Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики у больных митральным стенозом до и после катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана



ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ФУРСОВ Андрей Николаевич

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ДО И ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОИ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00!06 — кардиология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, профессор Г. М. Яковлев;

доктор медицинских наук В. А. Силин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Шишмарев; кандидат медицинских наук, доцент В. К. Новикову Ведущая организация:

Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева -РАМН, г. Москва.

лизированного совета Д.106.03.02 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова, 194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Защита состоится

на заседании спецна-

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских каук профессор

ГУЩ В. В.

Зак. 930

йггл -V-v/vq ,

5 ~ 1 ~

•î'Ot -ч ОБЩЯ; ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

^Кг^мЬнб'сть проблемы. Борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ведущими к стойкой утрате трудоспособности, является одной из основных задач современной медицины. Значительную часть их составляют ревматические поражения клапанного аппарата сердца. Социальное значение ревматических пороков сердца обусловлено их распространенностью и тем, что они занимают одно из первых мест среди_ причин инвалидности и змертности в молодом и зрелом возрасте. Заболевания ревматической этиологии составляют почти 25£ от всех болезней сердца, а у лиц молодого возраста 90% ( Йонаш Е. 1963; Маколкин В. IL 1986). По приблизительным подсчетам на 100000 населения приходится 500-800 больных митральным стенозом (Бакулев А. Е 1958; Засиленко В. X , Фельдман С. Б. , Могилевский 3. Б. , 1983; Стулова MA. , Новиков ¡Q И. , 1989; Амосов H. М. , Бендет-ЯА. , 1990; tferko L. , 1964; Hallali P., 1985).

Единственно эффективный путь коррекции митрального стеноза - хирургический. В настоящее время хирургия митрального стеноза представлена ■ широким спектром операций: от закрытой митральной комиссуротоши до сложных пластических операций в условиях искусственного кровообращения и протезирования митрального клапана. Если в отношении больных с тяжелым поражением митрального клапана, в частности при наличии выраженного кальциноза, недостаточности клапана, комбинации с другими пороками сердца, тромбозом левого предсердия общеприняты показания к пластической операции или протезированию, то судьба Зольных с изолированным митральным стенозом, с сопутствующей незначительной митральной и аортальной регургитацией остается спорной.

Ряд хирургов выполняют этим больным закрытую митральную комиссуротомию. другие, ссылаясь на частое возникновение арти-фициальной недостаточности митрального клапана, частоту ресте-нозов, выполняет открытые операции на митральном клапан? в условиях искусственного кровообращения, хотя они сопровождаются довольно высокой смертностью.

Поиск новых путей хирургического лечения митрального стеноза в этой группе больных остается одной из важнейших задач кардиохирургии. В последние десятилетия внедрены в практику зндоЕаскулярные способы коррекции анатомических сужений сосу-

- s -

диетого русла Достоинством зндоваскулярных вмешательств яеля-ется меньшая их травматичность за счет высокой селективности хирургического воздействия, высокая экономичность за счет укорочения послеоперационного периода реабилитации больных, доступность повторных операций. Выполнение этих операций может быть единственно возможным методом лечения в группе больных повышенного оперативного риска (сопутствующие заболевания' внутрених органов, преклонный возраст и. т. д.), или являться подготовительным этапом к более серьезным оперативным вмешательствам.

Катетерная баллонная вальвулопластики митрального клапана (КЕБ МК) отвечает указанным выше достоинствам зндоваскулярных вмешательств и в настоящее время предлагается как альтернатива операции закрытой митральной комиссуротомии (Силин R А., Сухов В. К, 1990; Волынский XX Д. и соавт. , 1939; I noue К. et al. , 1982; Erdman Е. , 1989).

К настоящему времени за рубежом выполнено, начиная с 1982 года, несколько тысяч подобных операций, в нашей стране наибольшее количество операций - более 300 - выполнено докторами медицинских наук В. А. Силиным и В. К. Суховым. В клинике хирургии им. IL А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова ими разработана оригинальная методика катетерной баллонной вальвулопластики стенозированного митрального клапана, существенно отличающаяся от зарубежной (Силин В. А. , Сухов В. К, 1990).

Место катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана в хирургическом лечении митрального стеноза еще до конца не определено. Нет точных показаний и противопоказаний к проведению этой операции, границ ее применения. Выполнение КБВ МК всем больным, страдаювдм митральным стенозом, может только дискредитировать новое направление в кардиохирургии. В каких случаях это вмешательство является альтернативным по отношению к традиционным хирургическим вмешательствам, в каких случаях дополнительным, дающим только временный эффект, а где око нецелесообразно? Необходима разработка критериев эффективности катетерной дилатации митрального клапана на основе анализа ближайших результатов операции, а по мере накопления клинического материала и отдаленных результатов операции.

Безусловно, эффективность того или иного вида хирурги-

ческого лечения митрального стеноза з конечном счете определяет терапевт-кардиолог б процессе дальнейшего лечения и динамического наблюдения за больными.

До сих пор не проводилось детального изучения изменений гемодинамики у больных штральным стенозом после КБВ МК, изменений клинической картины, динамического наблюдения за больными, влияния на результативность операция сопутствующей митральной и аортальной регургитации, мерцательной аритмии, каль-циноза митрального клапана, подклапанного стеноза. Попытке осветить эти проблемы посвящено настоящее исследование.

Целью работы явилось исследование клинической картины и гемодинамики больных митральным стенозом после катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана.

На основании полученных данных и результатов динамического наблюдения, ставилось решение ряда задач:

- разработать показания для проведения катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана,

- оценить результаты операции катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана,

- изучить влияние катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана на гемодинамику у больных с митральным стенозом к сопутствующей митральной и аортальной регургитаци-ей. мерцательной аритмией, подклапанным стенозом и кальцинозом митрального клапана.

Научная новизна:

- впервые в отечественной кардиологии выполнено научное исследование по изучению нового вида хирургического лечения митрального стеноза,

- изучены результаты катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана, прослежены процессы изменения гемодинамики в послеоперационном периоде у различных категорий больных,

- выработаны критерии эффективности катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана,

- определены показания к проведению катетерной баллонной, вальвулопластики митрального клапана.

Практическая значимость работы:

- по результатам изучения изменений внутрисердечной гемодинамики у больных митральным стенозом, которым выполнена ка-

тетерная баллонная вальвулопластика митрального, клапана, сформулированы показания к отбору больных для данного вида хирургического лечения,

- определено влияние выраженного подклаланного стеноза и кальциноза митрального клапана 3 степени, мерцательной аритмии на результативность операции,

- на основании данных динамического наблюдения больных-даны критерии эффективности оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на завдту:

- катетерная баллонная вальвулопластика митрального клапана - эффективный, малотравматичный метод коррекции митрального стеноза, приводящий к увеличению площади митрального отверстия в 3 раза, снижению трансмитрального диастолического градиента давления в 3 раза, увеличение ударного объема, сердечного индекса, фракции выброса левого лселудочка не менее, чем на 30%,

- наиболее эффективен метод катетерной баллонной вальву-лопластики митрального клапана у больных с нессложненым изолированным митральным стенозом (1 группа),

- у больных с сопутствующей недостаточностью митрального клапана снижение трансмитрального диастолического градиента давления, увеличение сердечного индекса было менее выраденным, несмотря на увеличение площади митрального отверстия,

- наличие исходной аортальной регургитации 2 степени к конц;/ года наблюдения снижает фракцию выброса до практически исходных значений, способствует клиническому проявлению недостаточности аортального клапана,

- выполнение катетерной баллонной валъвулопластики митрального клапана повышает функциональный класс по ЫКНА у 30-90% больных,

- исходная митральная регургитации 1-2 степени и аортальная регургиталия 1 степени не сказываются отрицательно на результатах операции,

- выраженный подклапанг;:Л стеноз и кальциноз митрального клапана 3 степени, мерцательная аритмия не являются противопоказаниями к операции, однако ухудшают.ее результаты по сравнению с больными, у которых отсутствовали или были незначительно выражены эти явления.

Апробация и реализация результатов работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции ангиологии Московского Научного общества рентгенологов 26 марта 1991 года, на заседании хирургической секции Московского научного кардиологического общества 28 марта 1991 года.

Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в отборе больных на операцию катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана и в оценке ее результатов в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, в Институте хирургии им.- А. В. Вишневского РАМН, в 4 городской клинической больнице г. Санкт-Петербурга.

Опубликовано 6 статей в открытой печати по изучению клинических аспектов нового вида хирургического лечения митрального стеноза.

Объем и структура работы:

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста и дополнительно включает 41 таблицу, 10 рисунков, 28 страниц указателя литературы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 251 работу, из них 141 отечественных и 110 зарубелсных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЙ

Материалы и методы исследований. Материалы получены при выполнении катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана у 104 больных с ревматическим митральным стенозом. Операции выполнялись в клинике хирургии им. И А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Возраст больных колебался от 15 до 64 лет, составляя в среднем 43*1 года, длительность заболевания ревматизмом составляла в среднем 17,7+1,6 года Длительность проводимой противорецидивной терапии была от 1 года до 30 лет, в среднем 7,97+1,6 года Следует отметить,что лишь 5 (4,8% больных) проводили круглогодичную вторичную профилактику ревматизма, 21 (20,2%) больной проводил сезонные мероприятия, основная масса больных (75 человек, что. составляет 72,IX) мероприятия по профилактики обострений ревматизма выполняла нерегулярно, лишь во время нахождения в стационарах по поводу появления симптомов недостаточности кровообращения, а также изредка на фоне простудных заболеваний.

Трудовая деятельность больных представлена следующим образом: 66 (63,5%) больных работало по специальности, 6.(5,8%) больных находились на 3 (рабочей) группе-инвалидности, 7 (6,7%) больных были на пенсии по возрасту. У 25 (24%) больных была инвалидность 2 группы, связанная с пороком сердца.

В процессе обследования больных до и после коррекции митрального стеноза наш определялся ряд клинико-инструментальных показателей.

" Для оценки клинической картины заболевания был составлен формализованный опросник, включавший в себя & информационных блока. Сюда входили паспортные данные, анамнез заболевания, данные жалоб и объективного осмотра больных.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы представлены данными электрокардиографии, фонокардиог-рафии, комплексной эхокардиографии, выполнялась также рентгенография органов грудной клетки.

Всем больным до и после коррекции митрального стеноза ин-траоперационно проводилась киноангиокардиография, измерялось давление в полостях сердца. Определялись лабораторные показатели активности ревматического процесса.

На основании клкнико-инструментального обследования больных, где ведущую роль играли эхокардиография и катетеризация полостей сердца, больные были распределены на 3 группы. Первая группа - больные с изолированным митральным стенозом (50 человек), вторая группа - больные с.митральным стенозом и сопутствующей недостаточностью митрального клапана 1-2 степени (28 человек), третья группа - больные с митральным стенозом и сопутствующей аортальной регургитацией 1-2 степени (26 человек) .

Больные с наличием трикуспидального порока к стеноза устья аорты в данное исследование не включались.

Клиническое состояние больных оценивалось согласно классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). В целом по группам до операции -7 (6,7%) больных были отнесены к 4 ФК, 85 (81,7%) больных К 3 ФК, 12 (11,6%) больных ко 2 ФК.

Эндоваскулярные операции выполнилась■в рентгеновской опе-радионой, оборудованной системами регистрации рентгено-телеви-зионного изображения и физиологических показателей сердечной деятельности фирмы "Siemens", (ФРГ). Использовался трансвеноз-

ный, транссептальный доступ, при котором дилатирующий баллон через мекпредсердную перегородку проводился в левое предсердие и далее в суленное митральное отверстие.

После КВБ МК в ранний послеоперационный период было осмотрено 104 больных. 'Через 6 месяцев осмотрено 62 больных, через 12 месяцев - 42 больных.

Оценку эффективности КБВ МК на протяжении периода наблюдения за больными мы давали по общепринятой в кардиохирургии 3-х бальной шкале.

Бее больные, направленные на КБВ МК, были в неактивной фазе ревматического процесса. Проведение курса противорецидив-ной терапии заканчивалось, по возможности, за 2-3 недели,до операции. Выполнялись мероприятия по компенсации недостаточности кровообращения (сердечные гликозиды, препараты калия, периферические вазадилататоры, анаболики). За 7 дней до операции в качестве антиагреганта назначалась ацетилсалициловая кислота (250-300 мг/сутки). Накануне операции и в течение 3-5 дней после нее проводилась антибактериальная терапия бактерицидными препаратами по- общепринятой схеме. За 1-2 дня до операции отменяли или существенно снижали дозировку сердечных гликозидов в связи с опасностью нарушений ритма во время внут-рисердечных манипуляций. В течение первых 3-5 дней посче операции проводилась гепаринотерапия (15000-20000 ед/сутки) под контролем время свертывания крови, с последующим переводом больных на прием ацетилсалициловой кислоты в указанных выше дозировках в течение 4-6 месяцев. После выписки из стационара (обычно на 5-7 день) рекомендовалось проведение мероприятий по вторичной профилактике ревматизма

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изменения клинико-гемодинамических показателей £ больных с. митральным стенозом после катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана. В результате .КВБ МК увеличилась площадь митрального отверстия, снизилось давление в левом предсердии, нормализовался, градиент давления. Наблюдалась отчетливая зависимость между увеличением площади митрального отверстия, снижением давления в левом предсердии, градиента давления с одной стороны и послеоперационными клиническим эффектами КБВ МК с другой. После

операции все больные констатировали исчезновение или существенное уменьшение одышки. Через 6 месяцев она была 0-1 степени у' всех больных 1 группы, у 87,5% больных 2 группы' и у 93,8% больных 3 группы. Кашель, -кровохарканье, повышенная утомляемость, отечность нижних конечностей исчезли у всех больных. Аускультативно отмечалось изменение громкости I тона на верхушке, более выраженное у больных 2 и 3 групп, что было связано с уменьшением клапанного компонента I тона. Диастслический шум над сердцем претерпевал существенные изменения: практически полностью после операции исчезал протодиастолический шум, существенно уменьшался мезодиастолический шум, пресисто-лический шум оставался у всех больных, у которых он был до "операции. Диастоличеекое дрожание исчезало у всех больных, имевших его до операции. Достоверно увеличивался интервал 2 тон-тон открытия митрального клапана, отмечалось укорочение интервала 0-1 тон (р<0,05).

Площадь митрального отверстия до операции равнялась 120,6+5,8 мм2, сразу после операции она увеличилась до 333,9+7,4 мм2. Наибольшее увеличение плошади_митрального отверстия отмечено в 1 группе. Увеличение плошади митрального отверстия у больных 2 группы было несколько меньшим, вследствие более выраженного подклапанного стеноза. Происходящее после КБВ МК улучшение опорожнения левого предсердия_ обусловливало снижение трансшгрального диастолического градиента давления. Снижение градиента давления у больных всех групп не менее, чем в 3 раза до практически нормальных значений (от б до 8 мм рт.ст.) свидетельствовало об эффективной коррекции митрального стеноза Одновременно со снижением градиента давления через митральный клапан происходило уменьшение величины давления в левом предсердии и правом зкелудочке, увеличивались на 30% показатели ударного объема, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка (см. табл. 1).. Надо отметить, что наиболее существенно улучшились показатели гемодинамики у больных с изолированным митральным стенозом (1 группа) .

Оценивая в целом изменения лабораторных показателей после КБВ МК, следует признать, что в большинстве своем они носили неспедафический характер, являлись общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Лишь в случае возвратного ревмокар-

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ

1 1 ( Группы¡кол-во (больных¡больных сроки обследования ПШ, мм2. СИ, л/мин/М2 ТДГД, | мм рт. ст. 1

50 до операции 118,2+5,6 2,90+0,06 23,0+0,9(

1 1 1 50 после операции 346,6+9,9 3,40+0,09 6,9+0,61

30 через 6 мес. 324,4+11 3,20+0,09 7,3+0,71

18 через 12 мес. 305,8+13 3,10+0,11 7,4+0,91

28 до операции 113,4+4,5 3,00+0,10 23,0+0,9)

1 2 | 28 после операции 319,7+1,1 3,28+0,09 9,0+0,7 1

16 через 6 мес. 303,9+17 3,58+0,11 9,1+0,9 !

14 через 12 мес. 286,4+21 3,51+0,15 9,4+1,2 |

26 до операции 130,1+7,3 3,29+0,11 20,8+1,3 |

1 з ! 26 после операции 335,5+11 3,65+0,08 7,6+0,6 !

16 через б мес. 338,7+16 3,62+0,09 7,4+0,7 |

1 1 10 через 12 мес. | 310,5+28 1 3,61+0,10 9,1+1,.5 | |

Условные обозначения: 1М> - площадь митрального отверстия;

СИ - сердечный индекс; ТДГД- трансмитральный диастолический градиент дагления;

- ю -

дита повышался уровень СОЭ, острофазовых показателей и титров антистрептококковых антител.

Наличие у больных выраженного подклаланного • стеноза и калышноза митрального клапана 3 степени оказывало негативное влияние на показатели гемодинамики по сравнению с больными, у которых подклапанный стеноз и кальциноз митрального клапана были минимальными. Выявлялась достоверно меньшее снижение дав-■ ления в правом желудочке, степени уменьшения размеров левого предсердия и диастолического градиента давления. Данные площади митрального отверстия, давления в левом предсердии, ударно-о объема, фракции выброса левого желудочка статистически не различались (см.табл.2). Отсутствие достоверных различий в площади митрального отверстия по сравнению с больными, у которых кальциноз митрального клапана и подклапанный стеноз были выражены'незначительно, следует искать в явлениях пластический деформации, лежащих в основе КБВ МК. Наличие кальцинатов в створках и хордах не мешало ее проявлению в остальной части створок и хорд митрального клапана. При выраженном кальцинозе створок митрального клапана и лодклапанном стенозе расширенное в результате КБВ МК отверстие чаще приобретало форму щели. У больных с незначительным кальданозом и подклаланным стенозом митральное отверстие в большинстве случаев было округлым. Целевая форма митрального отверстия после операции, оказывала большее сопротивление току крови, что и явилось причиной менее существенного снижения градиента давления.

Останавливаясь на влиянии мерцательной аритмии на гемодинамику, надо отметить, что при наступлении последней и, следовательно, выпадении сократительной функции левого предсердия, давление в нем целиком образуется за счет работы правого злелу-дочка. Отмеченное у некоторых больных повышение конечного диастолического давления в правом желудочке свидетельствовало о начальных проявлениях его недостаточности. Повышение давления в левом предсердии у больных с мерцательной аритмией вызывало закономерное увеличение размеров левого предсердия по сравнению с больными, у которых оставался синусовый ритм. Присоединение мерцательной аритмии увеличивало конечный диастолический и систолический объемы левого делудочка, снижало фракцию выброса. У больных с сопутствующей недостаточностью митрального и аортального клапанов, возрастающие объемные перегрузки в соче-

- и -

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КАЛЫДОЮЗЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1 " I сроки |обслед. ! ^степень кальци-ноза ТДГД, т рт. ст. 1 1 пмо, | ММ2. г........ 1 ДПЙЬ, | мм рт. ст. 1 ЛП, | мм. |

1 до 1 операции 0-1 степень 18+2 1120+4 | 41+3,8 45+0,5 |

3 степень 22+2 1116+5 | 55+3,4 48+1,0 |

1 после I операции 0-1 степень 7+0,5 1347+3 1 35+1,0 41+0,1 !

1 1 3 степень 1 . 9+0,8 1345+2 1 | 47+2,0 ! 45+0,5 | 1

Условные обозначения:

ПШ - плошадь митрального отверстия; ДПЖЬ - давление в правом желудочке систолическое; ЛП - размер левого предсердия; ТДГД - трансмитральный диасголический градиент давления;

•гакии с мерцательной аритмией еще больше ухудшали показатели внутрисердечной Гемодинамики (см. табл. 3,4).

Увеличение объемного кровотока через расширенное митральное отверстие вызьвало в какой-то степени объемную перегрузку левого желудочка. Определяемые при помощи ЭхоКГ размеры и объемы левого желудочка претерпевали ряд изменений. Отмечено достоверное увеличение конечного диастолического размера и объема левого желудочка, наиболее.выраженное в 3 группе. В этой же группе несколько увеличивались показатели конечного систолического размера и объема левого желудочка.

У больных с аортальной регургитацией (3 группа) в процессе наблюдения выявлено опережающее увеличение конечного диастолического объема левого желудочка над систолическим, что могло быть обусловлено наличием недостаточности аортального клапана.

Ударный объем увеличивался в среднем по группам с 60+1 мл.' до 85+4 мл. Наибольшее увеличение ударного объема отмечено в 3 группе.

У всех больных увеличивалась фракция выброса левого желудочка как показателя насосной функции сердца. У больных 3 группы с наличием аортальной регургитации 2 степени £ процессе наблюдения выявлено снижение показателей насосной функции левого желудочка до практически исходного уровня, что было связано с ликвидацией у этих больных митрального стеноза и более выраженному проявлению сопутствующей.недостаточности аортального клапана.

Несмотря на то, что площадь митрального отверстия увеличилась после КВВ МК у всех больных, динамика регрессии симптомов заболевания была не однородной у больных различных групп. Изучение причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других позволило в процессе динамического наблюдения правильно установить критерии для отбора больных на операцию КБВ МК.

Критерии эффективности операции.

Исход операции определялся целым рядом причин. Он за-висил, с одной стороны, от выраженности изменений клапанного и подклапанного аппарата, мышцы сердца, наличия мерцательной аритмии; возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний, с другой стороны, на результат операции оказывали влияние де-

Таблица 3 ДАВЛЕНИЕ В ПОЛОСТЯХ СЕРДЦА ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

1 1 (показатель |мм рт. ст. до операции ...... после 1 операции 1

ср ма ср 1 1 1 ма | 1 |

1 ДЛПд 34+0,8 39+1,5 23+0,7 1 1 | 27+1,2 | 1 |

! ДЛЖс 115+2,1 122+3,2 116+1,6 1 1 | 123+2,6 | 1 ■ 1

I ДЛЖкд 12+0,7 13+0,7 12+0,6 1 1 | 15+0,8 I 1 I

1 ТДГД 22+0,7 20+1,0 6,7+0,3 1 1 | 6,0+0,4 | 1 |

1 ДЛПД 13+0,4 ' 15+0,6 13+0,5 ] 1 I 15+0,7 | 1 1

1 ДШйс 53+1,9 57+2,7 45+1,3 1 1 I 47+1,7 | 1 1

1 ДПЖкд I 1 10+0,4 12+0,5 1. .. 10+0,5 1 ) 1 12+0,7 | 1 I

Условные обозначения:

СР - синусовый ритм; МА - мерцательная аритмия;

ДЛПд - давление в левом предсердии диастолическое;

ДЛЖс - давление в левом желудочке систолическое;

ДЛЖкд - давление в левом желудочке конечное диастолическое;

ТДГД - трансмитральный диастолический градиент давления;

ДЛПд - давление в правом предсердии диастолическое;

ДГШе - давление в правом желудочке систолическое;

ДПЖкд - давление в правом желудочке конечное диастолическое;

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТШИ (ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ)

1 |кол-во (больных сроки обслед. 1 ШО, | ФВ мм2. | . | 1 1 1 ЛП, | | мм. | 1 1

| 104 до операции 1 119+5,8 10,58+0,01 121+5,7*10,56+0,01* 1 1 ! 144+0,6 | |48+0,7*| 1 |

| 104 после операции 1 333+7,8 10,65+0,01 334+7,0*10,63+0,01* 1 1 1 141+0,9 | (45+1,0*| 1 |

I 62 через 6 месяцев 1 330+9,8 (0,65+0,01 313+9,5*10,60+0,01* 1 ! ¡37+1,0 ( |44+0,9*|

1 42 1 через 12 месяцев 1 1 1 312+9,9 10,64+0,01 |37+1,3 | 286+9,7*|0,60+0,03*|42+1,4*| ...... 1. . 1 1

Условные обозначения:

* - показатели гемодинамики при

мерцательной аритмии ПМО - площадь митрального отверстия; -ФВ - фракция выброса левого желудочка; ЛП - размер левого предсердия;

хэкты хирургической техники. Сразу следует отметить, что после ЖВ Ш наш отмечено появление недостаточности митрального аапана 1 степени у 40 и 26% больных 1 и 3 групп, увеличение мтральной регургитации на 1 степень у 2 больных 2 группы (до ! степени). В процессе наблюдения прогрессировавши недостаточ-юсти митрального клапана у этих больных нами не отмечено. У юльных, которым была выполнена торакогомия с целью ушивания ¡ерфоративного отверстия в левом желудочке, отмечено лишь не-;остоверяое снижение фракции выброса левого желудочка в раннем юслеоперационном периоде. Вероятнее всего, в ближайшем после-шерационном периоде эти вышеперечисленные причины будут определять эффективность КБВ Ж

К сожалению, в связи с относительно коротким периодом трименению КБВ МК не представляется возможным оценить отдален-гае результаты операции. На эффективность операции в более тоздние сроки, вероятнее всего, будут оказывать влияние обострение ревмокардита, процессы рестенозирования митрального отверстия, присоединение поражений других клапанов сердца, дальнейшее развитие недостаточности кровообращения. В отношении развития рестеноза надо заметить, что у больных с недостаточно расширенным митральным отверстием и остаточными нарушениями внутрисердечной гемодинамики облегчаются процессы повторного сращения створок митрального клапана. Группа больных (6 человек) , у которых к 12 месяцу наблюдения был констатирован рестеноз, имела, скорее всего, т.н. "остаточный" рестеноз. Нами было отмечено, что у всех б больных плошддь митрального отверстия была увеличила в среднем до 260 мм2, колебания составили 237-284 мм2. На фоне неполного расширения митрального отверстия у них развился после эпизода стрептококковой инфекции возвратный ревмокардит.

Оценку окончательного результата оперативного лечения можно давать только в процессе длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде. Нами прослежены результаты операции в течение 12 месяцев. Принималось во внимание то, что не сразу после операции левый желудочек адаптируется к увели-, ченному кровотоку через митральное отверстие, а также и то обстоятельство, чго обратное развитие функциональных изменений в сосудистом ложе легких, устраняется не сразу, окончательный гемодинамический- результат операции нами оценивался ке ранее.

чем через 4-6 месяцев.

Группу с ' хорошими результатами операции составили больные, у которых в дальнейшем по данным инструментальных исследований не было отмечено-ухудшения показателей гемодинамики. При этом происходило и сохранялось длительное время значительное улучшение общего состояния больных, что сопровождалось переходом из 3 функционального класса NYHA во 2 и даже в 1, или; по крайней мере, стабильному сохранению того состояния, которое было достигнуто в ближайшем послеоперационном периоде. Одышка появлялась лишь при физической нагрузке и быстро проходила в покое, отсутствовали признаки недостаточности кровообращения. Нами было установлено, 'что в среднем по группам на протяжении периода наблюдения хорошему результату операции соответствовали: площадь митрального отверстия от 340 мы2 и более, градиент давления менее 7 мм рт. ст., ударный объем не ниже 85 мл., фракция выброса составляла около 0,65. Размер левого предсердия прогрессивно уменьшался с 40+0,9 мм. до 36+1 мм., составляя в среднем 38+0,8 мм.

К группе с удовлетворительным результатам операции мы относили больных с улучшением общего состояния по сравнению с дооперационныш данными, но не столь значительным, как при хорошем результате. При, этом отмечались остаточные нарушения гемодинамики, ограничивающие физическую активность больных. К этой группе относились больные с выраженными изменениями клапанных и подклапанных структур, а также наличием незначительной митральной или аортальной регургитации и мерцательной аритмии у части больных. Удовлетворительному результату соответствовала пловдць. митрального отверстия не менее 300 мм2 и не более 340 мм2, градиент давления около 8 мм рт. ст. , ударный объем около 80 мл. , фракция выброса в пределах 0,63. Размеры левого предсердия уменьшились за время наблюдения с 44+0,5 мм. до 37+0,5 мм., составляя в среднем 40 мм.

Неудовлетворительный результат операции в раннем послео-' перационном периоде был связан не с гемодинамическими причинами, ас развитием во время КБВ МК осложнений (мозговая эмболия) , к концу периода наблюдения о;н- определялся у больных с обострением ревматизма, процессами рестенозирования митрального отверстия. Неудовлетворительному результату операции соответствовали площадь митрального отверстия менее 250 мм2, гра-

диен? давления более 10 мм рт.ст. , ударный объем менее 70 мл., фракция выброса-0,54. Размеры левого предсердия были не менее 44 мм.

По группам больных в раннем послеоперационном периоде (через 5-7- дней) больше всего хороших результатов получено у больных с изолированным митральным стенозом (1 группа)наибольшее число посредственных результатов зарегистрировано во 2 и 3 группах. В дальнейшем в процессе наблюдения тенденция в сохранении посредственных результатов была более выраженной у больных 2 группы. В.З группе через 6-12 месяцев после КБВ МК отмечено увеличение числа больных с хорошими результатами операции.

Результат операции через 12 месяцев после КБВ МК в основном зависел от исходного состояния створок и хорд митрального клапана. Хорошие результаты КБВ МК достигнуты у больных с синусовым ритмом, при отсутствии или 1 степени- кальциноза, с минимальным поражением подклаланных структур. В послеоперационном периоде такие больные быстро восстанавливали работоспособность и сохраняли ее длительное время. Менее эффективной была операция у больных со значительно утолщенными створками, каль-цинозом 3 степени, выраженным поражением подклаланных структур, у большинства больных.этой группы отмечалась мерцательная аритмия. В результате . операции только у части этих больных удалось добиться улучшения .состояния, восстановления трудоспособности.

Динамика функциональных классов Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ИУНА) и трудовая реабилитация больных после операции.

Клиническая картина заболевания оценивалась . согласно классификации МУНА. Переход в раннем послеоперационном периоде в 1 функциональный класс был отмечен у ' больных, не ■имевши грубых изменений в створках клапана и подклаланных структурах, мерцательной аритмии, хотя они и откосились до операции к. 3 функциональному классу. Наличие высокой степени фиброза и кальциноза створок, длительное существование порока снижало вероятность хорошего результата операции. Но и у зтих больных также достигнуто увеличение клапанного отверстия, снижение градиента давления. Если непосредственно после коррекции митрального стеноза состояние больных улучшалось независимо от

наличия такого осложнения порока, как мерцательная аритмия, то к 6 месяцу больные с мерцательной аритмией не оказывались в более высоком функциональном классе, чем пациенты, имевшие синусовый ритм. кЬрцательная•аритмия замедляла переход больных в более высокий функциональный класс, ухудшала трудовую и социальную адаптацию в послеоперационном периоде. Следует отметить, что переход в более высокие функциональные классы в течение 6-12 месяцев после КЕВ МК был более характерен для больных 1 группы и менее характерен для пациентов 2 группы.

В целом динамика функционального класса МУКА в различных группах больных, прослеженная нами на протяжении 1 года после КБВ МК,- отражала устойчивые положительные результаты операции (см.табл.5). Так, начиная с раннего послеоперационного периода, в оценках состояния болыз^к .существенно преобладают 1-2 функциональный класс, составляющие не менее 80% от общего числа больных на всех этапах динамического наблюдения. Наряду с положительной динамикой функционального класса у больных отмечалась и обратная тенденция, которая была обусловлена как проявлениями последствий мозговой эмболии (в раннем послеоперационном периоде)., так и развитием обострения ревматизма с процессами рестенозирования митрального отверстия, аортальной регургитацией 2 степени к концу периода наблюдения.

Завершая анализ результатов применения КБВ МК у больных митральным стенозом, отметим, что, благодаря более физиологичному воздействию на митральный клапан, меньшей травматичности ближайший послеоперационный период у больных, перенесших операцию, протекал значительно легче. Трудовая и социальная адаптация была довольно быстрой, к концу 6-12 месяца после операции около половины больных вернулись к трудовой деятельности, количество больных со 2-ой группой инвалидности существенно уменьшилось. Более выраженные процессы трудовой адаптации протекали у больных 1 группы (изолированный митральный стеноз). Для предотвращения обострения ревматизма и вызываемого им процесса рестенозирования митрального отверстия целесообразно более тщательное и регулярное проведение мероприятий по вторичной профилактике ревматизма _ .

Следует считать, основываясь на нашем клиническом опыте, что КБВ ЫК является операцией выбора у больных с выражение? клинической картиной митрального стеноза при неосложненньи

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ НУНА ПОСЛЕ КАТЕТЕРШЯ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

формах порока. У пациентов с осложненными формами митрального стеноза, при глубоких нарушениях гемодинамики, когда степень сердечной недостаточности или сопутствующие'заболевания затрудняют использование традиционных кардиохирургических способов коррекции порока, КБВ ЫК может быть использована как паллиативное вмешательство для стабилизации состояния больных.

Дальнейшее накопление клинического материала, динамическое наблюдение за больными, подвергнутыми КБВ МК, позволит уточнить более отдаленные результаты операции, частоту ресте-нозов, точнее очертить круг лиц, которым показана КБВ МК.

Безусловно, все клинические аспекты применения ректгено-зндоваскуляркого способа лечения ревматического митрального стеноза не могут быть охвачены одной работой. Но уже первые результаты показывают целесообразность дальнейшей научной и практической разработки этого направления кардиохирургии.

ВЫВОДЫ

1. Катетерная баллонная вальвулопласгика митрального клапана приводит к нормализации показателей центральной гемодинамики, в результате чего у 90% больных отмечен переход в более высокий функциональный класс ИУНА.

2. Хорошие результаты операции достигнуты у 44%, удовлетворительные у 49%, неудовлетворительные у 7% больных. Наибольшее количество хороших результатов отмечено у больных с изолированным митральным стенозом (около .60%), удовлетворительные результаты чаще отмечались у больных с сопутствующей недостаточностью митрального клапана (около 65%).

3. Катетерная баллонная вальвулопластика митрального клапана наиболее эффективна у больных с неосложненными формами митрального стеноза.

4. Наличие исходной недостаточности митрального клапана 1-2 степени, недостаточности аортального клапана 1 степени не сказывается отрицательно на результатах операции.

5. Выраженный подклапанный стеноз, кальциноз митрального клапана 3 степени, мерцательная аритмия не являются противопоказаниями к операции, хотя в значительной мере повышают риск операции, ухудшают ее результаты.

6. Наличие исходной аортальной регургитации 2 степени отрицательно влияло на центральную гемодинамику после операции,

. - 21 -

2ВЯЗИ с чем направление этих больных на баллонную дилатацию целесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Катетерная баллонная вальвулопластика митрального клака может быть рекомендована в качестве эффективного способа ррекции митрального стеноза как основной и вспомогательна! д лечения порока. Наиболее предпочтительно использование ого вида лечения у больных с неослозкненными фсрмачи »жралъ-го стеноза. У пациентов с ослокыеньми формэхи митрального еноза, при глубоких нарушениях гемодинамики, когда степень рдечной недостаточности или сопутствующие заболевания гат-дняют использование традиционных способов коррекции порока, ллонная дилатация может быть использована как паллиативное ешательство для'стабилизации состояния больных. '

2. Всем больным (особенно с мерцанием предсердий) за " ей до проведения баллонной дилатации и в течении 4-6 месяц?? еле ее целесообразно применение ацетилсалициловой кислоты в зе 250-300 мг/суткк.'

3. В связи с опасностью развития во время операции нару-ний ритма целесообразно за 1-2 дня до ее проведения отменить и существенно снизить дозу сердечных гликозидоз.

4. После проведения катетеряой баллонной ва^ъвулопластики трального клапана необходимо тшзтельное проведение мэропркл-й по вторичной профилактике ревматизма.

5. В ходе динамического наблюдения за больными целессо5-зно применение комплексного зхокардиографнлеского иеследсва-я (одно-двухмерной и допплерзхокардиогрэфии). вевязи с высо-й корреляцией полученных с ее помогфю результатов с данными ноангиокардиографии и барографии.

6. Определение в ходе динамического наблюдения за Оолыш-уровней СОЭ, острофазовых показателей (фибриноген, сиаловая

слота, альбумины, глобулины), титров антистрептокскког.г; ан-тел позволит вовремя диагностировать случаи возвратного ген-кардита.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Исследование показателей центральной гемодинамики у больных митральным стенозом до и после чрескожной эндоваску-лярной катетерной баллонной вальвулолластики митрального клапана // Материалы 11 научной конференции молодых ученых и специалистов академии. -ЛД990. -С. 110.

С. Катетерная баллонная вальвулопластика при митрально}! стенозе (выбор способа операции, непосредственные результаты, критерии отбора больных) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1991. -12. -С. 11-15 ( в соавторстве -с Ю. Д. Волынским. Л. С. Коковым, Н. К. Горяниной, А. Е Кайдаш, 0. А. Крастиным,

A.A. Ягетковым. А. Е Коросгелевым, ■ А. В. Цурецким, О. Ф. Горька-вой;.

3. Результаты операции катетерной баллонной вальвулолластики 'митрального клапана у больных с митральным стенозом /, Материалы конференции посвященной 10-летию 32 ЦВМГ.-МД993 (1 печати.) ( в соавторстве с В. А. Силиным, В. К. Суховым, А. В Филипповым, А. Р. Статкевичем).

4. Изменение уроьня предсердного нагрийуретического пептида е плазме крови после баллонной дилатации стенозированноп митрального отверстия // Тезисы конференции посвященно: 100-летию со дня рождения П.А. Куприянова.-СПб, 1993 (в печа ти) (, -б соавторстве с Г. М. Яковлевым. В. А. Силиным, В. К. Суховым, Е. А Карловым, В. Б. Яковлевым. Б. Б. Удальловым, JL С. Ко кобым) .

5. Изменение клинико-инструменхальных показателей у боль ных митральным стенозом после катетерной баллонной вальвулоп ластики митрального клапана // Российский медицинский журнал. 1993 (в печати) (в соавторстве с Г.М. Яковлевым, В. А. Силиным

B. К. ' Суховым, В. Е Ардашевым, Б. Б. Удальцовым, Л. С. Кокоеым

C. fi Еелякиным).

6. Катетерная баллонная вальвулопластика при митрально стенозе (выбор способа операции и клиническая оценка ее ре зультатов // Хирургия.-1993. -3.-(в печати) (в соавторстве Л. С. Коковым, В. А. Силиным, В. К. Суховым, Ю. Д. Волынским, 0. А Крастиным, Е К. Горяниной).