Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пластическая микрохирургия в лечении различных дефектов тканей у детей

1 8 1 1 9 11:

министерг.тво здравоохранения рсфср

птороп московский ордена Ленина государственный

МЕДИЦИНСКИП ИНСТИТУТ им. Н. И. НИ РОГОВА

На правах рукописи УД К (Г.17—080.844:57.086.86) — 053.2

РЫБЧЁНОК Всеволод Витальевич

ПЛАСТИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия)

а вторефердт диссертации на соискание ученой етепени кандидата медицинских наук

могквя 1901

Работа выполнена на кафедр«1 детской хирурции Второго Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Ни рогова

Научный руководитель: доктор медицинских паук И. В. Вурков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский; кандидат медицинских паук, доцент К. Г. Абалмасов

Ведущее учреждение: Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита диссертации состоится^_»_1991 г.

на заседании специализированного совета К 084.14.03 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пнрогова по адресу: 117437 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « »_1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Сапелкина

СУД.'ГОГВ Ь«!Ы'

ы :г:а з. гш

ГмОЛ

-|ссе|лаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Структурные и функциональные дефекты различных тканей у детей представляют собой чрезвычайно сланную проблему.

Тяжелые и обширные повреждения, посттравматические дефекты и деформации мягких тканей нередко сочетаются с ■ повреждениями таких глубоких структур, как кости, сухожилия и периферические нервы, и сопровождаются нарушением местного 1фовообращения, приводят не только к разрушению какой-либо части конечности, но и нарушению чувствительности, утрате или значительному снижению функций, развитию стойких болезненных рубцовых деформаций и контрактур, хронической местной инфекции.

Обширные дефекты длинных трубчатых костей и скелетных мышц представляют собой серьезную тактическую и техническую проблему, поскольку всегда возникают значительные трудности, связанные с большим объемам и разнородностью утраченных тканей.

Все это, а также функциональные последствия денервационной атрофии или ишемйческого 'повреждения мышц верхней конечности, детерминирует высокую степень инвалидизации детей.

Возможности традиционных методов пластической хирургии у этих больных ограничены. Это обусловлено такими факторами, как высокая частота больших объемов утраченных тканей; невозможность одновременного адекватного замещения всех утраченных структур и тканей; низкие эстетические результаты; частая необходимость в многоэтапных операциях; большое количество неудачных исходов с лизироваййем пересаженных кожных лоскутов и развитием хронических длительно незаживающих инфищфоваяных ран. Кроме того, ряд методов, таких как кожная пластика Филатовским стеблем п полно-

слойным лоскутом на основании, вообще мало пригодны в детском возрасте из-за необходимости длительной иммобилизации в неудобном положении.

Создание и дальнейшее развитие клинической микрохирургии в значительной мере способствовало расширению возможностей пластической хирургии (Б.В.Петровский и В.С.Крылов, 1976; В.С.Крылов с соавт., 1982; Н.О.Миланов с соавт., 1986; D.s»rafin,N.G. Georgiade , 1978; s.Tanai , 1980). Теоретическую основу пластической микрохирургии составляет учение о перемещаемых или трансплантируемых лоскутах. Особенно плодотворным в изучении лоскутов оказалось последнее десятилетие (w.w.-L.sh»*, 1983). Это связано не только с развитием прецизионной техники. Едва ли не главным следует считать психологически принципиально новый подход к пластической хирургии как разделу медицины, который цризван и может решать одномоментно многокомпонентные задачи лечения. Так, цростое пересечение сосудистой ножки островкового кожного или кожно-мышечного лоскута превращает его в принципиально новую сложную и многокомпонентную анатомо-функциональную единицу, - свободный полно- или многослойный аутотрансплантат. Это позволяет одномоментно и адекватно восстанавливать структуру и функцию при дефектах, захватывающих несколько разнородных тканей при сколь угодно значительной удаленности реципиентной и донорской областей. Становится совершенно необязательным и соблюдение традиционного соотношения длины лоскута к его ширине как 2:1.

Таким образом, пластическая микрохирургия заставила в корне пересмотреть и изменить классические принципы, а микрохирургическое перемещение и пересадка лоскутов заняла лидирующее положе-

ние в современной пластической хирургии ( к.нпгИ , IS7S; r.N»bai, 3.J.Hathes 1981; В.М.O'Brien 1976).

В го же время данные литературы о применении методов микрохирургической пластики у детей единичны, разрозненные, преимущественно относятся к реконструктивной хирургии кисти.

Не разработаны показания к методам микрохирургической пластики и не определена роль и место этих методов в хирургическом лечении детей с дефектами различных тканей.

Кроме того у детей: не изучены особенности донорских и ре-ципиентных областей; не известно возможно ли в экстренной ситуации применение радикальных микрохирургических пластических операций; не. разработаны принципы выбора лоскутов в зависимости от характера повреждений, площади и локализации дефекта тканей, характера и степени нарушения функций; не изучены особенности техники и факторы риска микрохирургических операций.

Совокупность вышеизложенных актуальных вопросов послужила основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение функциональных и косметических результатов аутопластических операций у детей с учетом уменьшения их инвалидизации.

В задачи исследования входило:

1. Разработать принципы подбора комплексов тканей для перемещения и аутотрансплантации при несочетанных и сочетанных дефектах мягких тканей и некоторых глубоких структур.

2. Определить критерии выбора функционально-активных комплексов тканей и показания к их перемещению и аутотрансплантацш;.

3. Обосновать принципы выбора комплексов тканей для микрохирургической пластики дефектов мягких тканей, локализующихся в определенных анатомических областях.

4. Изучить факторы риска и характер наиболее типичных ошибок и осложнений при микрохирургическом перемещении и аутотран-сплантации комплексов тканей.

Научная новизна. Впервые в детской хирургии определены показания к применению методов микрохирургической пластики. Описаны особенности донорских зон для ряда островковых и свободных лоскутов у детей. Установлена роль островковых и свободных лоскутов в пластике дефектов различных тканей у детей и определена приоритетность применения островковых лоскутов. Определены критерии выбора того или иного лоскута при дефектах мягких тканей, длинных трубчатых костей и скелетных мышц верхней конечности.

На основании электронейромиографш определена закономерность реиннервации пересаженных скелетных мышц.

Изучены причины ошибок и осложнений при микрохирургических пластических операциях у детей, закономерности их развития и определены способы борьбы с ними.

Практическая ценность. Даны рекомендации по дооперационно-му обследованию реципиентной и потенциальной донорской областей при микрохирургической пластике у детей. Описаны важные особенности техники операций перемещения островковых и пересадки свободных лоскутов у детей. Внедрены в клиническую практику детской Х1фургии несколько видов островковых и свободных доскутов, а также способ оперативного лечения ишемической контрактуры Фольк-мана - пересадка свободной нежной мышца в позицию мышц сгибателей пальцев.

Описана методика электронейромиографии при оценке функцион-ного дефицита скелетных мышц верхней конечности и реиннервацки пересаженных мышц.

Определена эффективность ранней ревизии сосудистой ножки при развитии осложнений после микрохирургических пластически: операций.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения мшфохирургии ДПСБ № 13 им.Н.Ф.Филатова, г.Москва, отделения микрохирургии РДКБ Ю РСФСР, г.Москва. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций во время цреподавания детской хирургии студентам старших курсов и врачам ФУВ во 2-ом МОЛГМИ им.Н.И,Пирогова.

Апробация работы. Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии (зав. - академик АМН СССР, профессор Ю.Ф.Исаков) 2-го МОЛШИ им.Н.И.Пирогова, на базе ДГКБ Л 13 им.Н.Ф.Филатова (глав.врач - канд. мед.наук Г.И.Лукин). Апробация работы проведена на научной конференции кафедры детской хирургии и ортопедии 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова 29.03.91 г.

Основные положения-диссертации доложены на 71 Всесоюзной конференции детских хирургов, г.Суздаль, 1988 г.; I Советско-Американском симпозиуме по микрохирургии, г.Москва, 1966 г.; Ш Всесоюзном симпозиуме по' микрохирургии, г.Саратов, 1989 г. По теме диссертаций опубликовано 5 печатных работ.

Объем и.структура, диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками к 21 таблицей. Указатель литературы содержит ссылки на 26 отечественных и НО зарубежных источника.

ХАРАКТЕРИСП КА КШШИЧЕСККХ НАБЛхОЕЕЖ"!

И ГЙЕТОДЫ-ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

В отделении пластической и реконструктивной микрохирургии ДГКБ 13 им. Н. Ф. Филатова за период с 1981 г. по 1990 г. включительно было выполнено 49 перемещений островковых и пересадок свободных лоскутов у 46 детей со структурными и функциональны:.:!: дефектами различных тканей.

Подчеркнем сложность патологии, с которой мы имеем дело, -практически каждый больной был не похож на другого и демонстрировал неповторимое сочетание структурных и функциональных проблем. Распределение больных по группам (несочетанные и сочетан-ные дефекты мягких тканей, дефекты и заболевания костной ткани, функциональный нервнс-мышечный дефицит). (Таблица I), а также разделение использованных наш лоскутов на пластические■и реконструктивные позволило нам систематизировать клинический материал, разработать различные хирургические подхода в пределах разных групп больных, осуществляемые как на стадиях разработки показаний и- планирования операций, так и во время с алой операции и выделить главные лечебные проблемы, либо адекватного замещения дефектов различных тканей, либо адекватного восстановления утраченных важных функций. Причем, нередко эти проблемы тлели место одновременно и были взаимообусловленными.

Нами были использованы островковые и свободные лоскуты таких типов, как кожно-жировые, кожно-фосциальные, фосциальные, кожно-мышечные, мышечные, костные и следующих видов: торако-дорзальной, поверхностной паховой, глубокой паховой, лопаточной, лучевой, с тыла стопы,оснований на нежной мышце, оснований на малой берцовой кости,с тыла стопы (таблица I).

Таблица I

Соотношение между видом использованных лсскутс-ъ и характером дефекта тканей

Характер дефекта

Вид лоскута

тканей ;ТДЛ ¡1Ш ¡ГП |Ло ¡Лу |тС "ИМ |м/Бк|тК

Всего

Несочетанный дефект мягких тканей 13

Сочетанный дефект мягких тканей 2

Дефект или заболевание костной ткани

Функциональный нервно-мышечный > дефицит I

Всего: 16

12

3 I

3 2 12 4 2

34 6

3 3

5 49

3

2

2

4

Примечание:. ТДЯ - торако-дорзальный лоскут, ПП - поверхностный паховый лоскут, Ш - глубокий паховый лоскут, Ло -лопаточный лоскут, Лу - лучевой лоскут, тС - лоскут с тыла стопы, НМ - лоскут, основанный на нежной мышце, М/Бк - лоскут, основанный на малой берцовой кости, тК - лоскут с тыла кисти.

Ввиду особенностей микрохирургических пластических операций у детей чрезвычайно важным было тщательное обследование реци-пиентной и потенциальной донорской областей с целью установления истинного трехмерного размера и состава дефекта тканей, состояния кровообращения и реципиентных сосудов, состояния периферических нервов, мышц и сухожилий. В этой связи особое значение приобретали некоторые специальные методы обследования, такие как рентгенография, ангиография и электронейромиография.

Рентгенография. Этот метод позволял исключить сопутствующую патологию костей и суставов, оцределить характер повреждения скелета, протяженность патологических изменений костной ткани и локализацию ее дефекта, вид, степень и протяженность костной деформации. Рентгенография показана цри подозрениях на повреждения скелета у экстренных и плановых больных, у больных с выраженными контрактурами суставов, у бальных с нестабильностью скелета в каком-нибудь анатомическом регионе и для исключения воспалительных изменений костной ткани.

Ангиография. Ангиографическое исследование, в нашей серии бальных это всегда была артериография, как правило, выполнялось о целью определения уровня и протяженности повреждений магистральных артерий конечностей и оценки ангиоархитектоники определенного анатомического региона в целом. Б ряде случаев данные артериографии имели принципиальное значение цри выборе рецишен-тной артерии и даже при выборе лоскута с более длинной сосудистой ножкой.

Эяектронейромиограйия. Для количественной оценки функционального нервно-мышечного дефицита, развившегося либо вследствие повреждения нервов, либо мышц, либо и тех и других, и в качестве метода объективного контроля эффективности реиннервации применялась электронейромиография - метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и нервных волокон, как спонтанной, отражающей их состояние в покое и при произвольном напряженки, так и вызванной, то есть обусловленной электрической стимуляцией нерва или ььзщк. Исследования проводили по общепринятой методике на 2-х канальном электронейрошгог-

рафе Kedelec KS -92, фКрМЫ Vickers Healthcare Company (ВеЛККОбРК-танкя). Основным определяемым параметром было число функционн-

-Пирующих двигательных едишщ, являющихся элементарными функциональными частями нервно-мышечной системы.

■ Все это позволило нам максимально яадщвцдуалкзироватл тзк-тику выбора лоскутов, выявить факторы риска, рационализировать технику операций и, таким образом, максимально реализовать главный принцип, которого мы придерживались при мизфохирургической пластике^дефектов различных- тканей у детей, - принципа адекватного замещения дефектов тканей.

В ходе исследования наш были выявлены некоторые общие и частные особенности рецшшентной и донорской областей, которые усложняли проведение микрохирургических пластических операций у детей: выраженность подкожно-жировой клетчатки и повышенная подвижность всех слоев мягких тканей относительно друг друта: особая чувствительность донорских и рецшшентных сосудов к натяжению; развитость паравазальной клетчатки и адвентиции сосудов; выраженность коллатерального кровообращения; склонность к быстрому возникновению отека; лабильность вегетативной иннервации, которая обусловливала особую необходимость в выраженной пропуль-сивной волне в реципиентной артерии; предпочтительность использования глубоких реципиент них вен;малый диаметр донорских и рецк-пиентных сосудов.1

Выбор пластических и реконструктивных лоскутов

При выборе пластических и реконструктивных лоскутов мы три-держивались общего принципа предпочтительности выбора островко-вого лоскута, если была соблюдена совокупность слздуззщкх услоз::;:: •тлеется необходимый объем и состав лоскута для адекватного замещения дефекта тканей в реципиентной области; возможность избежать

б дальнейшем функционального дефицита в донорской области; отсутствие патологических изменений в потенциальном донорском регионе; исключение даже минимального натяжения сосудистой ножки лоскута при полноценном закрытии дефекта тканей в реципиентной области. Отсутствие хотя бы одной из этих детерминант говорило г чо.гьзу применения свободного лоскута.

Далее, гактика выбора лоскутов при несочетанных дефектах мягка:>: тканей в основном определялась размерами и глубиной дефекта тканей, качественными характеристиками кожных покровов в реципиентной области, а также зависила от наличия обнажения-глубоких структур и факторов, благоприятствующих развитию местной инфекции.

Лоокут с тыла кисти. Мы считали перемещение этого кожно-жирового лоскута методом выбора замещения небольших дефектов мягких тканей, локализующихся в дистальном отделе кисти и основных фаланг пальцев. Наличие факторов благоприятствующих развитию местной инфекции являлось относительным цротивопоказанием для этого лоскута, так как кожно-жировые лоскуты малоустойчивы к местно!' инфекции.

Поверхностный паховый лоскут. Наличие факторов, благоприятствующих развитию местной инфекции, является относительным противопоказанием, так как кожно-жировые лоскуты мало устойчивы к местной инфекции. Применение этого лоскута оправдано либо у экстренных больных после тщательной первичной хирургической обработки раны, либо у тех, у кого рана полностью зажила, а воспалительные явления в кости, если они имели место, полностью купированы. Качественные характеристики кожных покровов конечностей, за исключением ладонной поверхности кисти к подошвенной поверхности стопи, возмещаются с помощью этого лоскута за исключением

чувствительности. Локализация дефекта мягких тканей на кисти и в нижней трети предплечия была благоцриятной для выбора остроз-ковой разновидности этого лоскута. Мы считали выбор свободной разновидности этого лоскута оправданным в редких случаях для замещения средних по размерам несочетанных дефектов мягких тканей конечностей, в первую очередь, из-за небольшой надежности лоскута, обусловленной непостоянством сосудистой анатомии и, в основном, у девочек, когда большое значение имеет локализация послеоперационного рубца в донорской области или в тех случаях, когда по объективным причинам было невозможно применение, более надежного лопаточного лоскута.

Лопаточный лоскут. Этому кожно-фасциальному лоскуту присуща универсальность. Наличие факторов, благоприятствующих развитию местной инфекции, не является противопоказанием к его применению, так как кожно-фасциальные лоскуты устойчивы к местной инфекции. Мы считали его выбор оправданным при замещении почти всех больших по размерам дефектов мягких тканей небольшой глубины, когда было актуальным восстановление чувствительности в замещаемой области. При обширных дефектах мягких тканей, развившихся в результате тяжелой травмы кисти, экстренное применение этого лоскута позволяло сохранить функционально важные части скелета кисти, избежать длительного заживления раны и развития местной инфекции и добиться качественного адекватного замещения мягких тканей с сохранением подвижности сухожилий, связок и суставов над лоскутом. Также мы считали оправданным выбор этого лоскута при больших по площади посттравматических _ и послеожоговых рубцовых деформациях конечностей. Лопаточный лоскут позволяет добиться адекватного замещения мягких тканей с сохранением их эластичности и

подвижности, цри рубцовых контрактурах восстанавливается объем движений суставов.

Торако-дорзалъный лоскут. Этому кожн1>-мышечному или мышечному лоскуту также присуща универсальность. Мы считали выбор то-рако-дорзального лоскута оцравданным цри замещении почти всех больших и обширных несочетакных дефектов мягких тканей, почти что независимо от локализации, особенно с учетом возможности црименения мышечного лоскута в сочетании с кожной пластикой, независимо от того, есть ли признаки подострой или хронической местной инфекции или нет. В частности, мы считали применение кож-но-мышечной разновидности этого лоскута методом выбора при замещении обширных хронических длительно незаживающих ран опорных культей конечностей. Этот метод позволял надежно восстановить опорную способность культи. Также, мы считали выбор этого лоскута оцравданным при замещении дефектов мягких тканей и одновременном за!фытии инфицированных глубоких структур (костей, сухожилий, сосудов) после купирования острого периода воспаления - нагноения и удаления погибших тканей. В таких случаях после пересадки торако-дорзального лоскута удавалось добиться подавления дальнейшего развития местной инфекции. Кроме того, мы считали выбор этого лоскута оцравданным при замещении обширных, глубоких не-сочетанных дефектов мягких тканей, образовавшихся после оссече-ния рубцов при посттравматических и послеожоговых деформаций конечностей. В этих случаях удавалось добиться адекватности замещения дефекта мягких тканей с восстановлением эластичности и подвижности кожных покровов и устранения причин.ограничения подвижности суставов.

Критерии выбора лоскутов при сочетанных дефектах мягких тканей отличались учетом сопутствующих дефектов конкретных глу-

боких структур (кости, сухожилия, периферические нервы) в реци-лиентной области. Эти структуры необходимо было включать в состав лоскута в качестве его кровоснабжаемых компонентов.

Лучевой лоскут. Мы считали перемещение островковой разновидности этого лоскута методом выбора при замещении сочетанных дефектов мягких тканей, когда имел место сопутствующий дефект одной пястной кости, одного или 2-х сухожилий и актуально восстановление чувствительности. Этот же метод может быть использован при реконструкции 1-го пальца. Свободная разновидность этого лоскута также может быть использована для этих целей, а также для замещения небольших сочетанных дефектов мягкйх тканей лица. Качественные характеристики кожных покровов лучевого лоскута настолько хорошо соответствует таким же на кисти, что рубцо-вые последствия в донорской области могут мало приниматься во внимание при его выборе.

Лоскут с тыла стопы. Мы считали применение свободной разновидности этого лоскута методом выбора цри сочетанных дефектах мягких тканей нижней трети ладонной поверхности предплечья, когда шел место сопутствующий дефект сухожилий сгибателей и периферических нервов. В этих случаях могло быть обеспечено идеальное адекватное замещение качественных характеристик кожных покровов и адекватное замещение сухожилий сгибателей кровоснабжае-мыми сегментами сухожилий и становились оправданными значительные рубцовые последствия в донорской области. Выбор лоскута с тыла стопы в других ситуациях был мало оправдан.

Выбор костных лоскутов при дефектах и заболеваниях костной ткани главным образом определялся размерами и структурой костной ткани (губчатая шш компактная), которая должна быть замещена в рещшиентной области.

Глубокий паховый лоскут. Мы считали пересадку свободной разновидности этого лоскута оправданной при метафизарных дефектах длинных труйчатых костей. Форма и размеры 1фовоснабжаемого костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости могут широко варьировать. Обеспечивалось адекватное замещение дефектов губчатой кости и быстрая консолидация с концами рецишентной кости в течение 2-3 месяцев.

Лоскут, основанный на малой бердовой кости. Мы считали применение свободной разновидности этого лоскута методом выбора при замещении диафизарных дефектов длинных трубчатых костей. Малая берцовая кость позволяет получить кровоснабжаемый кортикальный трубчатый костный аутотрансплантат длиной достаточной для замещения субтотапьных и тотальных диафизарных дефектов практически всех длинных трубчатых костей за исключением бедренной. Консолидация наступала довольно быстро: в течение 2-3 месяцев после операции.

При замещении утраченных или подвергшихся денервационной атрофии скелетных мышц реконструктивными мышечными лоскутами обязательным условием функционирования перемещенной или пересаженной мышцы является не только сохранение ее кровообращения, но и сохранение или восстановление ее моторной иннервации, В силу этого при выборе реконструктивных лоскутов учитывались не' только такие характеристики мышц утраченной группы, как длина, сила а экскурсия, но и отдаленность' потенциального реципиентного моторного нерва, а: также длина донорского моторного нерва, от которо", в ряде случаев зависела возможность применения островкового ре конструктивного лоскута.

Торако-дорзальный лоскут. Мы считали перемещение островковоГ: мышечной разновидности этого лоскута в позицию мышц сгибателей

пли разгибателей предплечья методом выбора при функциональном нервно-мышечном дефиците в этой области вследствие денервацион-ной атрофии этих мышц у больных с последствиями родового повреждения плечевого сплетения. Перемещение мышцу с сохранением ее 1фовоскабжения и моторной иннервации позволяло добиться быстрого восстановления функции сгибания или разгибания предплечья при условии хотя бы частичного сохранения функциональной способности мышц антагонистов. Этот метод позволял значительно повысить качество жизни у инвалидизированных больных. После операции они при-ооретали способность самостоятельно одеваться.

Лоскут, основанный на нежной мышце. Мы считали оправданным выбор свободной разновидности этого лоскута при замещении мышц сгибателей пальцев у больных с тяжелой формой ишемической контрактуры Фолькмана. У этих бальных имел место функциональный нервно-мышечный дефицит, развившийся вследствие гибели и замещения мышечной ткани рубцами. После пересадки нежной мышца первые признаки реиннервации появлялись через 2 месяца после операции, через 8-12 месяцев реиннервация завершалась и происходило восстановление функции активного одновременного сгибания пальцев.

Особо отметили, что выбор пластических лоскутов в значительной степени определялся специфическими свойствами мягких тканей в определенных реципиентных областях (волосистая часть головы, кисть и стопа).

Так, при замещении дефектов мягких - тканей на волосистой части головы, площадь которых составляла более 1/3 площади скальпа, мы использовали пересадку свободного мышечного торако-дорзального лоскута в комбинации с кожной пластикой наружной поверхности мыш-цк расщепленшэли кожными аутотрансплантаташ. Это позволяло нам добиться идеального зосстановления контура (соответствия лоскута

его толщине), плотности и необходимой подвижности кожи, и ее устойчивости к механическим нагрузкам. При замещении дефектов мягких тканей кисти, поскольку кока ладонной поверхности предплечья очень близка по своим сенсорным возможностям к коже кисти, мы использовали островковый лучевой лоскут на дистальной сосудистой ножке. Однако, возможные размеры этого лоскута ограничены, поэтому при дефекте мягких тканей большем, чем 1/3 площади тыльной или ладонной поверхности кисти использовали пересадку свободного лопаточного лоскута. При отсутствии чувствительности он сходен по толщине, цвету и эластичности с кожей кисти.

При замещении обширных дефектов мягких тканей опорной части стопы мы использовали пересадку свободного мышечного торако-дор-зального лоскута в комбинации1 с кожной пластиной наружной поверхности мышцы толстыми расщепленными кожными аутотрансплантатами. Прецедентом явилось соответствие по толщине и возможность воссоздания малоподвижной и устойчивой к механическим нагрузкам кожи.

К факторам риска микрохирургических пластических операций у детей, на основании наших исследований, относим: повышенную склонность к. развитию щювотечения; склонность к отеку мягких тканей, развитие которого может приводить к сдавлению сосудистой ножки лоскута; неполное иссечение рубцов, которое также может способствовать сдавлению сосудистой ножки; натяжение сосудов и тканей лоскута; чрезмерное сдвигание слоев лоскута относительно друг друга, которое приводит к повреждению мышечно-кожных перфо-рантных сосудов и увеличивает возможность невроза колшого компонента лоскута; повышенная склонность к сосудистому спазму; исходная патология реципиентных сосудов и наличие слабой пропуль-сивной волны в реципиентной артерии, которые значительно увеличивали возможность тромбоза микрососудистых анастомозов.

- 18 -•

Особенности техники микрохирургических пластических операций у детей в значительной степени детерминированы вышеперечисленными факторами риска, направлены к уменьшению их воздействия и заключаются в следующем: особенно тщательное соблюдение гемостаза и, связанное с этим, выполнение оперативных вмешательств, по возможности, под жгутом; экономное удаление адвентиции с концов ана-стомозируемых сосудов; перемещение лоскута в реципиентную область без малейшего натяжения его сосудистой ножки, а также формирование мюфососудистых анастомозов без натяжения донорских и реци-яиентных сосудов; использование наиболее крупных реципиентных артерий с целью обеспечения максимального артериального притока и выраженной пропульсивной волны; обязательная и своевременная фиксация слоев лоскута друг к другу по ходу подъема лоскута; исключение перенатяжения самого лоскута при его фиксации в реци-пиентной области; значительная техническая сложность формирования мшфососудистых анастомозов.

Общая частота приживления использованных нами лоскутов составила 89,8$ (таблица 2), среди островковых лоскутов прижилось 90$, среди свободных - 89,8$. Формально приживление'или неприживление лоскута характеризует непосредственный результат операции. Однако, для пластических лоскутов приживление почти .автоматически означало выздоровление больного при одном существенном условии, - соблюдении принципа адекватности замещения дефекта тканей. У всех больных с сочетанными и несочетанкыми дефектами мягких тканей было достигнуто выздоровление в случае приживления лоскута.

У всех больных с дефектами костной ткани наступило выздоровление. Микрохирургическая пересадка свободных костных лоскутов на сосудистой нокке обеспечивала замещение дефекта в реципиент-ной области в течение 3 месяцев. Этот процесс происходит не за

Таблица 2

Непосредственные результаты перемещений и пересадок островковых и свободных лоскутов

т

Вид лоскута

непосредственный результат ^

приживание

™-;нещ>оз некроз |

Всего

Торако-дорзальный островковый 3 3

свободный II 2 13

Поверхностный островковый 2 2

паховый свободный I I

Глубокий паховый свободный 2 2

Лопаточный свободный II I 12

Лучевой островковый свободный 1 2 I 2 2

С тыла стопы свободный 2 2

Основанный на нежной мышце свободный 3 I 4

Основанный на малой берцовой кости свободный 3 3

С тыла кисти островковый 3 з

Всего:

44

49

счет остеогенеза, а путем консолидации с концами рецкпиентной кости. Особо отметим, что в этих случаях на конечный результат лечения влияет степень стабильности фиксации концов костного аутотрансплантата и реципиентнок кости согласно тем же принципах.-., как и при хирургическом лечении переломов длинных трубчатку костс.:.

В случае применения реконструктивных лоскутов при-ишленле не означало выздоровления больного. Функциональная адекватность замещения дефектов скелетных мышц представляла большую проблему

и целиком детерминировалась конечным количеством функционирующих двигательных единиц. Нарастание числа последних при ренннервации коррелировало с восстановлением функции пересаженной мышцы. Значительное улучшение наступило у 4 из 5 больных с функциональным нервно-мышечным дефицитом, у которых наблюдалось удовлетворительное восстановление утраченных ранее функций.

Особо отметим, что кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты, в отличие от кожно-жировых, могут применяться даже в условиях предшествующей местной инфекции. Перемещение или микрохирургическая аутотрансплантация такого лоскута способствовала купированию воспалительного процесса.

Кз 49 микрохирургических пластических операций в 18 случаях мы встретились с развитием осложнений (36,7$). Кз них II были послеоперационными, 7 - интраоперационныш. Зависимость частоты осложнений от вида или типа лоскутов не была обнаружена. Клинически все осложнения цроявлялись либо как венозная, либо как артериальная недостаточность кровообращения в лоскуте. Чаще наблюдалась венозная недостаточность (в 10 из 18 случаев), однако опаснее была артериальная недостаточность, так как быстрее наступала тепловая ишемия лоскута. Развитие послеоперационных осложнений наблюдалось нами только в течение первых 3-х суток после операции. Из них наиболее опасными'были первые сутки после операции (9 из II).

Среди причин развития осложнений мы встретились со следующими: сдазление микрососудистых анастомозов вследствие развития отека окружающих мягких тканей' гли тканей самого лоскута, а также гематомой; дефекты техники формирования ыккрососудистых анастомозов, а также натяжение сосудистой ножки; смещение слоев лоскутов относительно друг друга при его заборе; неправильный выбор реципиент-ннх сосудов; неправильный выбор лоскута- относительно его состава,

объема и длины сосудистой ножи. Особо отметим, что развитие осложнений микрохирургических пластических операций очень опасно. Если цричины осложнений вовремя не "устранены, неизбежно наступает тромбоз микрососудастнх анастомозов. В таких случаях промедление цриводит только к одному - некрозу лоскута. Поэтому важно, чтобы все возможные причины развития осложнений были устранены во время операции. При развитии осложнений в послеоперационном периоде очень важно не упустить время. Если консервативные мероприятия не эффективны в течение 1,5-2 часов, необходима экстренная операция - ревизия послеоперационной раны, которая нередко заключается не только в устранении цричин развития осложнений, но и в реконструкции микрососудистых анастомозов.

ВЫВОДЫ

I. В детском возрасте существуют специфические особенности донорских зон для островковых и свободных кожных и сложно-составных лоскутов, которые влияют на тактику и технику операций:

- выраженность подкожно-жирового слоя и повышенная подвижность всех слоев лоскута относительно друг друга;

- развитость паравазальной клетчатки и адвентиции сосудов;

- выраженность коллатерального 1фовообращения;

- склонность к быстрому возникновению отека лоскута;

- лабильность вегетативной иннервации и связанная с эти/, особая необходимость в обеспечении выраженной прокульсивной ванны в реципиентной артерии.

При выборе пластических и реконструктивных лоскутов принцг.-пиально важно в калздой конкретной ситуации определить возмс;ккост^ островковых и свободных лоскутов, если соблюдена совокупность следующих условий:

- имеется необходимый объем и состав лоскута для адекватного замещения дефекта тканей в реципиентной области;

- возможность избежать в дальнейшем функционального дефицита в донорской области;

- отсутствие патологических изменений в потенциальном донорском регионе;

- исключение даже минимального натяжения сосудистой ножки лоскута при полноценном закрытии дефекта тканей в реципиентной области.

Отсутствие хотя бы одной из этих детерминант говорит в пользу применения свободного лоскута.

3. Критерии выбора лоскутов для замещения сочетанных и несо-четанных дефектов мягких тканей имеют серьезные различия:

- при несочетанных дефектах мягких тканей возможности выбора лоскута более широкие, легче гарантируется качество замещения структуры и функции в реципиентной области с минимальными последствиями в донорской области;

- при сочетанных дефектах мягких тканей адекватность сопутствующего замещения глубоких структур может быть соблюдена только

за счет обеспечения кровоснабжения абсолютно всех компонентов лоскута. Наиболее эффективно одномоментное замещение нескольких разнородных тканей многокомпонентными поджоункциональными сложно-составными лоскутами. Высокая гарантия анатомо-функционального восстановления реципиентных структур часто сочетается с необходимостью серьезных восстановительных операций в донорской области.

4. В детской практике микрохирургическая пересадка свободных костшх лоскутов на сосудистой нояке обеспечивает замещение дефекта в реципиентной области в течение 3 месяцев. Етог процесс происходит не за счет остеогенеза, а путем консолидации с концами реципиентной кости.

5. Функциональная адекватность замещения дефектов скелетных мышц представляет собой большую проблему и целиком детерминируется конечным количеством функционирующих двигательных единиц. У детей реиннервация пересаженных мышц начинается через 2-3 месяца после операции и завершается через 8-12 месяцев. Нарастание числа функционирующих двигательных единиц при реиннервации коррелирует с восстановлением функции пересаженной мышцы.

6. Ошибки и ос/; чтения при'микрохирургических пластических операциях у детей обусловлены тактическими и техническими упущениями, неадекватным ведением послеоперационного периода, а также следующими исходными факторами риска:

- повышенная склонность к кровотечению;

- повышенная склонность к отеку;

- неполное иссечение рубцов в реципиентной области;

- натянение сосудов и тканей лоскута;

- чрезмерное сдвигание тканей лоскута относительно друг друга;

- повышенная склонность к сосудистому спазму;

- исходна^ патология реципиентных сосудов и наличие слабой пропульсивной волны в реципиентной артерии.

7. Разработанная нами тактика и .принципы выбора микрохирургических лоскутов позволила получить хорошие пластические и функциональные результаты у подавляющего большинства детей, в том числе в экстренной ситуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. 3 процессе подъема островковых и свободных лоскутов у детей необходимо сразу же, по ходу выделения тканей, фиксировать слой лоскута друг к другу кетгутовыми шва/ж, а такке следует особо избегать малейшего натяжения сосудистой ногла:.

2. При выборе рецшшентшх сосудов в детской, практике предпочтение должно отдаваться более крурным, так как уменьшается вероятность тромбоза микрососудистых анастомозов, обеспечивается более высокое перфузионное давление в лоскуте и достаточно выраженной пропульсивной волны в реципиентной артерии.

3. Кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты, в отличие от кожно-жировых, могут применяться даже при налички факторов риска развития местной инфекции. Перемещение или микрохирургическая аутотрансплантация лоскута способствует купированию воспалительного процесса.

4. Наибольшей специфичностью обладают следующие анатомо-функциональные зоны: волосистая часть головы, кисть, стопа. При выборе донорских областей в этих условиях должны учитываться такие специфические свойства, как необходимая степень подвижности составляющих лоскутов, его толщина и плотность, выраженность подкожно-жировой клетчатки, степень необходимой чувствительной и двигательной иннервации, резистентность к механической нагрузке, наличие или отсутствие оволосения, необходимость создания скользящего момента (например, для сухожилий).

5. Профилактика осложнений включает: тщательное планирование микрохирургической пластической операции; правильный выбор

вида, типа и размера лоскута; сведение к мишшуму воздействий

»

факторов риска,

6. Появление симптомов осложнений в послеоперационном периоде - прогностически очень неблагоприятная ситуация. Она требует немедленных и решительных действий: неэффективность консервативных мероприятий в течение 1-1,5 часов после первых признаков нарушения кровообращения в лоскуте является показанием к экстренно!'; ревизии микрососудистих анастомозов и сосудистой ног.хк.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЮ: ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свободная пересадка нежной мышцы бедра с микрохирургическим восстановлением ее кровоснабжения и иннервации в лечении контрактуры Фолькмана у детей - материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов, 1988, Суздаль, с.183-184 (в соавт. с И.В.Бурковым, Н.С,Елизаровым).

2. Возможности полярографического метода в динамическом контроле за состоянием мышцы на микрососудистых анастомозах у детей. - Там же, с.171-172 (в соавт. с А.А.Малининым, И.В.Бурковым, А.Н.Смирновым, Н.С.Елизаровым, А.В.Быстровым).

3. Объективный контроль реиннервации пересаженных мышц. -Тезисы Ш Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, 1989, Саратов, с.105-106 (в соавт. с А.А.Боговым, А.М.Боровиковым, Н.С.Елизаровым) .

4. Характеристики мышц стопы, пересаживаемых на кисть. -Там же, с.109-110 (в соавт. с А.Б.Саакян, А.М.Боровиковым).

5. Замещение наружного жома прямой кишки у детей с использованием микрохирургической "техники. - Там же, с.213-214 (в соавт. с А.М.Смирновым, К.Г.Абалмасовым, А.В.Быстровым, Н.С.Елизаровым).