Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивные клапаносберегающие операции при приобретенных пороках митрального и аортального клапанов сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

/Э?

М

На правах рукописи УДК: 616.126.089.844

ИВАНОВ Виктор Алексеевич

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ КЛАПАНОСБЕРЕГАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор Р. П. Зубарев Доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш Доктор медицинских паук А. И. Малашенков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » 1990 г. в « » ча-

сов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.29.01 Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, Москва, 119874, Абри-косовский пер., 2.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКГЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем. в хирургии приобретенных пороков митрального и аортального клапанов сердца б последние годы были достигнуты значительные успехи, обусловленные как совершенствование'.: искусственного кровообращения, методов анестезии и защк-' тк миокарда от аноксии, так и оперативной техники и созданием новых искусственных клапанов сердца.

Разработка нознх моделей протезов клапанов сердца к в первую очередь низкопрофилъных дисковых "Э'.ЯКС", "ЛШС", "КАРБО-ШЖС" стала еозмоенэ с появлением ноеых искусственных материалов, которые характеризуются прочностью, превосходящей сплаш металлов, и высокой химической инертностью. Однако, в функцио -нальном отношении все известные протезы уступают . природному клепану. Так диастолический перепад давления, величина которого, кроме особенностей модели и размера, зависит от многих переменных и, в частности,от величины ударного выброса, .частоты сердечных сокращений и пр., в покое на митральном искусственном клапане в среднем составляет 4-7 ш рт.ст., а на аортальном 10-20 мм рт.ст. Ка преодоление сопротивления, возникавшего на клапане при увеличении перепада давления на I ым рт.ст. при ударном выбросе 70 ил и частоте сердечных сокращений 70 уд. в минуту потребуется от миокарда сердца выполнения дополнительной работы за год порядка 0,4'Ю£ джоулей. Прутики слоееми этой энергии хватило бы перекачать дополнительно 1,5'Ю5 литров крови. Эти величины вырастают в несколько раз при нагрузках, которые испытывает пациент в обыденной жизни. Кроме того, приходится учитывать, что имплантированный искусственный протез является для организма инородным телом, и в связи с эти возможно возникновение ряда специфических осложнений, связанных с тромбообразова-нием, инфицированием и механическим износом.

В связи с этим возродился интерес к реконструктивным кяа-пеносберегаюшш операциям, выполняемым в условиях экстракорпо—--рального кровообрашения на "открытом" и остановленном сердце. Актуальной стала проблема расширения возможностей реконструк -тиеной хирургии" за счет разработки и внедрения в клиническую практику операций не только на створках, но и на подклаланных структурах с использованием прецизионной техники. Клапаносбе-

регента е операции при некоторых формах кальциноза должны стать альтернативой протезированию. Таким образом, к протезированию следует прибегать только при грубых морфологических изменениях, когда усилия хирурга не увенчались успехом восстановить £ункцию пораженного клапана.

Во всех случаях приобретенных аортальдах порокоЕ до последнего времени выполнялось протезирование. Новые сведения по анатомии корня аорты , накопленный опыт клапаносберегаюшх операций при врозденных пороках, и последние разработки СагрепПег а. побудили нас начать работы по реконструктивной гаапаносберега-юше;: хирургии при приобретенной патологии аортального клапана.

Таким образом, проблема хирургического лечения приобре -тенных пороков митрального и аортального клапанов сердца представляется нам актуальной, одним из решений которой является углубленное изучение возможностей реконструктивных клапано-сберегающих опёрациЕ. Свидетельстваавакности данной проблема для народного здравоохранения является включение исследования в Госпрограмму народнохозяйственного плана 0.69ЛЗЗ. "Реконструктивная хирургия".

Цель исследования. Разработать технику операций, позволяющих расширить возможности реконструктивной клапаносберегагацей хирургии при приобретенных пороках митрального и-аортального клапанов сердца.

Задачи исследования:

1. обобщать опыт, накопленный в отделе хирургии сердца по выполнению митральной комиссуротомии в условиях искусственного кровообращения, на основании которого разработать технические аспекты операции на подклапавшх структурах при митральном стенозе ;

2. разработать хирургические приемы, позволяющие выполнять клапаносберегавдае операции при ограниченных формах кальцпно -за морального клапана;

3. изучить эффективность операций при выраяенннх подкла -цанкиЕ пзкенекпях'и кальцинозе клапана, проследив в отдаленные срок: стабильность результатов;

4. отагботать технические приемы на хордальном аппарате /тракслокацпя хорды с сегментом створки, укорочение хорд/,позволяющие увеличить количество клапаносберегаюпих операций при

митральной недостаточности;

5. разработать и внедрить в клиническую практику хирургические вмешательства на створках и фиброзном каркасе аортального клапана, позволяющие сохранить клапан больного при прио -бретенной патологии и изучить их эффективность.

Научная новизна и практическая ценность . работа'« На -стоящая работа является комплексным решением проблемы хирур-. гического лечения приобретенных пороков митрального и. аор -тдльного клапанов сердца. Разработанные"; и внедренные в кли -ническую практику отдела операции и хирургические приемы позволяют -расширить показания к реконструктивнш клапаносберега-вщш операциям.. Предложенные методы ликвидации подклаланного . стеноза митрального клапана и устройство для его осуществления, с временным отсечением створки, декальцинации с укрытием пов -ревденного участка клапана заплаток из ксеноперикарда или ауто-перикарда, обработанного раствором глютарового альдегида, а при краевых локализациях ограниченного кальция-с одновременным формированием новой хорды, являются альтернативными протезированию клапана.

Доказана возможность выполнения при митральном стенозе хирургических вмешательств на хордах — транслокация хорды, второго порядка в позицию первого порядка, транслокация хорда- -первого порядка с сегментом хордагформирование новых хорд из ксеноперикарда.

Разработаны различные варианты хирургических методик позволяющих выполнить реконструктивную клапаносберегающую операцию при приобретенной патологии аортального клапана. На способ вальвулопластики аортального клапана при его недостаточности получено авторское свидетельство Л 1493254« '

Практическое внедрение полученных "результатов. Результата^ работы широко применяются в отделе хирургии сердца БНЦХ АМН СССР и его филиале в г. Ташкенте и могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических стационаров, занимающихся лечением приобретенных пороков сердца.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Их список прилагается.

Апробация работы. Основные положения диссертации, были до-локены и обсуждены на:

1. I соЕетско-синлявдскс:.: си:,шозкуш на те:,у "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии", 1,5осква, 24 июня 1986 г.

2. У Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы сердечно-сосудисто;: хирургии", Вильнюс , 1986 г.

о. Республиканское научно-практической конференции по актуальным вопроса:.: хирургии сердца к сосудов, Алма-Ата, 1587 г.'

4. Международной конференции "Достижения биомеханики в медицине", Рига.12-15 сентября 1986 г..

5. Конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов пс:: реконструктивных операциях", Ереван,1982 г.

6.. Всемирном конгрессе по протезированию клапанов сердца, СО, Калифорния, Сан-Лиего, 15-18 янЕаря 1582 г.

?. Заседаниях хирургической секции -иосковского кардиологического облестьа, .МоскЕа, 1586, 1987, 1988 г.г.

8 Объединенной научной конференции отделов хирургии сердца, кяингческо£ физиологии, лаборатории искусственного кровообращения, интрасперационноп диагностики, научко-полккдпнпческого отделения Всесоюзного научного центра хирургии А'11 ССОР 7 паля 1989 г. диссертация рекомендована к защите.

Сбъем I: структура г-аботн. Хлссертацпя состоит из введения, 7 глав.заключения, выеодое, практических реко.меяпацк£ и указателя литературы. Работа салаке на на 25Е страницах мапнжоппского текста, содерглт 36 таблиц и 59 рисункоЕ. Указатель литературы вклачает 126 отечественных и 205 зарубежных источников.

ЖГЕШАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЗДОЕАШК

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всесоюзного научного центра хирургии Л'Л СССР, .в не£ обобщен опыт реконст -рукгЕвных, клапакосберегаыщих операций у 475 больных с приоб -ретеннш пороком митрального клапана, оперированных с I.01.1977 по 1.01.1988 г. 0 50 больших с приобретении?.! пороком аорталь -ного клапана, оперированных до 1.01.1989 г»

Всем пациентам проводилось общеклиническое, клинико-инст-румектальное обследование /электрокардиография,, фонокардиогра-фия, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки/,а наиболее тягелой группе больных для оценки степени поражения миокарда радиоизстопное исследование гемодинамики и катетери-

зацшо с вшолнением внутрисердечной манометрии, левой вентрику-лографии, аортографии.

Операции выполняли в условиях искусственного кровообраще -ния в режиме гипотермической перфузии /26 - 28°С/ с пережатием • аорты и холодово-фармакологической защиты миокарда от аноксии. Оценка эффективности хирургического вмешательства проводилась интраоперационным исследованием внутрисердечной гемодинамики.Результаты коррекции считали приемлемыми., если перепад давления на митральном клапане не превышал 3 мм.рт.ст.,' а регургитация Ъ% от сердечного выброса; на аортальном клапане перепад давления менее 20' мм рт.ст. и регургитация менее 5% при частоте сердечных сокращений 80-100 ударов в минуту, и сердечном выбросе не менее 2,5 литров в минуту.

Анализ! эффекта операции в отдаленные сроки /больше года/, включающий выживаемость пациентов, зависимость результата от различных факторов, их стабильность и свободу от наиболее ти -пичных осложнений и повторных хирургических вмешательств про -водили с помощью актуарного метода, предложенного Anderson е.р. и соавт..Расчет данных проводился по формулам из статей Anderson Н.Р. и соавт. и GrunkemeUr С.,Starr А.

Показатели, смертности в отдаленные сроки, частота рецидива порока, частота тромбоэмболических. осложнений и возникнове- . ние септического эндокардита исчисляли в процентах и по методу Kaplan в., Meiert экстенсивных величинах на 100 нациенто-лет.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ СМ-4 в отделе вычислительной техники ВНЦХ АМН СССР по программе составленной старшим инженером Т.Н.Кислухиной. Вычислялись среднестатистические показатели с определением достоверности отличия /р/, с использованием критериев Вилкоксона-Мана-Уитни и критерия знаков.

Результаты реконструктивных клапаносберегащих операций сравнивались с операцией замены клапана сердца механическим и биологическим протезами. Исследования проведены, в отделе хирургии-сердца и научно-поликлиническом отделении ЕНЦХ АМН СССР.Ре-зультаты опубликованы в центральных журналах /Тромова Г ►В. и соав. ,198? ; Дземешкевич С.Л. и соавт. ,1986 ; Искренко A.B. и соавт.,1987/.

Клапаносберегающие реконструктивные операции при митральном стенозе. При ¡»^тральном стенозе /1-П группа порока по клас-си'Хккации Б.Б.ПетроЕского/ реконструктивные клапаносберегающие операции были выполнены 331 больному. Возраст пациентов коле -бался от II до 61 года и в среднем составил 37,3 года. Преобладали лица Еенского пола и соотношение иукчин и -женщин составило 1:3,2. Кальциноз клапана был выявлен у 53 больных /16,Ой/, причем калышй локализовался б створках в виде вкраплений ели глы-бок в размере не более I см. у 25 и в комиссурах у 24. Тромбоз левого предсердия выявлен у 34 пациентов /10,Ъ%/.

У 262 больных /79,1$?/ было изолированное поранение митрального клапана. Коррекция сопутствующего трикуспидального клапана клюлнена у,27 /В,2%/, аортального у 34 /10,3$/ и треххлаланная коррекция у 8 пациентов /2,4%/. Ранее 48 больных /13,0/1/ пере -несли забытую митральную комиссуротоглию, а двое из них дважды и данное вмешательство у них было третьим.

Бее оперированные больные имели выразенные нарушения внут-рисердечноЁ гемодинамики, что нашло отражение в клинических проявлениях и было подтверждено функциональными методами исследо -вания. К Ш функциональному классу по классификации ЛУНА отнесены 73 больных /23,9/1/. а к 1У - 252 /!&,!%/. По данным рентге -нологического исследования объем сердца при изолированном поранении митрального клапана колебался от 732 до 1721 см3 /б среднем Ш8±72/, что составило 117-271$ от нормы /в среднем 185,4± 9,6%/, а при многоклапанном поражении соответственно 213-1828 см3 /в среднем 1384*70,6 см3/ и 125-249$ /в среднем 213,4±12,7£/. По данным зхокардиограрческого исследования конечно-систолический и конечно-диастолЕческий размеры левого желудочка при изолиро -ванном поражении митрального клапана составили 3,36*0,08 см и 4,82*0,08 см, а при сочетанием поражении соответственно 3,88 ±

0,25 и 5,45*0,23 см.

Характер хирургических вмешательств на митральном клапане при его стенозе представлен в таблице I.

Ьсе хирургические манипуляции на створках и комиссурах мы относили к вальвулопластике: митральная комиссуротомия была выполнена у всех 331 больных, шов створки у 10, париетальная ре -зекцкя у 13, декальцинация стЕорки у 24, декальцинация с укры -таем дефекта заплатой из ксеноперикарда у 4, пластика створки

Таблица I

Характер хирургических вмешательств на митральном клапане • у больных 1-П группы порока /ы = 331/

Вид вмешательства Кол-во вмешательств % от общего числа больных

Вальвулопластика:

митральная комиссуротомня 331 100

шов створки 10 3,0

- париетальная резекция 13 о о

декальцинация 24 7,2

декальцинация + пластика запл. 4 1,2

пластика створки заплатой 3 0,9

ХордопластиЕа:

папиллотомия

одной папиллярной мышцы двух папиллярных мышц 621 75i137 41, 4

резекция хорд 44 13,2

фенестрация хорд 34 10,3

транслокация . 15 4,5

формирование хорды из ксеноперик. 2 0,6

Аннулопластика:

опорным кольцом 31 9,3

шовная пластика 4 1,2

Всего 652

заплатой у 3. К митральной хордопластике мы относили продольную _ папиллотомию /137 больных/, резекцию хорд /44/, стенестрацию хбрд /34/, транслокацию /15/ и формирование /протезирование/ новой хорды из ксеноперикарда /2/. Аннулопластику митрального клапана с использованием опорных колец использовали у 31 больного и у 4 прибегли к иовной пластике фиброзного кольца. Таким образом 331 больному было выполнено 652 различные хирургические манипуляции, т.е. в среднем на каждом клапане около двух манипуляций. В пос-

леднке года этот показатель увеличился с 1,6 /до 1984 г./ до 2,4 /1985-1987 гг./. Это объясняется, в первую очередь, увеличением количества вмешательств на подклапанных структурах митрального клапана.

"нтраоперационное исследование гемодинамики показало хорошую коррекция порока. Так при изолированном стенозе митрального клапана /I группа порока/ диастолический перепад давления сни -зился с 13,27*2,0 мм рт.ст. до 3,04*1,3 мм рт. ст., а у больных со Л группой порока с 10,1*1,4 ш рт.ст. до 2,9*1,0 мм рт. ст. /р<0,001/. Ь то же время у больных I группы порока после one -рации средний показатель регургптации состашл 4,7*0,а у пациентов, у которых в исходе была регургитация /Е группа порока/ снизился в среднем с 9,4*3,8 до 3,9*1,4$ /р<С,С5/. Коррекция порока благоприятно отразилась на всех показателях центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда: увеличился ударный выброс /р-с0,001/, сердечный индекс /р>0,05/, возрасла фракция изгнания как левого, так и правого желудочков сердца.

"нтраоперациоиное исследование показало высокую эойектиЕ -ность вмешательств и на подклапанных структурах. В этой группе больных после операции средний перепад давления составил 2,9 * мм рт.ст. '

Ь госпитальном периоде умерли 14 больных. Общая госпитальная летальность составила А,2%. При изолированной коррекции митрального стеноза летальность была 3,2/i, а в группе больных с сопутствующими пороками 7,2%, Отмечается тенденция к снижению госпитальной летальности. Так на последние 100 операций изолированной первичной коррекции митрального клапана при его стенозе она составила 2%. Анализ госпитальной летальности показал , что только в одном случае причиной смерти была острая сердечная недостаточность, обусловленная исходно тяжелым состоянием больной и инвалндизированным миокардом. В 4 случаях причиной смерти была материальная эмболия, в одном септический эндокардит и в 3 летальный'исход обусловлен введением лекарственных средств /анафилактический шок - 2, почечно-печеночная недостаточность, как результат гемолиза - I/. '^аккм образом, устранение ятрогенных причин смерти позволит снизить госпитальную летальность у этой категории больных.

Результаты операции прослежены е сроки от года до 10,5 лет,

в среднем 3,9 года, у 217 больных с изолированной коррекцией митрального клапана. В исследование были включены и больные у которых возникли осложнения, связанные с операцией в сроки менее 12 месяцев. Общие сроки"наблюдения составили 707,5 пациенто-лет.

В правильней.оценке отдаленных результатов большую роль играют ЭКГ, ИСТ и Эхо КГ, которые выполнялись перед выпиской из стационара и при обследовании в отдаленные сроки. При хорошей коррекции порока и нормализации внутрисердечной гемодинамики ухе к_моменту выписки больного, отмечалось.уменьшение размеров левого предсердия, увеличение скорости раннего диастолнческого прикрытия дштрального клапана и общей экскурсии митрального клапана, что связано с улучшением его кинетической функции.. Регургптация на митральном клапане, как правило, приводила к увеличению размеров левого предсердия и левого яелудочка. При импульсной доп -лерзхокардиографии регистрировался турбулентный кровоток в сис -толу в левом предсердии. В таблице 2 приведены результаты эхо -кардиографического обследования 46 больных с подклепанным стенозом П,Ш степени, которым выполнялись вмешательства на поцклапан-ных структурах.

Таблица 2

Линамика параметров эхокардиограммы у больных I и П групп после коррекции порока е отдаленные сроки Д ±т/

Показатель До операции Отдаленные сроки Р

Конечный диастолический размер Ж, см 4,91±0ДЗ 4,68±0,24 <0,05

Передне-задний размер ЛП.см 4,89±0,22 4,01±0,33 >0,05

Скорость раннего диастолнческого спада передней створки, мм/сек 14,75^1,24 51,25-3,06 <0,003

Обшая экскурсия митрального клапана, мм 21,45^1,27 23,50^0,82 >0,05

При йонокардиографическом исследовании перед выпиской

отмечено у 40,1$ больных полное исчезновение даастолического шума, у 57,6% больных регистрировался низкоамплитудный даастоли -ческий шум, таким образом, у 94,7% больных отмечено исчезновение еле значительное уменьшение даастолического шума и только у 5 больных /2,3%/ диастолический шум был среднеашиштуднкй. Из них у 2 больных в отдаленные сроки диастолический шум усилился, что связано с рестенозированием митрального клапана. У 3 других в отдаленные сроки выявлено умеренное стенозирование митрального клапана.

Из 61 больного, у которых до операции был систолический шум низко иле среднеашлитудный, после операции у 34 исчез, а у 25 уменьшился или остался той же интенсивности. Из всех боль-, ных с изолированным митральным стенозом у 47 систолический шум усилился или возник вновь. У 45 из них он был низкоамплитудный, с только у 2 перед выпиской регистрировался высокоамплитудный систолический шум /оба реоперированы/.

Ка возможность систолического еле даастолического шума небольшой интенсивности после клапеносберегающей операции указывает и carpentier А. /1983/. Причину шума при адекватно выполненной операции мы видим в фиброзе створок и, как следствие,измененную их моторику с образованием турбулентных завихрений потоков крови и патологических колебаний створок.

Б отдаленные сроки результат операции был признан хорошим у 149 пациентов /68,7$/» удовлетворительным у 42 /19,4£/ и неудовлетворительным у 26 больных /II ,Э%/. Из 26 больных с неудов-летЕорительннм-результатом 7 умерли, 5 были успешно реопериро -ванк. и 14 больным операция не принесла улучшения, и они нахо -дятся в том se функциональном классе, что и до операции. Вероятность летального исхода в отдаленные сроки после операции при изолированном поражении митрального клапана составила 1,0 не 100 пацкенто-лет. Причиной смерти в трех случаях был ранний септк -ческий эндокардит, что составило 0,4 на 100 пацкенто-лет. Прогрессирующая сердечная недостаточность была причиной смерти 3 больных /0,4 ка 100 пациенто-лет/..Причину смерти в этих слу -чаях объясняем исходно тяжелым состоянием пациентов и рециди -вирузкшг течением ревматизма. Все они в исходе находились е 1У сгуккшонгльнсм классе, сердечный индекс, определенный до one -¿апш в покое, был менее 2,0 л/мин/м2, а размеры сердца более

чем в два раза превышали норму. Тромбоэмболия бкла причиной смерти в -отдаленные сроки после операции в одном наблюдении, что составило 0,1 на 100 пациенто-лет.

Выживаемость, вычисленная актуарным методом у больных пос-. ле изолированной коррекции митрального стеноза с учетом госпи -тальной летальности составила к концу первого года 94,*?%,третьего - 94,7$, пятого - 91,восьмого - 89,4%-. /Рис.1/.

Повторные шешательства выполнены 5 больным с изолирован-ныл поражением митрального клапана, что составило 0,7 на ICO пациенто-лет. Причиной повторного вмешательства были рестеноз клапана в-одном наблюдении и митральная недостаточность в других 4

операцию по поводу митрального стеноза. А - без учета госпитальной летальности, Б - с учетом госпитальной летальности-

наблюдениях, причем при повторных вмешательствах у 2 из них бил коррегпрован и трикуспидальный порок. Летальных исходов после пс:-торных вмешательств в этой группе больных не было. Количество больных, свободных от реоперацпи после реконструктивных клепано-сберегающих операций при митральном стенозе /с учетом пациентов,

которым показано повторное вмешательство, но по каким либо причинам Ее выполнялось/ к 5-му году составило,90,9±2,%.

Ретроспективный анализ причин отсутствия эффекта после операции показывает, во-первых, что все II больных в исходе относились к 1У функциональному классу, с длительным рек,жги -ческпм анамнезом /более 12 лет/ и значительны.ш морфологическими изменениями створок и подклапанных структур. У 4 из II при -чиной неудовлетворительного результата была недостаточная кор -рекция порока в связи с превышением показаний /2/ или непра -

годы п/о

Рис. 2. Актуарная кривая стабильности результатов операции у больных с митральным стенозом.

бильно выполненной операции /2/.' У 2 больных митральная комис-суротсмия была дополнена аннулопластикой опорным кольцом 02, что, по-видимому, и обусловило несоответствие мекду необходимым и фактическим размером площади митрального отверстия. У 5 больных на клиническое состояние в отдаленные сроки оказала влияние активность ревматического процесса.

Вычисленная актуарным методом стабильность результатов показала /рис.2/, что.к 5-му году после операции у 86,45» больных сохраняется достигнутый хороший эффект операции.

■Ibkum образом,e свете как непосредственных, так к отдаленных результатов при современном состоянии кардиохирургии, еыпол-нение реконструктивных клапаносберегающих операций следует считать целесообразным и оправданным. Анализ результатов показывает и на возможность улучшения результатов наряду с совершенствованием хирургических методик, более тщательным подбором пациентов на реконструктивные клапаносберегавдие операции и совершенствованием методов контроля за результатами вмешательства. Диспан -серное наблюдение и своевременная профилактика рецидива ревматизма - один из путей улучшения отдаленных результатов.

Клзпакосберегадщие реконструктивные операции пси идеальной недостаточности. При .митральной недостаточности /£ - 1У группа порока по классификации Б.Б.Петровского/ рекокструктив -нке клспаносберегапцие операции выполнены 144 больным. у 126 из них порок был обусловлен ревматическим воспалением и у 18 не -ревматической этнологии. Преобладали лица венского пола и соотношение мужчин и ."енщин составило 1:2,2. Возраст пациентов ко -лебался от 9 до 56 лет и в среднем составил 30,3 года.

Клинические проявления были выражены у всех больных. Почти у 3/4 больных /73,6%/ б анамнезе были признаю; декомпенсации кровообращения. Ухудшение состояния и декомпенсации, обычно,возникали после появления мерцательной аритмии, размеры сердца бклинезначительно увеличены только у больных с остро возникшей регургитаипей /при отрыве хорд/. В этих наблюдениях объем сердца не превышал 9С0 см3. Процент от нормы колебался от 117 до 145 . Ь среднем ке по группе объем сердца составил 1483*63,8 см3 или 214-29,от нормы, а КТИ - 60,8*1,6.»

По классификации ЛУНА.только 16 больных были отнесены к Ш функциональному классу, а 128 /ВВ,9%/ к 1У.

Изолированная коррекция митральном недостаточности выполнена 117 больным /81,2%/. У 12 пациентов коррегирован сопутствую -щий трикуспидальный порок, у 12 - аортальный и у 3 пациентов выполнена коррекция трех клапанов.

Характер хирургических вмешательств на митральном клапане при его недостаточности представлен в таблице 3. Как видно иг таблицы для коррекции митральной недостаточности обязательно всем пашентем выполнялась аннулопластика. Для этого чаша но -

Таблица 3

Характер хирургических вмешательств на митральном клапане Д-1У группа порока/

Вид вмеаательства Количество вмешательств

абс.число £ от числа . больных

Вальвулопластика:

ьжтральная комиссуротомия 119 . 82,6

расширение створки заплатой 2 1,4

резекция задней створки 2 1,4

пластика створки по Ис-йооп I 0,7

Аннулопластика: 144 100,0

полужесткое кольцо 26 16,2

КЗ 6 4,2

В5 3 2,1

КСШ-01 Х5 9 6,2

№ 31 21,5

Л4 39 27,1

№5 23 14,6

4 2,8

эм®с «3 2 1,4

£4 I 0,7

Хордопластика:

папиллотомия -12 8,3

резекция хорд 3 2,1

(тенестрация хорд 3 2,1

укорочение хорд 4 2,8

Атрнопластика 7 4,9

пользовались эластичные кольца /104/. Полужесткие кольца были имплантированы 35 пациентам, однако в последние годе они не используется в связи с болыдюг числом осложнений в отдаленные сроки.

Вальвулопластика выполнена у 124 больных /митральная ко -

миссуротомия - 119, расширение створки заплатой - 2, резекция задней створки - 2, пластика створки по.-Мс-üoon- I/. У 22 пациентов выполнялись вмешательства на подклапанных структурах и в 7 случаях операция была-дополнена левой атриопластикой.

йнтраоперационная оценка результатов коррекции порока показала значительное улучшение внутрисердечной гемодинамики, увеличение ударного индекса /р<0,001/ увеличение сердечного индекса /р>0,05/. Перепад давления и регургитация на митральном клапане - основные показатели, характеризующие.функцию клапана, уменьшились соответственно с 6,0*0,7 до 2,3*0,6 мм рт.ст. /р<0,001/ и с 36,0*5,6 до 3,6*0,8/1 /рс0,001/, следует учесть, что до коррекции во многих случаях исследование проводилось при сердечном индексе менее 2,5 л/мин/м2, т.е. интраоперационная оценка резуль -татов реконструктивных клапаносберегающих операций при митральной недостаточности показывает, что удается достичь лучшего функционального результата по сравнению с протезированием клапана механическим протезом.

Госпитальная летальность при изолировйнной коррекции митральной недостаточности составила 5,2% и отмечается тенденция к ее снижении. Не последние 50 операций она составила 2%.

Самым частым осложнением послеоперационного периода было развитие острой сердечной недостаточности /13,7?/, причем каждый четвертый случай закончился летально. Генез развития острой сердечной недостаточности различен. В большинстве случаев ее развитие было обусловлено исходно "инвалидизированным" миокардом. У 13 больных из 16 сердечный индекс в исходе был ниже 2,0 л/мин/м^, а. объем сердца в два и более раза превышал норму. Воздушная эмболия в сосуды головного мозга осложнила послеоперационный период у 2 больных. Своевременная диагностика и проведение сеанса гяпербаркчес-кой оксигенации в одном случае способствовала выздоровлению. Ранний септический эндокардит был у 2 больных и в обоих случаях стал причиной летального исхода. Другие осложнения госпитального периода /нарушение ритма, кровотечение, медиастинит, нагноение мягких тканей, легочные осложнения, перикардит/ не носили фатального характера.

Отдаленные результаты после изолированной коррекции митральной недостаточности прослежены у 96 больных в сроки от I года до 10,5 лет /в среднем 4,9 года/, что составило 471,7 паниекто-лет.

Хороший результат операции был у 63 больрлх /65,6$/, удовлетворительный у 13 /13,6$/ и неудовлетворительный у 20 /20,8$/.

У пациентов с хорошим и удовлетворительным результатом выявлена хорошая аускультатквная картина. На ФКГ систолический пум практически отсутствовал или был низкоаплитудным, лентогидным у 68 пациентов, что составило 88,5$ и только у 8 больных он носил характер среднеамплитудного, причем все эти больные относились к Е $уккциональному классу. Диастолический шум средней амплитуда до операции определялся у 3 больных, после операции у I, а низкоамплитудны!: до операции у 63 /82,9$/, после операции у 15 /19,7$/ ¿арастание систолического или диастолического шума при динами -ческсм наблюдении расценивалось как рециде порока, Причем диас-

31 51

33 33

27 17

I» 19

10 10

66

О 1 2 3 * 5 е 7 е е 10 11

ГОДЫ п/о

Рис.3 Актуарные криЕые выживаемости больных с митральным пороком Ш-1У группы после реконструктивных операций А- без учета и Б- с учетом госпитальной летальности.

тодический шум низкой амплитуды стал высокоамшштуднш только в одном наблюдении, и при повторном вмешательстве у больного подтвердился стеноз митрального клапана. Систолический шум появился и нарастал в отдаленные сроки у 12 больных, что в совокупности с другими исследованиями, подтверждающими рецидив порока, служило основанием к постановке показаний к повторному хирургическому и.е^гтельству.

ЛЛ

Ь отдаленные сроки умерли 4 больных, ¿рзчинсй смерти были септический эндокардит /I/, прогрессирующий сердечная недостаточность /2/ и в одном случае причина смерти неизвестна. Вкчпс-ленная вероятная, актуарная выживаемость больных, перенесших реконструктивную клапаносберегающую операцию при митральной недостаточности представлена на рис.3. Как видно из графика с учетом госпитальной летальности она к 5-му году составила 88,5±3,4£.

Повторные операции после коррекции изолированной митральной недостаточности выполнены 13 больным, чти составило 13,от всех наблюдаемых больных в отдаленные сроки ели 2,7 на 100 па -циенто-лет. В 6 случаях повторные операции были предприняты в сроки, не превышающие 15 месяцев. В этих случаях причины обусловлены хирургическим методом. У 3 больных к митральной недостаточности привел ранний септический эндокардит. Все трое больных с септическим эндокардитом успешно перенесли операцию про -тезирования митрального клапана, но в одном случае купировать инфекционный процесс не удалось, и пациент умер через месяц после повторной операции.

Ь одном случае митральная недостаточность была обусловлена прорезыванием швов, в одном нераспознанным и не скоррегирован-ным пролапсом передней створки и в одном образовавшимся дефектом в створке. В последнем наблюдении признаков воспалительного процесса в области дефекта створки обнаружено не было и,по-еидимому, сгенестрация произошла в результате тракты створки во время первой операции.

В шести наблюдениях причинами повторных вмешательств было прогрессировать ревматического процесса, что сопровождалось склерозированием и сморщиванием створок и хорд и развитием ре-гургитации у 5 больных. В одном наблюдении отмечено формирование стеноза митрального клапана, ослокнившегося повторными легочными кровотечениями. --'"*

И в одном случае повторное вмешательство выполнено в связи с приступами пароксизмальной тахикардии." При обследовании выявлен эктопический очаг возбуждения в основании передней папиллярной мышцы. Повторная операция заключалась в протезировании митрального клапана, криодиструкции пучка Гиса и имплантации постоянного водителя ритма.

Актуарная кривая вероятного процента больных свободных от

годы п/о

Рис.4. Актуарная кривая вероятного процента больных свободных от реоперации М-17 группа порока/

> о<г><5«?$»гсч

* - ' ГОДЫ п/о

^Вис.5. Актуарная кривая стабильности результатов операции у больных Ш-1У группы порока.

реоперации представлена на рис.4.

На момент обследования 4 большие находились в 1У функциональ-. ном классе. Двое из них имели осложненным послеоперационный период /медиастинит, выпотной перикардит/ и к моменту выписки из стационара у них отмечалась регургитация на митральном клапане, ко -торая прогрессировала. Оба пациента нуждаются в повторном хирур -гическом вмешательстве. У 2 других после операции был промежуток времени, когда состояние улучшилось, но в связи с активностью решатического процесса у одного и септического эндокардита у другого отмечен рецкдиЕ порока.

Стабильность хороших результатов в отдаленные сроки, вычисленная актуарным методом /рис.5/ к 5-му году составила 95,5-3,4"-, а к 10-му 65,7±7,3 % /р>0,05/.

Оценивая результаты реконструктивных клапаносберегающих операций при изолированной коррекции митральной недостаточности, видно, что они превосходят результаты протезирования митрального клапана. В пользу клапаносберегающих операций указывает и количество осложнении в отдаленном периоде. Если после протезирования дисковым протезом количество тромбоэмболии составило 1,9 на ICC пациенто-лет, то после клапаносберегающих операций - 0,2 на ICC пациенто-лет. Разумеется, после реконструктивнсй клапаносберега-пщей операции есть вероятность рецидива порока в связи с активностью ревматического процесса. Но,как показывают исследования, количество реопераций после протезирования и клапаносберегаюшей операции примерно одинаково и составило 0,4 и 0,3 на ICO паци -енто-лет. Этот показатель может быть улучшен совершенствованием методов реабилитации и диспансеризации этой категории больных.

Если сравнивать результаты реконструктивных клапаносбере -гающкх операций на митральном клапане е зависимости от характера патологии, то они лучше при митральном стенозе. 'Аак, напри -мер, летальность после операций по поводу изолированной мит -ральной недостаточности почти в два раза выше, чем у больных с митральным стенозом /5,9/1 и 3,2%/. Причину'этого мы вида; в различии возникающих нарушений гемодинамики. Так у больных о мит -ральной недостаточностью, гемодинамические нарушения таковы, чте в патологический процесс вовлекается и левый желудочек сердца, что приводит к его гипертрофии. Анализ структуры госпитальной летальности подтверждает это положение - после операций у больных

с изолированным митральным стенозом острая левожелудочковая не -достаточность была причиной смерти только у о^чэго пациента /С,4%/, го при митральной недостаточности у 4, что составило 3,4?». По этой же причине и отдаленные результаты у больных с митральным стенозом лучше, чем у больных с митральной недостаточностью /хорошие и удовлетворительные результаты у больных I-П группы порока составили 88,1/1, а Ш-1У группы порока — 79,2«/. Количество реопераций у больных с митральным стенозом составило 0,7, е у больных с митральной недостаточностью - 2,7 на 100 па-щ-:енто-лет. На этот показатель оказал влияние тот факт, что при операциях по поводу митральной недостаточности обязательно используется синтетический материал /опорное' кольцо/, который является для организма инородным телом. По поводу септического эндокардита в группе большх с митральной недостаточностью было реоперироваво 3 больных, а с митральным стенозом только один,но и у него выполнялась аннулопластика'опорным кольцом. Однако, следует сказать,что несмотря на' полученные различия в отдаленной выживаемости, стабильности результатов разница полученных данных статистически не достоверна.

Клапаносбегегающие реконструктивные операдии в хирургии мно-гоклепаккых пороков сердца. Кроме реконструктивной клапаносбере-гаищей операции на митральном клапане у 46 пациентов выполнена коррекция аортального порока, у 3S трикуспидального и у II аортального и трикуспидального клапанов.

Как правило, клинические проявления у этой категории больных были более выраженные и к Iii функциональному классу было отнесено ТОЛЬКО 14 больных /14,5%/, а к 17 - 82 /85,4;1/.

Б таблице 4 показан характер хирургических вмешательств на аортальном и трикуспидальном клапанах у этой категории больных. Из та блицы .видно, что у 17 больных на аортальном клапане и ео всех случаях на трехстворчатом клапане так ле выполнены клалако-сохрьнякзде операции.

Б госпитальном периоде умерли 9 пациентов и летальность составила Причиной, приведшей к летальному исходу, в трех случаях был синдром низкого сердечного выброса, в двух - материальная эмболия в сосуды головного мозга и по одному случаю г.очсчпо-печеночвая недостаточность, гнойно-септическоФ ослокнешю, кро -

Таблица 4

Хирургические вмешательства на аортальном и трикуспидальнсм .клапанах у больных с пластической операцией на ми траль но:.:

клапане /„= э6*/

вид хирургического вмешательства

количество бед

митральный стеноз

митральная пен достаточность

протезирование5®: АКЧ - 02 Эмикс - А Лике - А БАКС

реконструктивные клапано-сберегающие операции

всего:

17 3 2 2

17

41

8 2 4 I

I 16

комиссуротомия

комиссуротошя + аннулопластика по Де-Вега

аннулопластика по Де-Вега

аннулопластика эластичным кольцом __

всего:

15

15 4

I 35

о 3

2

14

4

10 больных выполнена коррекция трех клапанов, 305 с пластикой корня аорты у I больного

вотечешзе и его последствия, нарушения ритма.

Отдаленные результаты коррекции многоклапанных пороков сердца прослежены у 69 больных. Общие сроки наблюдения состав»^" ли 217 пациенто-лет. Результат операции бал признан-хорошим у 37 /53,6$/, удовлетворительным у 13 /18,9$/ и неудовлетворительным у 19 /21,Ъ%/ пациентов. Из 19 больных с неудовлетгоритель -ним результатом 8 умерли, 6 реоперированы и у 5 после операции не было отмечено улучшения и они находятся в том ле Г/ функциональном классе.

Из 8 умерших больных у 7 был стеноз митрального клапана и

у I пациентки недостаточность. У 3 выполнено протезирование аортального клапана, у 4 коррегирован сопутствующий трикуспи -дальний порок, у I пациентки выполнена одномоментная коррекция трех клапанов.

Самой частой причиной смерти в отдаленные сроки был ранний септический эндокардит и ослокнения, связанные с ним /1,4 на ЮС пациенто-лет/. Нарушения ритма привели к летальному исходу е двух наблюдениях, и по одному случаю причиной смерти были прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболия в сосуда головного мозга. Причина смерти в одном случае неизвестна.

Повторные хирургические вмешательства выполнены 6 больным, что составило 2,7 на 100 пациёнто-лет. Повторное вмешательство • было предпринято в связи с развитием рестеноза митрального и трикусшдального клапанов у 2 больных, в других 4 случаях развилась митральная недостаточность, причем в 2-х случаях она была следствием септического эндокардита. После повторных вмешательств из 6 пациентов умерли 2. Один в первые сутки после операции от острой сердечной недостаточности и другой через 2 недели от прогрессирующей сердечной недостаточности обуслов -ленной септическим эндокардитом и интоксикацией.

У 5 больных, отнесенных-к 1У функциональному классу был сопутствующий трикуспидальньш порок. У 4 больных сроки наблю -декия составили от 3 до 10 лет. После операции у них наблюда -лось значительное улучшение самочувствия /на 2 функциональных класса/, однако, в связи с прогрессированием ревматического процесса у 2 развилась митральная и трикуспидальная недоста -точность, у одной пациентки стеноз митрального и недостаточ -ность трехстворчатого клапана, и в одном случае отмечен ревд -див трикуспидальной недостаточности. Сформировавшийся в отда -ленные сроки аортальный порок стал причиной неудовлетворительного результата в одном наблюдении.

Актуарная выживаемость у больных с многоклапанпсй коррекцией нине,' чем у больных после изолированного вмешательства на митральном клапане, и с учетом госпитальной летальности она отличается достоверно. Так у больных с митральным стенозом к 5-му году, при коррекции сопутствующих аортального или трехстворча -того клапанов составила 75,1*6,9$, а при митральной недостаточности 62,Т±12,0$, однако, этот показатель выше отдаленной еыни-

ваемости после двойного протезирования.

\ Анализ результатов хирургического лечения многоклелэняых пороков сердца показывает, что выполнение реконструктивных кяа-паносберегающих операций даже на одном из клапанов позволяет существенно снизить госпитальную летальность и делает ее соиз-ме£имой с летальностью при изолированном протезировании клапана сердца. Отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от тяжести исходного состояния пациента, поэтому оправдана более ранняя постановка показаний к операции у этой категории больных, тем более, что вероятность выполнения реконструктив -ной клапаносберегающей операции возрастает.

Клапаносберегаюше реконструктивные операции пг-и приобретенных пороках аортального клапана, ^конструктивные клапано-сберегаыщие операции на аортальном клапане были выполнены 50 больным. Возраст пациентов колебался от 14 до 53 лет и в среднем составил 33 года. 15унчин было 29, женщин 21.

Изолированное поражение аортального клапана было только у 4 больных. У 36 пациентов был диагностирован митрально-аортальный порок, причем во Есех случаях ведущим и определяющим кли -нику и состояние больного яелялся митральный порок, у-10 пациентов было поражение 3-х клапанов - митрального, аортального и трехстворчатого. На митральном клапане ранее 5 больных перенесли Закрытую" и одна пациентка 'ЬакрытукУ и Тэткрытую" митральную ко-миссуротомии. На аортальном клапане у 18 больных был "чистый" или преобладающей стеноз, у 14 "чистая" или преобладающая не -достаточность и у 18 диагностирован комбинированный порок. •

При многоклапанном поражении диагностика аортального порока бывает затрудненой. Окончательную оценку функции аортального клапана проводили интраоперационным исследованием гемодинамики. . При перепаде давления на аортальном клапане, превышающем 20 мм-" рт.ст. и регурглтации Ъ% прибегали к обязательной визуальной его ревизии, при этом имели возможность убедиться в наличии достаточно выраженных морфологических изменениях створок аорталь -ного клапана, хотя до операции функциональна» методами иссле -дования порок оценивался как умеренно или незначительно выра -кенный.

Для коррекции аортального порока использовали вмешательст-

Рис.6. Схема операции пластики корня аорты двойным окружным швом. А- схема Фиброзного каркаса корня аорты,Б и В-калогение кисетных швов на фиброзное и арочное кольца, Г- Фиксация ивов под контролем гемодинамики.

ва как на створках, так и на фиброзном кольце. Париетальная или плоскостная резекция створок - иссечение избытка фиброзной ткани створки проводилась только с одной, наиболее измененной поверхности стЕорки, чаще"таковой являлась желудочковая поверх -■ ность створки.

Изучение анатомии аортального клапана при его ревматичес -ком поракении показало, что при сращении створок,по номиссурам для восстановления функции недостаточно только их рассечения. Необходимо выполнять иссечение всей фиброзной ткани, образую -щёйся в этой зоне, т.е. комиссурэктомию.

Секторальная резекция аортальных створок выполнялась при их пролабировании в сторону левого желудочка сердца. Величина иссекаемого сектора находилась в прямой зависимости от степени провисания свободного края створки. С целью максимально сохра -нить площадь стЕорки и увеличить глубину синуса Вальсальвы сектор иссечения ограничивали глубиной 1/3 - 1/2 стеорки.

Пластика фиброзного каркаса корня аорты /рис.6/ вьшолня -лась наложением двух кисетных швов - на фиброзное и арочное кольца. Натяжение и фиксация швов проводилась после отключения аппарата искусственного кровообращения под контролем перепада давления и регургитации на створках. При небольшой степени ре -гургитации, обусловленной несоответствием размеров фиброзного кольца и площади створок, ограничивались только сужением фиброзного кольца.

Характер хирургических вмешательств на аортальном, митральном и трехстворчатом клапанах представлен в таблице 5. Как видно из таблицы выполнение хирургических вмешательств на аортальном клапане определялось характером порока. Стеноз и комбинированный аортальные пороки были обусловлены сращением по одной или нес -кольким комиссурам, утолшением створок. В этих случаях чаще выполнялись комиссуротомия и париетальная резекция. К аортальной--' недостаточности чаще приводило расширение фиброзного кольца и /или/ пролабированье створки, поэтому в этой группе больных порок коррегировался шоеной пластикой фиброзного кольца или /и/ секторальной резекцией створки. У 50 больных прибегли к комис -суротомии в 33 случаях, париетальной резекции - 32, сектораль -ной резекции - 5, каркасной аннулопластике двойни/, окружным шеом - 7, иву фиброзного кольца - 7.

Таблица 5

Характер хирургических вмешательств на аортальном, митральном и трехстворчатом клапанах /ы = 50/

Клапан Характер хирургического вмешательства Группы больных рсего

/ АС / /N=18/ мт / М=и/ КАП

комиссуротомия 15 4 14 33

париетальная резекция 8 6 18 32

^ секторальная резекция - 5 - 5

ь* двойной окружной шов I- 3 3 7

С шов фиброзного кольца 2 4 I 7 -

изолированная пластика I 2 I 4

га протезирование клапаносберегающая операция II 6 5 3 4 13 24 22

й "а К, тромбэктомия из левого предсердия — — 3 3

левая атриопластика I I - 2

1 §* комиссуротомия I - - I

О ^ О Р* ^ комиссуротомия + пластика по Де-Вега 4 — 2 6

аннулопластика по Де-Вега I I- I 3

перикардэктомия - - I I

АС - аортальный стеноз, АН - аортальная недостаточность, КАП - комбинированный аортальный порок.

Интраоперационное исследование гемодинамики показало у больных со стенозом снижение систолического перепада давления в среднем с 40,9±6,5 до 15,5^3,7 мм рт.ст. Сопутствующая незначительная регургитация у 5 больных снизилась с 3,7±1,3 до 2,8^0,8? и только у одного больного увеличилась до Ъ% от ударного выброса.

У пацие'нтоЕ с аортальной недостаточностью регургитация после операции снизилась в среднем с 26,9±4,2 до 6,5±0«9$ /р<0,001/. Только в одном случае расценили коррекцию порока недостаточной.• Ь тат.е Еремя в этой группе отмечено увеличение перепада давления

у 7 из 14 больных.. В среднем по группе он составил 15,7±2,9 мм тэт. ст.

7 больных с комбинированным аортальным пороком перепад давления снизился с 25,3*3,6 до 12,0*2,9 мм рт.ст. /р<0,01/, а регур -гитация с 19,4*2,9 до 2,8*0,8^ /р<0,001/.

Госпитальная летальность составила 85». Причинам! смерти были гипоксическая кома, обусловленная синдромом низкого сердечного выброса /I/, электрической, нестабильностью шокарда, сопровоядавдей-ся многократными фибрилляциями желудочков и неэффективным кровообращением /I/ и острая левожелудочковая недостаточность развившаяся в связи с частичным сужением устья левой коронарной артерии швом.

Бее выписавшиеся пациенты находились под наблюдением, ¡лакси-мальный срок наблюдения составил 42 месяца, а общие сроет наблюдения 69 пациенто-лет. Па отдаленные результаты операции в значительной степени оказали влияние инфекционные осложнения. Так из 7 умерших больных ранний септический эндокардит был причиной смерти 5. В двух других случаях были внезапные смерти. Обследование 32 больных, у которых сроки после операции превысили 6 месяцев, показало хорошую функцию аортального клапана у 31 больного. Бее они относились к I - П функциональному классу. В связи с развившейся аортальной недостаточностью реоперирован один больной, что составило 1,4 на ICO пациенто-лет. При повторном хирургическом вмешательстве ЕыяЕлен деф.ект округлой формы в правой коронарной створке диаметром около 7 мм. Пациенту было выполнено протезирование аортального клапана. Данные гистологического исследования показали, что причиной рецидива.порока был бактериальный эндокардит.

Таким образом, перЕый опыт реконструктивных клапаносберегаю -щих операций при приобретенной патологии аортального клапана показывает принципиальную еозмокность их выполнения и необходимость дальнейшего развития этого, направления кардиохирургии.

ВЫВОДЫ

I. Разработаны методы хирургических вмешательств при вкратен-ных подклапанных изменениях и ограниченных формах кальциноза митрального клапана, позволяющие расширить показания к реконструктивным клапаносберегающим операциям. Для получения хорошего функционального результата хирургическое вмешательство направлено на восстановление функции всех структур клапанного аппарата, что достигается увеличением хирургических манипуляций на каядом клапане.

2. Реконструктивные клапаносберегающие операции сопровождаются более низкой госпитальной летальностью по сравнению с протезированием. После изолированной коррекции митрального стеноза /1-П группа порока/ она составляет 3,2$, а после коррекции митральной недостаточности /Й-1У группа порока/ - 5,9$. Отмечается постоянная тенденция к ее снижению,так на последние 100 операций при изолированном митральном стенозе она составила 2$,на послед -кие 50 операций-изолированной коррекции митральной недостаточности - 2$, несмотря на расширение показаний.

3. %и митрально-аортальных пороках и поражении трех клапанов выполнение реконструктивных клапаносберегающих операций способст-

, вует снижению госпитальной летальности до 9,3$, что делает ее со-измеримой с летальностью при изолированном протезировании клапана.

4. Интраоперацнонное измерение внутрисердечной гемодинамики показывает высокую эффективность реконструктивных клапаносберегающих операций. После коррекции перепад диастолического давления на клапане, как правило, соответствует нормальному клапану, а остаточная или появившаяся регургнтация не превышает 7$ от ударного выброса /средняя 4,7*0,9$ у больны х I группы порока.; 3,9*1,4$ -П группы порока; 3,6*0,8$ — Ш-1У группы порока/, что не превы -шает утечки на современных искусственных протезах клапанов сердца.

5. Изучение отдаленных результатов свидетельствует, что реконструктивные клапаносберегающие операции при митральном стенозе сопровождаются хорошим и удовлетворительным результатом в 89,4$ случаев. Актуарная выживаемость при изолированной коррекции порока к 5-му году, с учетом госпитальной летальности, составляет 91,5*2,4$,.при этом стабильность результатов.достигает 86,5*5,6$, а вероятный процент больных, свободных от реаперации,составляет 90,9*5,3»

6. После коррекции митральной недостаточности хорошие и удовлетворительные результаты составляют 79,2$. Выживаемость к 5-му году при изолированном поражении митрального клапана, с учетом госпитальной летальности, составляет 88,5*3,4$,что превышает этот показатель при протезировании. Стабильность результатов к 5-му . году достигает 95,5*3,4$, а вероятный процент больных, свободных от реоперапии - 85,4*3,Э»

7. Реконструктивные клапаносберегающие операции при митральном стенозе в отличие от митральной недостаточности сопрОЕождают-ся более низкой госпитальной летальностью и лучшим функциональны:.! результатам в отдаленные сроки, но полученные различия показателей актуарной выживаемости, стабильности результатов, процента, больных, свободных от повторного хирургического вмешательства, статистически не достоверны,

8. Пластические операции на клапанах сердца при приобретен -ных пороках позволяют избежать пожизненного приема антикоагуляк-тое непрямого действия и трудностей, связанных с дозировкой и контролем их эффективности, при этом риск тромбоэмболическах ос -ложнений минимален. Количество тромбоэмболических.осложнений в отдаленные сроки после коррекции митрального стеноза составляет 0,1 на ICO пациенто-лет, а после коррекции митральной недостаточности -0,2 на 100 пациенто-лет.

9. Предложен новый функциональный подход к хирургическому лечению приобретенных пороков аортального клапана,основанный па восстановлении функции всех стуктур корня аорты. Разработана к внедрена в клиническую практику операция восстановления естест -Еенного сиброзного каркаса корня аорты наложением двойного ок -ружного шЕа, позволяющая ликвидировать аортальную недостаточность.

10- Первый клинический опыт применения реконструктивных гла-паносберегающих операций при приобретенных пороках аортального клапана показывает, что восстановленная функция клапана сопровождается хорошими гемодинамическими результатами, при этом им при -сущи все преимущества пластической хирургии, выявленные при мко -голетнем применении реконструктивных клапаносберегающнх операций на других клапанах.

II» Наиболее благоприятны.® формата для выполнения реконст -руктпвных клапаносберегающпх операций яеляются поражения аортального клапана приобретенной этнологии, не осложненные кальциной":.: :: не сопровождающиеся значительным уменьшением плошали створок. Пластические операции позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения при приобретенных многоклапанных поражениях сердца и "узком" фиброзном кольце аортального клапана.

практические реюжндашк

I. Многолетний опыт отдела хирургии сердца ЕЗЕ А1.*Н СССР анализ литературных данных убеждают, что показания к закрыто!'.

митральной комиссуротомии при митральном стенозе должны станиться только при неосложненных" формах порока /отсутствие грубого фиброза створок и изменений подклепанных структур, отсутствие тромбоза левого предсердия и регургитации на митральном клапане, отсутствие сопутствующих пороков, нуждающихся в коррекции, и т.п./. Расширение показаний к З.МК допустимо только при 1фитическом сте -нозе и абсолютных противопоказаниях к операции в условиях экстракорпорального кровообращения.

Альтернативным методом закрытой митральной кошссуротомии является чрезкожная баллонная вальвулопластика.

2. Реконструктивная клапаносберегающая операция направлена на ЕосстакоЕление функции клапана, а не нормальных.анатомических соотношений структур клапанного аппарата. Как и протезирование клапаноЕ сердца, их следует признать паллиативным вмешательством, поэтому должна учитываться возможность повторного хирургического вмешательства. В значительной степени снижается риск повреждения миокарда при повторной операции,если перикард был полностью ушт непрерывным пбом. При возникновении сложностей с ушиванием перикарда в разрез вшивается заплата из ксеноперикарда.

3. Пациенты, перенесшие реконструктивную клапаносберегающую операцию на клапане /нах/ сердца должны находиться под диспансерным наблюдением. Течение, направленное на предупреждение активности ревматического процесса, позволит улучшить отдаленные результаты.

Динамическое амбулаторное наблюдение за больными с использованием электрокардиографии, фонокардиографии и эхокардиографии позволяет дать объективную оценку функции клапана и своевременно направить больного на повторное хирургическое вмешательство при возникновении осложнений или рецидива порока..

4. При обширных плоскостных резекциях створок митрального и аортального клапанов, использовании для пластики синтетических материалов, с целью профилактики тромбообразования в ближайшем послеоперационном периоде целесообразно назначение антикоагулян-тсв сроком до двух месяцев.

5. При многоклапанном поражении результаты операции находятся в прямой зависимости от тяжести исходного состояния больного, поэтому оправдана более ранняя постановка показаний к операции у этой категории больных, при этом повышается и вероятность вылол-

нения реконструктивной клапаносберегающей операции.

6. Рейонструктивные клапаносберегающие операции при приобретенных пороках аортального клапана не вышли из стадии поиска. Освоение методик в клинике, целесообразно начинать с так называемых "умеренных" аортальных порокоЕ, когда ведущим в клинике является митральный порок.

Показания к визуальной ревизии клапана ставятся при перепаде давления более 20 мм рт.ст. и /или/ регургитации более 5% от ударного выброса.

7. Дальнейший прогресс в области реконструктивной хирургии приобретенных пороков аортального клапана связан с поиском простых и надежных критериев компетентности клапана, яовершенствовани-ем хирургических приемов и их оценкой в свете изучения отдаленных результатов.

список пшжкацйл по те:ж диссертации

1. Коррекция недостаточности аортального клапана посредством восстановления биомеханики его естественных элементов,- Б кн.: Медицинская бимеханика, Рига,1985.- т.4.- С.205-208 /Константинов е.а., Дземешкевич с.л., Иванов е.а„, Будаев в.н./.

2. Опыт клапаносохраняющих операций на "открытом" сердце у больных с митральным пороком,- Б сб: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии, Вильнюс,1986.- СЛ04-1С5 /Константинов Б.А. Прелатов Б.А., Иванов В.А., Черепенин Л.П., Таричко Ю.В./.

3. Результаты хирургического лечения митрально-трккуспидаль-ных пороков сердца.- Тал же.- С.116-117 /Караматов А.Ш.,Тарич -ко 10.В., Иванов В.А., Кузнецова Л.М., Будаев В.Н., Расулов К.Р./.

4.. Хирургическое лечение приобретенных пороков аортального клапана.- Хирургия,1987.- КЗ.- С.94-97 /Константинов Б.А., Иванов В.А»/.

5. Клапаносберегающие операции при подклапанном стенозе митрального клапана.- В сб.: Актуальные вопросы хирургии сердца

и сосудов, Алма-Ата,1987.- С.194-195 /Иванов ВЛ., Сандриков В.А., Кузнецова ЛЛ./.

6. Клапаносберегающие реконструктивные операции при приобретенных пороках сердца.- Вестник АШ СССР, 1987.- К5.- С.16-19 /Константинов Б»А»,Прелатов В.А», Иванов ВЛ./.

7. Клапаносберегагаэде реконструктивнне вмешательств-' у больной с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца.- Грудная хирургия,1987.- С.64 /ДземешкеЕИч С.Л., Иванов В.A., Ijocisjiy В.Д

8. Пластические операции аа клапанах аоргк при приобретенных порогах сердца,- ■'■рудная хирургия,1987.- К.- С.76-77 /Константп-еое Б.А., Иванов В.А., Сандриков Ь.А., Таричко £.L./.

9. Больная после операции по поводу митрально-аортального порока сердца, змгиемы нелчного пузыря и абсцесса поджелудочной ~.е-лезы.- Грудная хирургия, IS89.- ГЗ.- С.85 /Иванов Б.А., !йвчун A.A. Яшков £.У..,Геьелев ПЛ./.

1С. Пластические операции на митральном клапане у больных перенесла "закрытую" ком;ссурзтомив.- Грудная хирургия, IS89.- £5.-С.5-6 /Караматов A.L., Иванов Б.А./

11. Результаты хирургического лечения митрального рестеноза в условия?: искусственного кровообращения,- В сб.: Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях, Ереван,1985,- С.135-136 /Прелатов В.А., КараматоЕ А.И., Иванов Б.А./.

12. Опыт ЕосстаноЕительных реконструктивных операций при недостаточности митрального клапана.- Там не,- С.107 /Прелатов Б.А., ¿¿ваноБ В.А./.

13. Кгаланосберегавщие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца.- ,";.'едицина",1989, /Константинов Е.А., Прелатов Е.Л.,Иванов Б.А., Малиновская Т.К./.

14. Авторское свидетельство 1493254 /СССР/ Способ вельвуло -пластики аортального клапана сердца.- Бюллетень,I98S.- .¡'26 /Константинов БЛ., Лземешкевпч С.Л., Иванов I.A., Ненюков А.К./

I5V Plastic Surgery for Cardiao Valves:' 15 Years' Experience..^. Ann. Thor. Surgerj', 1999.- v.48.. Konet'antinov Б.А., Ivanov V~.A, Tarichko Yu.V. ,?relatov V.A., Dzeneschkevich S.L.

It. Реконструктивные клапекосберегаюдае операции при приобретенных пороках аортального клапана.- Грудная и сердечно-сосу -дистая хирургия,1990.- XI,- С. /Иванов В.А./

"34.

!\-Ш07 or J0.J0.6Sr.

Zan.JQSJq, Тир. ISO Тип. Мнн-ва культуры СССР