32 34,5 ±1,2 36,1 ±1,4 33,2 ±0,22 38,0 ±0,12

РКМФх 10"2 г/л 12,55 ±0,25 12,6 ±0.29 10,7 ±0,7' 20,11 ±0,113 9,02 ±0,912 4 18,96 ±о,з2-4

Антитромбин-Ш, % 89,6 ±6,4 92,2 ±5,1 91,9 ±1,1' 80,9 ±4,1и 100,4 ±10,124 72,5 ±8,12 4

1 2 3 4 5 6 7

Протеин-С, % 100,0 ±9,2 100,3 ±4,3 ПО ±5,7 101 ±7,0 99,0 ±6,8 100,4 ±5,3

Д-димер, мкг/мл 832,07 ±34,05 823,12 ±40,01 585,54 ±50,08й 885,41 ±48,001:1 402,46 ±43,082-4 785,44 ±53,092'4

ХПа-зависимый фибринолиз, мин 12,77 ±0,74 12,36 ±0,99 10,0 ±1,711,3 18,14 ±2,05° 9,92 ±1,022-4 16,47 ±2,012-4

Фибронектин, мкг/мл 135,3 ±11,6 138,7 ±12,6 129,87 ±31,05 131,95 ±29,01 133,34 ±36,1 136,87 ±30,11

фактор Виллеб-ранда, Ед/мл 1,52 ±0,20 1,28 ±0,15 1,67 ±0,25 1,38 ±0,99 1,00 ±0,54 1,37 ±0,57

PAP, нг/мл 302,8 ±35,8 289,6 ±34,0 200,70 ±22,94' 259,1 ±44,4 109,3 ±46,22-4 198,52 ±35,70

Примечание: ' - различия показателей достоверны до и в конце миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 2 - различия показателей достоверны до и через 24 часа после миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 3 - различия показателей достоверны в конце операции между группами (р<0,05); 4 - различия показателей достоверны через 24 часа после операции между группами (р<0,05)

Анализируя представленные данные, следует, что у всех, вошедших в данный раздел исследования пациенток с миомой матки, имелись изменения показателей гемограммы и гемостазио-граммы, свидетельствующие о предрасположенности организма к развитию коагулопатического кровотечения. Вместе с тем у пациенток 1-й группы после применения препарата транексамовой кислоты многие показатели системы гемостаза статистически достоверно изменялись в положительную сторону (р<0,05) и находились в интервале нормальных значений. Динамика показателей гемограммы свидетельствует о меньшей интраоперационной кро-вопотере у пациенток, которым вводили препарат транексам, в сравнении с женщинами другой группы. Следует отметить, что положительное влияние транексама на уменьшение кровопотери во время операции на матке было установлено и другими исследователями (Айламазян Э.К., 2009; Тарабрин O.A., 2012). Однако недостатками ранее имевшихся методов применения транексама являются: введение лекарственного препарата в дробной форме при малой дозировке, а также применение препарата при уже начавшемся интраоперционном кровотечении.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение препарата транексамовой кислоты до хирургического вмешательства, что позволяет контролировать и предупредить уже на ранней стадии повышенную кровопотерю и коагуло-патическое кровотечение, которые наблюдаются при выполнении миомэктомии. Преимуществом указанного способа является однократное применение транексама в дозе, позволяющей оптимально изменять показатели системы гемостаза без повышения риска развития тромбоопасных состояний. Кроме того, при внутривенном капельном введении препарата в течение 20-30 минут не наблюдаются нежелательные эффекты на действие препарата транексамовой кислоты.

Для упрощения технических приёмов, направленных на временное уменьшение кровоснабжения оперируемого органа, нами разработан «Способ лапароскопической миомэктомии». Согласно разработанному способу (рис. 4-7) временная ишемия матки достигается за счет сдавления основных сосудистых пучков в области внутреннего зева плоским хомутом с замком, а также наложением клипс на воронкотазовые связки. Ремешок хомута продевается через отверстия («окна»), выполненные в бессосудистой зоне листков широкой связки на уровне перешейка матки. После выполнения миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с воронко-тазовых связок.

Предложенный нами способ лапароскопической миомэктомии при его применении уменьшает интраоперационную кровопотерю с одновременным снижением риска повреждения крупных магистральных сосудов и мочеточника.

Во время операции по вышеописанной методике у 35 пациенток было проведено допплерометрическое исследование по определению кровотока в сосудах матки. Анализ показателей доп-плерометрии показал, что в период сдавления сосудов матки и её яичниковых ветвей происходит повышение сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотока по мере уменьшения

Рис. 4. «Окно» в широкой связке

Рис. 5. Хомут наложен на область перешейка матки

ЕЦЕ

■шш

ж»

щШг яш г ■

Гч

яййг ■'

Рис. 6. Транзиторная ишемия маточных сосудов

Рис. 7. Клиппирование воронко-тазовых связок

диаметра сосуда. Это обстоятельство способствует нарушению как притока, так и оттока крови от матки, и снижению объемного кровотока в ней. В то же время полного прекращения кровотока в матке не происходит, в связи с чем не наблюдаются некротические изменения ткани матки после завершения операции.

Для оценки эффективности разработанного способа обследовано 70 пациенток с миомой матки, которые были разделены на две группы. 1-я группа была сформирована из 35 больных, которым проводилась миомэктомия с временной ишемией матки согласно разработанному и вышеописанному способу. Во 2-й группе было 35 пациенток, которым лапароскопическая миомэктомия проводилась без сдавления основных сосудов, кровоснабжающих матку. Все пациентки имели близкую клиническую картину, а лапароскопические операции проводились одной хирургической бригадой. Следует отметить, что все пациентки, вошедшие в данный раздел исследования, не имели каких-либо изменений со стороны показателей системы гемостаза. Количество интраопераци-онной прямой кровопотери у пациенток 1-й группы составило

16 % (50-80 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (350-480 мл). Количество отделяемого по дренажам у пациенток из сравниваемых групп было одинаковым и составило 50-90 мл.

Таким образом, у пациенток, которым проводилось сдав-ление основных сосудистых пучков тела и придатков матки, общая периоперационная кровопотеря была на 72% меньше, чем у женщин, не подвергавшимся интраоперационной ишемии матки. Анализ изменений гемограммы и гемостазиограммы также свидетельствовали о меньшей интраоперационной кровопотере у пациенток, у которых проводилась миомэктомия по разработанному нами способу.

По результатам проделанной работы, были созданы научно обоснованные способы, снижающие интраоперационную крово-потерю, что в итоге позволило составить алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии, состоящий из нескольких этапов (см. приложение).

На 1 этапе с учетом данных лабораторного обследования происходит разделение пациенток на группы риска по развитию периоперационного коагулопатического кровотечения. Для этого, основываясь на данных гемостазиограммы, пациенток с миомой матки разделяют на две клинические группы. Одну из групп составляют женщины с низким риском развития коагулопатического кровотечения, у которых все показатели свертывающей системы крови находятся в диапазоне физиологической нормы. Другую группу формируют пациентки с высоким риском развития коагулопатического кровотечения, у которых наблюдаются изменения в двух и более показателях фибринолитического звена системы гемостаза или пациентки с неопределенным риском развития коагулопатического кровотечения, у которых изменения наблюдаются только в одном из показателей плазминовой системы.

На 2 этапе проводятся мероприятия по коррекции фибринолитического звена гемостаза и предупреждения развития коагулопатического кровотечения. Для нормализации фибринолитическо-

го звена системы гемостаза пациенткам с высоким (или неопределенным) риском развития коагулопатического кровотечения перед операцией вводится 1,0 г транексама по методике описанной в изобретении.

На 3 этапе выполняются технические приемы, позволяющие уменьшить кровоснабжение матки при выполнении органосохра-няющей операции. Для этого, как следует из разработанного нами способа изобретения, во время проведения органосохраняющей операции проводится наложение «хомута» на область перешейка матки для сдавления маточных артерий и вен, а также клипсиро-вание воронко-тазовых связок для сдавления яичниковых артерий и вен.

Для оценки эффективности оптимизированной программы снижения кровопотери при выполнении миомэктомии, в которую включены разработанные способы, нами были изучены клинические и лабораторные показатели у двух групп пациенток. 1-ю группу (70 человек) сформировали пациентки, которым профилактика повышенной кровопотери проводилась согласно предложенному и вышеописанному алгоритму. 2-ю группу (35 человек) образовали пациентки, которым операция миомэктомия проводилась по стандартной методике. Наблюдаемые пациентки в группах были сопоставимы по возрасту, соматическому и репродуктивному анамнезу, гинекологическим заболеваниям. Учитывая, что на начальном этапе алгоритма проводится разделение пациенток на группы риска, мы посчитали интересным с позиции проводимого анализа разделить пациенток 1-й группы на две подгруппы. Подгруппу 1А сформировали пациентки, которым перед операцией для воздействия на фибринолитическое звено системы гемостаза вводили 1,0 г транексама. Подгруппу 1Б образовали женщины с физиологически допустимыми лабораторными показателями.

Результаты исследования показали, что общая периопера-ционная кровопотеря, которая оценивалась с помощью гравиметрического метода и на основании изменений лабораторных пока-

зателей (гемограммы и гемостазиограммы) у пациенток 1А и 1Б подгрупп, а также в целом в 1 -й группе была достоверна меньше, чем у больных 2-й группы. Даже несмотря на то, что в некоторых клинических ситуациях пациенткам с миомой матки перед операцией дополнительно применялось антифибринолитическое средство (транексам), общее суммарное количество всех используемых препаратов у них было меньше, чем у больных, оперированных по стандартной методике, т.к. повышенная кровопотеря у последних пациенток требовала проведение гемокоррекции крове-заменяющими препаратами в интра- и послеоперационном периоде, а также делала необходимым более длительное их пребывание в стационаре. Кроме того, комплексный анализ соотношения «за-траты-эффективность» показал, что с позиции фармакоэкономики лечение пациенток по разработанному алгоритму было более выгодным, чем без него.

Таким образом, подводя итог проделанной нами научно-исследовательской работы, следует считать, что разработанные изобретения и алгоритм профилактики кровотечения при миомэк-томии эффективны и могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике.

Выводы

1. Среди пациенток, проживающих в Астраханской области, в возрасте до 36 лет, которым планируется проведение мио-мэктомии, в 21,4% наблюдений встречаются женщины без клинических проявлений какой-либо экстрагенитальной патологии, в 46,8% - с бесплодием, в 55,3% - с невынашиванием беременности. Среди астраханских женщин с миомой матки в возрасте 36 лет и старше, не планирующих продолжить деторождение, в 75,2% случаев встречаются пациентки с гипертонической болезнью, в 41,4% - с метаболическим синдромом, в 66,9% - с мастопатией.

2. Установлено, что при нарушениях фибринолитического звена системы гемостаза у пациенток с миомой матки, которым за

30-45 минут до оперативного вмешательства вводился транексам в дозе 1,0 г, гемостатические показатели имеют тенденцию к нормализации в отличие от показателей гемостаза пациенток, которые данный препарат до хирургического вмешательства не получали.

3. Анализ показателей допплерометрии показал, что в период сдавления сосудов матки и её яичниковых ветвей происходит повышение сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Это свидетельствует об уменьшении общего объемного кровотока в матке. Вместе с тем полного прекращения кровотока в миометрии не происходит.

4. На основании результатов клинико-лабораторно-инструментальных исследований разработан «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии», предупреждающий развитие коагулопатического кровотечения, а также создан «Способ лапароскопической миомэктомии», способствующий уменьшению кровоснабжения матки в период выполнения хирургического операции.

5. Использование предлагаемого алгоритма профилактики предупреждает развитие периоперационного коагулапатического кровотечения при миомэктомии у пациенток с высоким (или неопределенным) риском кровотечения, снижает интраоперацион-ную кровопотерю до 50±20 мл, а также способствует уменьшению на 48,5% финансовых затрат на лечение и сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре (в среднем с 4,8±2,2 до 2,0±0,4 койко-дней).

Практические рекомендации

1. При нарушениях фибринолитического звена гемостаза за 30-45 минут до начала операции пациентке с миомой матки необходимо внутривенно капельно ввести 1,0 гтранексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут.

2. Для создания транзиторной ишемии матки при лапароскопической миомэктоми проводят следующие технические приемы: с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора в листках широких связок матки на уровне внутреннего зева, отступив от ребра матки на 1-1,5 см, в бессосудистой зоне выполняют с обеих сторон отверстия («окна») диаметром 0,5-1 см, через которые проводят изготовленный из биологически инертного полимерного материала плоский ремешок (хомут), с использованием которого осуществляют временное сдавление маточных сосудов. Для временного перекрытия кровотока в питающих придатки матки сосудах накладывают на воронко-тазовые связки металлические клипсы с обеих сторон. После ушивания стенки матки пересекают хомут и удаляют его из брюшной полости, затем удаляют клипсы с воронко-тазовых связок.

3. В практическом здравоохранении предлагается использовать составленный алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии, включающий разработанные способы изобретений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Магакян С.Г. Допплерометрия при временной ишемии матки / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, JI.B. Степанян, Ю.В. Рудина // Астраханский Медицинский Журнал. - 2014. -Т.9,№1.-С. 111-115.

2. Магакян С.Г. Клинико-анамнестические аспекты миомы матки / С.Г. Магакян, JI.B. Степанян, С.П. Сийчнхин, О.Б. Мамиев // Врач-аспирант. - 2014. - № 2.3 (63) - С. 366 - 371.

3. Магакян С.Г. Новый метод лапароскопической миомэктомии С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, JI.B. Степанян, Ю.В. Рудина // Наука и мир. Международный научный журнал. - 2014. - Т. 3, № 2(6). - С. 157-158.

4. Магакян С.Г. Анамнестические данные пациенток с миомой матки / С.Г. Магакян, Л.В. Степанян, С.П. Синчихин, A.A.

Арутюнян // «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Сборник тезисов. Москва, 2014. - С. 237-239.

5. Magakyan S.G. Fattori medico е sociale in donne con hystero-myoma / S.G. Magakyan, S.P. Sinchikhin, L.V. Stepanyan // Italian Science Review. 2014. - № 3(12). - PP. 131-133.

6. Магакян С.Г. Соматические и гинекологические заболевания у женщин с миомой матки / С.Г. Магакян, JI.B. Степанян, С.П. Синчихин // Актуальные вопросы современной медицины / Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием. — Екатеринбург, 2014.-С. 18-20.

7. Магакян С.Г. Клинические различия пациенток с миомой матки / С.Г. Магакян, JI.B. Степанян, С.П. Синчихин // Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения: сб. науч. тр. и материалов Международного мед. форума, Судак, 6-8-мая 2014 г., - Симферополь: «Оджакъ», 2014.-С. 195-196.

8. Магакян С.Г. Транзиторная ишемия матки во время миомэктомии / С.П. Синчихин, С.Г. Магакян, О.Г. Магакян, JI.B. Степанян, В.Е. Караев // XXVII Международный Конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2014. - С. 171-172.

9. Магакян С.Г. Возрастные особенности пациенток с миомой матки / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, JI.B. Степанян, О.Б. Мамиев // VII региональный научный форум «Мать и дитя», 2527 июня 2014 года Геленджик. - М., 2014. - С. 241-242.

Список изобретений по теме диссертации

1. Магакян С.Г. Пат. JY° 2482807 РФ, Способ лапароскопической миомэктомии / С.Г. Магакян, О.Г. Магакян. - Бюл. Роспатента JV» 15,2013. - 10 с.

2. Магакян С.Г. Способ профилактики кровотечения при миомэктомии (приоритетная справка от 20.02.2014г., заявка № 2014106575(010377)) / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян.

Приложение

1 этап

Цель - оценка степени риска развития коагулопатичес-кого

кровотечения

2 этап

Цель-

предупреждение развития

коагулопатическо го кровотечения

Пациентки с миомой матки Формирование групп риска

Низкий риск:

показатели гемостазиограммы в физиологических пределах

\

Высокий или неопределенный риск:

имеются убедительные или сомнительные лабораторные данные нарушения фибринолитиче-ского звена гемостаза

В предоперационном периоде введение 1,0 гтранексама

3 этап

Цель-

уменьшение

кровоснабжения

Транзиторная ишемия матки

в период проведения органосохраняющей операции

Алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии

МАГАКЯН САРКИС ГЕВОРКОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ СНИЖЕНИЯ КРОВОИОТЕРИ ПРИ миомэктомии

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.07.14. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 140

Типография «Нова», Астрахань, Боевая, 76