Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении трофических язв при посттромботической болезни

На правах рукописи

Хабазова Карина Робертовна

ЭЦДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИГЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ПОСПТОМБОТИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ

14.01.26 - сердечно-сосуднстая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ 2015

Москва-2014

005557590

005557590

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Золотухин Игорь Ан атольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Чернооков Александр Иванович

заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Доктор медицинских наук, Стойко Юрии Михайлович

профессор, заведующий кафедрой хирургии

с курсами травматологии, ортопедии

и хирургической эндокринологии Института

усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ

имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное Бюджетное Учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2015 года в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_ 20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили Михаил Шалвович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПВ — перфорантная вена

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ — хроническое заболевание вен

VCSS - Venous Clinical Severity Score

ПТБ — постромботическая болезнь

ЭВЛО - эвдовазальная лазерная облитерация

ВТЭО - венозные тромбо-эмболические осложнения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие хронических нарушений оттока крови у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Частота ПТБ во взрослой популяции, к сожалению, неизвестна, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Среди пациентов, обращающихся на специализированный прием к флебологу или сосудистому хирургу, доля больных с ПТБ не превышает 8% [Савельев B.C., 2012]. Оценочные суждения по косвенным данным позволяют предполагать, что частота ПТБ в целом вряд ли превышает 2%. Несмотря на относительную немногочисленность этой когорты больных, они представляют собой очень сложную проблему для специалистов. Посттромботические изменения в венозном русле необратимы, хроническая венозная недостаточность развивается у большинства пациентов, болезнь, как правило, неуклонно и довольно быстро прогрессирует, приводя к развитию наиболее тяжелых вариантов трофических расстройств, в то время как бесспорно эффективных методов лечения ПТБ, по прежнему, не существует.

В течение нескольких десятков лет, начиная с классической работы Линтона, для коррекции нарушений гемодинамики у больных с ПТБ было предложено несколько десятков хирургических методик, которые преследовали своей целью воссоздание разрушенных клапанов в глубоких венах и формирование шунтов в обход окклюзированных глубоких вен [Ajay К.2012; Kistner R.L.1968; Perrin М.1999; Puggio ni A.2007; Taheri S.A. 1982]. Эти технически сложные вмешательства не закрепились во флебологическом арсенале, поскольку они не имели убедительных обоснований и не было представлено доказательств их эффективности [Perrin M.1999;Puggioni A2007;Taheri S.A.,1982]. Гораздо более активно использовались и по прежнему используются вмешательства на подкожных, а в особенности на перфорангных венах [Савельев B.C.,1981;Fegan W.G.1969; Hauer G.1985; Hissink R.J.2010]. Теоретической основой для диссекции несостоятельных перфорантных вен голени служит их локализация в зоне развивающихся трофических нарушений, т.е. перфорантный рефлюкс признается

причиной расстройств трофики, а его устранение должно приводить к улучшению клинического течения заболевания.

Начиная с работы Линтона на протяжении более, чем полувека доминировали способы открытой перевязки перфорантных вен ш протяженных доступов на голени. С середины 80-х годов прошлого века открытое лигирование начало вытесняться эндоскопическим [Савельев B.C.1981 ;Fegan W.G.1969; Hauer G.1985;Hissink R.J.2010;Stuart W.P.,1999] и к концу XX века метод Линтона, а также его модификации, оказались исключены из клинической практики в силу их травматичное™ и высокой частоты тяжелых некротических осложнений. Аналогичная судьба постигла и эндоскопическую диссекцию, которая снизив частоту осложнений у больных с ПТБ, не сумела продемонстрировать существенного положительного влияния на ключевые критерии эффективности хирургического вмешательства - ускорение заживления и снижение частоты рецидива трофических язв [Кириенко АИ.2007;Суковатых B.C.2007;Gloviczki P.,1999;Gloviczki Р.1999].

К началу нового века с отказом от диссекции перфорантов взоры флебологов обратились к появившимся в рутинной практике методам термической облитерации - радиочастотной и лазерной. Они были созданы для ликвидации магистральных подкожных вен [Navarro L.2001], но довольно быстро предметом исследований стали и их возможности в отношении ликвидации перфоратного сброса. Привлекательным обстоятельством служит то, что для доступа к несостоятельной перфорантной вене нет необходимости выполнять разрез кожи, поскольку для этого достаточно только чрезкожно пунктировать вену. Для больных с ПТБ классов С4-С6 это имеет особое значение, поскольку даже небольшие доступы для эндоскопической диссекции перфорантых вен вне зоны трофических расстройств нередко осложняются нагноениями. Способ, предполагающий пункционное «выключение» перфорантных вен, т.е. вообще без разреза кожных покровов, кажется словно рожденным для этой категории больных.

Между тем, за более, чем 15 лет активного применения методов термооблитерации, количество работ по их эффективности немногочисленно. Большинство исследователей согласны во мнении о том, что при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен голени медиальной группы, как

правило, является следствием рефлюкса крови по притокам и стволам магистральных подкожных вен [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2009, №со1а1с)ез А.Ю008;РгоеЬ5Ие Т.М.2007;уап Лц А.М.2005], но в том, что касается ПТБ, сомнений в патогенетическом значении некомпетентных перфорантов ни у кого не возникает [Веденский А.Н.1986; ОТ)оппе11 Т.Р.2011].

В тех немногочисленных работах, где обсуждаются режимы термического воздействия и их эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, облитерацию перфорантных вен проводили с помощью лазера [ОитаШере М.2012;Ш55тк Ю.гОЮ^гоеЬзИе Т.М.2007;Казтиз5еп Ь.Н.2011]. Меньший интерес к радиочастотной облитерации связан с необходимостью использования специального катетера-стилета для перфорантов, что повышает стоимость манипуляции. Лазерную же облитерацию можно проводить используя те же расходные материалы, что и при воздействии на магистральные вены.

Техника и режимы воздействия на перфоранты не вызывают особых вопросов. Что касается эффективности вмешательства, то она, на первый взгляд, кажется высокой — частота стойкой окклюзии перфорантных вен достигает 80-90% при сроке наблюдения до года [[Зитатере М.2011 ]. Но, во всех этих исследованиях не сообщается о доле больных с ПТБ в когортах, и лишь одно из исследований было проведено у пациентов с трофическими расстройствами. Очевидно, что, учитывая абсолютное меньшинство пациентов с ПТБ среди всех венозных больных, полученные цифры можно с уверенностью экстраполировать только на пациентов с варикозной болезнью.

Т.о., можно констатировать, что на сегодняшний день неизученными остаются следующие вопросы:

- какова техническая эффективность лазерной облитерации облитерации перфорантных вен в ближайшем послеоперационном периоде у больных с зажившими трофическими язвами при ПТБ;

- каков спектр и частота осложнений лазерной облитерации перфорантных вен голени при ПТБ с тяжелыми трофическими расстройствами;

- приводит ли выполнение лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени к улучшению клинических результатов лечения в группе больных с классом С5 при ПТБ.

Цель исследования: выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности проведения эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с ПТБ в условиях выраженных трофических расстройств

2. Выявить возможные опасности и осложнения, связанные с проведением этого вмешательства

3. Определить так называемую техническую эффективность эндовазальной лазерной облитерации, т.е. установить частоту достижения окклюзии этих сосудов в ближайшем периоде после вмешательства.

4. Определить частоту реканализации успешно облитерированных перфорантных венв течение 1 года.

5. Изучить частоту рецидивов трофических язв после эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен, сравнив ее с частотой рецидива в контрольной группе, подвергшейся только консервативному лечению.

Научная новизна:

Изучены технические особенности эндовазальной лазерной облитерации в условиях выраженных склеротических изменений подкожных тканей у больных с ПТБ. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этой категории пациентов, доказана безопасность методики и отсутствие осложнений.

Впервые установлена частота достижения облитерации несостоятельных перфорантов голени при ПТБ с выраженными трофическими нарушениями. В большинстве случаев сразу после вмешательства удается добиться окклюзии просвета перфорантной вены. На протяжении года после операции происходит реканализация просвета большинства облитерированных перфорантных вен вне зависимости от их диаметра.

Впервые в российской и международной практике изучена частота рецидивов трофических язв в сравнительном исследовании двух групп пациентов -перенесших лазерную облитерацию перфорантных вен голени в ближайшее время после заживления язвы и подвергшихся только консервативному лечению. Установлено, что частота рецидивов в обеих группах не отличается, что служит аргументом, свидетельствующим об отсутствии необходимости и целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен голени при постгромботической болезни класса С5.

Практическая значимость работы:

Определено, что у пациентов с ПТБ в случае выраженных трофических расстройств и заживших трофических язв эцдовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен может быть выполнена без значительных технических трудностей, не сопровождаясь инграоперационными осложнениями. Это, а также отсутствие послеоперационных осложнений подтверждает безопасность эцдовазалыюй лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен при постгромботической болезни.

Достижение успешной окклюзии перфорантных вен при постгромботической болезни в условиях выраженных трофических расстройств затруднено при использовании стандартных режимов вмешательства. Хорошие ближайшие результаты нивелируются реканализацией просвета большинства перфорантов уже через год после вмешательства.

Показано, частота реццдива трофических язв голени у пациентов, перенесших эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен высока и, в целом, соответствует данным, опубликованным ранее при изучении других хирургических способов прерывания перфорантного рефлюкса. Более того, частота рецидивов язв равна таковой у больных, которым проводили только консервативное лечение. Полученные данные ставят под сомнение целесообразность использования данного способа у пациентов с классом С5 при ПТБ, по крайне мере, в тех режимах дозирования энергии, которые предлагались до настоящего времени.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с поеттромботической болезнью с классом С5 (зажившая трофическая язва) возможно выполнение эцдовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени, вмешательство не сопровождается техническими трудностями вне зависимости от локализации и диаметра пораженного сосуда. Метод безопасен и не сопровождается послеоперационными осложнениями.

2. Частота достижения окклюзии перфорантных вен в ближайшем периоде после вмешательства достаточно высока, однако просвет большинства облигерированных сосудов в течение последующего года реканализуется.

3. Эцдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у больных с ПТБ с зажившими трофически язвами не оказывает влияния на риск рецидива трофических язв в течение года после вмешательства. Частота рецидива язв не уменьшается и равна частоте рецидива у тех больных, которых лечили только консервативно. Данных, подтверждающих эффективность данного вмешательства у обсуждаемой категории пациентов не получено, в связи с чем можно говорить о нецелесообразности его использования в клинической практике, по меньшей мере, в стандартных энергетических режимах.

Внедрение результатов исследования

Оптимизированная тактика лечения больных с тяжелыми трофическими нарушениями на фоне поеттромботической болезни нижних конечностей и внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 10-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России в г. Нижний Новгород, 29-31мая 2014 г., на 39-х ежегодных флебологических днях 7-8 ноября 2014г. в г. Градец Карлов (Чехия), а так же на объединённых конференциях кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, и них 3 статьи - в ведущих рецензируемых ВАК научных журналах.

Объём и структура работы

Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кириенко) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ректор -д.м.н, профессор АГ.Камкин). Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 20 отечественных и 64 иностранных источников. Работа изложена на 91 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 таблицей, 1 схемой и 11 рисунками.

Статистические методы анализа данных

Статистический анализ провели при помощи программы "Microsoft Office Excel 2011" и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (абсолютные величины, доли в процентах, минимальные и максимальные значения, средние значения, медианы). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах оценивали с помощью критериев у2 при сравнении доле в подгруппах, t-теста при сравнении средних при условии нормального распределения данных. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включали пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ГКБ №1 по поводу открытой трофической язвы голени и прошедших успешный курс консервативного лечения, критерием которого стало полное заживление кожного

дефекта. В ближайшее время (не позже 8 недель) после заживления трофической язвы пациентов вызывали на осмотр и предлагали принять участие в исследовании.

Критериями включения в исследование служили:

• возраст от 18 до 75 лет;

• зажившая трофическая язва (клинический класс С5);

• наличие посттромботических изменений в глубоком венозном русле, подтвержденное с помощью ультразвукового ангиосканирования;

• наличие несостоятельных перфорантных вен голени в зоне расположения трофической язвы, подтвержденное при ультразвуковом ангиосканировании в вертикальном положении пациента с помощью компрессионной пробы и теста с имитацией ходьбы.

Критериями исключения стали:

• открытая трофическая язва любого размера;

• срок более 8 нед. с MOMeirra заживления трофическойязвы;

• невозможность регулярного контакта с пациентом на протяжении периода наблюдения;

• невозможность регулярного использования средств компрессионного лечения;

• наличие тяжелой соматической патологии, исключающей возможность планового оперативного вмешательства;

• отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Набор пациентов в исследование проводили с ноября 2011 г. по июль 2013г.. В консультативно-диагностическом центре успешное консервативное лечение по поводу открытой трофической язвы нижних конечностей прошли 98 пациентов с ПТБ. В ближайшие недели после заживления трофической язвы, больные были повторно вызваны для определения клинического класса заболевания по классификации СЕАР, величины показателя тяжести венозного заболевания при помощи шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score). Пациентам также выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с целью выявления несостоятельных перфорантных вен голени. По окончании осмотра и

инструментального обследования не имевшим критериев исключения пациентам подробно рассказывали о сути и особенностях течениях их заболевания, причинах развития трофических осложнений. В случае согласия пациента, ему предлагали принять участие в исследовании с дачей письменного согласия. Пациентов, которые соглашались на выполнение эндовазального вмешательства, включали в основную группу, отказавшихся отоперации - в контрольную.

Всего в исследование включили 63 пациента (см. схему!).

СредибЗ больныхбыла21 женщина и42 мужчины в возрасте от31 до 75 лет (средний - 51 год). Пациентов разделили на две группы: основную (п=31) с выполнением эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен в зоне зажившей трофической язвы; контрольную (п=32) с проведением только консервативных средств лечения.

Пациенты основной группы после включения в исследования были госпитализированы в стационар для дообследования (УЗАС, радиошотопная флебография).

Критерии оценки. В качестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после включения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале УС88.

Помимо этого в основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов.

Методы обследования

Клиническое обследование

Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр пациентов, который проводили в вертикальном положении больного в хорошо освещенном помещении. Осматривали нижние конечности, уделяя особое внимание наличию признаков венозного отека, состоянию поверхностных тканей голени. Определяли клинический класс заболевания по СЕАР и тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания УС58. Каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия или наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания — чем выше сумма, тем тяжелее течение ХЗВ [РаПвс?! Н.1965; Уаяяие7 М.А.2010]. Объем и характер клинического обследования был одинаков при включении в исследование, а также при контрольном осмотре через 1 год.

Ультразвуковое ангиосканирование

С учетом того, что пациенты, включенные в исследование страдали ПТБ на протяжении многих лет и были уже неоднократно обследованы, ультразвуковое исследование при включении пациентов имело целью констатацию факта перфорантного сброса на голени, а также фиксацию диаметра несостоятельных перфорантных вен. При динамическом наблюдении оценивали состояние просвета ПВ, подвергшихся облитерации. Сканирование глубокого и поверхностного венозного русла проводили, прежде всего, с целью исключения «свежего» венозного тромбоза.

УЗАС проводили на аппаратах Philips HD11 (Philips, С.Ш.А.) и Mindray М5 (Mindray, Китай) с датчиками частотой 5-10 МГц. Пациентов, включенных во вторую часть исследования, обследовали как непосредственно перед операцией, так и повторно в отдаленном периоде с целью оценки результатов хирургического лечения.

Обследование глубокой венозной системы проводили в горизонтальном положении пациента, с применением компрессионного теста, направленного на выявление окклюзии сосуда. При обнаружении окклюзии сравнивали полученный результат с данными предыдущих эхографических исследований для того, чтобы определить, имеет обструкция острый или хронический характер. Поверхностную венозную систему и перфорантные вены голени обследовали в горизонтальном и вертикальном положении боль но го.

Для выявления патологического рефлюкса использовали тест с имитацией ходьбы [Золотухин И.А.2008;Ярич АН.2012] и дистальную компресионную цробу. Признаком несостоятельности ПВ считали фиксацию двунаправленного кровотока по ней в режиме цветового кодирования и/или допплерографии при проведении функционального теста (рис.2).

Рисунок 2.V Улыря звуковой ан| носкамш рамма. Режим цвегового кодировании. Перфорштнан вена меднальнон группа голени в нижней трети (т.п. перфорннг Коккегтп-П) при проведении пробы с ими пишем ходьбы.

Фиксирован! общее число 110. расположенных в зоне зажившей трофической яшы. колжество герфорантных вен с рефлнжеом. измеряли нх диаметр на уровне собственной фасции голени. U ближайшем периоде после операции н через год госле вмешательства при ультразвуковом сканировании определяли состояние нерфорантных вен. подвергшихся лазерной облитерации -проводит oikhkv наличия кровотока ю ним с помощью цветовою кодирования, лопплсрографии и компрессионного теста.

Всего в npouccce работы провели 224 ультразвуковых исследований (98 -при включении в исследование. 63 - в ближайшем послеоперационном периоде, 63 - спустя гол после вмешательства).

Радиаиотопния флебография

Радиоюотопную флебо! рафию выполняли паниенгам основной группы, госпитализированным * стационар для проведения »нлоиазал.-.ной лазерной облитерации IIB. Исследования проводили на аппаратах «Millenium» (General Electric. США) с крис галлом прямоугольной формы размером 40 х60 см.. и «Philips Forte» с программным обеспечением JET Stream (Philips. Нидерланды). Для визуализации венозного рус ла исюлыовали рад иофарм препарат w"Tc-гвртехнетат.

Задачей исследования было подтверждение натичия патологического iL-рфорантного рефлюкса и изучение особенностей функционирования венозного русла. Рад но изотопную флебографию проводит т методике, разрабо (ашюй в

нашей клинике [Каралкин А.В.1996;Каралкин А.В.2003;Савельев В.С.1972], что позволяло оценить кровоток по глубоким, поверхностным и перфорантным венам голени в условиях максимально приближенных к физиологическим.

Всего провели 31 радио изотопную флебографию у 31 пациента.

Сравнительная характеристика групп исследования

В сравнительное проспективное нерацдомизированное исследование включили 63 пациента с посттромботической болезнью нижних конечностей. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени.

Больных разделили на две группы. В основной группе пациентам в плановом порядке провели хирургическое вмешательство - эцдовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени. Вмешательство носило изолированный характер, т.е., проведение дополнительных хирургических манипуляций не предусматривалось.

После хирургического вмешательства пациентам рекомендовали продолжить компрессионное лечение (гольфы либо чулки 3 класса компрессии) и использовать флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение периода наблюдения, т.е. на протяжении 12 мес. В качестве средства флеботропной терапии всем пациентам в исследовании рекомендовали микронизированную очищенную флавонондную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в сутки.

Больным контрольной группы проводили только консервативное лечение. Назначения были аналогичны тем, которые использовали в основной группе.

Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основного критерия оценки мы приняли частоту рецидива трофических язвы на протяжении 12 мес. наблюдения после включения в исследование. Дополнительным критерием оценки в обеих группах также послужила величина показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен УС88. Кроме того, в основной группе провели оценку частоты и характера осложнений эвдовазального лазерного вмешательства. У этих пациентов также определяли эффективность лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, выявляя количество успешно окклюзированных перофрантов в первую неделю после операции и через год после нее.

В основную группу включили 31 больного: 12 (39%) женщин и 19 (61%) мужчин в возрасте от 31 до 67 лет (средний - 48 лет, медиана - 45 лет). Все пациенты имели зажившую трофическую язву голени. На левой нижней конечности поражение локализовалось в 13 (42%) случаев, на правой - в 18 (58%) случаев. Длительность течения ПТБ к моменту включения в исследование находилась в пределах от 3 до 27 лет (средняя - 11,5, медиана - 10 лет). Величина показателя тяжести хронического заболевания вен по шкале УСЭЭ колебалась от 10 до 18, средняя составила 13, медиана — 13.

В контрольную группу вошли 32 пациента: 10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет (средний - 55 лет, медиана — 54,5 лет). Все пациенты также относились к клиническому классу С5. Зажившая трофическая язва локализовалась на левой нижней конечности у 19 (59%) больных, на правой- у 13 (41%). Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 39 лет (средняя - 10,8, медиана - 10 лет). Величина по шкале УСББ колебалась от 9 до 16, средняя - 13, медиана- 13.

Несостоятельные перфорантные вены голени были выявлены при ультразвуковом исследовании у всех пациентов обеих групп. В основной группе количество недостаточных перфорангов на голени колебалось от 1 до 7 (медиана -3). В общей сложности на 31 конечности мы обнаружили 91 сосуд в двунаправленным током крови. Диаметр несостоятельных сосудов колебался от 0,2 до 0,85 см (средний - 0,4, медиана - 0,35). Доля перфорантов диаметром 0,35 мм и более, целесообразность лигирования или облитерации которых, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ (2013 г.), не вызывает сомнений, составила 53% (48 из 91 сосуда). Доля перфорантов диаметром 0,5 см и более составила 24% (22 из 91), а калибр 12 (13%) вен был 0,7 см и более .

В контрольной группе количество несостоятельных перфорантных вен на нижней конечности с зажившей трофической язвой колебалось от 1 до 6 (медиана — 3). На 32 нижних конечностях обнаружили 87 недостаточных перфорантов диаметром от 0,2 до 0,86 см (средний - 0,41, медиана - 0,35). Перфорантов с диаметром 0,35 см и более было 49 (56%), с калибром 0,5 и более - 24 (28%), с диаметром 0,7 см иболее - 10 (11,5%).

Сравнительные характеристики групп представлены в табл 1. Таблица 1

Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=32) Р

Женщин 12 (39%) 10 (31%) 0,535

Мужчин 19 (61%) 22 (69%)

Левая нижняя конечность 13 (42%) 19 (59%) 0,166

Правая нижняя конечность 18 (58%) 13 (41%)

Возраст min-шах (средний) 31-67 (48) 34-74 (53) 0,818

Длительность ПТБ min-шах (средняя) 3-27 (11,5) 2-39 (П) 0,719

VCSS min-max (средний) 10-18 (13) 9-16 (13) 0,412

Суммарное количество несостоятельных ПВ 91 87 -

Доля перфорантов диаметром более 0,35 мм 48 (53%) 54 (62%) 0,209

Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен

Всем пациентам основной группы провели эцдовазальную лазерную облитерацию перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой с использованием спинальной анестезии.

ЭВЛО проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения.

Техника вмешательства. После обработки и подготовки операционного поля хирург проводил ультразвуковое исследование зоны операции, выводил на экране сканера несостоятельную перфорантную вену и выбирал наиболее приемлемую с точки зрения удобства пункции плоскость сканирования. Затем, используя иглу калибром 180, проводили пункцию перфорантнойвены.

Как правило, технических трудностей при проведении пункции перфорантнойвены не испытывали.

После введения иглы в подкожную клетчатку ее конец продвигали в направлении ПВ под строгим ультразвуковым контролем. Подводили иглу к стенке перфоранта и вводили ее в просвет сосуда. Точность пункции кошролировали по нахождению конца иглы в просвете и поступлению из нее крови. Убедившись в точности пункции, приступали к выполнению облитерации. Для этого иглу продвигали в направлении глубокой вены, располагая конец иглы на несколько миллиметров глубже собственной фасции голени. Затем в иглу вводили лазерный световод, убеждались в его выходе из просвета иглы и проводили подачу энергии в этой точке, наблюдая процесс коагуляции крови и образование пузырьков газа

Суммарная величина лазерной энергии, подаваемой в несостоятельную перфорантну вену колебалась в зависимости от ее диаметра. Для вен диаметром 0,20,3 см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4-0,6 см - не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Средняя величина энергии составила 155 Дж, что, если принять длину перфорантной вены за 1 см, соответствовало линейной плотности мощности в 186 Дж/см.

По окончании воздействия на все несостоятельные перфорангные вены операцию завершали наложением компрессионного бандажа из бинтов высокой

степени растяжимости, либо надевали трикотаж (гольфы или чулки) 2 или 3 класса компрессии.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты с целью профилактики тромбоза глубоких вен. С этой целью использовали нефракционированный гепарин в дозировке 5000 Ед 3 раза в сутки под кожу живота у пациентов, не принимавших до операции антагонистов витамина К. Продолжительность гепаринопрофилактики составляла 5-7 дней (до момета выписки из стационара). Больные, принимавшие до операции анатгонисты витамина К прекращали их прием за 4 дня до операции и возобновляли его наследующие сутки после вмешательства.

Обезболивающие средства назначали го требованию, при возникновении болевых ощущений.

Активизировали пациентов тотчас после восстановления моторных и сенсорных функций конечности Ограничений двигательного режима либо увеличения активности не предусматривали. Круглосуточную компрессию назначали только на первые сутки послеоперационного периода. Затем пациенты моглиснимать компрессионные изделия на ночь.

Оценка результатов исследования в основной и контрольной группах

В основной группе не было зафиксировано ни одного ингра- и послеоперационного осложнения.

В ближайшем периоде после вмешательства, при проведении ультразвукового ангиосканирования (на 3-5 сутки) из 91 несостоятельной перфорантной вены окклюзироваными оказались 70 (77%) сосудов.

Через 12 месяцев при котролыюм ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорангных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. Восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра.

Основным критерием сравнения в нашем исследовании служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. тблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной - у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми - р=0,859 (критерий хи-квадрат). Отношение шансов рецидива

трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 - 2,12; р=0,937).

При сравнении динамики показателя по шкале УСЭ8 установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной — также 12 (от 9 до 16). Различия меяеду группами оказались статистически незначимы -р=0,818 (критерий Манна-Уитни).

Т.о., мы установили, что проведение эвдовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами не приводит к снижению частоты их рецидива на протяжении одного года наблюдения. В основнойгруппе, у пациентов подвергшихся вмешательству и затем использовавших регулярную компрессию и флеботропные средства, частота рецидива венозных язв оказалась такой же, как и в контрольной группе, где больные использовали только аналогичное консервативное лечение.

Проведение вмешательства на перфорантных венах также не привело к снижению тяжести ХЗВ. Величина индекса по шкале УС88 в обеих группах не отличалась как при включении в исследование, так и по его завершении.

Выводы

1. Эцдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни представляет собой технически несложное вмешательство. Эхо-контроль за ходом процедуры позволяет провести точную пункцию и введение световода при любой локализации перфорантной вены.

2. Эцдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с посттромботической болезнью является безопасным вмешательством, позволяющим избежать осложнений. При соблюдении техники вмешательства, постоянном эхо-контроле за его ходом удается полностью избежать интраоперационных осложнений, связанных с ошибочной пункцией составляющих глубокого сосудисто-нервного пучка, либо с фрагментацией лазерного световода и аксессуаров для пункции.

В послеоперационном периоде лазерное вмешательство не сопровождается развитием осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, неврологических нарушений, ожогов поверхностных тканей.

3. Техническая эффективность вмешательства невысока, почти в каждом четвертом случае в ближайшем послеоперационном периоде сохраняется кровоток по перфорантной вене, подвергшейся воздействию лазерной энергии. Частота реканалшации успешно облитерированных перфорантных вен также является высокой. В течение года после операции реццдив рефлюкса развивается в 76% случаев.

4. Эцдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни не приводит к уменьшению частоты рецидива трофической язвы в течение 1 года наблюдения и составляет 32%, не отличаясь от таковой у тех пациентов, которым проводили только консервативное лечение. Отсутствие положительного влияния лазерного вмешательства на течение заболевания и его прогноз подтверждается отсутствием изменений балльного показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен.

Практичекие рекомендации

1. Выполнение эвдовазальной лазерной облитерации перфорантных вен в условиях выраженных трофических расстройств под местным обезболиванием сопряжено с высоким риском болевого синдрома, тем более, что при посттромботической болезни целесообразно использовать большее количество тепловой энергии, т.е. подавать большее количество импульсов, которое может достигать двух десятков на одну перфорантную вену. У больных с посттромботической болезнью с зажившей трофической язвой следует использовать методы регионарной анестезии.

2. Несмотря на то, что эцдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни представляет собой небольшое по объему и времени вмешательство, для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать антикоагулянтную профилактику, поскольку все пациенты с этим заболеванием относятся к группе высокого риска. Антикоагулянтная профилактика ВТЭО после ЭВЛО позволяет избежать тромбоза глубоких вен у этой категории больных, несмотря на минимальную травматичность вмешательства.

3. При проведении эвдовазальной облитерации несостоятельных

перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни риск ожогов поверхностных тканей крайне низок. В связи с этим необходимости в нагнетании жидкости в подкожную клетчатку с целью предотвращения термической травмы нет.

4. Частота рецидивов трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью, перенесших эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен и в дальнейшем леченных консервативно в течение года, не ниже, чем у тех, кому данное вмешательство не проводят. В связи с этим после заживления трофической язвы у больных с посттромботической болезнью нет необходимости проводить термооблитерацию перфорантных вен с целью снижения риска рецидива венозной язвы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. K.P. Хабазова. Ликвидация перфорантного рефлюкса при посттромботической болезни/ Е.С. Смирнова, Е.И. Селиверстов, K.P. Хабазова и др.// Флебология 2013;2:32-36

2. K.P. Хабазова. Эвдовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен в предотвращении рецидива трофических язв при посттромботической болезни/ Е.С. Смирнова, И.А. Золотухин, K.P. Хабазова и др.// Материалы X научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России, Нижний Новгород. Флебология 2014;2:53-54

3. K.P. Хабазова. Повышение эффективности лечения трофических язв венозного генеза/ Л.И. Богданец Е.С. Срнова, K.P. Хабазова и др.// Материалы X научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России, Нижний Новгород. Флебология 2014;2:58

4. K.P. Хабазова. Отдаленные результаты консервативного лечения трофических язв венозного генеза/ Е.С. Смирнова, Л.И. Богданец, K.P. Хабазова и др.// Ангиология и сосудистая хирургия 2014;2:326-327

5. K.P. Хабазова. Эвдовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен не предотвращает рецидив трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей/ Е.С. Смирнова, И.А Золотухин, K.P. Хабазова и др.// Флебология 2014;3:44-48

Подписано в печать:_2014г.

Объем: 0,9 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 429 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ra