Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов комплексного лечения больных посттромботической болезнью при открытой трофической язве голени

005006961

у рг " г

Иванов Андрей Константинович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ

- -ГОЛЕНИ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН В 2012

Москва — 2012

005006961

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич

ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич

Первый Московский государственный медицинский Университет им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко» МО РФ

Защита диссертации состоится " _Ю_" _февраля_ 2012 г. в _14_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 2011 г.

И.о. Ученого секретаря совета по защите докторскщ и кандидатских диссертаций д.м.н. профессор \

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей самое частое хроническое заболевание, являющееся весьма актуальной проблемой как в медицинском, так и социально-экономическом плане. По статистике среди жителей России хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-37 млн. жителей, из которых у 3 млн. человек течение заболевания осложнено трофическими язвами (Савельев B.C., 2000; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2005).

В структуре ХВН нижних конечностей постгромботическая болезнь (ПТБ) составляет около 28% (Аверьянов М.Ю., Измайлов С.Г., 2002) и отличается наиболее выраженными патологическими изменениями венозной системы, неизбежно приводящими к развитию трофических нарушений мягких тканей (Швальб П.Г., 2001, 2008; Богачев В.Ю., 2003; Perrin М., 2006). Поэтому важное значение при лечении отводится изысканию возможности коррекции патологического венозного кровотока по подкожным и перфорантным венам (Баранов Г.А., 2003, Батрашов В.А., 2010г), что существенно затруднено при наличии открытой трофической язвы голени в виду высокого риска послеоперационных гнойных осложнений. В настоящее время нет единой точки зрения в вопросе очередности лечебных мероприятий в отношении трофической язвы и патологических вено-венозных рефлюксов (Лобанков В.М., 2008; Учкин И.Г., 2010; Кузнецов H.A., 2000; Самохвалов И.М., 2010). Вместе с тем, добиться эпителизации застарелых, обширных по площади трофических венозных язв консервативными методами зачастую невозможно, поэтому актуально выполнение патогенетически обусловленной операции при ПТБ до полного заживления язв, при непременном условии их эффективной санации как потенциального источника инфекции (Богданец Л.И., 2008; Кательницкий И.И., 2009.; Pulgar S., 2008).

С>> •í

з

Поэтому остаются дискутабельными вопросы поиска

высокоэффективных и малозатратных методов местной антисептической терапии трофических язв и оптимизации существующих методов комплексного лечения больных ПТБ.

Цель исследования: Разработать оптимальный алгоритм лечебных мероприятий, направленных на коррекцию микробного этиологического фактора у больных посттромботической болезнью при открытой трофической язве голени для улучшения результатов их комплексного лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить роль поверхностной венозной системы в патогенезе ХВН у пациентов с реканализованной формой посттромботической болезни.

2. Оценить эффективность различных методов местного лечения при подготовке к радикальной операции у пациентов с посттромботической болезнью при открытой трофической язве.

3. Оценить возможности выполнения патогенетически обоснованных операций у пациентов с посттромботической болезнью при наличии открытой трофической язвы.

4. Определить возможности и тактику выполнения эндовенозной лазерной облитерации недостаточных перфорантных вен в комплексном лечении венозных трофических язв при посттромботической болезни.

5. Оптимизировать комплекс лечебных мероприятий, направленных на санацию трофических венозных язв и коррекцию флебогемодинамических нарушений, и оценить его клиническую эффективность у больных посттромботической болезнью при открытой трофической язве.

Научная новизна работы

1. Установлены особенности поверхностной венозной системы, участвующей в патогенезе ХВН при реканализованной форме ПТБ.

2. Проведена комплексная объективная оценка эффективности применяемых в настоящее время методов местной антисептической терапии

озоном и высокоэнергетическим С02-лазером инфицированных трофических язв у больных ПТБ нижних конечностей.

3. Показана возможность осуществления различных патогенетически обоснованных операций у пациентов с ПТБ при открытой трофической язве. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существующие в настоящее время для санации трофических язв методы озонотерапии и воздействия высокоинтенсивным С02-лазером позволяют осуществить выполнение патогенетически обусловленных хирургических вмешательств, направленных на коррекцию имеющихся при посттромботической болезни нарушений флебогемодинамики нижних конечностей при открытой трофической язве голени с минимизацией риска инфекционных осложнений.

2. Выбор лечебного комплекса у пациентов с реканализованной формой ПТБ, осложненной открытой трофической язвой голени, должен осуществляться дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациентов, локализации и размеров трофических язв, стадии и выраженности раневого процесса.

3. Пациентам с реканализованной формой ПТБ, осложненной открытой трофической язвой голени, могут быть предложены лечебные схемы, реализованные в различные по последовательности взаимосвязанные этапы и направленные на ликвидацию трофической язвы и коррекцию патогенетического механизма их развития.

4. Эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен может успешно использоваться для устранения венозного рефлюкса в зоне трофических язв и является альтернативной методам эндоскопической диссекции и операции Фельдера.

Практическая ценность работы.

Показано, что применение методов местной озонотерапии и воздействие высокоинтенсивным С02-лазером на ткани трофических венозных язв с целью санации позволяют в более ранние сроки выполнить хирургическое устранение

флебогипертензии на голени. Определены показания к применению в качестве местных антисептиков озона и С02-лазера при санации открытых трофических язв нижних конечностей у пациентов с ПТБ. Указанные методики местной антисептической терапии инфицированных трофических язв нижних конечностей просты в освоении, доступны и могут быть использованы в повседневной практической хирургической деятельности. Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ПТБ при открытой трофической язве голени посредством уменьшения частоты рецидивов трофических язв.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: VI Российской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». (Москва. 2003г), IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. (Москва 2003г.).

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, хирургических отделений ГКБ №13 и МСЧ №1 AMO ЗИЛ, отделения хирургических инфекций ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова», учебный процесс на кафедре хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 35 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 177 литературных источников, из которых 116 отечественных и 61 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Исследование основано на анализе результатов обследования и последующего комплексного лечения 125 пациентов реканализованной формой ПТБ с открытой инфицированной трофической язвой голени, находившихся на стационарном лечении.

Все пациенты, вошедшие в исследование, рандомизированы с выделением четырех групп в зависимости от предложенного лечебного комплекса и сопоставимы по клиническим показателям (рис. 1-3)

Рис. 1. Распределение пациентов по полу

20 уЛ I 17 18 18 17

15 И м ф- & » * 13 рш д

10 и -

5 1 ■ ¡1Щ

__________1_________: I_

I группа II фуппа III фуппа IV фуппа

Ш мужчины Ш женщины

Как видно из рисунка 1. от общего числа пациентов, вошедших в исследование, женщин было 68 (54,4%), мужчин - 57 (45,6%).

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту

I группа II группа III группа IV группа (п=31) (п=33) (п=31) (п=30)

□20-29 лет

□ 30-39 лег Ш 40-49 лег Ш 50-59 лет Ш 60-69 лет

□ •• 70 лет

Как видно из представленного рисунка 2, более половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью, составили лица трудоспособного возраста, что свидетельствует об экономической значимости проблемы.

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации трофической

язвы на голени

^ 25

0 20

1 е и

5 I

в 10

I 5

о

Как видно из рисунка 3. наиболее частой локализацией трофических язв являлась область медиальной лодыжки. Подобная локализация имела место у 76 пациентов, включенных в исследование (60,8%). На втором месте, по частоте встречаемости, были трофические язвы, локализованные в области латеральной лодыжки, выявленные у 38 пациентов (30,4% случаев). У 11 (8,8%) пациентов язвенный дефект охватывал более половины окружности голени.

Язвенный анамнез у пациентов, включенных в исследование, варьировал от 4,5 месяцев до 12 лет. Трофические язвы имели площадь от 40 до 120 см2.

В исследование были включены пациенты, перенесшие в прошлом тромбоз глубоких вен и имеющие на момент проведения исследования проходимые на всех уровнях глубокие венозные коллекторы, и течение заболевания у которых осложнено открытой трофической язвой голени с признаками инфицирования. Для обеспечения статистической значимости результатов исследования разработаны критерии включения и исключения пациентов, представленные в таблице I.

I группа (п-31) II группа (п=33) III группа (п=31) IV группа (п^ЗО)

Щвнутренняя поверхность и>''3 голени Щнаружняя поверхность н/3 голени Щохватывиющия > 1/2 окружности голени

Таблица 1.

Критерии включения Критерии исключения

1. Проходимые глубокие вены нижних конечностей 2. Недостаточность клапанов сафено-феморального и сафено-поплитеального соустьев. 3. Площадь язвенного дефекта не менее 10 см2 4. Обсемененность трофической язвы 106-107 микробных тел на 1 г ткани. 5. Лодыжечно-плечевой индекс >0,9 1. Декомпенсированный сахарный диабет 2. Недостаточность кровообращения 2-3 ст. 3. Лимфедема нижних конечностей 4. Признаки малигнизации тканей язвы 5. Дерматит и/или экзема в области трофической язвы, коллагенозы

Из исследования были исключены пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, системными заболеваниями, декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, эндокринными нарушениями. Наличие сопутствующих заболеваний могло затруднить объективную оценку результатов исследования.

Все пациенты по Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей СЕАР соответствовали 6 классу.

Сопутствующая патология у пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 2:

Таблица 2.

Сопутствующая патология среди пациентов с венозными трофическими язвами

Нозологическая форма Всего

Ишемическая болезнь сердца Гипертоническая болезнь 42 (29,4%) 34 (23,8%)

Итого 76 (53,2%

Приведённые данные свидетельствуют о том, что основной сопутствующей патологией была ишемическая болезнь сердца (29,4%), что требовало назначения дополнительной кардиотропной терапии.

Методы обследования

Всем пациентам, вошедшим в исследование, проводилась комплексная клиническая, морфологическая, лабораторная, в том числе динамическая бактериологическая, и инструментальная диагностика флебогемодинамических расстройств: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым дуплексным картированием и радиоизотопная флебосцинтиграфия (РФСГ).

Изменения в общеклинических анализах не всегда соответствовали типичным изменениям, соответствующим острой фазе воспаления, и поэтому не имели решающего тактического значения.

Идентификация микрофлоры, колонизирующей трофические язвы, осуществлялась посредством стандартных лабораторных бактериологических методов.

Динамику отечного синдрома оценивали на основании объективных данных, полученных при измерении окружности пораженной нижней конечности над лодыжкой и в нижней трети голени до начала лечения и после его завершения.

Измерение скорости эпителизации проводили методом планиметрии язв в течение всего времени существования язвенного дефекта. Скорость эпителизации язвенного дефекта определяли по формуле (8 - 8п) / I, где Б -начальная площадь язвы до лечения, Бп - площадь при последующем измерении, I - число дней между измерениями.

УЗАС использовали как метод исследования, позволяющий оценить проходимость вен и функциональное состояние клапанного аппарата сегментов глубокой венозной системы. При наличии обширных по площади трофических язв, выраженном липодерматосклерозе и стойком отеке голени, затруднявших

точную верификацию гемодинамических нарушений в «проблемной» зоне, прибегали к дополнительному методу инструментальной диагностики - РФСГ.

Методы лечения

Всем пациентам, вошедшим в исследование, назначалась системная флеботропная фармакотерапия и дозированный эластический бандаж, а также лекарственные препараты с целью коррекции сопутствующей патологии. Для санации язвенных дефектов и профилактики вторичной инфекции у пациентов I группы (31 пациент) применялся 1% раствор Повидон-иода. У 64 пациентов (33 - II группы и 31 - III группы) бактериальная деконтаминация достигалась посредством обработки язвенной поверхности пульсирующей струей охлажденного до +4°С озонированного физиологического раствора (ОФР) и озоно-кислородной смесью с концентрацией озона более 90 мкг/мл в пластиковом изоляторе (рис. 4); у 30 пациентов IV группы обработка производилась высокоэнергетическим углекислотным лазером с длиной волны 10,6 мкм (рис. 5).

Рис.4. Аэрация трофической язвы рис 5 обработка тканей трофической

озоно-кислородной смесью в язвы С02-лазером

пластиковом изоляторе

Лечение пациентов, включенных в исследование, носило комплексный характер, подразумевая осуществление в перспективе хирургической коррекции венозных рефлюксов и закрытие язвенного дефекта. Структура

хирургических вмешательств, выполненных во время проведения исследования, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств, выполненных пациентам с реканализованной ПТБ при открытой трофической язве

Вид производимых операций Количество операций

Свободная кожная пластика трофических язв 95

Аутовенозная пластика трофических язв 30

Комбинированная флебэктомия + субфасциальная диссекция перфорантных вен на голени из мини - доступов 125

ИТОГО 250

Лечебная тактика строилась на принципе взаимосвязанных этапов лечения, количество и последовательность которых определялись программой исследования, структура которых представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура этапного лечения больных реканализованной формы ПТФБ осложненной открытой трофической язвы голени.

ГОУППЫ

этапь I II III IV

п =31 п = 33 п =31 п = 30

1 Местная антисептическая терапия 1% раствором Повидон-иода Местная комбинированная озонотерапия Местная комбинированная озонотерапия + парциальная стволовая флебэктомия Лазерная санация + комбинированная флебэктомия + аутовенозная пластика

2 аутодермопластика флебэктомия на голени +

аутодермопластика

3 Комбинированная флебэктомия

У пациентов I группы лечебная программа была реализована в три последовательных этапа. На первом этапе осуществлялась санация тканей трофических язв 1% р-ром Повидон-иода; второй этап заключался в свободной кожной пластике трофической язвы; на заключительном третьем этапе осуществлялась комбинированная флебэктомия эктазированных подкожных вен и несостоятельных перфорантных вен на голени.

Во II группе лечение осуществлялось так же в три аналогичных по последовательности этапа. Радикальное отличие заключалось в примененной на первом этапе санации трофических язв методами озонотерапии.

Лечение пациентов III группы было проведено в два этапа. На первом этапе на фоне проводимой местной озонотерапии трофических язв осуществлялось раннее устранение патологических венозных рефлюксов через сафено-феморальное и поплитео-феморальное соустья. На втором этапе одномоментно проводилась ликвидация венозного рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам голени в зоне трофических нарушений и закрытие язвенного дефекта методом АДП.

В IV группе комплекс лечения был осуществлен в один этап. Лечение включало в себя санацию трофической язвы высокоэнергетическим С02-лазером и раннюю хирургическую коррекцию вено-венозных рефлюксов на бедре и голени с пластикой трофической язвы аутовенозным трансплантатом.

Результаты лечения и их обсуждение

Во всех группах основным возбудителем инфекции являлся золотистый стафилококк (58,4%), в том числе в монокультуре (38,4%). Грамотрицательная флора высевалась в 41,6 % случаев, при этом наиболее частым возбудителем явилась Pseud, aeruginosa. Исходная степень микробной контаминации трофических язв была значительно выше критического уровня и в среднем соответствовала уровню 107±5х104 микробных тел на 1 г ткани язвы.

В I группе в результате санации трофических язв 1% раствором Повидон-йода снижение микробной контаминации тканей язв находилось в

13

прямой зависимости от сроков лечения и имело вид плавной нисходящей кривой. Достижение нижней границы критического уровня, составляющей в среднем 105±103 микробных тел на 1 г ткани происходило в среднем к 10,8±2,5 суткам антисептической терапии. При этом клинически локально отмечалось усиление роста грануляционной ткани со снижением интенсивности экссудации язвенной поверхности.

У пациентов П и III групп ежедневное воздействие на трофические язвы озоно-кислородной смесью с высоким содержанием Оэ (>90 мкг/мл) обеспечивало прогрессивное снижение микробной обсемененности тканей трофической язвы в течение всего срока проводимой озонотерапии. Снижение уровня микробного присутствия ниже критического происходило в среднем к 6,0±0,75 суткам. При клинической оценке язв отмечалось снижение активности экссудативного процесса, уменьшением интенсивности болевого синдрома и снижением перифокального воспаления. Среди пациентов II и Ш групп отмечены отличительные особенности динамики микробной контаминации, связанные по нашему мнению, с различной степенью присутствия на поверхности язв элементов раневого отделяемого которые представляют собой, т.н. «биологическую защиту», способную снизить эффективность озонотерапии. В целях повышения эффективности санационного воздействия газовой смеси перед аэрацией трофической язвы голени проводилось удаление элементов раневого отделяемого струйной жидкостной обработкой поверхности язвы охлажденным высококонцентрированным озонированным физиологическим раствором (+4°С, 16< мкг/мл).

В IV группе после воздействия на язвы С02-лазером в большинстве случаев обнаруживали практически полное отсутствие роста микрофлоры, сохраняющееся на протяжении первых 3-х суток после санации. К 5 суткам уровень обсемененности язв увеличивался, что было обусловлено вторичным инфицированием.

Результаты эффективности различных методов санации трофических язв представлены на рисунке 6.

Рис 6. Сравнительная оценка динамики микробной обсемененности трофических язв при использовании различных методов местной антисептики.

1 3 5 7 9 11 13 сутки лечения

Ш1 % Поввдон-иод ^комплексная озонообработка

^комплексная озонообработка + устранение верхнего рефлюкса ¡ЯСОг-лазер

Достижение уровня микробного присутствия в тканях язв значений ниже критического расценивалось как ситуация бактериологической готовности трофической язвы для пластического ее закрытия либо проведения оперативных вмешательств на венах в периульцерозной зоне.

При сравнительном анализе результатов динамической планиметрии трофических язв более активно процессы репаративной активности происходили в группах с ранним устранением патологических венозных рефлюксов. Так средние показатели скорости эпителизации у пациентов I группы составили 0,22 см2/сутки, во П группе - 0,26 см2/сутки, в П1 - 0,42 см2/сутки. Более существенная динамика репаративных процессов отмечена у пациентов IV группы, где скорость эпителизации составила в среднем 0,61 см2/сутки. В первых трех группах, в отличие от IV, показатели скорости эпителизации не позволяли рассчитывать на самостоятельное заживление трофических язв в короткие сроки. В связи с данным обстоятельством и согласно условиям программы исследования закрытие трофических язв у пациентов I, П и Ш групп осуществлялось методом аутодермопластики (АДП).

Оценивая результаты пластического закрытия трофических язв у пациентов представленных 3-х групп, нами выявлены характерные особенности, имеющие непосредственную зависимость от реализованных комплексов лечения представленные в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты аутодермопластики трофических язв голени в зависимости от метода местной антисептической терапии.

I группа II группа III группа

Результат аутодермопластики абс. % абс % абс %

отличный 100% 19 61,3 23 69,7 24 77,4

хороший >70% 4 12,9 5 15,1 4 12,9

удовлетворит. >50% 3 9,7 2 6,1 1 3,2

неудовлетворит. <50% 5 16,1 3 9,1 2 6,5

ВСЕГО 31 100% 33 100% 31 100%

Наиболее значимым критерием эффективности устранения патологических вено-венозных рефлюксов, на наш взгляд, явилось уменьшение маллеолярного отека голени, что отражено на рисунке 7.

Рис 7. Динамика регресса интенсивности маллеолярного отека голени.

■ без рефлюкса П с рефлюксом

Необходимо отметить, что существенного влияния на динамику регресса отека тканей голени в результате снижения микробной контаминации нами выявлено не было. Так как причиной развития отека, по нашему мнению,

явилось не присутствие микрофлоры, а нарушения венозного оттока от конечности.

Сроки достижения потенциальной бактериологической готовности трофической язвы к реализации последующих этапов комплексного лечения не равнозначны у пациентов представленных 4-х групп и обусловлены характером местного антисептического воздействия на трофические язвы. У пациентов I группы санационная подготовка трофических язв и достижение приемлемого для осуществления АДП уровня микробной контаминации занимали в среднем 12,5±1,3 суток. Продолжительность стационарного лечения к моменту осуществления коррекции венозных рефлюксов при неосложненном течении составляла 22 дня. Общая продолжительность госпитализации составила в среднем 29,0±3,4 суток.

Воздействие на ткани трофических язв озоном позволило осуществить пластическое закрытие язвенных поверхностей методом АДП в среднем к 9,0±1,1 суткам стационарного лечения, а флебэктомию на бедре и голени - в среднем к 18,0±1,7 суткам стационарного лечения. Осложнений послеоперационного периода у данной группы пациентов отмечено не было, что позволило выписать пациентов к 27,0±1,2 суткам.

У пациентов Ш группы, которым на этапе санационной озонотерапии в среднем на 5,0±0,8 сутки устранялся высокий вертикальный вено-венозный рефлюкс, не отмечено существенной динамики течения микробно-воспалительного процесса в тканях трофических язв по сравнению с пациентами П группы. Время достижения безопасного уровня микробной контаминации было сопоставимо с показателями во П группе пациентов. Но вместе с тем коррекция флебогемодинамических нарушений позволила в более ранние сроки уменьшить проявления основных функциональных симптомов ХВН. Оперативное лечение второго этапа, сочетающего пластическое закрытие язвы и устранение венозного рефлюкса в зоне трофических нарушений, осуществлялось в среднем на 7,0±1,1 сутки после

операции первого этапа. Сроки лечения в III группе пациентов были существенно меньше по продолжительности по сравнению с первыми 2-мя группами и составили 21,0±0,8 суток стационарного лечения. У 4 больных ввиду осложненного послеоперационного периода, связанного с гнойно-воспалительными процессами послеоперационных ран, сроки госпитализации были продлены.

Наименее продолжительные сроки госпитализации, в среднем 13,32±1,22 суток, отмечены у пациентов IV группы, которым лечебный комплекс был осуществлен в один этап. Применение высокоэнергетического СОг-лазера позволило сократить срок санационной подготовки и осуществить одномоментное патогенетически обоснованное оперативное вмешательство на венах, в том числе в непосредственной близости открытой трофической язвы и пластическое закрытие ее аутовеной.

В исследовании отражены 4 случая нагноений послеоперационных ран после выполнения открытых хирургических воздействий на перфоратных венах. Причиной осложнений, по нашему мнению, являлась избыточная травматизация тканей в зонах трофических нарушений либо недостаточная предоперационная консервативная подготовка. Данное обстоятельство послужило основанием к поиску миниивазивного и эффективного способа устранения венозного рефлюкса в системе перфоратных вен периульцерозной зоны, в связи с чем проведен анализ результатов обследования и лечения с использованием эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) перфорантных вен у 23 пациентов ХВН нижних конечностей, осложненной открытой инфицированной трофической язвой голени. Принцип действия ЭВЛО перфорантных вен основан на температурном воздействии приводящем к коагуляции белков венозной стенки и стойкой облитерацией просвета перфоратной вены.

Несомненным достоинством метода ЭВЛО недостаточных перфорантных вен явилось отсутствие нагноений тканей периульцерозной зоны, ожогов кожи и тромбозов глубоких вен. Во всех язвах отмечалась

18

активизация репаративных процессов в виде формирования зон роста эпителия. Несмотря на очевидные преимущества ЭВЛО считаем необходимым отметить, что у части оперированных пациентов при УЗ-оценке результатов ЭВЛО через 6 месяцев было выявлено возобновление венозного кровотока по перфорантным венам, имевшим изначальный диаметр более 0,7 см. Данной группе пациентов были проведены повторные ЭВЛО перфорантных вен. У 3 пациентов, имевших трофические язвы более 200 см2 по площади выявлено инфицирование трофических язв Ps. aeruginosa, что потребовало проведения курса санационной терапии.

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что ЭВЛО обеспечивает прецизионное воздействие на недостаточную перфорантную вену и исключает травматизацию артерий перфорантного комплекса в ульцерозной зоне, не усугубляя т.о. трофические нарушения тканей пораженной конечности, что продемонстрировано на рис. 8.

! Ч'

1

/ __ ОБЛИТЕРИРОВАННАЯ-1

ПЕРФОРАНТНАЯ ВЕНА

/

|| СОХРАНЁННАЯ АРТЕРИЯ 2-

ПЕРФОРАНТНОГО КОМПЛЕКСА С TVS

Рис. 8 Облитерация перфорантной вены после ЭВЛО.

ЭВЛО наиболее эффективна при воздействии на перфорантные вены диаметр которых не превышает 0,7 см.

Метод ЭВЛО, в связи с гораздо меньшей травматичностью и миниминизированными рисками осложнений в зоне оперативного вмешательства, в сравнении с эндоскопической диссекцией перфоратных вен и операцией Фельдера, следует рассматривать как наиболее предпочтительный вариант коррекции рефлюкса по недостаточным перфорантным венам у больных ПТБ при открытой трофической язве голени.

Таким образом, выбор лечебно-диагностического комплекса у пациентов с реканализованной формой ПТБ, осложненной открытой трофической язвой голени, должен осуществляться дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациентов, локализации и размеров трофических язв, стадии и выраженности раневого процесса. Не менее важным является уровень материально-технического оснащения лечебного учреждения, в условиях которого осуществляется лечение пациентов с указанной патологией. Пациентам с реканализованной формой ПТБ, осложненной открытой трофической язвой голени, могут быть предложены лечебные схемы, реализованные в различные по последовательности взаимосвязанные этапы и направленные на ликвидацию трофической язвы и коррекцию патогенетического механизма их развития.

ВЫВОДЫ:

1. Варикозная трансформация поверхностных вен у пациентов реканализованной формой ПТБ играет роль в избыточном депонировании крови, усиливающем микроциркуляторные нарушения в зонах, подверженных наибольшей «гидродинамической нагрузке», и усугубляет имеющиеся трофические нарушения.

2. Применение озонотерапевтического воздействия на ткани инфицированных трофических язв обеспечивает достоверное снижение микробного присутствия до значений ниже критического уровня к 7 суткам и ускоряет репаративную активность трофических язв.

3. Воздействие высокоэнергетического С02-лазера позволяет оптимально осуществить санацию трофической язвы и в течение 3-х суток после воздействия выполнить операцию по хирургической коррекции флебогипертензии и пластической изоляции язвенного дефекта на пораженной конечности.

4. В комплексной программе лечения пациентов ПТБ при наличии инфицированной трофической язвы патогенетически обусловленные

хирургические операции по коррекции венозных рефлюксов целесообразно реализовать поэтапно с учетом характера местного микробно-воспалительного процесса в трофической язве.

5. Эндовенозная лазерная облитерация является наиболее предпочтительным методом коррекции рефлюкса по недостаточным перфорантным венам у больных ГГТБ при открытой трофической язве голени в связи с гораздо меньшей травматичностью и миниминизированными рисками осложнений в зоне оперативного вмешательства.

6. Хирургическая коррекция высокого вертикального вено-венозного рефлюкса в эктазированных подкожных венах уменьшает выраженность функциональных симптомов ХВН, и в более ранние сроки позволяет осуществить хирургическую коррекцию флебогипертензии на голени с одновременной АДП трофической язвы у пациентов с реканализованной формой ПТБ.

7. Использование временного аутовенозного трансплантата в комплексном лечении больных ПТБ при открытой трофической язве голени с целью закрытия язвенной поверхности является альтернативой методу закрытия язв аутокожей и позволяет уменьшить степень операционной травмы и, снизить риск повторного инфицирования трофических язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с обширными по площади трофическими язвами, имеющими в непосредственной близости от их поверхности функционально и анатомически значимые образования (сухожилия, поверхностные сосуды и нервы, фасции) целесообразно осуществлять санирующее воздействие методами, не наносящими дополнительную травму. С целью микробной деконтаминации инфицированных трофических язв могут быть использованы 1% раствор Повидон-иода либо методы местной озонотерапии.

2. Санацию обширных по площади трофических язв голеней целесообразно осуществлять методом местной озонотерапии аэрацией озоно-

кислородной смесью в пластиковом изоляторе с высоким содержанием озона (более 90 мкг/мл) в газовой смеси. При наличии на язвенной поверхности элементов тканевого детрита необходимо производить его предварительное удаление пульсирующей струей охлажденным высококонцентрированным (до 22 мкг/мл) озонированным физиологическим раствором.

3. При наличии трофической язвы со сложным рельефом поверхности, отсутствием в ее составе или в непосредственной близости анатомически значимых образований наиболее оптимальным способом санации является воздействие высокоэнергетическим СОг-лазером. С целью обезболивания при проведении лазерной санации может быть эффективно использован 5% крем Эмла, который наносят на язвенную поверхность под асептическую оюслюзионную повязку за 2 часа до проведения процедуры.

4. При санации высокоинтенсивным С02-лазером трофических язв воздействие осуществляется дистанционно с послойным испарением некротических тканей и фибринозных налетов. Формирующийся ожоговый струп полностью удаляется 3% раствором перекиси водорода. Воздействие прекращают при появлении диффузно кровоточащих тканей.

5. Хирургическую коррекцию патологических вено-венозных рефлюксов в системе перфорантных вен на голени после санации трофических язв высокоинтенсивным С02-лазером следует осуществлять в сроки не позднее 3 суток от момента санации.

6. Пациентам, не требующим коррекции сопутствующей соматической патологии, целесообразно выполнение ранней хирургической коррекции флебогипертензии в подкожной венозной системе вне зоны трофических расстройств до бактериологического подтверждения деконтаминации трофической язвы. Раннее устранение флебогипертензии в подкожных венах пораженной конечности уменьшает выраженность клинических признаков ХВН и стимулирует репаративные процессы в трофической язве.

7. Использование в целях закрытия трофических язв фрагментов БПВ, удаленной во время операции, может рассматриваться как метод временной пластической изоляции. Фиксация аутовенозного трансплантата производится эндотелием к раневой поверхности трофической язвы с укрытием 1-2 мм окружающей кожи. При этом площадь трофической язвы не должна превышать общую площадь используемых в пластических целях аутовенозных лоскутов.

8. ЭВЛО в комплексном лечении пациентов с ХВН при открытой трофической язве является наиболее предпочтительным методом коррекции рефлюкса по недостаточным перфорантным венам, диаметр которых не превышает 0,7 см.

9. При лечении пациентов с реканализованной формой ПТБ, осложненной открытой трофической язвой, наиболее оптимальным является одноэтапный комплекс лечебных мероприятий, подразумевающий санационное воздействие высокоэнергетическим С02-лазером и одномоментное выполнение патогенетически направленного оперативного лечения и пластического закрытия трофической язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов А.К. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей венозной и смешанной этиологии. / НА. Кузнецов, В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, Л.А. Лаберко, В.Г. Никитин, А.К. Иванов // Лечение ран и раневой инфекции (научный альманах).-Ярославль; М., - 2003. -С. 155-157.

2. Иванов А.К. Тактика лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Проблемы амбулаторной хирургии. /H.A. Кузнецов, В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, А.К. Иванов// Материалы IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М., 2003. - С. 92-94.

3. Иванов A.K. Тактика лечения трофических язв венозной этиологии. /А.Н. Кузнецов, В.Н. Оболенский, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, А.Н. Желтиков, Б.В. Телешов, В.Е. Баринов, А.К. Иванов// Актуальные вопросы практической медицины. - М„ 2000. - С. 168-183.

4. Иванов А.К. Проблемы комбинированной антибактериальной терапии хирургических инфекций. /Г.В. Родоман, В.Н. Оболенский, Л.А. Лаберко, А.Л. Коротаев, В.Г. Никитин, И.Р. Сумеди, Т.В. Черненькая, А.К. Иванов// Актуальные вопросы практической медицины. - М., 2000. -С 136-149.

5. Иванов А.К. Возможности аутовенозного трансплантата в комплексном лечении варикозных трофических язв. /А.Н. Кузнецов, В.Е. Баринов, А.Н. Желтиков, А.К. Иванов.//Раны и раневая инфекция.- М., 2003.-С. 57-60.

6. Иванов А.К. Лечение и реабилитация больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии открытой трофической язвы. /К.Ю. Данилов, Л.Г. Куртенок, А.И. Ковалев, А.К. Иванов, Т.Х. Евлоев// Реабилитология. - М., 2004. -С. 275-277.

7. Иванов А.К. Современные методы комплексного лечения больных с посттромбофлебитичсской болезнью при открытой трофической язве голени / А.К. Иванов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №2. - С. 132-136.

8. Иванов А.К. Опыт комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной обширными трофическими язвами голеней. /А.К. Иванов, Ю.А. Козлов, С.А. Матвеев // Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №4. - С. 54-60.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ №317 от 20.12.2011 Усл. п.л. 1,75 Формат (60x90) 1/16. Тираж 100 экз.