Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Комплексное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей на стадии трофических нарушений

004609361 На правах рукописи

ЖИРУЕВ Михаил Семенович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА СТАДИИ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

1 5 ДПР 2010

004600861

Работа выполнена в отделе возрастной патологии Санкт-Петербургского

института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; ФГУЗ «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

кандидат медицинских наук, доцент Ельсиновский Валерий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» ФАЗСР

. о О

Защита состоится «/о» и I 2010 года в ' часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01.в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан « ^ »_^ ^ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, доцент

Козина Л.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой весьма значимую медицинскую и социальную проблему, так как распространенность их очень высока [Жуков Б.Н., 1991; Савельев B.C., 2001; Bergan J.J.,2006]. В силу массового характера хронические заболевания вен самым серьезным образом влияют как на состояние отдельных индивидуумов, так и на здоровье общества в целом. Наибольшие последствия для социума связаны с тяжелыми формами хронической патологии венозной системы нижних конечностей, при которых помимо варикозного расширения вен и венозного отека, развиваются трофические нарушения кожи [Rutherford R.B.,2000; Gloviczki P., 2001; Eklof В., 2004]. Пациенты с трофическими язвами составляют 1 % взрослого населения планеты [Fowkes F.G., 2007] и 2% от общей популяции жителей европейских стран [Григорян P.M.,1991; Allegra С., 2003; Moffatt C.J., 2004]. Согласно результатам Боннского эпидемиологического исследования, развитие венозных трофических язв происходит, как правило, в пожилом возрасте - через несколько десятков лет от первых проявлений болезни. Эксперты предсказывают многократное возрастание частоты венозных трофических язв, связанное с увеличением продолжительности жизни [Jawien А., 2003]. Формирование трофических язв у пациентов пожилого и старческого возраста отягощает сопутствующую патологию. Венозные язвы приводят к существенному снижению качества жизни, что связано с болевым синдромом и ограничением физической активности [Nelsen О., 2007], лишают пациента его привычного образа жизни, вызывают у него депрессивное состояние и приводят к его социальной изоляции [Eberhardt R.T., 2005; Raffetto J.D., 2005]. Согласно исследованию, проведенному в Великобритании, среднее время существования открытой венозной язвы составляет 9 месяцев, в 20% случаев язвы не заживают в течение 2 лет, рецидив в течение первого года возникает у 30 % пациентов после полного заживления трофических язв, а у 66% больных отмечаются регулярные рецидивы трофической язвы на протяжении 5 лет и более [Moffatt C.J., 2004]. Для пожилых больных, плохо переносящих компрессионную терапию, этот показатель возрастает до 78 % [Allegra С., 2003].

Патогенетическими предпосылками образования трофических венозных язв являются гемодинамически значимые нарушения оттока крови в различных венозных бассейнах. Хирургическое лечение является ведущим методом в комплексной терапии заболеваний, приводящих к хронической венозной недостаточности и трофическим язвам нижних конечностей [Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 2001; Mayo В. et L., 1955]. Однако, большое число врачей, включая хирургов, считают необоснованным риском подвергать пожилых пациентов операциям по поводу трофических язв, прежде всего из-за возраста и опасностей инфекционных осложнений. В хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического характера, связанных с возрастным снижением противомикробной резистентности, и расстройств, связан-

ных с гиподинамией. Опасение получить послеоперационное гнойно-септическое осложнение сдерживает большинство хирургов от выполнения операции у пациентов с открытыми трофическими язвами. Кроме того, подобных пациентов предпочитают не госпитализировать в хирургический стационар, что очевидно повышает риск внутриболышчных инфекций. В доступной литературе не найдены сведения о систематическом этапном лечении пациентов пожилого и старческого возраста в условиях однодневной или досуточной хирургии, а также о специальном применении у них малоинвазивных хирургических методик. Выбор метода оперативного лечения должен основываться на строгой индивидуальной оценке патогенетических механизмов гемодинамиче-ских нарушений [Думпе Э.П. и соавт., 1982]. Часто негативные результаты хирургического лечения пожилых больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей связаны с применением наркоза и неоправданным расширением объема операции. В лечении пациентов старших возрастных групп недостаточно используются эндоваскулярные методы лечения. Для пожилых больных с варикозными и посттромботическими язвами нижних конечностей не разработаны четкие алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий в предоперационном периоде. Неоправданно мало используются в местном консервативном лечении трофических язв нижних конечностей при ХВН новые перевязочные материалы, оптимизирующие сроки и полноту комплексной санации и последующей эпителизации язвенных дефектов. Отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений после выполнения им оперативного этапа лечения. Отсутствует программа диспансеризации пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, в рамках которой возможно эффективное амбулаторное малоинвазивное лечение резидуального варикоза.

Цель исследования

Целью работы является оптимизация комплексного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями, вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения и состояния репарации трофических язв у пациентов в зависимости от нозологической формы и стажа заболевания вен.

2. Усовершенствовать и использовать в режиме динамического контроля специальные клинические и неинвазивные инструментальные методы исследования у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.

3. Оценить эффективность комплексного лечения трофических язв с использованием новых методик регионарного воздействия.

4. Доказать преимущество применения у пациентов пожилого и старческого возраста перфорирующего инвагинационного (РТЫ) стриппинга в качест-

ве малоинвазивного хирургического способа выключения вертикального вено-венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе.

5. Определить показания к применению и оценить эффективность использования эндоваскулярных способов ликвидации вертикальных и горизонтальных вено-венозных рефлюксов на разных этапах комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами нижних конечностей.

7. Разработать дифференцированные программные алгоритмы этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в зависимости от нозологических форм этих заболеваний и классов хронической венозной патологии нижних конечностей.

Научная новизна работы

Произведено сравнение сканографической анатомии клапанной несостоятельности глубоких и перфорантных вен до и после операции высокого лидирования и разобщения поверхностных и глубоких вен, которое продемонстрировало высокую частоту уменьшения или ликвидации вено-венозных рефлюксов в глубоких и перфорантных венах у пациентов с варикозными язвами, а также сохранение параметров рефлюксов у пациентов с посттромботическими язвами.

Обосновано применение повязок для влажного заживления ран в лечении пациентов пожилого и старческого возраста для оптимизации процессов и сокращения сроков рубцевания и эпителизации язв, в сравнении с традиционной местной терапией язв. Определен подход к выбору различных перевязочных средств для поддержания гидробаланса ран у пациентов с язвами в стадиях некроза, фибринозных наложений, эпителизации и рубцевания.

Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий у больных с варикозными и посттромботическими язвами нижних конечностей в различных фазах раневого процесса. Предложены варианты предоперационных консервативных лечебных мероприятий, обеспечивающих уменьшение выраженной экссудации трофического дефекта в стадиях некроза и фибринозных наложений. Продемонстрирована эффективность осуществления первого этапа хирургического лечения пациентов старших возрастных групп непосредственно после уменьшения экссудации, до наступления рубцевания трофической язвы.

Обоснована целесообразность применения у исследуемой группы пациентов различных видов оперативного лечения и эндоваскулярных методов венозной абляции.

Практическая ценность работы

На основании полученных данных предложена методика обследования пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с применением новых компрессионных проб и методик осуществления ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).

Оценены методики местного лечения трофических язв с использованием новых перевязочных средств - серии многокомпонентных лечебных повязок для поддержания гидробаланса ран «Супрасорб», биологически активной повязки «Неоскин» с фибробластами и кератиноцитами.

Разработан оригинальный способ стволовой склерооблитерации, осуществляемый при хирургических операциях «одного дня» в условиях Центра амбулаторной хирургии.

Усовершенствован и защищен патентом №89945 Российской Федерации на полезную модель оригинальный зонд-стриппер для малоинвазивного удаления стволов большой и малой подкожных вен, а также их основных подкожных притоков перфорирующим инвагинационным способом.

Внедрен в широкую практику опыт комбинированного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с выполнением двух- и многоэтапных хирургических операций.

Полученные данные показали целесообразность выполнения первого этапа хирургического лечения пациента пожилого и старческого возраста непосредственно после завершения фазы экссудации трофической венозной язвы и начала фазы рубцевания. Выполнение малоинвазивной операции первого этапа у пациентов пожилого и старческого возраста оптимально осуществлять в режиме досуточной хирургии в условиях специализированного Центра амбулаторной хирургии и флебологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Не выявлено абсолютной корреляции между сроками существования трофического дефекта и обширностью поражения тканей при венозных трофических язвах нижних конечностей и возрастом пациента

2. Применение ультразвукового дуплексного ангиосканирования на этапах лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами позволяет определять и последовательно устранять гемодинамически значимые вено-венозные рефлюксы.

3. Применение повязок для влажного заживления ран позволяет сократить частоту амбулаторных посещений хирургического кабинета поликлиники больными пожилого и старческого возраста и сократить у них сроки предоперационной подготовки к оперативному лечению первого этапа.

4. Осуществление малоинвазивных операций под местной и проводниковой анестезией с использованием оригинальных венозных стрипперов способствует ранней активизации пациентов старших возрастных групп, что улучшает у них течение послеоперационного периода и создает возможность для их лечения в режиме досуточной хирургии.

5. Амбулаторное применение эндовазальной лазерной коагуляции вен и эхо-склеротерапии на втором этапе лечения пожилых пациентов позволяет эффективно устранить горизонтальные вено-венозные рефлюксы, исключая вероятность рецидива трофических язв.

6. Программа поэтапного осуществления консервативной терапии трофических дефектов с применением биокомпозиционных перевязочных средств,

малоинвазивных операций первого этапа, применения компрессионной терапии и комплексной фармакотерапии, а также применения операций второго этапа и эндоваскулярных методов ликвидации вено-венозных рефлюксов является высокоэффективным и безопасным методом радикального лечения трофических язв и профилактикой развития тромбоэмболических осложнений.

7. Содержание программных алгоритмов этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей зависит от нозологических форм и классов хронической венозной патологии нижних конечностей, возрастных и конституционных особенностей пациентов.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа являлась темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация результатов работы

Материалы по результатам работы обсуждены на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005г.). Опыт комплексного лечения пациентов с венозными трофическими язвами обобщен и доложен на II международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007 г.); 3 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009 г.); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, 8 статей в других журналах, 15 тезисов докладов и 1 патент.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, методические рекомендации, диагностические и оперативные приемы, разработанные в результате проведенной работы внедрены в практику работы Центров амбулаторной хирургии Клинической больницы №122 и Мариинской больницы, хирургических отделений клиники факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова, МСЧ №144, Клинико-диагностического центра УД Президента РФ, муниципальной больницы №4 г. Твери. Действует система диспансеризации больных, оперированных в Центре амбулаторной хирургии Клинической больницы № 122.

Хирургическое лечение пациентов с варикозной и постгромботической болезнями по разработанным методикам осуществляется в специализированном Центре амбулаторной хирургии КБ № 122, а также Клинико-диагностическом Центре УД Президента РФ. Проводятся семинары по про-

грамме «Флебоскоп» для повышения квалификации хирургов амбулаторного звена.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 182 страницах, содержит 18 таблиц, и иллюстрирован 29 рисунками. Указатель литературы содержит 331 источник, из которых отечественных- 182, зарубежных- 149; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 1999 по 2009 г. в Центре амбулаторной хирургии Федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства. В диссертации проанализированы результаты комплексного хирургического лечения 3679 больных с венозной патологией нижних конечностей, среди которых 639 (17,4%) пациентов пожилого и старческого возраста. В диссертации проанализированы также результаты консервативного лечения 49 пациентов с трофическими язвами, которым не был выполнен хирургический этап лечения. В работе использована возрастная классификация, принятая Международным совещанием ВОЗ по проблемам геронтологии (Киев, 1963 г.) и Международная классификация хронических венозных заболеваний СЕАР.

Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрастным периодам

Пол Возраст, лет Итого

До 35 молодой 35-59 средний 60-74 пожилой 75-89 старческий

Женщины 604 1517 343 32 2496

Мужчины 120 799 253 11 1183

Всего 724 2316 596 43 3679

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, женщин в общей группе больных было 67,8%, мужчин - 32,2%. Большинство больных были представлены средним возрастным периодом - 2316 (63%). Хирургическому лечению

были подвергнуты пациенты с венозной патологией, соответствующей классам С2 - С6 международной классификации венозных заболеваний СЕАР.

Распределение оперированных пациентов по принадлежности их к определенным классам международной классификации венозных заболеваний СЕАР представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение оперированных больных по классам классификации СЕАР

Класс СЕАР Количество больных %

Класс С2 (варикозное расширение вен без хронической венозной недостаточности нижних конечностей, ХВН 0) 2469 67,1

Класс СЗ - С4 (отек и трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки - липодерматосклероз, ХВН 1-2) 101В 27,7

Классы С5 - С6 (зажившие и активные венозные язвы, ХВН 3) 192 5,2

ВСЕГО 3679 100,0

В класс С2 пациенты пожилого и старческого возраста не входили. Из 639 больных в возрастной группе старше 60 лет, 103 пациента были оперированы по экстренным показаниям по поводу варикофлебита. Для оценки эффективности и безопасности планового хирургического лечения пациентов старших возрастных групп с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей 536 оперированных больных пожилого и старческого возраста были разделены на две группы. В контрольную группу были включены 393 пациента пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, но без наличия активных или зарубцевавшихся трофических язв (Класс СЕАР 3 - 4). Основную группу составили 143 больных пожилого и старческого возраста с наличием у них рубцующихся или зарубцевавшихся венозных язв (Классы СЕАР 5 - 6). Длительность заболевания пациентов на момент обращения за медицинской помощью составила от 5 до 57 лет в обеих группах. Соотношение оперированных пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами и без язв отражает таблица 3.

Таблица 3

Соотношение одномоментно и многоэтапно оперированных больных старших возрастных групп в различных классах СЕАР

Контрольная группа, Класс СЕАР 3-4 Основная группа, Класс СЕАР 5-6 ВСЕГО

Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Подгруппа 1В Подгруппа 2А Подгруппа 2Б Подгруппа 2В

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

335 /85,3 6/1,5 52/13,2 8/5,6 109/76,2 26/18,2 536/ 100,0

393 / 73,3 143/26,7

В подгруппах А пациенты были оперированы одноэтапно, в подгруппах Б оперативное лечение выполнялось в два (и более) этапа. Вторым этапом лечения пациентов в подгруппах В выполняли эхо-склеро-терапию через некоторое время после осуществления операции первого этапа.

Большинство из пациентов основной группы были оперированы в 2 этапа (п=109; что составило 76,2% от общего числа пациентов основной группы). При этом в контрольной группе большинство пациентов были оперированы в 1 этап (п=335; что составило 85,3% от общего числа пациентов контрольной группы). Основной задачей нашего исследования было установление алгоритма безопасных условий для осуществления эффективного хирургического лечения пациентов с активными и зажившими венозными трофическими язвами. Критерием выполнения настоящей задачи мы установили сравнительную характеристику частоты послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах.

Однако не все пациенты с венозными язвами были оперированы. Соотношение оперированных и неоперированных пациентов с трофическими язвами представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение оперированных и неоперированных больных с трофическими венозными язвами по классам классификации СЕАР

Класс СЕАР Количество больных %

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ОПЕРАЦИЕЙ Классы СЕАР 5-6 (зажившие и активные язвы) 192 79,7

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Класс СЕАР 6 (только активные венозные язвы) 49 20,3

ВСЕГО 241 100,0

Всего за период с апреля 1999г. по сентябрь 2009г. в различных отделениях Клинической больницы №122 и Центре амбулаторной хирургии были пролечены 241 пациентов с зажившими и активными венозными язвами нижних конечностей (Классы С5 и С6 по классификации СЕАР). Из них женщин -166 (68,9%), мужчин - 75 (31,1%). Возраст пациентов колебался от 28 до 89 лет. Распределение общего количества больных с трофическими язвами по возрасту представлено в таблице 5.

Среди пациентов с трофическими язвами доминировали больные с варикозной болезнью- 167 (69,3%) человек. Соотношение пациентов с трофическими язвами по нозологическим видам хронической венозной недостаточности представлено в таблице 6.

Таблица 5

Распределение больных с трофическими язвами по возрасту

Возраст пациентов Количество пациентов %

Младше 35 лет 3 1,2

Возраст от 35 до 59 лет 64 26,6

Пожилые пациенты (от 60 до 74 лет) 131 54,4

Пациепты старческого возраста (старше 75 лет) 43 17,8

Общее количество пациентов с трофическими язвами 241 100

Таблица 6

Распределение больных с трофическими язвами по нозологическим видам заболеваний

Нозологический вид заболеваний вен Количество больных %

Варикозная болезнь 167 69,3

Посттромботическая" болезнь 74 30,7

ВСЕГО 241 100,0

Всего в группе пациентов с трофическими язвами было 174 (72%) пациентов пожилого и старческого возраста. Из них оперировали 143 пациента, которые составили основную группу исследования (табл. 3).

Сопутствующие соматические заболевания различной степени тяжести отмечены у всех 174 больных пожилого и старческого возраста с венозными трофическими язвами. Наиболее часто наблюдались ишемическая болезнь сердца - у 128 человек (73,6%), гипертоническая болезнь у 113 человек (64,9%), цереброваскулярная болезнь у 85 человек (48,9%), сахарный диабет у 29 человек (16,7%), хронические обструктивные заболевания легких у 27 человек (15,5%), ожирение 3-4 степени у 15 человек (8,6%). Сочетание патологии по разным органам и системам наблюдалось у 124 больных (71,3%). По поводу сопутствующей патологии больным была назначена соответствующая терапия.

При обследовании пациентов с трофическими язвами применяли комплексную программу, включавшую общепринятые клинические методы исследования, а также специальные методы - ультразвуковое дуплексное ангиоска-нирование (УЗДАС) вен в динамике, а также гистологическое и бактериологическое исследование биоптатов язв. Перед оперативным этапом лечения пациентам выполняли УЗДАС вен в отделении функциональной диагностики на аппарате «VIVID 7» производства General Electrics в режиме экспертного протокола исследования с картированием зон вено-венозных рефлюксов. УЗДАС вен в режиме оперативного протокола осуществляли во время осуществления эндо-

васкулярной лазерной коагуляции вен или эхо-склеротерапии на аппарате Echo Blaster 128 производства НПФ БИОСС.

Для оценки эффективности комплексного этапного хирургического и консервативного лечения пациентов с трофическими язвами проводили сравнение результатов лечения 49 больных с язвами, которые получали комплексное консервативное лечение, с оперированными 192 пациентами с трофическими язвами. Задачей исследования было сравнение сканографической анатомии вено-венозных рефлюксов в двух различных нозологических группах, отражающая различие в патогенезе трофических язв у пациентов с варикозной и посттром-ботической болезнями.

Хирургическую активность у пациентов с трофическими язвами, в соответствии с принадлежностью к нозологическим видам хронической венозной недостаточности (ХВН) иллюстрируют данные, приведенные в таблице 7.

Таблица 7

Соотношение оперированных и неоперированных больных с трофическими язвами по нозологическим видам хронической венозной недостаточности и возрасту

Вид нозологии ХВН Оперативное лечение Консервативное лечение ВСЕГО

Пациенты до 60 лет Пациенты пожилого возраста Пациенты старческого возраста Пациенты до 60 лет Пациенты пожилого возраста Пациенты старческого возраста

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Варикозная болезнь 24/10,0 98/40,7 24/10,0 -/- 2/0,8 19/7,9 167/69,3

Посттром-ботическая болезнь 25/10,4 21 /8,7 -/- 18/7,4 10/4,1 -/- 74/30,7

ВСЕГО 49 / 20,4 119/49,4 24/10,0 18/7,4 12/5,0 19/7,9 241/100

192/79,7 49/20,3

Мы никогда не использовали мазевых средств в экссудативной фазе венозной трофо-некротической язвы. В начальной стадии исследования нами применялись у пациентов с трофическими язвами многослойные «сэндвич-повязки», с влажно-высыхающими антисептическими салфетками в лечебном слое (хлоргексидин, йодинол, бетадин). Неудобством их применения являлась необходимость частых перевязок, что в большинстве случаев было трудно реализовать у амбулаторных пациентов. По мере завершения экссудативной фазы переходили на использование наружных лекарственных средств в виде гелей (куриозин, солкосерил, актовегин). Удлинить периоды между перевязками в фазы грануляции и эпителизации позволяло использование пролонгированных компрессионных цинк-желатиновых повязок типа Унна. С начала 2007г. мы стали широко применять серии средств «Супрасорб» для влажного заживления хронических ран и трофических язв фирмы «Lohmann & Rauscher», а также

биологически активную повязку «Неоскин» с фибробластами и кератоцитами фирмы «Транстехнологии». При использовании традиционного способа местного лечения язв необходимость в амбулаторных визитах и перевязках возникала ежедневно, или не реже 4 раз в 10 дней. При использовании метода влажного заживления ран при лечении трофических язв в фазу экссудации перевязки у пациентов в Центре амбулаторной хирургии осуществлялись не чаще 2-3 раз в 10 дней.

Сопоставление способов местного лечения трофических язв с использованием различных перевязочных материалов показано в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика способов местного лечения трофических язв у пациентов

Способ местного лечения Экссудативиая фаза Фазы рубцевания и эпителизации ВСЕГО

п %

Мазевые повязки - 133 133 26,6

Антисептические повязки 169 - 169 33,7

Цинк-желатиновая повязка - 36 36 7,2

Салфетки Суирасорб 72 72 144 28,7

Биоактивная повязка Неоскин 19 19 3,8

ВСЕГО 241 260 501 100,0

После предоперационного консервативного очищения трофических язв оперировано 192 пациента, среди которых больные пожилого и старческого возраста составили 74,5% (143 человека). Из указанной группы 122 больных (63,5%) оперированы в 2 (и более) этапа. На первом этапе выполнялись мало-инвазивные операции под местной анестезией, задачей которых было устранение вертикальных венозных рефлюксов.

Варианты использования различных видов анестезиологического пособия, использованных во время операций у больных старших возрастных групп, представлены в таблице 10.

Эндотрахеальный наркоз был применен у 18 пациентов из группы 1А (3,4%), имевших аллергические реакции на используемые нами растворы местных анестетиков, что явилось наиболее редким вариантом анестезии у пациентов старше 60 лет. Большинство пациентов из обеих групп наблюдения (п=286; 53,4%) было оперировано в условиях регионарного обезболивания, на фоне проведения внутривенной атаралгезии, для выполнения которой применялся наркотический анальгетик (фентанил в общей дозе не более 2 мкг/кг) и атарак-тик бензодиазепинового ряда - мидазолам в общей дозе 0,15 ±0,05 мг/кг. Несколько реже использовался моновариант регионарного обезболивания, включавшего «трехпучковую» блокаду (бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра), в сочетании с инфильтрацией кожи и мягких тканей раствором местного анестетика в зоне выполнения манипуляции, без дополни-

тельного введения системных анальгетиков и анестетиков. Этот вид обезболивания применялся у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска из 2Б и 2В подгрупп, обусловленного выраженной сопутствующей патологией (п=70; 13,1%). У пациентов из подгрупп А в обеих группах наиболее часто осуществлялись операции под эпидуральной или спинальной анестезией, дополняемой внутривенной атаралгезией (п=155; 28,9%). Исследование параметров и мониторинг гемодинамики проводили с момента поступления больного в операционную и во время операции с помощью кардиомонитора «ВютесНса1-101В» (США) и пульсоксиметра «Тритон» ОП-31.1» (Россия). При этом регулярно осуществлялось измерение АД, пульсоксиметрия, ЭКГ-мониторинг в стандартных отведениях. Мониторинг пациентов старших возрастных групп и непосредственная координация всех лечебных мероприятий у них в периопера-ционном периоде осуществлялись врачом-анестезиологом отделения.

Таблица 10

Характеристика видов анестезиологического пособия, использованных во время операций у больных старших возрастных групп с хронической венозной недостаточностью в различных классах СЕАР

Вид анестезии Контрольная группа Основная группа ВСЕГО

Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Подгруппа 1В Подгруппа 2А Подгруппа 2Б Подгруппа 2В

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Местная -/- 1/0,2 1 /0,2 -/- 3/ 0,6 2/0,4 7/1,3

Региоиарная (проводниковая + местная) 28 / 5,2 1 /0,2 16/3,0 1/0,2 19/3,5 5/0,9 70/13,1

Сочетанная(проводниковая + атаралге-зия) 158/29,5 4/0,7 29 / 5,4 2/0,4 77/ 14,4 16/3,0 286/53,4

Эпидуральная 34/6,3 -/- 2/0,4 5/0,9 8/1,5 3/0,6 52/9,7

Спинальная 97/18,1 -/- 4/0,7 -/- 2/0,4 -/- 103/19,2

Эндотрахеальный наркоз 18/3,4 -/- -/- -/- -/- -/- 18/3,4

ВСЕГО 335/62,5 6/1,1 52/9,7 8/1,5 109/20,3 26/4,9 536/ 100

При наличии у пациентов активных или рубцующихся язв билатеральные операции не выполнялись. Высокое лигирование большой подкожной вены или кроссэктомия с коротким стриппингом ствола большой подкожной вены было наиболее распространенным оперативным вмешательством среди всех пациентов основной группы. Чаще всего у пациентов контрольной группы выполнялась комбинированная флебэктомия с надфасциальной перевязкой перфорант-ных вен по СоскеК. После рубцевания трофической язвы (через 2-6 месяцев после первой операции) пациентам выполняли хирургические операции второго этапа в венозных бассейнах на голени и стопе. У 26 пациентов пожилого и

старческого возраста с венозными трофическими язвами (18,2%) в отдаленном послеоперационном периоде была выполнена микропенная эхо-склеротерапия несостоятельных перфорантных вен и варикозных притоков.

Состояние пациентов во время проведения этапных хирургических вмешательств оценивались нами по динамике клинического течения заболевания и показателей инструментальных и лабораторных исследований, характеру заживления послеоперационных ран и частоте послеоперационных осложнений, срокам завершения экссудативной фазы течения язвенного дефекта и наступления эпителизации. Послеоперационные осложнения учитывались в течение 30 дней после хирургического вмешательства. У 536 пациентов пожилого и старческого возраста нами было выполнено 742 вмешательства (табл. 11).

Таблица 11

Характер оперативных вмешательств у больных старшей возрастной группы

N Название операции Группы пациентов ВСЕГО

Контрольная группа Основная группа

Абс. Число % Абс. Число % Абс. Число %

1. Кроссэктомия с коротким стриппингом ствола БПКВ в т.ч. с двух сторон 42 16 9,1 3,4 93 33,5 135 16 18,2 2,2

2. Комбинированная флебэктомия с надфасциальной перевязкой перфорантных вен по Cockett в т.ч. с двух сторон 292 8 62,9 1,7 27 9,7 319 8 43,0 1Д

3. Флебэктомия на голени с надфасциальной перевязкой перфорантных вен по Cockett 7 1.5 95 34,2 102 13,7

4. Флебэктомия на голени с подфасциальной перевязкой перфорантных вен по Linton 2 0,4 10 3,6 12 1,6

5. Пункционная эхо-склеротерапия 65 14,0 26 9,4 91 12,3

6. Другае виды вмешательств в т.ч. с двух сторон 56 12,1 27 9,7 83 11,2

ВСЕГО 464 у 393 чел. 100 278 у 143 чел. 100 742 у 536 чел. 100

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистическую обработку данных производили на компьютере с использованием пакетов программ «Excel» и «Statistica б.О». В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных мы выполняли расчет элементарных статистик (средние значения, среднеквадратические отклонения, ошибки средних), а также построение частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых. Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью параметрического теста Стьюдента и непараметрических критериев - Пирсона %2 (хи-квадрат) и точного метода Фишера. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05 (95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с венозными трофическими язвами больные пожилого и старческого возраста составили большинство - 72%, при том, что среди всех оперированных больных с венозной патологией пациентов старших возрастных групп было лишь 17%. Площадь и глубина трофического дефекта, а также длительность существования активной венозной язвы зависели от нозологического фактора в большей степени, чем от стажа заболевания. Из таблицы 12 видно, что трофические язвы площадью более 20 см2 были отмечены у 20 пациентов с по-сттромботической болезнью и лишь у 2 пациентов с длительным течением варикозной болезни.

Та блица 12

Зависимость сроков существования и размеров трофо-некротических дефектов от нозологического фактора хронической венозной недостаточности

Нозологический вид хвн Длительность заболевания Размеры трофического дефекта Всего

Менее 1 см2 1-2,9 3-4,9 5 - 9,9 10-20 Более 20 см2

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Варикозная болезнь менее 10 лет 1/0,4 1/0,41 -/- -/- -/- -/- 2/0,8

10-30 лет 7/2,9 4/1,7 2/0,8 1/0,4 -/- -/- 14/5,8

более 30 лет 26/10,8* 67 / 27,8* 33/13,7* 15/6,2 8/3,3 2/0,8 151/62,7

Постгром-ботическая болезнь менее 10 лет 5/2,1 6/2,5 3/0,7 7/2,9 4/1,7 6/2,5 31 / 12,9

10 лет и более -/-* 5/2,1 5/2,1 8/3,3 11/4,7* 14/5,8* 43 /17,8

Всего 39/16,2 83 / 34,4 43/17,8 31/12,9 23/9,5 22/9,1 241 / 100,0

Примечание: * - различия с соответствующими данными предыдущей строки значимы при р < 0,05.

Применение у пациентов с трофическими язвами в предоперационном периоде повязок влажного заживления ран позволило сократить в 4,5 раза количество амбулаторных посещений хирургического кабинета поликлиники больными пожилого и старческого возраста, сократить у них в 2,2 раза сроки предоперационной подготовки к оперативному лечению первого этапа. Мы проанализировали сроки очищения трофических язв, соответствующие завершению экссудативной фазы их течения, при различных способах местной терапии (табл. 13, рис. 1).

Таблица 13

Соотношение сроков завершения экссудативной фазы у пациентов с трофическими язвами, в зависимости от способа местной терапии

Вид местной терапии у пациентов Сроки завершения экссудативной фазы у 11 пациентов ВСЕГО % / п / %

1 неделя 2недели Знедели 4 недели от 1до 2мес. более 2мес.

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

традиционная терапия 22/13 29/17,2 36/21,3 48/28,4 15/8,9 19/11,2 100/169/ 70,1

влажное заживление 19/26,4 22/30,6 15/20,8 13/18,1 2/2,8 1/1,4 100/72/ 29,9

ВСЕГО 41 51 51 61 17 20 241 /100

О 10 20 30 40 50 60 /0

Среднее количество амбулаторных посещений

Средние сроки завершения фазы экссудации (в днях)

Средние сроки наступления 50% краевой эпителизации (в днях)

3"

I 23,5

5,2*

т

29.3

13.3*

Н31,5*

□ Местная терапия с использованием влажных антисептических повязок и мазей

□ Местная терапия с использованием биокомпозиционных 59 повязок «Супрасорб» и I «Неоскин»

*- различия с соответствующими данными при традиционном способе лечения значимы при р < 0,001

Рис. 1. Сравнительная эффективность традиционных средств местной терапии язв с повязками серий «Супрасорб».

Сопутствующая патология у пациентов старших возрастных групп с трофическими язвами характеризовалась большой встречаемостью ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и церебро-васкулярной болезни, что определяло у них высокий операционно-анестезиологический риск и предпочтительное применение методов регионарного обезболивания. Премедикацию и интраоперационную седацию считали важным компонентом местной и провод-

никовой анестезии. В обеих группах пациентов нами не было отмечено ни одного случая системных осложнений, вне зависимости от вида примененной регионарной анестезии.

В целях уменьшения травматичное™ хирургического вмешательства нами был внедрен в практическую деятельность венозный зонд-стриппер для перфорирующего инвагинационного (PIN) стриппинга основных подкожных венозных магистралей и их притоков (Патент на полезную модель N89945; заявка N2009123855. Приоритет полезной модели от 21.07.2009). В целях определения эффективности использования оригинального PIN-стриппинга оперированные больные были разделены методом рандомизации на две группы, однородные по поло-возрастному составу. В контрольную группу были включены 175 больных с варикозной болезнью (женщин 109 и мужчин - 66), которым флебэктомию выполняли с использованием традиционного стриппинга по способу Babcock. Основную группу составили 156 больных с варикозной болезнью (женщин 98 и мужчин - 56), которым выполняли флебэктомию с использованием оригинального зонда-стриппера. Использование малотравматичного PIN-стриппера способствовало быстрой активизации пациентов после операции с сокращением средних сроков пребывания в стационаре у пациентов старших возрастных групп до 1,2 койко-дня.

Распределение оперированных двумя способами больных возрасту представлено на рис. 2.

основная группа контрольная группа

Рис. 2. Распределение больных после традиционного и оригинального РШ-стриппинга по возрастным группам (%).

В группе пациентов, у которых применяли оригинальный перфорирующий зонд-стриппер, гнойно-воспалительных осложнений не было зарегистрировано. Наиболее часто послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения возникали у одномоментно оперированных пациентов с трофической язвой - у 4 из 8 больных. В контрольной группе осложнения возникали чаще всего также в подгруппе одномоментно оперированных пациентов - у 3,6%. Осложнения, возникшие после выполнения малоинвазивных флебэктомий, не повлияли на конечный результат лечения, а только удлинили сроки пребывания пациентов на амбулаторном лечении.

У 109 пациентов основной группы, оперированных по поводу варикозных трофических язв, в сроки от 2 месяцев до 1 года после операции первого этапа, на фоне устойчивого рубцевания трофических дефектов, были выполнены различные операции в венозных бассейнах голени и стопы. У 91 пациента (83,5%) была выполнена сегментарная флебэктомия с эпифасциальной перевязкой пер-форантных вен по Cockett под местной анестезией. Все пациенты были выписаны на амбулаторное лечение в день выполнения операции. У 12 больных на втором этапе хирургического лечения были выполнены операции субфасциаль-ной перевязки несостоятельных перфорантных вен по Linton и Felder. Субфас-циальная перевязка отмаркированных на предоперационном сканнографиче-ском исследовании перфорантных вен, диаметр которых был более 0,5 см, осуществлялась под сочетанным обезболиванием из отдельных минидоступов вне зон плотного индуративного липодерматосклероза. При наличии циркулярных трофических язв в стадии рубцевания, на фоне обширного индуративного липодерматосклероза, предпочтение отдавали выполнению микропенной эхо-склеротерапии, которая стала методом выбора на втором этапе комбинированного лечения больных старших возрастных групп и была выполнена у 26 пациентов основной группы и 65 пациентов контрольной группы.

Таблица 14 Осложнения при оперативном лечении пациентов

пожилого и старческого возраста с трофо-некротическими язвами

Осложнения Основная группа Кл.СЕАР 5-6 Группа сравнения Кл.СЕАР2 - 4 ВСЕГО

Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Подгруппа 1В Подгруппа 2А Подгруппа 2Б Подгруппа 2В

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Нагноения послеоперационных ран 1/12,5 -/- -/- -/- -/- -/- 1/0,2

Послеоперационные гематомы -/- -/- -/- 1/0,3 -/- -/- 1/0,2

Краевые некрозы ран 1 /12,5 -/- 1/3,8 3/0,9 -/- -/- 5/0,9

Лимфоррея 1 /12,5 1/0,9 -/- 3/0,9 -/- -/- 5/0,9

Лимфангоит -/- -/- 1/3,8 1/0,3 -/- -/- 2/0,4

Рожистое воспаление кожи в зоне операции 1 /12,5 -/- -/- 1/0,3 -/- -/- 2/0,4

Тромбофлебиты поверхностных вен -/- -/- 2/0,6 -/- -/- 2/0,4

Послеоперационные невралгии и парестезии -/- -/- -/- 1 /0,3 -/- 1/0 2/0,4

ВСЕГО 4 из 8/ 50,0% (Б, В, *) 1 из109/ 0,9% (А, В) 2 из 26 / 7,7% (А, Б) 12 из 335 /3,6% 0 из 6 1 из 52 / 1,9% 20 из 536/ 3,7%

7 из 143 4,9% 13 из 393 3,3%

Примечание: в скобках буквами обозначены значимые различия с данными соответствующей подгруппы, * - с соответствующей подгруппой из группы сравнения при р < 0,001.

Летальных исходов после операций по поводу хронических заболеваний вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений в послеоперационном периоде не было. Данные о частоте ранних послеоперационных осложнений представлены в таблице 14.

Всего было отмечено 19 случаев рецидивов венозных трофических язв, из них - у 4 пациентов с варикозной болезнью и 15 пациентов с посттромботиче-ской болезнью. 13 пациентов пожилого и старческого возраста составили в группе больных с рецидивами венозных трофических язв 68,4%. Рецидивов после этапного комбинированного хирургического лечения трофических язв у 146 оперированных пациента с варикозной болезнью вен нижних конечностей не отмечено. У 4 из 21 пациентов старших возрастных групп с консервативным лечением варикозных язв рецидив трофической язвы прежней локализации наступил в трехлетний период после ее рубцевания, что составило 19%. У 2 пациентов моложе 60 лет и 2 пожилых пациентов из 46 пациентов с посттромбо-тическими язвами нижних конечностей, подвергшихся оперативному лечению, рецидив трофической язвы прежней локализации наступил через 1 год после ее рубцевания - 8,7%.

У 11 из 26 пациентов с посттромботическими венозными трофическими язвами, подвергшихся только консервативному лечению, рецидив трофической язвы прежней локализации наступил через 1 год после ее рубцевания - 42,3%. Среди них пациентов младше 60 лет было 4, пациентов старшей возрастной группы - 7 человек (табл. 15).

Таблица 15

Соотношение частоты рецидивов трофических язв у оперированных и неоперированных пациентов по нозологическим видам хронической венозной недостаточности и возрасту

Вид нозологии ХВН Рецидивы трофических язв после хирургического лечения (количество пациентов) Рецидивы трофических язв после консервативного лечения (количество пациентов) ВСЕГО РЕЦИДИ ВОВ

Пациенты до 60 лет Пациенты старше бОлет Пациенты до 60 лет Пациенты старше бОлет

п/% п/% п/% п/% п/%

Варикозная болезнь 0 из 24/ 0 0 из 122/0 -/- 4 из 21/19 4/21

Постгром-ботическая болезнь 2 из 25/ 8 2 из 21/9,5 4 из 18/22,2 (А*) 7 из 10/70 (А*) 15/79

ВСЕГО 2 из 49/4,1 2 из 143/1,4 4 из 18/22,2 И из 31/35,5 19/100

4 из 192/2,1 (В**) 15 из 49/30,6 (Б**) 19 из 241/ 7,9

Примечание. В скобках буквами обозначены значимые различия с данными соответствующей группы (подгруппы) при: * - р < 0,05; * * - р < 0,001.

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИЯХ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Основным способом профилактики трофических язв и тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей является сочетание хирургического или эндо-васкулярного устранения венозных рефлюксов с комплексным консервативным лечением, включающим компрессионную и лекарственную терапию. Очередность выполнения хирургических этапов лечения и выбор конкретного способа воздействия на патологические венозные рефлюксы зависят от степени развития трофических нарушений мягких тканей у пациента, его возраста и конституционных особенностей, а также сканографической анатомии вен, отражающей в динамике морфологические и динамические особенности нарушений венозного оттока в системах поверхностных, глубоких и перфорантных вен. Пациентам пожилого и старческого возраста с варикозной болезнью вен нижних конечностей при наличии вертикального венозного рефлюкса более 2 степени должно быть предложено оперативное лечение. Вариантами оперативного лечения может быть открытый хирургический способ - высокое лигирование стволов подкожных вен и перфорирующий инвагинационный стриппинг - или эндоваскулярная эхо-контролируемая термоабляция подкожных венозных стволов методами лазерной или высокочастотной коагуляции. Эндоваскулярная термоабляция применяется при наличии коагулопатии, избыточном развитии у пациента подкожной клетчатки, наличии прямых подкожных венозных стволов с диаметром до 10 мм. При отсутствии ге-мокоагуляционных нарушений и противопоказаний к анестезии, умеренном развитии у пациента подкожной клетчатки, наличии протяженного вертикального венозного рефлюкса, в сочетании с диаметром подкожных венозных стволов более 10 мм, а также наличием нескольких подкожных стволов или их непрямого хода, предпочтение имеет хирургический способ. На первом этапе лечения пациента с открытой венозной язвой (класс С6) должна быть решена проблема перевода экссудативной фазы течения трофической язвы в стадию рубцевания. На первой перевязке забирают тканевые биоптаты язвы для цитологического исследования и бактериального посева, с целью определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам. На язву накладывают компрессионный «сэндвич», лечебным слоем которого является кальциево-альгинатная салфетка «Супрасорб-А», вырезанная в соответствии с размерами и контуром язвенного дефекта. Поверх лечебного слоя накладывают мембранный слой, представленный полуокклюзив-ной салфеткой «Супрасорб М» или гидроколлоидной салфеткой «Супрасорб Н». Над мембранным слоем укладывают латексную подушечку, превышающую размеры трофической язвы по радиусу примерно на 2,0 см. Производят фиксацию «сэндвича» адгезивным бинтом, после чего накладывают компрессионную колосовидную повязку двумя эластическими бинтами 2 и 3 классов компрессии по Patter или одевают при помощи устройства Butler медицинский трикотаж 3 степени компрессии. Пациентам рекомендуют режим дозированной ходьбы. У пациентов с длительно существующими хроническими трофическими язвами на-

значают локальную оксигенобаротерапию и аутоинфузию улырафиолетово-фотомодифицированной крови, индивидуализированную программу фармакотерапии хронической венозной недостаточности и сопутствующих нарушений, в которую включают в различных сочетаниях антиагреганты, антиоксиданты, поливалентные флеболимфотоники, противовоспалительные средства, антибактериальные препараты, вазопротекторы и тканевые репаранты, препараты иммунокор-рекции и системной энзимотерапии.

На втором этапе лечения пациента с открытой венозной язвой (класс С6), который начинается завершением ее экссудативной фазы течения, должно быть осуществлено оперативное лечение. С целью уменьшения вероятности послеоперационных инфекционных осложнений, преимущество отдаем эндоваску-лярным способам ликвидации вертикального венозного рефлюкса. При открытых хирургических вмешательствах предпочтение имеет высокое лигирование и инвагинационный перфорирующий стриппинг вен вне зон трофических расстройств. Обязательно осуществление периоперационной антибиотикопрофи-лактики, с использованием препаратов, к которым была предварительно установлена высокая чувствительность язвенной микрофлоры.

На третьем этапе лечения пациента с рубцующейся венозной язвой, начинающемся после окончания хирургической или эндоваскулярной операции, продолжается комплексная консервативная терапия. После начала рубцевания трофического дефекта в лечебный слой «сэндвича» подбираются соответствующие новой фазе течения язвы средства влажного заживления - пенистая по-лиуретановая повязка «Супрасорб Р» или гидроколлоидная повязка «Супрасорб Н». Расширяется режим дозированной ходьбы. У пациентов с индуративным липодерматосклерозом и лимфедемой осуществляется курс лимфодренажной пневмокомпрессии. В течение третьего этапа лечения пациента с рубцующейся венозной язвой возможно проведение пункционной эндоваскулярной эхо-склеротерапии с введением микропенной эмульсии склерозирующего препарата в перфорантные вены и притоковые вены в зоне трофических расстройств. Возможно также осуществление пункционной эндовазальной лазерной коагуляции перфорантной вены, при определении ее большого диаметра и наличии в ней гемодинамически значимого горизонтального венозного рефлюкса. В случае наличия обширных рубцующихся трофических венозных язв, пункционная эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен осуществляется через гранулирующие ткани язвы.

Осуществление четвертого этапа лечения пациентов с трофическими язвами возможно только после полного рубцевания язвенного дефекта, что соответствует переходу пациентов в класс С5, по классификации СЕАР. Возможно осуществление хирургической операции второго этапа, в ходе которой осуществляются эпи- и субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен, а также выполняется флебэктомия в венозных бассейнах голени и стопы. После выполнения операций второго этапа возможны повторные курсы склеро-терапии и лимфодренажной пневмокомпрессии. Пациентам корригируются режимы дозированной ходьбы и лечебной физкультуры, назначаются реабилитационные курсы системной фармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Возможность радикального излечения больных с трофическими язвами зависит от степени развития вено-венозных рефлюксов в поверхностных, пер-форантных и глубоких венах нижних конечностей в большей степени, чем от возраста пациента. Поэтапное устранение вено-венозных рефлюксов в процессе комбинированного лечения позволяет избавить пациентов старших возрастных групп от рецидивов трофических язв на фоне варикозной болезни.

2. Перед очередным инвазивным этапом лечения пациентам с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) вен в режиме экспертного протокола исследования с картированием зон вено-венозных рефлюксов. Проведение оперативного протокола УЗДАС вен осуществляет хирург-флеболог непосредственно во время процедуры выполнения эхо-склеротерапии, или его ассистент во время осуществления эндо-васкулярной лазерной коагуляции вен.

3. Применение биокомпозиционных повязок для влажного заживления ран позволило в 4,5 раза сократить частоту амбулаторного посещения хирургического кабинета поликлиники больными пожилого и старческого возраста, сократить у них в 2,2 раза сроки предоперационной подготовки к оперативному лечению первого этапа.

4. Гладкое послеоперационное течение у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных с использованием малотравматичного Р1Ы-стриппера в условиях проводниковой анестезии, способствовало быстрой активизации пациентов, с сокращением средних сроков их послеоперационного пребывания в стационаре до 1,2 койко-дня, что позволило лечить этих пациентов в условиях досуточного стационара Центра амбулаторной хирургии.

5. Сохранение гемодинамически значимого горизонтального венозного рефлюкса в перфорантных венах является показанием к использованию мало-инвазивных эндоваскулярных способов его устранения на втором инвазивном этапе лечения трофических язв, с применением пункционной лазерной коагуляции вен и эхо-склеротерапии, что позволяет в 100% случаев отказаться от госпитализации пациентов в стационар, частых визитов пациентов на контрольный осмотр после процедуры и использования перевязочных средств.

6. Поэтапное осуществление малоинвазивных операций первого этапа, после предварительной консервативной терапии трофических дефектов с применением биокомпозиционных перевязочных средств, а также применение операций второго этапа или эндоваскулярной лазерной коагуляции и микропенной склеротерапии, следует считать высокоэффективным и безопасным методом профилактики рецидивов трофических язв и развития тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

7. Разработаны дифференцированные программные алгоритмы этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с учетом нозологических форм и классов заболеваний вен нижних конечностей, возрастных и конституционных особенностей пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению трофических венозных язв. У пациентов старших возрастных групп с сопутствующей соматической патологией, а также с выраженным индуративным липодерматосклерозом одномоментная радикальная операция не всегда целесообразна и технически возможна.

2. Комплексная предоперационная подготовка пациентов с венозными трофичекими язвами должна включать системную фармакотерапию, постоянную компрессионную терапию и пофазное использование биокомпозиционных повязок для влажного заживления ран.

3. Выполнение малоинвазивной операции первого этапа у пациентов пожилого и старческого возраста оптимально осуществлять непосредственно после завершения фазы экссудации трофической венозной язвы, в начале фазы рубцевания.

4. Лечение пациентов с трофо-некротическими язвами должно быть этапным и комплексным. Целесообразно сочетать открытые хирургические методы с эндоваскулярными эхо-контролируемыми методами лечения.

5. Предоперационное консервативное и последующее оперативное лечение необходимо в обязательном порядке сопровождать реабилитационными мероприятиями и диспансеризацией больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в экурналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

1. Диагностика и лечение острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В. Ляшко, К.Л. Козлов, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов // Успехи геронтологии -2009. -Т. 22, № 3 - С.448-453.

2. Жируев М.С. Комплексное этапное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с венозными трофическими язвами нижних конечностей у / М.С. Жируев, К.Л. Козлов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Успехи геронтологии -2009. - Т. 22, № 3.- С. 483-487.

Статьи

3. Ельсиновский В.И. Протокол ведения больных с варикозной болезнью нижних конечностей в центре амбулаторной хирургии / В.И. Ельсиновский, М.Ю. Шерстнов, М.С. Жируев // Сб. докл. Научно-практической ежегодной конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.- СПб., 2002. -С. 129-135.

4. Жируев М.С. Варианты сочетанных анестезиологических пособий при выполнении флебэктомии / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005.-

№2 (18).-С. 38-40.

5. Жируев М.С. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с трофической язвой нижних конечностей / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов,

B.И. Ельсиновский //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии». - СПб., 2003. - №1(9). - С. 47-49.

6. Жируев М. С. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещаю-щие технологии. - 2005. - №2 (18). - С. 36-38.

7. Жируев М.С. Опыт организации специализированной флебологиче-ской помощи в условиях многопрофильного стационара / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18). - С. 8-9.

8. Жируев М.С. Рациональная организация специализированной помощи населению с заболеваниями вен нижних конечностей и таза / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18).-С. 6-8.

9. Жируев М. С. Рациональная организация флебологической помощи населению, преемственность в лечении и диспансеризация больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - СПб., 2003. - №1 (9). - С. 4-7.

10.Проблемы организации флебологической помощи населению в Санкт-Петербурге / Я.А. Накатис, В.И. Ельсиновский, М.Ю. Шерстнов, М.С. Жируев // Веста. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Приложение).- СПб., 2002. - № 3 (3).-С. 80-85.

Тезисы

11 .Боробов Ю.М. Выбор метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях центра амбулаторной хирургии / Ю.М. Боробов, Д.А. Захаров, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, В.В. Ляшко // Стационарзамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. -СПб., 2007. - №4 (28): Матер. II съезда амбулаторных хирургов РФ. -

C. 24-25.

12. Гордеев H.A. Немедикаментозный метод лечения варикозных язв нижних конечностей / Л.В. Лебедев, В.М. Седов, H.A. Гордеев, С.Б. Самсонов, Е.С. Мусатова, М.С. Жируев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. -№ 2 (Приложение): Материалы Междунар. научной конф. по ангиологии и сосудистой хирургии (26-29 июня 1996, Петрозаводск). - М., 1996. - С. 8687.

13.Гордеев H.A. Опыт применения детралекса в лечении ХВН / H.A. Гордеев, Ю.В. Лукьянов, М.С. Жируев, С.В. Павлов, A.B. Соловьев

// Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов : Матер, юбилейной конф., посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (08-11 декабря 1997). - СПб., 1997. - С. 264-265.

\ А.Гордеев H.A. Сравнительные результаты флебэктомий с коррекцией и без коррекции клапанов магистральных вен н/к / H.A. Гордеев, В.М. Седов, Л.В. Лебедев, И.П. Дуданов, С.Б. Самсонов, М.С. Жируев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996.- №2 (приложение) : матер. Междунар. научной конф. по ангиологии и сосудистой хирургии (26-29 июня 1996, Петрозаводск). - М., 1996. - С. 98-99.

15. Ельсиновский В.И. Медико-экономические аспекты реорганизации хирургической службы многопрофильного госпиталя в современных условиях / В.И. Ельсиновский, М.Ю. Шерстнов, М.С. Жируев // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Приложение).- СПб., 2002. - №3 (3). - С. 41-45.

16Жируев М.С. Специализированная флебологическая помощь в условиях Центра амбулаторной хирургии со стационаром кратковременного пребывания / М.С. Жируев, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №4 (20): Матер. II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005». - С. 42-44.

П.Жируев М.С. Оптимизация комплексного этапного лечения венозных трофических язв у пациентов пожилого и старческого возраста / М.С. Жируев, В.И. Ельсиновский, К.Л. Козлов, В.В. Ляшко // Медицинские проблемы пожилых: Матер. Межрегиональной научно-практической конф. (20 ноября 2007 г.). - Йошкар-Ола, 2007. - С. 61-63.

18Жируев М.С. Особенности комплексного лечения пожилых пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей в условиях центра амбулаторной хирургии/ М.С. Жируев, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко

A.B. Петухов, Н.В. Рейс, Ю.М. Боробов ИI научно-практическая геронто-логическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой. - СПб., 2005. - С. 48.

19. Захаров Д.А. Выбор метода обезболивания при амбулаторных хирургических вмешательствах / Д.А. Захаров, A.A. Белов, М.Ю. Шерстнов, М.С. Жируев // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Приложение).- СПб., 2002. - №3 (3). -С. 52-53.

20.Ляшко В.В. Результаты применения пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с варикозным расширением вен нижних конечностей / В.В. Ляшко,

B.И. Ельсиновский, К.Л. Козлов, М.С. Жируев // Медицинские проблемы пожилых : Матер. Межрегиональной научно-практической конф. (20 ноября 2007 г.). - Йошкар-Ола, 2007. - С. 58-60.

21 .Ляшко В.В. Хирургическое лечение варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях / В.В. Ляшко, В.И. Ельсиновский, К.Л. Козлов, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов // Амбула-

торная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - СПб., 2007. - №4 (28): Матер. II съезда амбулаторных хирургов РФ. - С. 128-129.

22. Накатис Я.А. Проблемы организации и предложения по оказанию флебологической помощи населению в Санкт-Петербурге / Я.А. Накатис, М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Тез. докл. научно-практической конф. - СПб., 2002. - С. 22-23.

2Ъ.Рейс Н.В. Использование средств компрессионной терапии в комплексном лечении пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в Центре амбулаторной хирургии ЦМСЧ№122/ Н.В Рейс, М.С. Жируев, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №4 (20) : Матер. II междунар. конф. «Проблемы современной ангиологии 2005». - С. 50-51.

24.Седое В.М. Использование оригинального низкочастотного ультразвукового аппарата SUSA-2Lf-02 в лечении трофических язв и инфицированных ран / В.М. Седов, H.A. Гордеев, М.С.Жируев // Измерительно-информационные технологии в охране здоровья : Матер, междунар. научно-практической конф. (19-22 июня 1995). - СПб., 1995. - С. 254-257.

25.Шерстное М.Ю. Анализ хирургической и финансовой деятельности центра амбулаторной хирургии ЦМСЧ №122 за 5 лет / М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев // Тез. докл. 1 съезда амбулаторных хирургов Российской федерации (18-19 ноября 2004 г.). - СПб., 2004. - С. 78.

Патент

Патент на полезную модель N89945 Флебэкстрактор; заявка N2009123855.

Приоритет полезной модели от 21.07.2009./ В.В. Ляшко, КЛ. Козлов, В.И.

Ельсиновский, М.С. Жируев // Патентообладатель ГОУ ВПО «Санкт-

Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Меч-никова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ЖИРУЕВ Михаил Семенович Комплексное этапное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей на стадии трофических нарушений//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53; 14.00.17. -СПб., 2010.-27 с.

Подписано в печать «14» 03.2010. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 14 ._

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО « Принт-Экспресс» 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А