Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация методов хирургического и лекарственного лечения рака желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛ ЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. П. А. ГЕРЦЕНА

На правах рукописи УДК 616. 33—006. 5—08—59

ЛАЗАРЕВ АЛЕКСАНДР ФЕДОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00—14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

\ /

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте им. Ленннского комсомола (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. М. Брюханов).

Научные консультанты:

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Чиссов,

доктор медицинских наук В. И. Борисов,

доктор медицинских паук, профессор Я. Н. Шойхет.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Денисоз, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Мороз, доктор медицинских наук Е. Н. Сотникова.

Ведущее учреждение — Томский научно-исследовательский

институт онкологии АМН СССР.

Защита состоится « » ^ЬялХ___199^ г.

на заседании специализированного совета (Д. 084. 17. 01) при МНИОИ им. П. А. Герцена (125234, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3).

Автореферат разослан « % » Мс^^'Л_199 Л г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. А. Максимов

: стая хдрактпи'стика работы

I ■

--•—V Актуальность проблема■" . '

йак'жалудка занимает первое место среди злокачостваншх oiry-яолей пкщзшрателыюго тракта и до шстоящего врскещ сохрг»!яет г.зрвыо позиции в офдей-структуре онтологических заболеваний в большинства территориальных регионов нашей страна и эо- рубежом (Б,В, Капацинский и соавт., 1902; К.й. Напалков« соя.ад., I9K; Я.О. Писарева и соавт., 1987; H.H. Трапезников и соавт., 19Я9; Ö.3. Двойркн я соя'вт., 1991).

,- Запущенность при раке желудка достяга-ет 28,4-49,8Й,(И.С, Аня-цонко и соавт,, 1982; Ю.В. Рябов и ооавт., I9Ö2; H.H. Трапезников и соавт,, IS89; Р.И. Хаоанов, IS9I). Это обуслаялакает'нкгсагё удельный вво паллиатлв'нрго и симптоматического я>чсния 'таких больных, которые по сведениям М.Н. Рудаковой (I9&&), В.. Слизова, Г, Маркса (IS8S) составляют 60-80&- ■ - :

й.юсте о тзм, сохраняющаяся невысокая эффектиинооть паллиативных ■ операций при рэкэ иолудка, болызоо число посяеоперштотгяс ослоянзкиН, достигающих 40-60£, винужлаот хирургов ограничивать хшгаше операции или дако отказываться от ietx (a.M. Буйенов, I98G; '«.Allwa at а.1. , 1966; U.I/ano et; »1. , 1987; C.rsgie , 1968; Р» S air In i , ISG3). Это ставит вопрос о необходимости усовершенствования судэстауадих паллиативных хчрургичесготх юкпгательств п разработке новых,' более зффеетввшх к безопеенкх операций (В.В. Гераев, 1984; ¡¡.Scott et al. , 1985; S.Sehrwsa , 19-38).

СозерзекстБОванив техшисн радикалышх опчрадаЛ, развития апэ-стезаолопш и реажиазнаа правели к сновки» послеоперационной гя-талкгости пр;! ¡ах я улучшений непосрадстгэших результатов (В.И. Чиссов и соавт., 1986; 'Л,А. Етаакяадзэ и с-оаят., I38G; Г.В. Гс™ -

дарь и соавт.;. 1988; ileijtr et el. , 1983). Однако отдаленные результаты после этих вмешательств на протяжении последних десятилетий' практически не изменились (I.KrannodeDski et Л.., 1986; J.Qvuata et al. , 1989; G.lundegardh et al. , 1989). Эти больше в подйшсяюцем большинстве погибают в блкжайше 2-3 года от " генерализации,опахоли или отдаленних метастазов (Г.С. Мороз, • 1983; Б.А. ШляКоъ, 1932; В.А. Савинов,' 1989).

Шдоовлзтворительше отдаясюшв результаты хирургического лечения рака- желудка СЕязнвааг с наличием до операция скрыла метастазов опухоли (В.И, Столяров и ссавт., I960; М.З. Сигал'к соавт., 1985; D.icpacHrictan et al, , 1982), либо дассеминацпейч опухолевнх клеток во время оперативного вмешательства (В.Ш. Ко -яахметов, 1973; Б.Т.' Былинекий К соавт,, 1979; В.И. Чиссов и соавт,, 1983; S.Rcbarto , 1960; В«Ка1Ьаго et al. , 1987;

D.liicolBoc ot ol. , 1988; J.?oes et al, , 1989).

Следовательно,- xoixpoo усилзшш агатаэтостатической направ -лепности в лечеш;и рака етлудка становится кгаюй проблемой.

Еазличнда кшбшшдаи хивургячэмюго метода о сбщзй хямиоте-рапией, лучевой терапией л другими ксшюленташ шйшшрованкого лечения i:e яривели к .су4остиеиис:,г/ улутазкэ отдаленных результатов ( K.Joohikowa , 198-1; i.Ecsstoa et"filV , ISS5), так как ни одна из них од смогла создать «ебляговраятшвс условй! для развития метастазов и обеспечить висгасую прбкратеяьпосзь противоопухолевого цитотсхсичесвого воздействия.

'ИЬменевиэ временных яар&чотров развитгл отдала шш штаста-зов у болышх с 111 стадией опухая,-вого процесса полечила В. X.' /лапами (1986, 1588), применяя овдодафатичаокуа хдадстергжа £>-фторуракллсм и метотрэкеатсм первд олзрацкэй, Однако, дсшшИ путь введения хиыиопрепарамв но «свет ойеспэчять шкэкуя кшцонтра -

- з - . :

щш их та путях лим^ооттока от. пораженного опухолью келудка и существенно- повлиять га разлитие метастазов из находящихся в них опухояевмх клеток. В связи о этим в отдалзтше срйот (3-5 лет) выживаемость болышх практически не изменилась.

КсмЗкшрованноку лечении рп гя желудка, включащвму Л!!утриар-терпальную рзгионар;;ук> химиотерапии в сочетании с радяяалшсЗ операцией, посвицеш единичные сообщения ( а.гиа^о^ п1. , 1976; ,• г.згорЬепя , 1988). Для введения противоопухолевых препаратов выполнялась катетеризация чревной артерии по Сельдангеру. Пред -■ ставленные результаты основана на небольшом клшздческсм материале п не позволяет дать всесторонний оценку данного метода'.

В связи о внаеизлаяешшм, представляется весьма цзлесосбрэз-ши разработать цовай способ я реши проведения ж.шотереши'Л, который сочетал 6и в себе все душке достоинства ужо повестках и уменьшил бы их недостатки. .

Учитывая наличие в организме больного раком келудка целого комплекса нарушения в системе гомеостазаЧ А,Гейма , 1984),, которые' не устраняются с удалением опухоли, представляется зш.'ым произвести своевременную их коррекции. Это можно осуществить о . помощью фитотерапии (В.Г. Паиивскай, К.В, Яремега:о, 1983). Однако, роль и место лекарственных растений в ясмялоксном лечошш ра-иа яалудка до настоящего врзменг из определен*.

Применение метода вероятностного прогновироианйя, обладавшего внеокой степенью достоверности, по мнэкга И,!.1, Фойгенберга и В.Л. Иванншсова (1981), дает возможность цойэпапроаяеншо определить лечебную тактику и утуемть результат« дечэют рздпдах заболеваний. Данная ¿остановка вопроса •прйс-2/угаог особсо зтчешю прл диагностике и нрогкозгфссакия скртеа кэтаатазсп у болышх оперэбеяша рак?! гадуя;т. На пзгестжго .ясгодзкм индивидуального

прогноз;: рокшш (Р.И. Кряучатс, 1984; В.Я. Темников, 1934) дают правильные ответы лишь в 40-84$ наблюдений. Это делает иалоприем-. Лймьг?,; использований 'гх в практической иедацике и побуждает к лоиску bottix.

li paoíiLí'x лзчебиих учреждениях результаты лзчения рака желудка колейлются в mipoitúü'диапазоне. Так, послеоперационная легальность вра ксмбййкровш'ных гастрэктошях в одних учреждениях ив првшвает 10,0^ (М.З, Сигал, Ф, 10, Ашегзянов, 1986), тогда как в других достигает 35,4-41^ (И.С. Ашвдешю и соавт., 1982; Б.И, Мл-роишысов к соаит., 1985) , а обвдя пятилетняя иш!ьаеыоо-гь паояе радикального лзчения колеблется от 10-35$ (В,Г. Лалеткн, 1985; У Лью ens s ," 1085) до 49,9-62,8)1 (Д.В. Мясоедов и соавт., Í98Í3; В,Hallara al el. i IS&4; J.Juüiasbo et al. , 1985).

КдамесккЯ анализ литературных даишх показывает, что в- об-Sitix учрикдшоаос практического здравоохранения бжкайиие роаудь -тати в 3-4 раза, а отдаленные в 2-3 раза хуже таковых в аеду -щих спецпаляэироьаншх онкологических учреждениях (А.К.. Панков к соавт., 196Г; S.Brota , 1985). &то б внаяительной степени связано с отсутствием эффективных стшдулоа мотивации медицинских работников практического здравоохранения, к освоении и быстрому Бнсдронй!. тхаейиих метод1,да м улучаещш результатов лечения.

Бое вышеперечисленное. подчеркивает актуальность изложенной проблемы, а та яке определяет цель и задачи, поставленные перед дакшм исследованием. ■

Цель ясслпдовакия.

Псиалепве аф&ективностп лечения рака иелудка путём уяучпеняя диагностики и прогнозирования скрытых метастазов опухоли, совер -шенстьовяндя техняки хирургических.зкекательоть, разработки нового

'-режима химиотерапии, использования л^карог венных растений в качестве дополнительного и поддерживающего средства.

Для достижения указанно;! цела носбходило била рзамть сле-дукше задачи:

1. йззработать способ оперативного лечения рака желудка, предупреадвдего диссеминаци» опухолевых клеток во время операции в организме больного.

2. Усовершенствовать технику паллиативных операций для обеспечения безопасности проксимальной резекции желудка, длительного йушщиокировакия обходиих анастомозов п гастрортом;. разработать ногу» методику «зшостош для питание больных.

3.' Разработать методику интенсивной регястаркой хкиисте-рашй в пред- и послеоперацаонкси периодах, обесяечлаайцую высокий цитотонсическяй противоопухолевый эффект яри снгсхеяип общего токсического действия.

4. Изучить целесообразность применения фитотерапии как дополнительного и поддержпваицего компонента в комплексном лечении рака яедудка.

5. Разработать методику распознавания и прогнозирования скрнтых метастазов рака келудка в пред- и послеоперационном периодах.

6. Разработать сиоте^ экономической стимуляция внедрения в кланаческуз прага-racy -левах методов диагностики и лечения рака желудка.

Научная новизна. ч

В результате проведенных исследований разраоотана новая методика прогнозирования скрытых метастазов пря раке,желудка в предоперационном периода на основе ,::;огсфакторного корреля-двойного анализа.

Научно об основан новый комплексшй метод абластики при хкрургичзскси лечении рака желудка, препятствующий диесемяна-ции раковш< йлетоя эо время-операции, включающий дренирование грудного лимфатического протока, наложение ¡зажимов по периметру резецируемых тканей, покрытие поверхности опухоли пленкой биологического клея, помещение.в отлогие места бршной полости во врага операции марлевых салфеток, смоченных 96° спиртои. Разработан аовый способ паллиативной проксимальной резекции яолудйа, способствующий улучшению кровоснабжения зоны анастомоза, скижгалций нагрузку со швов анастомоза и культи желудка, придающего культе ейтествешув конфигурации, характерную для желудка.

•

Для наложения гастроэктероанастомоза при нерезектабельном раке дастального отдела желудка и гаотроетомы - при нерезектабельном раке проксимального отдала хедудка разработана методика выбора ив ста га стенке желудка, учитывающая пути основного отто--ка лкхфа от опухоли. Создан новый способ формирования питательной ооностсыц яри нерозскгабельнш раке аелудка, восстаиавли-вакэдй пасоан ¡веди чергз двенадцатиперстную кгаад и лрэксимад'ь-ыш отдел тацей юшда, включаадий систему клапанов для йреАог-

. вращения заброса килечного содержимого на кожу.

Разработана к^ая методика комплексного лечения рака ке.туд-ка; при котором хирургическое удаление оцухоли сопровождается сочетанной пред- и послеоперационной химиотерапией, вклачаэдй регионарную химиотерапии с зигеральньм, эндскг/фатическп п'гнут-риаортальнш введением' препаратов при одновременном дренирования грудного лимфатического протока я дополняется фиготера.".!ей.

Созданы новые иетодн катетеризации чревгог" ствола трансво-нознш путем, благодаря наложений анастомоза между пупочпсл ъе-ной в левой желудочной артерией и катетеризацией к-сцерал-ьких сосудов трансаортально через лоясиичный доступ.

Научно обосновано применение в комплексном лечения рака •;-;с-яудиа комплекса лекарственных растений в. качестве поддоржи.*акг;е;' И дополнительной терапии.

Влерше для эффективного внедрения в клш)этеску» практику новых методов диагностик! и лечения разработана система э конек;. -ческого стимулирования медицинских работников.

В ходе решения основных задач научно обосновано применение в исследованиях для контроля за эффективность» химиотерапии и .фитотерапии определения уровня гормонов я опухолевых маркеров. Впервые для изучения фармакодинамикл 5-фторурацила использован ■«етод дифференциально-инверсионной вольтачгтерометрии.

Практическая з на там ос.

Ношй ксмллекспа.1 подход к лечение рака желудка, вкяючаивдй выбор лечебной тактики"в зависимости от прогноза скрытых мета -стазов, предотвращение диссеминации раковых клеток во врета операции оригинальным способом абластики; применение безопасных обеспечивающих длительное функционирование анастомозов и стш способов паллиативных операдай, испольэоьание сочетагпси ¿от-

' - а -

тарной яптенсиыюй химиотерапии ь пред- и послеоперационном периоде г поддархиваицеЛ фитотерапии повышает эффективность лече-гаш, уменьшает летальность и увеличивав г выживаемость в отдален-• те сроют. '

Прогнозирование скрытых метастазов рака келудка на основе ** мдагофакгорного, корреляционного анализа возможно более чем в случаев.

Применение разработанной методики аЗластшш при радикальных операциях существенно улучшает результаты леченая рака желудка при величине первичной опухоли Г| и То, а таете при отсутствии матастазой в лимфатических узлах.

Предложенная методика паллиативной проксимальной резекции желудка резко сшкае'т частоту яослеоперациэшшх осложнений и летальность. БиЗор места для формирования соустья гастроэнтероана-стомоза \1 гастростшы на стенке келудка в зависимости от направления оттока лимфы от опухоли, увеличивает сроки их функционирования.

Разработанная методика питательной энтеростомы способствует сохранении массы тела больных, удлиняет продолжительность жизни и улуадаст ее качество. "

Трансвекозшй способ катетеризации чрейного ствола обеспечивает длительную безопасную регионарную внутриартериальную химиотерапии во время операции и в послеоперационном периоде.

Трансаортааьпая катетаризация' чревшго ствола, обеспечивает длительную безопасную регионарную ьяутриартеркадьнув химиотера- ■ п>т в пред- и посдеопераидонном периоде.

Сочетанная регионарная химиотерапия с одновременным дрена -ровадаем грудного протока усялизаег цйтотодсичсский противиопу -хо,чевьй' эффект хюашерапии и снижаэт ее о&цотоксмческое дейст -ьне.

- 9 -

Фитотерапия уменьшает степень нарушении з системах гокео -саза, разБЛващихся под воздействием операции, улучпает порзно-ям'ость хирургических вмешательств и снкгает число послеопсра -ионных осложнений, улучаает отдалеимга результата.

Разработанный метод экономической стимуляции медицинского эрсонала ускоряет внедрение новых методов диагностики и лсч.?к:.к ака желудка в практическое здравоохранение, поникает г^фентпз -эсть лечения.

Самостоятельное" практическое згачекие ¡гаеот ряд разраЗсток, ¿полненных в ходе реиения основных задач: клакш-кптстер к ап-арат для внутриартериалышх интузий под давлением, способ про-алактики послеоперационных парезов кишечника, хирургических займов для абластичеаких операций.

Реализация работы и апробация.

Разработанные мегедпкй внедрены и применяется в Барнаульс-зм городском п Алтайского краевом онкологических диспансерах, итайской краевой клинической больнице, онкологических диспансе-ах гг: Бийска и Рубцовска; в хирургических отделениях медико-анитарных частей: иинного завода, объединения работников тек-гильной промышленности, завода "Транскаи", дорожно! юкшическоЗ глышцй Л 2 в Алтайском крае; НЕЙ онкологии Томского научного знгра АМН СССР, госпитальной хирургической ядаикко Томского ме-пщшского института им. А.Г. Савиных, Томе ком облас~чом окноло-аческсм диспансере, Бурятском республиканском онкологическом яоггансере. ' *

Основные положения диссертации опубликованы а перподпчее -?й печати; доложены на заседании научного• общества онкологов ятайского края (Барнаул, 1986), совместном заседаши научное Зществ хирургов и онкологов Алтайского края (Барнаул, 1951),

- ю _

заседании проблемной комиссии "Онкология" Научного совета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Валока и Крайнего Севера АШ СССР '(Томск, 1283), объединенной научней конференции кафед-' рц хирургии педиатрического факультета, курса хирургии факультета усовершенствования врачей, кафедры общей хирургии Алтайского медицинского института ид. Леккнского комсомола, отделения общей хирургии, отделения торакальной хирургии медико-санитарной части работников текстильной про:,".тленности, Барнаульского городского онкологического диспансера (Барнаул, 19СЗ, 1991)

Материалы диссертации били представлены такае в докладах и выступлениях на:

- Кемеровской областной научно-практической конференции "Актуальные вопроси онкологии", Кадероао, 1981 - Заболеваемость и смертность от рака келудка в Алтайском крае;

- Челябинской областной научной конференции по абдошшаль -ной онкологии, Челябинск, 1982 - Пол, как важный биологический фактор при раке желудка;

- Алтайской краевой научно-практической конференция "Использование новой медицинской техники в лечебно-профилактических учреждениях Алтайского края", Барнаул, 15В5 - Длительная трапсаб -доминальная катетеризация чревного ствола в регионарной химиотерапии рака желудка;

- Алтайской краевой научш-вракги ческой конференции " Новые методы диагностики и лечения в хирургии". Барнаул, 1987 - Аблас-тика хи'рургичестх ылешательств 153и раке келудка; .

- Республиканской научной конференции "Актуальные вопросы клинической онкологии". Томск, 1989 - йндолимфатическая химиотерапия в сочетании с дренированием грудного протока при раке ке -луди а;

- п -

- У Республиканской научно;; конференция онкологов Ьлргпзип. Фрунзе,' 1983 ~ Совершенствование огегеяа активного вкявяенил злокачественных новооЗразовач ;

- Всесоюзной копфсрекки "Актуалыио вопросы сог.ешенствова-няя онкологического компонент:! диспансеризации", Томск, 1900 -Вмь экономических стйдулоа в'улучшении работы онкологического диспансера;

- АлтайскоГ; краевой научно-практической конференции "Нсако подходи в хирургии заболеваний печени, желчих путей, желудка и галечника". Барнаул, 1990 - Неспащгряческая противоопухолевая терапия в комплексном лечении рака келудка. - Концентрация 5--фторурапила в плазма крови и лимфн у больных раком желудка яря различных путях введения;

- У1 Республиканской конференция онкологов Якутии "Ажуяль-шо вопросы клинической онкологии и прекаяцерох-.-лоза", .Якутск, 1990 - Новый подход к повшении эффективности химиотерапия при ране келудка;

'-• Всероссийской научно-практической конференции "Актуалыше проблемы лечения рака пгедевода и желудка". Казань, 1991 - Фитотерапия при раке желудка;

- Всесоюзной научно-практической конференции "Органоеохра -няищие к реконстдгктитшо операции з онкологии". Томск, 19Э1 -Паллиативная прокекмачьвая резекция желудка при раке.

публикапун.

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ . Получено 4 авторских свидетельства ка изобретения: "Способ форлирова -п.'я еюностомн" (й 12И516 от I5.IO.ob), "Способ катетеризация чревного ствола" (# 1252993 от' '¿2.<Х.п(,), "Способ длительной катетеризация органнмх сосудов" (.'» 1',о!7!4 от 22.05.63), "Опсео*

- К - • .

■ оперативного лечения злокачественных опухолей иелудаа" (ä I5I7945 от 01.07.6Э), "Способ лечения рака желудка". Ролоаительнсе решение к зас:ке '«а изобретение 4636419/14 ( 007713) от 28.10.91. При вы -постен;;;; £лботн сделано 26 рационализаторских предложений, из которых 4 пркзкаш отраслевого значения й рекомендованы ИЗ РСФСР для ву.роксго внедрения' в практику.

Структура у. е^ъе?» писсоотагуи.

Л;;ссе.ртагг/л изложена на 338 страницах машинописного текста. Состоит из Бведенотг, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, вюшчшдего 307 отечественных и 292 заргубехшх источников у. прйлскения. .Текст иллюстрирован 4Ü таблицами и 24 рисункам

• СОДЗШШЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работа положены дашше о 2806 больных ра- ' кем желуди, находившихся под наблюдением в Барнаульском городском к Алтайском краевом онкологических диспансерах в I978-I9S0 годах. %кчпн было 1659 (.51,1%), хешда - 1147 (40,950.

Подавлявшая часть пациентов (68,5$ была в возрасте 50 лат и osapse (Табл. 1).-Это обусловлено абсолютно большие числом лиц .этой возрастной грушш' среди всех, заболевших ракш желудка.

Таблица I

Распределение большх ракш желудка по возрасту

; ¡ • ' Возраст в годах

Болъиие i Всего —-—......................................

' ¡ ¡до 40 лег¡ 40-49 ¡ 50-59 } 60 и старше -----:-:----1-;.........■■■>

Число • 28С8 205 6ßO 1013 908

% . IÚ0 7,3 24,2 3S,I 32,4

При поступлении в клинику различные си.игеомы заболевания стмечалд 27С4 пациента (9S,4102. большх (3,6$ жалобы от-

.. - 13 -

еутствовалк. НаиЛояее ©jcîo больркэ жаловались ж п-зстояняче «ля пйриодпчоокие боли в зоягаотраяыюЯ области - 2562 (94;8S), otît&oime ешютита - .Ш49 ÍCS.WÍ) л нохудаккл - TßEcJ (5Я,С$),

Больная ч.чсть вольшх (63.CÍ) о05'дтилиоь п оикодиспансер • ПО ЙСТвЧСПКЙ 4-Х Я б^ЛС'в »eCflltt« СО ДМ ПОЯВЯОПШ П&рВНХ CSTÍ'.uTO-мов (Табл. 2).. . .

Длитолыилть ччялшкт бсявзди при раке »елудел

Волыш Мксяо "I Длйташюстъ внатю;<а ( я »мдатх)

Í ! ; 4-е ¡M ; бзд-м.о .

Число за» 10J8 7'« 4 '•"■)

100 ■ 37,0 » Г» г» о i, 1 П.9 G 17,0

Ого овэдетедытует о иедоотатичнеЯ онкс-яогичес».';! ьаоторо-кеппооти н ют кем качество дгапюотжт дшиюго »»¿(«лишил в orí-лечебной сети.

У trfccwmoro 6<Mü3ta«tm бсалтх (у 'Х>, гД) била зарегистрирована опухоль ужо Сол мой pt-nmin (Ту и Т.;). Опухсль размори* Т4 наблвдплась у 862 (30,V¿>, Т3 - у 1.Í73 - у 168 ( IG, <">) я Tj - у 203 (?,Sp.

Кзтастаэц в лк/Датпческкх узлах бвдк o&apyxeiw у 1353 Гн ■ них (4B,4Í), в том числе: V т - У -К O.O/Í) и // 2 - у «7 (15.ZÏ). Отдалвииив штастаэи ркка вшшеш у 1007 бодашх Í3C.2?}: в паче«« у (2ч,í$), saípuswa« люл^тглсских у?,tax - у Г^З СЛ2, ?.;«), Срплинз - у ЭД (10,0), под,т.е;гудоч;1*Л хсдеуе - у о! (2,5$), яячикках - у 04 {-3,0?;), селезенке - у -17 íí.7,í), щяич.». зд-ашх Л13.ф1'шческ'лх. узлах - у 55 (2,ОД), Eceiv метает«зарукда рака желудка 'обюругоно I6ÖG {«"О,TÍ), а иеметвйтй'$u>yv»ü.ix -- ШО (3

Заключительно:: доаг.«:оеткческ<& манипуляцией, иоаэолишей окоичэгелько уточнить характер распространении опухоли и устано е:;?ь наличу.з пегас-газов, в большинстве случаев явилась лапарото мая. В табллаз 3 приведет сведения о распределении больных по стадиям'до лапаротс«г.й и после ео выполнения. '

• ' , Таблицз 3 .

Н'сггэгдзлекио беиышх раком кедудка по стадия;« до лаларотокии и после ее выподнапш.

~ГГ

До дапаротог/.ии

!

Сгаджг ; Число ■ 1 35 ; Число ! !

I А 255 9,1 67 2,4 ' о, со г

I Б • 429' •15,3 115 4,1 0,001

II 54?' 19,5 189 С,7 ■ о.оот

III А 90? 35,5 533 19,0 0,001,

ИГ £ • 354 12,6 • 643 2г,9 ' 0,001

1У- 224 8,0 12 59 44,9 0,001

Ваего 2806 100,0 2806' 100,0

Подучанные даннкз указыкаэт за значительное расхождение доопе-рад'оышх и г.сслноиерационннх диагнозов по степени распро-' стране.чия оьуходм. Это сигдетельстьует о низкой разрешающей сп< собности кспольауег.ьх в широкой практике диагностических методе О низком уровне качества диагностики при раке жзлудка 'свидетшп ствует и аисоккй удольшК вес ]У стадии «аболевадкя среди всей ю5жкаш>й группы (44,5$.

- • При изучении микроскопической картгпш опухолей у 2649 сел; (шх. (9'3,4'1) била выявлена аденокарцяиша, в тал числе, -высоко -д;;фч:ереяцпр&вашая - у 321 (И,4$), уиереинодйф^еренцированная - у 636 (22,'1%) и нпэкодкфферсниироваккая - у 1652 (60,3$). У 1Ь7 (5,6р паидэн'сов ошж обнаружены другие $орш алокачествек

- 16 - • ' .KOBOcdpasûsanai. лелудгл: раг - у Ш (4,2£),

пдоокогаото'Шй pax - у Г7 (0,Cf.), дк-орфна (хоя'.зжкопгосго-кдеточшй) - у 2 <0,0), - у 19 (O/r/J),

В процессе лече:г/,л хурург.псскич >А!шйт»яьот53 знполазкч у 27ítí ссль:а!х <09,5/>). У болшккогш ¿v£bwx <у GS, £,») лрекзгяде-ш резекции желудка я гастр екгадш. íííjcox уделы:«* ы-з белугах, у ко'горцх произведет яробкал лаюрогомия (Табл. ■>).

Таблица

Сйъе» оивратйвнкх лмеаатолкгз у 6c.?:.».*x pase« желудка

Wh-ew! опряцЫ ■ ¡ л" с, ч!!сло ; - . i

Всего, о 702 9;', с •

в ti.« числе :

гастрэстсмпч 17,(5

прокси;:а".;.!-:ая резекция '

г-м1 / 1 п

желудочпе-к.кшечл; ,1 анастомоз 229 V;

гастросто-ли 107

ító

rík"45i:?; í лааарстсая« ко' К.Е

Оолс-si!' .¡¡'Я и 1юслеог!«ращ'.оьиом периода ряяяклись у '»31

t I7,6;í) болынм'о. П^ооблядага ослопюягл гюсенлкт'.лыюгэ

характера, кот орне паблкт.¡л.-.сь у 4¡>i пациентов У iG;)

(33,2,Л' било ¿очйтанг.о осдошлиФ. Уче< ли ¡меле •Jifpanzä 133

( 5, P>;í) бОЛЬНКХ. .

Ослог-Хйекга после oneoruy.S, с0;;г>.'>г!сяп'»г:!:.-.' ..я удаленна части

i

ма »¡coro органа з&^гпегрврокшч у Л2й б<\п;.:а«с из 1'Ы (£I,7¿), sanenuiin'.iivjüii JWÄH« sexos«« - у .

Иплдиаглг.гц« опирто*/ сокроз-эддались ослеадшкяип у 93 кп-цяпнтез m í'-'A (9,'f£). Лстялншй исход иря и«х насту::«г у ¿3

í¡cayíi--¡iroT¡.

, ' Лая ояраде.'Хйжя эффективности црйдлсиешшх штодических подходов к лочоы« рака кедудка карн-ду с об- мтрянятда клинкко-табо-раторнс1-и.,гструмон,!алы1Ьсл сбеледоьаниеи, исследовался характер мйрролох'ичйскпх измдпбнкй в опухоли под воздействием химиотерапии при. пемощи оЬетоеого'к здекгроияого микроскопов, производилась < члорфаготрая, олрздежаойь содержание гормонов и ©лухоледах каркв-роггв гкамм крови (иг.ыуяофердешчшш к радиошиунншй способами),-С номада ксгода дрДчо'внкиашю-пшульоивнйЦ .водьтаплороматрик »0СЯ9Д01ШИ фзриакодяааияку 5-фгорурш(ила я крови п ли'4-е больных.

]'|$одошг<я, «обученная цра спросе и оаюгра бодьшгх, иаа-чэоких к биохимических ачэ.таэах крова и мочи; прд цдоэдение проб Талона к Короткоруко ив тдосоедииония} яглуяоиогичесюа и редко-ю-'^укологичетеих псоладопапша, ислохьйояаяась дяв оцчкки состоя-¡ш ре&ячшл систш гамостаэа «ри ушв »¡«лудиа, тучтт характера измене-шй в ках. иасгулгьлци сод воздоЯсшкм- различных ьа -^¡мак'ж'оь «з^д^ш &гл< мсто кепипьпег.ан« 1. корреля-

циописк ««кторюн анализ« лиг долпарпцйошюЗ диагностики скритнх ммастазов опухоли желудка,

Гвн-содихгштчдсш», аадоскошшоокае, ьор.^ояоимешше и ра-»:а?£да-др(мегшиоь для изучения разлита« ха-}чтерасгик слухом «¿-дудка, оценки реаультьтов лечаняя.

' При одаш«« нипос1Адо1шмш результатов цредолераадылной хя--шезгедотм истшьзоьалк обьлктшше и оубъектиякиа критерия, ¡то— хучыт* ¡йкач\-1Юяс:1'!1'1гок.т:г. I; »«доохопическши иугодади Эш ио-ышдовагим ¡гросодаииоь детда: перед напамм хкыиотчг-апяя и после ее вмнзраедод. »'шйлилиьья виоднеиц у 49 боььимх при ачутрнйнкок хкяйогйраг.йп, у Г");) - при ш<>8 г. у % - яри сопатан-

ной регионарной, 1|ря гастросыжи ческа« иослодовачси объективным зпююкон коясаляелыюго №&фе»г.'а считали уиояшелив разпероо им-

- 17 - ''••'• -

фильтрации, появление или улучшение перистальтики, уъаяызенпе размеров изъязвления, а такие наличке стабилизации опухолевого порааеняя желудка. Рентгенологический контроль оЮектлгнооти лечения осуществлялся по оледуетдал признакам: уиен-шокло. дефекта наполнения при опухолевой лтЛетьтрацин, уменылснпс пли ис.чозкояа- • ике апорпстальтвчоской- уменьшение или исчезновение изъяз -вления, восстановление нормального рельефа слизистой оболочки. При полной perpeccni! отмечали исчезновение всех поражений; при частичной - унекьиенде опухоли белее,чем- на 5С$; при. стабилизации - уиеньвеняе менее, чем на 25??. и отсутствие ногах порачений, яли увеличение менее, чей на 2С#. Увеличение опухоли более или равное 25% или появление новпх поражений характер:'ло:л.чось как ' зфогрессярованио (H.H. Блохин, Н.К. Переводчиков!, I9M)'.

Сценка иепосредстгешшх результатов крбдоаврацвокаой хс.т.о-рораляи включала' и оубьектшшй эЯфгкт: вн{Яжегаос?ь болевого :индрома, диспепсических расстройств, длорагии, слабости, дилата-:и массы больного и других сгсдашов заболевания.

Морфсштричосаше исследования проведогл у К больных пси од-юм хирургическом лечении, у 23 - с првдоперги&тлтаоД янутркоенной здайпа^рапией. у - с лредодарадашшоЗ в:аолс$".'гической •ораппей; у 14 - с иредопоротондой зяугрпартегичльной рггзокар-ioii хвмкотераошй и у 27 - о првдогерп&шзоа сочоташю:: р?:>аонзр«. •' :0.1 химиотерапией. Дм гистологического «ссл-ашшйя брел» куconti из разшх мест опухоли и регдогарких лгл^Чпичесг.их узлов u jw-ичестло от j до 5 в катая.". случае, фиксировали•в 1С;'? р-дегпоре •Затратного фершши» и якдкос«; Г-родекого. 3 дальнейшей кусоч-и поиепалп л батареи спиртов восход/г.пей, крепости и заключала э ярафин. Ihpssiy со ст.чндартпкл: 'срезаю, окраской гематоксилином »стпнем п^пиеняяи цоч^тонду.е сгезы с «краской метиленом« синил

(Б: У шелк, 1975).

Ир:-, изучении ыитотаческой актив!,' -ли водсчишвали число митозов на 1000 клеток опухоли (И.А. /лов, 1972). Для изучения об-це',: структуры опухоли кдаряяи площадь основпих структурных элементов - ее гсареклими, строыы я некроза с последующим внчислешем процентного соотношения этих площадей. При зтом использовали оку-ляр«ую измерительную сетку Аьтандилоьа Г.Г. (Г.Г, Автандихов, 1972 Для, эхекттюнной микроскопии брали кусочки ткани опухоли размером I ¡ял3фиксировали в хуштараяьдегвде или яараформе 4 часа, затем д&[)иксироЕал1< 1% осмием в течение I часа. Фиксированные кусочки приводили по спиртам ьозрастаадей концентрации от 30° до ' 100° и законаля в аралдит. С арадцитопых блоков на ультрамикротоме 7;,"'Ш-5 изготавливали свинцом по Яайнольдсу И изучали в электронном микроскопе УсМВ-ЮСЖ при ускоряющем ш'дряжеши 75 кв и уве лкчениях на экране микроскопа от 3 до 35 тысяч (Г, Гайер, 1974; Б. Уикзд, 1975). •

Фарлакодинамика 5-ф'горура1Щлла била изучена у Г«.'6 дольних раком желудка, подучивших химиотерапию различными способами. Для определения концентрации цотостатика в плазме крови (забор кото-рои производили из локтевой вены, вен сальника и лимфи грудного протока) использован метод дафйереншальио-ймпульсивной вольтам-перомсгрий, оснозаншй на степени окисления исследуемого вещества Метод позволяет регистрировать кондешращда 5-фторурацилла в плаз !,-.е кро.эд по длине окисления ь диапазоне от 5-10"^ до 5,0|ц}Д/л. Относительное стандартное отклонение при этом не превышало 0,05.

Состояние клеточного и гуморального вшунитета исследовали преаыуадстэешб по методикам, описаниям в руководствах Д. К. Новикова, В.И, йоьшшой (.1979), В.II. Мозгового с соавторами (1986) и П.С, Ыоташша с ссавтораки (18В7). ^и кет оды предполагают он-

¡.«деление Т- и В~.и;и§оцугов, их субпопуляцн;1,; уровня ПЛ--теста; содержания иммуноглобулинов, цлркулнрутах гжуш.'НХ комплексов, комплемента, а гакке С-репктишиго белка.

Т- и В-л»радита слрздежга р ».»еп^гмс® мегодакиу их суй популяция по тссЛеллкков«.'.у -гесту; иетунсиобулнлш (С, , А, ¡Л - по методу С. ,'.'л/;Г(м ; ОроадаЕШй белок - ре акт/ей прекшггшю в капкллярэ. Уровень lET-'.-scra исследовался по кегодико, оппсашюЛ A.A. Декино;' и В.П. АреЗюгевой (1977), а содержать циркулирующих вюлунпмх кшплексол и хсмглклента - в руководстве Р, В. Петрова (I3Ö8).

Среди опухолеглх каркоров: алт^аЧвтопротекн (¿<81) и углеродный антиген - СА-13Э определяли пггауно?орабник?;я мот сдачи (3.3. • Меньшиков п ссябт. , 1S87)а раково-эглбрионалыпп": антиген (FjA), ферритин, лактатдегпдрогенззу (ДДГ), 1^~жкроглобулпн ~ радпоим-мушигмн споооба'/.п (Г.А. Ткачева и со ант. , 1963).

Оцдокртоганй томеостяд оценивался по содержанию в сыворотке кропи еиматотропина (CID, кортизола, инсулина, тироксина, т;г,;:од-тнронина, тиреоглобулиип, острадиола и тестостерона, для их определения применялись радмсигмунохзшглеские метода последonaraü (Г.Л. Ткачева и соаат., !Э8о).

Состояние ¡«сточного и гуморального иммунитета, гндокрпяиого статуса и уровень ппухоленк каркероя п сииоротке кропи изуча.:и у ¿39В болы««. Из них у JOS эти исследования гиполкялксь повторно, для оценки эффектишшеги проиедснного лечякгл'. Для цитологических исоледорашгЛ л im)-и грудного протека, смывон И транссудата из операционной рани, с цсльг) обнаружения а ?твх сводах опуходеыве меток, использоиана методика, оцкепшт Д.'>. ¿лиаяровой и !>.:!, Лхкг-pneroii (1.9HJ).

СгэтпсппзСкан обработка no.f,"t»H:mx дчюшх прсизгодилась «9'годтс*, ваъяенкю: » рукоыдзтк«гс Л.И. лудрлна, ?.Г. iW»;aE«!-1ч.л i 1\г>:), 'л.;]. ;е липко;! ( ГУ.;), л тл'гскс Л.'!. и

лякова (1974). Она включала определение средней арифметической (м), показателя существенной разнида (■£ У, показателя вероятности различия (Р), критерия соглаоия (X2).

Корреляционный анализ проводили с помощью четырехпольной таблицы (Д. Сепетлиев. 1968). При наличии трех и более згачений' одного признака, исследовалось каядое его значение отдельно в 'сравнении со всем остальном массивом наблюдений.

Коэффициент корреляции С* ) находили яо формуле:

1 _nd . - /с

где

(а + &)Лс +ri!)-(a + с)*( ¿ + ci) а, I, с,d - количество случаев отдельных .комбинаций разноввдност* исследуемых явлений. Схема четырехпольной таблицц отражена на рисунка ß'l. -

X Ут У» Всего

а 1 (а + /)

Ч с А (с +d)

Всего (а + с) (й+'{ +C+ d )

Рис. I. Четырехпольная таблица В первом столбце этой таблицы представлены разновидности одного признака - Хр Xj. 3 первой строка - разновидности анализируемого явления Yj и Уо, Отсюда видно, что а представляет количество случаев комбинация ^j! - количество случаев комбинадо jCjУЧ; с ~ комбинации t^f-^v, ^ ~ ЕОМбинац:ш ХоУр.

•3 настоящей работе использована международная классификация злокачественных опухолей (ТЬ'.М), издание четвертое, дополненйое, исправленное (H.H. Блинов, 1989).

При лечении больных раком кв^дка нами применялись оригинал! пне способы: способ кошиания абластичности хирургических вмешательств, способ паллиативной проксимальной резекции желудка, спо-

соб наложения еюностомы, способ определения направленности тока лиифи в пораженном желудке; трансвенозный (посредством пупочной кенм) и траксаортальннй (поясничным доступом) способы катетеризация чровного ствола для целей длительной виутриартерипльно!! регионарной химкотерпшш, способ сочстанкой регионарной химиотерапии с одноврекеннта дренированием грудного лимфатического протока; дополнительное лечение лекарственными растениями, произраставдши нв Алтае.

Для предотвращения иктраоперацлонноЗ диссеминации опухолевых клеток во время родикалышх операции нами предложен комплекс мер, включающих дренирование грудного протока, наложение аатЛ.юв по л«з- • риметру резекции, покрытие поверхности опухоли пленкой биологического клея, помещение салфеток, смоченных 9G0 зтилопим спиртом в отлогие места брашной полости. Данная методика била иснользоравя при хирургическом лечении 161 больного операбельнш раком желудка. Проведенное у 56 болыих основной группы цитологические исследования показали, что в смыве из раны опухолевые клетки не обнаруживаются,' а в контрольной группе (67 пациентов), они наблюдались у Г/,^бо.шшх. ß транссудате у бачыик основной группы они били виявлеж лшь у У из 56 (3, 5fi) болыих, а в контрольной - у 29 из 67 (43,2%). В лимфе грудного лимфатического протока опухолевые клетки в основной группе выявлены у 7,1% болыих, а в контроль -ной - у 32,ВЙ.

Изучение отдаленных результатов показало взаимосвязь их с величиной опухоли и наличием метастазов а регйоиаргшх итмратичвс-иих узлах. При и Т^ им, , дапш;;1 метол не влиял на исходи заболевания. При Т j, Т., {IV q число больных, сротшмпх Г год после ипе-

I

рации,и основной группе било болше, чем п контрольной соответственно пя 11,555 и через Л годя - на и через э лчт -• на Эй, [«* и (Табл. S, v).

Твблкца 5

Отдаленные результаты у бслькых раком желудка после радикальных хирургических операций в зависимости, от величины первичной опухоли

Сроки ! ; Группа болышх,

кабл®»! ' ;-■-1-' -;

пения ! Т , Основная 5 Контрольная :

после ! , ;-;--!-'—'-}

опера-! ;Всег0 Всего идти-{

_\ ;вбс. число ;, % ! ¡ЗЗС. ЧИСЛО \ % . |

I Т'Р V 46 45 - 97,8 44 . 40 - 86,3 <0,05

Т3- Т4 '98 82 • 83,7 93 68 73,1 >0,05

3 То 35 29 82,6 41 . 23 55,1 <0,05

т т х4. 87 36 . 41,4 89 26 29,2 >0,05

5 тг 27 21 77,8 36 ■ 15 41,7 <0,05

..Т3' Т4 71 . 17 23,9 74 ' 12 16,2 >0,05

. Табязда ô

Отдаленные результата хирургического лечения ракз зеяудка з наблюдаема группах в завксклостп Ьт наличия метастазов з регионарных лимфатических

узлах

Сроки ! кйбггде-!. ;ГЛЯ noc-t ле впе- Î сацж ! (.лет) ! i ! Группы бельних i ........

и i "Основная » i •Контрольная 1 р

îEcsro Î i ' г—■;.—.......... t »a k;ix 2s2üwb . ;Все?о j Из нтк зажили

jetío. числоj Й ¡ i i , ¡auû. чяс яо| g

I N M 0 и 2 94 52 94 ЪЯ uu 100 63,5 83 £0 81 27 91 54,0 ¿0,01 >0,05

3 ' N По !'•'>' 2 70 53 12 75,7 32,1 64 4S 42 5 50,0 10,9 40,01 >0,05

5 * п и о 1-й 2 45 52 34 4 . 73,9 7,7 65 45 25 2 38,5 ' <0,01 . ?0,05

- '¿А -

Необходимость совершенствования методики паллиативной проксимальной резекции желудка сбусловле. л сохраняющейся высокой частотой осложнений и послеоперационной летальностью при использовании классического метода.

Нами для этих'целей предложена модификация данной операции, ' при которой производится поперечное сечение келудка по линии гсро-вораздела меаду обег,;/,п желудочными и желудочно-салышковши артериями, Еицоводно-келудсчшй анастомоз накладывается в основании сохраненной ¡¡рано;': желудочной артерии, культе придается первоначальная- естественная конфигурация келудка с Формированием "дна", все ывы анастомоза и культи укрываются стенками сипваемнх органов культя хелудка фиксируется к цоккам диафрагмы для максима,1! ьного снятия! насряжо,шя с ¡анаотокола. Операция выполнена у 37 больных ракш кардки и верхней трети желудка с ТУ стадией опухолевого про цесса. Данная методика позволила снизить число осложнений в 2,5 раза. Среди 28 больных, прооперированних классическим методе.!, б раннем сослооибрадаогиом пепюде умерли - ?, а при использовании напей модификации леталышх исходов после ог' падай не наблюдалось !>"етод сиогозсгаоьал и увеличению пьшшаемости таких оольшх (Табл

Таблица 7

Частота осложнений п отдшшьше результат» у больных раке« желудка после паллиативной (цроксимальноЯ резекции

--

I-

! Основная (З1 !

Показатели

7 болыих) (¡Сонтроль ; (ж ботьн.

<г;

!

!ыолг I пе роцг.ошшс ос «же кия

Кос. лоопе шщишая

летальность . о

ПС.ЧК:;Й1!ЛИ О «ее. 35 пи 37

ог)--'.ч:; и нее. из

¡¡к-лэдашл Гг х»:ес. 1' из .07

■.¡осле ..'с из 18

ршши ■

18, У

а

1ч,4 ! , ¡.

та ?

А 1'П 21 ■у из -10

0 к:; ЧЬ

1 из Г/

40 ,;>

,15,0

■15,0 15,7 5,9

¿0,0!

с0,0

>0 0 >0.0 <0,0

- ЙЙ -

Способ оказал такгяе благоприятнее влияние на общее состояние. боль-1шх. У 7В% из них уменьшились боки (против 54,2% в контрольной группе). У лущение аппетита наблюдалось у 76,7$ больных'основной группы наблюдения и - в.контрольно;!. Уменьшение слабости

имело место у 70,^ болышх основной гдетш и 35,7$ - в контрольной, группе.

Для восстановления питания у больных со стенозом проксимального отдела аелудка при нзрезектабельнсм раке, нами разработала методика фордпровашя евностсмы, ьклшагадяя извлечение петли тощей кишкд, формирование широкого соустья между ее приводтдал и отводя-дам ходвшли, нялскедое иниагвиедющих стенку давки швов вдоль всей длшш приподвдего колена п поперечного механического шва у ее верху<иш; наложение трех групп штагкштрутаадх швов (для формирования клапанов) т о-гьоняцем колене у менкйыечного соустья, посередине и у верхумки; у<иэдиьание данной кишечной петли по ходу ндашой горизонтальной ветви дзеиадцчтпшрегяой кишки о отклонением вниз, проведением желудочного зоила через офохуирогзкше клапаны, межкишечаое соустье в дьегадцшшерстну» кяжку до нч луковш.с.1 или в дисталышй отдел желудка. Она била шюлигаа у 39 болышх. Лан- ' пая операция снизила число послзоперацпоншх ослсдшеиий по сран -нению е методикой Маипля о 03, Л до Яеталышх исходов после

операции здесь но шблздалосъ, а в контрольной группе (где била использована методика Ыапдля) из ¿7 пациентов в ргочтем поелеопера-цшчпюм иоря-.да уа#рш! - Слк5ость уменьшилась в основной груп-' не у 35 на 35 ('Л ,4$, в контрольной группе у П I» 25 (44,055). Ь'рио'ймми в весе соответственна ;;3 из 33 (69,и 9 из 21 (42,6$).

Для обеспечения дллтелыкто ^упкцконировашм. обходного ана -(лчиозд щт юдезеотабглыкм рак*; дистального отдела желудка, или хаетроатом» при дерзявхтйвъя нем раке лрорешиьюг-о его отдела

необходимо предотвратить прорастание их опухолью в блкжалиий период после операции. С этой целью нами предложен способ онреде -ления основного направления опухолевого роста, основанного ка изу- ' чении распространения красителя, введенного в опухоль во время операции, которое соответствует направлению лимфатического оттока в пораженном органе. Соустье накладывают так, чтобы оно оказалось в стороне от этого тока'. Практическое применение данного способа у 99 пациентов привело к заметному увели-.^а,^ сроков функционирования наложенных обходных анр.стшозов к гастростом, росту продол-Елтельностп жизни болышх. Так, при наложении соустья гястроэме-роанастомоза при нерезектабеявном раке дисталыюго отдела яадудка (у 67 больных) с учета.) направления в нем яшТятического оттока, 6 месяцев после операции пережили 96,J.2 кестцев - 51 ,cJf', lo месяцев - '¿(.¡,1%, 24 месяца к более - 6,9$. В контрольной'группе (представленной 47 пациентами), где ■ '¡правление лшфвтического оттека в порайонной органе при hí ;сионик гастроэитероаиастоиоза ш учитывалось - в месяцев переняли T¿Af=, месяцев'- ,<ü,f>?í, р; ио-сэдев u 6,1$, 1щ один больной не докил до 24 месяцев. Диалогичные • результаты получены при налажены) гаетростомн. Сопоставление здесь частота перезшкшпя больший сроков наблндшшя в ogul-phci¿í и с^еи-ияваемой группах показало резкое превалирование дянннх по сенов -ной группе. Через 6 месяцев, эти показатели в осиотоп группе со -ставили 83$, а в контрольной группе S2.9J5, через Г.: месяцев еоот-ютстсевно 46,1$ к 19,через 18 месяцеь - 19,(г' к 7,4;''. Через 24 ;..'.?crj;a остались живы только 5,В"' болмшх с гнотростдаой, ик-хенкоГ. по иредложешюй методике.

Для пров-здэн.чгг регионарной химко1терапии вра коотдожеш: л->-•чешш риьа яеяукка раздаЗотшп пока?' способм каютерпзящо) чревного отвела: трашямшозичЗ - поерздетроп кипользопанкч пуночно:"; веии н траисаортазышк - о вдоегшвдо вияенкчт.т« досгука. '.piх-

венозная катетеризация чровного ствола шполнеш у 30 большое. Методика вклочала ввделение и бужированир пупочной веш, наложение сосудистого анастомоза между лей и левой желудочной артерией, катетеризации чревного ствола через указание сосуди. Невшюлка-мость данной манипуляции у ряда больных (К) была связана со зна-читолышм распространением опухоли на малый сальник, левую желудочную артерию, иелудочно-поджелудочпую связку и сам чревшй ствол, а такхй из-за виражеиного рубцово-спаачного процесса в подпеченоч-ном пространстве и верхнем зтвже брюшной полости, связанным с ранее перенесешшмп операциями.

Траисвенозтя катетеризация (посредством пупочной вешд) чревного ствола позволила провести внутрпартериаладу» регионарную пя~ Фузию различчнх лекарственних средств во время операции и в рап -нем послеоперационном периоде. Катетер при данной методике мгасет длительно Аункщюндровать (от 16 до 78 дней) и использоваться неоднократно для целей внутриартериальной регионарной хшиотера-пии в послеоперационная периоде. Осложнения отмечен« только у Г из 42 больных, которое били связаны случайным повреждением ветвп левой желудочной артерии.

Попытка трансаортальной катетеризации чревного ствола (поясничным доступом) завершилась успешно у 109 большх из 138 (79,0%). При ятем производилась трянслюыбальная пункция бршиой аоргн (на • уровне Ь в нее вводился катетер-проводник, а по нему гибкий манипулятор, которой устанавливают в чревный ствол, по манипулятору в данный ствол продвигают катетер-проводник, манипулятор из него извлекают, а через катетер-проводник в чревшй ствол проводят тонкий инфузионнпй катетер, после извлечения катетера-провод- ; лика периферический конец инфуэпонного катетера проводят в подкол-над канале боковой- стенки тела пациента я выводят наружу Х'рудиой стенки по средней подмышечной лиши. Катетеризация сосуда дагашм

способом- ira получилась у 29 пациентов, по причине анатомической особенности расположения у них бряшной аорты, которая (как било установлено п последующем во время операции) располагалась ближе îî средина позвоночного .столба или уходива от него вправо, Данннй oïïocc<j катетеризации пол полил проводить ы!утриартериальную регко-карцую иифуйк» различных лекарствошшх средств в предоперационном периоде, во время хирургического вмешательства, раннем послеоперационном периоде. Данная методика такие обеспечивала длительное (от 14 до 66 дней) безопасное гахоадекие катетера в сосудистом русле при сохранении активного положения больного.

Праштя во впшанио вышеизложенное, при наличии .у больного ракш хелудка показания к виутриартериальной регионарной химиотерапия следует начинать ее с попытки выполнения трансаортальной катетеризации чревного ствола в дооперационном'периоде. 'В случае неудачи, произвести трансвенозную катетеризация чревного ствола во время последующего хирур!„ческого вмешательства. .

Для погашения эффективности химиотерапии у больных ракш .желудка isvv.k била разработана методика сочетянной регионарной химиотерапии, вшючащоя последовательное применение трех различи;« путей введения лекарственных препаратов: внутриаортальнсе, зндолим-фагическоз и энтераль'-ч ч с предварительным приемом внутрь жировой эмульсии, одно? реыеюом дренированием грудного лимфатического протока и наяскелиен жгутов на верхнюю треть обеих бедер на период внутркаортальной йнЗузяи.

Дашет методика прдаеняяась у 208 больных, -у 24 из них она била едпнетвеишм методом лечения.

Исследованко концентрации 5-фторурацила при его введении внутрь, внутривенно, зэдоягсфпиЗгаски, в чревный ствол и сочетан-нкм региопарнш путем показато, что наиболее высокий уровень в крови из вэн салышка достигается в конце ийфуэии при внутриарте-

ркальном подведении, а длительное же сохранение шсокой концентрации данного препарата здесь и в лимфе гр/дюго протока обеспечивалось лигоь при сочетавши регионарной химиотерапии (рис. 2,3 ).

При морфологическом исследовании препаратов опухоли после применения различных способов химиотерапии наиболее глубокие изменения наблюдались при сочетанием региопарнш подведении химиопре паратов, Плодадь пареихшш здесь уменьшалась на 24,8$ (при внутривенном -на 5,3$; эндолимфатическсм - на 10%; внутрмартериалыюм - на 15$). Площадь стреми наоборот увеличивалась на 23,9? (при внутривенном -на 5,3; бндояимфатичеоком - на 9,2$; внутриартериальном - на И,8$). Митотическая активность'снижалась с 14,9$ до 6,.1°2 (при внутривенном

- до 12,9$,эвдолим|;атическом - до 10^;в!1утриаргвриальном-до 8,2$).

Уровень опухолевых маркеров (раково-омбрионального антигена, ольфа-фетопротеина, углеводного антигена СА - 19.0, лактедегидро-геназы, ферритина, В^-шкроглобулина) в сыворотке крови болышх после сочетанной химиотерапия бил ниже, чем при впутривеннсм введении хишолрепаратов на 11-58,3;?.

Предложенная сочетанная регионарная химиотерапия в отличие от внутривенной и внутриартериальной не обладает иммукодепрессив-лым воздействием, а наоборот приводит к повышен® общего количества Т-лимфоцитов, их активных форм и субпопуляции естественных киллеров. Вггрессия опухоли желудка при использовании данной методики химиотерапии наблюдалась у 38,7$ больннх. В то время как при рнутриартериальной она отмечена у 24,5$, а при внутривенной -лишь у 10,2$ пациентов. Через 6 месяцев при сочетанной регионарной химиотерапии били живы 100$ больных, при внутриартериальной

- 79,7%, при внутривенной Через 12 месяцев соответственно .*.(>, против 22,Н% и 5,Через 18 месяцев - 3(3,5$ против 8,7%' и 0. А через \'А месяца - 18,2$ против 2,6% и 0. Полученные ра-кулыдаи сщяетею.ствуот о более выраженном лечебном эффекте со-

чотанисй регионарной химиотерапия перед другими способами.

В качестве дополнительной и поддерживагадай терапии больным раком желудка в предоперационной и послеоперационном периодах назначали препараты лекарственных растений: золотого корня, листа подорожника, травы тысячелистника, корня солодки и пиона в терапевтических дозировках. Они оказали благоприятное влитие на состояние различных систем гсмеостаэа - У агих пациентов по сравнений о больными, не получавшими препаратов лекарственных растений, была менкае выражена потеря веса после операции; в меньшей стеле- ■ ни возрастали СОЭ, лейкоциты в периферической кропи и количество тромбоцитов; было больиэ лимфоцитов (на 7,5%). Содержание обцего бедка било вила на 19,4 г/л, а фибриногена ниже па 1,1 г/л. В Группе больных, у которых применялась фитотерапия, по сравнении о лицами, леченными баз применения лекарствешшх растений,после операции были более высокими 1ммушл0глческие показатели: абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их й-тивных форл, теофеллинрезистентная субпопуляция; количество В-ляьфоцятов, спонтанный'и стимулированный ШТ-тест, содерканиэ иммуноглобулина А. И наоборот, число иммунных комплексов. и содержание комплемента СН^ было меньше. Орп-рациониап грлима у больных, леченных с применением фитотерапии, в менывей степени невыдача уровень инсулина, шрхизола и тироксина в си коротко крош. Под влиянием фитотерапии содержанке угле -водного антигена СА-19,9 после операции «ткалось с 39,1 до Ед/мл, тогда как в контрольной группе око наоборот повнаалось с 29,3 до 43,0 Ед/мл. Использование лекярстпонннх растений и цосле-опсрациолпс« периода 'способствовало «шення тялести течения пос-леоаерадогчыого периода и уменьшило число посдеопорпциотшх ос -ЛОПЮНИЙ ип 13,5;>.

Фятотерадтд, проводимая одаш 1<*э в каждое 3 месяца на щютн-

кенин злей остаьмвйся жизни Оояьмих, <зк*9а»ала благоприятное »чия-ние на продолдчцелымоть шшл Оолишх, В данной группе ч^раз 2 , года посла опершей (Зила жпны 73,2^5,9$ Йслышх, о в контрольной группе ~ лишь Пятядетпч;} срои ьаблидшеш перемяк соот-

ветственно: 38,7»8,7$ и 23,1413,¡Х

Опродвлемйв цаяееооброзиооти аримашмил хлмиотораияа при тле ■ нлистг.анешшх фордах рака лелудка и лрэдепар-'шонм'м нернеда потребовало раэрайогкн методики нрохчгоэмровяш поражения рэгиснаршх' йш^оузлоп до осгсракий. Для отмх целей оили опредеа «I козйлзд-.ен-тн корредшда мггцщг признакам» и развитием метастазов.

При изучения взагаюегмаи кегастазирошшя рака яелудкя с признаками, хадохгодоухдоия опухоль я оргашзм больного било ус-тянсшЬно, что 50% из них пйблгдаллсь пси наличии метастазов н СОЙ - при их ОЛС/УСУЬЙИ.

1>лиыкая часть чредк вачн/х нрпэнаксв и а> той и г, другой груп- • йе.я отдвлыгооти оказывала нгзнячатедьноа вямчгаю на ра^ькгаа юэ~ тастааог.! 87 щаашкоп швди кояожителиюе иначе пив кооЗДшккша корреляции до 0,1; а 93 - от рлцнтелъное внечзвиэ £<> - 0,1. Поло-мг&лмюе аиачаняв данного коэффициента веди шей от 0,1 до 0,2 отмечено у 47 признаков, а отрицательное зшчекне от -О, Т до -0,2 - у -42. Значение коррелятзгецдах ко^-ицяентов в пределах от 0,2 до 0,3 'нчбледались у II признаков, а от -0,2 до -0,3 - у 12 признаков. Ноягеж-гельнов эшченпв косф^щиентев, щдааюющзв величину . 0,3 имкшю у 3-х признаков: протяженность вораюкмя бодае органа (0,11м), кетмии« перттой овуяоли - (0,3-13) и гистологическая форма опроли - т!?кодн<Мег<енцйрованяая адеиокарцинома (У,35В). Охрицотольлоя значение коэфацаенха корреляции меш.из величины -0,3 бшю всего яшг. у одного признака - чротяжениоот поражения до 1/3 органа *-0,3(3).

ШкЛслаа отчетливо прсолвтиячась б,удки«.>с,>лзь п<зтастазирош-.

ния рака ме.чудки о признаками, зсаракгсркэующкми саму онухоль,.длительностью еодмвза, похуданием, состсяяпе» лммупмого в зндокрул-иого гсмеостаза, белкового обызна веществ, свиртиг.^го".;«;: и проти-яооворги^авдеа системы крови..

Сухарная величина корреляционных кооффйпкенгов 'разяичных признаков у к-'лдого больного отражает совокупное влишшэ этих признаков т процесс ь'.етастазироианкя я иске? свидетельствовать о склоню» тм о:й'холи к метастааяроБйниз. Данная величина била паз -лапа нами с[ . оршм числа;. Промдекиув исследования показали ,4« . сродя больных, имевдих метастаза' опухоли, у 95,2?? факторное число превышало величину 0,3-4, в среди- пяхводтоп с их отсутствием у 96,1$ факторное число вило исныш - 0,3].

При г.орснсктивиом иссяологлнпи ;ы 16? гкнуентах ¿шг-лепяая закономерность яодтиердил'.сь. ДяниыЯ иегод покоит прпзпшю установить юличие Н1" отсутетмге скрнт^х глтпетаэоь ¡лка желудка у-ТГ>1 больного из ТС7 <96,4^*), \.о стд^л -мт-отвуот о.достато«;;-) высокой степени точности метода и пригодности его к'нр.п™п;ччскону применении. '

Определенно величин (растг.рного числа в дооперп№>':н.Ч1 периода я род определило .-.арагсгер и с . ч лзчения большое. При величине данного числа больше - 0,31 лечение начиналось с птядопераииоинол сочртанной регионарной химиотерапия в сочетании с фитотерапией. Н раннем послеопер-чииоииск периоде т«кие боль ¡¿¡с юту чата препарату леиярствешкх растений, а спустя 2-3 ¡с';дпл;; - послеоперашюнннй рурс со читанной региоиарж-й итотзрогая. Нопбходичость пр'пчдч-иия «колодуя<»х курсов химиотерапии определялась величин^ Факторного числа'. Веля оно било меньше - 0,31, лчч'.иич; р дальнейшем ог-рчиичирллось - •ерапияй, кеторпч'нозьпчад;;«, Т ¡»л в «"кдне три месяца на нротяжщшсАтя всей оитеплгйсн жизни б * ною. Достижения высокого от прорздшп го лечен л к но

- -

ствкмо без пр,<:моа заняторесонапностя в &тсм синих медицинских работников. С это;! ц&дьм был разработай метод экономической стичу-ля!з:п медицинских работников, направленный на бистрое освоение л внедрение ■ новах подходов п лечению рака л!злудка в практическом здравоохранении. Истод т.датал создание' систему количествешшх д качественных показателеа тагае прсмишшшх и ЕТ]«фшх критериев. Их комплек;. был подобран таким сбрлоса, чтоб« охватить весь крут проблем, решение которых необходимо дли бистрого освоения и внедрения нових методик. Сида включили 5 количественных и 4 качествеп-¡шх показателей и определили для них меся'щум "норлу". При подведения итогов работ« отделения за месяц вычисляли величин отклонений по каждому из данных показателей. Эти отклонения суммировали и к ним прибавляли балла кр:-:!иашю-тарафшх критериев.Подученная сумма показывала объем деятельности отделения по еовоаш® л внедрению новеЛяих методик и адекватно его величине определяла суилу вознаграждения.

В целом оценку работы отделения по внедрению попих методов' лйчйния можно отразить следувдой формулой:

ад».

Г - показатель прироста (снижения) деятельности отделения по

внедрении ногах методов лечения; XV кол - прирост (снижение) колпчествешшх показателей; . 2 V кач - прирост (сникепие) качественных показателей; н - общее число количественных и качественных показателей; 2 Зп~ суша премиалышх баллов; ^ сумма штрафных баллов.

1!еличпна показателя прироста' в процентах характеризует объем . и качество работн отделения в цукпом направлении. При улучшении работ отделения по внедрению нових методов лечения, сотрудники

- ас -

его иод/таит к основной заработной плато. ТЬ.эмер фодда

наработкой платы. иаяользуедого на вчп.тоту нядб&мк, определяется ко ферчул}:

' ФИП зарз-Зоткой плати, иоклтчэуемнц на ьшлату иадбагюк

дшг отделенк«; ■

Г - показатель прироста дздте.и.иост:; очдадочкя. . ■ •

Ллопрздлдвша ¡дал.','чешите (¡лига *К5П п отделе»»;-« оЬ/вдсталя-лооь м соотдаг'стш'п в трудового вклада каждого сот-

(рданих со величина получат*.» г о показателя прироста) от его должностного оклада.

Праэтпчесмх?.иваояьзсааюш рузрдботаша-ч методов при лечении I- гиса ьелудни, а та?«« воеш"'!»«« прямой материально:) эайнторзс&ш«-носун модицянских работников в г-ио<кок уроепе конечна результатов, сизо'Лотвоваь« улучжмо» качес.гпа 'спецкш«в»и}10штк>8 поиссяк и вгдьакх к ■уиел-т-аиво контингента таких боям ¡их, состояюах пц учете в горонкодаспансере (на 100000 юседенш) с 72 ,6 в 19Б6 го-. ду до 94,0 в 1950 геду. Удо.пышй вес бспым, иеретавмях 5~л>:Т1ш8 «К* и-зЗякдел«.», среди данного кошт .тента рнроо вп »тот период с зв,з^дэ

. При опали:»« иродадыйш.иооти жизни болы*;х рлком желудка ус— тмо&деиэ, что пятклотийй срок иоблвденмч при повал комплексна-! подходе к лечению перемет 4Й бадьин.-:, перенеси»* данное

лечение 5 и более лег тоцу назад, против - » контроля,

где химио- и фитотерапия ш прэк&дплпсь. В чем числе при В стадии опухоли укдэашыЗ ср-.к пережил* 17, 1*8, шдиеаггоо, о в контроль-иг'й гделш» - К,Ги12,1% (Т»йл. С).

где

ФЗ;; - месячшй зярабипюй плот« отделения;

рудник. 1У1а»лодитед» отделения глдбтжа исчислялась в процентах

Таблица Я

Отдаленные результата лечения рака желудка Ш стадии

Гругаш !Число1 Пережили сроки наблюдения

наблю- .'боль-!

дения |кых | I год| 2 хода I 3 года | 5 вт

Контроль- 39 30 из 33 ГО из 25 4 пч 15 Х.из Ь -' пая

60,6+8,5$ 40,0+10,01$ 26,7+11, 12.51; 12,

Основная 101 96 из 98 65 из 73 29 из 42 ' из 34

97,9+1,4$ 89,0+3,1% 69, С£7,1%

Таким образом исследования показали, что иополц-зонаимь ьок»: го комплексного подхода к лечении рака желудка о прмеколпел у. --верзенствованкнх методик хирургического лечения и химиотерапии, использованием фитотерапии в качеогвв дополните^ьноло- и под"ърлк -вавдего средства, улучшением дсоперагоюяной диагяос-.ши,« ; . кч метастазов и скорректированной ш величине факу>-оного"е -чебной тактикой, в сочетании о экономической стимуляцией о и -ских работников приводит к побьем ним эффекчигаости лоч • ■ . ч шею® ближайших к отдалэнннх результатов. •

■выводи

I. Совершенствование техники хирургических вмеиатедьсгв при раке желудка, в сочетании с применением разработанных методик хи-мио- и фитотерапии, опрзделвниеи лечебной тактики по установлен -ной величине факторного числа, использованием методов экономического стшулировадая привело к снижению послеоперационной деталь -кости о 10,63) до 1,3$ и 5'величенк1> 5-летней вихиваемосгй при ра -дика ль них операциях с 26,?'/. до Ей,1%, в том числе яри Ш стадии

опухоли с 12,5% до 47,1%.

2. Отграничение опухоли желудка во время операции с помощью мягких эа-далов, биологического клея и марлевых салфеток в Ьоче-т&икя с дреккровенизм грудного лимфатического протока обеспечивает'профилактику диссемикацпи раковых клеток и улучшает 5-летнем выживаемость ври величине первичной опухоли Т^- - Tg в 2,7 раза и ери отсутствии катастазов в ли«.т>ятичесхкх узлах независимо от величины пзрвпчноа опухоли в 1,9 раза.

3. Усовершенствование методики паллиативной проксимальной резекции жедудка путём н&тожения анастомоза в зоне сохраненной правой келудочноа артерия, применение погружного пищеводно-же-лудочного соустья, фиг.оации культк желудка к диафрагме обеспечивает хорошую васкуляризацпю анастомоза и уменьшает напряжение

в области иадопенньас зюов. Зги керн привели к снижению послеоперационных осдокнений с 46,2 до 16,9$.

4. Формирование еоностсмн для питания больных с нерезекта -бель.чил раком гелудка, гдавчаадей восстановление пассажа пади ■ по двакадца'лаеротноа кишке « проксикальнску отдзду тадей; созданье скстеш клапанов, прешггетвувдих ретрограды ему забросу кишечного содержимого на кожу по сравнению с методикой Майдля скисает частот/ послеоперационных осложнений с 33,3,1 до 5,Ifí, способствует ветиваемосте через IÓ месяцев после. операции 16,1% больных.

5. Выполнения паллпетпвных операций, обесшчжиавдпх питании больных, с учётом путай основного оттока лклфы от опухоли увеличивает 18-тя месят;!/» выживаемость больных с 1В,1£ до 26,1;? 'гесля наложения обходного гаотроэнтероанастомоэа и с 7,4£ до

19,Ojo - подле гистросгсмни.

6. Длительная рютонаркая пкутриартариальная химиотерапия макет бить осуществлена у больных раком келудка лугом траноаоргальноИ катетеризации "чревного ствола поясничнчм доступом у 79,0$ жл или путем катетерняапян пупочной веш ана-стомозирог.аиной о левой желудочной aprepnelí у 71,45?. Трялсяор-галькая катетеризация чревного ствола целесообразна для про -ведения" ггаедоперациошшх курсов регионарной химиотерапии, 'Грансронозкая катетеризация чревного ствола доказана'для оуб-оаерациоикой регионарно/. химиотерапия с пролонгированием её

на послеояерациошщЛ период.

7, Сочетанная регионарная химиотерапия paita желудка вклв-чнющая последовательное введение хкмяопрепаратов внутриаор -талине, ондолимфатг,чески и аллмантарнш путем с одновременным дрянированиам грудного прзтока позьоляет по сравнению с изо -.дировашоя впу.траоргериальиой и внутривенной химиотерапией

создать в оргашеме в течение длительного времени более'висо-кий уровень концентрации хдаиопрепарата при меньшем действии т эдореше ткана н более 'шрахе тш воздействие« на опухоль.

В. Ири/сненив при хирургическом лечения рака келудка в ' кпчзствэ дополнительной и поддерияващей терапии препаратов лекарствеиних растащи;, включающих экстракт родиолы" жидкий, настойку 'пиона, корая солодки, листа'подорожника, травы тися-челг.стнкна, способствует в послеоперационном периоде с охра-_ да!«»» масса тела, ыеныаел шраженнойти лейкоцитоза,„нейтро -лив'.-эа; препятствует umv¿um*.o. общего Оелка плазмы крови, им -

мунодеярэссии, гормональных сдвигов; предотвращает воара -отанив уровня опухолавых маркеров; снижает частоту послеоперационных ослохиений з 3,2'раза и увеличивает выживаемость в течение 2-х лет в 1,4-раза.

9, Применение многофакг орного хорреляционюго анализа

о включением Л признаков позволило правильно установить наличие ели отсутствие скрытых метастазов опухоли в доопера -ционном периоде у 96,4$ большое.

10. Внедрение разработанных методов лечения рака желудка в клиническую практику горонкодиспансера в условиях эко -номического стимулирования способствовало увеличена) коли -

: чоства пролеченных больных за 5 лат в 1,6 раза, повышении оперативной активности в 1,6 раза, росту числа радикально излеченных больных б 1,6 раза в скиасению послеоперационной летальности в 8,2 раза. /

„ ' СПИСОК РАБОТ,' ШУШКОМННЬК

по тшз дассЕРГлдаи

1. Заболеваемость и смертность от рака келудка в Алтайском крае // Актуальные вопросы онкологии. Тез. дскл. - Кэ,-нерово. - 1931. - С. 24-25 (в соавО.

2. Поя, ш важный онкологический фактор при раке хе -дудка // Вопросы диагностика, метода в результаты лечения рака яелудка.

Тез. дом. - Кемерово. ~ 1982. - С. 15-Ге (з соавт.).

3. Длительная трансабдсминальгля катетеризация чрев;» го ствола в регионарной химиотерапии paita келудка // Исполъзовш ¿п-^й медицинской техники в лечебно-про|шакт1'ческлх учреждениях Алгж,-ского (фая. Тез. докл. - Бар-азу*, 198й; - 0. 3.i-31 С в соав>.).

4. Отдаленные результат комбинирован® го лечения рака каг--дяалыгаго отдела желудка (кооперированное радио?;,'зкро.якьч.а ire -следование // Всероссийский съезд онкологов. Тез. докл. - ¡"u;toe~ -яа-Допу, 1986. - С. 423-425 (в соавт.}.

, 5. Отдаленные результатн комбинированного лечькич рака тар- . диальшго отдела желудка с использованием гвлегамматграниц крупными фракциями // П Всесоюзный съезд онкологов. Tea, докл. - Ленинград, 1986. (в соавт.). ' '

б. Радиактив1Шй фосфор-Ж в уточненной диагностике опухолей желудка и пищевода // Актуальные ¿¡опроси онкологии. Тез. докл. -Кемерово, 1986. - С. S8-69 (в соавт.).

V. Состояние онкологической службы И пути ее совершенствования в Алтайском крае // Пути совершенствования преподавания онкологии. Тез. докл. - Барнаул, 1987. - С. 3-6 (в соавт.).

в. Абластига хирургических вмешательств при раке желудка // Hoaue методы диагностики и лечения в хинургйи. Тез. дек л. - Барнаул, 1987. - С. 26-30, -

. 9. Концентрация больных в онкологические диспансер! - важнейший фактор благоприятного отдаченного прогноза при раке хелудка// Ноше методы .диагностики и лечения в хирургии. Тез. докл. - Барнаул, Г937, - С.'31-32 (в соаьт.). . ■

J0. Способ формирования евноотеш // Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном кедпгркетсм институте.-Бар'»аул, 1968. - С. 19-21.'

II. Способ катетеризации чревного ствола // Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. - Барнаул, 1988. - С. 21-22"(в соавт.),

'12, Способ длительной катетеризации органных сосудов // Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. - Барнаул,' 1988. - С. 22-24 (в соавт.).

13. Способ лечения послеоперационного пареза кишечника, внут-ркартеркальной регионарной пнфузпей лекарственных средств // Изобретательство к рационализация в Алтайском государственном меди -■ цпнском институте. - Барнаул, 1988. - С. 30-31 (в соавт.).

14. Способ -контроля эффективности предоперационной химиотерапии рака желудка контактной Бета-радиометрией. - Барнаул, 1988.. - С. 33-34 (в соавт.).

15. Эндоликфатнчвская химиотерапия в сочетании с дренированием трудного протока при рыке желудка // Актуальные вопросы клинической онкологии. Республиканская конференция. Теэ; докл. -Томск, 1989. - С. 57-58 (в соавт.). ■ • '

16. Совершенствование системы активного выявления злокачественных новообразований // У Республиканская научная конференция онкологов Киргизии. Тез. до'кл, - Фрунзе, 1989. - С. 18-19.

17. Пред- и послеоперационная регионарная химиотерапия в лечении рака желудка // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. -Ч, И. - С. 150 (в соавт.).

18. Хирургическое лечение рака желудка // Аьтуатьше вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. - Ч. П. - С. 151 (в соавт.).

»

19. Шфузкя лекарственных средств в верхшсз бриеечнув артерию для црофщщгсгикп и лечения послеоперационного парзза кгаечни-

ка // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной

I

хирургии. Тез. итоговых работ. - йркутс::, 1989. - Ч, П. - 0. 242 (в соавт.).

20. Применение МК-10 п абдоминальной онкологии // Вопроса организации здравоохранения и внедрения новых методов диагностика и лечения. Tea. докл. - Барнаул, iv«y. - с. 8U-8I (в соавт.).

21. Анализ. 136 случаев раннего рака желудка // Актуальные вопросы совершенствования онкологического компонента диопанзери-зеции. Всесоюзная конференция. Тез. докл. - Томск, 1990. - С,48--49 |в соавт.).

22. Воль экономических стимулов в улучшении работа онкологического диспансера // Актуальные вопросы совершенствования онкологического компонента диспансеризации. Всесоюзная конференция. Тез. докл. - Томск, 1990. - С. 84-86,

23. Новый подход к повышению э|фекгивности химиотерапии при раке желудка // Актуальные вопроси клинической онкологии прекан-керогенеза. УТ Республиканская конференция онкологов Якутии. "Тез. докл. - Якутск, 1990. - С. 67-69 (в соавт.).

24. Методика резекции иелудка при начальных стадиях, para и язве проксимального его отдела J/ Новые подходы в хирургии заболеваний печени, желчных, путей и кдасчняив. Тез. докл. - Барнаул, ШО. - С. 58-60.

25. Неспецифическая противоопухолевая терапия в комплексном лечении papa желудка // Говне-подходы в хирургии заболеваний печени, желчных путей и кишечакка. Тез. докл. - Барнаул, 1990. -С. 60-63 (в соавт.).

26. Повышение аффектикчеети лекарственного лечения при раке .иелудка // II«не подходи п хирургия заболеваний л?чени, желчных путей и источника. Тег>. докл. - Барнаул, IS90. - С.- 63-66 (в

27. Концентрация б-^дорурацила в плазме кроэк и лимфе у больных ракш келудка при различных путях введения // Новые подходы в хирургии заболеваний печени, келчшх путей и кишечника. Тез. дом. -• Барнаул, 1990. - С. 69-71 (в соавт.).

23. Новый подход к повышению эффективности химиотерапии рака желудка // Козне подходы в хирургии заболеваний печени, келч--irax путей и килэчнмка. Тез. докл. - Барнаул, 1990. - С. 67-68 (в соавт.).

29. Кздаюиетряческий контроль при химиотерапии рака желуд- -ка // Мед. радиология. - .1990. - й 9. - С, 12 (в соавт.).

30. Шаыаенке эффективности лекарственного лечения рака желудка // Здравоохранение Казахстана. - 19Э0. - й 4. - С. 50-52 (в сочит.). •

31. читотераши прк раке келудка // Актуальные проблемы лечения рака шгдевода и ¡желудка. Всероссийская конференция, Тез. докл. - Казань, 1991, - С. ?_54-15б (в соавт.).

32. Паллиативная прокскмадьтя резекция при распространен-нсн раке карда кэяудаа // -Органосохраняющпе к реконструктивные

о передай в онлодопш. Всесошдая конференция. Тез. дскл. - Томск, 1991. - С. 90-"2.

33. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка // Актуальнее ъопросы хирургической гастроэнтерологии. Сборник научных трудов. - Баршул, 1991. - С. 42-47.

34. Проксимальная р^зеадш желудка при злокачествешшх новообразованиях // Лкгуатьшз вопросы хирургической гастроэнтерологии. Сборник научных трудов, - Барнаул, 199I. - С, ЗВ-42.

35. Методика резекция органа цри начальных стадиях рака и язва проксимального отдела желудка // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. докл. ЗУ итоговой

научной конференции ICO 00 Áhlií СССР. - i;p-;y.).".■,. - i. '. -С. 215-Й 18.

35. Сочетание путей регионарного •: : • :.-,v.\. • . ,,

опухоли с одисмоиенттгл ярлкрованкзм груди.?-'<■ ■ ..

желудка // Актуальные вопросу роконструкги:.м:-ч и, и . . ." ной хирургия, Тез. дом. У1 птогово:: ®fi,B,¡ к-.: .-.-г...: • -АМН СССР. - Иркутск, 1991. - Ч/ П. - С, 19J-ÏVi с"

J, Слоос5 ^jjiaposaata евносгтаа. Avsoj:*/* «:.•.•,::•• ¡4 12Д916 от IE. 12.1995 г.

2.' Способ тгбгеризадаа чрзэного ствол.-:. с;; •;. • -

гельство -'S 1252993 от 22.М.19Ш г.

■ 3. Способ длительно;; катетер;;паи;:;; opra;:v::u. .'.-.•.•;»-

ское свидетельство I43I7.-U от 22.03,1983 г,

4. Способ оперативного леченая эдсхачзетвззнкх о:г/.:о г-;', ; тудна. Ангорское свидетельство jí 1517915 от í,C?.I059 г.

5. Способ лечения рака se дудка. Попечительное по ¡аяпке на изобретете & 4635ШЭ/14 (CÖ7713) or 2Ъ. 10. îï.

1. Клапан-катетер для вяурраартохшльаоЯ кбй7о::з. Удосгсге->зкке па расгокадчз^торскоз предложение отраслевого

5 0-2979 or 2.07.1967 Г. ШЗ ГССР).

2. Axxiiapa'í яда раздельной иыфуз-.гл декарсгвеняых препаратов •од давлением. Удостоверение на рацконаляса?орское преддохепг.о ■тр^.слйЕОГО значения ¡i 0-29S2 от 2,10. £937 г. (!ЛЗ ЯМСР).

3. Способ эядоляпфагпчгеЕсод жгглстерагаш при раке калудкг. догтоьерзнде на рационализаторское предлежакке отраслевого пна-еяяя £ 0-3442 от 23.C6.IS89 г. ÍM3 BXCFÎ.

4, Хирургический зожлм дм абдастическк: олергцлй, его ва-глтй. Удостоверение на радаокаяизатсралсе предло-явкие отргхле-ого зкачеш-я g Q-34SI от 27, ЮЛ98Э г. (Ш ГСОСР).