Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация методов общей анестезии у больных митральным стенозом в зависимости от исходных нарущений гемодинамики и метаболизма

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ"НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

-Х5

/

На правах рукописи

- /

УЖ 616.126.421.-092-008.0.-089.5-035

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЫЩХ МИШИНЫМ СТЕНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ И-' МЕТАБОЛИЗМА

■ (14.00.37 - Анестезиология и реаниматология)

Вирабян Рита Товмасовна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1990

Работа выполнена в Ереванском филиале Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР

ОФЩЙАШЩЕ ОППОНЕНТЫ:

Действительный член АМН СССР, профессор Рябов Г.А.

Доктор медицинских наук, профессор Дамир Е.А.

Доктор медицинских наук, профессор Винницкий Л.И.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вишневского >АМН СССР

Защита диссертации состоится " "__ 1990 г.

в_час. на заседании Специализированного совета

Д.001^29.01 Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Москва, 119874, Абриковокий пер., .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан " "_;_1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

* Е.Б.Свщхцевский

Актуальность теш. В настоящее время закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК) наряду с операциями в условиях ИК достаточно широко применяется в некоторых хирургических клиник нашей страны (Н.М.Амосов и соавт., 1983; В.Г.Азатян, 1983; М.И.Дур-мистров, 1985; Е.Н.Мешалкин и соавт., 1987; И.Д.Тимчук и соавт., 1987; В.Н.Чуфаров, 1987).

В ряде специализированных хирургических центрах увеличился удельный вес операций на "открытом" сердце (Н.Н.Малиновский с соайт., 1984; Б.В.Константинов и соавт., 1986), но тем не менее достаточно частой и распространенной операцией при митральном стенозе является ЗМК, и многие хирурги считают при неосложненных формах "чистого" митрального стеноза ЗМК операцией выбора (В.Г. Азатян, 1985; М.И.^рмистров, 1985; В.Н.Чуфаров, 1986; В.И.Макол-кин, 1986; йЬдг^ и. V. 1984).

Летальность при ЗМК колеблется от 1,2 до 6% {Н.М.Амосов с соавт., 1983). Причем в настоящее время отмечается тенденция к дальнейшему снижению летальности при ЗМК, особенно у больных с П-Ш стадиями митрального порока по классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир (1955). Однако при 1У,и тем более У стадиях заболевания результаты хирургического лечения не претерпевают существенного прогресса. Так, по данным клиники Н.М.Амосова, общая госпитальная летальность при ЗМК составила 1,255, прячем, если при П-Ш стадиях порока она составляла 0,955, то при 1У стадии - 2,7%. По данным В.Г.Азатяна, госпитальная летальность у больных митральным стенозом Ш стадии составляла 0,5%, 1У - 3,7^, У стадии - 10,85«.

До настоящего времени нет единства мнений об операбельности пациентов с 1У-У стадиями митрального стеноза.

Н.М.Амосов о соавт. (1983) считают ЗМК у таких больных,как

1-Ю/у

I

цравило, противопоказанной. В.И.Маколкин (1986) считает ее возможной по жизненным показаниям. Другие авторы (М.И.бурмистров, 1985; В.Н.Чуфаров, 1986), напротив акцентируют внимание на операциях у больных с 1У-У стадией митрального порока, считая ее единственным шансом на улучшение состояния и продление жизни.

Таким образом, до настоящего времени этот вопрос остается открытым. Одной из возможных причин такого положения является недостаточная дифференциальная диагностика выраженности патологических нарушений в исходе у больных митральным пороком, так как существующие классификации, в основном, построены на клинических проявлениях и недостаточно учитывают комплекс патологических сдвигов со стороны жизненно важных органов и систем, особенно у тяжелых больных, определяющий компенсаторные возможности и прогноз в условиях операционного стресса.и общей анестезии.

В работах,..посвященных анестезиологическому обеспечению ЗМК, не учитывается весь комплекс исходных нарушений гомеостаза у тяжелых больных митральным стенозом и особенно состояние метаболизма и рв1улируиц9й роли симпагико^адреналовой системы (Т.П. Саар и соавт., 1979; Э.Л.Петровская и соавт., 1980; А.А.Еунятян й соавт., 1983; Г.Г.Мхоян, 1983; Н.А.Трекова, 1984; А.А.ЦыганиЙ, 1986; ЗеЬе] Р. $■ ¿1 . 1980; ЗШ Л 5. 1982;

Вэ^аи 2.1 еЫ 1982; МоивпЬааег С.й. 1983; Моггау 3. 1984.

\ ___

В определении адекватности и "Выбора методов общей анестезии

у тяжелых больных митральным стенозом полностью отсутствуют данные по состоянию метаболизма и кровоснабжения сердечной мышцы во время общей анестезии. .

Большой массив научной информации, накопленный по вопросам анестезиологического обеспечения ЗЫК, позволяет констатировать, что в настоящее время имеются все предпосылки для проведения

комплексного исследования указанной проблеш. Необходимость патофизиологического обоснования выбора того или иного вида общей анестезии у пациентов, подвергающихся хирургической коррекции митрального стеноза по закрытой методике, при различной тяжести их исходного состояния, является очевидной.

Отсутствие фундаментальных работ в этом направлении позволяет считать, что настоящее исследование по патофизиологическому обоснованию оптимальных методов общей анестезии у тяжелых пациентов митральным стенозом является актуальным и перспективным.

Цель и задут. Цель исследования - оптимизация методов общей анестезии и обеспечение безопасности больных митральным стенозом в зависимости от исходных нарушений гемодинамики и метаболизма.

Задачи .тодедздздид.

1. Определить степень предоперационного риска в зависимости от исходного состояния больных и тяжести заболевания.

2. Изучить влияние различных вариантов современной общей комбинированной анестезии на;

- гемодинамику;

- сияпатико-адреналовуг систему; ' ' - электролитный баланс;

- кислородтранспортную функцию крови;

- кровоснабжение и метаболизм миокарда

3. Провести сравнительную оценку изучаемых методов общей анестезии в аспекте их адекватности и защиты больного от операционной травмы.

4. Выявить информативные критерии, определяйте выбор оптимального варианта общей анестезии у тяжелых пациентов митральным

стенозом.

раучн^я ровизна. Вшшлены достоверные критерииоценивающие тяжесть исходного состояния пациентов и определявдие разную анестезиологическую тактику при хирургическом лечении ЗМК.

На основании комплексного изучения состояния гемодинамики, симпатико-адреналовой систеш, кислородного бюджета, электролитного баланса, а также кровоснабжения и метаболизма сердечной мышцу дана сравнительная оценка различным- современным методам общей анестезии.

Установлено, что выбор метода общей анестезии для легких больных (I предоперационная группа) не играет существенной роли и могут быть использованы вое современные методы общей анестезии. Для тяжелых больных митральным стенозом Щ предоперационная группа) рекомендуется использование тех методов общей анестезия, ко-.торые оказывают минимальное воздействие на кровоснабжение, метаболизм миокарда и организм в целом.

Определена регулирующая роль сямпатико-адреналовой. системы, координирующей нарушения в механизме Соотношения адреналина и . норадреналина, определяющей процессы метаболизма миокарда и оте-пеиь депрессии кровообращения.

Для оценки состояния кровоснабжения, метаболизма миокарда в процессе операции и различных методах общей анестезии исследован миокардиалышй кровоток по артб^ио-венозной разнице коронарного синуса, изучено метаболическое обеспечение миокарда по уровню натрия, калия, кальция, неорганического фосфата, магния, адреналина, норадреналина, ДОТА, щрувата, лактата.

Драктическое значение работы. Существенное значение имеют предоставленные в распоряжение клиницистов четкие гемодинамичес-кие и метаболические критерии, оцениващие степень тяжести ис-

ходного состояния пациентов, определяющие компенсаторные возможности больного организма и анестезиологическую тактику при хирургическом лечении поздних стадий митрального стеноза.

Выявлены исходные наиболее неблагоприятные факторы, определяющие высокий операционный риск.

Предложенная строго индивидуальная анестезиологическая тактика существенно снижает операционный риск и способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Методика комбинированной кетамин-фентаниловоЙ анестезии позволила значительно уменьшить риск при операциях у особо тяжелых больных митральным стенозом.

Реализация результатов работы. На основании проведенных исследований разработаны, опубликованы и внедрены в клиническую практику:

Методические рекомендации "Нейролептанальгезия у больных с сужением левого венозного отверстия сердца с различной функциональной способностью миокарда".

Методические рекомендации "Кетаминсвый наркоз при хирургических вмешательствах".

Методические рекомендации "Профилактика и лечение сердечной недостаточности в процессе и после хирургической коррекции митрального стеноза".

Вышеуказанные методические рекомендации приняты к использованию:

1. в Республиканской туберкулезной больнице МЗ АрмССР в г. Ереване (1983);

2. в 1-ой клинической больнице Исполкома ^горсовета АрмССР в .г. феване (1987);

3. в клинической больнице "Малатия" в г. Севане;

2-10/у

б

4. в Онкологическом Центре МЗ АрмССР в г. Севане.

Рационализаторское предложение "Комбинированное капельное внутривенное введение кеталара и фентанила". Удостоверение № 10 Севанского филиала ВНЦХ. Внедрено в отделении хирургии сердца и общей хирургии Севанского филиала ВНЦХ.

публикации И яттпПятгд работы. Научные данные, полученные в результате проведенной работы, отражены в 25 опубликованных •трудах.

Основные положения диссертационной работа доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной памяти К.Д.Эристави, Тбилиси, 1977; конференции по метаболизму и функции органон при реконструктивных операциях, Севан» 1979, 1981; 1У конференции анестезиологов и реаниматологов УкрССР, Львов, 1982; У Всесоюзном съезде фармакологов, Севан» 1982; Ш.Советско-финском симпозиуме по анестезиологии и реаниматологии, Севан, 1983; Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов, Рига,1983; Ш Всесоюзной конференции по кровоснабжению, метаболизму и функции органов при реконструктивных операция^, .-Севан, 1984; У Рабочей сессии специалистов членов СЭВ по хирургическому лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, Севан, 1985; Конференции молодых ученых филиала, посвященной ХХУ1 съезду КПСС, Севан, 1986; I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов, Севан, 1986;ЧУ~Итоговой нбучной сессии, Иркутск, 1987.

Структура и объем ¿шссертадии. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и содержит таблиц, рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исследовательская работа проводилась на основании обследования 494 больных митральным стенозом, у которых за период с 1975 года в Ереванском филиале ВНЦХ АМН СССР произведена чрез-желудочковая митральная комиссуротомия.

Возраст больных - от 19 до 62 лет. Доминировали больные (257) в возрасте 31-41 год (52,0258); в возрасте 21-30 лет - 148 (29,9%); старше 41 года - 76 больных (15,38$) и только 13 больных были в возрасте - до 20 лет (2,63$).

Распределение больных на стадии заболевания по степени расстройств кровообращения основывалось на классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир (1955); в Ш стадии заболевания находились 172 больных (34,81$), в 1У - 309 (62.5556) и в У стадии - 13 больных (2,69*).

Для сравнительной оценки использованы следугсдае метода общей анестезии:

1) нейролептакальгезия;

2) комбинированная анестезии с использованием закиси азота

•я»

' и фентанила;

3)комбинированная анестезия с использованием фторотана и фентанила; ...

4) комбинированная анестезия с использованием закиси азота я морфина;

5) комбинированная анестезия с использование»! кетамина и фентанила , тотальная внутривенная общая анестезия.

рейролептанальгезия

Мы пользовались модифицированным варианте« НЛА, вюшчапцим

седуксен в период вводного наркоза.

Премедикация включала седуксен (0,13-0,17 мг/кг), пиполь-фен (0,6-0,8 мг/кг), дроперидол (0,076 мг/кг) и атропин (0,30,4 мг).

Введение в анестезию начинали подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 через маску наркозного аппарата "РО-5" в течение 1-2 мин. Затем внутривенно вводили седуксен (10-20 мг), дроперидол (0,1-0,015 мг/кг), тест дозу тубарина (0,5-0,75 мг), фентакил (0,002-0,003 мг/кг), листетенон или ди-тилин (1,5-2,0 мг/кг) и производили интубацию трахеи.

Анестезия поддерживалась дробным введением 0,1-0,2 мг фен-танила и 2-7,5 мг дроперидола на фоне мышечной релаксации тубарином (0,09 мг/кг) и закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Введение препаратов для ИМ прекращали за 30 мин до окончания операции, подачу,, закиси азота - после наложения кожных швов,

кдмйэдрэдададя адвдтээия.д.шолиэдэдиеи

закиси азота и Фентаиила «6-3)

Премедикация состояла из седуксена'Ч10-20 мг), промедола (0,2-0,3 мг/кг), супрастина (I мг/кг) и атропина (0,2-0,3 мг).

Период введения начинали с ингаляции смеои закиси азота о кислородом в соотношении 2:1 через маску наркозного аппарата "РО-5" в течение 2-3 мин. Затем внутривенно вводили седуксен (20-40 мг) тест дозу тубарина (0,5-1 мг), фентанил (0,003-0,004 мг/кг), листенон (60-100 мг) и выполняли интубацию трахеи. Анестезия поддерживалась дробным введением фентанила (0,1-0,2 мг) с подачей закиси азота о кислородом в соотношении 2:1, а мышечная релаксация - недвполяризуадиш релаксантами (тубарин 0,08 мг/кг).

Комбинированная анестезия с использован^ Фтррэтача я Фентанида, fíH?I}

Премедикадия включала седуксен (10-20 мг), фентанил (0,002 мг/кг), пилольфен (0,6-0,8 мг/кг), атропин (0,2-0,4 мг).

Введение в анестезию начинали о подачи фторотана 0,5-0,6 об% о гвзотоком Og 4-6 л/мин. Через 3-4 мин после наступления дремотного состояния вводили седуксен (10 мг), тест дозу тубари-на (0,5-1 мг), фентанил (0,003-0,004 мг/кг), листенон (60-100мг) и интубировали трахею.

В период поддержания анестезии применяли фторотан 0,5 о6%, фракционное введение фентанала по 0,1-0,2 мг и ардуана 0,06 мг/кг.

К<?м<зя»йР9ваднад аивдхэт с. течадьзочшиэм

заклей азота и мотхЬина (М-3) Премедикадия такая же, как при комбинированной анестезии

0 применением фторотана и фентанила.

Введение в анестезию осуществляли гексеналом 1% - 200 мг, закисью азота с кислородом в соотношении 2:1.

После выключения сознания капельно вводили морфин 44-78 мгА. Морфин в общей дозе (2-3 мг/кг)» разведенного в 500 мл Ъ% раствора глюкбЗы и вливали внутривенно со скоростью 5-10 капель в

1 мин. Для интубации трахеи использовали дитилин (1,5-2 мг/кг).

Анестезию поддерживали капельным введением морфина. Перед кожным разрезом скорость вливания морфина увеличивали до 20-30 капель в I мин на фоне мышечной релаксации тубарином в дозе 0,086 мг/кг.

Комбинированная анестезия с использованием кетамина и Фентанила (К-Ф) Премедикация состояла из супрастина I мг/кг, седуксена 20-40 мг, атропина 0,3-0,4 мг.

3-10/у

Введений в анестеаию проводилось 10-20 мг седуксеном о последующей инъекцией кетамина (калипсола) в дозе 1,5-2 мг/кг. После наступления сна вводили тест дозу тубарина (0,5 мг), фен-танил (0,002-0,003 мг/кг) и начинали вспомогательную вентиляцию легких. Для интубации трахеи использовали дитилин (1,5-2 иг/кг). ИМ в течение всей операции проводили воздушно-кислородной смесью. Фракция кислорода во вдыхаемой воздушной смеси составляла не более 50$. '

Анестезия поддерживалась дробным введением кетамина (1-1,5 мг/кг) и фентанила (0,003-0,004 мг/кг).

Введение анальгетиков прекращали за 40 мин до окончания операции.

Выбор ЗЫК для изучения эффективности общей анестезии основан на том, что ЭДК является как бы "моделью" относительно точного определения адекватности общей анестезии благодаря исключению таких факторов, как защита миокарда, состав кардиоплеги-ческого раствора, гемодилюция в т.д., Змдоцие место при "открытой" митральной комиссуротомии.

Объективность оценки общей анестезии обеспечивается и тем, что обследованные больные без хирургических осложнений и, в большинстве случаев, коррекция порока я анестезиологическое пособие выполнены одной группой ,квалифицированных специалистов.

Адекватность методик внутривенной комбинированной общей анестезии оценивали по клинической картине и комплексу гемодина-мических и метаболических показателей.

Сократительная функция сердца изучалась методом прямой пункции его полостей. Кривые давления регистрировались на аппарате "Мингограф-82". Сердечный выброс (МОС) определяли влектро-

магнитным флуометром РКЭ-2. Для оцекки сократительной функции миокарда по I производной внутрижелудочкового давления рассчитывали индекс сократимости миокарда (ИС), скорость подъема внутри-желудочкового давления (('р мах) и максимальную скорость сокращения ( УГ11ах) сократительных элементов миокарда.

На операционном столе до и после митральной комиссуротомии прямой пункцией измерялось давление в правом желудочке и легочной артерии, с помощью чернильно-пишущего осцилло1рафе фирмы "Элема" - "Мингограф-82".

По уровню давления в легочной артерии больные распределены на 3 группы (по М.Л.Шику, 1961):

I степень с давлением в легочной артерии от 19-31 мм рт.ст.;

П степень с давлением от 31-56 мм рт.ст.;

Ш степень с давлением от 56 мм рт.ст. и выше.

Сердечный индекс (СИ) определяли методом радиокардиографии о применением альбумина, меченного иодом - 131.

С помощью цифрового вычислительного комплекса "Симфония" получали данные ЦВД, ЧСС, ЭКГ, ЭЭГ. Артериальное давление (АД) определяли по методу Короткова,....

Показатели кислотно-щелочного состояния артериальной и венозной крови определяли газоанализаторе»! ABL -2 фирмы " К««Поме_ ter " (Дания).

Показатели кислородтранспортной функции крови рассчитывали следующим образом: концентрацию кислорода в артериальной крови -СаС>2=1,34хНВахНВа02+0,0031хРа02; концентрацию кислорода в венозной крови - Св02=1,34хНВвхНВв02+0,0081хРв02; артерио-венозную разницу по кислороду - ABPOgcCaOg-CBC^; потребление кислорода -nO^ABPOgXCUxIO; транспорт кислорода - Т02=Са02хСИх10.

ti

Натрий и калий в плазме и эритроцитах определяли о помощью плазменного фотометра фирмы " Зпц{имвп1зИоп ЬаЬого1огу -343", кальций, магний - наборами Био-Латеот (Лахема, ЧССР). Неорганический фосфат крови - методом Дуузе, модифицированным Алимовой М.М.

Катехоламины - адреналин (А), норадреналин (НА) и их предшественник - диоксифенилаланин (ДО®А) в крови определяли по методам, предложенной Э.Ш.Матлиной с соавт. (1969, 1973) с использованием флуоресцентных спектрофотометров МРГ-2А фирмы "ННаеМ

Япония.

Для косвенной оценки этапов биосинтеза катехоламинов (КА) производили расчет соотношения А/НА.

Кровоснабжение миокарда изучали в условиях открытой грудной клетки, непосредственно до и после митральной комиссуротомии. Для определения миокардиального коронарного кровотока в сердечную мышцу левого желудочка вводили раствор йода-131 общей активностью 2-4 мкк в 0,3 мл физиологического раствора с соблюдением стандартных условий регистрации. Изменчив проводили о помощью сцинтиляяционной радиометрической аппаратуры венгерского производства и самопишущего прибора типа Н-370 со скоростью записи на ленту 1,5 мм/сек. Оценку интенсивности тканевого (миокардиального) кровотока производили путем определения периода полувыведения изотопа из тканевого"депо (Т^Ги константы клиренса по Ке-ти (1949), отражающей изменение локальной циркуляции.

Метаболическое обеспечение миокарда определяли по уровню субстратов (Ч к, Са, М3, Рн, А, НА, ДОТА, НВ02, лактата, пирува-та) притекающей артериальной и коронарной крови и вычислению ар-терио-венозной коронарной разницы (АВКР) по метаболитам, и степени {%) утилизации или продукции их мшжардом. Кровь для иссле-

дования брали непосредственно на операционном столе до и после коррекции порока из левого предсердия или легочной вены (притекающая кровь) и из коронарного синуса (оттекающая кровь). .

Определение лактата и пирувата проводили с помощью наборов фирмы " ВйеЬг1пз*г

Исследования проведены на 4 этапах: I этап (накануне операции) - исходный, 2-й этап - после вводного наркоза, до кожного разреза, 3-й этап - во время операции, до митральной комиссуро-тощот, 4-й этап - в конце операции.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке на электронно-вычислительной машне "Раздан-2". Рассчитывали средние арифметические, достоверность отличид средний значений, коэффициент корреляции, достоверность отличия от его нуля. Для качественных признаков вотдалялась выборочная доля, ошибка доли,

достоверность отличий долей. Связь качественных признаков оцени-

р

валась с помощью критерия X .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Оценка степени тяжести у больных митральным стенозом

С целью выявления степени выраженности патологических нарушений в исходе и прогностических критериев для определения ' анестезиологической тактики сопоставлялись исходные клинические и метаболические данные со стадиями заболеваниями по классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамзф (1955). Это сопоставление позволило условно выделить 2 предоперационные группы больных соответственно степени тяжести: I группа - благоприятная (172 больных) с развитием острой сердечной недостаточности в 1,74? и П группа - тяжелая (322 больных) с развитием острой сердечной недостаточности

4-10/у

I а

б 14,28% с четкими различиями по основным параметрам гомеостаза (табл. I). Различие групп подтверждается и частотой возникновения острой сердечной недостаточности в течение операции в 1-й группе 1,74^0,99 против 14.28^3,95 во Л-й группе (Р< 0,001).

Из группы тяжелых больных со значимыми исследуемыми показателями выделена группа высокого операционного риска - Ш группа (49 больных), у которых во время операции в условиях различных ■методов общей анестезии развилась острая сердечная недостаточность (табл. I).

Степень тяжести и высокий операционный риск определяют также давность заболевания (х^ = 164,5, Р< 0,001), пассивная легочная гипертония 82,4, Р<0,01) и возраст больных (х2 = 164,5, Р< 0,001).

2. Сравнительная комплексная клинико-инструмен-тальная оценка различных видов общей анестезии ■

Анализ показателей гемодинамики в процессе операции и различных вариантах общей анестезии показал, что как у больных I, так и П предоперационных групп определяется депрессия гемодинамики. Однако, в зависимости от исходных нарушений гемодинамики степень его депрессии у больных митральным стенозом неоднозначна.

Исходные гемодинамические показатели у больных митральным стенозом I предоперационной 1рушш мало отличаются от нормы. В течение операции на этапах исследования в условиях различных вариантов общей анестезии ШЛА, Ф-3, Ф-ФТ) отмечается умеренная . депрессия кровообращения (табл. 2), что проявляется достоверным снижением СИ, АД, ЦВД. В то же время у бальных при комбинированном применении кетамина и фентанила показатели гемодинамики прак-•тически не меняются. Скоростные показатели сократимости миокарда

Таблица I

Геыодинамическиа к метаболические показатели, определявшее степень тяжести больных митральным стенозом (М ^ м)

Показатель Группа I (п-172) Группа П (п-322) » Ш

А , мкг/л 1,05 ± 0,27 2,67 * 0,5х 0,43 д 0,02

НА, мкг/л 2,51 * 0,54 0,634 * 0,22х 0,21 ± 0,1х

А/НА 0,41 х ОД"? 4,21 д 1,63х 2,04 д 0,12

ДОФА, мкг/л 1,51 .± 0,46 0,40 ± 0,13х 0,18 * 0,01*

Ра 0г , мм рт.ст. 91,33 х 3.22 82,72 ± 2,32х 74,34 ± 2,2*

РЬ0* , мм рт.ст. 42,46 ± 1,73 38,5 х 1.6х 31,7 * 0,11*

Т 0г , мл/мин.м"2 657,53 ± 50,56 374 х 60,5х 278,06 Л 11,2

Й0а цд/мИН.М-^ 145,61''х 5.86 103,2 ± 9,71х 85,8 х 1.2*

С<) гн ммоль/л 2,25 ± 0,1 1,9 Л 0,1х 1,85 х О.П

Ру ммоль/л 0,55* 0,036 0,66 * 0,02х 0,72 х 0.01

К зр ммоль/л 77 * 2,1 64,6 х 3.1х 54,2 х О.П

К'а. „ , ммоль/л -17 ± 2,1 24,04 л 2,2х -

Атеист.» мм рт.ст. 120 ± 5,7 100 * 8,1 80 * 3,75*

СИ, л/шш.м"2 3,46 * 0,43 2.16 ± 0,4х 1,8 * 0,2*

х, х -достоверно (Р<0,05) х - по сравнению с 1-й группой х - по сравнению с П-й группой

Показатели гемодинамики у больных митральным операции в условиях HJIA, комбинированной общ« фентанилом (Ф-3), фторотона с фентанилом (Ф-4

Показатель Этапы исследования I

Вид общей анестезии НЛА- Ф-3 Ф-ФТ К-Ф НЛА Ф-i

Атеист, мм рт.ст. 121* 2,6 120* 1.2 120* 4,5 115* 5,3 119* 1.7 IIOj 2,2s

А^диаст. мм рт.ст. ' 56* 2,7 80* 1.2 60* 2,2 60* I.I 50* 3.5 70* I.I'

ЧСС, мин"1 97* 2,4 105* 3.7 105* 3,7 100* 1,2 112* 3,0х 90* 2,4s

УЕД см.вод ст. ■89* 3,6 90* 3.7 . 100* 2,3 100* 2,3 73* 3,8х 80* 4.1

СИ -I -2 Л'МИН .м ь » 3,6* 0,17 3.43* 0,13 3.5* 0,17 3,32* 0,13 не иссл. не иссл.

Умах см/с не иссл. не ЙСфЛ. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл.

¿pjdi max мм рт.ст/с не иссл. не иссл. не ИССЛ. не иссл. не иссл. не иссл.

х - достоверно 0,05) по сравнению с I а

Таблица 2

1ЯОЗОМ I предоперационной группы в процессе 1Яестезии с использованием закиси азота с и кетамина с фентанилом (К-Ф) (М * м)

3 4

Ф-ФТ К-Ф ЕЛА. Ф-3 Ф-ФТ К-Ф НЛА Ф-3 Ф-ФТ К-« "

115* 3,2 120* 3,1 108* 2,7х 105* 7,3х 95* 4.5х но* 2,7 100* 3,2 107* 3,4х 90* 1.7 115* 1.1

50± 1.0 80* 2,1 50* 3,3 60* 2,4х 50* 1.1Х 55* 2,2 50* 3,8 55* 2,1х 50* I 55* 1.2

100* 1.7 90* 2,0 102* 2,3 70* 3,1х 93* 3,1х 80* 2,0х 100* 3,7 80* . 3,7 90* . 1,7х 75^ 2,3х

93* 1.4х 95* 2,1 80* 3,4 70* 3,5х 90* 1,7х 95* 2.1 84* 2,3 75* 1,7х 90*. 8,4 97* 2,1

не гасл. не иссл. . 2,8* 0,11х 3,03* 0,15х 2.9* 0,13х 3,64± 3,02± 0,11 0,17 3,15* 0,04 3,2* 0,13 3,65* 0,16

не ГССЛ. нн иссл. 1,33* 0,03 1.2 0,03 1,21* 0,02 1,45* 1,35* 0,03 0,03 1.33* 0,03 1,22* 0,03 1.50* 0,04

не юсл. не* иссл. П44± 27 1144* 22 1103* 37 1145,02*1154* 22 30 1154* 30 1092* 25 1150* 24,0

и

5-1С/у

в процессе операции на этапах исследования у больных I предоперационной группы при всех изучаемых методах общей анестезии существенно не меняются.

Заслуживает внимания тот факт, что выявленная умеренная степень депрессии гемодинамики у больных I предоперационной группы не выходит за рамки допустимых физиологических норм.

Таким образом, не наблюдается достоверных различий в динамике показателей работы сердца у больных I предоперационной группы при различных вариантах общей анестезии.

Исследования показали, что СИ у больных Л по сравнению с I предоперационной группой снижен с 3,46*0,43 до 2,16*0,4 л.мин. м-2 (Р< 0,05). Более того, у тяжелых больных в течение операции в условиях комбинированной общей анестезии (НЛА, Ф-3, Ф-ФТ, М-3) отмечается выраженная депрессия гемодинамики (табл. 3), что проявляется в достоверном снижении показателей АД, СИ, ЦВД. В то же время, у таких же больных при применении кетамина и фента-нила (К-Ф) отсутствует депрессия гемодинамики (табл. 3).

Более того, СИ при кетамин-фентйощрвой анестезии 2,47*0,11 л.шш.м2 выше, чем у больных при ИЛА 1,80*0,14 л.мин.м2 (Р< 0,05), а также чем при морфинной анестезии 2,05*0,21 л.мин.м2 (Рч 0,05)

Умах при кетамин-фентаниловой анестезии составляет 1,50* 0,2 см/с, а при НЛА 1,02*0,1 см/с, (Р<0,05) и при Ф-ФТ анестезии 1,0*0,2 см/с, (Р<¡3,05).

Кроме того при кетамин-фентаниловой анестезии отмечены более высокие значения ¿р /<1\ мах (Ц50*24,1 мм рт.ся^)), чем при НЛА (1035*17,2, Р< 0,05) и при комбинированной анестезии с применением фторотана и фентанила (1082*13 мм рт.ст/с, Р< 0,05).

Таким образом, у тяжелых больных П предоперационной группы при НЛА и комбинированной анестезии (Ф-3, Ф-ФТ, М-3) с использо-

ватагам закиси азота и фторотана отмечается выраженная депрессия гемодинамики по сравнению с кетамин-фентаниловой анестезией. Очевидно, что закись азота и фторотан оказывают депрессивное воздействие на миокард, свидетельством чего является выраженное угнетение гемодинамики у тяжелых больных при НЛА, Ф-3, Ф-ФТ, М-3 анестезии и отсутствие депрессии у таких же больных при К-Ф анестезии без закиси азота и фторотана.

Результаты исследований показали, что даже снижение СИ у тяжелых больных на 15% и 18$ в условиях НЛА', Ф-3, Ф-ФТ анестезии должно настораживать анестезиологов, поскольку в исходе у этой группы больных низкий (2,16*0,40 л.мин.м2) СИ и дальнейшее его снижение в течение операции может привести к явлениям острой сердечной недостаточности.

Таким образом, результаты исследований гемодинамики дают основание пересмотреть вопрос о целесообразности использования закиси азота и фторотана в качестве компонента для общей анестезии у больных со значительными исходными нарушениями гемодинамики.

При всем этом, при одинаковой степени тяжести больных митральным стенозом и равной концентрации закиси азота в изучаемых методиках абщей анестезии депрессия гемодинамики при НЛА выше, чем при морфинной анестезии. Это подтверждается достоверно более высокими показателями сократимости миокарда:

Умах при морфинной анестезии (1,3*0,02 см/с) по сравнению с НЛА (1,02*0,1 см/с, Р< 0,05) и сГр /Л ш при морфинной анестезии (1120*15,5 мм рт.ст/с) по сравнению с НЛА (1035*17,2 мм рт. ст./с, Р-с 0,05). Доказательством меньшей депрессии гемодинамики у тяжелых больных при морфинной анестезии является и низкий процент возникновения острой сердечной недостаточности во время операции: у больных при морфинной анестезии 3,33^*0,27 против

Показатели гемодинамики у больных митральш олерации в условиях НЛА, комбинированной <х фентанилом (Ф-3), фторотана с фентанилом (С с фентанилом (К-Ф)

Этапы исследования I

Вид общей анестезии НЛА Ф-3 Ф-ФТ м-з К-Ф НЛА Ф-3 ф-

ГСЖАЗАЖЬ . ' Чяст.' ш Рт'ст* 90* 5,7 85* 5,7 90* 1.7 90* 3,1 90* 1.71 75* 5,3 80* 4,1 & 4

^аст.' ш Рт'ст' 50± 2,3 50* 2,3 60* 8,1 60* 3,2 50* 1,57 40* 1,3х 55* 2,4 41 4

ЧСС, мин"1 ■ 102* 7.5 НО* 4,5 115* 3,5 ПО* 2.1 115* 3,7 125* 7,7* 100* 7.1 I I

УВД см.вод ст. 4 и 120* 3,5 105* 4,1 105* 3,5 120* 8,2 115* 3,2 ' 100* 5,1х 97* 2,3 9 I

СИ,л.м-1.и~2 2.2* 0.13 2,06* 2,12* 0,13-0,12 2,28* 2,17* не 0,11 0,13 иссл' не иссл. н ис

с1/ш а К сц/с не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. н ис

с/р/с/£ Шах,««« рт.ст/с V не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. не иссл. н ис

х - достоверно (Р< 0,05) по сравнению с I е

Таблица 3

130М П предоперационной группы в процессе ютеэив с использованием закиси азота и юкиси азота с морфином СМ—3) и кетамина

3 4

-3 К-Ф НЛА Ф-3 Ф-ФТ М-3 К-Ф НЛА Ф-3 Ф-ФТ М-3 К-Ф

5х 97.2* 3,2 60* 8,0х 80* 7,2 75* 5,1х 80* 1.5х 95* 1.1 75* 2,8х 80* 1.3 80* 2,3х 80* 5,1 90* 3.2

* 4х 40* 2,5х 40* 1.2х 60* 3,1 30* 3,7х '40* 4.4х 40* 3,5х 50* 5,7 60* 1,2х 50* 1,5 50* Х.7 40* 2,5х

8х 100* 2,4х 121* 12,3 90* 1.8 105* 1,3 80* 2,8х 87* 2,29 100* 5,4 85* 2,4х 100* 3,1х 85* 3,1х 95* 1.1

!± Iх 100* 1,7 100* 3,1 90* 4,1Х 70* 7,5х 80* 1,8 100* 2,3 127* 1.7 95* 3,5 68* 8,7х 80* 6,2х 105* . 2,2

1 не иссл. 1,8* 0,14х 1,73* 1,8* 0,1х 0,1х 2,05* 2,47* 1,9* 0,12 0,11 0,11 1,85* 1,78* 2,05* 2,55* 0,1 0,11х 0,03 0,12х

» ¡л. не иссл. 1,02* 1,26* 1,0* 0,1 0,03 0,2 1.3* 0,02 1.5* 0,02 0,92* 1,30* 1,0* 0,05 0,03 0,03 1,3* 0,03 1.5* 0,03

3 зл. не иссл. 1035* 1101* 1082* 17 33 13 1120* 1150* 1028* 1035* 1080* 1127* 1157* 15,5 24 23,5 17 10,0 7,3 25

19,68^*3,52 при НЛА (Р< 0,002) и против Ф-3 анестезии (12,32#* 2,84, Р<0,05).

Можно предположить^1 что степень ухудшения функциональной способности сердца, по-видимому, зависит от вида аналгетика, на фоне которого применяется закись азота, и механизмов гомеостати-ческого регулирования системы кровообращения в условиях различных видов общей анестезии.

Выявлению возможных патофизиологических механизмов, определениях динамику основных параметров кровообращения и причин развития острой сердечной недостаточности, способствовала оценка симпатико-адреналовой системы, кислородного бюджета, электролитного баланса, метаболизма и кровоснабжения миокарда.

Выявленная выраженная корреляционная связь между гемоди-нашческими параметрами и показателями симпатико-адреналовой системы (САС) у исследуемых больных указывает на взаимосвязанность этих систем и важную роль САС в регуляции и поддержании гемодинамики: АД с НА (г = 0,74; Р<0,001); СИ с Д0ВА (г = 0,88, Р< 0,002); СИ с НА (г = 0,64, Р< 0,001* Умах с ДОФА (г = 0,84, Р< 0,001).

Сопоставление исходных значений АД, СИ с показателями симпатико-адреналовой системы (САС) показали, что высокий СИ у больных I предоперационной группы коррелирует о нормальным коэффициентом отношения А/НА (0,41*0,17) и наоборот, низкий СИ 2,16*0,4 л.мин.м2 у тяжелых больных коррелирует с увеличением коэффициента А/НА 4,21*1,63 диссоциацией гормональных и медиаторных звеньев рефляции САС.

Исходное состояние симпатико-адреналовой системы отражает компенсаторные возможности больного организма. Особую опасность составляют болыше с подавленной активностью симпатико-адренало-

2а

бой системы с превалирунцей гормональной регуляцией этой системы. Так, 60 тяжелым больным П предоперационной группы с низкими

исходными концентрациями катехоламинов соответствовали артериаль-

■ ?

ная гипотония (90*5,7 ми рт.ст.), низкий'СИ (1,8*0,2 л.мин.м ), упорная тахикардия (105*5,5 мг1), пассивная легочная гипертония с выраженным "вторым барьером". В процессе закрытой митральной комиссуротомии у 34 из этих больных (56,6^*8,49, Р< 0,002) развилась острая сердечная недостаточность; причем 17 из 34 больных оперированы в условиях НШ; 8 - при Ф-3 анестезии и 9 больных - при Ф-ФТ анестезии. У остальных 26 больных (43,3^*9,71), оперированных в условиях морфинной анестезии (II болышх) и ке-тамин-фентаниловой анестезии (15 больных) острая сердечная недостаточность не возникла.

Таким образом низкая концентрация катехоламинов, сочетающаяся с перечисленными выше клиническими данными определяют высокий операционный риск. Таким больным следует ограничить применение НЛА,комбинированной анестезии с использованием закиси азота с фентанилом и фторотана с фентанилом.

Оказалось, что реакция САС у кардиохирургических больных в процессе ЗМК в условиях HIA, комбинированной анестезии с применением закиси азота с фентанилом и фторотана о фэитанилом однонаправленная и вырадается в подавлении ее активности с превалирующим снижением медиаторного звена, увеличением коэффициента А/НА, усугубляя исходную диссоциацию гормональных и медааторных звеньев САС.

Состояние САС у больных в условиях кетамин-фентакилоаой анестезии характеризуется активностью ее медиаторного звена с увеличением биосинтеза ДОТА. Реакция САС у болышх при морфинной анестезии умеренно активная с увеличением ДОФА.

Независимо от механизма влияния морфинной и кетамин-фента-

ниловой анестезии на состояние симпатико-адренальную систему наши данные свидетельствуют в пользу применения их у тяжелых бальных со сниженными исходными показателями катехоламинов.

Установлено, что захват миокардом норадреналина и ДОТА у тяжелых больных митральным стенозом в условиях морфинной и кета-мин-фентаниловой анестезии выше, чем при остальных видах общей анестезии, что и определяет менее выраженную депрессию гемодинамики и снижение частоты ОСН у них.

Аргументщрованные доказательства важной роли норадреналина и ДОФА миокарда в поддержании сердечного выброса являются результатом исследований у 15 тяжелых больных с явлениями острой сердечной недостаточности. У них миокард утилизировал только адреналин, что не обеспечивало нормальное функционирование сердца: у всех 15 больных зафиксироваж острая сердечная недостаточность.

Сопоставительный анализ показал, что уровень захвата миокардом медиатора и Д05А коррелирует с частотой развития острой сердечной недостаточности. Большой процент острой сердечной недостаточности наблхдается у тяжелых больных с резким угнетением степени утилизации медиатора и ДОФА> миокардам в груше с НЛА, комбинированной анестезии с применением закиси азота с фентанн-лом и фторотана с фентанилом - соответственно 19,6$ и 12,35?, 31$ (табл. 4).

Высокая степень утилизации норадреналина и ДОЬА .у тяжелых больных в группе с морфинной и кетамин-фентаниловой анестезией обеспечивает низкий процент ОСН - 3,33$ и 3,17$.

Очевидно, кетамин-фентаниловая и морфинная анестезия в силу высокой кислородообеспеченности миокарда, улучшает метаболизм миокарда (табл. 5).

Вид общей анестезии

Таблица 4

Частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН) в процессе операции и общей анестезии в зависимости от уровня захвата миокардом НА (норадреналкн - мгк/л), ДОФА (мхг/л)(М * м)

Частота ОСН

НА

Д05А

НЛА 0,1 * 0,03х - ХЗЕ 19,68$ * 0,52

Ф-3 0,09 А 0,01х 0,14 ± 0,01х 12,32* * 3,84

Ф-ФТ 0,05 * 0,01 - 23 31? * 8,58

М-3 0,21 * 0,04 0,16 ± 0,05* 3,33% * 3,27°

К-Ф 0,4? * 0,1* 0,44 ¿0,12х . 3,17$ х 2,2°

о , х, * - достоверность мезду видами анестезии (Р<0,05)

х - по сравнению с К-Ф анестезией

я - по сравнению с М-3 анестезией

* - по сравнению с Ф-ФТ анестезией

о - по сравнению с НЛА

(-) - отсутствие захвата НА и ДОФА миокардом

Таблица 5

Величины миокардиального кровотока (мл/100г/мин) в процессе операции и общей анестезии (М ¿и)

Метод общей „ .,, 9.ТЙВД ИЗДЛМЗДаНйД_

до коррекции после коррекции

1 ГРУДЦЙ

ВЯЛ п-25 92 * 6,8 102 * 7,3

Ф-3 п-25 84,8 ± 7,4 110 ± 2,7х

Ф-ФТ п-15 81,73 * 5,4 100 * 3,7х

к-4 п-20 96,8 ± 8,8 ИЗ * 6,3

11 ютппа

ЕПА П-15 56,85 ± 2,57 64,7 * 1,3х

Ф-3 п-25 54,3 * 3,7 62,4 * 3,1х

Ф-ФТ п-Ю 52,2 * 3,2 60,1 * 2,3х

К-Ф п-15 68,2* 4,7 80,4 х 2,1х

м-з п-17 68,71 * 5,89 83,84 * 16,38

х - достоверно (Р< 0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Из таблицы следует, что миокардиалышй кровоток у тяжелых больных в условиях К-Ф анестезии 68,2*4,7 мл/100 г/мин выше на 20$, 25,5$ И 30,6$, чем при НЛА, Ф-3, Ф^Е»Т анестезии соответственно Р< 0,05.

Кроме того, миокардиальный кровоток у тяжелых больных при морфянной анестезии 68,71*4,89 мл/100 г/мин выше, чем у болышх при НЛА 56,85*2,57 мл/100 г/мин (Р< 0,05).

Высокий уровень захвата миокардом норадреналина и Д05А у тяжелых больных при кетамин-фентаниловой и морфинной анестезии объясняется прежде всего их. высоким содержанием в притекающей артериальной крови по сравнению с другими видами общей анестезии. Кроме того, у тяжелых больных при кетамин-фентаниловой и морфинной анестезии высокий уровень кровоснабжения миокарда, очевидно, улучшает процессы метаболизма и энергообразования и захват катехоламинов миокардом. Это подтверждается тем, что после коррекции порока степень утилизации миокардом катехоламинов увеличивается при всех видах общей анестезии в результате улучшения кровоснабжения и функции миокарда.

Оценка динамики основных электролитов в периферической венозной крови у больных П группы, по сравнению с I группой, выявила нарушение транспорта ионов в исходе, проявляющее в снижении клеточного калия {65*4,1 ммоль/л) против 77*3,8 ммоль/л, Р< 0,01 о накоплением натрия 22*1,2 ммоль/л против 17,7*1,2 толь/л, Р<.0,02, в увеличении неорганического фосфата 0,66*0,06 ммоль/л против 0,56*0,036 ммоль/л, Р<0,02.

В течение операции отмеченные нарушения либо усугублялись, либо улучшались или оставались на исходных значениях. Положительная динамика электролитов независимо от вида общей анестезии отмечена у больных, которым провели своевременную трансфузию раст-

воров, содержащих ионы калия, калъщя, магния.

Исходя из результатов исследований Ереванского филиала В11ЦХ, а также других исследователей, доказывающих, что обмен ионов в миокарде зависит от его кровоснабжения и кислородообес-печегаюсти, мы сочли целесообразным изучить транспорт ионов в миокарде у больных митральным стенозом в зависимости от степени кровоснабжения сердечной шпшы и общей анестезии.

Результаты исследований показали, что при средних значениях миокардиального кровоток 93*10,7 мл/100 г/мин у больных I предоперационной группы обмен ионов между кровью и миокардом пр>. всех видах общей анестезии удовлетворительный. Более того, арте-риовенозная коронарная разность (АВКР) по всем ионам у всех бол! них положительная и поглощение их прямо пропорционально концентрации электролитов в притекающей артериальной крови.

У тяжелых болышх. при средних значениях миокардиального кровотока 57,8*7,5 мл/100 г/мин, что ниже чем в I группе 93*10,7 мл/100 г/мин, Р< 0,001 в целом транспорт ионов в притекающей артериальной крови и обмен ионов в миокарде ухудшен, степень положительности АВКР резко снижен. Более высокий уровень миокардиального кровотока у больных при кетамин-фентаниловой анестезии по сравнению с НЛА, Ф-3 и Ф-ФТ анестезии (табл. 5), обуславливает положительную АВКР по всем ионам у всех больных при кетамин-фентаниловой анестезии. Положительная АВКР отмечена также у больных при морфинной анестезии по ионам натрия и кальция, в то время как у больных при ИДА, комбинированной анестезии с применением закиси азота с фентанилом и фторотана с фентанилом

отмечается отрицательная АВКР по всем ионам у всех исследуемых больных.

Вероятно, высокий миокардиальный кровоток у больных с ке-

тамин-фентаниловой и морфинной анестезией обеспечивает миокард достаточной концентрацией кислорода и поглощение ионов сердечной мышцей. Гипоксия и понижение миокардиального кровотока у тяжелых больных при НЛА, комбинированной анестезии с применением закиси азота о фентанилом и фторотана с фентанилом создают неблагоприятные условия для обеспечения равновесия ионов в биологических следах и их поглощение миокардом. Доказательством сказанного служат проведенные исследования по кислородному бвджету организма и кислородоснабжения миокарда.

Динамика кислородтранспортной функции крови (ЮТК) в процессе оперативного вмешательства и исследуемых методик общей анестезии у тяжелых больных неоднозначна. Выявлена одна закономерность: в условиях коллабированного легкого с нарушением вентиляции легких благодаря исключению закиси азота у больных при К-Ф и Ф-ФТ анестезии отмечены высокие показатели Ра02 (87,3*2,7 мм рт.ст. и 87*2,2 мм рт.ст) - соответственно по сравнению с больными при НЛА, Ф-3, М-3 анестезии (80,2*3,4 мм рт.ст.; 78*5,0 мм рт.ст.; 80*2,4 мм рт.ст., Р<0,05 - соответственно. Однако Рв02 ' у больных при К-Ф анестезии 39,8*1,4 мм рт.ст. выше, чем при Ф-Т анестезии 35.01*1,5 мм рт.ст. (Р< 0,01).

Обнаруженные низкие значения Ш2,как у больных при Ф-ФТ. ■ анестезии, так и при Ф-3 анестезии, объясняются низкой производительностью сердца. Сохранение исходных значений П02 У больных с М-3 и К-Ф анестезией определены высокой производительностью сердца.

Сравнение параметров КТХ>К позволяет заключить, что выявленная тенденция к более высокому П02,Ра02, Рво2 у тяжелых больных митральным стенозом при кетамин-фентаниловой анестезии является положительной особенностью этого вида общей анестезии, особенно

для тяжелых больных, имепцих высокую задолженность кислорода в исходе.

Результаты исследований по доставке и потреблению миокардом 02 показали, что НваО^в притекакшей артериальной крови у больных I предоперационной группы в условиях изучаемых методик общей анестезии нормальная.

Степень поглощения 02 миокардом не зависит от вида общей анестезии и в среднем составляет 71,75$.

У больных П предоперационной группы в притекающей артериальной крови в условиях изучаемых методик общей анестезии существенных различий по Нва02 не отмечается. Однако АВКР по 02 У больных при К-Ф анестезии 73,14$ выше, чем у больных при НЛА (66,52^, Р< 0,05), Ф-3 анестезии 68,42$К, Р< 0,02, Ф-4Т анестезии 58,33$, Р< 0,001). Высокая АВКР02 определена производительностью сердца при К-Ф анестезии 2,47*0,11 л/мин.м2 по сравнению с больными при НЛА (1,8*0,14 л/мин.м2, Ф-3 анестезии (1,73*0,2 л/мин, м2), Ф-ФТ анестезии (1,8*0,11 мл/мин.м2), Р< 0,05. После коррекции. порока уровень АВКР по 02 имеет тенденцию к повышению, что объясняется увеличением СИ после митральной комиссуротомии.

Таким образом, проведенное исследование позволяет выделить кетамин-фентаниловую анестезию, как оптимальный вариант общей анестезии, обеспечивающей уменьшение гипоксии и лучшие условия метаболизма сердечной иашцы для тяжелых больных в процессе закрытой митральной комиссуротомии. В пользу вышесказанного свидетельствует сравнительная характеристика содержания гликолитических субстратов (характеризующих анаэробный метаболизм) в притекающей артериальной крови у тяжелых больных при Ф-3 и К-Ф анестезии, которая показывает, что содержание как лактата (3,05*0,02 ммоль/л

против 2,25*0,02 ммоль/л, Р<0,05), так и пирувата (79,5*4,52 мкмоль/л против 65,8*4,7 мкмоль/л, Р< 0,05) у больных при комбинированной анестезии о применением закиси азота с фенталялом выше, чем при кетамин-фентаниловой анестезии.

Неоднозначно потребление энергических субстратов у тяжелых больных при К-Ф и Ф-3 анестезии. У больных при Ф-3 анестезии превалирует пируватное потребление миокардом (2,3*0,29 мкмоль/л против 1,4*0,52 мкмоль/л, Р< 0,02)', в то же время как при К-Ф анестезии - лактатное потребление 0,35*0,12 против 0,08*0,02 при Ф-3 анестезии, Р< 0,05 и склонность к аэробному типу метаболизма миокарда.

Очевидно, что несомненным достоинством К-Ф анестезии по сравнению с Ф-3 анестезией у тяжелых больных является уменьшение степени гликолиза и склоннооть к аэробному типу метаболизма миокарда.

Таким образом, результаты комплексной оценки во время операции основных показателей гомеостаза-гемоданамики, метаболизма организма в целом и, в частности, метаболизма и 1фов «обращения миокарда, у больных, подвергающихся коррекции митрального стеноза по "закрытой методика" при различных степенях их исходного состояния свидетельствуют о том, что кетамин-фентаниловая и мор-финная анестезии являются альтернативой НМ, Ф-3, Ф-ФТ анестезии для тяжелых больных.

Однако исхода из социальных проблем, в частности распространенности наркомании, целесообразно в некоторой степени ограничить применение ыорфинной анестезии.

Для легких больных (I предоперационная группа) выбор метода общей анестезии принципиальной разницы не имеет и одинаково могут быть использованы все современные варианта общей анес-

тезии.

В целом представленные результаты исследования и обоснование оптимального варианта''общей анестезии для тяжелых больных митральным стенозом позволяют решить вопрос об операбельности тяжелого контингента больных митральным стенозом и улучшить результаты его хирургического лечения.

Успешное использование кетамин-фентшшловой анестезии у тяжелых больных митральным стенозом с нарушением системы кровообращения и дыхания расширяет показания его применения и в других областях клинической анестезиологии и свидетельствует об их несомненной перспективности.

Полученные данные позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Оптимизация и индивидуализация методов общей анестезии в зависимости от исходных нарушений гомеостаза является важным фактором повышения безопасности больных во время митральной комис-суротомии. .

2. Больные со стенозом митрального клапана, имеющие низкий сердечный индекс, артериальную гипотонию, тахикардию, пассивную легочную гипертензшо на фоне выраженного угнетения активности симпатико-адреналовой системы характеризуются высокой степенью предоперационного риска и требуют выбора метода анестезии с минимальным депрессивным влиянием на основные звенья гомеостаза.

3. Уровень депрессии гемодинамики у больныхштральным стенозом во время операции и анестезии, главным образом, зависит от тяжести заболевания, степени нарушений гомеостаза. Существенное влияние на кровообращение окази лют методы общей анестезии, основанные на использовании препаратов, обладающих кардиодепрессивным

и вазодилятирующим действием.

4. Комбинированные методы общей анестезии с использованием закиси азота с фентанилом, закиси азота с морфином, фторотана с

■ 4

фентанилом, нейролоптаналгезии оказывают умеренную депрессию гемодинамики у больных с сохраненными компенсаторными возможностями. Применение этих ко методов у более тяжелых больных с низкими компенсаторными резервами сопровождается более шражешпгми нарушениями гемодинамики.

5. Тотальная внутривенная общая анестезия (с использованием кетамина ж фонтанила)не угнетает сердечно-сосудистую систему или оказывает минимальный депрессивный эффект в зависимости от тяжести исходного состояния больных.

6. Компенсаторные возможности организма у больных митральным стенозом определяются исходным состоянием симпатико-адреналовой системы. Умеренная активация ее до и во время операции с нормальным соотношением: адреналин/норадрепалин отражает сохранность компенсаторных возможностей больного. Низкая концентрация кате-холанинов крови, диссоциация гормональных и медиатораых звеньев симпатико-адреналовой системы со значительным увеличением соотношения: адреналин/норадреналин свидетельствует о резком угнетении адаптационных возможностей организма (о тяжести состояния больных и выраженных нарушениях гомеостаза).

7. Содержание электролитов в плазме во время операции митральной комиссуротомии не зависит от исходной тяжести состояния, вида общей анестезии и отражает своевременность и адекватность проводимой инфузионной терапии.

8. Показатели кислородно-транспортной функции крови у тяжелых больных при комбинированной анестезии с использованием кета-

мина и фентанила (тотальной внутривенной анестезии) выше, чем при других вариантах анестезии.

9. Тотальная внутривенная анестезия с кетамином и фентаня-лом у тяжелых больных способствует сохранению производительности сердца (сократимости миокарда) на фоне более высокого коронарного кровотока, потребления миокардом кислорода, норадроналина и ДОФА, ионов калия, кальция, неорганического фосфата, а также утилизации миокардом лактата по сравнению с остальными вариантами анестезии.

10. Комбинированная анестезия закисью азота и морфином также сохраняет достаточный уровень коронарного кровотока, сократимости миокарда, положительную артерио-венозную коронарную разницу по потреблению миокардом ионов кальция, натрия в отличие от НМ, комбинированной анестезии закисью азота с фентанилом.

11. Выраженность депрессии гемодинамики во время операции у тяжелых больных митральным стенозом зависит от уровня захвата (утилизации) миокардом катехоламинов. Сравнительно меньшая частота возникновения выраженных нарушений гемодинамики в условиях тотальной внутривенной анестезии, а также комбинированной анестезии закисью азота с морфином у тяжелых больных обусловлена более высокой утилизацией (захватом) миокардом норадреналина и ДОФА.

12. Для больных митральным стенозом с сохраненными компенсаторными возможностями организма во время митральной комиссурото-мии могут быть использованы все изучаемые современные методы анестезии. Пациентам с исходными нарушениями гомеостаза и низкими резервными возможностями наиболее целесообразна и безопасна тотальная внутривенная анестезия с кетамином и фентанилом, сохраняющая адаптационные возможност" организма и обеспечивающая опти-

малыше условия доя поддержания гемодинамики во время операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации и индивидуализации выбора метода общей анестезии и обеспечения безопасности больных митральным стенозом рекомендуется:

1. Выявить степень тяжести исходного состояния больных проведением комплекса клинических и лабораторных исследований с определением величины сердечного индекса (СИ); уровня артериального давления (АД); числа сердечных сокращений (ЧСС); степени легочной гипертонии; содержания клеточного натрия и калия (На. "эр" и К"эр"), неорганического форсфата (Р"н"), концентрации адреналина (А), норадреналина (НА) и ДОФА в периферической венозной крови.

2. Наиболее достоверными критериями, определяющими тяжесть исходного состояния больных и высокий операционный риск считать низкую концентрацию катехоламинов (адреналина -0,29+0,05 мкг/л, норадреналина - 0,18±'0,05 мкг/л, ДОФА с низким СИ - 1,8+0,2 л-м~*.м~2, артериальной гипотонией 90+5,7 мм рт.ст., некорригируемой тахикардией 105+5 м""1, пассивной легочной гипертонией (19+4,1 мм рт.ст.Ь выраженным "вторым" барьером. "

3. Больным с исходными нарушениями гемодинамии и метаболизма рекомендуем-в дооаерационном периоде провести исследование ;гмпатико-адреналово2 системы о определением соотношения адреяа-рша к норадреналину (А/НА).

4. Умеренное повышение концентрации адреналина и норадре-(алина с соотношением А/НА - 0,41+0,17 указывает на сохранение :омпенсаторных резервов организма.

5. Снижение концентрации катехоламинов с увеличением соотношения А/НА - 2,04^0,12 и более свидетельствует о тяжести состояния больных и резком угнетении адаптационных возможностей организма.

6. Для сохранения компенсаторных возможностей организма

и предупреждения угнетения симпатико-адреналовой системы в процессе предоперационной подготовки (накануне операции и в день операции) следует:

а) исключить из премедикации нейролептики и наркотические анальгетики;

б) использовать комбинацию снотворных, малых транквилизаторов (производные бензодиазепина), седативных препаратов;

в) заменить атропин введением метацина, обладающим менее выраженным м-холиномиметическим действием на сердце и сильным бронхолитическим эффектом;

г) воздержаться от применения^ -адреноблокаторов (анапри-лин), оказывающих отрицательный инотропный эффект и понижающих чувствительность миокарда к симпатической иннервации. :

7. Больным с коэфицентом соотношения А/НА - 0,41+0,17; Рв02 - 42,46+1,73 мм рт.ст;

Т02 - 657,53+50,56 мя.м^.м-2; П02 - 145,61+5,86 мл.м-1.м-2; Кэр ~ 77+3,8 ммоль/л; а эр - 17+2,1 ммоль/л; Р"н" - 0,55+0,036 ммоль/л; СИ - 3,46+0,43 л.м-1.м"2;

АД - 120+5,7 мм рт.ст; использовать все современные методы общей анестезии.

8. Больным с коэфициентом соотношения Л/НА - более 2,04,

о

давностью зиоолевания более 10 лет (Xй = 164,5, р<0,0001), пассивной легочной гипертонией 19+4,1 мл рт.ст.;

■ I

Ра02 - 82,72*2,32 мм рт.ст.; Рв02 - 38,5*1,6 мм рт.ст.; Т02 - 374*53,5 мд.нГ1.!.!-2; П02 - 103,2*8,71 мл.м_1.м~а; Р"н" - 0,66*0,002 ммоль/л; Кэр - 64,6*4,1 ммоль/л; 'аЭр - 24,04*2,2 ммоль/л; И - 2,I6iP,4 л.м-1.м~2;

1Д - 190*5,7 мм рт.ст; рекомендуется провидение тотально!! внутривенной общой анестезии котамина с фенташиюм и ограниченно использования НЛА, комбинированной общей анестезии с применением закиси азота с фентанилом ифторотана с феитапилом.

9. Для улучшения метаболизма организма в целом и, в частности, метаболизма миокарда провести в до-, во время и после операции иифузию растворов, содержащих ионы калия, кальция, магния.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мурадян А.Р., Вирабян Р.Т., Плузян Л.С. Электролитное равновесие у больных с сужением левого предсердно-яелудочково-го отверстия до, в течение и после митральной комиссуротомии.// Кровообращение,-19736,-С.64-66.

2. Шекоян-Р.А., Вирабян Р.Т. Обезболивание больных в процессе митральной комиссуротомии в зависимости от степени и характера изменений сердечной мышцы.//Тезисы научи.конф..посвященной

памяти акад.К.Е.Эристави,-Тбилиси,-1977,-С,-296.

3. Вирабян Р.Т., Шекоян Р.Л., Геокчян Г.М., Демин D.M. Влияние нейролептаналъгезйи на состояние симпатико-адреналовой системы у больных с сужонибм левого венозного отверстия сердца в зависимости от степени недостаточности миокарда./Дезисы I научн.конф.-Ереван,-1979. -С.70-71.

4. Шекоян P.A., Вирабян Р.Т.', Оганджанян М.С. Котаминовый наркоз при зондировании сердца у детей младшего детского возраста, //Кровообращение.-Ереван.-1979.-С.65-66.

5. Вирабян Р.Т., Шекоян P.A., Мурадян А.Р., Минасян Л.Г. К вопросу об обезболивании больных при различных степенях изменения сердечной мышцы.//Кровообращение.-1980.-й 3.-С.58-59.

6. Ботоян Ц.Р., Агабекян А.Ц.,.Вирабян Р.Т., Синявская Л.В., Геокчян Г.М., Демин Ю.М. Экстракардиальный и интракардиальный обмен катехоламинов у больных приобретенными пороками сердца в процессе реконструктивных операций.//Тезисы второй научн.конф.-Ереван.-1981.-С.29-30.

7. Вирабян Р.Т., Арутюнян Т.Л., Минасян Л.Г., Овсепян М.Л. Кетаминовый наркоз в свете гемодинамических, метаболических данных и кровоснабжения миокарда.// Тезисы второй научн.конф.-Ереван .-I981.-С.248-249.

8. Вирабян Р.Т., Минасян Л.Г., Овсепян М.Л. Метаболические и гемодинамические аспекты морфинового и фентанилового наркоза при различных степенях сердечной недостаточности./Дезисы докладов четвертой конф.анестезиологов-реаниматологов Укр.ССР.-Львов.-1982.-С.-14.

9. Мурадян А.Р., Вирабян Р.Т. Оценка биохимического статуса у больных с сужением левого венозного отверстия.сердца в течение

операции о применением нейролептанальгезии.// Тезисы докладов четвертой конф.анестезиологов-реаниматологов Укр.ССР.-Львов.-1982.-С.132-133.

■ <

10. Вирабян Р.Т., Будагян Д.В., Овсепян М.Л., Енгоян Р.В. Кетамин в хирургии сердца.//Тезисы докладов У Всесоюзного съезда фармакологов.-Ереван.-1982,-С.65-66.

11. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р., Демин Ю.М., Овсепян М.Л:, Енгоян Г.В. Гемодинамические и метаболические реакции организма у больных с сужением левого венозного отверстия сердца в условиях нейролептанальгезии./Дровообращение.-1982.-Л 6.-С.29-34.

12. Вирабян Р.Т., Овсепян М.Л. Гемодинамические и метаболические аспекты кетамин-фентаниловой анестезии.//Экспериментальная и клиническая медицина.-1983.-Л 6.-С.583-586.

13. Мурадян А.Р., Арутюнян Т.Л., Вирабян Р.Т. Обмен ионов в миокарде у больных с сужением левого венозного отверстия при различных степенях нарушения кровоснабжения в процессе реконструктивных операций.// Кровообращение.-1983.4.-С.24-29.

14. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р., Енгоян Г.В. Кетамин-фента-ниловая анестезия у больных с митральным стенозом и критерии ее оценки.//Тезисы докладов Ш Всесоюзной конф.анестезиологов-реани-матологовтРига.-1983.-С.22-23.

15. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р,, Тер-Микаелян Д.К., Саакян И.Р. Характер метаболических изменений при острой сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца в процессе операции.//Тезисы Ш Всесоюзной конф.-Ереван.-1984.-СЛП-П2.

16. Вирабян Р.Т., Овсепян М.Л., Арутюнян Т.Л., Мурадян А.Р., Агаджанова Н.Г., Карапетян А.З. Частота развития острой сердечной недостаточности при реконструктивных операциях на сердце./Дро-

вообращенпе.-I985.-№ 1.-0.47-53.

17. Мурадян А.Р., Вирабян Р.Т. Оценка состояния гомеостаза

у больных при хирургичесНвй коррекции недостаточности митрального, клапана.//Тезисы П итогового симпозиума по хирургическому лечению' вродд. и приобр.пороков сердца, специалистов членов СЭВ,- Ереван.-

1985.-C.-II2.

18. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р., Демин Ю.М., Агаджалова Н.Г., Саруханян К.В. Состояние нейрогуморальных систем у больных с ревматическими пороками сердца в условиях нейролептанальгезии.// Кровообращение.-1985.-.№ 3.-С.40-45.

19. Каралетян А.З., Вирабян Р.Т. Диагностика, профилактика и лечоние сердечно-сосудиетой недостаточности при хирургической коррекции митрального стеноза.// Тезисы докладов, 1У конф.молоди ученых филиала, посвященная ХХУ1 съезду КПСС.-Ереван.-1986.-С.-18.

20. Мурадян А.Р., Акопян М.В., Вирабян Р.Т. Изменение микро-и макроэлементов крови у больных с сужением, левого венозного отверстия при реконструктивных операциях.//Кровообращение.-1986.-

№ 3.-С.25-28.

21. Вирабян Р.Т., Арутюнян Т.Л., Мурадян А.Р., Агаджано-ва Н.Г., Мовсесян Г.А., Демин Ю.М. Оценка эффективности кетамин-фентаниловой анестезии у больных митральным стенозом с внражен-ными признаками сердечной недостаточности./Дровообращение,-

1986.-й 6.-0.45-48.

22. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р., Демин Ю.М. Анестезиологическая защита гомеостаза в условиях операционного стресса у больных митральным стонозом.//Тезисы I научно-практической конф.анестезиологов-ре аниматологов.-Ереван.-1986.-С.97-99..

23. Вирабян Р.Т., Мурадян А.Р., Енгоян Г.В., Овсепян М.Л. Метаболические изменения как критерий оценки адекватности кета-мин-фентаниловой анестезии у больных со стенозом левого венозного отверстия сердца./Дезисы докладов У итоговой научной сессии.-Иркутск.-198?.-С.-Ю.

24. Вирабян Р.Т., Геворкян В.А., Мурадян А.Р., Вартанян A.C., Мовсесян Г.А. Состояние кислородтранспортной функции крови в оценке эффективности общей анестезии и развития острой сердечной недостаточности.//Журнал экспериментальной и клинической медицины. -1988. 4.-0.313-317.

25. Вирабян Р.Т., Минасян Л.Г., Арутюнян Т.Л., Мурадян А.Р., Вартанян A.C., Тарасян Л.П. Потребление энергетических субстратов миокардом у больных митральным стенозом в процессе операции

и анестезии.//Кровообращение.-1989.-Л 2.-С.31-34.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нейролептанальгезия у больных с сужением левого венозного отверстия сердца с различной функциональной способностью миокарда. Ереван,1982,12 с. (Соавт.гЬфрадян А.Р.).

2. Кетамиловый наркоз при хирургических вмешательствах. Ереван,1983,II с.(Соавт.: Демин D.M., Овсепян М.Л.).

3. Профилактика и лечение сердечной недостаточности в процессе и после хирургической коррекции митрального стеноза. Ереван, 1985,15 с. (Соавт.: Едигарова Э.Р., Григорян Р.Г., Саруха-нян К.В.).

Л-17023 от 16.01.90.г.Форм.изд.60Х84 1/16.

Объем 2,5 п.л.Тир.150. Зак.10/у.

ШГПечатник".Мосгорпечать.Н.Краснохолмская д.5.