Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация методов диагностики переломов нижней челюсти на основе информационных технологий

На правах рукописи

Антименко Олег Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.21 - стоматология 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ-2005

Работа выполнена на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины и правоведения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ».

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Коротких Николай Григорьевич Бахметьев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Забелин Александр Сергеевич Решетень Владимир Павлович

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет им. H.A. Семашко.

Защита диссертации состоится «25» апреля 2005 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. НН. Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан « марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.А. Струков

4/2.60

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема диагностики и лечения травмы нижней челюсти не вызывает сомнений. Это связано с неуклонным ростом общего числа больных, утяжелением степени повреждений и повышением процента гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти (Вернадский Ю.И., 1999; Робустова Т.Г., 2002; James R.B. et al. 1981).

В структуре травм челюстно-лицевой области переломы нижней челюсти составляют от 70% до 85%, травма мягких тканей -75-90% (Александров Н.М., Аржанцев П.З. 1986; Швырков М.Б. с соавт., 2000; Cawood J.I. 1985; Hang R.H. et al. 1990). Переломы верхней челюсти - 3% (Лукьяненко В.И. 1968; Вернадский Ю.И.

1999).

Несмотря на совершенствование традиционных и внедрение новых методов диагностики переломов костей лицевого скелета, до настоящего времени основным и наиболее часто используемым в практическом здравоохранении, является метод обзорной рентгенографии в различных проекциях (Рабухина H.A., Аржанцев А.П., 1999; Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., Воробьев Ю.И.,

2000). Однако, в последнее время дальнейшее совершенствование данного метода диагностики челюстно-лицевой травмы сводится лишь к предложению новых укладок пациента при проведении рентгенографии.

В наши дни все более широкое применение находит метод компьютерной томографии в диагностике травмы (Воробьев Ю.И., Надточий А.Г., 1984; Балин В.Н., Кузнецов C.B., Иорданишвили А.К., 1994; Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995). Тем не менее, несмотря на высокую эффективность, данный метод исследования продолжает оставаться малодоступным для широких слоев населения в связи с высокой себестоимостью.

Не ослабевает интерес к челюстно-лицевой травме со стороны судебно-медицинской экспертизы. В условиях существенного повышения общей культуры расследования уголовных дел и значительного возрастания требования к источникам доказательств судебно-медицинская экспертиза одной из важнейших ставит задачу объективизации критериев возникновения повреждений, в том числе- челюстно-лицевой области. Судебно-медицинские эксперты всесторонне изучают нерешенные вопросы теории и практики судебной медицины, повышают диагностическую значимость экспертиз (Бахметьев В.И., Буромский И.В., Крюков В.Н., Нагорный М.Н., 1992; Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Новоселов В.П. и др., 2000).

Несмотря на высокую эффективность традиционных методов обследования, обширный клинический материал, посвященный

челюстно-лицевой травме, достаточно подробное описание структуры различных видов повреждений, при анализе литературы отмечено незначительное число исследований, посвященных биомеханике этой патологии, механизмах и условиях ее возникновения.

Подавляющее большинство работ касается прочностных свойств отдельных костей и других тканей человека и животных. В данных исследованиях не раскрываются механизмы возникновения и формирования травмы.

В последнее время наблюдается высокое число развития воспалительных осложнений при травме нижней челюсти - от 10,4 % в первые сутки до 40 % (Швырков М.Б. с соавт., 1999; Шаргородский А.Г., 2000). Развитие травматического остеомиелита отмечается в 28,7% случаев (Пелипась В.В., 1985; Лукьяненко В.И., 1987). Последнее приводит к увеличению сроков нетрудоспособности, повышению финансовых расходов на лечение, моральным страданиям больного.

В доступной литературе не отмечается взаимосвязь механизмов возникновения травматической патологии с числом воспалительных осложнений.

На современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии широко ведется поиск новых информационных технологий, позволяющих выявить новые аспекты диагностики и лечения травмы (Беллан М.Г., 1987; Антонов А.О., 1995; Блинов H.H., 1997; Бурковский A.B., 2000; Дюк В.А., 2003).

Выявление механизмов травмы имеет большое значение как для практического здравоохранения, нуждающегося в улучшении качества диагностики и лечения больных с челюстно-лицевой травмой, так и для судебно-медицинской экспертизы.

Цель исследования - повышение эффективности комплексной диагностики и объективизации механизмов переломов нижней челюсти на основе информационных технологий.

Задачи исследования:

1. Выявить дифференциально-диагностические критерии различных механизмов травмы нижней челюсти.

2. Изучить число и структуру гнойно-воспалительных осложнений при травме нижней челюсти в зависимости от механизма образования перелома.

3. Провести сравнительную оценку различных методов лучевой диагностики повреждений нижней челюсти.

4. Разработать комплексную программу диагностики повреждений нижней челюсти с помощью математической обработки результатов исследования на основе информационного анализа рентгенограмм.

Представить методику количественной оценки повреждений костных структур нижней челюсти.

5. Изучить морфологические особенности переломов нижней челюсти при различных механизмах их происхождения.

6. Предложить практические рекомендации по диагностике переломов нижней челюсти, выяснению механизмов травмы и объективизации экспертных критериев на основе клинических и морфологических данных с использованием информационных технологий.

Научная новизна исследований.

Экспериментально изучены и разработаны возможности использования информационных технологий для модернизации лучевых методов диагностики переломов нижней челюсти.

Обобщены методы диагностики, систематизированы и подвергнуты статистической обработке основные судебно-медицинские критерии травмы нижней челюсти.

Впервые предложены дифференциально-диагностические критерии для выявления механизма травмы, как на стадии визуализации процесса, так и на морфологическом уровне.

Впервые изучено влияние механизма перелома на количество и тяжесть воспалительных осложнений травм нижней челюсти.

Практическая значимость работы.

Метод рентгенологической диагностики на основе информационных технологий больных с травмой нижней челюсти внедрен в программу комплексного лечения клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Разработан комплекс дифференциально-диагностических клинико-рентгенологических и морфологических критериев, определяющих механизм травмы нижней зоны лица.

Результаты исследования позволили обосновать организацию и реализацию программы комплексного лечения больных с осложненными переломами нижней челюсти.

Результаты проведенного исследования используются в учебно-методической работе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Применение информационных технологий при травме нижней зоны лица позволяет подробно рассмотреть и охарактеризовать дифференциально-диагностические критерии различных механизмов перелома нижней челюсти.

2 Механизм перелома нижней челюсти может быть выявлен на стадии лучевой диагностики повреждения

3. Различные методы медицинской визуализации при челюстно-лицевой травме могут являться объективными критериями судебно-медицинской экспертизы.

4. Лечение больных с осложненными переломами нижней челюсти должно проводится с учетом механизмов переломов, от которых зависит степень риска возникновения воспалительных осложнений травм нижней челюсти.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включены в программу лекционных и практических занятий на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины и правоведения ВГМА им H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на 60-й Юбилейной открытой итоговой конференции студентов и молодых ученых «Медицина в начале нового века Достижения и перспективы» (г. Волгоград, 22-26 апреля, 2002 г.), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 15-16 мая, 2003 г ); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 45-летию Рязанской

стоматологической ассоциации (г. Рязань, 9 октября, 2003 г.); Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. Н Н Бурденко (г. Воронеж, 29-30 октября 2003 г); Конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г. Воронеж, май, 2004г ); X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004 г )

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, судебной медицины, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний, патологической анатомии с цитологией и туберкулезом ФПК и ППС, ортопедической стоматологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (г. Воронеж, 2005г).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, получено положительное решение на изобретение по заявке № 2004102183/14(002150) и внедрено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 146 страницах текста, иллюстрирована 12 таблицами, 42 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 306 источников (252 отечественных и 54 иностранных авторов).

Работа выполнена на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, судебной медицины и правоведения Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко под руководством заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Н.Г. Коротких, доктора медицинских наук, профессора В.И. Бахметьева.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко с 2000 по 2004 проведено комплексное обследование и лечение 509 пострадавших с механической травмой нижней зоны лица.

В соответствии с целями и задачами исследования были сформированы дифференциально-диагностические критерии для выявления механизмов травмы, которые были рассмотрены у всех пациентов.

Посттравматические воспалительные осложнения изучались у 109 пациентов. Для оценки их числа и тяжести были выделены две клинические группы в зависимости от механизма возникновения перелома. В первую группу, с локальным механизмом перелома, вошли 38 (34,9%) пациентов, во вторую, с конструкционным механизмом - 71 (65,1%) (табл. 1).

Клинические исследования.

У всех обследуемых проводили изучение жалоб, данных анамнеза, общесоматического статуса, динамики местных проявлений травмы и повседневных показателей гомеостаза (частота и характер пульса, величина артериального давления, измерение общей температуры тела). Анализ общего состояния организма определялся задачами работы и имел целью объективизацию тяжести травмы на основе выявления ее механизма.

Изучение локального статуса проводилось ежедневно и включало в себя такие клинические параметры, как оценка болевого синдрома, наличие коллатерального отека и гематомы мягких тканей в области перелома, инфильтрация окружающих тканей. Состояние костных структур оценивали клинически и рентгенологически.

Дополнительные методы исследования.

Ведущим дополнительным методом при обследовании больных с травмой нижней зоны лица явился рентгенологический.

Обследование проводилось по двум стандартным схемам.

Схема I. Сочетание панорамной зонограммы дистальной половины черепа (ортопантомограммы) с обзорной передней рентгенограммой черепа в прямой проекции, которая должна захватывать весь лицевой и мозговой отделы. Такое сочетание рентгенограмм позволяет диагностировать повреждения нижнечелюстной кости любой локализации, выявлять малосимптомные повреждения костей черепа, определить направление смещения фрагментов во фронтальной плоскости и по вертикали. При переломах мыщелковых отростков дополнительно используется зонография височно- нижнечелюстных суставов с движениями нижней челюсти, позволяющая выявить повреждение тканей сочленения. При подозрении на вывих или перелом центральных зубов, если они нечетко выявляются на ортопантомограмме, дополнительно проводились дентальные или панорамные рентгенограммы.

Схема II. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции сочеталась с боковыми рентгенограммами тела и ветвей, произведенными на дентальном аппарате, а также рентгенограммами височно- нижнечелюстных суставов по Парма с открытым ртом и, в необходимых случаях, с внутриротовыми рентгенограммами. С целью уточнения направления линии перелома или смещения отломков в переднезаднем направлении дополнительно использовались окклюзионные рентгенограммы, косые рентгенограммы по Ю.И. Воробьеву и М.В. Котельникову (Рабухина H.A., Аржанцев А.П. 1999).

Методы экспериментальных исследований.

Специально разработанная в клинике программа комплексного обследования больных включала в себя изучение и анализ динамики клинического проявления заболевания, проведение комплекса лабораторных исследований, направленных на объективизацию тяжести травмы, течения посттравматического процесса, определения эффективности предлагаемой методики диагностики.

Для выполнения экспериментальных и клинических исследований в оптимальных условиях с заранее заданной степенью вероятности (достоверности), обеспечения высокого качества, эффективности и экономного расходования реактивов, материалов,

определения репрезентативных групп был применен необходимый комплекс математических методов планирования экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Число экспериментальных исследований, анализов, клинических наблюдений рассчитывалось по формуле: t2 В2

N= I

■yj m, - m2

где N- объем выборки, t- критерий Стьюдента, ш-среднеквадратичное отклонение.

Методика оцифровки и математической обработки рентгенограмм.

Технический результат достигался тем, что больным предварительно изготавливалась индивидуальная каппа из быстротвердеющей пластмассы, например, акрилоксид, редонт, протокрил или базисной силиконовой массы. В качестве примера -стомафлекс на поверхность которого с помощью фрезерного станка-параллелометра фирмы KAVO наносились строго параллельные бороздки в двух взаимно-перпендикулярных направлениях с шагом 2мм. Бороздки заполнялись рентгеноконтрастным веществом, например, металлическим порошком или цементом под быстротвердеющую пластмассу. Возможно изготовление набора стандартных капп в зависимости от типа формы лица. С каппой в полости рта больному проводилась обзорная рентгенография костей лицевого скелета в прямой проекции и нижней челюсти в боковых проекциях. Затем, снимки фиксировались на слайд-сканере и заносятся в ЭВМ. По обзорной рентгенограмме, используя координатную сетку, образованную рентгеноконтрастным веществом, производился подсчет площади поврежденной костной ткани.

После фиксации рентгеновских снимков на ЭВМ проводилась математическая обработка цифровых рентгенограмм, позволяющая устранить шумы, нелинейные искажения изображения. Используя функцию калибровки можно увеличить изображение интересующей области, повысить или уменьшить яркость и контрастность изображения, заменять градиенты серых тонов на цветные, выделять участки с одинаковой плотностью, использовать анализ по уровням и плотностям, проводить инверсию (негатив/позитив), отображать неинформативные области, создавать псевдо-ЗО изображения. Для данных целей использован пакет программ фирмы Adobe Systems Incorporated для редактирования растровой графики: Adobe Potoshop 8.0 и Adobe Potoshop 7.0, Adobe Dimentions - редактор трехмерной графики(для компьютеров Macintosh). Кроме того, создана индивидуальная карта пациента.

Фрактографические методы исследований при переломах нижней челюсти различной локализации.

В соответствии с Инструктивным письмом Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ №801/04-01 от 07.04.1989г. проводили макроскопическую и микроскопическую оценку повреждений и составляли фрактограмму.

Исследование поверхности перелома (излом) проводят при увеличении микроскопа (непосредственная микроскопия) до 50 крат. Особое внимание уделяется краям и характеру излома (при исследовании костей - свойствам текстуры компактного вещества на поверхности перелома).

Основными целями при изучении перелома являются установление места зарождения и распространения трещины, а также тип разрушения. При простом изгибе трубчатой кости как стержневого элемента (мыщелковый отросток нижней челюсти можно рассматривать как стержневой элемент), зарождение разрушения (разрыв)локализуется на стороне растяжения. Площадка первоначального разрушения компакты формируется

подповерхностно, принимая округлое или бобовидное очертание размером 1-10 мм. Поверхность текстуры излома горизонтальная мелкозернистая. В случаях травмы в молодом возрасте первоначальное разрушение может формироваться по типу «взрыва», характеризуя кость как композитный материал. Возникнув, трещина растет от точки своего зарождения через толщу компакты симметрично в поперечном направлении по отношению к продольной оси кости.

При разрушении плоских костей от воздействия тупого твердого предмета зарождение трещин может одномоментно локализоваться в разных участках - как в месте контактного разрушения (на внутренней пластинке), так и на протяжении (на наружной пластинке).На основе полученных данных морфологии разрушения проводится построение фрактограммы на макро и микроскопическом уровнях.

Изучение перелома кости следует начинать с анализа магистральной трещины, которая выявляется при макроскопическом осмотре повреждения. Анализ текстуры излома такой трещины сводится к установлению направления роста трещины. После этого определяется место зарождения разрушения, его распространения и завершения. Характеристика разрушения объективно определяется методами микроскопического исследования костного препарата.

Результаты исследования

В работе были рассмотрены два варианта механического повреждения нижней челюсти. Первый, наиболее распространенный вариант — травма нижней челюсти, вызванная ударом твердым тупым

предметом. Второй, более редкий - механическая травма нижней челюсти при падении человека и соударении с твердой поверхностью.

Вид и характер разрушения при идентичных условиях внешнего воздействия на физические тела, имеющие одинаковую форму, но изготовленных из разных материалов будут однотипными. При медленном нагружении способ и свойства разрушения зависят в первую очередь от особенностей конструкции. Такие разрушения можно обозначить как конструкционные.

При динамических кратковременных нагрузках порядка 10"3с вид и характер разрушения определяется скоротечной концентрацией силовых напряжений в первую очередь в зоне контакта повреждающего предмета с конструкцией. Такие разрушения следует обозначить как контактные или локальные.

Относительная слабость отдельных зон или узлов любой конструкции особенно наглядно проявлялась в тех случаях, когда в процесс деформации вовлекалась вся конструкция. В полной мере это проявляется при относительно медленном нагружении, когда силовые напряжения рассредоточиваются по всему физическому телу. При этом «критические» точки, где концентрируются силовые напряжения в высшем их выражении, определяются формой конструкции, направлением внешнего воздействия, свойством материала.

Из 509 рассмотренных клинических случаев травмы подавляющее большинство 417(81,9%)было вызвано ударом твердым тупым предметом. Ключевым моментом при возникновении данной травмы нижней зоны лица явилось выявление локального или конструкционного механизма перелома.

На основе предложенной комплексной программы обследования выявлено несколько дифференциально-диагностических признаков для установления механизма перелома:

1. Вид перелома.

2. Смещение отломков: а)направление смещения; б)степень смещения.

3. Форма пасынковых трещин.

4. Развитие магистрального разрушения относительно направления нагружения.

5. Повреждения кожных покровов(кровоподтеки, ссадины, раны).

6. «Пологий» излом в зоне долома (по Бахметьеву В.И. 1992).

7. Наличие уплощенных осколков в зоне сдвига. Распределение дифференциально-диагностических признаков в

зависимости от механизма перелома представлено в таблице 1.

Таблица 1

Локальный и конструкционный механизмы переломов нижней челюсти при ударе твердым тупым предметом.

>6 1ЙТ А^)ферен1иал(нсьд|шнхпичзскж1фшерт Механизм перелома нижней чгшосга

локатлый (число 6*/ %) южярукцнонный (число б*/%) локально-кпнсгрукционный (число б-х/%)

1 Характер перелома Оскопьчагыйипи многосоюпьчпъШ 69 (16ДО) 5(12%) 17(4%)

Беэосютьчпый 8(1,92%) 200 (475%) 118 (283%)

2 Смолам; ииимков Назначение смеиения Внагравпент воздействия травмцзукадао агента 71(17%) - 18(43%)

Сговсно механизму тягижвшельвэй мупдталуры - 198(47,5%) 130 (312%)

Скпеи> смешоия ошомоов Разлития, зависит ОТ СИПЫ ВСШСЙЯБИЯ 74 (173%) - -

Постоянная 201 (482%) 142(34%)

3 Формагасынкпвыхтрещин Линейки косопродаьная 74 (173%) -

Парабопичесгая - 201 (48,2%) 142(34%)

4 Разине магилральноло ржрушгнияотосигеяьно нацянления разрушения Навстречу нагденен«о(со сг^рскл внутренней ксршкашлой гоилинки) 74 (17,8%) - -

Состорон»! наружной изрпвгиьнэй пластинки - 201 (48^%) 142(34%)

5 Гкцюкдаиякокных покровов (кровоподтеки, аадм^рши) вээне перелома Приунлвуюг всегда 74 (173%) - -

Огсугавуюг, иногда возможны разрьшы сгиилой сбсшчки и гематомы - 201 (482%) 142(34%)

6 «Пологий» шлам в зоне далома Не формируется 74 (173%) - -

Фсрмидепя - 194 (46^%) 122 (293%)

7 Уплвдэньеоагапмвэонв СФИВ Формируются 74 (173%) - -

Не формируются - 174 (41,7%) 130 (312%)

Общю число бопьиьи(%) 74 (173%) 201 (482%) 142(34%)

В большинстве клинических наблюдений травмы нижней челюсти разрушение костных структур развивалось либо по конструкционному 201(48,2%) механизму, либо по локально-конструкционному - 142(34%). Значительно реже встречался локальный механизм разрушения — 74(17,8%). Таким образом, в структуре бытового травматизма, ведущим является конструкционный механизм разрушения. Это обусловлено небольшой величиной ударного импульса при возникновении бытовой травмы. В полной мере это достигается при относительно медленном нагружении, когда силовые напряжения рассредоточиваются и распространяются по всему физическому телу. При этом т.н. «критические» точки, где концентрируются силовые напряжения, определяются формой конструкции, особенностью ее узлов и скоростью внешнего воздействия, а в меньшей степени свойством материала, направлением и силой внешнего воздействия.

В дальнейшем была установлена взаимосвязь силы внешнего воздействия с объемом и структурой разрушения при рассмотрении особенностей травмы нижней челюсти при самопроизвольном падении (табл. 2).

Таблица 2

Разрушающая нагрузка для нижней челюсти при падении и

соударении с твердой поверхностью.

Локализация перелома Возраст больных(годы)

18-39 40-59 60 и старше

м ж м ж м ж

Альвеолярный отросток 141-192 кгс - 179 кгс 175 кгс 164 кгс -

Безоскольчатый перелом ментального отдела 184-230 кгс 162-189 кгс 136-156 кгс 199 кгс - 117 кгс

Безоскольчатый перелом тела нижней челюсти 317-366 кгс 260-278 кгс 300-314 кгс 217-238 кгс 117169 кгс -

Безоскольчатый перелом в области у гол а 115-314 кгс 201-279 кгс 179-250 кгс 200-249 кгс 119169 кгс -

Безоскольчатый перелом ветви и суставного отростка нижней челюсти 211-314 кгс 209-270 кгс 152-273 кгс 214-249 кгс 119169 кгс

Фрагментарный двойной перелом 300-415 кгс 292-405 кгс 315-365 кгс 285-315 кгс 240270 кгс 235 кгс

Фрагментарный двусторонний перелом 350-507 кгс 412-460 кгс 460-495 кгс - 260315 кгс 240 кгс

Оскольчатые переломы различных локализаций 350-407 кгс 284-309 кгс 267-338 кгс 254 кгс 231249 кгс -

Было установлено, что для разрушения костной структуры нижней челюсти необходимо внешнее воздействие порядка 300-400кгс и более. Большой разброс значений объяснялся различной устойчивостью кости к повреждению в зависимости от возраста, пола и индивидуальных особенностей строения. При минимальной нагрузке происходит разрушение в области альвеолярного отростка и в области ментального отверстия(117-230 кгс). Наибольшие значения внешней нагрузки получены при множественном, двойном и двустороннем переломах(235-507 кгс).

Необходимо отметить, что в данной серии наблюдений максимальная разрушающая сила - 507 кгс, является весьма незначительной. Это объясняется тем, что в наши наблюдения не включена сочетанная травма и речь ведется, как правило, о бытовой травме. Эти расчеты могут дать широкое и весьма точное представление о корреляционной связи между силой внешнего воздействия, локализацией и структурой разрушения.

Таким образом, зная объем и структуру повреждений в зависимости от силы внешнего воздействия, а также, учитывая механизм и изучив характер повреждений мягких тканей, можно реконструировать обстоятельства травмы, что имеет большое значение для судебно-медицинского эксперта.

Дальнейшие исследования были посвящены выявлению количества и тяжести посттравматических воспалительных осложнений в зависимости от механизмов травмы.

Основываясь на данных комплексного клиниколабораторного обследования и в соответствии с видом применяемой терапии, больные, имевшие воспалительные осложнения были разделены на две группы, в зависимости от механизма перелома. В первую группу вошли больные с переломом нижней челюсти, имевшим локальный механизм развития, осложненным одной из форм местной гнойной инфекции. Вторая группа включала в состав пациентов с осложненным течением перелома нижней челюсти развившемся по конструкционному механизму.

Анализ лечения больных с осложненными переломами нижней челюсти на догоспитальном этапе позволил установить, что 23 (21,1%) пострадавшим была оказана первая врачебная помощь и проведена лечебно-транспортная иммобилизация.

Антибактериальное и противовоспалительное лечение на амбулаторном этапе получали 35(32,1%) пострадавших. Остальные лечились дома, используя анальгетики, антипиретики и тепловые процедуры.

В зависимости от механизма перелома у пациентов с посттравматическими воспалительными осложнениями

лабораторные показатели на этапах лечения были различными.

При локальном механизме перелома нижней челюсти (1-я группа) определялся дефицит эритроцитов до 2,7 % после операции. К третьим суткам после оперативного лечения недостаток эритроцитов составлял 3%. Данный показатель на пятые сутки имел тенденцию к нормализации.

В группе больных с конструкционным механизмом перелома нижней челюсти (2-я группа) дефицит эритроцитов на этапах лечения достигал 8,5%.

Изменение лимфоцитов в 1-й группе выражалось в дефиците последних (до 19 %), постепенно уменьшающимся на этапах лечения.

Аналогичная картина наблюдалась во 2-й группе. Однако, перед выпиской число лимфоцитов составило 85,6%, что на 6,3% меньше по сравнению с таковыми в 1-й группе.

У 54 пострадавших с гнойно-воспалительным процессом в области перелома нижней челюсти проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности раны.

Большая часть клеток в мазке-отпечатке с поверхности раны представлена нейтрофилами (до 90%). Этот класс клеток определяем нейтрофилами двух видов: морфологически неизмененные или функционально активные (НФА) и с признаками дистрофии или дегенеративно измененные (НДИ). Число НДИ превышает количество НФА, что свидетельствует о продолжающихся процессах альтерации и дегенеративном типе цитограммы.

Число НФА в 1-й группе растет быстрее по сравнению с таковым у пациентов 2-й группы. Достаточно хорошо объективизирует тип цитограммы индекс НДИ/НФА (рис. 1).

-НДЮНФА 1-я

группа

-НДИ/НФА 2-я

группа

Рис 1. Динамика индекса НДИ/НФА на этапах лечения в 1-й и 2-й группах.

Индекс НДИ/НФА составляет в первые сутки 1,2 в обеих группах. В 1-й группе к третьим суткам индекс НДИ/НФА снижается до 0,7, к пятым суткам - 0,4, на седьмые - 0,3 и перед выпиской -0,2. Прогрессирующее уменьшение этого показателя объективно иллюстрирует положительную динамику раневого процесса. Во 2-й группе индекс НДИ/НФА на третьи сутки составлял 0,8, на пятые -0,6, на седьмые - 0,4 и перед выпиской - 0,3.

Вышеизложенное свидетельствует о различной динамике раневого процесса у пациентов с локальным и конструкционным механизмом осложненного перелома нижней челюсти.

Дальнейшая разработка указанной проблемы, позволит усовершенствовать и упорядочить методы хирургического и медикаментозного лечения больных с травмой нижней зоны лица с учетом механизма разрушения нижней челюсти. Кроме того, поможет объективизировать выводы судебно-медицинской экспертизы, как на этапе лучевого обследования пострадавшего, так и при фрактологической экспертизе.

ВЫВОДЫ:

1. В механизме образования переломов нижней челюсти выделяют два основных типа челюстно-лицевой травмы: падение на плоскость с высоты собственного роста и удар твердым тупым предметом. Эти виды травмы могут быть определены клинически, рентгенологически и морфологически, на основе анализа характера повреждений мягких тканей лица и костных структур.

2. Число посттравматических воспалительных осложнений переломов нижней челюсти зависит от механизма полученной травмы. При конструкционном виде перелома этот показатель (64,5%) выше, чем при локальном (35,5%)виде перелома.

3. Использование информационных технологий позволило усовершенствовать методы лучевой диагностики повреждений нижней зоны лица, а также выявить дифференциально-диагностические признаки различных механизмов перелома нижней челюсти.

4. Выявление механизма травмы является важным этапом в комплексной программе диагностики травмы нижней челюсти и профилактике возможных посттравматических воспалительных осложнений.

5. Изучение количественных методов диагностики механизмов травмы на основе информационных технологий является принципиально новым и перспективным направлением в практике челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины, позволяющим оптимизировать диагностический процесс в клинике и объективизировать выводы в процессе производства судебно-медицинской экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

\. Судебно-медицинские аспекты челюстно-лицевой травмы могут быть выявлены уже на стадии лучевого обследования пациента, а также на этапе морфологических исследований.

2. Предложенные патоморфологические критерии механизма травмы нижней челюсти могут быть использованы в судебно-медицинской фрактологии.

3. Для эффективной профилактики посттравматических воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти в программу комплексной диагностики целесообразно включить метод выявления механизма травмы и величин поврежденных костных структур на основе информационных технологий (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2004102183/14).

4. На современном этапе развития челюстно-лицевой хирурги использование новых информационных технологий в сочетании с традиционными способами исследования является залогом успешной диагностики переломов нижней челюсти и проведения объективной судебно-медицинской экспертизы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изучение микрофлоры гнойных ран различных локализаций/ М.А.Губин, О.В.Лазутиков, О.О.Антименко, А.В.Орешхин, И.В.Коренюгана, И.В.Степанов // Новые методы в диагностике и исследовании.- Воронеж, 1996.- Вып.2.- С.42-43.

2. Механизмы формирования повреждений костей лицевого скелета при травме тупыми предметами / Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О. Антименко, Г.К. Усков //Современные подходы науки и практики в хирургии. - Воронеж. - 2002. - С. 403-406.

3. Антименко О.О. Оптимизация методов диагностики больных с переломами нижней челюсти на основе информационных технологий /О.О. Антименко //Проблемы экспериментальных исследований и клинической практики: Сб. науч. тр. - Воронеж. - 2002. - С. 3-4.

4. Антименко О.О Новые методы диагностики травмы нижней челюсти на основе информационных технологий /О.О. Антименко, Г.К. Усков //Медицина в начале нового века: достижения и перспективы. -Волгоград. - 2002. - С. 397-398.

5. Алгоритмы лучевого обследования больных с черепно-челюстно-лицевыми травмами для выявления судебно-медицинских аспектов механизмов травмы на основе информационных технологий /

Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.Ю.Шалаев, О.О.Антименко //Российский стоматологический журнал. - 2003. - №1. - С. 20-24.

6. Использование лучевых методов диагностики и информационных технологий для количественной оценки повреждений нижней зоны лица / Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О.Ю.Шалаев //Новое в теории и практике стоматологии: Сб. науч. тр. - Ставрополь, 2003. - С. 310-314.

7. Количественная оценка повреждений нижней зоны лица с использованием цифрового воспроизведения изображения / Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.Ю.Шалаев, О.О.Антименко //Нижегородский мед. журнал. - 2003. Приложение: Стоматология. -2003.-С. 142-143.

8. Антименко О.О. Судебно-медицинские аспекты челюстно-лицевой травмы /О.О.Антименко // Новые технологии в биологии и медицине: Сб. науч. тр. - Воронеж. - 2004. - С. 173-174.

9. Медицинская визуализация в работе судебно-медицинского эксперта и врача-эксперта МСЭ/ Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко,

A.О.Герасимов// Сб. науч. тр. IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — Санкт-Петербург. - 2004. -С. 94.

10. Использование информационных технологий в диагностическом процессе при повреждении нижней зоны лица/ Н.Г.Коротких,

B.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О.Ю.Шалаев, Е.А.Федоренко// Сб. науч тр. IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург. - 2004. - С. 95.

11. Применение информационных технологий в выявлении механизма челюстно-лицевой травмы/ Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О.Ю.Шалаев// Новые технологии в стоматологии: Сб. науч. тр. - Москва-Краснодар. - 2004. - С. 103-104.

12. Анализ повреждений нижней зоны лица на основе интегрального диагностического комплекса/ Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О. Антименко, О.Ю.Шалаев// Современные вопросы медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. региональной конференции поев. 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР чл.-кор. АМН СССР проф. Г.Е.Островерхова. - Курск. - 2004. - С. 76-77.

13.Комплексный метод диагностики травмы нижней челюсти на основе информационных технологий / Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О.Ю.Шалаев// Стоматология. - 2004. - №6. - С. 39-43,

14.Использование информационных технологий в установлении механизма челюстно-лицевой травмы/ Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О.Ю.Шалаев, Е.А.Федоренко// Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии. Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.П.Вилесова. - Оренбург. - 2005. - С. 45-49.

15 Комплексная диагностика повреждений нижней зоны лица/ Н.Г Коротких, В.И.Бахметьев, 0.0 Антименко, О.Ю.Шалаев// Стоматология сегодня и завтра. Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Москва - 2005. - С. 34-35.

Изобретения, рационализаторские предложения.

1 Способ количественной оценки повреждений костных структур нижней зоны лица /Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, А.Л.Виноградов; Удостоверение на рацпредложение №2556 от 8.04.2002, выдано ВГМА.

2. Способ диагностики величин костных структур в хирургической стоматологии/ Н.Г.Коротких, В.И.Бахметьев, О.О.Антименко, О Ю.Шалаев: Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004102183/14 от 26.01.2004.

Подписано в печать 17.03 2005 г Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл. печ. л Тираж 100 экз Заказ № 171 от 18.03.2005 г 394006, г Воронеж, Университетская пл ,1 Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ

í"f 1 /i 4

РНБ Русский фонд

2005-4 41260

t

П MAP 2003 x

2 6

y