Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

На правах рукописи

Дубровская Валерия Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2007

□03070540

>у

003070540

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович; доктор медицинских наук, доцент Архангельский Сергей Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени А.Ф. Владимирского.

Защита состоится «^0» ЛЯХМР_2007 г. в * " часов на заседании

диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО

«Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «¿ти4 » Оии-ЬиглЛ*^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Кровотечение остается одной из актуальных проблем практического акушерства Во всем мире из всех летальных исходов, связанных с беременностью, 30 % вызваны кровотечением (Чернуха Е А , 1999, Demirkiran О , Dikmen Y, 2003, Mirghani Н М , Hamed М , 2004) В России кровотечение занимает первое место в структуре материнской смертности и составило, по данным Госкомстата России, в 2003 году 23,1 % всех случаев смерти в акушерстве, что превышает показатели развитых стран в несколько раз (Воробьев А И , Городецкий В М , 2001, Кулаков В И , Фролова О Г, 2004, Серов В Н , 2004, Фролова О Г, Токова 3 3 , 2005, Туманян С В , Сидько Д В , 2005)

Проблема акушерского кровотечения состоит не только в факте гибели пациенток, но последующей инвалидизации, ухудшении качества их жизни, дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи Социальная значимость проблемы акушерского кровотечения определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста (Мясников ГП , 1986, Кожура В А , 2001, Carson J L , Terrin M L , 2003)

Физиологическая кровопотеря, равная 0,5 % массы тела, сопровождает 65 % родов, проведенных через естественные родовые пути, и лишь 12 % родов, выполненных путем операции кесарева сечения Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению, таким образом, увеличивает частоту патологической кровопотери в родах К новому тысячелетию частота кесаревых сечений возросла во всем мире, достигая в Бразилии 40 %, в США - 26,1 %, в Китае - 23 %, во Франции - 17,5 %, в России -16 % (Абрамченко В В , 2000, Кулаков В И , Серов В Н , 2001, Серов В Н , 2004, Фролова О Г, Токова 3 3 ,2005, Чернуха Е А, 2005) Другим фактором увеличения частоты патологической кровопотери в родах является увеличение числа рожениц с патологией беременности, экстрагенитальными заболеваниями и их сочетанием У этой категории рожениц уровень допустимой кровопотери значительно ниже, чем при физиологической беременности (Кулаков В И , Серов В Н , 1998, 2000, Шифман Е Л , Тиканадзе А Д , 2001, Серов В Н , Маркин С А , 2003, Шехтман М М , 2003, Greer IА , Lowe G D , 1991, Lapinsky S Е , Kruczynski К, 1997)

Актуальность проблемы акушерских кровотечений обусловливает неоходимость поиска и разработки различных приемов и методов, способствующих снижению кровопотери в родах и эффективных методов предотвращения и устранения ее последствий К числу таких методов можно отнести оптимизацию анестезиологического пособия и стратегии инфузионно-трансфузионной терапии в родах, являющихся практическим выражением сформировавшейся в последние десятилетия идеологии бескровной медицины (Абрамченко В В , 2000, Аджибойе Мозес Б , 2000, Зильбер А П , 1999, 2002, Кулаков В И , Серов

В H , 2000, 2001, Таричко Ю В , 2002, Spence R К , 2000, Zaunder H L , Stehling L , 2000, Rosencrantz D , Shander A , 2000, Kickler T S , 2000, Ozier Y, Lentschener С , 2003, Ozawa S , 2003)

Одной из технологий бескровной медицины является методика регионарной анестезии (Жданов Г Г и соавт, 2000, Корячкин В А, Страшнов В И, 2000, Шу-рыгин И А, 2004, Modig J, 1988, 1997, Soubiron L, Forestier F, 2000, Campos J, Spence R К, 2000, Ozier Y, Lentschener С , 2003)

Предполагают следующие факторы, снижающие величину кровопотери при регионарных вида обезболивания 1) Специфический гемодинамический статус, характеризующийся меньшим артериальным и венозным давлением, 2) Меньшее внутригрудное давление в результате сохраненного самостоятельного дыхания, 3) Удовлетворительное состояние тонуса матки в результате сохранности механизмов центральной регуляции и отсутствия токолитического эффекта средств для наркоза, 4) Меньшая выраженность посттравматических, послеоперационных в частности, стрессовых реакций, одним из аспектов чего является снижение системного воспалительного ответа, и, как следствие, меньшая частота развития послеоперационной анемии (Светлов В А, Козлов С П, 1996,1997, Назаров В M, Богомолов С Д, 2001, Gilstrap L С, Hauth J С, 1987, Kestm IG, 1991, Enunn В , 1997, Hanje van Iperen С E, 2000, Kennett R В, 2000, Piper S N, Boldt J, 2000, Soubiron L, Forestier F, 2000, Macarthur A , 2002, Cooper D W, 2004, Sanghera S , NorthA, 2006)

Обзор литературных источников как отечественных, так и зарубежных, выявил ограниченность информации о влиянии спинальной анестезии на состояние гемодинамики, кровопотерю и ее последствия при операции кесарева сечения В связи с этим предполагаем, что изучение и внедрение регионарных методов обезболивания в акушерскую практику могло бы способствовать 1 ) снижению кровопотери и ее последствий, 2) оптимизации интраоперационного и послеоперационного обезболивания пациенток акушерского профиля, 3) снижению материнской заболеваемости

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение частоты патологической кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения путем применения оригинальной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ изменения гемоконцентрационных показателей, как характеристики уровня кровопотери после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ

2 Провести сравнительный анализ частоты патологического снижения гемоконцентрационных показателей после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ

3 Провести сравнительный анализ частоты развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ

4 Описать и сравнить тактику инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ

5 Изучить изменения гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ

6 Выявить факторы риска патологической кровопотери, связанные с проведением разработанного варианта комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

7 Разработать оптимальную методику анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен сравнительный анализ двух видов обезболивания (комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ) в аспекте влияния качества обезболивания на величину кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения Доказана эффективность разработанной методики по сравнению с традиционным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в аспекте снижения частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения Проведено исследование показателей кровообращения в зависимости от этапа операции и примененного вида анестезии Проведен сравнительный анализ частоты проведения стандартной и нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии при изучаемых видах анестезии Установлена взаимосвязь между изменением гемодинамических показателей и характером кровопотери, исходным клиническим статусом пациенток, инфузионно-трансфузионной терапией ближайшего периоперационного периода Сопоставлены некоторые регуляторные механизмы гомеостаза периоперационного периода у рожениц в условиях сравниваемых видов анестезии Определены факторы риска патологической кровопотери, связанные с применением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, и даны рекомендации по клиническому применению данной методики с учетом исходного общеклинического и акушерского статусов, срочности показаний к операции На основании полученных результатов разработана методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, приемлемая для акушерского стационара и обеспечивающая достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижающая частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении Это позволяет рекомендовать разработанную методику комбинированной спиналь-но-эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при запланированных операциях кесарева сечения у пациенток группы риска ASA II-III

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало эффективность разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в обеспечении достаточного уровня защиты от хирургической травмы не только в интраопера-ционном периоде, но также в послеоперационном периоде кесарева сечения, что позволяет отказаться от парентерального применения наркотических анальгетиков Доказано преимущество разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в снижении частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения Выявлены факторы риска патологической кровопотери, связанные с использованием данной методики, и определены оптимальные клинические условия для проведения данного метода анестезии Показано, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышает качество жизни и реабилитации рожениц и родильниц, что выражается в снижении материнской заболеваемости, ранней активизации, раннем эмоциональном и физическом контакте матери и ребенка

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследований используются в работе МУЗ Пензенского городского родильного дома № 1 и ГУЗ Перинатального центра г Саратова

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов, клинических ординаторов и слушателей ФПК ППС на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медуниверситета

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ

1 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное анестезиологическое пособие у пациенток с риском анестезии АБА П-Ш при плановых операциях кесарева сечения,

2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической травмы на время операции кесарева сечения и всего послеоперационного периода, предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и сохраняет удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом,

3 Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует снижению частоты патологической кровопотери и ее последствий

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Пензенского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2005,2006), Саратовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006), Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2006)

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Общий объем работы - 144 страницы Работа включает 17 таблиц и 15 рисунков В указателе литературы 128 отечественных и 98 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены материалы наблюдения за 247 пациентками, родоразрешенными путем операции кесарева сечения Обезболивание в основной группе, численностью 95 клинических случаев, проведено методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), в контрольной группе, численностью 152 клинических случая, - методом многокомпонентного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких (ЭН)

Критериями включения пациенток в исследование служили

1) одинаковый срок беременности (37-40 недель беременности),

2) одинаковая методика оперативного вмешательства (лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову или Дерфлеру В ряде случаев проведена стерилизация по Мадленеру),

3) характер экстрагенитальной патологии, представленный в обеих группах сравнения,

4) характер показаний к операции кесарева сечения, представленный в обеих группах сравнения,

5) отсутствие осложнений беременности и родов, определенно сопровождающихся патологической кровопотерей (гестоз тяжелой степени, полное или частичное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др),

6) отсутствие периоперационных и послеродовых осложнений, которые могли бы стать причиной изменения изучаемых показателей (высокий спинальный блок, раннее и позднее гипотоническое маточное кровотечение, гнойно-септические осложнения, обострение экстрагенитальной патологии) В соответствии с целью исследования изучены

1) частота патологического снижения гемоконцентрационных показателей (ГКП) (уровень гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов),

2) частота развития анемии,

3) частота применения различных трансфузионных сред,

4) характер изменения гемодинамических показателей (ГДП) Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью

пакета прикладных программ ЗТАТКПСА® Выводы делались на основании общепринятого для медико-биологических исследований уровня значимости р < 0,05

Характеристика пациенток по демографическим и антропометрическим данным (в формате минимум-нижний квартиль-медиана-верхний квартиль-максимум) группе КСЭА и группе ЭН соответственно -возраст. 17-23-27-31-41 и 17-22-26-29-42,

- паритет (порядковый номер настоящих родов) 1-1-1 -2-3 и 1 -1 -1 -2-3, -рост 150-158-164-169-180 и 130-158-164-168-190,

- масса 54-65-72-83-109 и 50-63-73-83-121,

- индекс массы тела (единиц) 22-25-27-29-43 и 18-24-27-30-45

По срочности родоразрешения путем операции кесарева сечения, показания, встречающиеся в обеих изучаемых группах, разделены на экстренные и плановые

- экстренные — показания к операции кесарева сечения во время родов (аномалия родовой деятельности, аномалия вставления плода, клинически узкий таз, острая внутриутробная гипоксия плода в родах),

- плановые - показания к операции кесарева сечения во время беременности (несостоятельный рубец на матке, тазовое (ножное) предлежание плода, совокупность клинических показаний со стороны матери, аномалия таза, поперечное, косое положение плода, экстрагенитальные заболевания)

Наиболее часто встречающиеся экстрагенитальные заболевания в группе КСЭА и группе ЭН соответственно

- сердечно-сосудистые заболевания 22 % и 20,4 %,

- эндокринные заболевания (в том числе ожирение) 21 % и 17,8 %,

- заболевания глаз 17,9% и 7,2%,

- анемия беременных 13,7 % и 15,8 %, -другие 18% и 16,4%

Для исключения систематической ошибки при статистическом анализе выделены факторы риска патологической кровопотери, т е такие характеристики физиологического и клинического состояния пациенток, которые общепризнанно увеличивает кровопотерю аномалия родовой деятельности, масса плода более 4 кг (многоплодная беременность, поперечное положение плода, многоводие, пере-6

ношенная беременность), миома матки (аномалия строения матки), прерывание беременности в анамнезе (медицинский аборт, индуцированный, самопроизвольный выкидыш у первородящих, более трех медицинских абортов, выкидышей у повторнородящих), гестоз легкой степени тяжести, гипертоническая болезнь (гипер-тензия беременных), анемия с показателями гемоглобина менее 110 г/л, ожирение с индексом массы тела более 30, любая экстрагенитальная патология в количестве трех и более заболеваний

Характеристика пациенток по количеству определенных факторов риска патологической кровопотери в группе КСЭА и в группе ЭН соответственно 0-11-1-2-5 и 0-1-1-1-2-6

Разработанная и примененная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии состояла из следующих компонентов

1) Премедикация с холинолитиком в качестве обязательного компонента, 2) Собственно КСЭА производилась двусегментарным доступом Пункция эпи-дурального пространства осуществлялась на уровне ThXI[ - Lj После тест-дозы вводилось 0,4 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида Пункция субарахнои-дального пространства проводилась на уровне L n_]n-Lm [V, вводилась анальгети-ческая смесь, состоящая из 0,5-0,7 мл 10 % раствора лидокаина, 0,3-0,5 мл 0,005 % раствора фентанила, 1,2 - 1,8 мл физиологического раствора Общий объем анальгетической смеси, 2,5-3,0 мл, определялся длиной позвоночного столба, т е ростом пациентки, 3) Седация и профилактика позиционного дискомфорта проводилась введением остатков наркотических анальгетиков и 5-10 мг 0,5 % раствора диазепама, 4) Профилактика гипотензии осуществлялась 1 поднятием головного конца операционного стола после поворота пациентки на спину, 2 ротацией операционного стола влево на 20-30е или подкладывание валика под правую поясничную область пациентки, 3 проведением инфузионной терапии, достигающей объема 800 мл к моменту извлечения плода 4 болюсным введение 0,5 мл 0,01 % раствора мезатона в общей дозе, обычно не превышающей 0,2 мг, 5) Послеоперационное обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками в общетерапевтических дозах - анальгин до 3 г/сутки

Примененная методика многокомпонентного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких была традиционной для акушерской клиники и соответствовала методическим рекомендациям МЗ РФ № 22-03/10-283 от 02 11 1992 г

Выделены этапы операции кесарева сечения для исследования гемодина-мического статуса 1 Этап исходного состояния 2 Этап начала операции 3 Этап через 2-3 минуты после извлечения плода и отхождения последа 4 Этап начала ушивания апоневроза 5 Этап через 10-15 минут после окончания операции или после окончания операции и экстубации соответственно при КСЭА и ЭН На каждом из выделенных этапов монитором Guardian (Biosys Со , Ltd, Корея) проводилась регистрация основных гемодинамических показателей (ГДП)

1) систолическое артериальное давление (САД, мм рт ст),

2) диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт ст ),

3) частота сердечных сокращений (ЧСС, мин1)

На основании зарегистрированных показателей расчетными методами по известным формулам определялись следующие гемодинамические показатели 1) среднее динамическое давление (СДД, мм рт ст), 2) сердечный индекс (СИ, л/(мин м2)), 3) двойное произведение (ДП, ед ), 4) общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин с/см5), 5) вегетативный индекс Кердо (ВИК, ед ) (Гавриков К В , Россельс А Н , 1975, Меерсон Ф 3 , Барбараш Н А , 1980, Вейн А М , Соловьева А Д , 1981, Виноградова Т С , 1986, Заболотских И Б , Шевырев А В , 1998, Пура К Р, Левинзон А С , 2003, Матвеева А С , 2005)

Основными лабораторными данными, использованными в работе стали гемоконцентрационные показатели - величина гемоглобина, количество эритроцитов, величина гематокрита

В зависимости от сроков регистрации ГКП классифицированы как

- начальные гемоконцентрационные показатели, зафиксированные накануне родоразрешения (при плановой операции) или в момент поступления пациентки в родильный дом (при экстренной операции),

- конечные гемоконцентрационные показатели, зафиксированные накануне дня выписки пациентки из родильного дома, те на 8-10 сутки послеродового периода В клинических ситуациях, сопровождающихся переливанием препаратов эритроцитов, за конечные ГКП приняты их минимальные значения, зафиксированные в течение всего послеродового периода (периода после извлечения плода)

Гемоконцентрационные показатели, определяемые на 7-8-е сутки после кровотечения, можно считать истинными и судить по ним о величине кровопотери на том основании, что к этому времени распределение жидкости по секторам приближается к физиологическому, а ответная эритропоэтическая реакция отсрочена до 10-12 суток (Воробьев А И , 2000, Кулаков В И , Серов В Н , 2000,2001, Ермолов А С , Сахарова Е А , 2004, Колосков А В , 2004, Combs С А , Murphy Е L , 1991, Brecher М Е , 2000, Haljamae Н , 2000)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОК

При общеклиническом обследовании пациенток отмечено, что метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии предоставляет принципиально иной психофизический комфорт в раннем периоперационном периоде кесарева сечения Пациентки КСЭА группы отмечали глубокое удовлетворение сохраненным сознанием в интраоперационном периоде, что дает возможность визуального, вербального, тактильного, эмоционального контактов матери и новорожденного, раннего прикладывания к груди Высокий уровень мотивационного материнства в группе КСЭА выражался в более раннем и активном стремлении пациенток пребывать в палате с режимом «мать-дитя», интересом к учебным беседам Пациентки группы КСЭА самостоятельно и раньше, чем пациентки группы ЭН, выражали желание вставать,

совершать гигиенические процедуры, принимать пищу, общаться с родственниками У пациенток КСЭА группы реже жаловались на слабость, сонливость, головокружение, жажду В связи с достаточным и равномерно в течение суток распределенным уровнем анальгезии и седации у пациенток группы КСЭА была сохранена периодичность ночного сна и дневного бодрствования Меньшая нуждаемость родильниц в посторонней помощи снижала загруженность медицинского персонала

По нашим данным, согласующимся с данными литературных источников (Лунд П К, 1975, Ланцев Е А, Абрамченко В В , 1990, Светлов В А , Козлов С П, 1996, 1997, Бабаев В А, Медвинский И Д, 1996, Корячкин В А, Страшнов В И , 2000, Волков В Е , Воронцова ГМ , 2003, Шурыгин И А, 2004), в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН отмечались более низкая частота пульса (нижний квартиль-медиана-верхний квартиль в группе КСЭА и ЭН соответственно 75-83-92 и 86-94-103 мм ртет), систолического артериального давления (106-111-120 и 115-127-135 мм ртст), диастолического артериального давления (61-68-75 и 74-81-90 мм ртст), более высокий диурез (48-56-64 и 28-32-46 мл/час), что может быть объяснено 1) сохраняющейся в течение суток после проведения регионарных методов обезболивания симпатической блокадой с соответствующими гемодинамическими изменениями, 2) возрастанием на фоне симпатической блокады парасимпатического влияния, 3) высоким уровнем органной перфузии за счет сниженной преднагрузки, 4) хорошим уровнем анальгезии, способствующим снятию спазма капилляров и сохранности периферического кровотока, 5) сохранностью в результате меньшей кровопотери и проведенной инфузионной терапии нормоволемического состояния

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

На основании разницы между исходным и конечным уровнем ГКП все случаи группы КСЭА и ЭН разделены на подгруппы

- КСЭАф и ЭНф - физиологическое изменение ГКП характеризуется неравномерным и неравновеликим изменением (снижением/увеличением) всех ГКП или их неизменностью - физиологическая кровопотеря,

- КСЭАп и ЭНп - патологическое изменение ГКП характеризуется равновеликим снижением всех ГКП более, чем на 15% от исходной величины (для гематокрита это более, чем на 6 единиц) - патологическая кровопотеря

Метод Кги5ка1-\УаШз АЫОУАне выявил значимого отличия между начальными уровнями ГКП в выделенных подгруппах (р = 0,15 - 0,98)

Проведенный расчет относительного риска (ОР) и значимости отличия (р) между частотами физиологического и патологического изменения гемоконцентраци-онных показателей показал, что частота патологической кровопотери значимо ниже в группе КСЭА, чем в группе ЭН, в 2,3 раза - ОР = 0,44,95 % доверительный интервал (95 % ДИ) [0,21,0,93], р = 0,02

Учитывая общепринятое положение, что на величину кровопотери при родах влияет множество факторов различного генеза, в группе КСЭА и группе ЭН изучена корреляция между парами признаков, один из которых характер кровопотери, другой

- возраст пациентки, паритет пациентки, количество факторов риска кроно-потери, длительность операции, срочность показаний к операции, вводный наркоз в группе ЭН.

Корреляциош 1ый анализ методом Kendall tau выявил, что характер кровопогери в фуппе КСЭА прямо зависел от длительности операции (Т= 0,17; р = 0,01) и срочности i юказаний к операции кесарева сечсния ("[= 0,41; р = 0,00). В фуппе ЭН i фямой зависимости между характером кровопогери и изучаемыми признаками не выявлено.

При анализе частоты патологической кровопогери в аналогичных клинических ситуациях выявлено:

- при экстренных, коротких операциях (продолжительность операции меньше средней величины 50 мин) частота патологической кровопотери в группе КСЭА была 0% (0/12) по сравнению с 28,6% (12/42) в группе ЭН; р = 0,04;

- при экстренных, дли тельных операциях (продолжительность операции больше или равна средней величине 50 мин) частота патологической кровопотери в группе КСЭА была и пять раз ныше, чем в группе ЭН, и составила 37,5% (3/8) против 7,7% (2/26); р = 0,05;

- при плановых, коротких операциях частота патологической кровопотери в группе КСЭА и группе ЭН были одинаковы и составили соответственно 5,9% (2/34) и 6,1% (2/33); р = 0,97;

- при плановых, длительных операциях частота патологической кровопотери в группе КСЭА была в 3,5 раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 7,3% (3/41) против 25,5% (13/51); р = 0,03.

Диаграмма па рисунке I демонстрирует отличия между частотами патологической кровопотери в аналогичных для группы КСЭА и группы ЭН клинических ситуациях.

= п

= в.

у-

✓

f /

ж 2У f

✓ / —г-

0 V /

экстренная, "экстренная, плановая, короткая, плановая,

коротк ая ,рН).(М дл нтеи ьная ,р=0,05 дл и тел ьн ая,рИ),ГО

X ар актер клинической ситуации □ К ом б и н н рованная спи нал ьно-эп илуральная анестезн я □ ') ндотраясал ьны й наркоз с И В Л

Рисунок 1. Частота патологической кровопотери н аналогичных для группы КСЭА н группы ЭН клинических ситуациях

Указанная закономерность выявила факторы риска патологической кровопотери методики КСЭА, которые могут бы ть устранены или влияние их снижено

за счет принятия профилактических мер, например, проведение КСЭА преимущественно при плановых операциях или проведение КСЭА преимущественно при работе с бригадой более опытных хирургов.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ АНЕМИИ

Учитывая меньшую частоту патологической кровопотери в группе КСЭА по сравнению с г руппой ЭН, проведен анализ частоты развития анемии в послеоперационном периоде. Критерием анемии служило определение ВОЗ, согласно которому анемия диагностируется при значениях гемоглобина ниже 110 г/л во время беременности и ниже 100 г/л в первую неделю послеродового периода (Мурашко A.B., 2002; Шамов И.А., Моллаева Н.Р., 2005; Hardy J-R, Martineau R., 1998; Perewusnyk G., 1 luch R, 2002; Breymann С., 2002).

В группе КСЭА и группе ЭН частота развития анемии при начальных величинах ГКП больше или равных величинам медианы составила соответственно: 0% (0/46) и 6,1% (5/82); р = 0.09.

В группе КСЭА и группе ЭН частота развития анемии при начальных величинах ГКП меньше величины медианы составила соответственно: 10,2% (5/49) и 25,7% ( 18/70); ОР = 0,4; 95 ДИ [0,15; 1,0]; р = 0,04.

Диаграмма на рисунке 2 демонстрирует частоту развития послеоперационной анемии в зависимости от величины начальных ГКП и в целом.

ist

15 10

5 О'

. '""'

7

□ Ком

it 1Ч1.Ш1 ы с Г К П Бол ым с м едн ан ы

25,7

15,1

и а и а .1 ы1 ы с Г К П в ц е л о .ч

м tu i. ni eu c/iH an ы

6 и и it p ti в а и и а я с п и к ал mi о -эн h а у р ал i. п а я анестезин О') и д о т р а х са л ь ir m й h а р к о з с И В Л

Рисунок 2. Частота развития послеоперационной анемии и группе КСЭА и группе ЭН

Таким образом, определился еще один фактор риска патологической кровопотери методики КСЭА - наличие анемии беременных.

В целом в группе КСЭА частота развития анемии была в три раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 5,3% (5/95) против 15,1% (23/152); ОР = 0,3; р = 0,02.

ХАРАКТЕР ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Стандартная инфузионная терапия состояла из кристаллоидных растворов в группе КСЭА - 1,6 л, в группе ЭН - 1,2 л Нестандартная инфузионно-транс-фузионная терапия (ИТТ) кроме стандартного объема кристаллоидов включала искусственные коллоиды и препараты крови (биологические коллоиды, компоненты крови) Нестандартная ИТТ проведена в группе КСЭА в 11,6% (11/95) случаев, в группе ЭН - в 7,8% (12/152) случаев

Более высокая частота нестандартной ИТТ в группе КСЭА была обусловлена переливанием искусственных коллоидов Показаниями служили исходная гипотония беременных, выявленный анамнестически или проявившийся на операционном столе синдром аортокавальной компрессии, а также гипотония, развившаяся после поворота пациентки из положения «на боку» (положение проведения спинальной пункции) в положение «на спине» с ротацией влево (положение проведения операции) Введение искусственного коллоида начиналось до или сразу после начала операции Тот факт, что в послеоперационном периоде эти случаи не сопровождались патологическим снижением гемоконцентрацион-ных показателей, свидетельствует об отсутствии патологической кровопотери и подтверждает единственную цель введения искусственного коллоида - предын-фузия с целью коррекции относительной гиповолемии, возникшей в результате вазоплегии

Частота дополнения стандартной инфузионной терапии препаратами крови (биологический коллоид, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) в группе КСЭА была в два раза ниже, чем в группе ЭН, и составила 3,2% (3/95) против 5,9% (9/152), ОР = 0,58, [0,2, 1,8], р = 0,35

Частота дополнения стандартной инфузионной терапии эритроцитарной массой в подгруппе КСЭА и группе ЭН была одинаковой и составили соответственно 1,1% (1/95) и 1,3% (2/152), ОР = 0,8, [0,1, 8,8], р = 0,89

Многие годы восполнение любой патологической кровопотери в акушерстве решалось за счет переливания донорской, в том числе «теплой» свеже-цитратной, крови по принципу «капля за каплю» (Дамир Е А , 1967, Расстригин Н Н , 1978, Покровский Б В , 1979, Gulesenan К, Greenburg G, 2000) К новому тысячелетию обозначились различные обстоятельства, изменившие тактику транс-фузионной терапии в акушерской практике, среди которых научный пересмотр роли гемотрансфузии в лечении больного, возросшая в результате рутинного использования гемотрансфузий частота осложнений инфекционного и иммунологического характера, растущий дефицит донорской крови, увеличение числа пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови (Емельянов С И , Бобринский И Г, 1999, Абрамченко В В , 2000, Кулаков В И , Серов В Н , 2000, Ветров В В , 2001, Klein Н G , 1999, Kickler Т S , 2000, Heiss М М , 2000, Lefevre Р, Poulline Р, 2000)

В обеих группах назначение и переливание донорской эритроцитарной массы проводили в течение первого часа после окончания операции и/или экс-

тубации в группе ЭН Показанием служило наличие признаков общей гипоксии общая слабость, сонливость, бледность кожи пациентки, тахикардия 110-130 мин1, тахипноэ до 25 мин1, снижение показателей сатурации кислорода Sp02 ниже 90% без вдыхания кислорода, а также снижение ГКП до уровня анемии II степени, что регламентируется соответствующими приказами и методическими руководствами (Баранов И И , 1999, Воробьев А И , 1999, 2000, 2002, Кулаков В И , Серов В Н , 2000, Ярочкин В С , 2004, Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г № 363, Туманян С В , Сидько Д В , 2005, Ekeroma А , Ansan А , 1997)

Интересно, что переливание эритроцитарной массы в группе КСЭА проведено при больших величинах ГКП (гемоглобин 82, гематокрит 24), чем в группе ЭН (гемоглобин 75, гематокрит 22 в одном случае, гемоглобин 73, гематокрит 20 в другом случае)

Из всех случаев патологической кровопотери и нестандартная ИТТ, и переливание препаратов и компонентов крови, и переливание эритроцитарной массы проведено в группе КСЭА почти в два раза чаще, чем в группе ЭН (соответственно 50 % против 24 %, 37,5 % против 20,7 %, 12,5 % против 6,9 %)

Более высокая активность лечения патологической кровопотери в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН объясняется 1) выраженной клинической картиной гиповолемии в группе КСЭА, которая сопровождает патологическую кровопотерю и стимулирует активное проведение заместительной терапии, 2) хорошей переносимостью патологической кровопотери в условиях эндотрахе-ального наркоза, повышающего переносимость патологической кровопотери за счет снятия работы самостоятельного дыхания, а также сохранения физиологических механизмов компенсации, отсутствия их разобщенности, в отличие от регионарных методов обезболивания, 3) соблюдением современных принципов трансфузионной терапии, регламентирующих строго индивидуальный подход и ориентировочные критерии (гемоглобин 70-80 г/л, гематокрит 25%) для назначения препаратов крови

Таким образом, в целом разработанная методика комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ способствует 1) увеличению частоты применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии, 2) снижает частоту использования препаратов и компонентов крови 1,9 раза Частоты переливания эритроцитарной массы при обоих видах анестезии остается одинаковой

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Учитывая принципиально различный механизм действия регионарной и общей анестезии, проведен анализ гемодинамических показателей, как части клинической картины и одного из последствий примененного метода обезболивания

В таблице 1 представлены некоторые из изученных ГДП

Таблица 1. Медиана (М), интерквартильная широта (ИШ), 95% доверительный интервал (95 % ДИ) величин

гемодинамических показателей на этапах операции

Гемоди нами -ческий показат ель Этап опера ции Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия Эндотрахеальный наркоз с ИВЛ

Физиологическая кровопотеря Пат К1 ологическая зовопотеря ФИЗ! К1 юлогическая зовопотеря Патологическая кровопотеря

М ИШ 95% ДИ М ИШ 95% ДИ М ИШ 95% ДИ М ИШ 95% ДИ

САД (систолическое артериальное давление, мм рт ст) 1 125 119 -136 118, 133 131 127 -135 119, 145 133 125 -142 128, 141 118 118 -132 111, 139

2 111 105 -123 104, 119 111 105 -112 96, 118 147 142 -162 145, 157 150 140 -157 127, 171

3 127 105 -135 112, 130 116 104 -122 97, 130 126 126 -152 129, 147 140 135 -147 123, 153

4 123 110 -127 110, 124 114 113 -118 101, 123 135 122 -141 126, 136 120 120 -138 107, 142

5 125 120 -130 119, 129 116 112 -120 107, 127 133 129 -143 131, 141 136 128 -139 119, 144

ДАД (диастолическое артериальное давление, мм рт ст) 1 82 75 -90 76, 87 75 71 - 80 65, 90 83 74-93 78, 90 86 83 -94 71,96

2 65 59 -75 0, 75 60 59 -63 58, 63 101 94 -108 95,107 107 98 -116 87,122

3 74 66 -80 65, 78 63 56 -68 49,78 89 80 -102 79, 96 91 90 -97 78, 111

4 71 54 -80 61,79 66 62 -72 56,74 84 79-94 80, 89 75 65 -79 58, 90

5 77 65 -84 67,81 66 66-77 60, 79 87 79-94 81,91 85 84-87 76, 95

чсс (частота сердечных сокращений, мин"^) 1 91 86 -112 87, 111 130 110 -134 89, 148 97 85 -112 91,114 103 98 -110 88,114

2 116 105 -131 104, 126 162 115 -167 109, 182 125 99 -137 112, 133 121 119 -139 99, 158

3 98 90 -112 90,112 102 99 -127 84, 133 113 100 -123 104, 121 128 123 -128 112, 134

4 97 89 -111 91, 108 94 90 -112 83, 116 105 92 -118 94,110 120 108 -130 95,138

5 92 86 -104 88,102 94 95 -107 84, 113 101 92 -114 92, 109 115 103 -121 96,128

Продолжение таблицы 1.

Гемоди-намический показатель Этап операции Комбинированная спинально -эпидуральная анестезия Эндотрахеальный наркоз с ИВЛ

Физ) К1 «логическая эовопотеря Пат ш ологическая эовопотеря ФИ31 к. дологическая эовопотеря Патологическая кровопотеря

М ИШ 95% ЛИ М ИШ 95% ЛИ М ИШ 95% ЛИ М ИШ 95% ЛИ

ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление, дин с/см5) 1 1790 12381994 1384, 1931 1216 866 -1217 795, 1380 1351 1246 -2127 1367, 2020 1727 1682 -1871 1149, 2249

2 929 704 -1207 819, 1330 546 523 -830 438, 865 1702 1457 -2918 1627, 2518 1651 1609 -1964 514, 4072

3 • 1193 961 -1460 1017, 1597 866 630 -1099 428, 1297 1536 1104 -2463 1346, 2073 1594 1261 -1865 898, 2671

4 1195 916 -1533 990, 1571 8885 867 -1270 732, 1315 1584 1250 -1879 1422, 2062 1080 875 -1302 758, 1479

5 1434 10031683 1162, 1691 1124 922 -1249 799, 1455 1692 1262 -1953 1496, 2000 1500 1120 -1547 835, 2246

СИ (систолический индекс, л/(мин х м^)) 1 2,5 2,33,4 2,4, 3,3 3,9 3,45,1 3,0, 5,3 2,9 2,1 -3,6 2,5, 3,6 2,6 2-2,6 2,0, 3,4

2 3,8 2,34,6 3,3,4,2 6,3 4-6,5 3,8, 7,2 2,9 1,93,6 2,4, 3,5 2,9 2,52,7 2,0, 4,0

3 3,4 3,0 -4,0 2,9, 3,7 4,2 3-5,3 2,8, 5,6 3,0 2,13,9 2,6, 3,8 3,1 2,71 -3,2 1,5,3,6

4 3,2 2,7 -3,9 2,8,4,0 3,8 3-4,4 2,7,4,6 3,0 2,03,7 2,4, 3,4 3,65 3,3 -4,2 2,3, 4,5

5 3,0 2,6 -3,8 2,7, 3,6 3,5 3-4,0 2,7, 4,3 2,9 2,23,5 2,5, 3,3 3,0 2,63,7 2,0, 4,4

ДП (двойное произведение, ед) 1 9270 81019990 8363, 10741 11830 10303 -12730 7712, 15375 10243 7620 -11556 9155,1 1712 9750 9300 -10714 8664, 11242

2 10260 76261346 8367, 10750 12366 8701 -12803 7980, 14392 13946 12665 17024 13204, 15731 13552 13192 17189 10207, 20894

3 8652 70980586 7699, 10432 8636 8432 -8698 8161, 9243 11718 9918 -13243 10601, 13063 13650 11989 13694 11216, 15717

4 8966 76789156 7616, 9415 7773 7710 -8685 6610, 9610 10859 8366 -11770 9456, 11227 9480 8928 -12602 7690, 13837

5 8448 822510066 7920, 9336 8181 7631 -9093 7012, 9971 9918 9120 -12876 9589, 11614 10830 10810 11575 10038, 12724

Одним из факторов, обусловливающих меньшую кровопотерю при регионарных методах обезболивания по сравнению с общей анестезией с ИВЛ, считается специфический гемодинамический статус Действительно, мониторинг, доступный в повседневной практике, выявляет у пациенток группы КСЭА снижение по сравнению с исходным состоянием в пределах физиологического диапазона САД (-10%, р = 0,03), ДАД (-21%, р = 0,00), СДД (-13%, р = 0,00), умеренную компенсаторную тахикардию (116 - 92 уд/мин), снижение амплитуды пульсоксиметрической волны в результате компенсаторного сосудистого спазма вне зоны действия симпатической блокады Изменения систолического АД при использовании КСЭА и ЭН на этапах операции наглядно представлены на рис 3

Рисунок 3. Динамика величины систолического артериального давления на этапах операции в подгруппах, выделенных соответственно характеру кровопотери и методу анестезии

Дополнительные виды исследования гемодинамики обнаруживают снижение величин ОПСС(-35%, р = 0,00), повышение величин ВИК (20%, р = 0,00) и СИ (21%, р = 0,6), стабильные, в пределах физиологического диапазона, величины ДП (10260-8448 ед) Зафиксированные ГДП свидетельствовали о сохранности механизмов компенсации и удовлетворительном уровне органного кровообращения в физиологическом режиме потребления кислорода миокардом Пациентки группы КСЭА хорошо переносили снижение САД до 80-90 мм рт ст не было жалоб, бледности и холодности кожи, периферический пульс был удовлетворительного наполнения О сохранности плацентарного кровотока можно судить по активности рожденных детей

В противоположность пациенткам из группы КСЭА у пациенток группы ЭН доступный в повседневной практике мониторинг выявлял повышение по сравнению с исходным состоянием САД (12%, р = 0,00), ДАД (17%, р = 0,00), СДД (15%, р = 0,00) до умеренной гипертонии, более высокую тахикардию (125 - 101 уд/мин) Дополнительное исследование гемодинамики обнаруживает повышение ОПСС (18%, р = 0,16) Неизменный сердечный выброс связан с отрицательным

инотропным эффектом средств для наркоза, повышенным сосудистым сопротивлением Величина ДП, достигающая или превышающая верхнюю границу физиологического диапазона (13946 -11718 ед), указывает на повышенное потребление сердечной мышцей кислорода

Такое изменение ГДП в подгруппах ЭН может быть расценено, как ответная реакция на катехоламинемию в результате свободного потока ноцицептивных импульсов из ротоглотки во время интубации и с места разреза кожи, бурного ответа ЦНС по причине ограниченного использования наркотических анальгетиков и седативных препаратов, как компонентов премедикации в акушерской практике, а также как прямая стимуляция сердечной мышцы и симпатоадреналовой системы средствами для наркоза (Осипова Н А, 1988, Щелкунов В С , 1996, Светлов В А , Козлов С П , 1997, Шурыгин И А, 2004, Корячкин В А, 2005, Матвеева А С , 2005)

При операциях, выполненных в условиях КСЭА и сопровождающихся патологической кровопотерей, по сравнению с операциями, выполненными в условиях КСЭА и сопровождающимися физиологической кровопотерей, выявлены более низкие величины ДАД (60 - 66 против 65 - 77 мм ртст), СДД (77 - 82 против 81

- 92 мм рт ст), ОПСС (546 - 1124 против 929 - 1494 дин с/см5) и более высокие ЧСС (162 - 102 против 116-98 уд/мин), ВПК (63 - 30 против 41 - 22 ед), СИ (6,3

- 3,5 против 3,8 - 3,0 л/(мин м2)) Высокие величины СИ, свидетельствующие о высокой скорости кровообмена в тканях, могли стать одной из причин патологической кровоточивости Неустойчивые величины ДП, то превышающие (12366 ед ), то опускающиеся ниже физиологического диапазона (7773 ед), подтверждают состояние субкомпенсации сердечно-сосудистой системы Отмеченные особенности гемодинамики регистрировались в течение всего периоперационного периода, начиная с исходного состояния, и соответствовали исходной гипотензивно гипердинамической диссоциации Это может быть следствием предшествующего родового акта, сопровождающегося такими стрессовыми факторами, как боль, физическое и психическое утомление, нарушение сна, пищевого и питьевого режимов

Интраоперационно клиническая картина патологической кровопотери проявлялась сонливостью, заторможенностью, бледностью, серостью, похолоданием кожи, слабостью периферической пульсации, снижением в результате периферического спазма или, наоборот, повышением в результате более высокого симпатического блока плетизмографической волны, снижением Sp02 ниже 90% без оксигенотерапии Основные гемодинамические показатели оставались на приемлемом уровне (САД-111 - 116мм ртст,ДАД-60-66 мм ртст, ЧСС-162-94 уд/мин) Такое несоответствие между внешним видом и показателями гемодинамики в литературе объясняется нарушением перфузионных соотношений, когда централизация кровообращения происходит за счет сосудистого спазма и обкрадывания кровоснабжения органов, находящихся вне зоны действия симпатического блока В эту зону попадает верхняя часть туловища и, главное, головной мозг (Щелкунов В С , 1976, Светлов В А, Козлов С П , 1997, Корячкин В А , Страшнов В И., 2000, Шурыгин И А , 2004).

Безусловно, при такой яркой клинической картине общей гипоксии требовалась более активная трансфузионная, гемостатическая, оксигенирую-щая, общестимулирующая терапия. Как уже говорилось, при патологической кровопотере в группе КСЭА по сравнению с группой ЭН и нестандартная ИТТ, и переливание препаратов и компонентов крови, и переливание эритроцитарной массы проведены в два раза чаще

Отмеченные отличительные черты между подгруппами физиологической и патологической кровопотери группы КСЭА выявили некую тенденцию, которая, возможно, объясняет один из механизмов патологической кровопотери при операциях кесарева сечения, выполненных в условиях КСЭА анестезии Несомненно, патологическая кровопотеря в группе КСЭА обусловлена совокупностью причин, но одной из выявленных нашим исследованием является нарушение компенсаторных механизмов гемодинамики, в частности исходным нарушением сосудистого тонуса, абсолютной и относительной гиповолемией в результате предшествующего родового стресса, нарушенного пищевого и водного режима, медикаментозной терапии, экстрагенитальной патологии

К другим причинам патологической кровопотери в группе КСЭА, также характерным для данного исследования, можно отнести нарушение сократительной способности матки в результате ее «утомления» в родах

При операциях кесарева сечения, выполненных в условиях ЭН и сопровождающихся патологической кровопотерей, основными клиническими признаками, свидетельствующими о субкомпенсации, были тахикардия и бледность кожи, сохраняющиеся в раннем послеоперационном периоде Как уже говорилось, эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, протезирующий работу дыхания, улучшает переносимость патологической кровопотери в ближайшем периоперационном периоде

Таким образом, проведенные исследования показали, что использованная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы не только в интраопера-ционном периоде, но в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков Применение данной методики предоставляет лучший по сравнению с эндотрахеаль-ным наркозом с ИВЛ психофизический комфорт роженицам и родильницам в виде ранней активизации и раннего физического и эмоционального контакта с ребенком Меньшая нуждаемость родильниц в посторонней помощи снижала загруженность медицинского персонала Частота патологического снижения гемоконцентраци-онных показателей и частота развития анемии после операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, ниже, чем эндотрахеального наркоза с ИВЛ

Проведенный анализ изменений гемоконценрационных и гемодинамиче-ских показателей выявил факторы риска, связанные с проведением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, - это 1) экстренный характер клинической ситуации, 2) увеличение длительности операции 18

свыше 50 мин, 3) наличие анемии беременных Соответственно выявленному риску предложены профилактические меры

Полагаем, что разработанная методика комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии оптимально приемлема для акушерского стационара, обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периопераци-онного периода, снижает частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении Это позволяет рекомендовать комбинированную спинально-эпи-дуральную анестезию в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при плановых операциях кесарева сечения у пациенток группы риска AS А II-III

ВЫВОДЫ

1 Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего пери-операционнош периода кесарева сечения

2 Эгщдуралы 1ый компо! генг комбинированной спинально-эпидуральг юй анестезии обеспечивает достаточный уровень анальгезии на время послеоперационного периода, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков

3 Частота патологической кровопотери и снижения гемоконцешрационных показателей во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 23 раза ниже, чем в условиях эвдопрахеального наркоза с ИВЛ.

4 Частота развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эгщдуральной анестезии в 33 раза ниже, чем в условиях эндотрахеалы юго наркоза с ИВЛ

5 Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эцдотрахеальным наркозом с ИВЛ увеличивает частоту применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии, и снижает частоту использования препаратов и компонентов крови в 1,9 раза

6 Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в отличие от эвдотрахеального наркоза с ИВЛ предотвращает гипфкинегаческие реакции кровообращения и обеспечивает удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом

7 Факторами риска патологической кровопотери разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии являются наличие исходной анемии беременных, экстренный характер показаний к операции кесарева сечения, увеличение продолжительности операции кесарева сечения

8 Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в отличие от эвдотрахеального наркоза с ИВЛ, в периоперационном периоде предоставляет принципиально иной психофизический комфорт родильницам, создающий условия для раннего эмоционального и физического контакта матери и ребенка, а также ранней активизации пациенток, снижающей загруженность медицинского персонала

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оптимальной клинической ситуацией применения разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, как метода бескровной медицины, является плановая операция кесарева сечения у пациенток с риском анестезии ASA II-III,

2 В экстренных клинических ситуациях с целью профилактики гемодинами-ческих нарушений, являющихся фактором риска патологической кровопотери, рекомендуются

- премедикация холинолитиками в дозе 0,01 мг/кг,

- предынфузия искусственных коллоидов в объеме 200-400 мл для восполнения объем циркулирующей крови,

- болюсное введение мезатона по 0,1 мг в качестве вазопрессора до эффекта,

- при брадикардии менее 60 мин-1 - дополнительное внутривенное введение холинолитика по 0,3 мг до эффекта,

3 В экстренных клинических ситуациях для профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза рекомендуется введение сразу после извлечения плода

- корректоров плазменного гемостаза (ингибиторы протеаз, гордокс 500 тыс ед и более),

- специфических и неспецифических стимуляторов сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза (этамзилат натрия 500 мг, витаминно-энергетическая смесь, преднизолон 60-90 мг),

4 Операции кесарева сечения, сочетающие такие клинические условия, как экстренность показаний, наличие у беременной анемии и/или гиповолемии целесообразно выполнять в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дубровская В В Влияние вида анестезии на кровопотерю при операции кесарева сечения / В В Дубровская //Постерный доклад Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, г Геленджик, 17-19 мая 2006 г Третья Всероссийская научно-методическая конференция -2006 - С 29

2 Дубровская В В Диалектика состава трансфузионной терапии при операции кесарева сечения/ В В Дубровская // Врач-аспирант Научно-практический журнал -2006 - Выпуск 1(6)-С 52-60,

3 Дубровская В В Вид анестезии и частота развития анемии после операций кесарева сечения/ В В Дубровская //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - Пенза, 2006 -С 81-83

20

4 Дубровская В В Вариант комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения/ В В Дубровская, Н Н Гумельник // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - Пенза, 2006 - С 83-85

5 Дубровская В В Пути снижения кровопотери в родах и оптимизации интенсивной терапии массивной кровопотери / Г Г Жданов, В В Дубровская // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета — 2007 -№2(22) - С 14-18

Подписано к печати 20 04 2007 г Объем - 26 полос А5 Бумага офсетная (80 гр ) Отпечатано 24 04 2007 г Тираж 100 Заказ № 123

Актуальность темы

Кровотечение остается одной из актуальных проблем практического акушерства. Во всем мире 30 % летальных исходов, связанных с беременностью, вызваны кровотечением [114, 119, 130, 133, 147, 150, 169, 187, 194, 220]. В России кровотечение занимает первое место в структуре материнской смертности и составило по данным Госкомстата России в 2003 году 23,1 % всех случаев смерти в акушерстве, что превышает показатель развитых стран в 8 раз [22, 25, 58, 59, 60, 95, 106, 114, 115, 117]. Проблема акушерской кровопотери состоит не только в гибели пациенток, но последующей инвалидизации, связанной с развитием полиорганной недостаточности и проявляющейся нарушением функциональной активности органов и ментальных способностей пациенток, ухудшением качества их жизни, снижении выраженности мотивационного материнства, а также дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи. Социальная значимость акушерской кровопотери определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста [23, 45, 50, 62, 78, 94, 96, 143].

Лишь 65 % родов через естественные родовые пути сопровождается физиологической кровопотерей. Одним из факторов, увеличивающих частоту патологической кровопотери в родах, является расширение показаний к абдоминальному родоразрешению. К новому тысячелетию частота кесаревых сечений достигла в Бразилии 40 %, в США 26,1 %, в Китае 23 %, во Франции 17,5 % [119,118,156]. Двадцать лет назад в России частота кесаревых сечений не превышала 2 % из всех родов. В настоящее время этот показатель равен 15,9 % и имеет тенденцию к росту [2, 58, 106, 117, 118, 119]. Лишь в 12 % случаев абдоминального родоразрешения кровопотеря является физиологической, составляя 500 мл. Активное внедрение методик интенсивной терапии, успехи акушерства, как отрасли медицины, привели к увеличению числа рожениц с патологией беременности (гестоз тяжелой степени, многоплодная, индуцированная беременность), экстрагенитальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, системы крови) и их сочетанием. При родах у этой категории рожениц уровень допустимой кровопотери значительно ниже, чем при физиологической беременности. Указанные состояния не только уменьшают компенсаторные возможности роженицы при кровопотере, но и сами могут стать провоцирующим фактором кровотечения [3, 11, 54, 57, 61, 79, 88, 109, 110, 122, 123, 141,159, 175, 187].

Многие годы восполнение любой патологической кровопотери в акушерстве решалось за счет переливания донорской, в том числе «теплой» свежецитратной, крови по принципу «капля за каплю». Однако различные обстоятельства последних лет, среди которых научный пересмотр роли гемотрансфузии в лечении больного, возросшая в результате рутинного использования гемотрансфузий частота осложнений инфекционного и иммунологического характера, растущий дефицит донорской крови, увеличение числа пациентов, отказывающихся от переливания донорской крови, стали предпосылками к зарождению новой медицинской идеологии -бескровной медицины (Bloodless Medicine and Surgery, BM & S) [2, 20, 32, 57, 60, 74, 100, 121, 134, 163, 172, 183, 185, 186, 189, 200, 207, 218, 226]. Практическим выражением идеологии бескровной медицины является сбережение и оптимальное использование собственной крови пациента, отказ или ограниченное применение компонентов донорской крови. Лечебные программы, составленные в соответствии с принципами бескровной медицины, заключаются в использовании методик периоперационной минимизации кровопотери, сбора и реинфузии собственной крови пациента, стимуляция эритропоэтического и гемостазиологического потенциала крови пациента, использовании искусственных трансфузионных сред. Практика бескровной медицины, касаясь вопросов биоэтики и прав человека, находится в сфере внимания государственных и международных организаций (Совет Европы) [38, 39, 44, 56, 57, 58, 60, 61, 113, 121, 129, 136,

137, 140, 142, 151, 152, 153, 155, 160, 170, 181, 183, 189, 190, 199, 203, 206, 207, 210, 211, 215, 217, 218, 222, 226].

Одной из анестезиологических технологий бескровной медицины является регионарная анестезия. В хирургической практике давно замечена взаимосвязь между видом анестезии и кровопотерей [35, 53, 62, 64, 103, 124, 128, 145, 142, 173, 197, 199, 217]. Предполагают следующие факторы, объясняющие меньшую величину кровопотери при регионарных видах обезболивания:

1) Специфический гемодинамический статус, характеризующийся меньшим артериальным и венозным давлением;

2) Меньшее внутригрудное давление в результате сохраненного самостоятельного дыхания;

3) Удовлетворительное состояние тонуса матки в результате сохранности механизмов центральной регуляции и отсутствия токолитического эффекта средств для наркоза;

4) Меньшая выраженность послеоперационных стрессовых реакций, одним из аспектов чего является снижение системного воспалительного ответа, и, как следствие, меньшая частота развития послеоперационной анемии [38, 64, 103, 127, 128, 139, 142, 144, 145, 148, 155, 156, 162, 166, 179, 180, 181, 182, 184, 191, 196, 197, 199, 204, 213, 214, 217].

Таким образом, изучение и внедрение регионарных методов обезболивания в акушерскую практику могло бы способствовать:

1) снижению кровопотери и ее последствий;

2) оптимизации интраоперационного и послеоперационного обезболивания пациенток акушерского профиля;

3) снижению материнской заболеваемости.

Все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении и их решение должно способствовать оптимизации ведения родов.

Цель исследования

Снижение частоты патологической кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения путем применения оригинальной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести анализ изменения гемоконцентрационных показателей, как характеристики уровня кровопотери после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

2. Провести сравнительный анализ частоты патологического снижения гемоконцентрационных показателей после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

3. Провести сравнительный анализ частоты развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

4. Описать и сравнить тактику инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде кесарева сечения, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

5. Изучить изменения гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

6. Выявить факторы риска патологической кровопотери, связанные с проведением разработанного варианта комбинированной спинально-эпидуральной анестезии;

7. Разработать оптимальную методику анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ двух видов обезболивания (комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза с ИВЛ) в аспекте влияния качества обезболивания на величину кровопотери и ее последствий при операции кесарева сечения. Доказана эффективность разработанной методики по сравнению с традиционным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в аспекте снижения частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Проведено исследование показателей кровообращения в зависимости от этапа операции и примененного вида анестезии. Проведен сравнительный анализ частоты проведения стандартной и нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии при изучаемых видах анестезии. Установлена взаимосвязь между изменением гемодинамических показателей и характером кровопотери, исходным клиническим статусом пациенток, инфузионно-трансфузионной терапией ближайшего периоперационного периода. Сопоставлены некоторые регуляторные механизмы гомеостаза периоперационного периода у рожениц в условиях сравниваемых видов анестезии. Определены факторы риска патологической кровопотери, связанные с применением разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, и даны рекомендации по клиническому применению данной методики с учетом исходного общеклинического и акушерского статусов, срочности показаний к операции. На основании полученных результатов разработана методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, приемлемая для акушерского стационара и обеспечивающая достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода, снижающая частоту патологической кровопотери и ее последствий при кесаревом сечении. Это позволяет рекомендовать разработанную методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода бескровной медицины при плановых операциях кесарева сечения у пациенток группы риска ASA II-III.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало эффективность разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в обеспечении достаточного уровня защиты от хирургической травмы не только в интраоперационном периоде, но также в послеоперационном периоде кесарева сечения, что позволяет отказаться от парентерального применения наркотических анальгетиков. Доказано преимущество разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в снижении частоты патологической кровопотери и ее последствий при операциях кесарева сечения. Выявлены факторы риска патологической кровопотери, связанные с использованием данной методики, и определены оптимальные клинические условия для проведения данного метода анестезии. Показано, что разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышает качество жизни и реабилитации рожениц и родильниц, что выражается в снижении материнской заболеваемости, ранней активизации, раннем эмоциональном и физическом контакте матери и ребенка.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований используются в работе МУЗ Пензенского родильного дома № 1 и ГУЗ Перинатального центра г. Саратова. Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов, клинических ординаторов и слушателей ФПК ППС на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК ППС, акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медуниверситета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное анестезиологическое пособие у пациенток с риском анестезии ASA II-III при плановых операциях кесарева сечения;

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической травмы на время операции кесарева сечения и всего послеоперационного периода, предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и сохраняет удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

3. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии способствует снижению частоты патологической кровопотери и ее последствий.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Пензенского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2005, 2006), Саратовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (2006), Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), XII межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2006). По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

выводы

1. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень защиты от хирургической травмы на время всего периоперационного периода кесарева сечения;

2. Эпидуральный компонент комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает достаточный уровень анальгезии на время послеоперационного периода, что позволяет отказаться от парентерального использования наркотических анальгетиков;

3. Частота патологической кровопотери и снижения гемоконцентрционных показателей во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 2,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

4. Частота развития анемии после операций кесарева сечения, выполненных в условиях разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 3,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ;

5. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по. сравнению с эндотрахеальным наркозом с ИВЛ увеличивает частоту применения нестандартной инфузионно-трансфузионной терапии в 1,5 раза за счет переливания искусственных коллоидов с целью профилактики и лечения гипотензии и снижает частоту использования препаратов и компонентов крови 1,9 раз;

6. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ предотвращает гиперкинетические реакции кровообращения и обеспечивает удовлетворительный органный кровоток в условиях физиологического потребления кислорода миокардом;

7. Факторами - риска патологической кровопотери разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии являются наличие исходной анемии беременных, экстренный характер показаний к операции кесарева сечения, увеличение продолжительности операции кесарева сечения;

8. Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в отличие от эндотрахеального наркоза с ИВЛ, в периоперационном периоде предоставляет принципиально иной психофизический комфорт родильницам, создающий условия для раннего эмоционального и физического контакта матери и ребенка, а также ранней активизации пациенток, снижающей загруженность медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальной клинической ситуацией применения разработанной методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, как метода бескровной медицины, является плановая операция кесарева сечения у пациенток с риском анестезии ASA II-III;

2. В экстренных клинических ситуациях с целью профилактики гемодинамических нарушений, являющихся фактором риска патологической кровопотери, рекомендуется: премедикация холинолитиками в дозе 0,01 мг/кг; предынфузия искусственных коллоидов в объеме 200-400 мл для восполнения объема циркулирующей крови; болюсное введение мезатона по 0,1 мг в качестве вазопрессора до эффекта; при брадикардии менее 60 мин"1 - дополнительное внутривенное введение холинолитика по 0,3 мг до эффекта;

3. В экстренных клинических ситуациях для профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза рекомендуется введение сразу после извлечения плода: корректоров плазменного гемостаза (ингибиторы протеаз, гордокс 500 тыс.ед и более); специфических и неспецифических стимуляторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (этамзилат натрия 500 мг; витаминно-энергетическая смесь; преднизолон 60-90 мг);

4. Операции кесарева сечения, сочетающие такие клинические условия, как экстренность показаний, наличие у беременной анемии и/или гиповолемии целесообразно выполнять в условиях эндотрахеального наркоза сИВЛ.