Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация методов иммунокорригирующей терапии очаговой алопеции у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

22 АПР 2002

Грязнова Татьяна Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИИ У ДЕТЕЙ.

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

чл.-корр. РАЕН

Короткий Николай Гаврилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кулагин Валерий Иванович Петрунин Дмитрий Дмитриевич

Ведущая организация - Российская Академия Постдипломного Образования

Защита состоится «

2002 г. на заседании

диссертационного совета К 208.072.03 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан

« »

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Марченко Л.Ф.

Р1 . ш 5 / - > ^,

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Значительный научный и практический интерес вызывает проблема преждевременной потери волос. Это обусловлено распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости различными формами алопеции, а также большими трудностями в разработке эффективных методов терапии (Короткий Н.Г. и соавт., 1999, 2001; Суворова К.Н., 1998; Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 1999; Hoffman R., 1998 и др.). Рост заболеваемости алопецией среди детей и подростков, развитие тяжелых форм, торпидных к традиционным методам терапии, снижение качества жизни, угнетение психо-эмоционального состояния, невротические расстройства обуславливают социальную значимость проблемы (Мазитова Л.П., 1996; Суворова К.Н. и соавт., 1998; Соколов Г.А. и соавт., 1999; Hoffman R., 1998; Garcia-Hernandez M. J., 2000).

Очаговое облысение остается заболеванием с неясной этиологией и до конца не изученным патогенезом. Наряду с возможными причинами облысения у детей, которые могут быть связаны с генетической предрасположенностью, нейротрофическими и микроциркуляторными нарушениями, эндокринными и обменными расстройствами, неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, значительная роль принадлежит нарушениям механизмов регуляции иммунной системы. Результаты исследований в этом направлении носят противоречивый характер. Многочисленные исследователи считают, что очаговое облысение можно рассматривать как органспецифическое аутоиммунное заболевание (Kalish R.S., 1992; McElwee K.J. et al., 1995; Tobin D.J. et al., 1997; Aamato L. et al., 1999, Tosti V. 2000).

В связи с этим, современный взгляд на терапию очагового облысения предполагает обязательное использование специфически направленной иммунокоррекции. Наиболее часто используются иммуносупрессанты, как системные, так и топические (кортикостероиды,

циклоспорин А, ПУВА-терапия, ирританты, вызывающие контактный дерматит). Использование иммуносупрессантов в педиатрической практике для лечения алопеции, на наш взгляд, не всегда эффективно, ограничено из-за побочных эффектов и возможных тяжелых осложнений.

Все большее распространение получают рекомбинантные интерфероны и интерфероногены, обладающие широким спектром действия в отношении иммунокомпетентных клеток. Иммуномодулирующие свойства этих препаратов позволяют применять их не только при вирусных и ряде смешанных инфекций, но также при лечении аутоиммунных, онкологических и ряда других заболеваний.

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка влияния иммунопатологических процессов на развитие алопеции у детей с последующим включением в комплексную терапию специфически направленных иммуномодуляторов.

Задачи исследования включали:

1. Изучение клинических особенностей различных форм алопеции

у детей, влияния давности и интеркуррентных нарушений на

течение и прогноз заболевания.

2. Оценка активационной способности лимфоцитов и естественной цитотоксичности у больных различными формами алопеции.

3. Определение уровня продукции цитокинов при различных формах алопеции у детей и их роли в патогенезе этого заболевания.

4. Определение уровня секреции ИФу и его регуляторного влияния на активность патологического процесса при различных формах алопеции у детей.

5. Оценка клинической эффективности и иммунокорригирующего влияния виферона и циклоферона на динамику иммунологических показателей при различных формах алопеции у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые было проведено комплексное иммунологическое обследование детей, страдающих различными формами алопеции, которое включало оценку активационной способности ИКК, регуляторных нарушений, в том числе аутоиммунного характера, и эффективности межклеточного взаимодействия. Были выявлены различия в характере нарушений иммунорегуляторных механизмов при различных формах алопеции, установлены патогенетически значимые иммунные нарушения, способствующие формированию различных форм алопеции. Выявленные патогенетически значимые нарушения в системе иммунитета позволили впервые в детской дерматологической практике обоснованно применить циклоферон и виферон в качестве специфически направленных иммуномодуляторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан эффективный комплексный метод лечения различных форм алопеции у детей,- включающий специфически направленные иммуномодуляторы виферон и циклоферон. Определены показания и противопоказания для использования этих препаратов в комплексной терапии различных форм алопеции. Предложен комплекс иммунологических исследований, которые могут использоваться для оценки тяжести течения и прогноза данного заболевания, а также для контроля за эффективностью проводимой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматоаллергологии и клинической иммунологии Российской Детской Клинической Больницы, а также используются в процессе преподавания на кафедре кожных и вененрических болезней Российского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы научной работы обсуждены и доложены на совместной

научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета РГМУ, отделения дерматоаллергологии РДКБ, лаборатории клинической иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ; на VII международном конгрессе "Человек и лекарство" в 2000 году; на заседании Московского общества дермато-венерологов в 2001 году.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 106 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, который содержит 178 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 4 рисунками и 9 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на кафедре кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ, в отделении дерматоаллергологии Российской Детской Клинической Больницы и в лаборатории иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Иммунологическое обследование больных включало метод проточной цитофлуорометрии по методике, разработанной ГНЦ Иммунологии МЗ РФ. В работе использовали наборы моноклональных и поликлональных антител для определения общего количества Т-л (CD3+) и В-л (CD20+), а также CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+ (рецепторы ИЛ 2), естественную цитотоксичность оценивали по содержанию Т-киллеров/супрессоров и NK-лимфоцитов человека (активированные и истинные супрессоры и NK) методом иммунофлуоресценции «Статус» производства ТОО «Сорбент». С помощью этих методик мы определяли адгезивные молекулы (CD llb+, CD54+), а также активированные Т-л

(CD71+) и HLADR+.

Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных различными формами алопеции, а также в супернатанте МНК спонтанный и индуцированный ФГА и ЛПС, с помощью иммуноферментного метода, используя наборы Pro-Con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Мы использовали наборы для определения следующих цитокинов: Ил ip, Ил 2, Ил 6, Ил 8, ИФНу, ФНОа. Учет результатов проводили с использованием спектрофотометра при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке по сравнению со стандартами.

Под нашим наблюдением с 1998 по 2001 год находилось 94 больных с различными формами алопеции. Все пациенты были обследованы и проходили курс лечения в Российской Детской Клинической Больнице. Среди них было 46 девочек и 48 мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет. Длительность заболевания от 4,5 месяцев до 5,5 лет. Очаговая форма характеризовалась наличием одного или нескольких очагов облысения в области волосистой части головы, бровей и/или ресниц. Из 57 больных этой группы у 32 детей была проградиентная стадия заболевания, которая характеризовалась наличием зоны расшатанных волос и/или появлением новых очагов облысения. У 25 больных очаговой алопецией была констатирована стационарная стадия, зона расшатанных волос отсутствовала, никакой динамики в течение кожного процесса не было в течение 12 месяцев и более. Тяжелое течение алопеции характеризовалось отсутствием волос на площади более 70% (субтотальная форма) у 7 больных; отсутствием волос на волосистой части головы, бровей и ресниц (тотальная форма) у 8 больных; отсутствием волос на волосистой части головы, бровей, ресниц и пушковых волос (универсальная форма) у 2 больных. Прогрессирующее течение тяжелых форм алопеции характеризовалось увеличением площади поражения у больных субтотальной алопецией,

наличием зоны расшатанных волос, временем развития при тотальном или универсальном облысении - не более 6 месяцев без признаков улучшения (17 человек). При течении заболевания более 6 месяцев без положительной динамики в кожном процессе констатирована стационарная стадия - у 20 детей.

Течение очаговой алопеции у 37% больных со сроком давности заболевания до 12 месяцев сопровождалось развитием дистрофических изменений ногтей, а при суб/тотальной форме поражение ногтей встречалось у 85% больных и рассматривалось как неблагоприятный прогностический признак.

Среди больных очаговой формой заболевание чаще возникало в возрасте от 5 до 7 лет. У больных тяжелыми формами манифестация заболевания чаще отмечалась в возрасте от 7 до 9 лет. Среди больных очаговой формой алопеции 8 больных отмечали вероятную связь развития заболевания со стрессом, с прививками (АКДС, БЦЖ, против гепатита) 4 больных, с травмами, в том числе головы, 3 больных, у 35 пациентов не было выявлено возможных причин заболевания. Среди больных тяжелой формой алопеции наиболее значимыми вероятными причинами были перенесенные стрессы - у 7 пациентов, тяжело протекавшие инфекционные заболевания у 5 больных, наличие аутоиммунных болезней и других заболеваний, в том числе, атопического дерматита у 4 детей.

Анализ анамнестических данных и дополнительных клинических и лабораторных исследований показал, что развитие алопеции сопровождается рядом функциональных и структурных нарушений, сопутствующих заболеваний, способствующих развитию и дальнейшему течению заболевания, а в ряде случаев, серьезно осложняющих течение болезни.

Результаты иммунологических исследований. Мы проводили иммунологические исследования у больных различными формами

алопеции до и после лечения. Результаты исследования состояния клеточного звена иммунитета показали, что у больных с очаговой формой алопеции, относительные и абсолютные величины Т-л и В-л не имели достоверного отличия от контрольных значений. Только у больных с суб/тотальной формой и длительным течением количество Т-л было достоверно ниже контрольных значений.

У пациентов с проградиентной стадией заболевания (1а группа) количество Т-л СБ4+, как относительные, так и абсолютные значения, достоверно превышало контрольный уровень, количество СБ 8+ имело тенденцию к повышению по сравнению с контролем. ИРИ превышал значение здоровых доноров этой возрастной группы (р<0,05). У больных с суб/тотальной формой алопеции (II а группа) при длительности течения не более 6 месяцев уровень СБ8+ статистически достоверно превышал контрольный, при этом ИРИ был достоверно ниже контрольного. У больных очаговой алопецией (I Ь) с длительным течением заболевания (стационарная стадия) уровни СО 4+ и СБ 8+ не имели достоверных отличий от контрольных значений. Значение ИРИ, хотя достоверных отличий от контрольного уровня не имел, отмечена тенденция к его снижению. Показатели состояния клеточного звена иммунитета в четвертой группе СБ 4+; СО 8+; СБ 16+ (пациенты с суб/тотальной формой облысения, длительным течением - II Ь) были достоверно ниже контрольных значений. ИРИ не отличался от контроля. По мере нарастания тяжести течения патологического процесса, мы наблюдали угнетение клеточного и иммунорегуляторного звена иммунной системы.

Таблица № 1.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ

КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АЛОПЕЦИИ.

1а 1Ь Па IIЬ Котроль

п=26 п=18 п=17 п=16 п=24

С025+ 6,8+0,12* 1,9+0,2'.. 7,01+0,8' 1,6+0,09'.. 4,0+0,9

HLA-DR+ 7,6+0,8 12,1+0,3-, 8,1+0,7 14,8+1,05:, 10,2+3,5

CD71+ 16,6+0,2' 5,2+0,05".. 17,1+0,22' 4,8+0,2'.. 2,0+2,1

CDllb 54,4+1,1' 29,7+2,4.. 42,6+0,8' 19,2+1,8'.. 32,0+3,1

CD54+ 38,3+0,8* 18,8+3,01.. 32,8+0,6' 20,1+3,2.. 20,5+3,6

р<0,05 по сравнению с контролем р<0,01 по сравнению cía и На группами

Ранние маркеры активации для Т-л и В-л - СЭ 25+; СЭ71+; СБПЬ и СБ 54+ достоверно превышали контрольные значения у больных в проградиентную стадию заболевания (1а и Па группы). При стационарном течении очаговой алопеции (I Ь) мы отмечали достоверное уменьшение количества активированных Т-л. Уровень молекул адгезии (СОНЬ, СЭ54+) также имел тенденцию к снижению или был достоверно ниже по сравнению с контрольным уровнем у пациентов этих двух групп. Уровень НЬАОЯ+ достоверно превышал уровень этого показателя в контроле. Тяжелое и длительное течение алопеции (II Ь) сопровождалось низким уровнем СБ25+ по сравнению с контролем и уровнем этого показателя в первой, второй и третьей группе. Полученные результаты указывают на высокую степень активации ИКК в ранние сроки заболевания. По мере нарастания тяжести и длительности заболевания резко снижается эффективность межклеточного взаимодействия.

Система естественной цитотоксичности выполняет функцию контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток и определяет множественный характер взаимосвязей >1К с клетками ■ различного происхождения.

Таблица № 2.

ОЦЕНКА ЕСТЕСТВЕННОЙ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АЛОПЕЦИИ.

1а Ib Па II b Контроль

п=26 п=18 п=17 п—16 п=24

CD16+CD8- 16,4+0,2' 11,8+1,2'.. 16,7+1,4' 10,4+0,3'. 14,5+1,01

(истинные NK)

CD16+CD8+ 12,0+0,4 7,6+0,9'.. 12,4+0,1 10,6+0,8 10,2+2,1

(активироваиные

ЫК)

С08+СБ16-(истинные супрессоры) 11,2+0,11* 11,0±0,7 10,5+0,6 7,0+0,4*.. 9,2+1,2

С08+НЬА0Я+ (активированные супрессоры) 8,3+1,4 7,8+0,2 9,8+0,6 6,4+0,6 7,3+2,9

С095+ (готовность к апоптозу) 5,1+0,03 8,7+1,09'.. 11,04+1,1:, 11,3+0,8'., 3,8+2,8

* р<0,05 по сравнению с контролем ** р<0,05 по сравнению 1а и II а

Анализ полученных результатов показал, что у больных очаговой формой алопеции (I а) в ранние сроки заболевания происходит некоторая активация цитотоксических реакций. Количество истинных супрессоров (СБ8+С016-) и истинных Ж. (С016+С08-) в этой группе достоверно превышало контрольные значения. Уровень истинных ЫК у больных третьей группы (II а)был достоверно выше, а количество истинных супрессоров и активированных МК имело тенденцию к повышению (Р>0,05).

При длительном течении очаговой формы алопеции (I Ь) количество истинных и активированных супрессоров, а также истинных ЫК не имело достоверных отличий от контрольных значений. Активированных №Сбыло достоверно меньше, чем у здоровых доноров.

У больных с суб/тотальной формой алопеции и длительным течением количество истинных цитотоксических клеток было достоверно меньше, чем в контроле, уровень активированных МК имел тенденцию к понижению по сравнению с контрольной группе (р>0,05).

Т-л с маркером СБ4+, а также СБ8+, экспрессируя РаэЬ, могут осуществлять цитотоксическое влияние. Действие этих клеток может быть направлено на повреждение клеток-мишеней, в частности, клеток волосяных фолликулов. Количество СБ95+ у больных очаговой формой и прогадиентной стадии имело тенденцию к повышению, а в остальных трех группах достоверно превышало контрольные значения.

Важным этапом изучения состояния иммунной системы является

анализ уровня цитокинов у больных различными формами алопеции, который мы определяли в сыворотке крови, а также в супернатанте мононуклеарных клеток как спонтанный, так и индуцированный ФГА и ЛПС. Известно, что аутоимму низания является многофакторным процессом, обусловленным, в том числе, дисбалансом продукции цитокинов, регулирующих экспрессию большинства поверхностных рецепторов; нарушением взаимодействия онкогенов, регулирующих апоптоз; природой повреждающего агента и рядом других факторов.

Таблица № 3.

УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АЛОПЕЦИИ.

la Ib Па II b Контроль

п=26 п=18 п=17 п=20 п=24

Ил 1Р 86,1+0,1" 33,8+0,2".. 94,3+0,2' 28,4+0,3.. 28,6+2,6

Ил 2 48,4+0,1' 39,2+0,1".. 56,8+0,4' 22,4+2,9.. 17,9+6,3

Илб 39,1+0,2' 20,1+0,6.. 42,8+0,1' 19,8+0,6.. 17,0+3,8

Ил 8 65,3+0,6" 30,4+0,7.. 84,5+0,1' 29,4+0,3.. 28,8+4,6

ФНОа 76,0+0,1' 62,3+0,3".. 82,3+0,1" 58,8+0,3*.. 41,2+5,4

ИФНу 62,1+0,1 29,3+0,4'.. 65,1+0,3 32,0+0,6'.. 68,3+7,8

р< 0,05 по сравнению с контролем р< 0,05 по сравнению cía и II а

У больных проградиентной стадией алопеции в сыворотке крови определялся достоверно высокий уровень Ил 10, Ил2, Илб, Ил8, ФНОа. У больных первой группы уровень сывороточного ИФу не имел достоверных отличий от контрольного, но определялась высокая синтетическая способность лимфоцитов как спонтанная, так и после индукции митогенами. У больных третьей группы (И а) уровень сывороточного ИФу был несколько ниже контрольных значений, уровень спонтанной его секреции не имел отличий от контроля, а индуцированная продукция ИФу достоверно превышала контрольные значения.

Таблица №4.

УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В СУПЕРНАТАНТЕ МНК

У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АЛОПЕЦИИ.

иг/»м ".¡Га/"" -'ЧСонтрйГ ;

.. .,.'.. .......

Ил 1|3 спонтанный 532,2+8,3» 201,4+3,6,» 748,9+7,6» 176,2+2,8.. 197,2+16,8 Ил 2 спонтанны« 194,3+6,3 178,3+8,7 316,6+7,3* 181,5+8,6 168,4+9,4

Ил« спонтанный 124,2+18,6 120,1+14,3* 168,3+8,9.', 458,3+21,1.'. 113,1+2,8

; Г "* ^ Гйндуциров —П £П22'5,Г±21;о "

Ил 8 спонтанный 628,0+7,8* 201,3+16,9,, 876,7+17,4 • 224,5+2,3.. 218,5+7,4

'7' рийдушфов-г П>ЩЮГ*"1 Г445;1+28",2': ,

ФИО а спонтаный 528,9+16,7* 123,7+23,0,, 832,1+16,5" 365,2+12,0.-. 105,2+11,3

; ""1 ^нндущфо1Г**"'| г946,1+14,б? зз2;8+з4',о:.* ; '321,3+П;1^^ • 280,3+10,2 - .

ИФНу спонтанный 97,3+6,5 92,1+4,2 96,2+4,8 67,9+3,8 ' 94,3+2,7

* - р<0,05 по сравнению с контролем

** - р<0,05 по сравнению с группами 1а и II а

В ранние сроки заболевания или при рецидивах в супернатанте МНК спонтанный уровень Ил2, Ил8, и ФНОа достоверно превышал контроль у больных первой группы, а Илб практически не отличался от контрольных значений. После индукции, МНК выделяли значительное количество Ил1р, Ил2, Илб, ФНОа. У пациентов с суб/тотальной формой облысения достоверно высокий уровень Ил1Р, Ил2, ФНОа, Илб определялся во всех трех позициях. Уровень Ил8 не имел достоверных отличий от контроля. У больных этой группы отмечалась тенденция к низкому уровню сывороточного ИФу. Результаты индукции лимфоцитов свидетельствовали о сохранении способности к его синтезу. В супернатанте МНК уровень спонтанного Ил1Р, Илб, Ил8 не отличался от контрольного у больных с длительным течением алопеции (I Ь и II Ь). После индукции, МНК существенно не отвечали продукцией ИЛ1Р, Ип8 (р>0,05). Уровень ФНОа в сыворотке крови этих больных, а также индуцированный в супернатанте был достоверно выше контрольного уровня. Среди больных этих групп определялся исходно низкий уровень

ИФу в сыворотке крови, а также низкий его уровень в супернатанте МНК. Индукция культуры лимфоцитов приводила к слабому синтезу ИФу.

Полученные результаты иммунологического исследования показали, что в начальных стадиях заболевания дисрегуляторные нарушения иммунной системы, высокая степень активации Т-клеточного звена, формирование ТЫ иммунного ответа постепенно приводят к активации цитотоксических реакций и развитию местного воспаления. В этот период заболевания мы обнаружили признаки ранней стадии аутоиммунного воспаления и дисрегуляторных нарушений иммунной системы. Повышение уровня Ил 1(3, Илб и ФНОа может быть расценено как маркер аутоиммунизации. При развитии воспалительной реакции увеличивается количество Ил8, который оказывает хемотаксическое и активирующее влияние на клетки, прибывающие в очаг.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется дисбалансом продукции цитокинов, отражающим дисрегуляторные нарушения, индукцией экспрессии МНС II, которым принадлежит ведущая роль в патогенезе аутоиммунных процессов. Тяжелое течение заболевания имеет основные признаки аутоиммунного процесса, характеризующиеся нарушением дифференцировки и пролиферации Т-л, снижением супрессорной активности и утратой других функций Т-к.

Наша дальнейшая тактика по отношению к больным различными формами алопеции была определена полученными результатами иммунологического исследования. Мы проводили специфически направленную иммунокорригирующую терапию вифероном и циклофероном. У больных очаговой формой алопеции со сроком давности до 12 месяцев (проградиентная стадия) и у больных суб/тотальной формой алопеции с таким же сроком давности и признаками прогрессирующего течения заболевания выявлена высокая

степень активации ИКК, повышенная активность супрессорных функций, высокий уровень провоспалительных цитокинов, а также повышенная синтетическая способность МНК. Полученные данные давали основание использовать циклоферон в комплексной терапии этих больных. Циклоферон является индуктором смешанного типа для ТЫ/ТЪ2 типа иммунного ответа, ингибирует действие провоспалительных цитокинов Ил1, Ил8 и ФНОа, опосредовано способствует Т-клеточной активации и оптимизации цитотоксических реакций.

Терапию циклофероном проводили 32 больным с очаговой формой алопеции и 17 больным с суб/тотальной алопецией по следующей схеме: ежедневно в/м по 2,5 мл первые семь дней, затем три инъекции в той же дозе через день.

У больных очаговой и суб/тотальной алопецией с длительным течением заболевания (более 12 месяцев) определен выраженный дисбаланс цитокинов, который отражал дисрегуляторные нарушения и снижение эффективности межклеточного взаимодействия (высокий уровень Илб и ФНОа, слабый ответ лимфоцитов на митоген синтезом Ил2), низкий уровень ИНФу способствовал снижению супрессорной активности и утрате активационной способности ИКК. Известно, что циклоферон эффективен только в отношении клеток, сохраняющих способность к синтезу ИФНу, поэтому больным с длительным течением алопеции (стационарная стадия очаговой алопеции от 12 месяцев и более; суб/тотальная алопеция длительностью более 6 месяцев) сначала назначали виферон (рекомбинантный а2интерферон в сочетании с токоферолацетатом и аскорбиновой кислотой, обладающими мембранстабилизирующим действием), который повышает способность лимфоцитов к синтезу ИФу. При использовании виферона отмечается проградиентное нарастание активности макрофагов, нормализация уровня иммуноглобулинов, элиминация ЦИК. ИФа стимулирует активность ЫК, обладает антипролиферативным эффектом, нормализует функции ТИ 1.

Затем больным назначали циклоферон с целью оптимизации Т-клеточной активации и супрессорной активности, в тоже время для индукции противовоспалительных цитокинов, ингибирующих синтез провоспалительных цитокинов.

Лечение больных с длительно протекающей алопецией (25 пациентов с очаговой и 20 пациентов с суб/тотальной алопецией) включало последовательное применение виферона в течение 10 дней по 1 ООО ООО ЕД, а затем циклоферона по 2,5 мл в/м пять дней подряд, затем пять инъекций через день.

После проведенной терапии у больных первой группы (1а-очаговая алопеция, проградиентная стадия от 6 до 12 месяцев, рецидивы заболевания давностью не более 6 месяцев) клиническая ремиссия была достигнута в 87% случаев (22 человека). У больных с проградиентным течение очаговой алопеции через 7-10 дней после начала лечения отмечалось прекращение выпадения волос. Мы констатировали появление терминальных волос в очагах поражения через 9-12 недель после проведенной терапии. Дальнейшие наблюдения показали, что ни у кого из этих больных в ближайшие 1,5-2 года не было рецидивов заболевания. Значительное улучшение в виде оживления фолликулярного аппарата и появления пушковых волос в очагах поражения отмечено у 11% больных этой группы (3 пациента) через 9—12 недель. Лечение оказалось не эффективным у 1 пациента с краевой формой очаговой алопеции (2%).

Циклоферон показал свою высокую эффективность у больных II а. Клиническая ремиссия наступила у 63% больных (10 человек). У этих детей через 9—12 недель отрастали терминальные волосы, брови и ресницы. Значительное улучшение отмечено у 28% пациентов этой группы (5 больных), которое выражалось в появлении пушковых волос в очагах поражения, отрастании или частичном отрастании бровей и ресниц. У 9% больных (2 человека) в ближайшие сроки наблюдения (6

месяцев) эффекта от проводимой терапии не было.

Последовательное применение виферона и циклоферона у больных I Ь и II Ь также продемонстрировало положительную динамику и привело к клинической ремиссии в 72% (18 больных) и 60% (12 больных) соответственно. Терминальные волосы у больных этих групп появились через 14-17 недель. У 11 больных после курса виферона через 10 дней кожа утратила свой блеск и не выглядела тонкой, бледной и атрофичной. Значительное улучшение в виде появления пушковых волос, отрастания бровей и ресниц через 9-11 недель после проведенной терапии отмечено у 16% (4 больных) и 20% (4 пациентов) больных этих двух групп соответственно. Эффекта от проводимой терапии не было у 12% (3 пациента) IЬ группы и 20% (4 пациента) больных IIЬ.

Мы изучали динамику иммунологических показателей после проведенной терапии. Исследование проводили через 21 день после начала терапии. Анализ полученных данных показал, что после проведенной терапии циклофероном у больных первой и третьей группы наблюдалась тенденция к нормализации и нормализация отдельных показателей клеточного звена иммунитета. Уровень С04+, СБ4+/С08+ достоверно снизился по сравнению с исходным и не отличался от нормальных величин. Количество СБ8+ стало достоверно ниже по сравнению с исходным и не имело достоверных отличий от контроля. Достоверное снижение по сравнению с исходными СОЗ+, С08+ привело к нормализации этих значений после проведенной терапии у больных третьей группы. Мы выявили достоверное снижение ранних маркеров активации у больных первой и третьей группы после лечения циклофероном. Количество НЬАБ11+ достоверно повысилось и не имело отличий от нормальных показателей. Проведенная терапия способствовала восстановлению баланса цитокинов в сыворотке крови у больных различными формами алопеции.

У больных первой и третьей группы выявлено ингибирующее влияние циклоферона на синтез Ил1р, Ил8 и ФНОа. После проведенной терапии в сыворотке крови больных первой и третьей группы уровень этих цитокинов достоверно снизился по сравнению с исходным (р<0,05) и практически не отличался от нормальных значений (р>0,05).

Лечение вифероном и циклофероном показало, что у больных второй (I Ь) и четвертой (II Ь) группы количество Т-л, СБ4+, СЭ8+ достоверно увеличилось по сравнению с исходными данными и не имело отличий от контроля. Проведенная терапия вифероном и циклофероном привела к повышению активационной способности ИКК. Достоверное увеличение СБ25+ у больных второй и четвертой группы сочеталось с достоверным снижением НЬАОЯ+. После лечения мы не обнаружили активированные Т-л СЭ71+, а количество молекул адгезии не отличалось от нормальных значений.

На фоне относительного повышения активационной способности Т-л нормализовались показатели естественной цитотоксичности у больных второй и четвертой группы. Количество истинных супрессоров достоверно повысилось. После лечения количество истинных и активированных №£ нормализовалось и не отличалось от контрольных значений.

Под влиянием виферона, а затем циклоферона мы отмечали достоверное уменьшение количества цитокинов Илф, Илб в сыворотке крови у больных второй и четвертой группы.

Уровень сывороточного ИФНу после проведенной терапии достигал нормальных значений у всех больных.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой тропности циклоферона к ИКК у больных с проградиентной стадией алопеции.

Последовательное применение виферона и циклоферона у больных с длительным течением заболевания способствовало, во-первых, повышению синтетической способности лимфоцитов ИФНу, во-вторых,

повышению активационной способности ИКК и активности цитотоксических клеток, восстановлению баланса цитокинов.

Таким образом, оптимизация иммунокорригирующей терапии больных различными формами алопеции с различным сроком давности заболевания была патогенетически обоснована, высокоэффективна.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие алопеции у детей сопровождается рядом функциональных и структурных нарушений, сопутствующих заболеваний, способствующих длительному течению заболевания, а в ряде случаев, серьезно осложняющих его.

2. Проградиентная стадия очаговой алопеции характеризуется высокой степенью активации клеточно-опосредованных, в частности, цитотоксических реакций. Дисрегуляторные нарушения сопровождаются повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (Ил 1(3, Ил8, ФНОа) и ИФНу, способствующих развитию раннего аутоиммунного воспаления.

3. Длительное течение очаговой алопеции (стационарная стадия очаговой алопеции) характеризуется выраженным дисбалансом продукции цитокинов, индукцией избыточной экспрессии МНС II на ряду со снижением супрессорной активности и утратой других функций Т-л.

4. Выраженный дисбаланс цитокинов коррелирует со степенью тяжести очаговой алопеции. Значительный дисбаланс продукции цитокинов наблюдается при тяжелом течении очаговой алопеции, которое выражается в значительной площади поражения и отсутствии ремиссий.

5. Терапия циклофероном в проградиентную стадию очаговой алопеции приводила к снижению экспрессии ранних маркеров активации, оптимизации цитотоксических реакций и коррекции уровней провоспалительных цитокинов (Ил 1(3, Ил8, ФНОа).

Включение в комплексное лечение виферона и циклоферона при длительном течении очаговой алопеции повышало способность лимфоцитов к синтезу ИФ и оказывало стимулирующее влияние на цитотоксическую активность, приводило к восстановлению активационной способности иммунокомпетентных клеток.

Практические рекомендации.

- Иммунологическое обследование больных в различные сроки течения алопеции, которое включает оценку активационной способности лимфоцитов, естественной цитотоскичности и синтетической способности ИКК может быть использовано для оценки степени тяжести патологического процесса, в качестве прогностического критерия, а также для выбора оптимальной иммунокоррекции при данном заболевании.

Использование циклоферона в качестве специфически направленного иммуномодулятора у больных с прогрессирующим течением алопеции значительно повышает клиническую эффективность комплексной терапии.

- Последовательное применение виферона и циклоферона в составе комплексной терапии у больных с длительным и тяжелым течением алопеции способствует наступлению клинической ремиссии.

- Лечение циклофероном проводится по схеме: ежедневно в/м по 2,5 мл 7 дней подряд, затем 3 инъекции в той же дозе через день.

Терапия больных с длительным течением аалопеции: виферон 10 дней подряд по 1 ООО ООО ЕД (ректальные свечи), затем циклоферон по 2,5 мл в/м 5 дней подряд, затем 5 инъекций через день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рентгенофлюоресцентный анализ для исследования микроэлементного состава волос и ногтей у детей, больных атопическим дерматитом и очаговой алопецией. Сб. Современные аспекты диагностики и лечения И111111, дерматозов и микозов. - ЦНИКВИ,

Москва, 1999, с.21

2. Первый опыт применения циклоферона в комплексной терапии больных различными формами алопеции. Мат. научно-практич. конференции, посвящ. 15-летию РДКБ. Современные проблемы стационарной помощи детям. - Москва, 2000, с. 16

3. Применение циклоферона и виферона в комплексной терапии алопеции у детей. Сб. Хронические дерматозы. Новые аспекты патогенеза и терапии. - Москва, 2000, с 53

4. Опыт применения циклофеона и виферона у детей с алопецией. Сб. материалов юбилейной конференции. Тверь, 2000, с. 75-76

5. Циклоферон и виферон в комплексной терапии алопеции у детей. Сб. «Актуальные вопросы дерматовенерологии», Омск, 2001, с.40

Проблема преждевременной потери волос вызывает большой научный и практический интерес. Это обусловлено распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости различными формами алопеции, а также большими трудностями в разработке эффективных методов терапии (Короткий Н.Г. и соавт., 1999, 2001; Суворова К.Н., 1998; Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 1999; Hoffman R., 1998 и др.). Очаговое облысение остается заболеванием с неясной этиологией и до конца не изученным патогенезом. Особое внимание привлекает течение алопеции в детском возрасте, когда патологический процесс нередко приобретает упорный, злокачественный характер, особенно при развитии субтотальной и тотальной формы. Развитие этого заболевания приводит к снижению качества жизни, социально-адаптивных возможностей, способствует появлению невротических расстройств, а иногда и более тяжелых психопатологических состояний (Ундрицов В.М., 1987; Кандапова О.В., 1988; Бондаренко Е.С., Мазитова Л.П. и соавт., 1997; Соколов Г.А. и соавт., 1999; Короткий Н.Г. и соавт. 2000, 2001; Garcia-Hemandez M.J., 2000).

В настоящее время выделяют шесть основных причин облысения:

- генетические;

- стресс;

- несбалансированная диета, нутрицевтики, потребление высоких доз витамина А;

- расстройства здоровья;

- медицинские (цитостатики, пероральные контрацептивы, рентгеновское облучение и др.)

- экологические факторы.

Среди вероятных причин развития алопеции у детей, как правило, первое место занимают расстройства здоровья. Наряду с возможными причинами облысения у детей, которые могут быть связаны с генетической предрасположенностью, нейротрофическими и микроциркуляторными нарушениями, эндокринными и обменными расстройствами, неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, значительная роль принадлежит нарушениям регуляции иммунных механизмов. Некоторые исследователи считают, иммунокомпетентные клетки и экспрессируемые ими цитокины принимают участие в регуляции роста волос как в нормальных условиях, так и при развитии алопеции (Hoffman R. et al., 1996; Mahe Y.F. et al., 1997; Tosti V. 2000). Многочисленные исследователи считают, что очаговое облысение можно рассматривать как органспецифическое аутоиммунное заболевание (Kalish R.S., 1992; McElwee K.J. et al., 1995; Tobin D.J. et al., 1997; Aamato L. et al., 1999). Однако, результаты исследований в этом направлении носят противоречивый характер.

В связи с этим, современный взгляд на терапию очагового облысения предполагает специфически направленную иммункоррекцию. В основном используют иммуносупрессивные препараты (коргикостероиды, циклоспорина А, ПУВА-терапии и др.). Использование иммуносупрессантов в педиатрической практике для лечения алопеции, на наш взгляд, ограничено из-за побочных эффектов, тяжелых осложнений и невысокой эффективности. Эти нерешенные вопросы участия иммунной системы в патогенезе алопеции у детей и разработка патогенетически обоснованного применения специфически направленных иммуномодуляторов заставили обратить наше внимание на эту проблему.

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка влияния иммунопатологических процессов на развитие алопеции у детей с последующим включением в комплексную терапию специфически направленных иммуномодуляторов.

Задачи исследования включали:

1. Изучение клинических особенностей различных форм алопеции у детей, влияния давности и интеркуррентных нарушений на течение и прогноз заболевания.

2. Оценка активационной способности лимфоцитов и цнтотоксичности у больных различными формами алопеции.

3. Определение уровня продукции цитокинов при различных формах алопеции у детей и их роли в патогенезе этого заболевания.

4. Определение уровня секреции ИФН и его регуляторного влияния на активность патологического процесса при различных формах алопеции у детей.

5. Оценка клинической эффективности и иммунокорригирующего влияния виферона и цикпоферона на динамику иммунологических показателей при различных формах алопеции у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые было проведено комплексное иммунологическое обследование детей, страдающих различными формами алопеции, которое включало оценку активационной способности ИКК, регуляторных нарушений, в том числе аутоиммунного характера, и эффективности межклеточного взаимодействия. Были выявлены различия в характере нарушений нммуннорегуляторных механизмов при различных формах алопеции, а также с различным сроком давности заболевания. Установлены патогенетически значимые иммунные нарушения, способствующие формированию различных форм алопеции. Выявленные патогенетически значимые иммунные нарушения позволили впервые в детской дерматологической практике обоснованно применить цикпоферон и виферон в качестве специфически направленных иммуномодуляторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан эффективный комплексный метод лечения различных форм алопеции у детей, включающий специфически направленные иммуномодуляторы виферон и циклоферон. Определены показания и противопоказания для использования этих препаратов в комплексной терапии различных форм алопеции. Предложен комплекс иммунологических исследований, которые могут использоваться для оценки тяжести течения и прогноза данного заболевания, а также для контроля за эффективностью проводимой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматоаллергологии и клинической иммунологии Российской Детской Клинической Больницы, а также используются в процессе преподавания на кафедре кожных и венерических болезней Российского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы научной работы обсуждены и доложены на совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета РГМУ, отделения дерматоаллергологии РДКБ, лаборатории клинической иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ; на VII международном конгрессе "Человек и лекарство" в 2000 году; на заседании Московского общества дермато-венерологов в 2001 году.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 107 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

ВЫВОДЫ.

1. Развитие алопеции у детей сопровождается рядом функциональных и структурных нарушений, сопутствующих заболеваний, способствующих длительному течению заболевания, а в ряде случаев, серьезно осложняющих его.

2. Проградиентная стадия очаговой алопеции характеризуется высокой степенью активации клеточно-опосредованных, в частности, цитотоксических реакций. Дисрегуляторные нарушения сопровождаются повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (Ил1Р, Ил8, ФНОа) и ИФНу, способствующих развитию раннего аутоиммунного воспаления.

3. Длительное течение очаговой алопеции (стационарная стадия очаговой алопеции) характеризуется выраженным дисбалансом продукции цитокинов, индукцией избыточной экспрессии МНС II на ряду со снижением супрессорной активности и утратой других функций Т-л.

4. Выраженный дисбаланс цитокинов коррелирует со степенью тяжести очаговой алопеции. Значительный дисбаланс продукции цитокинов наблюдается при тяжелом течении очаговой алопеции, которое выражается в значительной площади поражения и отсутствии ремиссий.

5. Терапия циклофероном в проградиентную стадию очаговой алопеции приводила к снижению экспрессии ранних маркеров активации, оптимизации цитотоксических реакций и коррекции уровней провоспалительных цитокинов (Ил 10, Ил8, ФНОа).

Включение в комплексное лечение виферона и циклоферона при длительном течении очаговой алопеции повышало способность лимфоцитов к синтезу ИФ и оказывало стимулирующее влияние на цитотоксическую активность, приводило к восстановлению активационной способности иммунокомпетентных клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема изучения течения гнездной алопеции в детском возрасте является особо актуальной. Рост заболеваемости среди детей и подростков, развитие тяжелых форм, торпидных к традиционным методам терапии, снижение качества жизни на фоне этого заболевания, угнетение психо-эмоционального состояния, невротические расстройства обуславливают социальную значимость проблемы. (Мазитова Л.П., 1996; Суворова К.Н. и соавт., 1998; Соколов Г.А. и соавт., 1999; Короткий Н.Г. и соавт. 2001; Hoffman R., 1998; Garcia-Hernandez M.J., 2000).

Наряду с возможными причинами облысения у детей, которые могут быть связаны с генетической предрасположенностью, нейротрофическими и микроциркуляторными нарушениями, эндокринными и обменными расстройствами, неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, значительная роль принадлежит функциональным иммунным и аутоиммунным расстройствам. Многочисленные исследования подтверждают участие иммунной системы в регуляции роста волос и формировании волосяного фолликула. Однако результаты изучения патогенеза очаговой алопеции носят противоречивый характер (Суворова К.Н. 1998; Кошевенко Ю.Н. 2001; Eicheler W. 1998; Winter F. et al. 2001).

Некоторые авторы утверждают, что они не обнаружили у большинства больных прямых иммунологических признаков аутоиммунного заболевания. Хотя, в то же время, ими были получены результаты, которые свидетельствуют о различной степени тяжести иммунопатологического процесса (Караулов АВ, Пинегин Б.В. и др., 1990). Одни авторы считают, что у больных, особенно, тяжелыми формами алопеции, формируется иммунодефицитное состояние (Божченко А.А., 1999), другие утверждают, что у больных алопецией повышается активность ИКК и формируется гиперчувствительность замедленного типа (Гаджигороева А.Г., 1999). Большинство зарубежных исследователей рассматривают очаговую алопецию как органспецифическое аутоиммунное заболевание (Kalish R.S., 1992; McElwee K.J. et al., 1995; Tobin D.J. et al., 1997; Aamato L. et al., 1999). Активный цикл роста волос зависит, главным образом, от взаимодействия ИКК и мактрикса волосяного фолликула и вовлекает широкий спектр различных клеточных и молекулярных регулирующих процессов. Особая роль принадлежит ряду цитокинов, которые синтезируются аутоактивированными Т-л и макрофагами, формирующими инфильтрат вокруг сосочка волосяного фолликула (Hoffman R., 1998; Blume-Peytavi U., 2000). Ряд цитокинов - Ил2, Ил 10 и ИФу не оказывают непосредственного влияния на рост волос in vitro, но их влияние на пролиферацию и дифференцировку Т-л, активацию цитотоксических клеток, индукцию синтеза МНС I и II класса, адгезию клеток эндотелия/лимфоцитов очень значимо. В экспериментах установлено, что при определенных условиях Ил1|3, ФНОа и ТФРР могут полностью останавливать рост волоса. Причем ФНОа и эпидермальный фактор роста способствуют формированию дефектного волосяного фолликул (Heinz М. А, 1995; Hoffman R., 1996). ТФРр, в свою очередь, индуцирует синтез коллагена в очагах поражения (Ройт А. и соавт., 2000). Развитие аутоиммунных процессов облигатно зависит от Т-лимфоцитов и приводит к повреждению клеток или тканей, в которых локализуется антиген. Аутоантитела также могут служить причиной патологического процесса или же усугублять развитие иммунопатологического процесса. Возможно, аутоантитела образуются вследствие повреждения тканей или существует некий третий фактор, который лежит в основе и повревдения тканей, и появления аутоантител (Галактионов В.Г., 2000; Змушко Е.И. и соавт., 2001). Некоторыми исследователями в экспериментах установлено наличие аутоантител против клеток волосяных фолликулов и скелетных мышц, а также к интрацеллюлярным продуктам дифференциации волосяного фолликула (McElwee K.J. et al., 1996, Кошевенко Ю.Н., 2000) Именно подобные результаты определяют направление терапии очаговой алопеции.

Современный взгляд на терапию гнездного облысения предполагает обязательное использование специфически направленных иммунотропных препаратов (Eicheler W., 1998; Winter F. et al., 2001).

Наиболее часто используются иммуносупрессанты, как системные, так и топические (кортикостероиды, циклоспорин А, ПУВА-терапия, ирританты, вызывающих контактный дерматит).

Однако, использование данных методов в педиатрической практике не всегда эффективно и ограничено из-за побочных явлений и осложнений.

Все большее распространение получают рекомбинантные интерфероны, обладающие широким спектром действия на ИКК. Иммуномодулирующие свойства этих препаратов позволяют применять их не только при вирусных и ряде смешанных хронических инфекций, а также при лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний. Кроме того, иммуномодулирующими эффектами обладают интерфероногены, которые также нашли широкое применение при лечении различных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Все это определило цель и задачи нашего исследования, которые включали изучение роли иммунопатологических процессов в развитии облысения у детей и иммунокорригирующего влияния специфически направленных иммуномодуляторов виферона и циклоферона на патогенетически значимые нарушения иммунной системы. Мы выявляли корреляционную связь между степенью тяжести патологического процесса и функциональными нарушениями иммунной системы, оценивали клиническую эффективность и иммунокорригирующее влияние виферона и циклоферона на патогенетически значимые иммунные нарушения.

Под нашим наблюдением с 1998 по 2001 год находилось 94 больных с различными формами алопеции. Все пациенты были обследованы и проходили курс лечения в отделении дерматоаллергологии Российской детской клинической больницы. Среди них было 46 девочек и 48 мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет. Длительность заболевания у больных различными формами алопеции колебалась от 4,5 месяцев до 5,5 лег. Очаговая форма характеризовалась наличием одного или нескольких очагов облысения в области волосистой части головы, бровей и/или ресниц. Из 57 больных этой группы у 32 детей была проградиентная стадия заболевания, которая характеризовалась наличием зоны расшатанных волос или появлением новых очагов облысения. У 25 больных очаговой алопецией была констатирована стационарная стадия, зона расшатанных волос отсутствовала, никакой динамики в течение кожного процесса не было в течение 12 месяцев и более. Тяжелое течение алопеции характеризовалось отсутствием волос на площади более 70% (субтотальная форма) у 7 больных; отсутствием волос на волосистой части головы, бровей и ресниц (тотальная форма) у 8 больных; отсутствием волос на волосистой части головы, бровей, ресниц и пушковых волос (универсальная форма) у 2 больных. Прогрессирующее течение тяжелых форм алопеции характеризовалось увеличением площади поражения и наличием зоны расшатанных волос у больных субтотальной алопецией, временем развития при тотальном или универсальном облысении - не более 6 месяцев без признаков улучшения (17 человек). При течении заболевания более 6 месяцев без положительной динамики в кожном процессе констатирована стационарная стадия - у 20 детей.

Течение очаговой алопеции у 37% больных со сроком давности заболевания до 12 месяцев сопровождалось развитием дистрофических изменений ногтей, а при суб/тотапьной форме поражение ногтей встречалось у 85% больных и рассматривалось как неблагоприятный прогностический признак.

При анализе анамнестических данных были определены возрастные периоды, на которые наиболее часто приходилось развитие алопеции. Среди больных очаговой формой заболевание чаще возникало в возрасте от 5 до 7 лет. У больных тяжелыми формами манифестация заболевания чаще отмечалась в возрасте от 7 до 9 лет. Следующий возрастной период от 11 до 13 лет характеризовался повышением количества заболевших суб/тотальной алопецией среди девочек и очаговой формой среди мальчиков. Среди больных очаговой формой алопеции 8 больных отмечают вероятную связь развития заболевания со стрессом, с прививками (АКДС, БЦЖ, против гепатита) 4 больных, с травмами, в том числе головы, 3 больных, у 35 пациентов не было выявлено возможных причин заболевания. Среди больных тяжелой формой алопеции наиболее значимыми вероятными причинами были перенесенные стрессы - у 7 пациентов, тяжело протекавшие инфекционные заболевания у 5 больных, наличие аутоиммунных болезней и других заболеваний, в том числе, атопического дерматита у 4 детей.

У больных очаговой алопецией при обследовании чаще всего выявлялись заболевания ЖКТ (дискинезия ЖВП, реактивный панкреатит и хронический гастрит у 32 детей). Инструментальные исследования показали следующее: у детей этой группы по данным ЭЭГ и КТ обнаруживаются признаки функциональной дезорганизации корковых структур; по данным РЭГ у детей этой группы регистрируются признаки разной степени выраженности ангиодистонии по гипертоническому типу с асимметричным снижением кровенаполнения и затрудненным транзиторным венозным оттоком; по данным КИГ у большинства больных очаговой алопецией преобладает тонус парасимпатической нервной системы. В этой группе больных течение очаговой алопеции сочеталось с атопическим дерматитом легкой степени тяжести, лихеноидная форма у 6 детей.

У больных с тяжелым течением алопеции результаты ЭЭГ и КТ показали, что в 87% случаев обнаруживаются признаки диффузных изменений биоэлектрической активности мозга с признаками раздражения диэнцефапьных структур. У 61% больных установлены признаки расширения III желудочка мозга и пульсация М-ЭХО умеренной степени. По данным РЭГ отмечены стойкие нарушения кровенаполнения артериальных сосудов и дистония сосудов мелкого и крупного калибра.

В группе больных суб/тотальной формы алопеции 5 детям поставлен диагноз аутоиммунного тиреоидита. В этой же группе было 2 детей с инсулинзависимым ювенильным сахарным диабетом компенсированным). У 4 больных алопеция сочеталась с атопичечским дерматитом, течение которого осложнялось бронхо-обструктивным синдромом и ринитом.

Анализ анамнестических данных и дополнительных клинических и лабораторных исследований показал, что развитие алопеции сопровождается рядом функциональных и структурных нарушений, способствующих развитию и дальнейшему течению заболевания, а в ряде случаев, серьезно осложняющих течение болезни.

Мы проводили комплекс иммунологических исследований больным различными формами алопеции (цитофлуорометрия, иммуноферментный анализ для определения уровня цитокинов в сыворотке крови и супернатанте МНК). Из-за большого разброса данных мы разделили больных на 4 группы.

Первую группу (I а) составили 26 детей с очаговой алопецией, с давностью заболевания от 4,5 до 12 месяцев. Площадь поражения составляла от 25 до 40%. Проградиентная стадия заболевания характеризовалась наличием зоны расшатанных волос. В эту группу больных вошли 6 больных с рецидивом заболевания, сроки которого были не более 6 месяцев.

Вторая группа больных (I Ь) состояла из 18 больных с очаговой алопецией и давностью заболевания от 12 месяцев до 5 лет. Кожный процесс стабильный, зона расшатанных волос отсутствовала, ремиссий или рецидивов заболевания за период течения алопеции не было. Площадь поражения была не более 40%.

В третью группу (II а) были включены 17 детей с суб/тотальной формой алопеции. Давность заболевания составляла до 6 месяцев. В эту группу больных были включены также дети с рецидивом заболевания, давность которого была не более 6 месяцев. Площадь поражения была более 70%.

20 детей с суб/тотальной алопецией составили четвертую группу (11Ь). Длительность заболевания у них была от 6 месяцев до 5 лет. За этот период ремиссий не было. У 8 детей тяжелое течение алопеции протекало в сочетании с атопическим дерматитом, ювенильным сахарным диабетом и аутоиммунным тиреоидитом.

Мы изучали иммунологические параметры у детей различными формами алопеции до и после лечения.

Результаты иммунологического обследования показали, что у детей первой (I а) группы количество Т-л было выше, чем в контрольной группе. Относительные значения В-л не имели достоверного отклонения (р>0,05) от контроля. Уровень Т-л CD4+ был выше контрольного, а количество CD8+ не отличалось от контроля. Значение ИРИ превышало нормальные значения в 1,2 раза. Активация Т-л и В-л вызывает синтез активационных маркеров, к которым относятся молекулы межклеточной адгезии, обеспечивающие более эффективное взаимодействие активированных клеток с другими, а также рецепторы факторов роста и созревания. У больных этой группы ранние маркеры активации CD25+, CD71+, CDllb и CD54+ были выше контрольных значений в 1,7, в 7,5, в 1,7 и 1,5 раза соответственно. В ранние сроки заболевания происходит некоторая активация цитотоксических реакций. Количество истинных супрессоров и NK было выше по сравнению с контрольными значениями в 1,2 и в 1,1 раза. Уровень активированных супрессоров и активированных NK имел тенденцию к более высоким значениям, но достоверного отличия от контроля не было.

У больных первой группы в сыворотке крови определялся достоверно высокий уровень Ил1р, Ил2, Илб, Ил8, ФНОа. ИФу является фактором, усиливающим экспрессию HLADR+ на макрофагах и других клетках-мишенях, способствует развитию Thl иммунного ответа. Уровень сывороточного ИФу у больных этой группы достоверно не отличался от контрольного, но определялась высокая синтетическая способность лимфоцитов, как спонтанная, так и после индукции ФГА и ЛПС. Вероятно, эти данные отражают процесс формирования дисбаланса Thl/Th2. Изучая синтетическую способность культуры лимфоцитов больных первой группы, мы определили, что спонтанный уровень Ип2, Илб и ФНОа значительно превышал контрольные значения. В супернатанте МНК после индукции ПМА+ЛПС определялся высокий уровень Ил 1 р, Ил2, Илб и ФНОа. Эти провоспалительные цитокины усиливают Т-клеточную активацию (клеточно-опосредованные реакции), а молекулы межклеточной адгезии и хемотаксический фактор Ил8 привлекают в очаг активированные клетки. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени активации и развитии местного воспаления у больных очаговой формой алопеции с небольшой давностью заболевания.

Результаты иммунологического исследования больных очаговой алопецией с давностью более 12 месяцев (вторая группа - I Ь) демонстрировали тенденцию к снижению по сравнению с контролем абсолютных и относительных значений Т-л. В этой группе у больных с длительным течением очаговой алопеции уровни CD 4+ и CD 8+ не имели достоверных отличий от контрольных значений. Значение ИРИ, хотя достоверных отличий от контрольного уровня не имел, отмечена тенденция к его снижению. В этой группе среднее абсолютное значение CD 16+ было выше, чем у здоровых доноров и среди больных первой группы. На фоне высоких значений HLADR+, значительно уменьшалось количество CD25+ в 2,1 раза, молекул адгезии в 1,1 и в 1,4 раза соответственно. У больных этой группы активационная способное ib Т-л значительно снижена по сравнению с больными первой группы и здоровыми донорами. Активированные цитотоксические клетки, экспрессируя FasL, своим сигналом способны включать апоптоз нелимфоидных клеток, с которыми они взаимодействуют. Уровень CD95+ у больных этой группы в 2,3 раза превышал контроль. Анализ цитокинового профиля у этих пациентов показал повышение Ил1р, Ил2 и ФНОа по сравнению с контрольными значениями. В супернатанте индуцированный уровень Илб и ФНОа превышал контрольный уровень в 2,3 раза и в 1,5 раза соответственно. У больных этой группы был достоверно низкий уровень ИФу в сыворотке крови, в супернатанте спонтанный уровень ИФу не отличался от нормального, а стимуляция ПМА+ЛПС не приводила к повышению синтеза ИФу, что свидетельствовало о низкой синтетической способности лимфоцитов у больных второй группы. Таким образом, при длительности заболевания очаговой алопецией более года наблюдается снижение эффективности межклеточного взаимодействия, дисбаланс цитокинов, угнетение состояния супрессорных функций.

У больных третьей группы (II а) тяжелое течение суб/тотапьной алопеции с небольшим сроком давности заболевания (до 12 месяцев) характеризовалось незначительными количественными изменениями Т-л и В-л. В третьей группе (II а) уровень CD 4+ не отличался от контроля, тогда как CD 8+ статистически достоверно превышал контрольный уровень, при этом ИРИ был достоверно ниже контрольного. Уровень CD 16+ не отличался от контрольных значений.

Высокая активационная способность выражалась в увеличении CD25+, CDllb и CD54+, количество активированных Т-л CD71+ было выше, чем у больных второй и четвертой группы. Количество истинных супрессоров и NK не имело достоверных различий по сравнению с контролем, наряду с этим отмечалась тенденция к повышению активированных цитотоксических клеток. В сыворотке крови у больных этой группы уровень Ил1р, Ил2, Илб был выше контрольных значений, а Ил8 и ФНОа превышал контрольные значения в 3 раза и в 2,1 раза соответственно. В супернатанте МНК спонтанный и индуцированный уровни этих цитокинов также превышали нормальные значения. В то же время, уровень ИФу в сыворотке крови этих больных незначительно отличался от контрольного, а после стимуляции культуры лимфоцитов имел тенденцию к повышению.

В четвертой группе больных с тяжелым и длительным течением алопеции (II Ь) количество Т-л и В-л имело тенденцию к снижению. Уровень CD 4+ и CD8+ был ниже контрольных значений в 1,2 раза ив 1,3 раза соттветственно. На фоне незначительного уровня активированных Т-л CD71+ и высокого HLADR+, количество маркеров активации CD25+, CDllb и CD54 было снижено в 2,5 раза, в 1,7 раза и в 1,3 раза соответственно. Количество истинных и активированных супрессоров, истинных NK ниже контроля. Уровень CD95+ был выше контрольных значений в 2,9 раза. Наиболее высоким у этих больных был уровень ФНОа в сыворотке крови и в супернатанте МНК. В сыворотке крови значительно низким был уровень ИФу, в супернатанте МНК индуцированный ПМА+ЛПС уровень этого показателя ^ыл ниже контроля в 1,8 раза.

По современным представлениям, срыв толерантности на аутоантиген и возникновение аутоиммунного конфликта происходит из-за нарушения во взаимодействии ИКК и механизмов регуляции их активности. Основным звеном аутоиммунного процесса является нарушение дифференцировки Т-л, выражающееся в снижении супрессорной активности, а затем в утрате и других функций Т-клегок. Таким образом, аутоиммунный процесс может быть опосредован аутоактивированными Т-л. Результаты наших исследований свидетельствуют о формировании органспецифического аутоиммунного процесса. В начале заболевания независимо от его формы происходит активация Т-л и развивается дисбаланс продукции цитокинов, которые, в свою очередь, могут инициировать «неуместную» экспрессию МНС II класса, как необходимого условия для представления антигена аутоантигенактивированным Т-л. К этим цитокинам относят Ил1, Илб и ФНО. Недостаточность мембрансвязанного костимулирующего сигнала, индуцированного ИФу, снижает Ил2-зависимую Т-клеточную пролиферацию и дифференцировку. По мере нарастания тяжести патологического процесса происходит угнетение цитотоксических реакций. Нарушение синтеза эндогенного интерферона в той или иной степени наблюдалось у всех больных при длительном течении алопеции.

Связь длительности и степени недостаточности продукции ИФН свидетельствует о большем истощении системы ИФН при длительном течении патологического процесса.

Мы обнаружили, что при большем дисбалансе цитокинов развивается более тяжелое клиническое течение очаговой алопеции, которое выражается, в основном, в значительной площади поражения и отсутствии ремиссий.

Полученные результаты определили нашу дальнейшую тактику.

Так как у больных очаговой формой алопеции со сроком давности до 12 месяцев и у больных суб/тотальной формой алопеции с давностью заболевания до б месяцев была выявлена высокая степень активации ИКК, повышенная активность супрессорных . функций, высокий уровень провоспалительных цитокинов, а также повышенная синтетическая способность МНК, это явилось основанием для использования циклоферона в качестве специфически направленного иммуномодулятора у больных этих двух групп. Циклоферон является индуктором смешанного типа для Thl/Th2 типа иммунного ответа, ингибирует действие провоспалительных цитокинов Ил1, Ил8 и ФНОа, опосредованно способствует Т-клеточной активации, оптимизации цитотоксических реакций. Индукторы интерферона стимулируют выработку собственного ИФ, не обладающих антигенностью. При этом их синтез находится под контролем Ил и не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм.

Известно, что циклоферон эффективен в отношении клеток, способных к синтезу ИФу.

Мы использовали циклоферон в терапии больных первой и третьей группы по следующей схеме: ежедневно в/м по 2,0 мл первые семь дней, затем три инъекции в той же дозе через день.

Результаты терапии циклофероном больных I а и II а групп показали, что у больных происходит нормализация показателей клеточного звена. Под влитием циклоферона у больных снижается экспрессия ранних маркеров активации в 1,8 раза и повышается экспрессия HLADR в 1,2 раза. После проведенной терапии мы наблюдали оптимальную активацию цитотоксических реакций и снижение уровня CD95+ по сравнению с исходным в 1,4 раза. У больных первой и третьей группы после лечения наблюдалось повышение способности лимфоцитов к синтезу ИФу, также восстанавливался баланс цитокинов. На фоне лечения циклофероном снижался синтез провоспалительных цитокинов, в том числе Ил1(5 в 2,7 раза, Ил8 в 2 раза и ФНОа в 1,6 раза.

Лечение больных очаговой и суб/тотальной формой алопеции с длительным течением, включало последовательное применение виферона по 1 ООО ООО ЕД в течение 10 дней ежедневно, затем циклоферона по 2,0 мл в/м 5 дней подряд, затем пять инъекций через день. Виферон - рекомбинантный а2 интерферон повышает способность лимфоцитов к синтезу ИФу, способствует синтезу МНС I класса, стимулирует активность NK, нормализует функции ТЫ.

Результаты терапии вифероном, а затем циклофероном свидетельствовали о проградиентном нарастании активности Т-л. Уровень CD25+ повысился в 2,1 раза, количество молекул адгезии CDllb+ и CD54+ увеличилось в 1,2 раза, при этом уровень HLADR+ стал ниже в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. На этом фоне нормализовались показатели естественной цитотоксичности. Наряду с повышением количества цитотоксических клеток, увеличивалось количество активированных цитотоксических клеток. После проведенной терапии было отмечено уменьшение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с длительным течением алопеции Ил 6 в 1,3 раза, Ил

8 в 1,2 раза и ФНОа в 1,3 раза по сравнению с исходными данными. Использование виферона на первом этапе лечения определенно повысило способность лимфоцитов к синтезу ИФу у больных с длительным течением алопеции. В супернатанте спонтанный уровень ИФу возрос 2,4 раза, а после индукции ФГА и ЛПС в 4,5 раза по сравнению с исходным.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору иммуномодуляторов в зависимости от исходных данных продемонстрировал их иммунокорригируюшяе влияние на нарушенные показатели. У больных с небольшим сроком заболевания циклоферон повышал синтез ИФ, нормализовал активационную способность ИКК, способствовал оптимизации цитотоксических реакций. Благодаря последовательному использованию виферона и циклоферона у больных с длительным течением алопеции наблюдалось повышение синтетической способности лимфоцитов, восстановление баланса продукции цитокинов, в том числе ИФ, активизация цитотоксических реакций, восстанавливалась активационная способность ИКК.

Клиническая ремиссия была достигнута у 87% больных (22 человека) первой группы и у 63% больных (10 человек) третьей группы. У всех пациентов с проградиентным течением патологического процесса через 7-12 дней прекращалось выпадение волос. У больных очаговой алопецией через 9 - 12 недель после начала лечения отмечался рост терминальных волос в очагах поражения. Значительное улучшение в виде оживления фолликулярного аппарата и появления пушковых волос в очагах поражения, отрастании или частичном отрастании бровей, ресниц отмечено у 11% больных первой группы (3 пациента) и у 28% пациентов второй группы (5 больных) через 9-12 недель. Лечение оказалось не эффективным у 1 пациента с краевой формой очаговой алопеции (2%) и 9% больных (2 человека) суб/тотапьной алопецией.

Последовательное применение виферона и циклоферона привело к клинической ремиссии через у 72% больных очаговой алопецией (18 пациентов) и 60% больных суб/тотальной алопецией (12 пациентов) с длительностью заболевания более 6 месяцев. Клиническая ремиссия наступала через 14-17 недель. Значительное улучшение в виде появления пушковых волос, отрастания бровей и ресниц через 9-11 недель после проведенной последовательно терапии отмечено у 16% (4 больных) и 20% (4 пациентов) больных этих двух групп соответственно. Эффекта от проводимой терапии не было у 12% (3 пациента) I b группы и 20% (4 пациента) больных IIЬ.

Все пациенты хорошо переносили лечение. В процессе проводимой терапии не было выявлено побочных эффектов и осложнений.

Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили участие иммунной системы в формировании патологического процесса при различных формах алопеции. Для тяжелого и длительного течения алопеции характерно наличие признаков органспецифического аутоиммунного процесса с угнетением функций Т-л. Тяжесть течения заболевания коррелировала с развитием дисбаланса продукции цитокинов, снижением активационной способности и цитотоксической активности ИКК. Дифференцированный подход к терапии различных форм алопеции у детей с использованием виферона и циклоферона был патогенетически обоснован и высоко эффективен.