Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация методов профилактики осложнений эпидуральной анестезии кесарева сечения

На правах рукописи-

ГОТ ИРИНА БОРИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-200"

003159575

Работа выполнена в МУЗ Муниципальном родиль«ом доме №2 1 Новосибирска, кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК МР РУДН, г Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Шифман Ефим Муневич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор,

Овечкин Алексей Михайлович

Московская медицинская академия им И М Сеченова

доктор медицинских наук профессор, Осгрейков Иван Федорович

Российская медицинская академия постсдипломного образования

Ведущая организация: Российский Государственный

медицинский университет

Защита состоится « 25 октября 2007 г в И чзеов на заседании диссертационно! о совета Д 001 051 01 при ГУ Научно-исследовательский институт

общей реаниматологии РАМН

(Адрес 10703 i Москва, Петровка ул , 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат диссертации разослан « 24 >■> се!- пбпч 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решстняк В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние,.годы отмечается рост оперативного родоразрешения с помощвю кесарева сечения Наряду с этим в акушерской анестезиологии отмечается вытеснение общей анестезии регионарными методами По-прежнему вызывает споры вопрос о влиянии выбора местного анестетика на развитие артериальной гипотонии у матери и отрицательных эффектах в отношении плода и новорожденного Одним из аргументов, сдерживающих применение нейроаксиальных методов при обезболивании операций, выполняемых в экстренном порядке, является опасение увеличения частоты развития артериальной гипотонии по сравнению с плановыми операциями Проводя аналогию с данными, полученными во время многоцентрового исследования безопасности спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения в нашей стране (Шифман Е М с соавт , 2006), можно предположить, что, кроме степени срочности операции, немаловажную роль играет и выбор местного анестетика Также не решенным остается вопрос о частоте развития транзиторной неврологической симптоматики, развивающейся после эпиду-ральной анестезии в акушерской практике

Цель работы - улучшение методов профилактики осложнений матери, плода и новорожденного путем оптимизации метода эпидуральной анестезии при экстренной и плановой операциях кесарева сечения

Задачи исследования

1 Оценить изменения гемодинамики роженицы при проведении эпидуральной анестезии в зависимости от степени срочности выполнения операции кесарева сечения

2 Провести сравнительный анализ частоты и тяжести артериальной гипотонии у рожениц и брадикардии у плода, развивающихся при проведении эпидуральной анестезии в зависимости от выбранного местного анестетика

3 Определить оптимальный качественный состав превентивной ин-фузионной терапии для профилактики артериальной гипотонии при проведении эпидуральной анестезии

4 Изучить влияние эпидуралыюй анестезии на состояние плода и новорожденного в зависимости от вида применяемого местного анестетика

5. Изучить качество эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от применяемого местного анестетика

6 Оценить характер неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида применяемого местного анестетика у женщин, перенесших эпидуральную анестезию

Научная новизна. Оптимизирован количественный и качественный состав инфузионной терапии с целью профилактики артериальной гипотонии и брадикардии, возникающих при эпидуральной анестезии операции кесарева сечения Доказано, отсутствие необходимости включения в состав превентивной инфузионной терапии растворов коллоидов при использовании ропи-вакаина для выполнения эпидуральной анестезии при не осложненной операции кесарева сечения

Практическая значимость работы. Разработанная программа превентивной инфузионной терапии перед эпидуральной анестезией операции кесарева сечения и рациональный выбор местного анестетика позволяет проводить обезболивание операции кесарева сечения с минимальной вероятностью развития осложнений со стороны матери и плода Доказано отсутствие связи между транзиторной неврологической симптоматикой, возникающей у родильниц после операции кесарева сечения и видом применяемого местного анестетика Этот факт имеет, кроме научно-практического, еще и социальное значение, поскольку позволяет правильно интерпретировать экспертную оценку подобных случаев в пользу врача анестезиолога-реаниматолога

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Предложенный вариант обезболивания безопасен для матери и плода, статистически достоверно предупреждает вероятные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении срочных и плановых операций кесарева сечения

2 При проведении эпидуральной анестезии с использованием ропи-вакаина, у относительно здоровых беременных женщин нет необходимости в проведении превентивной инфузионной терапии растворами коллоидов

Апробация работы. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК МР РУДН Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 и 2006 гг), Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2006 (7-10 ноября), V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и не-онатологии» Балашиха, 2007 (23-26 мая)

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу отделения анестезиологии и интенсивной терапии МУЗ Муниципального родильного дома №2 г Новосибирска, Новосибирского перинатального центра, Республиканского Перинатального центра МЗиСР Республики Карелия Полученные результаты включены в программу обучения на курсах повышения квалификации врачей кафедры акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета

Публикации. По материалам исследований имеется 13 публикаций опубликованных в региональных, центральных и зарубежных журналах

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, семи глав с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 184 работы, из них 78 работ отечественных и 106 иностранных авторов МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является клинико-лабораторным проспективным исследованием, основанным на анализе информации, полученной при изучении гемодинамики матери, кардиотокографии плода, состояния жизненно важных

систем организма матери и ребенка, результатах клинических наблюдений в процессе планового и экстренного оперативного родоразрешения у 121 беременной женщины Исследование материала было проведено за период с апреля 2005 по ноябрь 2006 гг Состояние физикального статуса больных оценивалось по шкале Американского общества анестезиологов ASA В зависимости от особенностей применяемого местного анестетика и качественного состава превентивной инфузионной терапии, получаемая информация анализировалась с выделением групп наблюдения, принципиально не отличающихся по применяемой технике эпидуральной анестезии ЭА и технологии хирургического пособия Группа сравнения — I группа, 38 беременных женщин - оперированных в условиях пролонгированной ЭА с использованием лидокаина Основная группа - II группа, 83 беременных женщины - оперированных в условиях пролонгированной ЭА с использованием ропивакаина Во всех выделенных группах и подгруппах распределение оперативных вмешательств по степени срочности их выполнения не отличались статистически достоверно друг от друга (табл 1)

Таблица 1

Количественное распределение пациенток по степени срочности оперативного вмешательства (в относительных и абсолютных цифрах)

Степень срочности оперативного вмешательства Группы наблюдения (п=121)

Группа сравнения (п=38) Основная группа (п=83)

I группа (с преин-фузией гелофузи-ном) IIA группа (с преинфузией гелофузином) (п=43) ПБ группа (преинфузия р-ра Рингера) (п=40)

Плановое кесарево сечение 20 (53 %) 22(51%) 20 (50 %)

Экстренное кесарево сечение 18(47%) 21 (49 %) 20 (50 %)

ИТОГО 38 (100 %) 43 (100 %) 40 (100 %)

Проведено исследование, показывающее отсутствие достоверных статистических различий в медико-демографических показателях родильниц, доказывающее высокую степень рандомизации исследуемых групп

С целью проведения анализа эффективности превентивной инфузион-ной терапии в профилактике артериальной гипотонии растворами коллоидов и кристаллоидов, в основной группе наблюдения выделены следующие подгруппы II А подгруппа - 43 беременных женщины - оперированных в условиях пролонгированной ЭА с использованием ропивакаина и с превентивной инфузионной терапией раствором модифицированного желатина (гелофузин), II Б подгруппа - 40 беременных женщин - оперированных в условиях пролонгированной ЭА с использованием ропивакаина и с превентивной инфузионной терапией раствором Рингера

Исследования проводились на трех этапах 1-й этап - перед проведением эпидуральной пункции и катетеризации эпидурального пространства, 2-й этап - после введения общей дозы анестетика, 3-й этап - окончание операции Всем пациенткам в предоперационном и послеоперационном периоде проводились общеклинические и биохимические исследования, измерение артериального давления АД (систолическое, диастолическое и среднее)

Измерение АД проводилось в положении на спине автоматическим сфигноманометром осциллометрическим методом до выполнения ЭА и после выполнения каждую минуту в течение 5 мин, в последующем - до извлечения ребенка - каждые 2-3 мин, ЧСС и насыщение гемоглобина крови кислородом контролировалось с помощью монитора «МАИТ-01» (ДАНКО, Россия) Изучение состояния фетоплацентарного комплекса производилось с помощью кардиотокографии плода, путем регистрации ЧСС плода методом неинвазив-ного ультразвукового зондирования с помощью кардиотокографического многофункционального монитора «FETASCAN-1200 Antepartum» (Air-Shields, VIckers Medical, USA)

Инфузионная терапия — в группе сравнения и подгруппе IIA объем превентивной инфузионной терапии составлял 900 мл, из них 400 мл раствора

Рингера и 500 мл раствора модифицированного желатина (Гелофузин, B|Braun) (при отсутствии противопоказаний) В подгруппе ПБ объем превентивной инфузионной терапии составил 800 мл раствора Рингера В этот момент параллельно проводилась запись КТГ плода Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполнялась на уровне L1-L2 Катетер проводился на 3 см краниально Были использованы наборы для ЭА «Epidural minipac» (Portex Ltd), калибр иглы 18G После выполнения манипуляции, через эпидуральный катетер вводилась тест-доза - 4 мл Через 5 мин вводилась оставшаяся доза раствора ропивакаина 0,75 % 16 мл (Наропин, «Astra Zeneka») в основной группе до достижения блока на уровне Th4 (временной промежуток 15 мин с колебанием 10-28 мин), тестированного уколом иглы Распространение анальгезии было соизмеримо между двумя группами, с грудным дерматомным уровнем для сенсорной анестезии Th4

В группе сравнения использовался в качестве анестетика 2 % раствор лидокаина Тест-доза составляла 4 мл, а основная доза раствора вводилась от 16 до 24 (21,87 ±0,86) мл

Операционный стол был повернут влево под углом 15° с целью профилактики аортокавальной компрессии. Интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

С целью оценки качества обезболивания в послеоперационном периоде был проведен анализ степени выраженности послеоперационного болевого синдрома по линейной аналоговой шкале боли (ВАШ) Для выявления неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде использовался опросник В G Gramer с соавт Транзиторные неврологические симптомы определялись как симметричная боль и/или дизэстезии в нижнем отделе спины (в одном случае с иррадиацией в лопатку), ягодицах, проявляющейся после 124-часового бессимптомного интервала после полного восстановления от ЭА Методы статистического анализа. Достоверность различий средних значений установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М, и М2) с определением t-критерия Стьюдента и уровня

значимости (р) Выборка однородная, распределение нормальное, подтверждено тестом Колмогорова-Смирнова Равенство дисперсий в группах проверено при помощи критерия Левена Необходимые вычисления реализованы в прикладном пакете программ «STATISTICA 6,0» на ПК Sony

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ)

Определение оптимального объема и качественного состава превентивной инфузионной терапии для профилактики артериальной гипотонии при проведении эпидуральной анестезии

В подгруппе IIA - 43 женщины в возрасте от 21 до 36 лет (28,02 ± 0,66), проводилась операция кесарева сечения в условиях ЭА раствором ропивакаи-на Подгруппу 1ЕБ составили 40 условно здоровых беременных женщин от 19 до 35 лет (27,82 ± 0,80), которым ЭА проводилась также раствором ропива-каина В обеих подгруппах анестезия и операция протекали без осложнений Ни у одной женщины не развилась тяжелая артериальная гипотония, которая потребовала бы лечения эфедрином В исследуемых подгруппах критической артериальной гипотонии не отмечалось В подгруппе IIА в 13 случаях (30,2 %) снижалось АД до 95-90/40 мм рт ст без нарушения функций витальных органов и не требовало медикаментозной коррекции, а также не вызывало нарушений со стороны КТГ плода (рис 1)

В подгруппе IIБ АД снижалось в 11 случаях (27,5 %) до 95-85/5540 мм рт ст (рис 2), также не зарегистрировано нарушений витальных функций женщины и ухудшений состояния плода по данным КТГ АДср в подгруппах (рис 3) также отмечалось на уровне допустимых границ (р>0,61)

Рисунок 1. Направленность АД в подгруппе НА с превентивной инфу-

зионной терапией раствором модифицированного желатина.

Примечание: 1-й этап - АД перед проведением ЭА на операционном столе; 2-й этап - после общей дозы ропинакаина (20 мл) через 1520 мин; 3-й этап - окончание операции.

□ АД сист.

□ ЛД днаст.

□ ЛД сист.

□ ЛД днаст

Рисунок 2. Направленность АД в подгруппе НБ с превентивной инфу-

зионной терапией раствором Рингера.

Примечание: 1-й этап - АД перед проведением ЭА на операционном столе; 2-й этап - после общей дозы ропивакаина (20 мл.) через 1520 мин.; 3-й этап - окончание операции.

Рисунок 3, Направленность среднего АД в обеим подгруппах.

Примечание: 1-й этап АД перед проведением ЭА на операционном

столе; 2-й этап - после общей дозы ропивакаина (20 мл) через 1520 мин; 3-м этап окончание операции.

Изменения гемодиналфки роженицы при проведении эпидуральнои анестезии в зависимости от срочности выполнения операции кесарева сечении

Одним из аргументов, сдерживающих применение нейроаксиальных методов при обезболивании операций, выполняемым в срочном порядке, яи-ляется опасение увеличения частоты развития артериальной гипотонии по сравнению с теми случаями, когда оперативное вмешательство выполняется планово. Данные изменений АД представлены в табл.2.

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в частоте артериальной гипотонии как при плановых, так н при Срочных операциях кесарева сечения, выполненных в условиях ЭА рогтива-каином. Наибольшая степень изменений АД и данных КТ1 отмечена в группе сравнения, что свидетельствует об отрицательном воздействии лидокаипа на сердечно-сосудистую систему женщины и маточно-плацентарный кровоток вне зависимости от степени срочности выполняемой операции кесарева сечения.

При измерении АД - изменение I АДсисг., диаст., ср. и группе сравнения с учетом планового вмешательства изменялось на 47.62-67,53 %, а при экстренном вмешательстве - 45,61-61,03 %. При использовании ропивакаина

гемодинамический ответ менее выражен и составил при плановом вмешательстве 24,25-45,62 %, экстренном - 24,6-43,36 % (табл 2) Таким образом, гемодинамический ответ и напряженность САС при экстренном вмешательстве с использованием ЭА ропивакаином менее выражены, чем при плановом с использовании лидокаина 2 %, в 1,4-1,96 раза

Таблица 2

Гемодинамические показатели (направленность АД) в группах

Параметры, Группа сравнения(п=38) Основная группа (п=83)

мм рт ст плановые экстренные плановые экстренные

о АДс 128,45±2,45 130,72±3,68 124,69±1,22 123,97±1,57

« о АДд 79,0±1,6 82,27±3,0 77,14±1,24 76,28±1,18

X !§ АДср 95,0± 1,76 98,0±3,07 92,64±1,17 91,82±1,22

« Ц с АДс 95,1±4,11 V ^ (25,96 %) 98,22±5,45 V (24,86 %) 102,52±1,74^ (17,78%) 102,71±1,75 V ^ (17,14 %)

£ * С АДд 51,75±3,67 ^ Ы (34,49 %) 56,66±4,42 V ^ (31,12%) 55,11±1,93 ✓ N (28,55 %) 57,3±1,82 ✓ ^ (28,81 %)

§ Я и п а 1 АДср 66,3±3,7 ✓ М (30,21 %) 70,16±4,69 V ^ (28,4 %) 70,92±1,76 ✓ ^ (23,44 %) 72,2± 1,72 ✓ ^ (21,36 %)

и С о АДс 115,7±2,96^ 71(21,66%) 118,61±2,2 V 71 (20,75 %) 109,16±1,06 * 71 (6,47 %) 110,38±1,12 * 71 (7,46 %)

к § 2 я АДц 68,85±2,76 ✓ 71 (33,04 %) 73,61±2,48 ✓ 71 (29,91 %) 64,52±1,19 ✓ 71 (17,07 %) 65,64±1,02 ■/ 71 (14,55 %)

§ § О а. АДср 84,8±2,69 ✓ 71 (27,9 %) 88,22±2,24 ✓ 71 (25,74 %) 78,95±1,02 ✓ * 71(11,27%) 80,05±0,95 У * 71 (10,87 %)

* - различия между группами достоверны (р < 0,05),

- различия между этапами в группах достоверны (р < 0,05),

- снижение АД по сравнению с исходными показателями, 71 - повышение АД по сравнению с предыдущим этапом

Сравнительный анализ изменений гемодинамики рожениц при проведении ЭА операции кесарева сечения в зависимости от выбранного местного анестетика

Предмет выбора МАа для проведения ЭА до настоящего времени остается предметом спора Помимо экономических и других аргументов, на одном из первых мест стоят аргументы в пользу безопасности для матери и ее

будущего ребенка В основной группе критической артериальной гипотонии не отмечалось (табл 3) В 11 случаях (13,2 %) снижалось АД до 90-85/50-40 мм рт ст без нарушения функций витальных органов матери и не требовало медикаментозной коррекции, а также не вызывало брадикардии у плода В группе сравнения после наступления эпидурального блока АД снижалось в 22 случаях (57,9 %) до 90-75/50-40 мм рт ст, из них в 15 случаях (39,47 %) АД снижалось до цифр 90-80/50-40 мм рт ст, 7 случаях (18,42 %) АД снижалось до 75-78/40 мм рт ст, с развитием брадикардии у плода и требовало увеличения объема инфузиии и введения глюкокортикоидов

Таблица 3

Гемодииамические показатели (направленность АД) в группах

Этапы Параметры, мм рт ст Группа сравнения (п=38) Основная группа (п=83)

Исходно АДсист 129,52±2,15 124,66±1,09 ✓

АДдиаст 80,55±1,65 77,16±0,92

АДср 96,42±1,72 92,6±0,93 ✓

После наступления ЭА АДсист 96,57±3,33 * ^ (25,44 %) 103,9±1,18 * V ^ (16,65 %)

АДдиаст 54,07±2,84 * ^ (32,87 %) 57,53±1,24 * ^ (25,44 %)

АДср 68,13±2,93 * ^ (29,34 %) 72,91±1,16 * ^ (21,26 %)

Окончание операции АДсист 117,07±1,87 * N (9,61 %) 71 (17,51 %) 110,42±0,8 * ✓ Ы (11,42%) 71 (5,9 %)

АДдиаст 71,1±1,88 * ^1(11,73%) 71 (23,95 %) 65,18±0,82 * ✓ (15,55 %) 71(11,73%)

АДср 86,36±1,76 * ^ (10,43 %) 71 (21,1 %) 79,82±0,75 * ^ (13,8 %) 71 (8,65 %)

* — различие по сравнению с предыдущим этапом (р < 0,004), ^ — различия между группами достоверны (р < 0,011), ^ - снижение АД по сравнению с исходными показателями, 71 - повышение АД (напряженность нейро-гуморального ответа) по сравнению с предыдущим этапом

Из таблицы 3 видно, что в группе сравнения снижение АДсист, диаст, ср на 25,44-32,87 % на II этапе исследования по отношению к I этапу по

сравнению с основной группой - 16,65-25,44 % более выражено и оказывает отрицательное воздействие на состояние женщины и маточно-плацентарного комплекса На этапе окончания операции кесарева сечения АД в группе сравнения повышалось на 17,51-23,95 % по отношению ко второму этапу исследования При использовании ропивакаина гемодинамический ответ наименее выражен, АД повышается на 8,65-15,55 % соответственно, что благоприятным образом влияет на состояние женщины и маточно-плацентарного комплекса При этом активация САС наименее выражена При неинвазивном измерении АД - изменение Sep АДсист в группе сравнения по отношению к АДсист в основной группе больше в 2,9 раза (группа сравнения / основная группа - 33,34%/11,13%), соответственно АДдиаст в 2 раза (45,09 % / 21,62 %), АДср в 2,5 раза (40,01 % / 16,11 %)

Таблица 4

Гемодинамические показатели (направленность ЧСС, уд/мин) в группах

Группы наблюдения (п=121)

Этапы Группа сравнения (п=38) Основная группа (п=83)

Исходно 90,1± 1,94 86,77±1,36

После наступления ЭА 105,36±1,43 * 71 (14,48 %) 92,86±1,2 * У 71 (6,55 %)

Окончание операции 89,94±1,34 ^ (0,17 %) ^li) (14,63 %) 78,62±0,8 * ^ ^ (9,39 %) ^ (15,33 %)

* — различие по сравнению с предыдущим этапом (р < 0,001),

- различия между группами достоверны (р < 0,00001), Л - повышение ЧСС по сравнению с исходными показателями, N - снижение ЧСС по сравнению исходными показателями, - снижение ЧСС по сравнению с предыдущим этапом

Из таблицы 4 видно, что возникновение тахикардии после наступления эпидуральной блокады и разреза кожи, в группе сравнения достоверно чаще по отношению с основной группой и составляет соответственно 105,36 ± 1,43 и 92,86 ± 1,2 уд/мин Увеличение ЧСС после ЭА относительно исходного этапа в группе сравнения выше, чем в основной группе и составляет 14,48 % и

6,55 %, соответственно, что также подтверждает более выраженную напряженность гуморального ответа в группе сравнения Необходимо отметить, что, несмотря на одинаковую длител'ьность' бперативного вмешательства (в группе сравнения это время составило 32,65 ± 2,03 мин, в основной группе -32,12 + 1,25) восстановление двигательной активности в группе сравнения составило 37,63±1,15 мин, в основной группе - 100,06 + 2,05 мин (р < 0,05)

В связи с этим, потребность в обезболивании возникала в основной группе через 377,59 ± 10,99 мин, а в группе сравнения - 115,52 ±9,53 мин, что статистически (р < 0,00001) больше в 3,26 раза Применение ропивакаина статистически достоверно отличается продолжительностью обезболивания и меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома Объем кровопотери в группах практически одинаков и не превышал допустимых норм, в основной группе 402,4 +12,23 мл, и в группе сравнения 397,36 ± 16,54 мл В нашем исследовании ВАШ в основной группе составила 0,13 ± 0,04, что достоверно ниже (р < 0,00001), чем в группе сравнения ВАШ в основной группе в 77 случаях (92,8 %) составляла 0 баллов и только в 6-ти случаях (7,2 %) - 2 балла В контрольной группе ВАШ составила 5,16 ± 0,3 балла, в 16 случаях (42 %) данный показатель составил от 3 до 5 баллов и в 22-х случаях (58 %) - от 5 до 7,5 баллов

Оценка влияния эпидуралъной анестезии на состояние плода и новорожденного в зависимости от вида применяемого местного анестетика

В основной группе критической артериальной гипотонии не отмечалось В 11 случаях (13,2 %) снижалось АД до 90-85/40 мм ртст без нарушения функций витальных органов и не требовало медикаментозной коррекции, а также не вызвало нарушений со стороны КТГ плода В группе сравнения АД снижалось в 22 случаях (57,9 %) до 90-75/50-40 мм рт ст с развитием головокружения, тошноты, шума в ушах На фоне этого отмечалось нарушение сердцебиения плода (брадикардия), снижение оценки КТГ по Фишеру В 35 случаях (92 %) отмечалось ухудшение этого показателя и только в 3-х случа-

ях (7,8 % ) нарушений не зарегистрировано (р < 0,00001) В 58 % случаев отмечалось улучшение состояния плода по оценке КТГ в подгруппе ПА и в 42% в подгруппе ПБ На I этапе исследования это показатель в подгруппе ПА составил 7,65 ±0,13 баллов на II этапе 8,09 ± 0,06 баллов и в ПБ подгруппе соответственно с 7,65 ± 0,1 баллов и 8,03 ± 0,06 (табл 5, рис 4) В группе сравнения отмечалось, напротив, ухудшение состояния плода по оценке КТГ На I этапе исследования этот показатель составил 7,59 ±0,16 баллов, на II этапе -6,3 ± 0,14 баллов (табл 5, рис 5) Анализ полученных результатов свидетельствует о достоверном ухудшении состояния плода по данным КТГ на II этапе исследования в группе сравнения по отношению к I этапу и основной (состоящей из двух подгрупп) группе

Таблица 5

Оценка КТГ по Фишеру (баллы)

Параметры Группы наблюдения (п=121)

Гр сравнения (п=38) Основная группа (п=83)

I группа (с преинфузией ге-лофузином) ПА подгруппа (с преинфузией гелофузином) (п=43) ПБ подгруппа (р-ра Рингера) (п=40)

Ктг исходно 7,59±0,16 7,65±0,13 7,65±0,1

Ктг после ЭА 6,32±0,14 х 8,09±0,06 * х 8,03±0,06 * х

Примечание * - достоверное отличие в группах (р<0,03), х - различия между исходными и последующими этапами достоверны (р<0,05)

Таким образом, косвенные признаки фетоплацентарной недостаточности ФПН отмечались в группе сравнения и не зарегистрированы в основной группе (р< 0,0001), что убедительно демонстрирует нарушение компенсаторных возможностей плода при использовании 2 % раствора лидокаина для ЭА при операции кесарева сечения (табл 5, рис 5 )

---!—-НО;

«СИ— 'V <11:1*1

И?*!« л£/<

' I __]_I . | I ропиеакаин 0,75 % 20,0

___\_1_—--1 /Г $ ба/|дов[

та

1 Г"

Рисунок 4. КТГ, выполненная до и после развития зпидуралькой анестезии ропнвакаином (Бр - базальный ритм, Аос - амплитуда осцилляции, Чос- частота ослилляций, Ак - акцелерации, Д - децелерации).

В подгруппе НА - 37 новорожденных (86 %} с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, 3 (6,9 %) - с оценкой 9/10 баллов и 3 новорожденных (6,9 %) - с оценкой 7/9 баллов, в подгруппе ЦБ - 35 новорожденных (87,5 %) с оценкой по Апгар 8/9 баллов, 4 новорожденных (10 %) - с оценкой 9/10 баллов и 1 новорожденный (2,5 %) - 7/9 баллов (у ребенка было однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи), (р > 0,7).

: !. 1 . М1» " V ■ *ГГ.» — 'VI! ««■ г- *><кта л.-сг/-п

И -1 Аос-1 / • ^ а

АХ ■ 1 А •г Ь ыллс» Чос - 2 / 5 6ЛЛЛ» я - 0 [

Рисунок 5. КТГ, выполненная до и после развития эпидуральной анестезии лндокаииом (Бр - базальный ритм, Аос - амплитуда осцилляции, Чос -частота ослилляций, А к - акцелерации, Д - децелерации).

В группе сравнения 20 новорожденных (53 %) с оценкой по Апгар 8/9 баллов, 9 новорожденных (24%) - 7/8 баллов, 7 новорожденных (18%) - 7/9 баллов и 2 (5 %) — 6/7 баллов.

Оценка по шкале Ангар в группе сравнения оказалась достоверно ниже (р < 0,00001), чем в основной группе (табл.6).

Таблица 6

Оценка новорожденных по шкале Апгар (баллы)

Параметры Группы наблюдения (п=121)

Гр сравнения (п=38) Основная группа(п=83)

I группа (с преинфузией ге-лофузином) II группа (с преинфузией гело-фузином) (п=43) III группа (с преинфузией р-ра Рингера) (п=40)

По Апгар на 1-й мин 7,5±0,09 8,04±0,06 * 8,07±0,05 *

По Апгар на 5-й мин 8,65±0,09 х 9,06±0,06 * х 9,07±0,05 * х

* - достоверное отличие в группах (р<0,00001), х - различия между исходными и последующими этапами достоверны (р<0,05)

В основной группе не было зарегистрировано нарушений со стороны плода Таким образом, косвенных признаков ФПН в основной группе по отношению к группе сравнения не зарегистрировано, что убедительно демонстрирует отсутствие нарушений компенсаторных возможностей плода при использовании ропивакаина для ЭА операции кесарева сечения

Транзиторные неврологические осложнения эпидуралъной анестезии при операции кесарева сечения

Неврологические осложнения акушерских нейроаксиальных блокад являются очень редкими событиями Женщин опрашивали по поводу признаков транзиторных неврологических симптомов с помощью стандартного вопросника В G Gramer с соавт Из 121 пациентки в нашем исследовании на транзиторные неврологические симптомы жаловались 15 человек (12,3%), 6 человек (15,7 %) в I группе и 9 человек (10,8 %) во II группе Это различие не было значимым Большинство больных оценивали боль умеренную, средний балл (предел) по вербальной шкале составил 5 (2-7) в обеих группах У всех больных симптомы прошли полностью без последствий в течение 24-72 ч

Таким образом, не было выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения транзиторной неврологической симптоматики в группе женщин, у которых операция кесарева сечения была выполнена в условиях эпидуралъной анестезии с применением ропивакаина и лидокаина

выводы

1 Не выявлено статистически достоверных различий в частоте и степени тяжести артериальной гипотонии при плановой и срочной операции кесарева сечения, выполняемых в условиях эпидуральной анестезии ропива-каином. Изменение £ АД систолическое, диастолическое, среднее в группе сравнения с учетом планового вмешательства изменялось на 47,62-67,53 %, а при срочном - 45,61-61,03 % При использовании ропивакаина гемодинами-ческий ответ менее выражен и составил при плановом вмешательстве 24,2545,62 %, экстренном - 24,6-43,36 %

2 Эпидуральная анестезия ропивакаином обладает мощным сенсорным и моторным блоком, что позволяет проводить кесарево сечение без применения наркотических анальгетиков и гипнотических препаратов Для ропивакаина ВАШ в 92,8 % случаев составила 0 баллов, в то время как для лидо-каина 5,16 ± 0,3 в 42 % и в 58 % - 7,5±02, баллов

3 Применение ропивакаина для проведения эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения, вызывает статистически достоверно меньшие изменения показателей артериального давления у матери и нарушения частоты сердечных сокращений плода по сравнению с лидокаином (16,65 % против 25,44 %)

4 С использованием ропивакаина для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения, различия в профилактическом действии превентивной инфузионной терапии, как коллоидными, так и кристаллоидными растворами в отношении гемодинамических нарушений, статистически недостоверны (р > 0,61) С этой целью достаточно использование растворов кристаллоидов

5 Изучение состояния фетоплацентарного комплекса и ретроспективная оценка состояния новорожденного демонстрируют отсутствие нарушений компенсаторных возможностей плода и адаптационного периода новорожденных при использовании ропивакаина для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения Применение лидокаина вызывает нарушение компенса-

торных возможностей плода и адаптационного периода у новорожденных Оценка кардиотокографии по Fisher и состояние новорожденного по шкале Апгар в группе с применением лидокаина статистически достоверно ниже, чем в группе, где для выполнения эпидуральной анестезии использовался ропива-каин (р < 0,00001)

6 Не выявлено статистически достоверных различий в частоте тран-зиторной неврологической симптоматики, возникающей у родильниц перенесших эпидуральную анестезию с применением ропивакаина и лидокаина (15,7 % против 10,8 %)

7 Качество обезболивания в послеоперационном периоде зависит от используемого анестетика, применение ропивакаина достоверно отличается продолжительностью обезболивания (в 3,26 раза) и меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома по сравнению с лидокаином

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При использовании ропивакаина для выполнения эпидуральной анестезии операции кесарева сечения нет необходимости в добавлении разрешенных адъювантов (промедол или морфина гидрохлорид) для потенцирования обезболивания

2 При экстренном родоразрешении с использованием эпидуральной анестезии ропивакаином гемодинамический ответ менее выражен по отношению к обезболиванию с применением лидокаина В связи с этим, препаратом выбора для проведения эпидуральной анестезии при экстренном кесаревом сечении является ропивакаин, который более эффективен и безопасен, по отношению к матери, плоду и новорожденному

3 При выполнении эпидуральной анестезии ропивакаином нет необходимости использовать растворы коллоидов С целью предотвращения гемодинамических нарушений в качестве превентивной инфузионной терапии достаточно использования раствора Рингера

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Гот И Б , Флока С Е., Шифман Е М Транзиторные неврологические симптомы как осложнение эпидуральной анальгезии родов // Вестник интенсивной терапии -2005 -№ 6 -С 21-23 -ISSN 1726-9806

2 Гот И Б , Шифман Е М Влияние эпидуральной анестезии на состояние плода // Сибирский консилиум -2006 -№ 1 (48) -С 25

3 Гот И Б , Шифман Е М Профилактика артериальной гипотонии при эпидуральной анестезии операции кесарева сечения // Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» -Москва -2006 (7-10 ноября) -С 57-58

4 Shifman Е М, Got IВ The effect of epidural anaesthesia on fetal wellbeing//Regional Anesthesia and Pain Medicine -2006 -V31 -№5 -Suppl2 -P 49

5 Shifman E M, Got IВ Transient neurological symptoms with epidural lidocaine effect of labor analgesia epidural analgesia labor transient neurological symptoms//ESRA Winter week -Davos -2006 -P 37

6 Shifman E, Floka S , Got IВ Lidocain vs ropivacain for epidural analgesia in labor the frequency of transient neurological symptoms // Anesthesiology -2007 -V 106 (Supp 1) -P 44

7 Shifman E M, Got IВ A comparison of different solutions for volume preloading prevention of hypotension during epidural anaesthesia for caesar-ean section // International Journal of Obstetric Anaesthesia -2007 -V 16 (Suppl) -P 26

8 Гот И Б , Шифман Е М Степень срочности операции кесарева сечения и гемодинамические осложнения эпидуральной анестезии//Вестник интенсивной терапии -Москва -2007 -№5 -С 26-29 -ISSN 1726-9806

9 Гот И Б , Шифман Е М, Суханова JIВ , Суханов К В Качественный состав инфузионной терапии в профилактике артериальной гипотонии

при эпидуральной анестезии // Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» Балашиха, Московская область —2007 (23-26 мая)

10 Гот И Б , Шифман Е М , Суханова JIВ , Суханов К В Профилактика артериальной гипотонии при эпидуральной анестезии кристаллоиды или коллоиды?//Регионарная анестезия и лечение острой боли -2007 -Т 1 -№1 -С 36-41

11 Гот И Б , Шифман Е М Влияние местного анестетика на частоту гемодинамических осложнений при эпидуральной анестезии операции кесарева сечения // Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» -Балашиха, Московская область -2007 (23-26 мая) -С 550

12 Шифман Е М, Бутров А В , Флока С Е , Гот И Б Транзиторные неврологические симптомы у родильниц эпидуральная анальгезия в родах-виновник или «немой» свидетель7 // Анестезиология и реаниматология -2007 -№ 6 -С 32-34

13 Гот И Б , Шифман ЕМ , Суханова Л В , Суханов KB Влияние эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного/ЛВестник интенсивной терапии -2007 -№ 2 -С 66-69

-С 561

Соискатель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА — общая анестезия

РА

— регионарная анестезия

НАМ — нейроаксиальные метод/методы

СМА — спинномоз1 овая анестезия

ЭА — эпидуральная анестезия

ЭП — эпидуральное пространство

МА — местная анестезия

МАа — местный анестетик/анес!егики

чдд — «астата дыхательных движений

Чр02 - насыщение гемогчобина крови кислородом

АДсис I — артериальное Давление систолическое

ЛДдиаст — артериальное давление диастолическое

АДср — артериальное давление среднее

ЧСС — частота сердечных сокращении

ОЦК — объем циркулирующей крови

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал

ССС — сердечно-сосудис гая система

САС — симпато-адреналовая система

АКК — аортокавальная компрессия

ФПН — фетоплацентарная недостаточное гь

ГМА — твердая мозговая оболочка

ППГБ — постпункционная головная боль

КТГ — кардиотокография

I — суммарное значение

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», ул Фрунзе, 17 Заказ № 672, формат 60x90/16, печ л 1,0, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы

В настоящее время отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения, которая достигает 20-25 % [24,66]. Тенденция последних лет - вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарных методов анестезии:

- уменьшение риска развития аспирационных осложнений, а также осложнений, связанных с техническими трудностями и неудачами при интубации трахеи;

- снижение действия анестетиков на плод и новорожденного;

- экономические аспекты.

Помимо большей безопасности, применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах; снижает операционный стресс; по сравнению с общей анестезией примерно на 50 % уменьшается объем кровопотери [99, 104].

Поскольку сегодня правовой кризис в медицине, очевидно, достиг своего пика, причем как в акушерстве и гинекологии, так и в анестезиологии-реаниматологии, страховые компании уделяют особенно пристальное внимание качеству оказания медицинской помощи в акушерских стационарах. ,

Под пристальным вниманием находятся все вопросы, связанные с риском материнской и перинатальной смертности. Какова степень риска материнской смертности или нанесения серьезного вреда здоровью для условно здоровой первородящей женщины при выполнении обоснованно назначенной анестезии при плановом кесаревом сечении? На этот вопрос многочисленные исследования дают почти однозначный ответ. Основываясь на доступных современных исследованиях, она практически равна нулю.

Материнская смертность слишком редка для формирования группы сравнения [131].

Срочная операция всегда несет в себе большую степень риска, чем плановая. Так, по данным наших норвежских коллег, пациентки у которых были выполнены плановые операции, имели частоту осложнений 16,3% по сравнению с 24,1 % у пациенток с незапланированными операциями [111]. До сих пор предметом дискуссии остается вопрос о том, возможно ли при срочных операциях кесарева сечения считать методом выбора регионарные методы обезболивания.

Для анестезиологов-реаниматологов, наиболее интересные данные — это осложнения, связанные с анестезией. Как моновариационный, так и поливариационный анализ выявил, что общая анестезия была независимым фактором риска осложнений во время операции, по отношению к объему кровопотери и показателя средней частоты осложнений. Хотя есть и спорные вещи. К примеру, связь кровопотери и анестезии при операции кесарева сечения - окончательно не решенный вопрос. Есть исследование, которое показало значительно больший объем кровопотери при общей анестезии по сравнению с регионарной анестезией [80], а также есть доказательства против этой точки зрения [98, 103]. Но есть и бесспорные истины, такие как артериальная гипотония.

В акушерстве к артериальной гипотонии, как осложнению регионарных методов анестезии, относятся особенно трепетно, вследствие двух взаимно отягощающих обстоятельств: состояние матери и плода. Развитие артериальной гипотонии при нейроаксиальных методах анестезии при кесаревом сечении является обычным и в тоже время нежелательным осложнением, которое продолжает вызывать интерес у анестезиологов всего мира [94]. Одним из аргументов, сдерживающих применение нейроаксиальных методов при обезболивании операций, выполняемых в срочном порядке, является опасение увеличения частоты развития артериальной гипотонии по сравнению с теми случаями, когда оперативное вмешательство выполняется планово. Проводя аналогию с данными, полученными во время многоцентрового исследования безопасности спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения в нашей стране [73], можно предположить, что кроме степени срочности операции, немаловажную роль играет и выбор местного анестетика. Благодаря низкой кардио- и нейротоксичности ропивакаин стал лидером среди других местных анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения. Тем не менее, остается противоречивым вопрос о влиянии этого препарата на состояние плода. Так же не решенным остается вопрос о транзиторной неврологической симптоматике, развивающейся после эпидуральной анестезии [73].

Цель исследования - улучшение методов профилактики осложнений матери, плода и новорожденного путем оптимизации метода эпидуральной анестезии при экстренной и плановой операциях кесарева сечения.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить изменения гемодинамики роженицы при проведении эпидуральной анестезии в зависимости от степени срочности выполнения операции кесарева сечения.

2. Провести сравнительный анализ частоты и тяжести артериальной гипотонии у рожениц и брадикардии у плода, развивающихся при проведении эпидуральной анестезии в зависимости от выбранного местного анестетика.

3. Определить оптимальный качественный состав превентивной инфузионной терапии для профилактики артериальной гипотонии при проведении эпидуральной анестезии.

4. Изучить влияние эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного в зависимости от вида применяемого местного анестетика.

5. Изучить качество эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от применяемого местного анестетика.

6. Оценить характер неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида применяемого местного анестетика у женщин, перенесших эпидуральную анестезию.

Научная новизна:

Оптимизирован количественный и качественный состав инфузионной терапии с целью профилактики артериальной гипотонии и брадикардии, возникающих при эпидуральной анестезии операции кесарева сечения. Доказано, отсутствие необходимости включения в состав превентивной инфузионной терапии растворов коллоидов при использовании ропивакаина для выполнения эпидуральной анестезии при не осложненной операции кесарева сечения.

Научно-практическое значение работы. Разработанная программа превентивной инфузионной терапии перед эпидуральной анестезией операции кесарева сечения и рациональный выбор местного анестетика позволяет проводить обезболивание операции кесарева сечения с минимальной вероятностью развития осложнений со стороны матери и плода. Доказано отсутствие связи между транзиторной неврологической симптоматикой, возникающей у родильниц после операции кесарева сечения и видом применяемого местного анестетика. Этот факт имеет, кроме научно-практического, еще и социальное значение, поскольку позволяет правильно интерпретировать экспертную оценку подобных случаев в пользу врача анестезиолога-реаниматолога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный вариант обезболивания безопасен для матери и плода, статистически достоверно предупреждает вероятные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении срочных и плановых операций кесарева сечения.

2. При проведении эпидуральной анестезии с использованием ропивакаина, у относительно здоровых беременных женщин нет необходимости в проведении превентивной инфузионной терапии растворами коллоидов.

Апробация работы Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК МР РУДЫ. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 и 2006 гг.); Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2006 (710 ноября); V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Балашиха, 2007 (23-26 мая).

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезиологических пособий на кесарево сечение в МУЗ Муниципальном родильном доме №2 в 97% случаев.

Публикации

По материалам исследований имеется 13 публикаций в региональных, центральных и зарубежных журналах

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, семи глав с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 работы, из них 78 работ отечественных и 106 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Настоящая работа является клиническим исследованием, основанным на клинических наблюдениях, данных лабораторной информации и функциональных методах исследования. Работа основана на результатах анализа проведенных анестезий при операции кесарева сечения 121 пациентки за период с апреля 2005 по ноябрь 2006 гг.

Благодарю администрацию МУЗ Муниципального родильного дома №2 и лично главного врача Т.А. Аникину, заместителя главного врача по лечебной части И.В. Дремову за создание условий и поддержку в выполнении научно-исследовательской работы.

Искренне признательна и благодарна руководителю диссертационной работы д.м.н., профессору Е.М. Шифману, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии РУДН, д.м.н., профессору A.B. Бутрову за помощь, консультации и поддержку в выполнении научно-исследовательской работы.

Выражаю благодарность сотрудникам отделения анестезиологии, заведующей отделения патологии беременных Л.В.Сухановой, заведующему операционно-родовым блоком К.В. Суханову, заведующей лабораторией Т.Ц. Хромовой, среднему медицинскому персоналу операционно-родового блока, клинико-биохимической лаборатории за содействие в практической работе и проведении исследований.

выводы

1. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте и степени тяжести артериальной гипотонии при плановой и срочной операции кесарева сечения, выполняемых в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином. Изменение Е АД систолическое, диастолическое, среднее в группе сравнения с учетом планового вмешательства изменялось на 47,6267,53 %, а при срочном — 45,61-61,03%. При использовании ропивакаина гемодинамический ответ менее выражен и составил при плановом вмешательстве 24,25-45,62 %, экстренном - 24,6-43,36 %.

2. Эпидуральная анестезия ропивакаином обладает мощным сенсорным и моторным блоком, что позволяет проводить кесарево сечение без применения наркотических анальгетиков и гипнотических препаратов. Для ропивакаина ВАШ в 92,8 % случаев составила 0 баллов, в то время как для лидокаина 5,16 ± 0,3 в 42 % и в 58 % - 7,5±02, баллов.

3. Применение ропивакаина для проведения эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения, вызывает статистически достоверно меньшие изменения показателей артериального давления у матери и нарушения частоты сердечных сокращений плода по сравнению с лидокаином (16,65 % против 25,44 %).

4. С использованием ропивакаина для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения, различия в профилактическом действии превентивной инфузионной терапии, как коллоидными, так и кристаллоидными растворами в отношении гемодинамических нарушений, статистически недостоверны (р > 0,61). С этой целью достаточно использование растворов кристаллоидов.

5. Изучение состояния фето плацентарного комплекса и ретроспективная оценка состояния новорожденного демонстрируют отсутствие нарушений компенсаторных возможностей плода и адаптационного периода новорожденных при использовании ропивакаина для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения. Применение лидокаина вызывает нарушение компенсаторных возможностей плода и адаптационного периода у новорожденных. Оценка кардиотокографии по Fisher и состояние новорожденного по шкале Апгар в группе с применением лидокаина статистически достоверно ниже, чем в группе, где для выполнения эпидуральной анестезии использовался ропивакаин (р < 0,00001).

6. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте транзиторной неврологической симптоматики, возникающей у родильниц перенесших эпидуральную анестезию с применением ропивакаина и лидокаина (10,8 % против 15,7 %).

7. Качество обезболивания в послеоперационном периоде зависит от используемого анестетика, применение ропивакаина достоверно отличается продолжительностью обезболивания (в 3,26 раза) и меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома по сравнению с лидокаином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По результатам выполненного диссертационного исследования разработан протокол выполнения эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения, позволяющий в максимальной степени обеспечить безопасность матери и плода.

1. При использовании ропивакаина для выполнения эпидуральной анестезии операции кесарева сечения нет необходимости в добавлении разрешенных адъювантов (промедол или морфина гидрохлорид) для потенцирования обезболивания.

2. При экстренном родоразрешении с использованием эпидуральной анестезии ропивакаином гемодинамический ответ менее выражен по отношению к обезболиванию с применением лидокаина. В связи с этим, препаратом выбора для проведения эпидуральной анестезии при экстренном кесаревом сечении является ропивакаин, который более эффективен и безопасен, по отношению к матери, плоду и новорожденному.

3. При выполнении эпидуральной анестезии ропивакаином нет необходимости использовать растворы коллоидов. С целью предотвращения гемодинамических нарушений в качестве превентивной инфузионной терапии достаточно использования раствора Рингера.