Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация методов фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести

На правах рукописи

'Л

Попова Анна Евгеньевна

Оптимизация методов фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести

14.01.14 — Стоматология (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК

Москва-2014

005556457

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ) Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Крихели Нателла Ильинична Официальные оппоненты:

Адмакин Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой профилактики и коммунальной стоматологии). Копецкий Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии).

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Минздрава РФ I

Защита состоится «20» января 2015г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени | А.И.Евдокимова (127206, г.Москва, ул.Вучетича, д.Юа), на сайте

http://dissov.msmsu.ru. Автореферат разослан__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Гиоева |

Актуальность темы

Воспалительные заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных стоматологических патологий среди населения. По результатам эпидемиологического обследования 1999г. в Российской Федерации 86% людей в возрасте 35-44 года имеют признаки поражения пародонта (Г.М. Барер, 2008). Одними из основных этиологических факторов воспаления в пародонте являются изменение нормальной микрофлоры полости рта и активация пародонтопатогенов (И.И. Олейник, 2008; А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, 2009; В.Н. Царев и соавт., 2002), поэтому обязательным в лечении воспалительных заболеваний пародонта является использование антисептических и антимикробных препаратов (Г.М. Барер, Т.И. Лемецкая, 1996; А.И. Воронина, 2011; А.И. Грудянов и соавт., 2004; Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, 2004). В настоящее время предложено большое количество препаратов для местного и системного воздействия на микрофлору пародонтальных карманов, которые включают в комплексное лечение пародонтита. Однако частое и бессистемное использование антибактериальных средств приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов, нечувствительных или слабочувствительных к лечению, а I также к проявлению побочных действий лекарственных веществ (B.C. Иванов, 1998; А.П. Канканян, В.К. Леонтьев, 1998; S.G. Bell, 2003; J.R. Elter et al., 2004).

В последние годы предложено использование фотодинамической терапии I для лечения воспалительных заболеваний пародонта (О.Н. Рисованная, 2005; Н.В. ' Ефремова, 2005; Р. Meisel, Th. Kocher, 2005). Этот метод заключается во введении фотосенсибилизатора в зону поражения и локальной активации лазерным излучением накопившегося в тканях фотосенсибилизатора, что в присутствии кислорода приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей I пораженные клетки (B.W. Henderson, T.J. Dougherty, 1992). В стоматологии для фотодинамической терапии используют фотосенсибилизаторы различных групп,

преимущественно в виде гелей для аппликационного нанесения. В качестве фотосенсибилизаторов могут быть использованы препараты-производные хлорина Е6 «Фотодитазин», «Радахлорин», препараты из группы красителей -

метиленовый синий, толуидиновый синий и другие (З.М. Гадзацева, 2010; Е.К. Кречина и соавт., 2006; В.А. Титоренко, 2003; Т.К. Boehm, S.G. Ciancio, 2011; N. Komerik, М. Wilson, 2002).

В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для фотодинамической терапии, адаптированные к применению в стоматологии, но их производители не дают конкретных схем проведения данного метода лечения. Использование дорогостоящих лазеров высокой мощности для лечения стоматологических заболеваний приводит к значительному удорожанию процедур и, соответственно, меньшей их доступности для населения. Фотодинамическая терапия — эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, однако четкие алгоритмы применения данного метода в пародонтологии еще не сформулированы, актуальна разработка рекомендаций по применению и внедрению фотодинамической терапии в клиническую практику.

Целью нашей работы явилось повышение эффективности лечения пародонтита средней степени тяжести с помощью фото динамической терапии.

Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменение степени кровоточивости десневой борозды и уровня гигиены рта пациентов после комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с применением фотодинамической терапии и через 1 год.

2. Сравнить эффективность применения системы «FotoSan» и отечественной системы, состоящей из фотосенсибилизатора «Фотодитазин» и аппарата «Фотодин-К», для фотодинамической терапии хронического пародонтита средней степени тяжести.

3. Оценить изменение микрофлоры содержимого пародонтальных карманов до, после проведения комплексного лечения хронического пародонтита средней степени и через 1 год.

4. Определить изменение содержания общего белка и активности ферментов (щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) в смешанной слюне у пациентов после проведения фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического пародонтита средней степени тяжести и через 1 год.

5. Предложить схемы использования систем для фотодинамической терапии при лечении хронического пародонтита средней степени тяжести.

6. Оценить эффективность лечения пациентов с пародонтитом средней степени тяжести после проведения фото динамической терапии с включением и исключением хирургического этапа лечения и через 1 год.

Научная новизна исследования

- Получены новые данные по эффективности использования источников излучения малых мощностей для фотодинамической терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

- Впервые проведено сравнение эффективности применения системы для фотодинамической терапии «Ро1о8ап» (Дания) с фотосенсибилизатором на основе раствора толуидинового синего, активируемого излучением с длиной волны 625-635нм, и системы, состоящей из отечественного фотосенсибилизатора из группы хлорина Е6 «Фотодитазин» и отечественного аппарата «Фотодин-К» с длиной волны 660нм, в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

— Получены новые данные по динамике изменения биохимических показателей смешанной слюны и результатов ПЦР-исследования содержимого пародонтальных карманов при фотодинамической терапии с использованием источников излучения малой мощности.

— Впервые предложены схемы проведения фотодинамической терапии при ее включении в комплексный план лечения хронического пародонтита средней степени тяжести с использованием фотодинамической системы

«БоЮЗап» и системы, состоящей из аппарата отечественного производства «Фотодин-К» и фотосенсибилизатора «Фотодитазин».

- Обоснована необходимость сохранения этапа хирургического лечения при включении фотодинамической терапии в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени для получения оптимальных отдаленных результатов.

Практическая значимость исследования

Определены показания к проведению фотодинамической терапии при лечении пародонтита средней степени тяжести, возможности этого метода, разработана последовательность его включения в комплексное пародонтологическое лечение. Составлены схемы проведения фотодинамической терапии с использованием фотодинамической системы «РоШЭап» и аппарата «Фотодин-К» с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» отечественного производства. Обосновано повышение эффективности пародонтологического лечения и продление срока ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с помощью проведения фотодинамической терапии согласно предложенным схемам в составе комплексного лечения. Разработанные методики позволят облегчить задачу проведения пародонтологического лечения на стоматологическом приеме, увеличить эффективность лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Внедрение результатов в практику

Разработанные схемы проведения фотодинамической терапии в составе комплексного лечения хронического пародонтита средней степени внедрены на базе Клинико-диагностического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической стоматологии №1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Включение фотодинамической терапии с использованием источников излучения малой мощности в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести повышает эффективность лечения данного заболевания.

- Проведение хирургического этапа лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести необходимо для длительного сохранения положительных результатов лечения.

- Эффективность использования фотодинамической системы «FotoSan» (Дания) с фотосенсибилизатором на основе раствора толуидинового синего, активируемого излучением с длиной волны 625-635нм для комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, не имеет существенных отличий от эффективности применения системы, состоящей из отечественного фотосенсибилизатора из группы хлорина Е6 «Фотодитазин» и отечественного аппарата «Фотодин-К» с длиной волны 660нм.

Личный вклад автора

Автором проведено клиническое обследование, лечение и динамическое наблюдение с поддерживающей терапией 75 человек с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести; разработаны схемы включения в план комплексного лечения фотодинамической терапии с использованием системы «FotoSan» и аппарата «Фотодин-К» с фотосенсибилизатором «Фотодитазин»; всего было проведено 225 осмотров с определением клинических индексов и заполнением пародонтограмм, проведен забор 225 образцов смешанной слюны и 225 образцов содержимого пародонтальных карманов; выполнены 900 биохимических анализов смешанной слюны и 225 микробиологических исследований (полимеразная цепная реакция); выполнена статистическая обработка полученных данных.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на XXXV Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова, симпозиуме «Современные материалы и технологии в эстетической стоматологии» в рамках IX Всероссийской конференции Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», XXXVI Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Апробация диссертации состоялась на совместном кафедральном заседании кафедры клинической стоматологии №1 и кафедры гериатрической стоматологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова 23 мая 2014г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; 2 статьи в сборниках трудов и материалов научных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах, состоит из введения, обзора ] литературы, главы «Материал и методы», собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19

*

таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 204 отечественных и 130 иностранных источников (всего 334).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Было проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование и комплексное пародонтологическое лечение 75 человек (мужчины и женщины) в возрасте от 46 до 58 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (К05.3 хронический пародонтит по МКБ-10). Перед началом лечения по результатам клинического обследования, сбора анамнеза,

данным дополнительных методов исследований осуществляли постановку диагноза и устанавливали соответствие пациента критериям включения в исследование. Пациента включали в исследование после его знакомства с информацией для пациента в письменном виде и подписью информированного согласия. Критериями невключения добровольцев в исследование являлись: недееспособность, беременность и кормление грудью, соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, ЖКТ, эндокринные заболевания), психо-неврологические расстройства, отказ от участия в исследовании. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: аллергические реакции на какой-либо препарат, включенный в исследование, обострение хронических заболеваний, острые вирусные заболевания. Все пациенты были разделены на 3 группы (первая группа (группа сравнения) - 15 пациентов, вторая группа — 30 пациентов, третья группа — 30 пациентов).

I. В первой группе (группа сравнения) пациентам проводили традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, включающее открытый кюретаж пародонтальных карманов, антисептическую обработку 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

II. Во второй группе пациентам проводили фотодинамическую терапию с использованием системы «FotoSan», в этой группе пациентов было выделено две подгруппы. В первой подгруппе пациентам перед проведением открытого иоретажа было выполнено две процедуры фотодинамической терапии с использованием системы «FotoSan» с интервалом 2-3 дня. После выполнения открытого иоретажа на четвертый день пациентам был проведен еще один сеанс фотодинамической терапии. Во второй подгруппе было выполнено три сеанса фотодинамической терапии с использованием системы «FotoSan» с интервалом 23 дня, хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили.

III. В третьей группе проводили проводили фотодинамическую терапию с использованием препарата-фотосенсибилизатора «Фотодитазин» и аппарата «Фотодин-К». В этой группе пациентов также было выделено две подгруппы. В первой подгруппе пациентам перед проведением открытого кюретажа было

выполнено две процедуры фотодинамической терапии. После выполнения открытого кюретажа на четвертый день этим пациентам был проведен еще один сеанс фотодинамической терапии. Во второй подгруппе пациентам было выполнено три сеанса фотодинамической терапии с использованием препарата «Фотодитазин» и аппарата «Фотодин-К» с интервалом 2-3 дня. Пациентам этой группы хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили.

Пациентам второй и третьей групп на этапе проведения базовой терапии и в послеоперационном периоде антибиотики или антисептики не назначали.

Обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проводили при первом посещении (до лечения), по окончании курса терапии и в отдаленный срок - через 12 месяцев после окончания активной фазы лечения. Обследование включало:

1. Пародонтологическое обследование пациентов с заполнением пародонтограммы.

2. Определение уровня гигиены рта по индексу API по Лангу (1977).

3. Оценка состояния тканей пародонта по модифицированному индексу SBI по Мюлеманну и Сону (1971), индексу CPI по ВОЗ (1997), PI по Расселу (1956).

4. Анализ данных рентгенологического исследования пациентов.

5. Изучение микрофлоры пародонтальных карманов с помощью ПЦР-диагностики.

6. Биохимическое исследование смешанной слюны с оценкой изменения количества общего белка, активности ферментов щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

При статистической обработке результатов исследования применяли методы вариационной статистики. Статистическая обработка данных проводилась с использованием проверки вариационных рядов на нормальность, вычисления среднего арифметического (М), среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки среднего арифметического (ш). Статистически достоверные различия между показателями клинических индексов, значениями биохимических и

микробиологических исследований у пациентов различных групп определяли с помощью t-критерия Стьюдента и критерия у2 с общепринятым уровнем достоверности р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех группах пациентов эффективность коррекции индивидуальной гигиены рта при оценке по индексу API после лечения была достаточно высокой и составила более 90% по сравнению с исходным уровнем. Значения индекса API во всех исследуемых группах снизились в среднем в 12,0 раз (р < 0,001). Через 12 месяцев после лечения было установлено, что в группах пациентов, которым проводили хирургическое лечение хронического пародонтита, значения индекса увеличились в 3,9 раза (р < 0,001) по сравнению с показателями, определенными после лечения. В группах пациентов, которым хирургический этап в составе комплексного лечения не проводили, значения индекса API увеличились в 4,3 раза (р < 0,001) по сравнению с результатами, полученными после лечения.

Обучение и контроль индивидуальной гигиены рта у пациентов на этапах лечения позволили достичь и поддержать ее оптимальный уровень, регулярные профилактические осмотры и коррекция индивидуальной гигиены рта на этапе поддерживающей терапии сохранили ее уровень как оптимальный и удовлетворительный при оценке по индексу API через 12 месяцев после окончания курса лечения во всех группах пациентов. При оценке значений индекса API через 12 месяцев после лечения было выявлено, что в первой подгруппе второй группы данный показатель был в 0,86 раз меньше (р < 0,05), чем во второй подгруппе второй группы; в первой подгруппе третьей группы данный показатель был в 0,84 раза меньше (р < 0,02), чем во второй подгруппе третьей группы (Рис.1) (А.Е. Попова и соавт., 2013).

Достижение более высокого уровня индивидуальной гигиены у пациентов, которым проводили хирургическое лечение, может быть обусловлено высокой мотивацией этих пациентов к сохранению результатов лечения.

80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

i7W

70,95

ящ 6.37 S

27,29 26,26

I It

■ 1 группа

■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г

н 3 группа 1 п/г

■ 3 группа 2 п/г

До лечения

После лечения

Через 12 месяцев после

лечения

Рис.1. Показатели индекса API в группах исследования (в %).

В процессе проводимого лечения хронического пародонтита средней степени происходили изменения клинического состояния тканей пародонта, что фиксировалось нами по изменению значений индексов SBI и CPI. Оценка динамики изменения симптома кровоточивости десневой борозды после лечения показала, что индекс SBI снизился достоверно (р < 0,001) у пациентов во всех группах. Однако у пациентов, которым проводили открытый кюретаж, через 12 месяцев после лечения было выявлено более выраженное снижение индекса SBI по сравнению с таковым показателем в группе пациентов, которым было проведено только консервативное лечение. В первых подгруппах второй и третьей групп данный показатель был в 1,7 раза меньше (р < 0,001), чем во вторых подгруппах этих групп (Рис.2) (А.Е. Попова и соавт., 2013).

I ' J

■HL

ЯШИ

И 1 группа Н2 группа 1 п/г ш 2 группа 2 п/г я 3 группа 1 п/г я 3 группа 2 п/г

До лечения

После лечения

Через 12 месяцев после лечения

Рис. 2. Показатели индекса SBI в группах исследования (в %).

При оценке состояния тканей пародонта по индексу СР1 в динамике было выявлено, что в группах пациентов, которым в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени помимо открытого кюретажа включили сеансы фотодинамической терапии, произошло более выраженное снижение среднего значения индекса, чем у пациентов, которым проводили лечение с применением только фотодинамической терапии. После лечения у пациентов первой подгруппы второй группы произошло снижение индекса в 1,9 раза более выраженное (р < 0,01), чем во второй подгруппе второй группы. Через 12 месяцев после лечения разница между значениями индекса СР1 в этих группах увеличилась в 3,4 раза (р < 0,001). У пациентов первой подгруппы третьей группы ; по окончании курса лечения среднее значение индекса СР1 было в 2,7 раза ниже (р < 0,001), чем во второй подгруппе третьей группы, и в 2,0 раза ниже (р < 0,01),

I

чем в первой группе. Через 12 месяцев у пациентов первой подгруппы третьей I группы произошло снижение индекса СР1 в 3,2 раза (р < 0,001) по сравнению со второй подгруппой третьей группы, и в 1,7 раза (р < 0,02), по сравнению с первой группой (Рис.3) (А.Е. Попова и соавт., 2013).

Снижение показателей эффективности лечения в группах, где проводили только консервативную терапию, подтвердило целесообразность включения этапа хирургического лечения в план комплексного лечения хронического

I

генерализованного пародонтита средней степени даже при условии проведения | фотодинамической терапии.

| 3'00 У 2,56 Ы 2,51 2,61 2,58 | 2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

До лечения После лечения Через 12 месяцев после

лечения

0,60

■ 1 группа

■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г

■ 3 группа 1 п/г

■ 3 группа 2 п/г

Рис. 3. Показатели индекса СР1 в группах исследования.

Оценка результатов лечения по индексу Р1 через 12 месяцев выявила, что у пациентов, которым был проведен открытый кюретаж в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, произошло снижение индекса в 1,3 раза (р < 0,001) по сравнению с таковым показателем у пациентов, которым проводили только консервативное лечение. При сопоставлении изменений значений индекса Р1 с первой группой было установлено, что значение индекса достоверно ниже в группах, где в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени были включены открытый кюретаж и фотодинамическая терапия: в 1,09 раза (р < 0,05) в первой подгруппе второй группы, в 1,15 раза (р < 0,001) в первой подгруппе третьей группы (Рис.4). Кроме того, в группах пациентов, из плана лечения которых был исключен открытый кюретаж, несмотря на сеансы фотодинамической терапии с использованием тех же систем, эффективность лечения через год составила 8% и 9% соответственно (А.Е. Попова и соавт., 2013).

6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

4,78 4,81 4,79 4,82 4,75

4,41

4,32

швшш щ füllt 1 §Ё®1 3,32

■ я щ

я 1 группа ■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г IS 3 группа 1 п/г И 3 группа 2 п/г

До лечения

Через 12 месяцев после лечения

Рис. 4. Показатели индекса PI в группах исследования.

В результате обследования 75 пациентов (пациенты всех групп) с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести до лечения была выявлена следующая частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia (P.i.) 49,33%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.) 33,33%, Tannerella forsythensis (T.f.) 78,67%, Treponema denticola (T.d.) 69,33%, Porphyromonas gingivalis (P.g.) 73,33% (Таб. 1) (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013). В нашей работе результаты ПЦР-исследования показали, что произошло снижение частоты встречаемости

пародонтопатогенов во всех подгруппах второй и третьей групп пациентов, которым проводили фотодинамическую терапию в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени по сравнению с первой группой. Эта тенденция отмечалась как после проведения лечения, так и через 12 месяцев (Рис. 5, 6, 7, 8,9) (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013).

Таблица 1. Частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Пародонтопатогенные микроорганизмы Частота встречаемости

Prevotella intermedia 49,33%

Aggregatibacter actinomycetemcomitans 33,33%

Tannerella forsythensis 78,67%

Treponema denticola 69,33%

Porphyromonas gingivalis 73,33%

Рис. 5. Результаты ПЦР-исследования в первой группе.

Рис.б.Результаты ПЦР-исследования в первой подгруппе второй

группы.

Рис. 7. Результаты ПЦР-исследования во второй подгруппе второй

группы.

а До лечения

1 После лечения

Через 12 месяцев после лечения

Рис. 8. Результаты ПЦР-исследования в первой подгруппе третьей группы.

До лечения

■ После лечения

Через 12 месяцев после лечения

Рис. 9. Результаты ПЦР-исследования во второй подгруппе третьей группы.

При оценке биохимических показателей в смешанной слюне у пациентов было выявлено, что в первой подгруппе второй и третьей групп пациентов через 12 месяцев наблюдалось наиболее выраженное снижение активности щелочной фосфатазы по сравнению с таковым показателем первой группы в 1,26 раза (р < 0,02) и 1,33 раза (р < 0,05) соответственно. У пациентов второй группы отмечались различия между показателями активности щелочной фосфатазы в подгруппах: в первой подгруппе активность фермента через 12 месяцев была меньше в 1,32 раза (р < 0,01) по сравнению с таковым показателем во второй подгруппе (Рис.10) (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013).

До лечения

После лечения

Через 12 месяцев после лечения

я 1 группа

■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г

Я 3 группа 1 п/г

■ 3 группа 2 п/г

Рис. 10. Изменение активности щелочной фосфатазы (ед/л) в смешанной слюне.

Оценка динамики активности аспартатаминотрансферазы (ACT) в смешанной слюне пациентов выявила, что после лечения во всех группах происходило снижение активности ACT, однако через 12 месяцев наблюдалась обратная тенденция. В группах, где пациентам хирургическое лечение не проводили, отмечалась более выраженная тенденция к повышению активности ACT. У пациентов второй группы отмечались различия между показателями активности ACT в подгруппах: в первой подгруппе активность ACT была меньше в 1,16 раза (р < 0,05) по сравнению с показателем активности ACT во второй подгруппе. В третьей группе пациентов в первой подгруппе активность данного

фермента была меньше в 1,19 раза (р < 0,01) по сравнению с показателем активности ACT во второй подгруппе (Рис.11) (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013).

I

В нашем исследовании динамика изменения активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) была сопоставима с динамикой изменения ACT. При этом после лечения отмечалась максимальная активность АЛТ в смешанной слюне в группах, где хирургическое лечение не проводили: у пациентов первой j подгруппы второй группы активность АЛТ была в 1,29 раз меньше (р < 0,001) после лечения и в 1,53 раз меньше (р < 0,001) через 12 месяцев, чем во второй подгруппе. После лечения в первой подгруппе третьей группы активность АЛТ уменьшилась в 1,62 раза (р < 0,001) по сравнению с показателем активности АЛТ второй подгруппы, ив 1,26 раза(р < 0,001) по сравнению с первой группой; через 12 месяцев после лечения снижение активности АЛТ в этой подгруппе произошло в 1,47 раза (р < 0,001) и в 1,19 раза (р < 0,01) соответственно (Рис.12). После лечения во вторых подгруппах второй и третьих групп наблюдалось увеличение активности АЛТ в 1,15 раза (р < 0,02) и 1,28 раза (р < 0,001) соответственно по сравнению с первой группой; через 12 месяцев увеличение активности АЛТ отмечалось в 1,33 раза (р < 0,001) и в 1,23 раза (р < 0,001) больше по сравнению с первой группой соответственно (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013).

■ 1 группа

■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г

ИЗ группа 1 п/г

■ 3 группа 2 п/г

До лечения

После лечения

Через 12 месяцев после лечения

Рис. 11. Изменение активности ACT (ед/л) в смешанной слюне.

Рис. 12. Изменение активности АЛТ (ед/л) в смешанной слюне.

I

После лечения произошло снижение концентрации общего белка в смешанной слюне во всех группах пациентов, наиболее выражено это снижение было в группах, где совместно проводили сеансы фотодинамической терапии и открытый кюретаж. В первой подгруппе третьей группы концентрация общего белка была в 1,15 раза меньше (р < 0,001), чем в первой группе. В первой подгруппе второй группы концентрация общего белка в смешанной слюне была меньше в 1,11 раза (р < 0,001), чем во второй подгруппе; в первой подгруппе третьей группе она была меньше, чем во второй подгруппе в 1,14 раза (р < 0,001). Через 12 месяцев мы наблюдали тенденцию к увеличению концентрации общего белка в смешанной слюне у всех пациентов. Наиболее выражено это увеличение было в группах, где не было проведено хирургическое лечение. При сравнении концентрации общего белка в смешанной слюне с показателями первой группы было выявлено, что в первой подгруппе второй группы она была меньше в 1,13 раза (р < 0,001), в первой подгруппе третьей группы в 1,14 раза (р < 0,001). В первой подгруппе второй группы концентрация общего белка в смешанной слюне была меньше в 1,15 раза (р < 0,001), чем во второй подгруппе (Рис.13) (А.Е. Попова, Н.И. Крихели, 2013).

4'00 3.67 3,60 3'7Я ЗтТОззз-^-3^5-

■■И

До лечения После лечения Через 12 месяцев после

лечения

Рис. 13. Изменение концентрации общего белка (г/л) в смешанной слюне.

Таким образом, нами было установлено, что комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с проведением открытого кюретажа, а так же сеансов фотодинамической терапии повышает эффективность коррекции биохимических показателей смешанной слюны: концентрации общего белка, активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

В результате нашего исследования была выявлена высокая эффективность

1

т фото динамической терапии в составе комплексного лечения хронического пародонтита средней степени, однако в группах пациентов, в которых хирургическое лечение было исключено, результаты терапии оказались менее стойкими. Мы пришли к выводу, что применение фотодинамической терапии не рекомендовано в качестве самостоятельного лечения хронического пародонтита средней степени, однако может быть рекомендовано для включения в комплексный план лечения. Противовоспалительный и антибактериальный эффекты фотодинамической терапии позволяют уменьшить объем хирургического вмешательства и ускорить процесс заживления тканей пародонта, уменьшить объем назначаемых антисептических и антибактериальных средств. Простота метода фотодинамической терапии, его безболезненность для пациента, быстрый и выраженный эффект лечения позволяют сделать пародонтологическое

■ 1 группа

■ 2 группа 1 п/г 2 группа 2 п/г

■ 3 группа 1 п/г м 3 группа 2 п/г

лечение более доступным для врача-стоматолога и более привлекательным для пациентов. Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте. Фотодинамическая терапия - эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который показан для профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта, достижения и поддержания длительности периода ремиссии и снижения объемов хирургических вмешательств на пародонте.

Выводы:

1. Обучение и контроль индивидуальной гигиены рта у пациентов на всех этапах лечения позволили достичь и поддержать оптимальный уровень гигиены рта: наблюдалось снижение значений индекса API во всех исследуемых группах в 12,0 раз после лечения, через 1 год произошло увеличение индекса в 3,9 и 4,3 раза в группах хирургического и консервативного лечения соответственно (р < 0,001). После лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести отмечалось выраженное улучшение клинической картины состояния тканей пародонта по индексу SBI: у пациентов всех групп регистрировали допустимый уровень кровоточивости десневой борозды (р < 0,001). Через 1 год в группах пациентов, которым проводили только фотодинамическую терапию, значения индекса SBI в среднем были в 1,7 раза выше, чем в группах комплексного лечения с применением фотодинамической терапии и открытого кюретажа (р < 0,001).

2. Эффективность использования системы для фотодинамической терапии «FotoSan» не имеет достоверных (р > 0,05) отличий по сравнению с эффективностью применения отечественной системы, состоящей из фотосенсибилизатора «Фотодитазин» и аппарата «Фотодин-К».

3. Частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени

составила: Рл. - 49%, А.а. - 33%, Т.£ - 79%, Т.с1. - 69%, Р^. - 73%. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени приводит к снижению частоты встречаемости пародонтопатогенов сразу после лечения и через 1 год.

4. После проведения комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, включающего открытый кюретаж и сеансы фотодинамической терапии, наблюдается тенденция (р < 0,01) к снижению концентрации общего белка и активности ферментов (щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) в смешанной слюне. Через 1 год после лечения в этих группах пациентов по сравнению с группами нехирургического лечения происходит более выраженное снижение концентрации общего белка в смешанной слюне в среднем в 1,11 раза (р < 0,001), активности щелочной фосфатазы - в 1,23 раза (р < 0,05), активности аспартатаминотрансферазы - в 1,17 раза (р < 0,05) и аланинаминотрансферазы - в 1,5 раза (р< 0,001).

5. Предложены оптимальные схемы проведения фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического пародонтита средней степени с использованием системы «Ро^ап» и фотосенсибилизатора «Фотодитазин», активируемого аппаратом «Фотодин-К».

6. Исключение хирургического этапа из комплексной терапии хронического пародонтита средней степени тяжести приводит к снижению эффективности лечения этого заболевания. При оценке эффективности лечения по индексу СР1 в группах комплексной терапии после лечения и через 1 год произошло улучшение состояния тканей пародонта в среднем в 2,3 и 3,3 раза (р < 0,001) соответственно по сравнению с группами пациентов, которым проводили только фотодинамическую терапию. Эффективность лечения по индексу Р1 по Расселу через 1 год в группе сравнения составила 20%, в группах пациентов, прошедших только сеансы фотодинамической терапии, этот показатель в среднем был равен 8,5%, а в группах комплексного применения фотодинамической терапии и открытого кюретажа - 29% (р < 0,001).

Практические рекомендации

1. Фотодинамическая терапия может бьггь рекомендована для включения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, поскольку приводит к быстрому и выраженному улучшению клинического состояния десны.

2. Проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и не может быть полностью заменено фотодинамической терапией.

3. Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, расширяя показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте и значительно уменьшая объем назначаемых антисептических и антибактериальных средств.

4. Применение фотодинамической терапии для лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести рекомендовано через 4-5 дней после проведения профессиональной гигиены рта курсом из трех сеансов с интервалом 2-3 дня. Два сеанса назначают перед проведением открытого кюретажа и еще один сеанс после него.

5. Простота выполнения фотодинамической терапии, ее безболезненность для пациента, быстрый и выраженный лечебный эффект способствуют более широкому внедрению пародонтологического лечения на стоматологическом приеме, что повышает эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Схема проведения фотодинамической терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести системой «Ро^вап»:

1. Первый сеанс фотодинамической терапии проводится через 4-5 дней после профессиональной гигиены рта, соблюдая следующую последовательность действий:

- Очищение поверхностей зубов от налета профилактической пастой и щеткой.

- Тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой.

- Высушивание и изоляция обрабатываемых участков десны с помощью стерильных марлевых салфеток.

- Внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата-фотосенсибилизатора «Рок^ап» с использованием шприца с тупоконечной насадкой.

- Экспозиция геля в пародонтальных карманах 8-10 минут.

- Облучение обработанных фотосенсибилизатором пародонтальных карманов с вестибулярной и оральной сторон по 30 секунд с использованием пародонтальных и/или трансгингивальных насадок аппаратом «Ро1о8ап».

2. Второй сеанс фотодинамической терапии назначается через 2-3 дня после первого сеанса.

3. Через 2-3 дня после второго сеанса фотодинамической терапии выполняется открытый кюретаж.

4. На четвертый день после открытого кюретажа проводится третий сеанс фотодинамической терапии, при этом фотосенсибилизатор наносят только на край десны и облучение проводят трансгингивальной насадкой.

Схема проведения фотодинамической терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» с активацией аппаратом «Фотодин-К»:

1. Первый сеанс фотодинамической терапии проводится через 4-5 дней после профессиональной гигиены рта, соблюдая следующую последовательность действий:

- Очищение поверхностей зубов от налета профилактической пастой и щеткой.

- Тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой.

- Высушивание и изоляция обрабатываемых участков десны с помощью стерильных марлевых салфеток.

- Внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата-фотосенсибилизатора «Фотодитазин» с использованием шприца с тупоконечной насадкой.

- Экспозиция геля в пародонтальных карманах 8-10 минут.

- Тщательное промывание пародонтальных карманов физиологическим раствором от геля-фотосенсибилизатора.

Облучение обработанных фотосенсибилизатором пародонтальных карманов с вестибулярной и оральной сторон аппаратом «Фотодин-К». При использовании рассеивающей насадки время облучения пародонтальных карманов составляет по 60 секунд, при использовании точечной насадки — по 30 секунд.

2. Второй сеанс фотодинамической терапии назначается через 2-3 дня после первого сеанса.

3. Через 2-3 дня после второго сеанса фотодинамической терапии выполняется открытый юоретаж.

4. На четвертый день после открытого юоретажа проводится третий сеанс фотодинамической терапии, при этом фотосенсибилизатор наносят только на край десны.

Список работ по теме диссертации:

1. Попова А.Е., Крихели Н.И. Использование фото динамической терапии для повышения качества лечения стоматологических заболеваний// Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции

«Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «пути повышения качества стоматологической помощи». - 2012. - С.122-123.

2. Попова А.Е., Крихелн Н.И. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического пародонтита (обзор литературы)// Российская стоматология. — 2012. — №2, том 5. - С.31-37.

3. Попова А.Е., Крихели Н.И. Опыт применения светоактивируемой дезинфекции в лечении хронического пародонтита средней степени тяжести// Российская стоматология. — 2012. - №3, том 5. — С.25-29.

4. Попова А.Б. Оценка эффективности применения фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести// Dental forum. XXXV итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова. - 2013. - №3. - С.77.

5. Попова А.Е., Крихели Н.И. Изменение микробиологических и биохимических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени после включения фотодинамической терапии в план комплексного лечения// Российская стоматология. — 2013. - №4, том 6.

- С.4-11.

6. Попова А.Е., Крихели Н.И., Пустовойт Е.В. Изменение стоматологического статуса у пациентов при включении фотодинамической терапии в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени// Российская стоматология. — 2013. - №3, том 5.

— С.16-23.

7. Попова А.Е. Применение фотодинамической терапии в пародонтологии// Сборник научных трудов XXXVI Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова. - 2014. — С. 60-61.

Тираж: 100 экз. Заказ № 433 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.