Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ пластики дефекта кожи конечностей у онкологических больных

ЛЯПИЧЕВА Ольга Викторовна

ОСТРОВКОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРФОРАНТНЫХ СОСУДАХ КАК СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА КОЖИ КОНЕЧНОСТЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31Т0845

Ростов-на-Дону, 2008

003170845

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю С Сидоренко)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, И.В. Бондарь

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук И.Б. Лысенко

- доктор медицинских наук, профессор Г.З. Сергостьянц

- доктор медицинских наук профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится 2008 г в часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14 линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « /У

» 2008г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д м н, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Средний уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи по России, странам СНГ и Европейским странам составляет 42,5-49,7 на 100000 населения В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России в 2006 году злокачественные заболевания кожи занимали третье место (10,0%), уступая лишь раку легкого (23,3%) и раку желудка (12,3%) Рак кожи у женщин (14,8%) занимает второе место, уступая только раку молочной железы (19,3%) (Харатишвили ТК , Тюляндин С А , 2006, ШелякинаТВ и со-авт, 2007) По данным канцеррегистра Ростовской области показатели заболеваемости раком кожи в 2006 г составили 53,8 на 100000 населения (15,7%), и занимают первое место среди злокачественных опухолей, меланомой - 5,6 на 100000 населения (1,7%)

Необходимость хирургического этапа лечения злокачественных опухолей кожи нередко приводит к значительному натяжению краев раны, с исходом в краевой некроз с расхождением краев раны и длительным последующим заживлением вторичным натяжением Это не только увеличивает период заживления, но и откладывает другие этапы комплексного лечения (Солнышкин А В и соавт, 1992, Толстопятов Б А и соавт, 1992)

Особенно актуальна эта проблема при лечении злокачественных новообразований кожи конечностей, когда радикальное удаление приводит к послеоперационным осложнениям и длительному заживлению ран, а сужение границ иссечения опухоли - к возникновению рецидивов В связи с этим возникает необходимость использования различных вариантов пластического закрытия послеоперационных дефектов (Пржедецкий Ю В , Позднякова В В , 2006)

Наиболее употребительным методом кожной пластики при злокачественных новообразованиях кожи конечностей является свободная аутотранспланта-ция кожного лоскута Однако, при анализе непосредственных результатов проведения таких операций, по данным различных авторов, отмечено, что в 10-13% случаев наблюдались частичные или полные некрозы трансплантатов (Блохин

Н Н и соавт, 1979, Неробеев А И ,1988, Туркин О И, 1999) В повседневной же практике процент некрозов полнослойного аутодермального лоскута значительно выше и достигает 60% (Решетов И В , Чиссов В И, 2001)

Применение комплексов тканей с осевым кровоснабжением явилось научным достижением в реконструктивной хирургии конечностей, возможность трансплантации сложно-составных лоскутов уменьшила процент калечащих операций, но с расширением показаний к данным операциям увеличилось и количество осложнений (Анисимов В В , 2000, Миланов Н О и соавт, 2001)

Как отмечают в последние годы многие авторы, в большинстве случаев дефекты, возникшие после иссечения опухолей кожи, удается закрыть с помощью локальных лоскутов (Решетов И В и соавт, 2004) По данным литературы, необходимость трансплантации свободных реваскуляризированных лоскутов возникает не более чем в 10% случаев (Харатишвили ТК, Тюляндин С А, 2004)

Таким образом, актуальность избранной темы связана с разработкой новых методик хирургического лечения злокачественных опухолей и лучевых повреждений кожи конечностей, позволяющих улучшить непосредственные и ближайшие результаты

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения злокачественных опухолей кожи конечностей за счет совершенствования техники вмешательства, включая разработку оригинального способа кожной пластики

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Изучить направления максимальной смещаемости кожи в различных участках конечностей и предложить графическую схему оптимальных векторов смещаемости

2 Изучить топографию перфорантных сосудов в различных анатомических областях

3 Предложить способ пластики кожных дефектов посредством ост-ровковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах и изучить

состояние кровотока в них в раннем послеоперационном периоде

4 Дать сравнительную оценку методу пластики дефектов кожи ост-ровковыми лоскутами на перфорантных сосудах и традиционных хирургических способов закрытия ран

Научная новизна исследования Впервые на клиническом материале изучен способ пластического закрытия послеоперационного дефекта в хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи конечностей островковыми кожно-фасциапьными лоскутами на перфорантных сосудах, что создает дополнительную мобильность скользящего лоскута, способствующую более легкому закрытию дефекта мягких тканей и надежному заживлению раны после радикального иссечения опухоли, поданы 2 заявки на изобретение "Способ закрытия дефектов кожи скользящими лоскутами" (заявка № 2006117697/14 (019539), приоритет от 24 05 2007), «Способ пластики дефектов кожи конечностей» (заявка № 2008112829/14(013875) приоритет от 02 04 2008)

Разработан «Способ закрытия обширных кожных дефектов» (Патент РФ №2301632 Бюл №18 от 22 02 2007)

Практическая значимость исследования На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработан и применен в клинической практике способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах Практическая значимость заключается в том, что данная методика позволяет повысить мобильность лоскутов с сохранением их надежного кровоснабжения, избежать осложнений связанных с расхождением краев раны и формированием патологических рубцов, ускорить медико-функциональную реабилитацию, а следовательно улучшить качество жизни больных

Методика, изложенная в диссертации, может быть рекомендована для внедрения в практику работы онкологических учреждений, оснащенных соответствующим оборудованием

Внедрение результатов исследования в практику

Способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах в хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи конечностей применяется в отделении реконструктивно-пластической хирургии ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий»

Основное положение, выносимое на защиту

Использование островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах является наиболее надежным и эффективным видом операций для закрытия кожных дефектов конечностей

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 27 марта 2008 г

Публикации: по теме диссертации опубликованы 4 печатные работы

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 138 отечественных и 73 зарубежных источников Текст работы иллюстрирован 15 таблицами, 42 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Работа выполнена в отделении реконструктивно-пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2003 по 2007 гг и основана на результатах обследования и лечения 59 больных злокачественными опухолями конечностей

По вариантам хирургического лечения все пациенты были распределены на 2 группы

В основную группу вошли 28 больных, подвергшихся хирургическому лечению по разработанной нами методике В одном случае выполнена комби-

нация пластики островковыми лоскутами на перфорантных сосудах и аутодер-мотрансплантатом (рис. 1).

Пластика островковыми кожно-фасциальными

лоскутами на перфорантных сосуда

%

Комбинированная пластика

Рис. 1. Способы пластических операций в основной группе.

Контрольную группу составили 31 пациент, которым было выполнено оперативное лечение общепринятыми хирургическими методами пластического восполнения раневого дефекта. В контрольной группе пластика местными тканями осуществлена у двух больных (6,5%). В ситуациях, когда простое сопоставление краев раны было невозможно, использовали пластику дефекта тканей различными способами. В зависимости от способа кожной пластики больные опухолями кожи конечностей были распределены следующим образом: пластика свободным аутодермальным лоскутом у девяти больных (29%), в пяти (16,1%) случаях свободную кожную пластику дополняли «круговым блоком», с целью сокращения диаметра раневого дефекта кожи, площади трансплантации и снижения нагрузки на кожные швы, лепестковым кожно-подкожным лоскутом - одному больному (3,2%), серповидным кожно-жировым лоскутом - трем больным (9,7%), «итальянским» способом - в трех случаях (9,7%), комбинированная пластика применена - у четырех больных (12,9%), трехлопастными лоскутами - у трех больных (9,7%), кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом выполнена одному больному (3,7%) (рис. 2).

Больные обеих групп оказались сопоставимы по возрасту, полу, степени распространенности процесса, гистологической структуре и стадии опухоли.

БЛИЗЛЕЖАЩИМИ ТРЕХЛОПАСТНЫМ

ТКАНЯМИ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ

ТОРАКО-ДОРСАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ

«ИТАЛЬЯНСКИМ ЛОСКУТОМ»

СВОБОДНЫМ АУТОДЕРМАЛЬ-НЫМ ЛОСКУТОМ

СВОБОДНЫМ АУТОДЕРМАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ + РАУНДБЛОК

ЛЕПЕСТКОВЫМ

КОЖНО-ЛОДКОЖНЫМ

ЛОСКУТОМ

СЕРПОВИДНЫМ

КОЖНО-ЖИРОВЫМ

ЛОСКУТОМ

Рис. 2. Способы пластических операций в контрольной группе (%) Анализ клинического материала показал, что большинство пациентов основной и контрольной групп были женщины - 16 (57,1±9,3%) и 17 (54,8±8,9 %) соответственно. Мужчины составляли 12 (42,9±9,3%) основной и 14 (45,2±8,9%) контрольной групп (рис. 3).

основная группа

контрольная группа

%

> 4 ;

54,8

□ женщины В мужчины

Рис. 3. Распределение пациентов по полу.

Возраст больных находился в диапазоне от 23 до 78 лет. Наибольшее количество пациентов входило в возрастную группу 50-59 лет и старше (рис. 4).

Гистологическая структура опухолей была в основном представлена плоскоклеточным раком - 15 (53,6%) в основной и 19 (61,3%) в контрольной. Меланома кожи конечностей составила 9 (32,1%) и 11 (35,5%) случаев соответственно (табл. 1).

о/

30 25 20 15 10 5 0

Рис.

Таблица I

Распределение больных по гистологической структуре опухоли

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70

4. Возрастной состав больных злокачественными новообразованиями конечностей.

Гистотип опухоли Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

Базальноклеточный рак 4 14,3 1 3,2

Плоскоклеточный рак 15 53,6 19 61,3

Меланома 9 32,1 11 35,5

Всего: 28 100 31 100

Наиболее часто новообразования локализовались на коже голени - 11 (39,3%) в основной и 15 (48,4%) в контрольной. На коже предплечья опухоли располагались в 10 (35,7%) случаях в основной и в 9 (29%) - в контрольной. Опухоли кожи предплечья и бедра наблюдались реже - в основной группе 5 (21,4%) и 2 (7,1%) соответственно, в контрольной - 4 (12,9%) и 3 (9,7%)(рис. 5).

плечо предплечье бедро голень

Рис. 5. Распределение больных по локализации опухоли.

Как в основной, так и в контрольной группах II стадия рака кожи встречалась наиболее часто, и составила 15 (78,9%) и 16 (80%) соответственно (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных раком кожи конечностей по стадиям

Стадии рака кожи Основная группа Контрольная группа

Абс ч % Абс ч %

I 2 10,5 1 5,0

II 15 78,9 16 80,0

III 2 10,5 3 15,0

Всего 19 100,0 20 100,0

При меланоме кожи стадия первичного процесса уточнялась после проведения гистологического исследования первичного очага меланомы В зависимости от уровня инвазии по критерию Clark и толщины опухоли по Breslow -I стадию процесса имели 11,1% больных основной группы и 18,2% - контрольной 33,3% больных основной и 27,3% контрольной группы относились ко II стадии заболевания, 55,6% пациентов основной и 54,5% контрольной групп принадлежали к III стадии злокачественного процесса (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных меланомой кожи конечностей по стадиям

Стадии меланомы кожи Критерии Основная группа Контрольная группа

Толщина опухоли по Breslow Уровень инвазии по Clark Абс ч % Абс ч %

I PT1-2N0M0 <0,75 мм, 0,76-1,5 мм II-III 1 11,1 2 18,2

II pT3N0M0 1,51-4,0 мм IV 3 33,3 3 27,3

III PT4N0M0 >4,0 мм V 5 55,6 6 54,5

Всего 9 100,0 11 100,0

Клинические результаты и данные лабораторных исследований были статистически обработаны с использованием 1-критерия Стьюдента и углового преобразования Фишера Различия считались достоверными при Р<0,05

Результаты исследования

Сущность разработанного способа хирургического лечения опухолей кожи конечностей и последствий лучевой терапии состоит в пластическом восполнении послеоперационных дефектов, с использованием комплекса близлежащих тканей и учетом особенностей ангиоархитектоники кожи донорской зоны

Разработанный нами способ пластического закрытия раневых дефектов после хирургического лечения злокачественных опухолей кожи конечностей путем перемещения островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах позволяет одномоментно с удалением опухоли восполнить послеоперационный дефект окружающими тканями Данный метод делает возможным радикальное удаление первичного опухолевого очага и позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с возникновением обширных, инфицированных, грубо рубцующихся ран

В основе метода лежит особенность кровоснабжения кожи перфорантными сосудами, что позволяет формировать кожно-фасциальные лоскуты с неопределенным кровоснабжением Под неопределенным кровоснабжением понимают кровоснабжение от прямых кожных и мышечно-кожных перфорантов, оканчивающихся в подкожной клетчатке

При планировании предстоящей операции оценку раневого дефекта осуществляли на основании общих принципов пластической хирургии с учетом его размеров, формы, глубины и состояния окружающих тканей вследствие перенесенных операций, лучевой терапии и других факторов В каждом отдельном случае выбор пластического материала был строго индивидуален

В предоперационном периоде для определения направления разреза, учитывая линии Лангера, производили исследование смещаемости кожи штан-гельциркулем, в направлениях максимальной смещаемости выполняли предва-

рительную разметку Принимая во внимание непостоянство сосудистой анатомии конечностей в каждом случае, непосредственно перед операцией выполняли ультразвуковую допплерографию и допплерометрию предполагаемой донорской зоны с целью детекции перфорантных сосудов При визуализации перфоранта, используя цветовое допплерографическое картирование и энергетическое допплерографическое кодирование сигнала в триплексном режиме, изучались качественные и количественные параметры гемодинамики предполагаемой донорской зоны (размеры, число и тип сосудов, скоростные характеристики кровотока) При этом применялась методика мультилокусной допплеро-метрии, т е параметры максимальных артериальных (максимальная артериальная скорость - MAC) и венозных потоков (максимальная венозная скорость - МВС) В послеоперационном периоде производилась регистрация пульсовой волны в перемещенном лоскуте, что давало возможность оценить проходимость перфорантных сосудов

Внутренний диаметр перфорантных сосудов колебался от 0,8 мм до 2,2 мм и в среднем составил артерий 1,3±0,22 мм, вен 1,6±0,28 мм Линейная скорость артериального кровотока варьировала от 5 до 23 см/сек (в среднем -13,1±4,7см/с), максимальная венозная скорость была от 5 до 9 см/с и в среднем составила 7 ± 1,3 см/с, индекс резистентности в среднем составил 0,8±0,14, и варьировал от 0,7 до 1,0

Изучая перфорантные сосуды конечностей, было отмечено, что их топография отличается вариабельностью, так лишь 28% исследованных сосудов голени имели по нашим наблюдениям постоянную анатомическую локализацию Подобное соотношение наблюдалось и в других областях конечностей

Далее производили маркировку выявленных перфораторов на коже, корректировали разметку лоскутов, принимая во внимание ангиоархитектонику донорской зоны (рис 6)

Под местной анестезией производили иссечение патологического очага, отступая на расстояние, обеспечивающее радикальность его удаления На противоположных сторонах дефекта, учитывая расположение перфорантных сосу-

дов, выкраивали треугольные или подковообразные лоскуты.

Рис. 6. Схема разметки лоскутов с учетом ангиоархитектоники донорской зоны.

Лоскуты мобилизовали путем рассечения клетчатки и мышечной фасции, затем тупым путем отделяли кожно-фасциальный лоскут от подлежащих тканей, с сохранением целостности питающих сосудов (рис. 7).

Рис. 7. Схема мобилизации подковообразных островковых лоскутов на перфорантных сосудах.

Осуществляли тщательный гемостаз биполярным электрокоагулятором. Это принципиальное положение, так как использование коагуляции в монополярном режиме неизбежно повлечет коагуляцию питающих перфорантных сосудов. Состояние кровообращения выделенных на сосудистых ножках лоскутов определяли с помощью двух основных клинических симптомов: цвета кожи и

капиллярного ответа на их пальцевое прижатие.

После этого лоскуты смещали к центру, укрывали область дефекта прямо или с боковым смещением лоскутов и сшивали одиночными швами между собой. Края донорской раны мобилизовывали, дистальные отделы ушивали одиночными швами до появления легкого натяжения, далее лоскуты вшивали одиночными швами в оставшийся раневой дефект (рис. 8).

Пространство под лоскутами дренировали с целью предотвращения сдавливания сосудистой ножки раневым отделяемым. Швы снимали на 12-16 сутки. Мы пришли к выводу, что наиболее экономичным является циркулярный разрез, так как он позволяет отступить от патологического очага на одинаковое расстояние со всех сторон, включить перифокальную гиперемию, возникшую после лучевой терапии, без удаления здоровых окружающих тканей.

Рис. 8. Послеоперационный дефект закрыт, донорские раны ушиты.

Еще одним преимуществом данного разреза оказалась возможность выкраивания двух подковообразных лоскутов, что значительно уменьшает возможность краевой ишемии, а также позволяет смещать лоскуты не только в одном направлении - навстречу друг другу, но и по ширине (рис. 9).

Такое формирование лоскутов в промежуточном положении обеспечивает большую мобильность при закрытии разнообразных дефектов и значительно снижает натяжение тканей.

В послеоперационном периоде осуществлялась контрольное ультразву-

ковое исследование с определением параметров кровотока перфорантных сосудов Оказалось, что перемещение лоскутов на перфорантных сосудах не приводило к значимому нарушению кровотока в них до операции средняя скорость артериального кровотока была 13,1±4,7 см/с, после операции - 12,8±5,4 см/с (р >0,05) Максимальная венозная скорость до операции в среднем составила 7,0± 1,3 см/с, после операции - 6,2±0,8 см/с (р >0,05)

В оценке результатов различных хирургических методов нами учитывались послеоперационные осложнения

В контрольной группе нередким осложнением 4 (12,9±2,0%) случая было расхождение краев раны после снятия швов Так у 2 больных этой группы (6,5±1,2%) с локализацией первичного очага в нижней трети передней поверхности бедра и средней трети задней поверхности голени возник диастаз краев раны в раннем послеоперационном периоде в результате прорезывания швов, что привело к длительному заживлению раны и образованию гипертрофического рубца

Рис 9 Схемы формирования треугольных и подковообразных лоскутов

Воспаление и нагноение послеоперационной раны являлось наиболее частым осложнением в контрольной группе - 5 (16,1±б,5%) наблюдений, что связано с возникновением диастаза краев раны, а также имевших место в дан-

ной группе полных и частичных некрозов

Подобные осложнения не наблюдались у больных основной группы, в связи с отсутствием натяжения краев раны и сохранением адекватного кровоснабжения

В основной группе наиболее частым осложнением являлась преходящая ишемия одного из встречных лоскутов - 3 наблюдения (10,7±2,9%), и краевой некроз дистального лоскута в 2 случаях (7,1 ±1,8%) Ишемия во всех случаях регрессировала на 5-7 сутки Вероятно, основной причиной ишемических изменений при этом способе пластики явилось нарушение трофики лоскутов вследствие атеросклеротической трансформации и натяжения сосудов При этом во всех случаях раны зажили без дополнительных хирургических вмешательств В 2 случаях краевого некроза произошла спонтанная эпителизация лоскута под корочкой На функциональные и косметические результаты эти осложнения не повлияли Полного некроза не возникло ни в одном случае В контрольной группе некрозы возникли в шести случаях в четырех (12,9±2,0%) -частичный, в двух (6,5±1,2%) - полный Из них аутодермотрансплантат - два (6,5%) случая, серповидный лоскут - одно (3,2%) наблюдение, трехлопастный лоскут - два (6,5%) и комбинированный метод - один (3,2%) случай

Полный некроз лоскутов, констатированный нами в 2 случаях, возник при аутодермотрансплантации (рис 10)

При этом раны заживали в течение 2-3 месяцев вторичным натяжением, в одном случае после выполнения раневой поверхности грануляционной тканью, последняя была закрыта расщепленным аутодермотрансплантатом

Давая оценку эстетическим результатам использования предложенного метода можно отметить, что пациенты основной группы были в большей степени удовлетворены внешним видом послеоперационных рубцов (92,9%) Как правило, формировался нормотрофический эластичный рубец, ширина которого после созревания не превышала 0,3 см

%

□ основная группа ■ контрольная группа

полный некроз частичный некроз частичная ишемия воспаление и прорезывание

нагноение раны швов

Рис. 10. Непосредственные послеоперационные осложнения.

В контрольной группе в ряде случаев края послеоперационной раны были ушиты со значительным натяжением. Здесь формировались плотные, малоподвижные гипертрофические рубцы (рис. 11).

%

хорошо удовлетворительно неудовлетворительно

Рис. 11. Эстетические результаты лечения.

В работе одним из основных критериев оценки эффективности использования данного метода являются результаты трехлетней безрецидивной выживаемости. В контрольной группе местные рецидивы возникли в 3 (9,7%) случаях рака кожи, через 8, 10 и 13 месяцев, в двух случаях после закрытия дефекта близлежащими тканями, в одном при аутодермопластике. В основной группе в течение трех лет ни в одном случае рецидивы не наблюдались.

Таким образом, применение метода пластики кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах в лечении злокачественных опухолей кожи в основной группе пациентов привело к улучшению результатов безрецидивной выживаемости

Предлагаемый нами способ использует площадь окружающей кожи на 100% При этом удаляется только потенциально скомпрометированная кожа вокруг патологического очага, называемая «опухолевым полем» Лоскуты, вас-куляризированные перфорантными сосудами, обладают высокой жизнеспособностью и надежностью, идентичны по цвету и текстуре кожи реципиентной области Непосредственная близость к воспринимающей зоне способствует минимальной деформации донорской области Данный метод способствует повышению радикальности хирургического вмешательства, с одновременным снижением риска послеоперационных осложнений, улучшением медицинской и социальной реабилитации больных

ВЫВОДЫ

1 Направление максимальной смещаемости кожи на конечностях в большинстве случаев соответствуют линиям Лангера и ходу подлежащих мышечных волокон, исключение составляет передняя поверхность предплечья, где направление вектора максимальной смещаемости находится под углом 45° к направлению мышечных волокон

2 Топография перфорантных сосудов на конечностях отличается значительной вариабельностью, более двух третей сосудов (72%) имеют непостоянное анатомическое расположение

3 Способ пластики дефекта островковыми лоскутами на перфорантных сосудах не приводил к расхождению краев раны, преходящая ишемия наблюдалась в 3 (10,1%) случаях, краевой некроз в 2 (7,1%) В контрольной группе частичных некрозов было 4 (12,9%), полных - 2 (6,6%), несостоятельности послеоперационного рубца после снятия швов - 4 (12,9%)

4 Перемещение лоскутов на перфорантных сосудах не приводило к нарушениям кровотока в них до операции средняя скорость артериального

кровотока - 13,1±4,7 см/с, после операции - 12,8±5,4 см/с (р>0,05) Максимальная венозная скорость до операции в среднем составила 7,0± 1,3 см/с, после операции - 6,2±0,8 см/с (р>0,05)

5 Данный метод пластики повышает радикальность хирургического лечения злокачественных новообразований кожи конечностей за счет возможности более широкого иссечения тканей, чем при традиционных подходах и позволяет увеличить трехлетний безрецидивный период с 93,5% в контрольной группе, до 100% в основной

6 Предложенный способ пластики при операциях на конечностях не приводил к функциональным нарушениям, и способствовал получению хороших и удовлетворительных эстетических результатов в 92,9% случаев, в отличие от контрольной группы, где подобные результаты отмечены лишь в 67,7% наблюдений (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Закрытие дефектов кожи конечностей целесообразно с использованием островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах

2. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ пластического закрытия кожных дефектов голени и предплечья // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Медицина Естественные науки Приложение 2006 С 88-91 (соавт Сидоренко Ю С , Пржедецкий Ю В , Позднякова В В )

2 Скользящие островковые лоскуты на перфорантных сосудах как способ закрытия кожных дефектов у онкологических больных // Сб «Онкология сегодня Успехи и перспективы» под ред проф Р Ш Хасанов Казань, 2006 С 197 (соавт • Пржедецкий Ю В)

3 Пластическое закрытие кожных дефектов голени и предплечья

встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах // Сб «Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями» под ред. академика РАН и РАМН Ю С. Сидоренко М, 2007. С 276 (соавт Пржедецкий Ю В , Моря А И )

4 Способ закрытия обширных кожных дефектов // Патент на изобретение №2301632 Бюл №18 от 22 02 2007 (соавт Сидоренко Ю С , Пржедецкий Ю В )

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 0,8 уч-изд-л Заказ № 742 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы

Средний уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи по России, странам СНГ и европейским странам составляет 42,5-49,7°/оооо (Шелякина Т.В. и соавт., 2003). В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России в 2005 г. злокачественные заболевания кожи занимали 3-е место (10,0%), уступая лишь раку легкого (23,3%) и раку желудка (12,3%). Рак кожи у женщин (14,8%) занимает 2-е место, уступая только раку молочной железы (19,3%) (Хара-тишвили Т.К., Тюляндин С.А., 2005). По данным канцеррегистра Ростовской области показатели заболеваемости раком кожи в 2006 г. составили 53,8 человека на 100 000 населения (15,7%), и занимают 1-е место среди злокачественных опухолей, меланомой - 5,6 на 100 000 населения (1,7%). Данная группа заболеваний составляет около 25% от всех злокачественных опухолей (Тынчишина М.В., Кудрина Н.И., 1999).

По данным отечественных и зарубежных ученых в настоящее время первично-множественное поражение кожных покровов злокачественными опухолями встречается в 20% случаев, и более часто - до 64,2% случаев. Как и при всех прочих новообразованиях, вероятность заболевания злокачественными опухолями кожи повышается по мере старения организма. Так, пожилые люди старше 70 лет в 7 раз чаще болеют злокачественными опухолями кожи по сравнению с лицами в возрасте от 40 до 49 лет и в 230 раз чаще, чем люди моложе 30 лет (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).

Кожный покров является легкодоступным для осмотра, однако, несмотря на это, удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований кожи остается высоким, тем самым вызывая дополнительные сложности хирургического лечения (Анисимов В.В., 2000; Харатишви-ли Т.К., Тюляндин С.А., 2005).

Выбор метода лечения зависит от клинико-морфологических особенностей новообразования, количества очагов поражения, их размеров, локализации, глубины инвазии, возраста пациента, характера сопутствующих заболеваний, возможных осложнений, косметического эффекта (Барчук А.С., 2001). Радикальное хирургическое лечение является основным при базальноклеточном раке кожи, а также ведущим этапом комплексного лечения плоскоклеточного рака и меланомы. Такое вмешательство, особенно при наличии предраковых изменений (обширные рубцы или язвы, лучевые дерматиты), а также первичной множественности процесса, рецидивах, меланоме кожи оставляет внушительный мягкотканный дефект, который чрезвычайно трудно или невозможно закрыть традиционными способами (Мирахмедов Х.Ш., 1964; Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д.А., 1979). В связи с чем в настоящее время все более широко используются различные виды пластических операций, позволяющих уменьшить тяжесть послеоперационного течения болезни и свести к минимуму анатомические и функциональные потери. Пластическое восполнение послеоперационного дефекта дает возможность более широкого иссечения опухоли, тем самым увеличивая радикальность хирургического вмешательства (Ре/ шетов И.В., Кравцов С.А., Филюшин М.М., 2004).

В связи с этим вопросы хирургического лечения опухолей кожи являются актуальными, стимулируя хирургов к дальнейшей разработке и усовершенствованию методов кожной пластики.

Современные эффективные и щадящие способы закрытия послеоперационных дефектов должны применяться с целью повышения радикальности оперативных вмешательств, улучшения прогноза и качества жизни больных (Кудрявцева F.T., Рожанова Е.А., 2000).

Лечение пациентов с опухолями мягких тканей конечностей является-сложной и до конца не решенной проблемой онкохирургии. Испытанные временем традиционные оперативные методы лечения, такие как мигрирующие лоскуты и филатовский стебель постепенно уходят в прошлое, ар-териализованные и перемещенные лоскуты трансформируются в новейшие методики так называемого «китайского лоскута» и несвободных транспозиций сложных трансплантатов. Широко внедряются в клиническую практику новые методы, связанные с применением микрохирургической техники. Все это требует скрупулезного изучения, а результаты - критического осмысления. Учитывая высокий процент осложнений при пересадке многослойных трансплантатов, очевидно, что сложные операции не всегда имеют лучшие результаты (Столярж А.Б., 2000; Белоусов А.Е., 1998).

Всестороннее знание анатомии, физиологии, биомеханики и принципов планирования кожных лоскутов должно предшествовать началу практических действий в реконструктивной хирургии мягких тканей. Каждый дефект уникален, и хирург часто должен прибегать к вариантам поворота, растяжения и перемещения лоскутов для закрытия дефектов, основываясь на их особом расположении, и качествах донорской ткани. Чем лучше хирург понимает эти концепции, тем лучше он сможет подобрать лоскут, соответствующий специфическим потребностям дефекта, избежать осложне ний, вызываемых неправильными расчетами, и добиться эстетически благоприятного закрытия дефекта кожи и мягких тканей с минимальными по/ терями для пациента (Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т.-2002).

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения злокачественных опухолей кожи за счет совершенствования техники вмешательства, включая разработку оригинального способа кожной пластики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить направления, максимальной смещаемости кожи в различных участках тела и предложить графическую схему оптимальных векторов смещаемости.

2. Изучить топографию перфорантных сосудов в различных анатомических областях человеческого тела.

3. Предложить способ пластики кожных дефектов посредством скользящих кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах и изучить состояние кровотока в них в раннем послеоперационном периоде.

4. Дать сравнительную оценку методу закрытия дефектов кожи скользящими лоскутами на перфорантных сосудах и традиционных хирургических способов закрытия ран.

Научная новизна исследования

Впервые на клиническом материале изучен способ пластического закрытия послеоперационного дефекта в хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи скользящими кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, что создает дополнительную мобильность скользящего лоскута, способствующей более легкому закрытию дефекта мягких тканей и надежному заживлению раны после радикального иссечения опухоли. Разработан способ допплерографии и допплерометрии перфорантных сосудов зоны интереса для предоперационной маркировки ^выявлен ных сосудов на коже.

Практическая значимость с

На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработан и применен в клинической практике способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Практическая значимость заключается в том, что данная методика позволяет повысить мобильность лоскутов с сохранением их кровоснабжения, избежать осложнений, связанных с расхождением краев раны и формированием патологических рубцов, ускоряет медико-функциональную реабилитацию, а, следовательно, улучшает качество жизни больных.

Методика, изложенная в диссертации, может быть рекомендована для внедрения в практику работы онкологических учреждений, оснащенных соответствующим оборудованием.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах в хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи внедрен в практику работы отделения рекон-структивно-пластической хирургии и отдельных хирургических клиник Ростовского научно-исследовательского института.

Основное положение, выносимое на защиту:

Использование островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах является наиболее эффективным видом операций для закрытия кожных дефектов конечностей.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» 27.03.2008 г.

Публикации

Материалы диссертации нашли отражение в 4 научных статьях. Оформлены 3 заявки на изобретение («Способ закрытия обширных кожных дефектов» №2006105614/14 (006072), приоритет от 22.02.2006 г., «Способ закрытия дефектов кожи скользящими лоскутами» №2006117697/14 (019539), приоритет от 24.05.2007 г., «Способ пластики дефектов кожи конечностей»). Патент «Способ закрытия обширных кожных дефектов» №2301632, бюл. №18 от 22.02.2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 136 отечественных и 74 зарубежных источников. Текст работы иллюстрирован 18 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Направление максимальной смещаемости кожи на конечностях в большинстве случаев соответствуют линиям Лангера и ходу подлежащих мышечных волокон, исключение составляет передняя поверхность предплечья, где направление вектора максимальной смещаемости находится под углом 45° к направлению мышечных волокон.

2. Топография перфорантных сосудов на конечностях отличается значительной вариабельностью, более двух третей сосудов (72%) имеют непостоянное анатомическое расположение.

3. Способ пластики дефекта островковыми лоскутами на перфорантных сосудах не приводил к расхождению краев раны, преходящая ишемия наблюдалась в 3 (10,1%) случаях, краевой некроз - в 2 (7,1%). В контрольной группе частичных некрозов было 4 (12,9%), полных - 2 (6,6%), несостоятельности послеоперационного рубца после снятия швов - 4 (12,9%).

4. Перемещение лоскутов на перфорантных сосудах не приводило к • нарушениям кровотока в них: до операции средняя скорость артериального кровотока - 13,1±4,7 см/с, после операции - 12,8±5,4 см/с (р>0,05). Максимальная венозная скорость до операции в среднем составила 7,0±1,3 см/с, после операции - 6,2±0,8 см/с (р>0,05).

5. Данный метод пластики повышает радикальность хирургического лечения злокачественных новообразований кожи конечностей за счет возможности более широкого иссечения тканей, чем при традиционных подходах, и позволяет увеличить трехлетний безрецидивный период с 93,5% - в контрольной группе, до 100% - в основной.

6. Предложенный способ пластики при операциях на конечностях не приводил к функциональным нарушениям и способствовал получению хороших и удовлетворительных эстетических результатов в 92,9% случаев, в отличие от контрольной группы, где подобные результаты отмечены лишь в 67,7% наблюдений (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закрытие дефектов кожи конечностей целесообразно с использованием островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах.

2. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования.