Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение прецизионной видеотехники в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью

На правах рукописи УДК 616. 14 - 008. 64 - 08: 621. 397. 611

КРЫЛОВ Алексей Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕЦИЗИОННОЙ ВИДЕОТЕХНИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Шулутко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.И. Кириенко член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Петров Ведущее учреждение: Российская медицинская Академия постдипломного обучения

Защита диссертации состоится "_"_1997 г. в_мае.

На заседании диссертационного Совета Д 074. 05. 02 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Б.Пироговская, д.2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д. 074. 05. 02 доктор медицинских наук, профессор

А.М.Шулутко

Актуальность исследования:

Варикозная болезнь является самым распространенным сосудистым заболеванием пижиих конечностей, в патогенезе которой значительную роль играет недостаточность коммуникантных вей [B.C. Савельев с соавт., 1972, 1996, А.Н. Веденский, 1983, 1986, Е.С. Наговицын с соавт., 1986, 1988, Г.Д. Константинова с соавт., 1991, Дж. Берган, 1996, Z. Andel et al., 1985, 1986,

H. Dodd, F.S. Cockett, 1976 и др.]. В связи с этим, при оперативных вмешательствах важным этапом является их тщательная топическая диагностика и обработка, что снижает процент рецидивов заболевания [B.C. Савельев с соавт., 1972, A.A. Шалимов с соавт., 1984, С.Р. Орунов, 1988 и др.].

Предложенные способы интраоперационной обработки коммуникантных вен (операции Кокетта, Линтона, Фельдера) достаточно инвазивны. Однако, трудоспособный возраст большинства больных и преобладание среди них женщин делают актуальной проблему повышения косметического эффекта операции без ущерба ее радикальности. Кроме того, важным моментом в лечении больных хронической венозной недостаточностью является снижение частоты послеоперационных осложнений, уменьшение сроков санации и заживления трофических язв, укорочения реабилитационного периода. В связи с этим, в настоящее время возрастает актуальность применения в хирургической практике малоинвазивных методов лечения, в том числе эндоскопических с использованием прецизиошюй видеотехники.

Цель исследования: Разработать методику комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью с использованием прецизионной видеотехники.

Задачи исследования:

I. Разработать и внедрить в практику основные принципы применения прецизионной видеотехники в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью.

2. Определить показания к выполнению эпи- и субфасциальных манипуляций на голени при лечении больных варикозной и посттромботической болезнями с использованием прецизионной видеотехники.

3. Дать сравнительную оценку ранее применяемым методам эндоскопической обработки коммуникантных вен на голени.

4. Провести анализ осложнегагй и определить методы их предотвращения.

5. Изучить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной и посттромботической болезнью.

Научная новизна:

Впервые в России в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью применена прецизионная видеотехника и получены хорошие клинические и косметические результаты.

Разработаны методы комплексного интраоперационного подхода к эпи- и субфасциальным доступам для обработки коммуникантных вен голени с использованием прецизионной видеотехники.

Практическая значимость работы: В период широкого развития малоинвазивной хирургии предложенная техника обработки коммуникантных вен голени у больных хронической венозной недостаточностью займет достойное место. Применение метода позволит избежать многих осложнений, сопровождающих ранее предложенные хирургические операции, сократить время пребывания больного в стационаре, уменьшить травматичность и повысить косметический эффект лечения больных хронической венозной недостаточностью.

Внедрение результатов исследования. Оперативные вмешательства с применением прецизионной видеотехники у больных хронической венозной недостаточностью используются в практике 1-го и 3-го хирургических отделений 61 Городской клинической больницы. Результаты работы используются в материалах лекционных курсов для студентов 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры хирургических болезней №1 2-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Калуга, 1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, которые отражают сущность диссертации, а также изложенные в ней результаты и выводы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и библиографии, включающей 100 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 3 схемами и 17 рисунками.

Основной базой выполнения работы явились кафедра хирургических болезней №1 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав.- проф.

A.М.Шулутко), 61 Городская клиническая больница (главный врач -

B.В.Микулин), сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика оперированных больных. Прооперировано 108 больных варикозной и посттромботической

болезнями. 8 больным варикозной болезнью с поражением обеих нижних

конечностей выполнены сочеташше операции. Общее количество операций

составило 116.

Таблица 1. Характеристика оперированных больных по полу и возрасту.

ФОРМА БОЛЕЗНИ ПОЛ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ (лет)

18-30 31-40 41-60 >60 всего

без трофических м - 2 3 - 5

Варикозная нарушений ж 2 6 4 - 12

болезнь с трофическими м - - 1 - 1

нарушениями ж - - 2 1 3

Всего 2 8 10 1 21

Посттромбо- ремиссия м 1 2 9 6 18

тическая язвы ж 1 4 24 9 38

болезнь открытая м - 3 8 1 12

язва ж - 2 14 3 19

Всего 2 11 55 19 87

ИТОГО 4 19 65 20 108

Из таблицы видно, что абсолютное большинство оперированных больных составляли лица трудоспособного возраста 88 (81,7%), из них женщины составили более половины 63 (54,7%).

В группе больных варикозной болезнью 17 пациентов (81%) при поступлении предъявляла жалобы главным образом на косметические дефекты, вызванные расширенными подкожными венами на нижних конечностях. Больные практически не предъявляли жалоб, характерных для хронической венозной недостаточности и только 8 больных отмечали тяжесть, усталость в нижних конечностях, крайне редкие судороги в икроножных мышцах. Больных варикозной болезнью, осложненной трофическими нарушениями на голени (4 больных - 9%), помимо косметических дефектов часто беспокоили периодические судорожные сокращения икроножных мышц ночью, тяжесть, отеки голеней и стоп.

У 87 больных поеттромботической болезнью выявляли частые тянущие боли в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах по ночам, стойкие отеки. У 56 больных выявлены трофические нарушения голени, шщурация и гиперпигментация кожи голени, зарубцевавшиеся трофические язвы. Открытая трофическая язва голени выявлена у 31 больного.

Размеры трофических язв характеризовали по В.В. Скавронскасу: от 1 до 3 см2 - небольшая язва; от 4 до 10 см2 - средних размеров язва; от 11 до 20 см2 -большие язвы; от 21 до 40 см2 - очень большие; от 40 см2 и выше - гигантские трофические язвы. У большинства больных (27) выявлены язвы средних размеров.

Поражение обеих нижних конечностей выявлено у 37 больных (34,2%), из них больных варикозной болезнью было 8, а больных поеттромботической болезнью - 19. У 9 больных поеттромботической болезнью имелись открытые трофические язвы на обеих голенях, однако, в связи высокой трудоемкостью лечения этой группы больных, оперативному лечению была подвергнута одна нижняя конечность.

Методы исследования.

На дооперационном этапе всем больным проводилось стандартное обследование, включающее осмотр и пальпацию нижних конечностей, постановку функциональных проб для определения состояния клапанного аппарата поверхностных и глубоких, а также коммуникантных вен. Если после осмотра, пальпации и постановки функциональных проб информация о состоянии магистрального кровотока по глубоким венам была неполной, то этим больным в предоперационном периоде выполняли ультразвуковую доплерографию и цветное аншоскапирование, а также Л0 - контрастные методы обследования для выбора оптимального объема оперативного лечения.

Особое значение при лечении варикозной и посттромботической болезней имеет диагностика и тщательная обработка коммуникантных вен голени. Метод эндоскопической диагностики коммуникантных вен применялся нами интраоперационно. Для этих целей использовали различные технические приборы и оптические системы, известные нам по литературе, а также разработанные и сконструированные своими силами. При выполнении эндоскопических манипуляций эпи- или субфасциально для визуализации и обработки коммуникантных вен голени помимо ранее используемых для этих целей инструментов (ректоскопов, ларингоскопов, медиастиноскопов), применили прецизионную видеотехнику. При этом на экране монитора были видны коммуникантные вены, натягивающиеся вертикально в виде струи. Функциональное состояние коммуникантных вен шпраоперационно оценивали по Е.С. Наговицыну и Н.П. Балясникову (1986).

Методы предоперационной подготовки больных хронической венозной

недостаточностью.

Для получения хорошего терапевтического и косметического эффекта мы выполнили 56 больным предоперационное флебосклерозирование и 43 больным - эндолимфатнческуто терапию.

У 18 больных варикозной болезнью склерозированию подвергались варикозно расширенные боковые ветви и конгломераты подкожных вен, находящиеся в стороне от основных стволов на голени и бедре. Из 35 больных

поспромботической болезнью, прошедших курс флебосклерозирования, 14 имели открытую трофическую язву и у 13 больных трофическая язва находилась в стадии ремиссии. 11 больным (3 — варикозной и 8 — поспромботической болезнями) выполнена гопраоперационная стволовая катетерная склеротерапия без предварительного флебосклерозирования в предоперационный период.

Флебосклерозирование выполняли зарубежными препаратами различной концентрации: 1-3% тромбоваром (Франция), 0,5-4% этоксисклеролом (Германия), 0,5-3% фибровеном (Англия). Все препараты лицензированы и прошли клинические испытания в клиниках г. Москвы.

При выполнении флебосклерозирования пользовались видоизмененной методикой

Ишраоперационную стволовую катетерную склеротералию производили по методу Г.Д. Константиновой и Т.В. Алекперовой 1,5-2% раствором этоксисклерола после эндоскопической обработки коммуникантных вен на голени и перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в глубокую вену.

Значительный клинический эффект получили от проведения в предоперационном периоде эндолимфатической терапии с целью ускорения санации трофических язв и их подготовки к операции. Эндолимфатическую терапию провели 43 больным посггромбогаческой болезнью с трофическими нарушениями кожи голени (26 больных) и открытыми трофическими язвами (17 больных). Для проведения эндолимфатической терапии использовался гентами-цин (по 40 мг 2 раза в сутки), ампиокс и ампициллин (по 1000 мг 1 раз в сутки).

Инструментальное обеспечение.

Для проведения эндоскопической коррекции венозного кровотока голени мы использовали наборы инструментов, применяемые при эндоскопических манипуляциях в хирургии брюшной и грудной полостей.

Для создания стойкой экспозиции при манипуляциях в субфасциальном пространстве нами применялись различные по форме и длине медиастиноскопы с волоконным световодом: цилиндрические и конусовидные, а также жесткие

ректоскопы с тубусами 10-15-20 мм. Видеоскопический этап операции выполняли с использованием видеостойки фирмы "Lemke".

Для непосредственных манипуляций на коммуникантных венах использовали инструменты, применяемые при лапароскопических и торакоскопических операциях.

У 16 больных (5 больных варикозной болезнью и 11 больных посттромботической болезнью) для выполнения манипуляций в субфасцнальном пространстве мы применили операциогагый лапароскоп с рабочим каналом по методу, предложенному G. Sattler (1992) и R. Fischer (1992).

В процессе пользования операционным лапароскопом с рабочим каналом мы выявили ряд недостатков. Во-первых, оптическая система используемого нами лапароскопа не позволяет создать четкую картину субфасциального пространства, даже увеличенную на экране монитора. Во-вторых, малые размеры рабочего канала лапароскопа не позволяли широко манипулировать инструментами, что создавало трудности во время подхода к коммуникантным венам и при их обработке. Это обстоятельство вынудило нас прибегнуть к введению в субфасциальное пространство инструмента-манипулятора через дополнительный разрез, что снижало косметический эффект операции. Использование в субфасцнальном пространстве лапароскопа без предварительного введения медиастиноскопа практически не имело эффекта, т.к. субфасциальное пространство узкое и не позволяло свободно работать в нем. Поэтому примените нами лапароскопа позволяло обрабатывать коммуникантные вены лишь находящиеся на небольшом расстоянии от края операционной раны.

При применении ларингоскопа для выполнения субфасциальных манипуляций у 7 (3 больных варикозной и 4 больных посттромботической болезнями) больных мы отметили ряд отрицательных сторон. Ларингоскоп, как известно, имеет достаточно большие собственные размеры, что не позволяло использовать его при небольших размерах операционной раны. Кроме того, на значительном расстоянии от края разреза размеры клинка занимали практически все свободное пространство и какие-либо манипуляции были невозможны.

С целью поиска наиболее щадящих и эффективных методов обработки выявленных при помощи эндоскопии коммуникантаых вен, шгграоперационно у 5 больных мы применили чрезкожную их коагуляцию при помощи специально сконструированного крючка Басси под контролем видеосистемы.

Нами модифицирован крючок ВазБЦ предложенный им в 1981 году для пересечения предварительно склерозированных подкожных вен, изготовленный из особой стали и имевший вид "штопора". Для своих манипуляций ручку инструмента и саму спираль мы предварительно изолировали тонким слоем диэлектрика (кроме дистального витка спирали около 1,0 см), что практически не повлияло на диаметр инструмента, но позволило подвести к нему ток и коагулировать коммуникантные вены, не повреждая окружающие ткани.

У 24 больных (4 больных варикозной и 20 постгромботической болезнями) для субфасциальной обработки коммуникантных вен голени мы применили ректоскопы с различным диаметром тубуса по методу, предложенному О.Наиег (1985) и получившего дальнейшее развитие в работе Н.П. Балясникова (1988).

Для подхода к субфасциалыюму пространству голени мы использовали кожно-фасциальный доступ на границе средней и верхней трети голени по линии Линтона вне зоны трофических нарушений кожи и по возможности максимально близко к зоне локализации коммуникантных вен, выявленных на дооперационном этапе.

В заранее мобилизованное проводником от ректоскопа субфасциалыюе пространство вводили тубус ректоскопа диаметром 20 мм, длиной до 25 см. Для осмотра субфасциального пространства нижней трети медиальной поверхности голени мы использовали тубус ректоскопа диаметром 15 мм, т.к. анатомически в этой зоне субфасциалыюе пространство узкое и практически лишено подвижности.

Несмотря на высокую эффективность применения жестких ректоскопов для обработки коммуникантных вен голени, нельзя не отметить их недостатков. Их использование на голени было ограничено размерами самого тубуса. С одной стороны, длина тубуса позволяла манипулировать на довольно большом

расстоянии от края разреза, с другой - качество манипуляций снижалось, т.к. длина инструмента (25-30) см не позволяла приблизить зону непосредственных оперативных действий.

При использовании ректоскопов мы имели два кровотечения из пересеченной недостаточно коагулированной коммуникантной вены, потребовавших для их остановки выполнения дополнительного разреза в проекции кровоточащего сосуда в зоне трофически измененной кожи, что повлекло снижение косметического эффекта и более длительную реабилитацию больного.

Применение нами видеоаппаратуры и прецизионной техники позволило избежать большинства описанных выше осложнили, а также показало высокую эффективность при диагностике и обработке коммушисантных вен.

Применение прецизионной видеотехники при лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Выполнено 29 операций у 21 больного по поводу варикозной болезни, не осложненной трофическими язвами, у 9 больных - с применением прецизионной видеотехники.

Оперативное вмешательство состояло из трех последовательно выполняемых этапов:

1. Субфасцналыюй визуализации и обработки комму пикантных вен;

2. Эпифасциальной обработки коммуникантных вен, при наличии функционирующих артериовенозных анастомозов их пересечение;

3. Вмешательства на основных стволах подкожных вен.

Для обезболивания использовали эндотрахеальный наркоз, проводниковую, перидуральную или спиномозговую анестезию. Непосредственно перед операцией на коже конечности бриллиантовым зеленым производили маркировку этапов оперативного вмешательства на подкожных венах и места локализации недостаточных коммуникантных вен, выявленных при клиническом обследовании. Эпи- и субфасциальный этапы операции выполняли из разреза длиной 3,0-3,5 см в средней трети голени по линии Линтона.

Используемая нами прецизионная техника (прямой лапароскоп с торцевой оптикой) позволяла выполнить тщательную препаровку коммуникантной вены, исключить попадание в бранши коагуляционных щипцов лимфатических сосудов и нервов. Возникшее в 3 случаях кровотечение при пересечении недостаточно коагулированной коммуникантной вены останавливали повторной коагуляцией культи сосуда. Качество гемостаза оценивали визуально на экране монитора.

Таким образом, по описанной выше методике выявлено и обработано 53 коммуникантные вены задней болыпеберцовой и 23 коммуникантные вены поплитеальной групп. Количество коммутшкантных вен, выявленных у одного пациента, составило от 4 до 12. Одновременно с целью предупреждения рецидива варикоза при осмотре субфасциального пространства коагулировали и пересекали визуально состоятельные коммуникантные вены. Из общего количества выявленных на операции коммуншсантных вен не более 8-15% были состоятельными.

Методика эпифаспиальнон обработки комму пикантных вен и Функционирующих артериовенозных анастомозов.

Нами оперировано 4 пациента варикозной болезнью с наличием выраженных трофических изменений на голени, вызванных функционирующими ABA. У 80% больных посттромботической болезнью шгграоперационно выявлены функционирующие артерио-венозные анастомозы.

Для топической диагностики функционирующих артерио-венозных анастомозов мы пользовались знанием мест их преимущественной локализации. Использование цветного ангиосканирования на предоперационном этапе позволило выявить функционирующие ABA у 5 больных. Во время исследования при установке датчика над предполагаемой зоной функционирующих ABA на экране монитора отчетливо видно изменение окраски потока артериализированной венозной крови.

По окончании субфасциального этапа операции ушивали фасцию голени, придавали конечности горизонтальное положение, производили эпифасциальную мобилизацию кожно-клегчаточного лоскута плоским

металлическим распатором или пальцем. Выполненная подобным образом манипуляция в местах локализации артериовенозных шунтов не требовала специального инструментария и приводила к их полной ликвидации путем разрыва. При видеоскопия на экране монитора видели артериальное кровотечение в виде тонких пульсирующих струек из культей поврежденных артериовенозных анастомозов. Кровотечение останавливалось самостоятельно посредством тампонировагаи на 3-5 минут стерильной салфеткой. Качество гемостаза оценивали визуально на экране монитора.

Общее количество коммуникантных вен, выявленных на эпифасциальном этапе, составило: коммуникантов перонеальной группы - 47, позадилодыжечных коммуникантных вен - 21, коммуникантных вен Бойда - 28. Функционирующие артериовенозные анастомозы выявлены у 21 пациента. Среднее количество выявленных при эпифасциальном доступе коммуникантных вен на одной конечности составило от 0 до 8. Количество обработанных состоятельных коммуникантных вен от общего количества выявленных при операциях коммуникантных вен составило около 18%.

После выполнения эндоскопических этапов операции производили традиционные операции на поверхностных венах. Выполняли операцию Троянова-Трендеденбурга с тщательной перевязкой всех притоков большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную вену. При этом соблюдались косметические требования расположения кожного разреза. Высокий косметический эффект достигали при выполнении разреза в проекции средней трети пупартовой связки.

Основной ствол большой подкожной вены удаляли по методу Бебкокка-Нарата. Недостаточные коммуникантные вены Додда и Гунтера на бедре, выявленные на дооперациошюм этапе, перевязывались из отдельных разрезов на бедре. По косметическим соображениям небольшие разрезы на бедре мы выполняли в поперечном основной оси нижней конечности направлении, что способствовало хорошему послеоперационному заживлению ран. Необходимо отметить, что крупные конгломераты варикозно расширенных подкожных вен не всегда удавалось удалить на зонде во время экстракции вены. В эти моменты

неоценимую помощь оказывало выполненное на предоперациошюм этапе флебосклерозирование.

При наличии выявленного на дооперационном этапе персистирующего стопного варикоза производили его устранение. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было.

Применение прецизионной видеотехники при лечении больных хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами.

Применение эндоскопических методов лечения с использованием

прецизионной видеотехники показало высокую эффективность у всех групп

больных хронической венозной недостаточностью, особенно у больных с

наличием трофических язв, что, несомненно, открывает новые горизонты в

лечении пациентов осложненными формами хронической венозной

недостаточности. Эта группа больных требовала особого внимания в

предоперационном периоде, минимальной агрессии во время операции и

тщательного лечения в послеоперационном периоде.

Преимущества эндоскопической обработки коммуникантных вен

заключались в следующем:

1. расположение разреза на коже голени вне зоны трофических нарушений позволяло избежать инфицирования раны и гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде;

2. значительно снижались травматичность и длительность операции;

3. достигался высокий косметический эффект операций по сравнению с классическими операциями Кокетта, Линтона и Фельдера.

Эндоскопическая обработка коммуникантных вен голени выполнена 87 больным посттромботической болезнью (30 мужчинам и 57 женщин), в том числе с применением прецизионной видеотехники у 52 больных. У 56 пациентов имелась трофическая язва в стадии ремиссии или различной степени гиперпигментация кожи голени и у 12 пациентов выраженная индурация подкожно-жировой клетчатки внутренней поверхности голыш. У 31 пациента имелась открытая трофическая язва голени, большинство больных (27) имели

трофическую язву средних размеров с преимущественной локализацией в нижней трети голени по медиальной поверхности.

Лечение всех больных с трофическими язвами проводили комплексно. Всем больным в предоперационном периоде для улучшения лимфообращения, повышения реологических свойств крови, ликвидации воспаления и активизации регенераторных процессов назначались ангиопротекторы, венолитики, дезагреганты, противовоспалительные и антигистаминные препараты. В редких случаях по показаниям назначали анаболические гормоны.

Для санации трофических язв применяли антисептики (хлоргексидин, диоксиднн), мазевые аппликации с ферментными компонентами, сухие ферменты, с успехом применяли для санации язв аэротерапевтическую установку. Хорошие результаты по уменьшению сроков санации и очищения трофических язв были нами получены после проведения на дооперационном этапе курса флебосклерозирования. Время операции определяли с учетом результатов получешшх при бактериологическом и цитологических исследованиях.

Применив флебосклерозирование на дооперационпом этапе у больных с наличием трофических изменений на голени, мы отметили ускорение темпов санации и эпителизации трофических язв.

Эндоскопические субфасциальные вмешательства у больных трофическими язвами имели свои особенности. Нами установлено, что существующая в течение 1-3 лет трофическая язва приводит к сращению фасции голени с мышечными группами в месте ее расположения, т.е. вызывает облитерацию субфасциального пространства. Площадь облитерации субфасциального пространства невозможно прогнозировать до операции по величине язвенного дефекта, т.к. размеры язвенного дефекта изменялись в периоды обострения и ремиссии, а площадь возникающего в период обострения воспаления в подлежащих язве тканях оценить при осмотре практически невозможно.

Выполнение нами эндоскопических манипуляций под контролем видеотехники при отсутствии облитерации субфасциального пространства у

больных посттромботической болезнью ничем не отличалось от описанной выше техники у больных варикозной болезнью. Субфасциальные манипуляции выполняли через разрез, располагающийся вне зоны трофических нарушений кожи голени.

При выполнении эндоскопических операций у больных с открытыми трофическими язвами у 19 больных выявлена полная или частичная облитерация субфасциального пространства. Как известно, целью оперативного вмешательства при наличии трофической язвы голени является тщательная обработка пространства под язвой.

При выявлении облитерированного субфасциального пространства под трофической язвой производили по возможности его мобилизацию. Для этого использовали специальный скальпель на длинной ручке, эндоскопические ножницы, препаровочный зажим и лапароскопический крючок с коагуляцией. Использование этих инструментов позволило мобилизовать и обработать коммуникантные вены под язвой из субфасциального доступа.

У 7 больных разделить субфасциальные сращения не удалось. В таких случаях выполняли обработку всех выявленных и доступных коммуникантных вен мобилизованного пространства под контролем видеотехники, а зона трофической язвы обрабатывалась из другого доступа.

У 3 больных удалось мобилизовать кожно-клетчаточный лоскут под трофической язвой эпифасциально из расширенного доступа у медиальной лодыжки, используемого нами для обработки истоков большой подкожной вены и позадилодыжечной коммуникантной вены. Для этого приподшшали кожно-клетчаточный лоскут с язвой крючками Фарабефа и строго по фасции производили отслойку пальцем и металлическим распатором. Выявленные непосредственно под язвой коммуникантные вены обрабатывали под визуальным контролем, либо с использованием прецизионной техники.

В 4 случаях у больных с выраженным липодермосклсрозом в области трофической язвы и облитерацией субфасциального пространства пришлось прибегнуть к аутодермопластике. После выполнения эндоскопических этапов операции и флебэкгомии производили иссечение трофической язвы в пределах

здоровой кожи до фасции. После отсечения язвы на глаз обрабатывались подлежащие под ней коммуникантные вены. Для аутодермопластики использовали расщепленный лоскут, который выкраивали из края кожного разреза в паху, реже на голени. Перфорированный для оттока отделяемого из раны дермальный лоскут фиксировали в месте имплантации по периметру к краям раны отдельными или непрерывными швами и закрывали сверху камбутеком.

Веносохраняюшие операции.

8 больным посттромботической болезнью с выраженной индурацией кожи голени произведена обработка коммуникантных вен голени с использованием прецизионной видеотехники с сохранением основного ствола большой подкожной вены на бедре или голени. Выявленная при обследовании органическая и функциональная полноценность основного ствола большой подкожной вены и ее клапанного аппарата, включая остальным клапан, позволили нам ограничиться коррекцией венозного кровотока голени.

Осложнения прнменення прецизионной видеотехники при лечении больных хронической венозной недостаточностью.

Осложнения при применении прецизионной видеотехники в лечении 108 больных хронической венозной недостаточностью имели место в период отработки шгграоперационной техники и при использовании нами других методик. Общее количество осложнений составило 5 (4,3%). В таблице 2 показаны полученные нами осложнения при выполнении 116 операций.

Таблица 2. Пнтраоперационные осложнения при эндоскопической обработке коммуникантных вен голени.

Характеристика интраопера-ционных осложнений число Метод обработки

абс. %

1. кровотечение го коммун, вен 2 1,7 жесткий ректоскоп

2. перфорация дна язвы тубусом эндоскопа 1 0,86 жесткий. ректоскоп

3. нагноение послеоперац. раны 1 0,86 прецизионная в/техника

4. электроожог кожи 1 0,86 прецизионная в/техника

ИТОГО 5 4,3

По мере увеличения числа выполненных операций количество осложнений уменьшалось. Необходимо отметить, что преимущества применения прецизиошюй техники перед другими методами были бесспорными и все осложнения, которые возникали интраоперациошю, легко разрешались

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬ ТА TOB ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕЦИЗИОННОЙ

ВИДЕОТЕХНИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Все оперированные нами больные осмотрены в сроки от 3 до 18 месяцев. Большинство больных осмотрено в течение 12 месяцев. Положительный результат лечения оценивали по следующим признакам: полное восстановление функции конечности, отсутствие рецидива варикоза и выражешшх отеков на голенях и стопах, хорошее заживление послеоперационных рубцов, отсутствие каких-либо неврологических жалоб (парестезии, невралгии). Для больных, оперированных с открытыми трофическими язвами, обязательным признаком качества лечения была полная эпителизация язвенного дефекта.

Все 108 оперированных больных осмотрены в вышеописанные сроки. Всего осмотрено 116 нижних конечностей. По приведенным выше критериям оценки качества лечения хороший результат получен у 104 пациентов после операций на 111 конечностях (95,9%). Удовлетворительный результат получен после 5 операций (4,1%).

Результаты применения предоперационного Флебосклерозирования и эндолимфатической терапии.

В предоперационном периоде 56 больным (21 больному варикозной и 35 больным посттромботической болезнями) проведено флебосклерозирование и 43 больным — эпдолимфатическая терапия. 18 больным варикозной болезнью выполнили флебосклерозирование по описанной выше методике и 3 больным — интраоперационное катетерное стволовое склерозирование. У всех больных отметили хороший косметический и клинический эффект.

Из 35 больных посттромботнческой болезнью 21 больной имел трофическую язву в стадии ремиссии. 13 больным, из их числа, выполнено флебосклерозирование по описанной методике и 8 больным интраоперационное катетерное стволовое склерозирование с хорошим результатом у всех больных.

Склеротерапия в предоперационном периоде у 14 больных трофическими язвами показала свою высокую эффективность. В результате ее применения сократились сроки санации и эпителизации трофических язв в среднем в 2 раза, что сокращало длительность предоперационного периода. У 14 больных с открытыми трофическими язвами голеней нами взяты посевы из дна язвы для бактериологического исследования до флебосклерозирования и на 7 и 14 день после процедуры, обнаружено уменьшение патогенной флоры как по количеству, так и по ее разнообразию. При первичном посеве из дна язвы выявлены кокковая флора, палочка протея, кишечная палочка, синегнойная палочка и смешанная флора. К 14 суткам после флебосклерозирования у 9 больных микробного роста в дне трофической язвы получено не было. У оставшихся 5 больных количество высеянных микроорганизмов было минимальным.

В предоперационном периоде проведена эндолимфатическая терапия по описанной выше методике 43 больным (26 больным с гиперпигментацией и индурацией кожи голени и 17 больным — с открытыми трофическими язвами).

Проведенные нами исследования применения антибактериальной эндолимфатической терапии показали значительное уменьшение сроков санации и активизации регенераторных процессов в язве и стихание хронических воспалительных процессов на голени. Выполненные нами посевы из дна язв у 17 больных до проведения лечения и на 3-5 день эндолимфатической терапии позволяют количественно и качественно охарактеризовать визуально оцениваемые изменения, происходящие в язве (таблица 3).

Таблица 3. Изменения микрофлоры трофической язвы до и в процессе эндолимфатической терапии.

МИКРОФЛОРА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (до лечения) % КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (через 5 сут.) %

Кокковая флора 8 47 1 7

Палочка протея 3 17 - -

Кишечная палочка 1 7 - -

Синегиойная палочка 2 12 1 7 1

Смешанная флора 3 17 2 12

Отсутствие роста - - 13 74

ВСЕГО 17 100 17 100

Признаками активизации регенераторных процессов в дне язвы на фоне проведения эндолимфатической терапии могут служить проведенные нами исследования динамики цитологической картины в дне язвы. Первоначальные цитологические данные, взятые до начала лечения в виде отпечатков стекол из язвы с последующей микроскопией, выявляли до 92% нейтрофилов, находящихся на различных стадиях деструкции и дегенерации. Среди дистрофически измененных лейкоцитов встречались сохранные палочкоядерные лейкоциты. Недифференцированные полибласты составляли остальные 8% клеток. В большинстве наблюдений, выполненных до начала лечения, выявлялась кокковая флора (47%) в состоянии незавершенного извращенного фагоцитоза. Подобная цитологическая картина отражала снижение защитных клеточных реакций организма и угнетение репаративных процессов.

В результате проведения эндолимфатической терапии цитологическая картина менялась в лучшую сторону. Это выражалось в преобладании в раневом экссудате сегментоядерных нейтрофилов с выраженной зернистостью (до 68%). Дистрофически измененные нейггрофилы практически отсутствовали. Значительно уменьшилось количество гистиоцитов, появились эозинофилы. Цитологический контроль показал резкое уменьшение числа нейтрофильных

лейкоцитов. Появились фиброциты, эпителиальные клетки. Кокковая флора располагалась внутриклеточно, что свидетельствовало о завершенном фагоцитозе и выраженном некролитическом и стимулирующем действии проведенной нами комплексной терапии.

Проведепные нами гистологические исследования изменений в язве до и в процессе эндолимфатической терапии показали достоверные положительные изменения, происходившие в тканях дна язвы. На 5 сутки эндолимфатической терапии произошло частичное исчезновение некротических масс, появилась молодая грануляционная ткань с многочисленными кровеносными сосудами взамен разрозненно лежащих отдельных мышечных волокон и пупсов с соединительной тканью между ними и сосудами с утолщенной склерозированной стенкой. Определялась обильная лимфоцитарная инфильтрация и тонкие пучки соединительной ткани. Это свидетельствовало о стихании воспаления и активизации регенеративных процессов в дне язвы. Количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений уменьшилось.

У больных с трофическими язвами при использовании в комплексном лечении эндолимфатической терапии полная эпителизация язвенного дефекта наступила через 1,5-2 месяца.

Таким образом, примененные нами в предоперационном периоде флебосклерозирование и эндолимфатическая терапия способствовали повышению косметического и клинического эффекта комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Уменьшение сроков очищения и гранулирования трофических язв способствовали укорочению предоперационного периода, снижению числа послеоперационных осложнений и быстрой реабилитации больных.

Результаты применения прецизиоиной видеотехники при лечении больпых варикозной болезнью.

При осмотре 21 пациента, страдавшего варикозной болезнью, хороший результат отметили у 20 пациентов на 27 нижних конечностях (93,1%), у 1 пациента на обеих конечностях — удовлетворительный. Причиной

удовлетворительного результата у одного пациента было наличие рассыпного типа варикозного расширения вен с наличием большого количества атипичных коммуникантных вен по передней и наружной поверхности бедер и голени, не выявленных на операции.

Комбинированная терапия, проводимая нами, включающая предоперационное флебосклерозирование с эндоскопическим этапом операции, показала высокий косметический и клинический эффект, что оценивали при осмотре.

Осмотренные через 12 месяцев 6 пациентов с трофическими нарушениями кожи голени, вызванными функционирующими артерио-венозными анастомозами, отметили заметное улучшение. Практически исчезло жжение и зуд в местах локализации ABA, кожа в этих местах стала несколько светлее.

Таким образом, полученные данные лечения больных варикозной болезнью с использованием прецизношюй видеотехники показали высокую эффективность предложенной методики как в клиническом, так и в косметическом плане, оставаясь при этом достаточно радикальным.

■ Результаты применения прецизионной видеотехники при лечении

больных хронической венозной недостаточность»), осложненной трофическими язвами.

За контрольный период времени осмотрено 87 пациентов посттромботической болезнью после эндоскопической обработки коммуникантных вен голени. 56 из них на момент операции имели трофическую язву в стадии ремиссии и 31 пациент —открытую трофическую язву. Большинство пациентов (27) имели трофическую язву средних размеров (по Скавронскасу). Глашгым критерием оценки качества лечения у этой группы больных была полная эпителизация трофической язвы.

После осмотра 87 конечностей хороший результат отмечен после 83 операций (96,55%) и после 3 операций результат расценен как удовлетворительный (3,45%). Ни у одного осмотренного больного рецидива язвы выявлено не было. Удовлетворительный результат отмечен после 3 операций. У 2 больных при контрольном осмотре выявлены отдельные

варикозно расширенные вены по наружной поверхности бедра и голени через 10 месяцев после проведения флебосклерозирования. Обе больные после дообследования и выявления необработанных при операции нетипично расположенных коммуникангных веп (а возможно, и появившихся вновь), повторно оперированы под местной анестезией с соблюдением косметических требований. Повторный курс флебосклерозирования проведен с эффектом. Больные осмотрены через 6 месяцев, рецидива отмечено не было.

У одной больной пожилого возраста при контрольном осмотре через 15 месяцев выявлены сохраняющиеся умеренные отеки на оперированной конечности, а также тянущие боли по ходу сосудисто-нервного пучка в месте операции. Мы не исключали артрогенный характер болей. Сохранение отеков на оперированной конечности, могло свидетельствовать о недостаточности клапанов глубоких вен. Однако, учитывая полное заживление трофической язвы, результат расценили как удовлетворительный. Больной рекомендовали с целью уменьшения нагрузки га магистральные вены продолжить ношение эластических бинтов.

На основании данных годовых отчетов 1-го и 3-го хирургических отделений 61 ГКБ за 1993-1995 гг. можно выявить отличие основных показателей работы отделений при сравнении с цифрами, полученными при применении нашей методики в 1996 г.

В группе больных варикозной болезнью при использовании комплексной терапии с предоперационной подготовкой, предложенной нами, общий койко-день уменьшился в среднем на 6-7 суток и составил 13,6 суток, что существенно не отличалось от такового у больных после обычной флебэктомии, но радикальность лечения была неоспорима.

Применение прецизионной видеотехники с предоперационным флебосклерозированием и эндолимфатической терапией позволило у больных посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, уменьшить общий койко-день с 32,4 до 18,2 суток Предоперационный период уменьшился с 10,3 до 5,6 суток.

Таким образом, анализ результатов комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью с применением прецизионной видеотехники ноказал высокую эффективность, сочетая в себе основные принципы оперативной техники эпн- и субфасциальной обработки коммуникангаых вен и выраженный косметический эффект.

ВЫВОДЫ.

1. Применение прецизионной видеотехники в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью позволяет при наличии хорошего косметического эффекта радикально разобщить поверхностную и глубокую венозные системы.

2. Всем больным предпочтительно выполнять субфасциальную обработку коммуникангаых вен голени с использованием прецизионной видеотехники, однако, при наличии выявленного интраоперационно облитерированного субфасциального пространства и в анатомически обусловленных зонах голени необходимо использовать эпифасциалыше доступы.

3. Из различных примененных нами методов и инструментов для эндоскопической обработки коммуникантных вен голени наилучшие результаты получены при использовании медиастшюскопа и прецизионной видеотехники.

4. Уменьшение количества шлраоперационных осложнений (5 — 4,3%) получено благодаря использованию прецизионной видеотехники и тщательного соблюдения техники обработки коммуникантных вен.

5. В результате использования прецизионной видеотехники в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью получены хорошие результаты у 95,9% больных, удовлетворительные - у 4,1%. Основной причиной удовлетворительных послеоперационных результатов являлась гиподиагностика атипичных коммуникантных вен. Применение прецизионной видеотехники позволяет снизить травматичное ть и продолжительность операции по сравнению с операциями Кокетга и Линтона, приводит к быстрому заживлению трофических язв и уменьшению сроков послеоперационной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для осуществления прецизионной эндоскопической обработки коммуникантных вен, выявленных интраоперационно, необходимо использовать конусовидный или цилиндрический медиастиноскоп и прямую лапароскопическую видеокамеру с торцевой оптикой.

2. Стерилизацию металлических инструментов необходимо осуществлять стандартной термической обработкой в сухожаровом шкафу при I 180-200°С; световоды и видеокамера с кабелями должны постоянно находиться в формалиновой камере, извлекаться из нее непосредственно перед применением и дважды обрабатываться 70° этиловым спиртом; весь манипуляционный инструментарий из лапароскопического набора необходимо стерилизовать непосредственно перед операцией в ультразвуковой камере.

3. У больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности для полугения хорошего косметического и лечебного эффекта необходимо шире (при отсутствии противопоказаний) использовать в предоперационном периоде флебосклерозирование и эндолимфатическую терапию.

4. Для тщательной обработки коммуникантных вен голени необходима их хорошая топическая диагностика и рациональное сочетание эпи- и субфасцнальных доспупов. Доступ к коммуникантным венам задней болыпсберцовой и поплитеальной групп, включая вены Кокетта, необходимо осуществлять субфасциально из кожно-фасциалыюго доступа длиной 3-3,5 см в средней трети голени по линии Лшггона вне и в непосредственной близости от трофически измененной кожи. Позадилодыжечную коммуникатиую вену, функционирующие артерио-венозныс анастомозы, коммуникантнуго вену Бойда и передне-латеральные группы коммуникантных вен необходимо обрабатывать, используя эиифасциальные доступы.

5. При выявлении полной облитерации субфасциального пространства под трофической язвой рекомендуется предпринять попытку его эпифасциальной мобилизации. Если это сделать не удалось, необходимо выполнить иссечение язвы с последующей аутодермопластикой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Применение цветной лимфографии при операциях но поводу варикозного расширения вен нижних конечностей" - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -1993, Nil,с.58 (в соавт. с Шулутко A.M., Наговицыным Е.С., Шония Д.К.).

2. "Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении больных осложненными формами ХВН нижних конечностей" - Всеросс. научно-практ. конференция хирургов, г. Калуга, 1996, с. 132.(в соавт. с Шулутко A.M., Наговицыным Е.С.).

3. "Современные принципы лечения варикозной болезни" - депонировано в ГЦНМБ , № Д-25384 от 25.12.96г., 29 стр. (в соавт. с Наговицыным Е.С.).

4. "Эндолимфатическая терапия и лазерное облучение крови в комплексном лечении больных осложнешшми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. - Научная сессия "Проблемы лимфолопш и количественной патологии", Москва, 1996, с.46. (в соавт. с Шулутко A.M., Наговицыным Е.С., Шония Д.К.).