Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита в фазе обострения

На правах рукописи

005050185

Пашута Лариса Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ФЕВ 2013

Воронеж - 2013

005050185

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Елькова Наталья Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Су щеп ко Андрей Валерьевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко", заведующий кафедрой

доктор медицинских наук,

профессор Олейник Елена Анатольевна

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение "Белгородский государственный национальный исследовательский университет", заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Смоленская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "13'" марта 2013 г. в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан "12" февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Известно, что воспалительные заболевания пародонта занимают одно из первых мест среди основных стоматологических заболеваний, составляя в их структуре 95-98% (В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006; JI.A. Дмитриева, 2007). Воспалительные заболевания тканей пародонта наблюдаются в подростковом возрасте в виде гингивитов, а к 25-30 годам - в виде пародонтита различной степени тяжести (Х.П. Мюллер, 2004; Л.Ф. Сидельникова с соавт., 2006). Хронический генерализованный пародонтит с периодическими обострениями в виде абсцедирования вызывает много сложных медицинских, эстетических и социальных проблем, резко снижая качество жизни пациентов (Л.А. Дмитриева, 2007; O.A. Покидько, 2008; В.А. Мохова, 2010; З.М. Гадзацева, 2010).

Хроническое, рецидивирующее течение генерализованного пародонтита с частыми обострениями в виде абсцедирования сопровождается интоксикацией, сенсибилизацией организма, снижением противоинфекционной защиты, развитием осложнений (М.М. Прудникова, 1996; Л.М. Цепов с соавт., 2002; H.A. За-варзина, 2005). Наличие микробной инфекции всегда обусловливает необходимость применения антибактериальной терапии в сочетании с инструментальными методами обработки при лечении заболеваний тканей пародонта (Л.Ю. Орехова, 2004; Н.В. Булкина, Л.Ю. Островская, 2006). Однако оценка эффективности этого метода проблематична в связи с нередко выявляемой резистентностью большинства представителей патогенной микрофлоры к используемым в пародонтологии препаратам, а также возможными побочными действиями антибиотиков, отрицательно влияющих на организм больного. Помимо этого в последние годы отмечен устойчивый рост аллергических заболеваний и реакций среди населения, что значительно усложняет проблему выбора медикаментозного лечения заболеваний тканей пародонта (Н.В.Булкина, 1998; Л.А. Соболева, 2004).

Новые перспективы в лечении генерализованного пародонтита связаны с использованием различных методов фотодинамической терапии. Преимущество техники лазерной фотодинамической терапии состоит в том, что гибель микрофлоры достигается за очень короткий промежуток времени и в то же время исключается какое-либо повреждение тканей пародонта (Wilson М. et aL,

1992, 1997, 2004). Эти методы могут явиться альтернативой в использовании современных антибиотиков и антисептиков при подавлении пародонтопатоген-ной микрофлоры (Ф.Р. Бюргер, 1999; A.A. Кунин с соавт., 1990-2001; В.А. Ку-нин, 1997; З.М. Гадзацева, 2010; A.A. Лукавенко, 2011; Komerik N. et al., 2003; Konopka К., Goslinski Т., 2007).

В связи с этим проведение исследований, направленных на ликвидацию местных и общих проявлений генерализованного пародонтита с помощью альтернативных методов фотодинамической терапии в программе комплексного лечения, является своевременным и необходимым.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирова-ния) на основе применения антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" в программе комплексной терапии.

Задачи диссертационного исследования

1. Изучить общие закономерности и особенности клинико-лабораторных проявлений генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

2. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания к применению антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" в программе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

3. Изучить изменения клинико-лабораторных проявлений заболевания при использовании антибактериальной фотодинамической лазерной системы HELBO в динамике комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

4. Провести сравнительную характеристику полученных результатов с использованием традиционных методов терапии и комплексного лечения с применением антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO".

Научная новизна

Дана многофакторная оценка основных микробиологических показателей, данных цитологической картины, показателей перекисного окисления ли-пидов, а также изменение изучаемых показателей в динамике лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

Изучено влияние лазерной фотодинамической системы "HELBO" на состояние и динамику изменений клинических проявлений и исследуемых лабораторных показателей у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

Конкретизированы показания к применению антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

Обоснована и внедрена в клиническую практику программа комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения с использованием антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO".

Практическая значимость

На основе данных клинико-лабораторных исследований с определением показателей перекисного окисления липидов, результатов микробиологического и цитологического исследований определены показания к использованию антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" в практике врача-пародонтолога.

На основании проведенных исследований разработаны методические рекомендации по применению антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" при лечении хронического генерализованного пародонтита в специализированных стоматологических учреждениях.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии" (г. Санкт-Петербург, 2009), III Международной научно-практической конференции "Стоматология славянских государств" (г. Белгород, 2009), IV Международной научно-практической конференции "Стоматология славянских государств" (г. Белгород, 2011), а также на

5

межкафедральной конференции сотрудников кафедр стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко 24.12.2012.

Разработанные методы лечения внедрены в клиническую практику Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская клиническая стоматологическая поликлиника №4". Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии института дополнительного профессионального

образования (ИДПО) Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА) имени H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе две в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 205 источников, в том числе 150 отечественных и 55 зарубежных изданий. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 25 рисунками.

Основные положения, выносимые за защиту:

1. Программа обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом наряду с комплексом традиционных клинико-рентгенологических методов должна включать проведение специальных микробиологических, цитологических исследований и определение основных показателей перекисного окисления липидов.

2.Фаза обострения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести характеризуется проявлениями активной воспалительной реакции с выраженным воспалительным синдромом, симптомами интоксикации, частым развитием единичных или множественных абсцессов, присутствием в очагах поражения типичных микробных ассоциаций, изменений цитологических показателей с нарушением соотношений НФИ/НФА и активизацией процессов перекисного окисления липидов.

3. Включение в программу комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедиро-вания) метода антибактериальной фотодинамической лазерной терапии сопровождается положительной динамикой местных и общих клинических призна-

6

ков заболевания, изменений исследуемых микробиологических, цитологических показателей и данных состояния перекисного окисления липидов.

4. Использование приемлемых для повседневной клинической практики критериев (общей продолжительности лечения, сроков ликвидации острого воспалительного процесса, частоты рецидивов, продолжительности ремиссий) позволяет оценить применение антибактериальной фотодинамической лазерной системы "HELBO" как метод выбора в программах комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследований в период с 2008 по 2011 год было проведено комплексное обследование и лечение 108 больных с диагнозом "хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования)", находящихся на лечении в Воронежской областной клинической стоматологической поликлинике и на кафедре стоматологии ИДПО ВГМА имени H.H. Бурденко.

Для анализа клинико-лабораторных проявлений и систематизации комплексной оценки результатов лечения были выделены две клинических группы больных с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования). Первая основная группа включала 58 больных, в программе комплексного лечения которых использовали метод антибактериальной фотодинамической терапии при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования) с использованием терапевтической лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems".

Во вторую контрольную группу вошли 50 больных также с "диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования)", лечение которых проводили по программе, разработанной на кафедре стоматологии ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Из 108 больных большая часть 64 (59,2 %) была в возрасте от 18 до 44 лет, 34 (31,5%) от 45 до 59 лет и 10 (9,3%) - в возрасте от 60 лет и старше. Мужчин было 37 (34,3%), женщин 71 (65,7%). Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести чаще встречалось у женщин. Более

7

половины обследованных (59,2%) были представлены в трудоспособном возрасте (от 18 до 44 лет).

Для всех больных генерализованным пародонтитом было типичным хроническое течение заболевания с продолжительностью от двух до двадцати лет (рис. 1) и частыми обострениями в виде абсцедирования два-три раза в год и чаще.

_ _28%

□ мужчины 23%

Вженщины °

114% К'

_Кв

И

2 - 5 лет 5-10 лет более 10 лет

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от давности заболевания.

Из приведенных данных следует, что наиболее типичной была продолжительность заболевания более 10 лет (45 больных - 42%), реже от 5 до 10 лет (39 больных - 36%) и до 5 лет (24 больных - 22,0%).

Распределение больных в зависимости от особенности течения заболевания представлено на рис. 2, свидетельствуя о том, что наиболее часто (62% случаев) регистрировался хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести с обострениями два-три раза в год в отличие от хронического генерализованного пародонтита с обострениями, наблюдавшимися три-четыре и более раз в год (38%).

50% 40% 30% 20% 10% о%

с обострениями 3-4 раза в с обострениями 2-3 раза в

год и чаще год

Рис. 2. Количественная характеристика больных в зависимости от особенностей течения заболевания.

□ мужчины I Ш женщины

40%

22%

Методы обследования больных

В ходе исследования все больные были обследованы по специально разработанной комплексной программе, включающей пять основных пунктов:

1. Анализ общих и местных жалоб.

2. Анамнез развития заболевания: 1) предполагаемые причины; 2) давность заболевания; 3) особенности течения; 4) частота обострений; 5) характер предыдущего лечения и его эффективность.

3. Анамнез жизни: 1) сопутствующие заболевания; 2) генетическая предрасположенность; 3) вредные привычки; 4) профессиональные вредности.

4. Стоматологический статус: 1) состояние твердых тканей зубов; 2) прикус; 3) гигиена полости рта; 4) состояния десневого края; 5) характер и количество зубных отложений; 6) глубина пародонтальных карманов; 7) подвижность зубов; 8) травматическая окклюзия, травматические узлы; 9) наличие некариозных поражений; 10) глубина предверия рта; 11) состояние уздечек губ и языка.

5. Дополнительные и специальные методы исследования:

1 ) рентгенологическое исследование (ортопантомография и локальные внутри-ротовые рентгеновские снимки до и после проведенного лечения);

2) гигиенический индекс по Федорову-Володкиной (1964); папилярно-маргинально-апьвеолярный индекс РМА (С. Parma, 1960); пародонтальный индекс Pi (Rüssel, 1956);

3) проба Шиллера-Писарева;

4) цитологическое исследование содержимого ПЗДК для оценки динамики па-родонтального процесса;

5) хемилюминесценция слюны (определение показателей перекисного окисления липидов);

6) микробиологическое исследование содержимого ПЗДК, которое проводилось в соответствии с комплексной программой обследования больных и выполнялось в первое посещение до и после лечения, во время второго посещения (через неделю после начала лечения) и третьего посещения (через месяц после начала лечения). Содержимое карманов передавалось в пробирках с полужидкой питательной средой Эймса в бактериальную лабораторию испытательного лабораторного центра Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии" (г. Воронеж), где было произведено дальнейшее бактериологическое исследование с использованием техники анаэробного культивирования по установленным стандартизированным методикам.

9

Всего было определено 39 показателей и проведено 3674 исследований.

Исследования проводили комплексно, в динамике заболевания и лечения на следующих этапах: при первичном обращении больного в клинику; после проведения курсов комплексной терапии с использованием сеансов фотодинамической терапии на основе лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems" (через одну неделю, через две недели, через один месяц); через 6 месяцев после проведенного комплексного лечения.

Для статистической обработки результатов исследования был использованы пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в и проанализированы средствами модулей "Описательная статистика". В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Условия нормальности анализируемых данных и равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах проверялись с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Не все данные имели нормальное распределение и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, поэтому применяли непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых групп. Сравнивались значения признаков в контрольной группе пациентов и значения признаков в группе больных, где применялся метод антибактериальной фотодинамической терапии. Результаты представлены в виде таблиц, в которых указаны количество больных п для каждой из групп, медиана Me и интерквартильный отрезок qr (Me; qr) либо среднеарифметическое М и среднеквадратическое отклонение 5 (М± s) для нормально распределенных признаков, символом "*" отмечены признаки, статистически значимо отличные от показателей здоровых людей.

Методы лечения

Лечение больных с диагнозом "хронический генерализованный пародон-тит средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования)" было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера.

Программа комплексного лечения была однотипной для больных основной и контрольной групп и включала назначение антибактериальных, десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов в соответствии со схемой, разработанной на кафедре стоматологии ИДПО ВГМА (табл. 1.)

Таблица 1

Программа комплексного лечения_

Лечебные мероприятия Инструментарий и лекарственные препараты

Антисептическая обработка Микроцид. Хлоргексидин (0,12%). Мирамистин. Димексид

Обезболивание Инфильтрационная, проводниковая, анестезия с применением растворов артикаина (4% раствор)

Вскрытие абсцесса Хирургический скальпель. Аппарат "Сур-гитрон". Диодный лазерный скальпель "Лазон 10-П"

Местное интраоперационное лечение Антисептическое промывание хлоргексиди-ном (0,2%). Гелевин. Обработка ферментами: террилетин. Медикаментозная обработка карманов

Послеоперационное лечение 1. Назначение препаратов НВПС и антибиотиков внутрь 2. Гипосенсибилизирующие препараты 3. Аппликации или ирригация пародонтальных карманов растворами антисептических противовоспалительных препаратов, кератопластиков в сочетании с антибиотиками и гормонами 4. В домашних условиях Найз. Кетанов. Нимесил. Цифран СТ, Сумамед Цитрин, парлазин Растворы Мирамистина и Листерина. Аппликаци: Метрогил дента, Холисал, Ками-стад, Тантум верде-аэрозоль Имудон,стрепсилс

Отличие в лечебных манипуляциях заключалось в том, что у больных основной группы вскрытие абсцессов заменялось сеансами антибактериальной фотодинамической терапии (АФТ) с использованием терапевтической лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems".

У больных контрольной группы количество посещений определялось в соответствии с тяжестью процесса, наличием единичных или множественных процессов, сроками очищения гнойных очагов и скоростью регенерации тканей, и составило от 6 до 8 сеансов.

В комплексном лечении 58 больных основной группы был применен метод антибактериальной фотодинамической терапии (АФТ) с использованием терапевтической лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems".

Метод АФТ заключается в том, что после проведения профессиональной гигиены полости рта проводят обработку пародонтапьного кармана или очага абсцедирования в течение 1-3 минут (время экспозиции зависит от глубины кармана) специальной жидкостью — фотосенситазой, в результате чего происходит сенсибилизация всей резидентной пародонтопатогенной микрофлоры полости рта с анаэробным типом дыхания и различной иной нерезидентной микрофлоры, а также многих патогенных вирусов и грибов.

Затем сенсибилизированная микрофлора в течение 1-3 минут (в зависимости от глубины кармана) уничтожается терапевтическим диодным лазером "Не1Ьо 2075 Р/ТЬегаШе" с мощностью 0,75 мВт/см2 и длиной волны 670-690 нм при помощи пародонтального оптического зонда "Не1Ьо 30".

Обычно для достижения положительных результатов требовалась одна-две процедуры АФТ с интервалом в семь дней между сеансами, но при осложненном течении заболевания, в частности, при множественном абсцедировании, ее повторяли еще один-два раза (повторные процедуры назначали через неделю и один месяц после первых двух процедур). Контрольные посещения назначали через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения с использованием АФТ.

При лечении пациентов основной группы (58 человек) анестезию не использовали, так как краситель (фотосенситаза) не раздражает ткани, а пародон-тапьный оптический зонд "Не1Ьо ЗЭ" очень тонкий и введение его в пародон-тальные карманы не ощутимо для больных. План лечения составлял от двух до 4 посещений, в каждое из которых после проведения щадящей профессиональной гигиены был проведен сеанс АФТ в области очагов воспаления и абсцедирования.

Первое посещение включало следующие этапы. 1.Опрос.

2.Осмотр полости рта. З.Определение индексных показателей.

4.Забор содержимого из пародонтальных карманов для микробиологического исследования в области очагов абсцедирования до начала лечения.

5. Цитологическое исследование.

6. Определение показателей перекисного окисления липидов.

7. Щадящая профессиональная гигиена в области всех зубов полости рта (удаление мягкого налета, наддесевого и поддесневого зубного камня с использованием ультразвука, обильная антисептическая ирригация.

12

8. Полировка доступной части шеек и корней зубов в области удаления над- и поддесневого зубного камня.

9. Уточнение глубины пародонтальных карманов в исследуемой области.

10. Проведение в области очагов воспаления и абсцедирования метода антибактериальной фотодинамической терапии (АФТ).

Во второе посещение (через неделю после начала лечения) все вышеперечисленные исследования и метод АФТ проводили повторно, а также осуществляли корректировку комплексного лечения.

Дополнительное третье посещение (через месяц после повторного курса АФТ) назначали только пациентам с множественными абсцессами, если это было необходимо, включая те же этапы, что и во втором посещении.

В четвертое контрольное посещение (через 6 месяцев после начала лечения) проводили следующие мероприятия:

1. Профессиональная гигиена.

2. Назначение симптоматической терапии (при необходимости).

3. Плановое назначение клинического обследования состояния пародонта через полгода от последнего осмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования) с использованием метода антибактериальной фотодинамической терапии с применением лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems" (основная группа 58 человек) проводилась на основании изучения динамики клинический проявлений заболевания, изменения индексных показателей, результатов микробиологических исследований, цитологических данных и показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) слюны.

Исследования были проведены в сравнительном аспекте аналогичных показателей у больных контрольной группы (50 человек), у которых метод антибактериальной фотодинамической терапии не применяли. Оценка результатов лечения проводилась на многофакторной основе с учетом общей продолжительности лечения, сроков ликвидации воспалительного процесса в пародонте, частоты и характера последующих рецидивов, длительности ремиссий, изменений микробиологических, цитологических показателей и ПОЛ.

Анализ результатов традиционного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения контрольной группы показал его недостаточную эффективность по многим показателям (сроки лечения и ремиссии, частота рецидивов в год и т.д.).

Острые воспалительные явления в пародонте удавалось устранить в среднем за 5-7 дней. Но традиционная терапия не позволяла достичь стойкой ремиссии заболевания. Частые рецидивы обострений воспалительного процесса в пародонте наблюдались у 15 (30%) пациентов, заболевание приобрело перманентное течение у 32 (64%) больных.

У большинства пациентов контрольной группы (27 больных - 54%) в результате хронического воспаления и прогрессирующей резорбции костной ткани усилилась подвижность зубов, что привело к удалению у 15 больных (30%) -1-2 зубов, у 8 (16 %) - 3-4 зубов, у 4 (8%) - к множественным удалениям.

Все это повлекло за собой нарастание негативных реакций со стороны психо-эмоциональной сферы: чувство тревоги, неуверенность в благополучном исходе заболевания, депрессии, резкое снижение качества жизни.

Неудовлетворенность результатами лечения больных контрольной группы послужила основанием для разработки более эффективных методов комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования). В связи с этим в программу комплексного лечения больных основной группы была внедрена методика антибактериальной фотодинамической терапии с применением лазерной системы "НЕЬВО", использование которой способствовало активной деконта-минации пародонтапьных карманов, очищению их от продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, а также уменьшению глубины пародонтального кармана и быстрому заживлению раны после ликвидации абсцесса.

У всех больных основной клинической группы была установлена положительная динамика жалоб, начиная с первых дней лечения. Уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечали 45 больных (77,6%) после первого сеанса комплексной терапии с использованием лазерной системы "НЕЬВО". На 2-3 сутки жалобы на интенсивные боли пациентами уже не предъявлялись.

Небольшие отеки десны на следующие сутки после применения лазерной системы "НЕЬВО" отмечали только 22 больных (37,9%). У остальных пациентов болевые и неприятные ощущения отсутствовали вовсе, отеки исчезли прак-

тически через несколько часов после использования лазерной системы в сочетании с противовоспалительной терапией.

Кровоточивость десен при приеме твердой пищи до начала лечения отмечали все больные основной группы. После проведения лечебной манипуляции в первые сутки незначительную кровоточивость отмечали 35 (60,3%), на третьи сутки 19 (32,8%) больных, а к пятым суткам кровоточивость осталась у четверых больных (6,9%).

Положительная динамика острого воспалительного процесса в виде уменьшения зоны гиперемии десны, исчезновения отечности, снижения количества гнойного отделяемого, наблюдалась с первых суток после применения метода антибактериальной фотодинамической терапии, а на четвертые-пятые сутки вышеперечисленные симптомы встречались лишь у 15 больных (25,9%).

После проведения повторного сеанса АФТ у 10 больных (17,2), выполненного в сроки от пяти до семи дней после первого сеанса динамика клинических проявлений резко сократилась, что потребовало проведение дополнительного третьего сеанса АФТ лишь у 4 (6,9) больных (через один месяц после первого сеанса).

Все больные основной группы были взяты на диспансерный учет с наблюдением через 6 и 12 месяцев после проведения антибактериальной фотодинамической терапии.

Изменение частоты обнаружения основных клинических признаков в основной группе больных, в комплексном лечении которых использовали метод антибактериальной фотодинамической терапии, по сравнению с контрольной группой, представлено в табл. 2.

Таким образом, сравнительная оценка изменение частоты обнаружения основных клинических признаков в основной группе больных, в комплексном лечении которых использовали метод антибактериальной фотодинамической терапии, по сравнению с контрольной группой, свидетельствует о положительном влиянии антибактериальной фотодинамической терапии с применением лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems" на динамику клинических проявлений у больных в фазе обострения (абсцедирования) хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

Таблица 2

Изменение частоты обнаружения основных клинических признаков

заболевания в группах больных

Основные клинические признаки Основная группа Контрольная

хронического генерализованного (п= 58) группа (п=50)

пародонтита средней степени тяже- До После До После

сти в фазе обострения (абсцедиро- лечения лечения лечения лечения

вания) % % % %

1 2 3 4 5

1. Жалобы

1.1 Преобладание жалоб местного 100% - 100% 5%

характера

2. Температура тела

2.1 Субфебрилитет 73% - 74% -

2.2 Температура тела 38-39°С 27% - 26% -

3. Жалобы общего характера

3.1 Головная боль 46% - 40% -

3.2 Чувство слабости, разбитости 23% - 25% 10%

3.3 Вялость, сонливость 12% - 10% -

3.4 Повышенная возбудимость 1% - 4% -

3.5 Нарушение сна 3% - 6% -

4. Жалобы, отражающие проявления пародонтального абсцедирования

4.1. Боли в определенном сегменте

4.1.1 челюсти 100% - 100%

4.1.2 Умеренные, терпимые 5% - 4% 7%

Сильные, нарастающие 95% - 96% -

4.2. Затруднение при приеме пищи 82% 80%

4.2.1 Твердой 78% 23% 76% 38%

4.2.1 Мягкой и жидкой 4% - 4% -

4.3. Неприятный запах изо рта 100% 21% 100% 25%

4.4. Кровоточивость 100% 9% 100% 20%

4.4.1 Самопроизвольная 52% - 60% 5%

4.4.2 При зондировании 48% 9% 40% 15%

4.5. Подвижность зубов 75% 15% 75% 25%

4.6. Изменение положения зубов 45% 43% 45% 44%

4.7. Слюноотделение

4.7.1 Снижение саливации 33% 18% 30% 20%

4.7.2 Повышение саливации 24% 7% 18% 9%

Продолжение табл. 2

1 2 3 4 5

5. Особенности клинического течения пародонтального абсцедирования

5.1. Наличие инфильтратов 100% - 100% -

5.1.1 одиночные 80% - 70% -

5.1.2 множественные 20% - 30% -

5.2. Отек 100% - 100% -

5.3. Гиперемия 100% - 100% -

5.4. Наличие гнойного отделяемого 100% - 100% -

5.5. Разрастание грануляционной 100% 8% 100% 15%

ткани в пародонтальных кар-

манах

5.6. Некроз маргинального края 23% - 26% -

5.7. Оголение шеек зубов 64% 62% 66% 64%

5.8. Лимфоаденопатия 84% 21% 80% 35%

Клинические проявления заболевания в контрольной и основной группах были в целом идентичны, но положительные изменения основных клинико-лабораторных критериев наступали в контрольной группе в более поздние сроки.

Наиболее выраженными оказались различия в динамике проявления местных проявлений заболевания (табл. 3). Как свидетельствуют данные таблицы, процесс купирования основных клинических признаков при лечении больных в основной группе происходил в среднем на двое суток быстрее. Такое более быстрое купирование воспалительного процесса создавало благоприятные условия для дальнейшего лечения, в том числе и ортопедической реабилитации по показаниям, и способствовало положительным изменениям в психоэмоциональной сфере больных.

Таблица 3

Сравнительная характеристика сроков купирования основных клинических

признаков при лечении больных в основной и контрольной группах

Клинические признаки фазы обострения Сроки купирования в сутках

Основная группа (п=58) Контрольная группа(п=50)

Болевой синдром 3,4±0,5 5,8±1,2*

Гиперемия,отеки, гипертрофия десны 2,8±0,5 5,6±1,1 *

Гнойно-геморрагическое отделяемое из карманов, абсцедирование 3,2±0,25 6,4±1,3*

* - различия между группами статистически значимы при р<0,05

Наиболее выраженный эффект от использования лазерной системы "НЕЬВО" был отмечен у больных с множественными абсцессами. Это проявлялось значительным уменьшением отека и гиперемии, а также прекращением гноетечения уже после проведения одной-двух процедур в зависимости от степени тяжести заболевания.

О купировании воспалительного процесса свидетельствовали и индексные показатели, представленные в табл. 4 в сравнительном аспекте данных основной и контрольной групп больных.

Таблица 4

Индексные показатели состояния тканей пародонта до и после лечения _больных (Ме; дг)__

Показатель Основная группа (п=58) Контрольная группа (п=50)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (баллы) 2,21; 0,2 1,55; 0,15 2,1; 0,2 1,8; 0,2*

Пародонтальный индекс Р1 (баллы) 5,5; 0,3 2,7; 0,25 5,3; 0,2 4,7; 0,3*

Проба Шиллера-Писарева (баллы) 2,33; 0,1 0,4; 0,2 2,2; 0,1 1,3; 0,1*

* - различия между группами после лечения статистически значимы при р<0,05

Из приведенных данных видно, что до лечения значения показателей гигиенического и пародонтального индексов, пробы Шиллера-Писарева в сравниваемых группах были практически однозначными.

После применения АФТ с использованием лазерной системы "Helbo Photodynamic Systems" в основной группе указанные показатели значительно снизились в отличие от соответствующих данных контрольной группы.

С целью оценки эффективности проведенного лечения были проанализированы следующие цитологические показатели: дегенеративно-измененные нейтрофилы (ИДИ), функционально-активные нейтрофилы (НФА), индекс НДИ/НФА. Количество НФА возрастало со временем, а количество НДИ постепенно снижалось. Указанная тенденция характеризует купирование воспалительного процесса и начало стадии рубцевания пародонтальных карманов.

В контрольной группе количество НДИ в течение месяца изменилось не более чем на 10%, в основной группе за этот же период количество НДИ

уменьшилось более чем на 20%. Количество НФА увеличивалось почти на 20% в основной группе и менее чем на 5% в контрольной. Эти процессы подтверждаются соответствующим значением индекса НДИ/НФА (рис. 3), который до лечения был равен 1,2, что свидетельствует об активном течении острого воспалительного процесса в обеих группах.

1,4

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

до лечения 1 сутки 7 сутки 1 месяц

Рис. 3. Изменение индекса ИДИ/ НФА у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования) на этапах лечения.

Индекс ИДИ/ НФА в контрольной группе в процессе лечения практически не изменялся, тогда как в основной группе он уменьшился за тот же период на 63%. Положительная динамика индекса НДИ/ НФА в процессе терапии (прогрессирующее изменение в диапазоне от 1,2 до 0,37) свидетельствует о выраженной эффективности проведенного лечения в основной группе больных.

Для изучения свободнорадикальных процессов у всех больных был использован метод хемилюминесценции (ХЛ) с использованием слюны в качестве исследуемого материала. Результаты анализов в контрольной и основной группах сравнивались со статистическим материалом по хемилюминесценции 25 здоровых людей г.Воронежа, поскольку значения "нормы" показателей слюны изменяются в различных регионах страны и связаны с особенностями питания. Для каждого больного были произведены три измерения ХЛ и вычислены статистические значения. Объективным показателем активности свободнорадикальных процессов является значение светосуммы ХЛ. Об активности антиоксидантных систем судили по значению показателя 2а (тангенс угла максимального наклона кривой к оси времени) без учета знака минус (табл. 5). Как видно из данных таблицы, у больных параметры ХЛ до лечения были выше нормы по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об активации ПОЛ в организме и наличии воспалительного заболевания.

гз

□ Основная ^Контрольная

0,76

0,9

1

Таблица 5

Показатели перекисного окисления у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе

Показатель Единица измерения Контроль (здоровые люди) Контрольная группа (п=50) Основная группа (п=58)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Б (площадь под кривой интенсивности, или полная светосум-ма) мВсек 114,8; 30,0 135,0; 20,0 125,5; 25,0 133,6; 30,0 115,5;* 25,0

1тах (значение максимальной интенсивности за время опыта) мВ 13,5; 3,0 25,5; 5,0 18,5; 2,5 20,2; 2,0 14,1;* 3,5

tg 2а (тангенс угла максимального наклона кривой к оси времени) мВ/сек 5,0; 0,8 12,0; 1,0 8,5; 0,3 9,9; 2,0 5,5;* 0,5

различия между группами после лечения статистически значимы при р<0,05

В процессе лечения воспалительный процесс купировался, что подтверждается снижением параметров ПОЛ в контрольной группе в процессе традиционного лечения и полученными нормальными значениями ПОЛ в основной группе, где был применен метод антибактериальной фотодинамической терапии.

По данным микробиологического исследования, проведенного после комплексного лечения больных, изменение характера микрофлоры пародон-тальных карманов наблюдалось как в основной, так и в контрольной группах. Однако параметры изменений были различными и по характеристике микропейзажа, и по скорости его изменений.

Так, у больных контрольной группы стерильных посевов достичь не удалось. На пятые сутки от начала лечения в посевах все еще имелись представители облигатно-анаэробных патогенов, хотя их количество несколько снизи-

лось. Такие микробы, как Porhpyromonas gingivales и Actinobacillus actinomy-cetemcommitans сохранили свое присутствие в тканях даже через один месяц после проведенного лечения. Фузиформные бактерии и стафилококки не высевались только через месяц после проведенного комплексного лечения. Характер изменений микрофлоры у больных контрольной группы в процессе лечения отражен в табл. 6.

Таблица б

Характеристика микрофлоры в процессе лечения в контрольной группе (п=50)

Микроорганизмы Наличие микрофлоры

До лечения Через 5 суток Через 1 месяц

Ln (КОЕ/мл) Ln (КОЕ/мл) Ln (КОЕ/мл)

1. Fusodacterium spp. 3,2±0,1 2,8±0,1 2,5±0,2

2. Bacteroides Forsytis 7,0±0,4 5,8±0,3 5,2±0,2*

3. S. saprophytics 6,1±0,2 5,2±0,3 3,9±0,38*

4. Actinobacillus actinomycetemcommitans 4,3±0,2 3,3±0,12 2,8±0,1*

5. Eikenella corrodeas 3,3±0,1 3,1±0,2 2,7±0,1

6. Prevotella intermedia 2,5±0,1 2,9±0,1 3,2±0,1

7. Porpyromonas gingivales 3,6±0,2 2,6±0,1 2,2±0,1*

8. Actinomyces spp. 5,5±0,2 4,9±0,2 3,8±0,2*

9. Strep, pyogenes 3,2±0,1 2,8±0,1 2,5±0,2*

10. Corinebacterium 7,0±0,4 5,8±0,3 5,2±0,2*

11. S. aureus 6,1±0,2 5,2±0,3 3,9±0,38*

12. Strep, intermedius 4,3±0,2 3,3±0,12 2,8±0,1*

* - различия статистически значимы в сравнении с данными до лечения при р<0,05

У больных основной группы микробиологическое исследование выполнялось до и сразу после первого сеанса фотодинамической терапии, а затем, также как и у больных контрольной группы, через 5 суток, один месяц после окончания лечения.

По данным микробиологического исследования микрофлоры пародон-тальных карманов, полученным после проведения первого сеанса АФТ с применением лазерной системы "HELBO ", отмечали уменьшение количества всех видов пародонтопатогенной микрофлоры (табл. 7). А через 5 суток такие обли-гатно-анаэробные патогены, как Bacteroides forsytus и Prevotella intermedia уже встречались в гораздо меньшем количестве: 2,8±0,15 и 2,2±0,15 соответственно, Porphyromonas gingivalis не выделялась совсем, а Actinobacillus actinomycetem-commitans регистрировалась лишь в единичных случаях. Отсутствовали также в основной группе фузиформные бактерии Fusobacterium spp. и Actinomycetes

Брр., кроме того, отмечали снижение количества всей стрептококковой флоры -как агрессивной, так и стабилизирующей микробиоциноз, так, например, коли-

чество Б. Гг^егтесПиБ на 7-й день снизилось в среднем до 2,0±0,15.

Таблица 7

Характеристика микрофлоры в процессе лечения в основной группе (п=58)

Микроорганизмы Наличие мик роорганизмов

До лечения После 1 сеанса АФТ Через 7 суток Через 1 месяц

Ln (КОЕ/мл) Ln (КОЕ/мл) Ьп(КОЕ/мл) Ьп(КОЕ/мл)

1. Fusobacterium spp. 4,2±0,2 0 0 0

2. Bacteroides forsytis 4,4±0,1 2,8±0,12* 2,0±0,1 * 2,0±0,2*

3. S. saprophyticus 5,6±0,2 2,6±0,1* 2,1±0,09* 0

4. Actinobacillus actinomy-cetemcommitans 5,5±0,3 3,2±0,1* 0,8±0,01* 0

5. Eikenella corrodeas 3,1±0,1 2,5±0,2* 0 0

6. Prevotella intermedia 6,7±0,3 3,8±0,4* 2,2±0,15* 0

7. Porhpyromonas gingivales 5,9±0,2 1,3±0,1* 0 0

8. Actinomyces spp. 4,4±0,2 0 0 0

9. Strep, pyogenes 3,3±0,1 0 0 0

10. Corinebacterium 2,1 ±0,1 0 3,4±0,2* 3,9±0,2*

11. S. aureus 3,7±0,12 0 2,0±0,1* 0

12. Strep, intermedius 5,2±0,22 2,4±0,2* 2,0±0,1 * 0

* - различия статистически значимы в сравнении сданными до лечения при р<0,05

Стрептококки S. pyogenes не выявлялись совсем, а количество таких стабилизирующих видов, как Corinebacterium увеличивалось до показателя 3,4±0,1, что свидетельствовало о положительном результате начального лечения методом АФТ, так как этот вид бактерий формирует экологический фон зу-бодесневого желобка в тканях пародонта.

Из полученных данных микробиологического исследования (см. табл. 7) видно, что вся резидентная анаэробная флора и большая часть факультативной стрептококковой флоры на 30 день после лечения в основной группе была практически полностью уничтожена. Из анаэробных пародонтопатогенов можно выделить только Bacteroides forsytus, но и его количество резко снизилось по сравнению с предыдущим анализом и составило 2,0±0,2.

До начала лечения стерильных результатов посевов отделяемого пародон-тальных карманов не наблюдали.

Динамика увеличения стерильных посевов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (аб-сцедирования) на этапах лечения в основной группе дана на рис. 4.

до лечения 1 сеанс АФТ 7 сутки через 1 месяц

Рис. 4. Динамика увеличения стерильных посевов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования) на этапах лечения в основной группе.

Из данных представленной диаграммы видно, что количество стерильных посевов резко возрастает сразу после проведения сеанса лазерной терапии. Так, уже в первые сутки стерильными были посевы у 75% больных.

Динамика распределения микроорганизмов в монокультурах и ассоциациях на этапах лечения основной группы приведена на рис. 5.

Как видно из представленной диаграммы после сеансов лазерной терапии количество микробных ассоциаций резко сокращается.

Таким образом, у больных основной группы в процессе комплексного лечения наряду с положительными клиническими изменениями происходит и характерное изменение микробного пейзажа пародонтального кармана.

С момента применения лазерной обработки высеваемость основных основных микроорганизмов (стафилокков и бактерий анаэробной неклостри-диальной группы) значительно снижается, что свидетельствует о высоком стерилизующем эффекте лазерной фотодинамической системы "НЕЬВО".

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% ■ 10% 0%

до лечения 1 сеанс АФТ 7 сутки через 1 месяц

□ микробные ассоциации Вмонокультуры |

Рис. 5. Динамика распределения микроорганизмов у больных хроническим

генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования) на этапах лечения в основной группе.

Оценка результатов лечения, проведенная с учетом общей продолжительности лечения, стабилизации воспалительного процесса в пародонте, частоты и характера рецидивов, длительности ремиссий, изменений показателей цитологического, микробиологического исследований и ПОЛ, свидетельствует о положительном воздействии и высокой эффективности метода антибактериальной фотодинамической терапии с применением лазерной системы "НЕЬВО" в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения.

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести характеризуется длительным (от 10 лет и более) течением, частыми обострениями, в том числе и в виде абсцедирования, утратой зубов, невысокой продолжительностью ремиссий, превалирующим количеством микробных ассоциаций, нарастанием дегенеративно-измененных нейтрофилов в цитологическом исследовании и активизации процессов перекисного окисления липидов в слюне.

2. Установленный феномен рефрактерности к традиционным методам лечения, результаты специальных лабораторных исследований, отражающих полимикробный характер воспалительной реакции с преобладанием в ней процессов альтерации и активизации перекисного окисления липидов, являются основанием к включению антибактериальной фотодинамической лазерной терапии в программу комплексного лечения больных хроническим генерализо-

ванным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедиро-вания).

3. Применение антибактериальной лазерной фотодинамической системы "НЕЬВО" сопровождается отчетливой положительной динамикой основных местных и общих клинических проявлений заболевания и исследуемых лабораторных показателей.

4. Многофакторная оценка с использованием клинических (общей продолжительности лечения, стабилизации воспалительного процесса в пародонте, частоты и характера рецидивов, длительности ремиссий, изменений показателей цитограммы и перекисного окисления липидов, микробного пейзажа) и лабораторных критериев свидетельствует о высокой эффективности и целесообразности включения антибактериальной фотодинамической лазерной системы "НЕЬВО" в программу комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцеди-рования).

5. Антибактериальной фото динамическая система лазерная "НЕЬВО" может быть использована как метод выбора в общем комплексе лечебных мероприятий у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с тяжелой и средней формами хронического генерализованного пародонтита следует проводить в условиях специализированных отделений многопрофильных стоматологических учреждений, в которых возможно обеспечить реализацию полного комплекса стоматологических лечебных мероприятий.

2. В программу комплексного лечения больных генерализованным пародонтитом в фазе обострения (абсцедирования) целесообразно включать антибактериальную фотодинамическую терапию как метод, обеспечивающий эффективные результаты лечения.

3. Количество сеансов антибактериальной фотодинамической лазерной системы "НЕЬВО" может составлять до двух процедур при одиночном и трех-четырех при множественном абсцедировании у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Покидько O.A. Альтернативные методы в лечении пародонтита / O.A. Покидько, Н.Л. Елькова, Пашута Л.В. // Институт ИПМО -25 лет: матер, научн-практ. деятельности сотрудников ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2008. - С. 124-126.

2. Елькова Н.Л. Применение антибактериальной фотодинамической лазерной системы HELBO в комплексном лечении различных форм пародонтита /Н.Л. Елькова, O.A. Покидько, Л.В. Пашута //Матер. 14 межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009. — С. 46.

3. Елькова Н.Л. Применение альтернативных методов в комплексном лечении пародонтита / Н.Л. Елькова, Л.В. Пашута, O.A. Покидько //Журнал теоретической и практической медицины. - 2009.- Т.7. - №1. - С.75-77.

4. Пашута Л.В. Клинические исследования применения лазеров в стоматологии /Л.В. Пашута, O.A. Покидько //Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т.8. - №2. - С.81-84.

5. Елькова Н.Л. Использование лазерной системы HELBO в комплексном лечении хронического пародонтита /Н.Л. Елькова, Л.В. Пашута, O.A. Покидько // Матер. 15 Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2010. -С. 35.

6. Пашута Л.В. Применение антибактериальной фотодинамической лазерной системы HELBO в комплексном лечении пародонтита/ Л.В. Пашута, Д.Ю. Харитонов, O.A. Покидько //Научные ведомости Белгородского государственного университета. - № 16(111) 2011, выпуск 15/1. — С.78-84.

7. Пашута Л.В. Оценка эффективности применения метода антибактериальной фотодинамической терапии в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в фазе обострения (абсцедирования)/ Л.В. Пашута, Н.Л. Елькова, O.A. Покидько //Научные ведомости Белгородского государственного университета. - № 22 (142) 2012, выпуск 20/1. - С.47-51.

Подписано в печать 01.02.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 25 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10