Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности улучшения качества жизни больных после гастрэктомии в зависимости от варианта тонкокишечной пластики

На правах рукописи

ПАНИБРАТЕЦ Леонид Сергеевич

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ТОНКОКИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 ¿ЕЯ 2010

БИШКЕК 2010

004615959

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО Кыргызско-Российсого Славянского университета на базе клиники им. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бебезов Бахадыр Хакимович

Нурманбетов Джумагул Нурманбетович Бейшембаев Мукаш Итикулович

Ведущая организация:

ФГУ. Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится « -!■ » q tHrS^lOlOr. ъ ^ £ часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-Российсом Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. e-mail: dissovetKRSU@mail.ru').

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российсого Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «

{ £ л hooX

В

:Л

2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности рак желудка по-прежнему остается крайне актуальной проблемой. Длительное время это грозное заболевание оставалось ведущей причиной смертности от онкологической патологии во всем мире. В последнее время, благодаря изменениям пищевого рациона, методик приготовления и хранения пищи, частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается (8th General Meeting of the WHO-CC., 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; E. Nomura et al., 2007), и на сегодняшний день, рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований, ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (Е.М. Аксель, И.А. Горбачева, 2008). В Кыргызской Республике рак желудка в структуре онкозаболеваний в 2009 году занял 1-е место, стандартизованный показатель составил 11.9, а смертность 10.2% от всех злокачественных новообразований.

Гастрэктомия одна из основных операций в арсенале хирургического лечения больных раком желудка, составляет до 70% всех радикальных операций (А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, 2000; В.В. Ершов, 2001; М.И. Давыдов, 2009; W. Kimura et al., 2007).

Однако большинство оперированных больных становятся инвалидами, и причиной этого не редко является не само заболевание, а последствия операций, развитие у больных так называемых пострезекционных расстройств, обусловленных полным удалением желудка и изменением нормальных анатомо-физиологических соотношений в пищеварительном тракте. Именно по этому, в последние годы в хирургии желудка наряду с вопросами повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, все большее внимание уделяется функциональным результатам, а оценка качества жизни в многоцентровых рандомизированных исследованиях является одним из важных критериев эффективности того или иного метода хирургического

лечения наряду с традиционными клиническими показателями (выживаемость, осложнения, рецидивы и др.) (Ю.ГГ. Кувшинов, 2000; Г.В. Бондарь и соавт., 2001; М.И. Давыдов, 2009; Р. Piso et al., 2002). Улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных раком желудка и повышение качества жизни имеют большое практическое и социально — экономическое значение, определяют актуальность исследования.

Цель исследования: повышение качества жизни и улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных после гастрэктомии по поводу рака желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние больных после гастрэктомии с различными вариантами реконструкции пищеварительного тракта.

2. Определить частоту и сроки возникновения реканализации приводящей петли после гастрэктомии с реконструкцией пищеварительного тракта длинной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем с заглушкой на приводящей петле по A.A. Шалимову и определить влияние реканализации приводящей петли на качество жизни пациентов.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов лечения и качества жизни у больных после гастрэктомии с различными вариантами реконструкции пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов после гастрэктомии с использованием пластики по Ру, петлевой пластики и реконструкции петлевым способом с заглушкой на приводящей петле по A.A. Шалимову.

Впервые выявлены сроки, и частота возникновения реканализации приводящей петли после гастрэктомии петлевым способом с заглушкой на приводящей петле по A.A. Шалимову, которая к девятому месяцу послеоперационного периода диагностирована у 58,3% обследованных

больных. Доказано отрицательное влияние реканализации приводящей петли на уровень качества жизни пациентов после операции.

Впервые в Кыргызской Республике, используя диагностический комплекс обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, получены более оптимальные функциональные результаты и лучший уровень качества жизни пациентов после гастрэктомии с пластикой по Ру.

Практическая значимость

Использование сочетания метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза по М.И. Давыдову и реконструкции пищеварительного тракта по Ру после гастрэктомии, позволяет уменьшить частоту постгастрэктомических осложнений в отдаленных сроках после операции, что способствует улучшению качества жизни и социально — трудовой реабилитации после радикального хирургического лечения больных раком желудка. Данные, полученные в результате проведенных исследований, используются в процессе обучения на кафедре госпитальной хирургии КРСУ.

Личный вклад автора

Результаты, изложенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, проведении диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, послеоперационном ведении больных, анализе клинических наблюдений и статистической обработке полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

Оценка качества жизни является надежным, информативным и экономичным методом наблюдения за состоянием здоровья больного, как на групповом, так и индивидуальном уровне.

Реканализация приводящей петли за счет заброса кишечного содержимого приводящей петли в область пищеводно-кишечного анастомоза приводит к развитию у больных постгастрэктомических синдромов, что, в

свою очередь, неизбежно, влечет за собой снижение уровня качества жизни пациентов после операции.

Гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по методу М.И. Давыдова и реконструкцией пищеварительного тракта по Ру создает более оптимальные условия для быстрой нормализации белкового обмена и повышения массы тела, что положительно отражается на качестве жизни пациентов.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты работы доложены на ежегодной конференции молодых ученых (Бишкек, 2010 г.), на совместном заседании кафедр госпитальной, общей и факультетской хирургии КРСУ, общей хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2010).

Внедрение результатов, в практику

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастро-энтерологии и эндокринологии клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 98 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Диссертация содержит 11 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Список литературы включает 163 источника, из них авторов стран СНГ — 70, зарубежных авторов - 93.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 112 больных раком желудка, оперированных в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя МЗ КР за период с 2000 по 2009 год.

Из 112 пациентов женщин было 26 человек, что составило 23,2%, мужчин 86 человек — 76,8%. Возраст пациентов колебался от 23 до 74 лет, средний возраст составил 54,8±1,05 лег (Табл. №1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст <45 лет 45-60 лет >60 лет Всего

Пол Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Мужской 16 14,3% 36 32,1% 34 30,4% 86 76,8%

Женский 7 6,2% 14 12,5% 5 4,5% 26 23,2%

Всего 23 20,5% 50 44,6% 39 34,9% 112 100,0

По гистологическому строению закономерно отмечено преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки среди всех пациентов -70,4%. Количество пациентов с недифференцированными и железисто-плоскоклеточными опухолями составило 10,8% и 18,8% соответственно (рис. 1).

Гистологические формы опухоли

■аденокарцинома □железисто-плоскоклеточный □ недифференцированный

Рис. 1. Общее распределение больных по гистологическому строению опухоли.

При распределении больных по стадиям рака желудка получены следующие данные: среди исследуемой группы отмечено преобладание

пациентов с П1А стадией заболевания и составило 46,4%. Количество больных со II стадией рака желудка составило 24,1%, с ШВ 29,5% (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса (К — 112)

Стадия Число больных

Абс. число %

IIct-(T2Ni.2M0; T3N0M0) 27 24,1

lllA-(T3l\liM0;T4NcM0) 52 46,4

ШВ-Пз^Мо; T4N1.2M0) 33 29,5

Всем больным выполнена гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по методу М.И. Давыдова и лимфодиссекцией в объеме Dj. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от использовавшегося варианта тонкокишечной пластики.

В I группу вошли 50 больных раком желудка, которым выполнена реконструкция пищеварительного тракта длинной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем.

Группу II, составили 44 больных, которым выполнена реконструкция длинной петлей тонкой кишки с брауновским анастомозом, с наложением "заглушки" на приводящую петлю по A.A. Шалимову.

В группу III, включено 18 больных, которым пластика пищеварительного тракта выполнена выделенной по Ру петлей тонкой кишки.

Выделенные группы больных не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и характеру основного заболевания.

В послеоперационном периоде каждые три месяца, в течение первых девяти месяцев, после хирургического лечения проводили контрольное обследование, включающее: изучение динамики массы тела, количественное определение общего белка, анкетирование качества жизни,

эзофагодуоденоскопия и рентгенологическое исследование пищевода и тонкой кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Непосредственные результаты гастрэктомии.

В I группе у 5 (4,5%) пациентов отмечалось осложненное течение

раннего послеоперационного периода (Табл. 3).

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения (N-112)

Вид осложнений 1 группа п-50 II группа п-44 III группа п-18

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Нестабильная стенокардия. Пароксизмальная мерцательная аритмия - - 1 0,9 - -

Острая кишечная непроходимость 1 0,9 - - - -

Ранняя динамическая кишечная непроходимость 1 0,9 - - 1 0,9

П одди а фра гмал ьн ы й абсцесс 2 1,8 - - - -

Реактивный плеврит 1 0,9 - - 1 0,9

Итого 5 4,5, 1 0,9 2 1,8

Во II группе больных осложнение раннего послеоперационного периода отмечено у 1 (0,9%) пациентов.

В III группе пациентов осложнения раннего послеоперационного периода отмечено у 2 (1,8%) больных.

В I группе больных в раннем послеоперационном периоде умерло 4 (3,6%) больных. В 1 (0,9%) случае причиной смерти явилась мерцательная аритмия, тахисистолической формы. Желудочковая экстрасистолия с последующим развитием острой сердечно - сосудистой недостаточности, что и привело к смерти больного на 12 сутки после операции. В 1 (0,9%) случае на 4 сутки после операции у больного развилась ранняя спаечная кишечная

непроходимость, в результате чего была произведена релапаротомия, однако на 10 сутки после операции больной скончался от полиорганной недостаточности. В 2 (1,8%) наблюдениях причиной смерти явилась острая дыхательная недостаточность. Необходимо отметить, что оба пациента были оперированы с использованием комбинированного тораколапаротомного доступа из-за перехода опухолевого процесса на абдоминальный отдел пищевода. В раннем послеоперационном периоде у больных сохранялись явления частичного пневмоторакса, ателектаза с последующим развитием гипостатической застойной пневмонии, что и привело к развитию острой дыхательной недостаточности.

Во II группе пациентов в раннем послеоперационном периоде умерло 2 (1,8%) больных. В одном случае причиной смерти явилась левосторонняя застойная пневмония, приведшая к смерти больного на 10 сутки после операции, в другом - восходящий пиелонефрит с последующим развитием острой почечной недостаточности.

В III группе больных летальных исходов не отмечено.

Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 5,4% (6/112).

Отдаленные функциональные результаты гастрэктомии.

В исследование включены 106 пациентов, не имевшие послеоперационных хирургических осложнений, у которых функции жизненно важных органов и систем после операции были в пределах субкомпенсации.

Оценка динамики массы тела

Для объективной оценки отдаленных функциональных исходов различных методов реконструкции, нами проанализированы изменения веса в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с весом при выписке из стационара у 80 из 106 пациентов (75,4%). При этом масса тела пациента при выписке принималась за 100%. Число меньше 100% означает отрицательную динамику веса, больше 100% - прибавку.

Как видно из таблицы №4 динамика массы тела различалась в зависимости от способа операции.

Таблица 4

Динамика массы тела ^ - 80)

Группа 1 п-36 II п-28 III п-16

Период времени % от веса при выписке % от веса при выписке % от веса при выписке

При выписке 100 100 100

3 мес. 95,2±0,78 99,7±0Д7 100,5+0,26

6 мес. 93,1±0,85 97,6±0,75 100,6+0,26

9 мес. 92,9+0,80 95,9+1,04 101,7+0,41

Через три месяца после гастрэктомии у пациентов 1 и II группы отмечено снижение веса по сравнению с весом при выписке и составило в среднем 95,2±0,78 % и 99,7±0,17 % соответственно, а в группе, с пластикой выделенной по Ру петлей определяется набор веса, который составил 100,5±0,26 %.

Спустя шесть месяцев в группах с петлевой пластикой отмечена отрицательная динамика, которая выражается в снижении веса в среднем до 93,1±0,85 % и 97,6±0,75 %, соответственно. В группе, с пластикой выделенной по Ру петлей определяется набор массы тела.

После девяти месяцев в I и во И группах отмечена дальнейшая отрицательная динамика, средний вес пациентов составил 92,9±0,80 и 95,9± 1,04 %. В группе, с пластикой выделенной по Ру петлей отмечено увеличение веса по сравнению с предыдущими данными и составил 101,7±0,41 %, разница статистически достоверна по отношению к I группе (р< 0,05).

Таким образом, характеризуя состояние питания у больных после гастрэктомии, следует отметить, что у большинства больных вес тела не достигает послеоперационного уровня и почти никогда не превышает его. Видно, что более выраженный дефицит веса отмечен у больных I и II группы. У них постепенное снижение веса отмечается на всех сроках наблюдения.

Тогда как у больных III группы отмечен положительный баланс массы тела. Адекватный объем потребляемой пищи и лучшая усвояемость пищевых ингредиентов после гастрэктомии по Ру способствует улучшению метаболизма веществ и повышению массы тела пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Состояние белкового обмена

С целью верификации белкового обмена было произведено исследование сывороточного белка в крови у 80 (75,4%) из 106 пациентов.

Как видно из таблицы 5, средняя концентрация в группах, до операции, соответственно составила: 72,5±1,31 г/л; 71,6±0,88 г/л; 71,4±1,17 г/л. При выписке из стационара средняя концентрация общего белка составила соответственно для групп: 55,6±0,71 г/л; 57,3±0,91 г/л; 57,8±1,32 г/л.

Таблица 5

Динамика средних значений концентрации общего белка в сыворотке

крови, г/л. (N - 80)

Группа времени 1 п-36 II п-28 III п-16

До операции 72,5±1,31 71,6+0,88 71,4±1Д7

При выписке 55,6+0,71 57,3±0,91 57,8±1,32

3 мес. 70,5+0,56 71,4+0,81 73,5±1,1б

6 мес. 72,4+0,41 73,5±0,61 7б,4±1,05

9 мес. 73,2+0,22 74,2±0,55 77,5+0,77

В отдаленные сроки после операции выявлена зависимость концентрации общего белка в сыворотке крови от способа операции. Через три месяца после гастрэктомии в III группе концентрация общего белка превысила предоперационный уровень и составила 73,5±1,16 г/л, тогда как в I и II группах не достигла его и составила 70,5±0,56 г/л и 71,4±0,81 г/л соответственно.

Через шесть месяцев после операции отмечена дальнейшая динамика увеличения концентрации во всех группах. У пациентов I и II группы достигнут предоперационный уровень, 72,4±0,41 г/л и 73,5±0,61 г/л

соответственно. В III группе концентрация общего белка составила 76,4±1,05 г/л.

Через девять месяцев после гастрэктомии в I, II и III группах также отмечено увеличение средней концентрации общего белка, однако в III группе он<| бьшц выше (соответственно в г/л для I, II и III групп: 73,2±0,22 г/л; 74,2±0,55 [Ул. 77,5±Q,77 г/л, К9 разница статистически не достоверна (р> 00,5).

Таким образом, гастрэктомия с петлевой пластикой не создает оптимальных условий для быстрой нормализации белкового обмена. Анализ результатов исследования свидетельствует, что в этих группах имеет место нарушение белкового обмена со снижением общего количества сывороточного белка, стабилизирующегося только к шестому месяцу послеоперационного периода.

После гастрэктомии с пластикой на выделенной по Ру петлей тонкой кишки, общее содержание белка в крови почти не отклонилось от нормы. При анализе концентрации общего белка в разные сроки после операции в этой группе больных, выявлены преимущества в динамике изменений, более раннем достижении предоперационного уровня концентрации и большими абсолютными значениями по сравнению с показателями в группах с петлевой пластикой.

Результаты эндоскопического исследования

В нашей работе задачей эндоскопического исследования было изучение частоты рефлюкс-эзофагита, анастомозита, рубцового стеноза после гастрэктомии с использованием различных методов реконструкции пищеварительного тракта.

В отдаленном послеоперационном периоде изучены результаты эндоскопического исследования у 89 (83,9%) из 106 пациентов.

После гастрэктомии с реконструкцией пищеварительного тракта длинной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем эндоскопическое исследование проведено 41 (89,1%) из 46 больных.

При эндоскопическом исследовании частота рефлюкс - эзофагита через три месяца после операции составила 80,4% (33 человека). При этом отмечено преобладание эзофагита II степени, который развились у 25 (61,0%) пациентов, тяжелые формы эзофагита, включающие III и IV степени, отмечены у 4 (9,7%) больных (Табл. 6).

Таблица 6

Данные эндоскопического исследования пациентов I группы (N - 41)

Период времени ПГЭ синдромы 3 мес. (п — 41) 6 мес. (п - 34) 9 мес. (п - 31)

Эзофагит 1 степень 4 9,7% 1 2,9% - -

II степень 25 61,0% 24 70,6% 21 67,7%

III степень 3 7,3% 2 5,9% 2 6,4%

IV степень 1 2,4% 1 2,9% 1 3,2%

Анастомозит 19 46,3% 17 50,0% 16 51,6%

Рубцовый стеноз 3 7,3% 3 8,8% 5 16,1%

Через 9 месяцев после операции в эндоскопической картине сохраняется преобладание рефлюкс-эзофогита II и III степени в прежнем соотношении 67,7% (21 пациента) и 6,4% (2 пациента) соответственно. У 1 (3.2%) больного выявлен эзофагит IV степени, анастомозит диагностирован у 16 (51,6%) больных. Рубцовый стеноз выявлен у 5 (16,1%) пациентов.

Во II группе больных эндоскопическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде проведено 36 (85,7%) из 42 больных.

Эндоскопическое исследование позволило установит, что через три месяца после операции рефлюкс-эзофагит развился у 8 (22,2%) пациентов, анастомозит у 3 (8,3%). К шестому месяцу наблюдения рефлюкс-эзофагит I степени выявлен у 5 (15,6%) пациентов, II степени у 6 (18,7%), III у 2 (6,2%). Количество больных с диагностированным анастомозитом возросло в три раза и составило 28,1% (9 больных), отмечено 2 (6,2%) случая рубцового стенозирования анастомоза. Через девять месяцев после операции отмечена дальнейшая отрицательная динамика показателей эндоскопического исследования в этой группе. Рефлюкс-эзофагит выявлен у 18 (60.0%)

больных, анастомозит у 11 (36,7%), рубцовый стеноз у 3 (10,0%) пациентов (Табл. №7).

Таблица 7

Данные эндоскопического исследования пациентов II группы (ТЧ —36)

—^__Период времени ПГЭ синдромы ^^^^^^ 3 мес. (п — 36) 6 мес. (п-32) 9 мес. (п -30)

1 степень 6 16,7% 5 15.6% 6 20,0%

II степень 2 5,5% 6 18,7% 10 33,3%

Эзофагит III степень - - 2 6,2% 2 6,7%

IV степень - - - - - -

Анастомозит 3 8,3% 9 28,1% 11 36,7%

Рубцовый стеноз - - 2 6,2% 3 10,0%

В группе пациентов после реконструкции по Ру эндоскопическое исследование поведено 12 (66,7%) из 18 больных.

Согласно полученным данным через три месяца после операции рефлюкс-эзофагит выявлен у 4 (33,3%) больных, при этом следует отметить отсутствие эзофагита III и IV степени (Табл. 8).

Таблица 8

Данные эндоскопического исследования больных III группы (ТЧ -12)

^^""■■\_Г1ериод времени ПГЭ синдромы 3 мес. (п -12) 6 мес. (п -12) 9 мес. (п -10)

Эзофагит 1 степень 3 25,0% 2 16,7% 1 10,0%

II степень 1 8,3% 1 8,3% - -

III степень - - - - - -

IV степень - - - - - -

Анастомозит 2 16,7% 1 8,3% - -

Рубцовый стеноз - - - - - -

К девятому месяцу наблюдения из 10 обследованных больных ни у одного не выявлен анастомозит, лишь у 1 (10,0%) пациента отмечен рефлюкс-эзофагит I степени и на всех сроках наблюдения не отмечено случаев рубцового стеноза пищеводно-кишечного анастомоза.

Таким образом, согласно данным эндоскопического исследования в различные сроки после операции следует отметить, что частота рефлюкс-эзофагита находится в прямой зависимости от способа реконструкции пищеварительного тракта.

Проведенное эндоскопическое исследование дает основание утверждать, что гастрэктомия с петлевой пластикой приводит к развитию у брДЬЩИНртва пациентов постгастрэктомических синдромов.

У пациентов после пластики петлевым способом, с "заглушкой" на приводящей петле гю А-А. Шалимову несмотря на относительно низкий процент эндоскопических осложнений в ранние сроки после операции, в последующем, на протяжении дальнейшего периода наблюдения, данные показатели ухудшаются.

Реконструкция пищеварительного тракта по Ру практически полностью исключает попадание тонкокишечного содержимого в область пищеводно-кишечного анастомоза и сам пищевод, в результате чего значительно реже встречается рефлюкс-эзофагит, анастомозит и рубцовый стеноз. За все время наблюдения у данной группы больных не выявлено эзофагитов тяжелого течения и не отмечено случаев рубцового стеноза пищеводно-кишечного анастомоза (разница статистически достоверна по частоте встречаемости эзофагита и анастомозита через 9 месяцев после операции по сравнению с I и II группами, р< 00,5).

Результаты рентгенологического исследования

Задачей рентгенологического исследования было изучение частоты и сроков возникновения реканализации приводящей петли у больных II группы в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью определения влияния реканализации приводящей петли на качество жизни пациентов в исследование были включены только те больные, которым в отдаленном послеоперационном периоде проводилось анкетирование качества жизни.

Рентгенологическое исследование через три, шесть и девять месяцев после операции проведено 24 (57,1%) из 42 больных.

С целью определения влияния реканализации приводящей петли на уровень качества жизни пациентов через три, шесть и девять месяцев после операции проведен сравнительный анализ данных уровня качества жизни больных с реканализацией приводящей петли и без нее у 24 больных II группы.

Через три месяца после операции 24 больным было проведено рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, ни у одного пациента не выявлена реканализация приводящей петли. При этом средний уровень качества жизни у 24 пациентов составил 81,1±1,04 баллов (Табл. 9).

Таблица 9

Данные рентгенологического исследования пищеварительного тракта и качества жизни у пациентов II группы (К - 24)

Период Реканализация приводящей петли Отсутствие реканализации приводящей петли

времени Количество Качество Количество Качество жизни

больных жизни больных

3 мес. - - 24 (100%) 81,1+1,04

6 мес. 10 (41,7%) 93Д±1,54 14 (58,3%) 77,5+1,64

9 мес. 14 (58,3%) 94,2±1,32 10 (41,7%) 73,7+1,85

При дальнейшем динамическом наблюдении, через шесть месяцев после операции из 24 обследованных больных, реканализация приводящей петли диагностирована у 10 (41,7%) пациентов, что отрицательно отразилось на среднем уровне качества жизни больных в данной группе и составило 93,1±1,54. Тогда как у 14 (58,3%) пациентов, которым было проведено рентгенологическое исследование, но реканализации не выявлено, средний уровень качества жизни составил 77,5±1,64 баллов.

В сроки до девяти месяцев после операции рентгенологическое исследование пищеварительного тракта проведено 14 больным. Реканализация приводящей петли выявлена еще у 4 пациентов.

Таким образом, реканапизация приводящей петли через девять месяцев после операции выявлена у 14 (58,3%) из 24 больных, что несомненно, повлекло за собой ухудшение качества жизни пациентов данной группы, которое к девятому месяцу наблюдения составило в среднем 94,2± 1,32 балла. В группе больных, 10 (41,7%) человек, у которых реканапизация приводящей петли к девятому месяцу после операции не выявлена, средний уровень качества жизни, по сравнению с предыдущими показателями улучшился и составил 73,7±1,85 (разница статистически достоверна р< 0,05),

Качество жизни

Анкетирование качества жизни через три, шесть и девять месяцев после операции проведено 80 (75,5%) из 106 пациентов.

Основным опросником была адаптированная анкета QLQ — С30, разработанная EORTC (European Organization of Research and Treatment Cancer), которая содержит 30 вопросов по общему качеству жизни. Дополнительно предлагалось заполнить вторую анкету EORTC QLQ — STO 22, которая является специфичным модулем для больных раком желудка и содержит 22 вопроса, касающихся основного заболевания и функциональных нарушений вследствие проведенного лечения.

Каждый вопрос анкеты соответствует определенному параметру качества жизни, значение которого выражается количеством баллов от 1 до 4 по линейной шкале. Таким образом, минимально возможное количество баллов составляет 52, а максимальное 202.

Следует отметить, что максимальное количество баллов свидетельствовало о плохом качестве жизни, минимальное — о хорошем.

При анализе общей суммы методом вариации по Краскелу-Уоллису не выявлено статистически значимых межгрупповых различий качества жизни до операции и составило 85,2±0,74, 85,3±0,87 и 85,9±0,94 баллов, по группам соответственно (Табл. 10).

Через три месяца после операции в I группе качество жизни не достигло предоперационного уровня и составило 92,4±0,93 балла, тогда как во II и III

группах превысило его (80,9± 1,07 и 79,4±2,63 баллов соответственно). С увеличением сроков наблюдения, у пациентов I и III группы отмечалась тенденция к повышению качества жизни, однако динамика изменения этого показателя была различной.

Таблица 10

Динамика средних показателей качества жизни (N — 80)

Группа Период времени ^^^^ 1 п-36 II п-28 III п-16

До операции 85,2±0,74 85,3+0,87 85,9±0,94

3 мес. 92,4±0,93 80,9±1,07 79,4±2,63

6 мес. 89,1+0,97 82,9±1,63 75,5+2,18

9 мес. 86,8±1,02 85,3+2,33 71,8±1,63

Так, у пациентов I группы, через шесть и девять месяцев после операции отмечено лишь незначительное повышение качества жизни — 89,1±0,97 и 86,8±1,02 баллов соответственно, тогда как в III группе имело место стойкое повышение уровня качества жизни и составило 75,5±2,18 и 71,8±1,63 баллов соответственно (разница статистически достоверна р< 0,05).

Во II группе пациентов, через три месяца после операции отмечен относительно высокий уровень качества жизни пациентов (80,9±1,07 баллов), однако в дальнейшем, на протяжении всего срока наблюдения, общее качество жизни ухудшалось и через девять месяцев составило 85,3±2,33 балла.

Для оценки уровня качества жизни каждого пациента, проведен кластерный анализ полученных данных. При этом выявлено, что значения выше 93 баллов соответствуют низкому уровню качества жизни, значения от 93 до 79 баллов — удовлетворительному, и значения менее 79 баллов — высокому качеству жизни.

Согласно полученным данным все пациенты при поступлении имели удовлетворительный уровень качества жизни (Табл. 11). Несмотря на проведенное лечение, почти все больные I группы не имели высокого уровня

качества жизни во всех сроках наблюдения. Через девять месяцев после операции низкий уровень качества жизни отмечен у 6 пациентов, удовлетворительный у 27 и лишь у 3 больных отмечено высокое качество жизни.

Таблица 11

Распределение больных в зависимости от уровня качества жизни (N — 80)

Группы 1 п-36 II П-28 III n-16

Уровень я 1 >5 5 m >s >s s X о IS 3 ш >s s X >5 S R ■5 5 jx s X

кж О & i s X и i 1 s X и 3 cd s X

Кол-во больных до опер-ии 0 36 0 0 28 0 0 16 0

Через 3 мес. 1 16 19 11 16 1 9 5 2

Через 6 мес. 1 24 11 12 10 6 12 3 1

Через 9 мес. 3 27 6 12 7 9 14 2 0

При динамическом наблюдении, у большинства пациентов II группы отмечено снижение уровня качества жизни в течение всего срока наблюдения и к девятому месяцу наблюдения низкий уровень качества жизни отмечен у 9 пациентов, удовлетворительный у 7 и высокий у 12 больных.

В III группе, через три месяца после операции практически все больные имели удовлетворительный и высокий уровень качества жизни. Кроме того, на протяжении всего срока наблюдения отмечалась тенденция к увеличению количества больных с высоким уровнем качества жизни и к девятому месяцу, ни у одного пациента этой группы не отмечено низкого уровня качества жизни (рис. 2).

Таким образом, проведенные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, дают основание утверждать, что гастрэктомия с петлевой пластикой через девять месяцев после операции приводит к развитию рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести у 77,3% отслеженных больных. Алиментарный дискомфорт, вследствие рефлюкса, неизбежно влечет за собой значительное снижение уровня качества жизни,

приводит к выраженному снижению массы тела, которое отмечено на всех сроках наблюдения и не создает оптимальных условий для быстрой нормализации белкового обмена.

Распределение больных по уровню качества жизни 100 .......

■удовлетворительный

I группа II группа III группа

Рис. 2. Распределение больных по уровню качества жизни через 9 месяцев после

операции.

У пациентов после петлевой пластики с "заглушкой" на приводящей петле по A.A. Шалимову несмотря на высокий уровень качества жизни, хороший баланс индекса массы тела и относительно низкий процент эндоскопических осложнений в ранние сроки после операции, в последующем, на протяжении дальнейшего периода наблюдения, данные показатели ухудшаются, что связанно с реканализацией приводящей петли, которая к концу девятого месяца наблюдения диагностирована у 58,3% обследованных больных данной группы. Гастрэктомия с реконструкцией пищеварительного тракта по Ру не ассоциируется с большим процентом послеоперационных осложнений и летальности. Реконструкция пищеварительного тракта по Ру практически полностью исключает попадание тонкокишечного содержимого в область пищеводно-кишечного анастомоза и сам пищевод, в результате чего значительно реже встречается рефлкжс-эзофагит, анастомазит и другие заболевания связанные с забросом желчи, создаются более оптимальные условия для быстрой нормализации белкового обмена и повышения массы тела, что, несомненно положительно отражается на качестве жизни пациентов, у которых оно достоверно выше, чем у пациентов других групп.

ВЫВОДЫ

1. Гастрэктомия с пластикой длинной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем приводит к развитию постгастрэктомических синдромов у 77,3% обследованных больных. После петлевой пластики с заглушкой на приводящей петле по A.A. Шалимову несмотря хороший баланс индекса массы тела и относительно низкий процент эндоскопических осложнений в ранние сроки после операции у большинства больных, в последующем, на протяжении дальнейшего периода наблюдения, данные показатели ухудшаются. Преде гастрэктомии с пластикой по Ру отмечены хорошие функциональные результаты.

2. Реканализация приводящей петли возникает к девятому месяцу послеоперационного периода у 58,3% больных и достоверно ухудшает показатели уровня качества жизни пациентов.

3. При сравнительном анализе отмечены хорошие функциональные результаты и высокий уровень качества жизни после гастрэктомии с пластикой по Ру чем после петлевых пластик.

Практические рекомендации:

1. Объективными показателями алиментарного комфорта у больных раком желудка являются: масса тела в сравнении с массой тела при выписке и содержание общего белка в плазме крови. Динамика этих показателей достоверно отражает изменение функционального состояния больных в различные сроки послеоперационного периода.

2. При проведении комплексного предоперационного обследования больных раком желудка необходимо дополнять стандарт предоперационного обследования анкетированием качества жизни до и после операции т.к. на сегодняшний день для объективной оценки результатов лечения рака желудка, наряду с летальностью, 3- и 5-летней выживаемостью необходимо оценивать качество жизни больных, которое является важным интегральным

показателем, отражающим субъективную оценку пациентом своего состояния.

3. Для оценки качества жизни оперированных больных наиболее информативным и высокочувствительным инструментом является комбинация опросника по общему качеству жизни Е(ЖТС-(ЗЬС)-30 и специфичного для рака желудка модуля ЕОЯТС — БТО 22.

4. Одним из способов повышения качества жизни больных раком желудка может быть выполнение гастрэктомии с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по методу М.И. Давыдова и реконструкции пищеварительного тракта по Ру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бебезов Б.Х. Варианты кишечной пластики после гастрэктомии / Л.С. Панибратец // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. 2008, Т.8, №5, стр. 62-68.

2. Панибратец Л.С. Оценка качества жизни в хирургии // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. 2009, Т.9, №10, стр. 163-167.

3. Бебезов Х.С. Возможности улучшения качества жизни больных после гастрэктомии / Б.Х. Бебезов, Л.С. Панибратец, А.Б. Буларкиев // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. 2009, Т.9, №10, стр. 167-172.

4. Бебезов Х.С. Качество жизни больных после гастрэктомии в зависимости от варианта тонкокишечной пластики / Б.Х. Бебезов, Л.С. Панибратец, А.Б. Буларкиев // Хирургия Кыргызстана. 2010, №2, стр. 44-49.

5. Бебезов Х.С. Определение качества жизни после гастрэктомии / Б.Х. Бебезов, Л.С. Панибратец // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной войне. - 2010, №10. С. 465-473.

6. Бебезов Х.С. Качество жизни больных после гастрэктомии / Б.Х. Бебезов, А.А. Тогочуев, Л.С. Панибратец // Фармация и медицина Кыргызстана. 2010, №4, стр. 29-32.

Объем 1,5 уч.изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 276

Типография ОсОО «Алтын принт» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел : (+996 312) 62-13-10 e-mail: romass@front.ru