Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактические и технические аспекты чрезбрюшинной гастроэктомии при раке желудка

На правах рукописи

Р Г Б ОД

-ноя m

ПАЯАГИН СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА.

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД 1999

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор, профессор - Шкарин В.В), на кафедре лучевых методов исследований и онкологии (завкафедрой, профессор - Карев И.Д.), Нижегородском онкологическом диспансере (гл.врач - Петров А.Б.)

Научный руководитель: А.А. Чернявский

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, А.Ф.Черноусов

член корреспондент РАМН,

профессор

доктор медицинских наук, М.В. Кукош

профессор

Ведущая организация:

Всероссийский научный онкологический центр РАМН (г.Москва)

Защита диссертации состоится"_"_1999г.

в_часов на заседании Совета Д084.39.02 при

Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.За)

Автореферат разослан"_"_1999г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.М.Зигмантович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время наиболее распространенной операцией при раке желудка является гастрэктомия. Показания к субтотальной резекции ограничены ранними формами рака антрального или кардиального отделов желудка, инфильтративными опухолями препилорической зоны, экзофитными опухолями, не распространяющимися выше угла желудка и не прорастающими серозную оболочку.

Улучшение ближайших и отдаленных результатов гастрэктомии остается актуальной задачей: летальность при этой операции в среднем составляет 8 —12% (А.И Саенко, 1985; Ю.И. Патютко и соавт., 1987; М.З Сигал., Ф.Ш. Ах-метзянов, 1991; Н.М Кузин, и соавт., 1992; А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, 1994; С. Bloechlen соавт., 1995; J.J. Bonenkamp и соавт., 1995), частота недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза колеблется от 3% до 15% и более (М.З Сигал., Ф.Ш. Ахметзянов, 1991; Н.М. Кузин и соавт., 1992; А.Ф. Черноусов , С.А. Поликарпов, 1994; Г.В. Шрайбер, 1994; В. Descottes и соавт., 1996), и у 50 — 70% больных приводит к летальному исходу (Е.Ф. Стра-надко, 1979; A.A. Клименков и соавт., 1991; В. Descottes и соавт., 1996). Оставляют желать лучшего и функциональные результаты: постгастрэктоми-ческие синдромы наблюдаются у 40-86% пациентов (М.А. Чистова, J1.B. Чистов, 1994). Наиболее тяжелыми из них, вызывающими инвапидизацию, являются: рефлюкс-эзофагит (19 — 95%), демпинг-синдром (до 30%), рубцовая стриктура пищеводных анастомозов (9,4 — 20,0%) (А.Г.Еремеев, В.М.Часовских,1991; Ю.И. Патютко и соавт.,1989).

На современном этапе широкое распространение получила гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией (лимфодиссекцией), которая по мнению многих авторов (М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов, 1996; А.Ф. Черноусов и соавт., 1994; М.И. Давыдов и соавт., 1996, H.V. Sreiber, 1994, Р. Lisborg et al., 1995; N. Haysetal et al., 1998, L.E.Harrisonetal., 1998, M.S. Karpeh, M.F. Brenan, 1998) способствует улучшению отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка, удлиняет безрецидивный период и позволяет более точно установить стадию заболевания.

Из отечественных хирургов наибольшим опытом расширенных лимфаде-нэктомий (ЛАЭ) при раке желудка располагают М.З. Сигал и Ф.Ш. Ахметзянов (1996), поданным которых эта методика позволяетувеличить 3-й 5- летнюю выживаемость больных на 25% и 12% соответственно. Однако существует и противоположное мнение: сравнение частоты послеоперационных осложнений, летальности и выживаемости больных после традиционной гастрэктомии и в комбинации с расширенной лимфаденэктомией, проведенное в Нидерландах, не выявило явных преимуществ расширения объема оперативного вмешательства. Непосредственные результаты оказались хуже в группе больных с расширенной ЛАЭ при недостоверном различии показателей 5 - летней выживаемости, соответственно 45% и 47% (К.Ван де Велде 1998г.).

Разногласия, возникающие среди хирургов относительно целесообразности выполнения расширенной ЛАЭ при раке желудка, способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов и реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, послужили поводом к проведению настоящего исследования.

II. Цель и задачи работы.

Цель исследования: усовершенствовать технику чрезбрюшинной гастрэктомии с расширенной лимфадензктомией при раке желудка на всех этапах выполнения; оценить непосредственные и отдаленные результаты этой операции.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) провести ретроспективный анализ ранее применявшихся в клинике различных вариантов реконструкции желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии (с учетом непосредственных и отдаленных функциональных результатов) и выявить наиболее оптимальные из них с точки зрения профилактики осложнений пищеводных анастомозов и постгастрэктомических расстройств;

2) усовершенствовать способ формирования муфтообразного пище-водно-кишечного анастомоза с целью повышения его надежности без усложнения хирургической техники;

3) технически усовершенствовать методику еюногастропластики в анти-рефлюксном и резервуарном варианте с редуоденизацией (модификация способа Шушкова) и дать оценку целесообразности ее применения после многокомпонентной гастрэктомии с расширенной лимфадензктомией;

4) изучить особенности поражения метастазами групп регионарных лимфатических узлов желудка для определения оптимального объема расширенной лимфаденэктомии;

5) провести сравнительную оценку непосредственных результатов и выживаемости больных раком желудка после гатрэктомии в традиционном исполнении и многокомпонентной гастрэктомии в сочетании с расширенной лимфадензктомией.

III. Научная новизна.

Изменения, внесенные в технику чрезбрюшинной гастрэктомии, касались всех этапов ее выполнения.

Технически усовершенствована методика расширенной лимфаденэктомии по R - 3 и четко определена последовательность этапов ее выполнения.

Проведен ретроспективный анализ основных широко распространенных в хирургии способов формирования пищеводных анастомозов и вариантов реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии; изучены их непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

Предложена новая модификация муфтообразного пищеводно-кишеч-ного анастомоза, отличающегося высокой надежностью, простотой техни-

ческого исполнения и хорошими функциональными результатами.

Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная еюногастропластика в антирефлюксном и резервуарном варианте с редуо-денизацией (операция создания искусственного желудка), позволяющая получить кишечный трансплантат с полностью сохраненным кровоснабжением и иннервацией; впервые обоснована возможность и целесообразность ее применения после многокомпонентной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией.

Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные результаты и выживаемость больных раком желудка, подвергшихся гастрэктомии с 3-мя типами лимфаденэктомии (Я - 1; - 2; Я - 3), и даны рекомендации по выбору объема лимфаденэктомии с учетом индивидуального подхода.

IV. Практическая ценность.

За счет усовершенствования техники многокомпонентной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией на всех этапах выполнения послеоперационную летальность у больных раком желудка удалось снизить почти в 4 раза (с 8,4% до 2,2%), а 5-летнюю выживаемость достоверно увеличить на 22,76% (с 36,69% ±4,09 до 59,45% ± 4,73 при р < 0,001).

V.Внедрение в практику.

Разработанные модификация муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза и методика еюногастропластики в антирефлюксном и резервуарном варианте с редуоденизацией внедрены в повседневную практику Нижегородского городского онкологического диспансера.

Многокомпонентная гастрэктомия с расширенной ЛАЭ внедрена в практику Нижегородского городского онкологического диспансера, Нижегородского областного онкологического диспансера, I Градской больницы.

VI. Положения выносимые на защиту.

1. У 24,1% больных раком желудка с наличием регионарных метастазов наблюдается нарушение этапности метастазирования, поэтому наиболее радикальной операцией при этой патологии следует считать гастроспленэкто-мию в сочетании с расширенной лимфаденэктомией по - 3.

2. Многокомпонентная гастрэктомия с расширенной ЛАЭ не сказывается на цифрах послеоперационной летальности и в сравнении с традиционной методикой гастрэктомии позволяет достоверно увеличить 5 - летнюю выживаемость больных раком желудка на 22,76%.

3. Разработанная нами модификация муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза отличается технической простотой, высокой надежностью в отношении профилактики недостаточности швов (0,5%) и хорошими функциональными результатами.

4. Улучшить качество жизни больных, перенесших многокомпонентную гастрэктомию с расширенной лимфаденэктомией, при благоприятной

операционной ситуации и небольшом распространении опухолевого процесса позволяет предложенная нами методика еюногастропластики в ан-тирефлюксном и резервуарном варианте с редуоденизацией.

VII Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены на I съезде онкологов стран СНГ (2 -4 декабря 1996 г.) и на конференции онкологов Г.Н.Новгорода и г.Павлова 9 апреля 1998 г. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры Лучевой диагностики и онкологии , кафедры Онкологии института усовершенствования врачей и кафедры Хирургический болезней №1 НГТИА 17 июня 1999г. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых - в центральных научных изданиях.

VII. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и содержит 23 таблицы. В диссертации использованы материалы работ 130 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов чрезбрюшинной гастрэктомии у 306 больных раком желудка, оперированных за период с 01.01.85 г по 31.12.97 г. на базе Нижегородского городского онкологического диспансера.

Все больные разделены на 2 группы: основную или I группу составили 138 пациентов, которым гастрэктомия была дополнена расширенной лимфаденэктомией (R-2, R-3), во II (контрольную) группу вошли больные (168), оперированные по традиционной методике с удалением только перигастральных лифатических узлов (ЛУ) (лимфаденэктомия по R-1). Нумерация региональных ЛУ желудка и классификация лимфаденэктомии по степени радикальности приведены в табл. 1, 2.

Мужчин было 171 (55,9%), женщин 135 - (44,1%). Больные находились в возрасте от 28 до 80 лет. Распространенность опухолевого процесса и степень его злокачественности определялась в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей (TNM) четвертого издания (1989г).

Общая характеристика основной и контрольной групп оперированных пациентов представлена в таблице 3.

В I группе ЛАЭ по R-2 выполнена у 67 пациентов, ЛАЭ по R 3 - у 71. Обязательным компонентом ЛАЭ по R-3 была холецистэктомия (ХЭ). При местнораспространенном раке проксимального отдела желудка и тотальном его поражении с целью повышения радикализма обработки лимфатических узлов панкреатолиенального коллектора (ЛУ групп №№ 10 и 11) про-

Таблица 1.

Группы регионарных лимфатических узлов желудка (Нумерация японского общества по изучению рака желудка)

1 — Правые кардиапьные ЛУ 10 — ЛУ ворот селезенки

1 — Левые кардиальные ЛУ 11 — ЛУ вдоль селезеночной арт.

3 — ЛУ вдоль малой кривизны 1 — ЛУ вдоль большой кривизны: 4 - Б — левые 4 - О — правые 12 — Л У гепатодуоденальной связки 13 - ЛУ позади головки pancreas (ретропанкреатодуоденальные)

> — Супрапилорические ЛУ 14 — ЛУ у корня брыжейки толстой кишки (нач. отд. брыж. арт. и вен.)

! — Субпилорические ЛУ 15 — Л У вдоль средней толстокишечной арт.

' — ЛУ вдоль левой жел. арт 16 — Парааортальные ЛУ

! — ЛУ вдоль общей печ. арт. 110 — н. грудные параэзофагеальные ЛУ

| — ЛУ вокруг чревного ствола 111 —диафрагмальные ЛУ

Таблица 2.

Классификация лимфаденэктомии по степени радикальности

Степень радикальности лимфаденэктомии Лимфатические узлы, подлежащие удалению

R -1 1 — 6

R -2 1 — 6; 7 —11

R -3 1 ........ ■ - 1 —6 ; 7 — 11; 12 — 16; 110; 111

Общая характеристика основной и контрольной групп оперированных пациентов

Сравниваемые параметры 1 группа ЛАЭ по Я-2; Р-З (п=138) II группа ЛАЭ по (п=168)

абс. %% абс %%

Средний возраст 56,2 ±3,2 55,6±3,8

Сопутствующая патология 98 71,0 117 69,6

Локализация опухоли в желудке:

а) проксимальный отдел 38 27,5 45 26,5

б) тело желудка 54 39,1 67 39,9

в) антрапьный отдел 16 11,6 14 8,3

г) субтотальный и тотальный рак 30 21,8 42 25,0

Стадии опухолевого процесса: I 42 30,5 28 16,7

II 26 18,8 55 32,7

III 53 38,4 80 47,7

IV 17 12,3 5 2,9

Степень дифференцировки опухоли:

вл 30 21,8 23 13,7

0,2 29 21,2 39 23,2

03 44 31,6 63 37,5

34 35 25,4 43 25,6

изводили профилактическую левостороннюю гемипанкреатоспленэктомию (ГПСЭ) - 36, железу при этом пересекали на уровне чревного ствола. Левосторонняя резекция железы в связи с опухолевой инвазией выполнена у 1С больных, панкреатодуоденальная резекция - у 1, тотальная панкреатодуоде-носпленэктомия - у 2.24 больным (13 и 11 в I и II группах соответственно) пс поводу перехода опухоли на пищевод сделана резекция 4 — 5 см пищеводе из сагитальной диафрагмотомии.

Из данных, приведенных в табл. 4 и 5 видно, что у больных I группы выполнялись только многокомпонентные гастрэктомии с расширенной ЛАЭ. Во II группе многокомпонентные гастрэктомии составили 35,7% (60 операций).

Сопоставляя исходные данные в основной и контрольной группах (табл.3), можно отметить их соответствие по многим параметрам: возрастному составу, сопутствующей патологии, локализации опухоли в желудке, стадиям и степени злокачественности опухолевого процесса. Однако обращает на себя внимание значительное увеличение объема оперативных вмешательств в I группе пациентов (табл. 4,5). С одной стороны, это дало возможность вполне объективно провести сравнительную оценку показателей выживаемости в сравниваемых группах больных, с другой-оценить влияние различных вариантов лимфаденэкто-мии на летальность и частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Проведенные нами исследования в отношении оптимизации техники чрезбрюшинной гастрэктомии касались хирургического доступа, мобилизационного этапа, включающего выполнение различных вариантов лимфаденэкто-мии , в том числе и в комбинации с удалением или резекцией других органов брюшной полости, усовершенствования техники формирования пищеводного анастомоза и способов восстановления проходимости пищеварительного тракта. Разработка и выбор рациональных хирургических приемов увязывались с обеспечением максимальной абластичноста, удобства оперирования, профилактикой интра - и послеоперационных осложнений, достижением лучших функциональных результатов в отдаленные сроки после операций.

В процессе совершенствования техники лимфаденэктомии по 14-3 в нашей клинике сложилась определенная, на наш взгляд наиболее рациональная с точки зрения абластичности и профилактики интраоперацион-ных осложнений последовательность этапов ее выполнения:

1) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с удалением клетчатки ретропанкреатического пространства;

2) удаление клетчатки правой полуокружности гепатодуоденальной связки с холецистэктомией;

3) мобилизация большой кривизны желудка, удаление верхнего листка мезоколон, декапсуляция головки поджелудочной железы;

4) лимфодиссекция в области чревного ствола, начального сегмента верхней брыжеечной артерии и левых желудочных сосудов;

5) лимфодиссекция супрапанкреатического и лиенапьного коллекторов слева направо, спленэктомия;

6) лимфодиссекция правого желудочного коллектора лимфооттока по часовой стрелке: скелетирование передней полуокружности общей печеночной артерии, отсепаровка брюшинно-фасциальной пластинки с передней поверхности гепато-дуоденальной связки, освобождение от клетчатки левой полуокружности воротной вены с последующим удалением глубокой группы лимфатических узлов с задней полуокружности общей печеночной артерии и основного ствола воротной вены по направлению к чревному стволу;

7) удаление парааортальной клетчатки, обнажение медиальных ножек диафрагмы, левого надпочечника с последующим пересечением брюшины на скатах диафрагмы.

Характеристика многокомпонентных гастрэктомий с расширенной лимфаденэктомией (ЛАЭ по Я.)

Тип Число

операций операций

ГЭ + СЭ . 43(1).

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 5

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 9

Г Э + С Э + АДРЕНАЛЭКТОМИЯ 2

ГЭ + СЭ+ ХЭ 25 (2)

ГЭ + СЭ + X Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 1

ГЭ+СЭ + X Э + ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ 1

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТА 10

ГПЭ 3

Г П Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 2

ГПЭ + X Э 26

Г П Э + X Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 2

ГПЭ + X Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА + 2

+ РЕЗЕКЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Г П Э + X Э + АДРЕНАЛЭКТОМИЯ 1

Г П Э + X Э + РЕЗЕКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКА + 1

+ РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

X Э+ РЕЗЕКЦИЯ ГОЛОВКИ ЖЕЛЕЗЫ + 1

+ РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Г П Э + X Э + РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА 1

ПИЩЕВОДА + ЭКСТИРПАЦИЯ ПРАВОГО ЯИЧНИКА

X Э+ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 1

X Э + ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ 2

ИТОГО 138(3)

(2,17%)

Условные обозначения: ГЭ — гастрэктомия;

СЭ — спленэктомия ХЭ — холецистэктомя; ГПЭ — гемипанкреатэктомия

Примечание: число операций с удалением: 2-х органов — 43; 3-х — 54; 4-х — 30; 5-ти —7; 6-ти — 4. В скобках — число умерших

Характеристика гастрэктомий выполненных традиционным методом с перигастральной лимфаденэктомией (Л АЭ по R^

Тип операции Число Число

операций умерших

ГЭ 108 5

ГЭ + СЭ 36 2

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 4 1

Г Э + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 5 2

ГЭ + СЭ-ьХЭ 1 1

Г Э + С Э +Х Э+РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 1

ГЭ+ГПСЭ 10 1

ГЭ + ГПСЭ + РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА 1 1

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ХВОСТА

PANCREAS + АДРЕНАЛЭКТОМИЯ 1

Г Э + С Э + РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 1

ИТОГО 168 13

(7,7%)

Примечание: число комбинированных операций - 60 (35,7%),

из них с удалением:

2-х органов - 41,

3- х органов 16,

4 - х органов - 3.

Лимфаденэктомию по Р - 2 выполняли в следующей последовательности:

1) обработка чревного коллектора лимфооттока (после мобилизациии большой кривизны);

2) удаление ЛУ по ходу селезеночной артерии с выходом на спленэктомию;

3) удаление клетчатки и ЛУ по ходу общей печеночной артерии до места отхождения от нее правой желудочной артерии.

Общая летальность на 306 чрезбрюшинных гастрэктомий составила 5,6% (умерло 17 больных).

Во II группе (ЛАЭ по R-1) умерло 14 больных (8,4%), в I группе (ЛАЭ по Р-2 и Р-З) - 3 (2,2%). Снижение летальности почти в 4 раза (!) объясняется усовершенствованием техники гастрэктомии на всех этапах ее выполнения и рациональным ведением послеоперационнго периода.

Во II группе к летальным исходам привели следующие осложнения: недо-

статочность швов пищеводно-кишечного анастомоза - 5, недостаточность культи двенадцатиперстной кишки - 2, панкреонекроз-2, ОССН - 3, ТЭЛА-1 внутрибрюшное кровотечение, осложненное ДВС синдромом -1 (табл. 6).

Причиной летальных исходов в I группе были: панкреонекроз - 2 некроз стенки пищевода выше зоны пищеводно-кишечного анастомоза, повлекший за собой развитие эмпиемы плевры -1.

Boll группе больных осложненное течение послеоперационного периода на блюдалось у 44 больных, что составило 26,1%. Наиболее опасным осложнением была дегерметизация полых органов (6,0%): пищеводно-кишечного ана стомоза - 5, культи двенадцатиперстной кишки - 2, недостаточность межкишечного анастомоза по Брауну -1. Кроме одного пациента, у которого сформировался тонкокишечный свищ, впоследствии закрывшийся самостоятельно, у остальных больных нарушение целостности полых органов привело к летально му исходу.

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить раз витие острого послеоперационного панкреатита у 10 (6,0%) больных, при чему 5 из них с развитием панкреонекроза (с 2 летальными исходами), а) 3 - панкреатического свища.

Гнойно-воспалительные осложнения зарегистрированы у 12 пациентоЕ (7,2%).

Среди «прочих» осложнений чаще наблюдались тромбоэмболические: тромбофлебит вен нижних конечностей (6,6%), ТЭЛА у 1 пациента с ле тальным исходом.

Релапаротомия выполнена у 14 (8,3%) больных этой группы.

В I группе больных осложнения в послеоперационном периоде выявле ны у 46 (33,3%).

Дегерметизация полых органов наблюдалась у 4 (2,9%) больных. Зна чительно меньшая частота данного осложнения в этой группе обусловлен; применением более надежного муфтообразного пищеводно-кишечного ана стомоза.

Самым частым (17,5%) послеоперационным осложнением оказался ос трый панкреатит. У 11 больных с этим осложнением диагноз был постав лен на основании повышения цифр содержания амилазы в крови, мочб и/или в отделяемом по дренажам. У 13 больных кроме лабораторных дан ных имелась выраженная клиническая симптоматика, у 5 из них диагно: подтвердился при релапаротомии: у 2 пациентов выявлен тотальный панк реонекроз, у 3 - ограниченный ишемический некроз культи резецированное поджелудочной железы. Повторное вмешательство заключалась в некр эктомии, санации брюшной полости и установке дренажно-поролоновок системы Соловьева. Сформировавшийся в одном наблюдении панкреати ческий свищ закрылся самостоятельно.

Частота гнойно-воспалительных осложнений по сравнению со II rpynnoi существенно не изменилась и составила 8,8%.

Среди «прочих» осложнений в I группе больных превалировала длитель ная лимфорея - 6,6% наблюдений.

Число релапаротомий составило 16 (11,6%).

Характеристика послеоперационных осложнений при различных вариантах лимфаденэктомии

Характер осложнений Я-1(п=168) абс. %% И-2 (п=67) абс %% Я-3 (п=71) абс %%

ДЕГЕРМЕТИЗАЦИИ: ПКА* МКА** по Брауну культи ДПК*" некроз стенки тонкой кишки 10 6,0±1,8 5(5) 3,0±1,3 1 0,6±0.5 2(2) 1,2±0,8 2 1,2±0,8 1 1,5±1,4 1 1,5±1,4 3 4,2±2,4 1 1,4±1,3 2(1) 2,8±1,9

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: острый панкреатит панкреонекроз 10 6,0±1,8 5 3,0+1,3 5(2) 3,0±1,3 9 13,6+4,2 5 7,6±3,3 4(2) 6,1+2,9 15 21,2±4,8 14 19,8±4,7 1 1,4±1,3

ЛИМФОРЕЯ СВЫШЕ 20 СУТОК — — 9 12,7±3,9

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: поддиафрагмальный абсцесс инфильтрат брюш. пол. нагноение п/о раны эвентерация 12 7,2±2,0 3 1,8+1,0 3 1,8+1,0 4 2,4+1,2 2 1,2±0,8 5 7,6±3,3 4 6,1±2,9 1 1,5±1,4 6 8,5±3,5 4 5,6±2,7 2 2,8±1,9

ПРОЧИЕ: кровотеч. в брюш. пол. пневмония плеврит пиелоцистит ТЭЛА*"* тромбофлебит вен н/конечностей ОССН*"" 30 17,9±3,0 1(1) 0,6+0,5 13 7,7±2,0 1 0,6±0,5 1(1) 0,6±0,5 11 7,1±1,9 3(3) 1,8±1,0 5 7,6±3,3 4 6,1 ±2,9 1 1,5+1,4 9 12,7±2,9 3 4,2±2,4 3 4,2±2,4 2 2,8+1,9 1 1,4+1,3

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ 62 36,3±3,7 20 30,3±5,7 42 59,2±5,8

ОБЩЕЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ 44 26,1±3,4 (14) 18 26,9+5,4 (2) 28 39,4±5,8 (1)

Список сокращений:

*ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз

**МКА - межкишечный анастомоз

"*ДПК - двенадцатиперстная кишка

"**ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

*****ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

В скобках - число умерших

Анализ статистических данных свидетельствует о том, что выполнение многокомпонентной гастрэктомии в сочетании с расширенной ЛАЭ не привело к заметному увеличению числа больных с осложненным течением послеоперационного периода, которых в I группе было 46 (33,3%), а во II группе - 44 (26,1%). Тем не менее, общая частота осложнений (без учета сочетанных форм) во II группе возросла на 19,4% (р < 0,05). Этот рост сопровождался изменением специфики осложнений. В частности, после гастрэктомии с расширенной ЛАЭ увеличилась частота развития послеоперационного панкреатита (на 11,5%). Частота развития панкреонекроза осталась без изменений.

Представляет интерес сравнительная оценка характера и частоты осложнений возникающих после ЛАЭ по Р?-2 и ЛАЭ по Я-З (табл. 6) Частота наблюдений осложненного течения послеоперационного периода после ЛАЭ по К-З возросла на 11,6%, а общая частота развития осложнений - на 29,4%. Данная тенденция в основном была обусловлена более частым развитием панкреатита (на 7,6%) и затянувшейся (свыше 3 недель) лимфоре-ей. Последняя наблюдалась только в группе больных с ЛАЭ по Я-3 (12,7%). Возрастание частоты указанных осложнений объясняется значительным расширением объема оперативного вмешательства, особенно в гепатопан-креатодуоденальной зоне.

В нашей клинике не принято выписывать больных ранее 16-17 суток после гастрэктомии, т.к мы неоднократно сталкивались с поздними гнойно-воспалительными осложнениями после ранней выписки (на 14-16 сутки) больных из стационара. Этим объясняется достаточно высокий послеоперационный средний койко-день (КД) при гастрэктомии без расширенной ЛАЭ, который составил 22,4. При выполнении расширенной ЛАЭ по Р-2 и по И-З средний послеоперационный КД составил соответственно 25 и 29.

Полученные результаты позволяют сделать важный вывод: выполнение расширенной ЛАЭ не ведет к увеличению послеоперационной летальности и существенному росту частоты осложненного послеоперационного периода, но меняет характер осложнений: увеличивается частота развития отечных форм послеоперационного панкреатита и затянувшейся лимфореи, которые следует рассматривать как специфические осложнения, особенно характерные для ЛАЭ по И-З.

Нами проведена сравнительная оценка 3 способов формирования пи-щеводно-кишечного анастомоза (ПКА):

1) с помощью сшивающих аппаратов;

2) инвагинационного по Березкину-Цацаниди-Черноусову;

3) муфтообразного в собственной модификации (рис.1).

Непосредственные результаты перечисленных способов приведены в

табл.7.

На 90 чрезбрюшинных гастрэктомий с механическим швом ПКА несостоятельность анастомоза наблюдалась у 4(4,4%) больных. Изучено 4 варианте восстановления проходимости пищеварительного тракта (рис.2).

При формировании анастомоза «конец в бок» с выключенным по Ру V ушитым наглухо сегментом тонкой кишки недостаточность ПКА возникла 5 5,6% больных. Лучше заживали анастомозы при петлевом варианте ре

Д) е)

Рис. 1 (а-е). Этапы формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза в собственной модификации:

а) вдоль брыжеечного края петли тощей кишки наложен полукисетный шов длиной 7-8 см, на 3-3,5 см выше его первого стежка наложены швы, формирующие заднюю стенку анастомоза;

б) задняя стенка пищевода фиксирована к передней стенке отводящего колена кишечной петли;

в) сформировано пищеводно-кишечное соустье узелками «внутрь» просвета (последний центральный шов - наружный), затянут полукисетный шов;

г) формирование еюнопликационной манжетки (муфты) на желудочном зонде по типу фундопликации по Ниссену;

д) сшивание приводящего и отводящего колен кишечной петли над передней губой анастомоза;

е) фиксация верхнего края муфты к передней полуокружности пищевода узловыми швами с захватом фасциально-брюшинной пластины над хиатусом диафрагмы.

Частота несостоятельности швов и летальных исходов в зависимости от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза

Способ формирования ПКА Число больных Недостаточность ПКА Летальный исход

абс., %% абс., %%

чел чел

Механический шов 90 4 4.4 4 4.4

Ручной шов 216 3 1,4 1 0,5

1. инвагинационный ПКА по Березкину -Цацаниди - Черноусову 24 2 8,3 1 4,2

2. муфтообразный ПКА в собственной модификации 192 ГГЯ* ■ Т^Г^ТТ 1 г. 0,5 0 0,0

б)

в)

Рис. 2 (а-г) Варианты реконструкции пищеварительного тракта после гастрэк-томии с аппаратной методикой формирования пищеводного анастомоза;

а) на длинной петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну;

б) по Ру с анастомозом «конец в бок»;

в) по Ру -Родино;

г) по Ру с анастомозом «конец в конец».

конструкции: на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и по Ру-Родино. Таких операций выполнено 71, несостоятельность швов составила 4,2% (табл.8).

Следует отметить, что 5 ПКА (4 по Ру и 1 по Ру-Родино) были сформированы однорядным механическим швом аппаратом ПКС-25 в заднем средо-

Таблица 8.

Частота несостоятельности швов при аппаратной методике пищеводного анастомоза в зависимости от способа реконструкции

Способ реконструкции после гастрэктомии Число больных Недостаточность ПКА абс., %%

ПКА НА ПЕТЛЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПО БРАУНУ 65 3 4.6

ПКА ПО РУ: 25 1 4.0

а) «конец в бок» 18 1 5.6

б)»конец в бок» по Родино 6 0 0.0

в) «конец в конец» 1 0 0.0

ВСЕГО 90 4 4.4

стении после резекции 4 - 5 см пищевода. Недостаточность швов возникла в 1 наблюдении.

Аппаратный способ ПКА «конец в конец», по нашему мнению, вообще не должен применяться в клинической практике. Полая часть головок аппаратов ПКС-25 и СПТУ-26 слишком мала для размещения массива тканей, состоящего из культей двух органов - пищевода и кишки. При прошивании кисетные швы попадают в зону действия циркулярного ножа, что неизбежно приводит к возникновению сквозных дефектов по линии металлических скобок.

В отличие от анастомозов, сформированных сшивающими аппаратами, при ручном шве ПКА недостаточность возникала сравнительно редко (1,4%) и только у 1 (0,46%) пациента привела к летальному исходу. Это объясняется образованием косого свищевого хода благодаря наличию инвагинаци-онной или еюнопликационной манжетки. При механическом шве во всех случаях наблюдалась обширная недостаточность с поступлением пищевых масс и желчи в свободную брюшную полость и развитием разлитого перитонита.

Наименее надежным (8,3% несостоятельности швов) оказался инваги-национный анастомоз по Березкину-Цацаниди. Справедливости ради отметим, что оба наблюдения этого осложнения относятся к гастрэктомии с резекцией дистального отдела пищевода с формированием анастомоза в заднем средостении (табл.7).

Полученные результаты полностью подтверждают данные литературы о явных преимуществах муфтообразных ПКА. Несмотря на значительное увеличение объема операции при выполнении расширенной ЛАЭ частота несостоятельности швов муфтообразного анастомоза в нашей модификации составила всего 0,5 % (1 наблюдение с благополучным исходом).

При изучении функциональных результатов ПКА использована трехста-

дийная эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита: 1 - поверхностный, 2 - эрозивно-геморрагический, 3 - фибринозно-эрозивный.

В отдаленные сроки (от 1 до 6 лет) обследованы 46 пациентов с механическим швом соустья: 31 с ПКА на длинной петле тонкой кишки по Брауну и 15 по Ру. После реконструкции по Брауну рефлюкс-эзофагит выявлен у всех без исключения пациентов, причем 2 и 3 степень его тяжести наблюдалась у 21 больного (67,7%)

Лучшие результаты были получены при методике по Ру и Ру-Родино: рефлюкс-эзофагит II и III степени тяжести диагностирован у 20% пациентов (таб. 9).

Таблицг

Частота развития рефлюкс-эзофагита в зависимости от способа формирован пищеводно-кишечного анастомоза и варианта реконструкции

Способ формирования ПКА

Рефлюкс-эзофагит степень тяжести

Beere

I II III

абс., %% абс., %% абс., %% абс. %'

чел чел чел чел

Механический

шов (п-46) 18 39,1 16 34,8 8 17,4 42, 91,

1 .ПКА с межкишеч-

ным анастомозом

по Брауну(п=31) 10 32,3 13 41,9 8 25,8 31 100,

2.ПКА по Ру (п=15) 8 53,3 3 20,0 0 0,0 11 73,

ПКА по Березкину-

Цацаниди-Черноусову

(п=18) 2 11,1 0 0,0 0 0,0 2 11,

Муфтообразные

анастомозы (п=106) 8 7,5 8 7,5 1 0,9 17 15,

1.ПКА в собственной

модификации в петле-

вом варианте, в т.ч. и

резервуарном (п=92) 7 7,6 8 8,7 1 1,1 16 17,

2.Модифицированная

гастропластика

по Шушкову (п=14) 1 7,1 0 0,0 0 0,0 1 7,

При муфтообразных анастомозах, сформированых на длинной петле тонкой кишки с межкишечным анастомозом по Брауну, рефлюкс-эзофагит выявлен эндоскопически у 17,4% больных. В большинстве случаев недостаточ-

ность клапанной функции манжетки развивалась по истечении 1,5 - 3,0 лет после операции. Рефлюкс-эзофагит не сопровождался выраженной клинической симптоматикой и хорошо поддавался консервативной терапии.

Еще одним осложнением механического шва было стриктурообразова-ние, которое диагностировано у 13,8% пациентов с механическим швом ПКА.

После формирования анастомозов ручным швом рубцовых стриктур и сужений не наблюдалось. В этой группе больных было 2 наблюдения (0,93%) выраженной дисфагии, обусловленной гиперфункцией еюнопликационной манжетки. Для ликвидации дисфагии оказалось достаточно 1 сеанса пневматической дилатации.

Проведенный анализ непосредственных и отдаленных функциональных результатов пищеводно-кишечных анастомозов позволяет сделать следующее заключение: ни один из них не обладает идеальным комплексом качеств.

Механический шов относительно надежен (4,4% несостоятельностей), но сопровождается плохими функциональными результатами: высокой частотой развития рефлюкс-эзофагита (до 91,3%) и стриюурообразования (13,8%).

Инвагинационный ПКА высоко эффективен в отношении профилактики рефлюкс-эзофагита, однако дает высокий процент (8,3%) недостаточности швов.

Наиболее надежным следует считать муфтообразный ПКА в нашей модификации (0,5% несостоятельности швов). Этот анастомоз не приводит к стриктурообразованию, технически легко осуществим; рефлюкс-эзофагит, выявляемый эндоскопически у 17,4% больных, характеризуется сла-бовыраженной клинической симптоматикой и хорошо поддается консервативной терапии.

Кроме муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза на длинной петле тощей кишки отключенной по Брауну и способа Ру с анастомозом по Березкину-Цацаниди апробировано еще 3 варианта реконструкции пищеварительного тракта (рис. 3).

У 8 больных произведена еюногастропластика с резервуарным, или «панталонным» межкишечным анастомозом по Steinberg. Существенными недостатками этой методики являются:

1) слишком большая протяженность кишечного шва (8% несостоятельности швов - М.З. Сигал, Ф,Ш. Ахметзянов, 1991);

2) ускоренный характер начальной эвакуации из резервуара во все сроки (от 1 мес. до 6 лет) наблюдений.

Трем пациентам сделана еюногастропластика типично по Куприянову-Захарову-Цацаниди. Непосредственные и отдаленные результаты у всех больных оказались хорошими: не было демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, диареи. Тем не менее, данная операция не получила в нашей клинике дальнейшего развития из-за отсутствия резервуарных свойств трансплантата и относительно быстрой эвакуации из него контрастного вещества.

По нашему мнению, для достижения хороших функциональных результатов в желудочно^хир^г^ .^звьь^йнадажно предотвратить возникновение установочном р^щИ^олкШшеШюслеоперационном периоде. С этой целью нами разработана технически упрощенная модифика-

Рис. 3. Варианты реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии:

а) на длинной петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну;

б) еюногастропластика с «панталонным» анастомозом;

в) по Ру с пищеводно-кишечным анастомозом по Березкину-Цацаниди;

г) интерпозиция кишечного сегмента по Куприянову-Захарову-Цацаниди;

д) еюногастропластика по Шушкову в нашей модификации.

ция еюногастропластики по Шушкову (рис. 3-д), суть которой заключается в следующем:

После завершения мобилизационного этапа и удаления гастролиенально-го комплекса накладывают позадиободочный муфтообразный пищеводный анастомоз на длинной петле тощей кишки. Далее отводящее колено кишки подводят к ушитой типично культе двенадцатиперстной кишки и на этом уровне резецируют кишечный сегмент длиной 4 - 5 см путем пристеночной перевязки коротких кишечных сосудов. Накладывают поперечный термино-латеральный еюнодуоденоанастомоз. Приводящее колено кишки укладывают параллельно отводящему и, отступя на 3 - 4 см проксимальнее

дуодено-еюнального соустья, аналогично описанной выше методике резецируют участок этого колена длиной 4 - 5 см. Возникающая при этом мобильность брыжейки дает возможность без малейшего натяжения восстановить проходимость тонкой кишки анастомозом «конец в конец» в нижнем этаже этаже брюшной полости, а в верхнем этаже — наложить резервуар-ный анастомоз между приводящим и отводящим коленами бывшей кишечной петли. На заключительном этапе ушивают окно в мезоколон и ликвидируют его в брыжейке тонкой кишки.

Предложенная методика кишечной интерпозиции позволяет окончательно решить вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта после формирования пищеводного анастомоза, что при возникновении каких-либо неблагоприятных моментов, осложняющих ход операции, не препятствует быстрому ее 322ершению путем наложения брауновского соустья. Иными словами, хирург не становится «заложником» изначально выбранного способа реконструкции, как это имеет месЮ при других известных способах еюногастропластики.

На 15 операций большинство из которых сочеталось с ЛАЭ по 13-3 не было ни одного осложнения. У всех пациентов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки (до 8 лет), благодаря наличию поперечного еюнодуоденоанас-томоза, выявлена задержка начальной эвакуации из резервуара длительностью от 2 до 8 мин и последующий порционный тип его опорожнения. Время окончательного опорожнения резервуара от контрастной массы находилось в пределах от 1,5 до 2 часов, что соответствует физиологической норме опорожнения желудка. У пациентов не позднее 6 мес. после операции завершается период реабилитации с переходом на 3-х разовое питание и полноценный объем употребляемой на прием пищи. Рентгенологическая картина напоминала состояние после резекции желудка по Бильрот-1.

Считаем, что показания к этой операции целесообразно ставить у больных не старше 70 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний при относительно небольшой распространенности опухолевого процесса.

По заключениям патоморфологических исследований операционных препаратов нами проведен анализ поражения метастазами регионарных лимфатических узлов желудка у 138 больных, подвергшихся гастрэктомии с расширенной ЛАЭ. Число наблюдений с гистологически гсдтггрждбмны-ми метастазами в ЛУ составило 68 (48,9%), без метастазов - 70 (51,1%).

Чаще выявлялись метастазы в Л У NN1 1 - 4; 7 - 9; 12. ЛУ панкреатоли-енального коллектора (10 -11) поражались преимущественно при опухолях проксимального отдела и тела желудка.

Сочетанное поражение перигастрапьных (N1) и экстраперигастральных (N2; N3) ЛУ диагностировано у 28,5% пациентов, изолированное поражение экстраперигастральных ЛУ (N2; N3; и N2 N3) - у 10,6% (табл. 10). В целом ЛУ второго и третьего этапов лимфооттока поражались метастазами в 34,9% наблюдений. Даже при опухолях не прорастающих мышечный слой желудка наблюдалось метастазирование в ЛУ N3. После ЛАЭ по К - 3 у 5,6% больных обнаружен метастаз в клетчатке пузырного треугольника, причем в 1 наблюдении этот метастаз был солитарным, что лишний раз

Таблица

Характеристика регионарного метастазирования рака желудка по этаг лимфотока у больных после гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией (п=138)

Группы Число больных (п=138) В %% от общего

лимфатических Н-2 (п=67) + Р-З (п=71) числа больных

узлов

N 1 32 23.4

N2 5 3.6

N 3 2 2.8

N 1 + N2 16 11.6

N 1 + N2 + N3 8 9.9

N 1 + N 3 2 2.8

N2 + N3 3 4.2

Примечание: частота метастазирования в ЛУ N 3 рассчитана на чи гастрэктомий с ЛАЭ по Р-З (п=71).

подтверждает необходимость выполнения холецистэктомии как компонента, повышающего радикализм ЛАЭ.

Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что нарушение этапности метастазирования (появление «прыгающих» метастазов) регистрируется в 13,4% случаев к общему числу больных раком желудка и в 24,1% к числу больных с наличием регионарных метастазов.

С целью изучения эффективности расширенной ЛАЭ проведен сравнительный анализ погодовой выживаемости в двух группах пациентов (основной и контрольной).

Все больные оперированы в период с 1985 по 1996 гг. включительно, т.к. наблюдения последних 2 лет (1997-1998 гг.) не вошли в расчет выживаемости согласно правилам онкологической статистики. Следует уточнить, что данное исследование не является рандомизированным, т.к. не были соблюдены в полной мере методологические принципы его проведения: больные контрольной группы оперированы преимущественно с 1985 по 1993 г., а пациенты основной группы - с 1991 по 1996 г.; втрехлетний промежуток времени (1991-1993гг.) расширенная ЛАЭ выполнялась лишь двумя хирургами, раньше других освоившими ее технику. Планомерное применение ЛАЭ по Я - 3 начато только с 1995 г., поэтому сравнительная оценка показателей погодовой выживаемости больных в зависимости от варианта расши-реной ЛАЭ (Р-2иЯ-3)не проводилась.

Анализ погодовой выживаемости показал следущее: применение расширенной ЛАЭ позволило статистически достоверно увеличить 3 - летнюю выживаемость больных на 15,20% (р<0,05), а 5 - летнюю на 22,76% (р<0,01), но не оказало существенного влияния на выживаемость в течение 1 года после операции (табл. 11).

Преимущества расширенной ЛАЭ более показательны у больных с метастатическим поражением ЛУ, у которых во все сроки наблюдений

Выживаемость больных раком желудка после гастрэктомии с различными вариантами лимфаденэктомии (М ± т%)

Годы Вариант ЛАЭ Улучшение %% Достоверность

ЛАЭ Я -1 п= 145 ЛАЭ Я - 2 (п=65) ЛАЭ К - 3 (п=55) п= 110

1 год 76.39%±3.54 80.00%±3.81 +3.61 р > 0.05

3 года 46.23%±4.21 61,43%±4.67 +15.20 р < 0.05

5 лет 36.69%±4.09 59.45%±4.73 +22.76 р < 0.001

Таблица 12.

Выживаемость больных раком желудка после гастрэктомии с различными вариантами лимфаденэктомии при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах желудка (М±т%)

Годы Вариант ЛАЭ Улучшение %% Достоверность

ЛАЭ Я - 1 п = 68 ЛАЭ Я - 2 (п=32) ЛАЭ И - 3 (п=19) п = 51

1 год 97.06%±2.05 92.16%±3.76 -4.90 р > 0.05

3 года 68.18%±5.74 79.94%+5.68 +11.76 р > 0.05

5 лет 58.88%±6.09 79.94%±5.68 +21.06 р <0.01

Таблица 13

Выживаемость больных раком желудка после гастрэктомии с различными вариантами лимфаденэктомии при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов желудка (N1 -1; N - 2)

(М±т%)

Годы Ваоиант ЛАЭ Улучшение Достоверность

ЛАЭ Я - 1 п = 77 ЛАЭ Я - 2 (п=23) ЛАЭ Я - 3 (п=22) п = 45 %%

1 год 54.55%+5.67 77.79%+6.20 +23.24 р < 0.01

3 года 23.38%±4.82 51.11%+7.45 +27.73 р < 0.01

5 лет 11.69%±3.66 44.24%+7.43 +32.55 р < 0.001

(1, 3 и 5 лет) регистрируется достоверное увеличение показателей выж ваемости, соответственно на 23,24%, 27,73% и 32,55%

В группе пациентов без поражения ЛУ при выполнении расширение ЛАЭ достоверно увеличилась только 5 - летняя выживаемость (на 21,06"! (табл. 12,13).

Необходимо обратить особое внимание на факт 5 - летней выживаем сти в группе больных с \У-а стадией заболевания (табл.14): из 17 больны подвергшихся ЛАЭ по Я - 3, на 5 году после операции без признаков рец дива наблюдались 2 пациента, на 6 году -1. Одна больная умерла на 5 го; после операции от причин не связанных с онкозаболеванием.

Таблица 14.

5 - летняя выживаемость больных после гастрэктомии с различными вариантами лимфаденэктомии в зависимости от стадии рака желудка

(М±т%)

Стадия Вариант ЛАЭ Улучшение %% Достоверность

ЛАЭ R -1 ЛАЭ R - 2 ЛАЭ R - 3

I ТАДЛ 80.77%±7.73 (п=26) 84.17%±6.50 (n=32) +3.40 p>0.05

п Т,Ы2;Т2М1;ТзЫ0 44.79%±7.58 (n=46) 79.71 %±9.07 (n=20) +34.92 p < 0.01

III TmN2;T4N0;T^N, 15.66%±4.52 (n=69) 41.20%±7.72 (n=41) +25.54 p < 0.01

IV-a WmN3 23.53%±10.29 (n=17)

Приведенные выше данные свидетельствуют о неоспоримом преим) ществе расширенной ЛАЭ в отношении улучшения показателей 3 и 5 - ле' ней выживаемости больных раком желудка.

Принимая во внимание высокую частоту поражения метастазами регис нарных ЛУ желудка и вероятность нарушения этапности метастазировани с появлением «прыгающих» метастазов в группы ЛУ N2 и N3, считаем, чт методом выбора при раке желудка должна быть ЛАЭ в объеме R - 3, те более, что эта операция не сказывается на послеоперационной летальное ти. Кроме того, патогистологическое заключение после ЛАЭ по R-3 позве ляет уточнить стадию опухолевого процесса и индивидуальный прогноз.

Показания к ЛАЭ по R - 3 должны быть ограничены у пациентов с вырг женными сопутствующими заболеваниями, особенно с ожирением III ст когда существенно возрастает риск развития послеоперационных ослои нений, в частности панкреатита. У этой категории больных оправдано вь полнение ЛАЭ по R - 2.

Выводы:

1. Разработанная нами модификация муфтообразного пищеводно-ки-шечного анастомоза, по сравнению с аппаратной методикой и инвагинаци-онным анастомозом по Березкину-Цацаниди, отличается технической простотой, высокой надежностью в отношении профилактики недостаточности швов (0,5%), отсутствием стриктурообразования; выявляемый эндоскопически у 17,4 % больных рефлюкс-эзофагит не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, возникает в отдаленные сроки и хорошо поддается консервативной терапии.

2. Улучшить функциональные результаты чрезбрюшинной гастрэкто-мии при благоприятной операционной ситуации и небольшой распространенности опухолевого процесса позволяет разработанная нами модификация интерпозиции «удвоенного» тонкокишечного трансплантата по Шуш-кову, предполагающая абсолютную сохранность его кровоснабжения и иннервации.

3. У 24,1 % больных раком желудка с наличием регионарных метастазов наблюдается нарушение этапности метастазирования с появлением «прыгающих» метастазов в лимфатические узлы второго (N2) и третьего (N3) уровней лимфооттока, поэтому наиболее радикальной операцией при раке желудка следует считать гастроспленэктомию в сочетании с расширенной лимфаденэктомией (ЛАЭ) по Я-З.

4. Специфичными осложнениями для ЛАЭ по Я-З являются послеоперационный панкреатит и лимфорея, требующие проведения профилактических и лечебных мероприятий; расширенная ЛАЭ не приводит к достоверному увеличению других послеоперационных осложнений, не сказывается на послеоперационной летальности и сроках пребывания больных в стационаре.

5. Многокомпонентная гастрэктомия с расширенной ЛАЭ (по Я-2 и Я-З) в сравнении с традиционной методикой гастрэктомии (ЛАЭ по Я-1) позволяет достоверно увеличить 3 - и 5 - летнюю выживаемость больных раком желудка, соответственно на 15,2% (р < 0,05) и 22,76% (р < 0,001); после ЛАЭ в объеме Я-З регистрируется 5 - летняя выживаемость даже у больных с 1\/-а стадией заболевания.

Практические рекомендации

1. Чрезбрюшинную гастрэктомию по поводу рака желудка необходим сочетать с расширенной лимфаденэктомией. Объем лимфаденэктомии дог жен соответствовать символу R - 3 японской классификации (лимфатичес кие узлы №№ 1-16; 110-111).

Лимфаденэктомия по R - 2 показана у больных с выраженными conyi ствующими заболеваниями, особенно с ожирением III-IV степени.

2. Техника лимфаденэктомии по R - 3 должна быть методологическ стандартизирована. С целью профилактики интраоперационных осложн« ний рекомендуется разработанная нами последовательность этапов е выполнения.

3. При опухолевой инфильтрации розетки кардии показана сагитал1 ная диафрагмотомия с резекцией 3 - 4 см пищевода.

4. При необходимости резекции более 4 см пищевода (инвазия 1 - 2 с пищевода) у больных, которым по общему состоянию крайне нежелател! но выполнение торакотомии, оптимальным является формирование пищ« водно-кишечного анастомоза однорядным механическим швом с мобил! зованным по Ру сегментом тощей кишки.

5. Технически наиболее простой и в то же время высоконадежно является предложенная нами модификация муфтообразного пищеводж кишечного анастомоза на длинной петле тощей кишки с межкишечны анастомозом по Брауну, которая обосновано (0,5% несостоятельности шво! может быть рекомендована для широкого внедрения в клиническую пра тику.

6. У больных не старше 70 лет без выраженной сопутствующей пат! логии при относительно небольшой распространенности опухолевого npi цесса целесообразно выполнение модифицированной нами еюногастро! ластики по Шушкову.

7. С целью профилактики гнойных осложнений и панкреатита опер: ция должна быть закончена оставлением в брюшной полости трех дву просветных силиконизированных дренажей, подключенных к системе а тивной аспирации: один дренаж - в ретродуоденальном пространстве, вт рой - под левой долей печени, третий - в ложе селезенки. При гемипанкр атоспленэктомии целесообразно поводить четвертый дренаж к культе по, желудочной железы.

8. В послеоперационном периоде особое внимание следует удели консервативным мероприятиям, направленным на профилактику наиб лее частого осложнения расширенной лимфаденэктомии - послеоперац онного панкреатита: назначение цитостатиков, ингибиторов протеаз, са достатина.