Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики, консервативного и хирургического лечения закрытых повреждений голеностопного сустава

На правах рукописи Ударцев Евгений Юрьевич

Оптимизация методов диагностики, консервативного и хирургического лечения закрытых повреждений голеностопного сустава

14.00.27.-х ирурги я

14.00.22.- травматологияиортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2004

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Распопова Е.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оскретков В.И.

кандидат медицинских наук Бондаренко А.В.

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия,

Кафедра травматологии, ортопедии и медицины катастроф

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,

профессор Колосов Н. Г.

Защита состоится « » 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр. Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Барнаул, ул. Паланинцсв, 144.

Автореферат разослан «.» 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

2004-4 27617

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Повреждения голеностопного сустава (ГСС) являются одной из наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата и составляют 12-24% по отношению ко всем повреждениям костей, а в структуре переломов костей голени достигают 40-60% [Гурьев В.Н., 1971; Крупко И.Л., Глебов Ю.И., 1972; Каплан А.В., 1979; Руцкий А.В., Белецкий В.Г., 1987; Шапошников Ю.Г., 1997; Bonnin I.J., 1950; Crawford A.H., Gabriel K.R., 1987; DeLee J.S., Drez DM 1994; Tornetta P., Ostrum R.F., Trafton P.J., 2001 и др.]. Количество травм.этой области растет и в 60-70% встречается у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на совершенствование методов консервативного и хирургического лечения этих повреждений количество неудовлетворительных результатов составляет от 5 до 30%, инвалидность достигает 28% [Иванов В.И., 1974; Кузьменко В.В., Соловьев А.Н., Бондаренко В.Н., 1978; Ревенко Т.А., Гаврилов И.И., 1980; Берко В.Г., 1987; Искандер Я., 1995; Двойнин Л.А., 2002; Anglen J.O., 1999; Killian О., Bundner M.S., Horas U., 2002 и др.].

В повседневной практике врача-травматолога при переломах лодыжек основным диагностическим методом является клинико-рентгенологический. Переломы костей, образующих ГСС, более чем в 50% сопровождаются подвывихами и вывихами таранной кости, свидельствующими о вовлечении в патологический, процесс капсульно-связочного аппарата (КСА). Для оценки тяжести костных повреждений ренгенологического обследования бывает достаточно. Особые сложности возникают в диагностике сопутствующих переломам изолированных повреждений КСА, частота последних составляет 10-12%, а в некоторых видах спорта-50%. [Иванов В.И., 1974; Шойлев Д., 1986; Шапошников Ю.Г., 1997; BoytimM.J., 1991; AttingerC, 1995; Bennet W.E, 1996; Rubin A., Sallis R., 1996; Liu S.H., Nguyen T.M., 1999 и др.] Недооценка тяжести и неадекватное лечение этих повреждений нередко заканчивается хронической нестабильностью ГСС- В этих условиях неравномерная нагрузка на суставные поверхности приводит к преждевременному изнашиванию суставного хряща и в 9-25% становится одной из причин развития остеоартроза, инвалидность при котором достигает 30%. [Багиров А.Б.,1993; Архипов СВ., Лычагин С.В.,2000; Гришин В.Н., Гришина Н.И., Зарудский А.В.,2002; Хромов А.А., Неверов В.А., Величко Е.Д., 2002; Buckwalter J.A., 1999; Jarde О., 1999 и др.]. Чувствительность рентгенографии в диагностике мягкотканных повреждений составляет 22-50%, а отсутствие на рентгенограммах костных повреждений не исключает вероятность повреждения коллатеральных и межберцовых связок. [Редин В.А., Абдрахманов А.Ж., 1976; Ткаченко С.С., Глебов Ю.И., 1997; SujikumarP., Hadtleld J.M., Yates D.W., 1986; Hopkinson W.J., Pierre P., RyanJ.B., 1990; Liu S.H., Jason W.J., 1994; Garces P.,Gurucharii S., 2001 и др.]. Возможности других лучевых методов в диагностике повреждений мягких тканей области ГСС изучены недостаточно.

Сосудистая система поврежденной конечности быстро реагирует на механическое повреждение тканей, посттравматический артериоспазм сменяется

реактивной гиперемией, при этом выраженность и продолжительность первой фазы сосудистой реакции на травму прямо пропорциональны тяжести повреждений костей и мягких тканей. Длительная артериальная ишемия поврежденной конечности оказывает негативное влияние на процессы репарации и является одной из причин неудовлетворительных функциональных результатов лечения [Щуров ВА., Константинов Б.К., 1978; Свешников А.А., 1985; Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е., 1986; Руцкий А.В., Коваленко Ю.Д., 1987; Бурьянов А.А., 1990; Илюшина СИ., Алимова Ф.Р., 1991; Brookes M., 1971 идр.]. Устранение патогенной роли сосудистого фактора уменьшает риск развития и количество осложнений, уменьшает продолжительность лечения, улучшает его результаты [Крупко И.Л., Фаршатов М.Н., 1968; Кусков В.Д., 1974; Лаврищева Г.И., 1981; Ибатуллин И.А., Латыпов А.Л., 1992; Оноприенко ГА., 1993; Ключесвский В.В., 1999; Голубев В.Г., Кораблева Н.Н., Ондар B.C., 2002; Douglas M.G., Sumner D.S., 1996 и др.]. Традиционная рентгенография, равно как и другие лучевые методы визуализации повреждений костей и мягких тканей, не позволяют оценить тяжесть развивающихся в ответ на травму циркуляторных нарушений и адекватность лечебных мероприятий. Современные методы оценки макро- и микроциркуляции (радионуклидная ангиография, ультразвуковая и электромагнитная флоуметрия) являются инвазивными и полуинвазивными, методы УЗ сосудистой диагностики с использованием эффекта Допплера требуют наличия дорогостоящего оборудования и не могут в настоящее время применяться в широкой травматологической практике. Наиболее эффективным методом лечения посттравматической артериальной ишемии конечности является внутриартериальное введение лекарственных препаратов, однако широкое его применение ограничено из-за инвазивности, технических сложностей и высоким риском осложнений. Вместе с тем, неинвазивные методы исследования регионарной гемодинамики позволяют дать обобщенную оценку кровобращения поврежденного сегмента конечности (реовазография), микроциркуляции и метаболизма тканей (термометрия). [Мазурин В.Я., 1984; Малова М.Н., 1985; Ронкин М.А., Иванов Л.Б., 1997; Зеновко Г.И., 1998; Крупаткин А.И., 2000; Golan R.Namon R., 1970 и др.].

Консервативное лечение переломов ГСС без смещения отломков является общепринятым и в большинстве случаев оправданным. В лечении повреждений ГСС, сопровождающихся подвывихами, вывихами, смещением отломков доминирует закрытая ручная репозиция (порой многократная), и лишь в случае ее неудачи или вторичного смещения отломков рецидива подвывиха (вывиха) выполняется остеосинтез на 8-12 день после травмы, при этом хирургическая реконструкция капсульно-связочного аппарата не проводится [Бородин И.Ф., Полещук В.В., 1981; Никитин В.В., Сабиров Н.М., Еникеев Р.И., 2001; Ломатидзе Е.Ш., Иванов П.В., Питкев'ич Ю.Э., 2002; Плоткин ГЛ., Сабаев С.С., Морозов Г.В., 2002; Tourne Y.J., I99 9n др.]. Такая тактика усугубляет имеющиеся нарушения регионарного кровообращения, увеличивает вероятность развития хронической нестабильности ГСС и ухудшает функциональные результаты. Существующие методы хирургического лечения - внутренняя и наружная фиксация - позволяют надежно удерживать костные' отломки до их консолидации. Вместе с тем, внутренний

остеосинтез является травматичным вмешательством и его применение негативно влияет на регионарный кровоток в поврежденной конечности, дополнительно используемая внешняя иммобилизация гипсовой повязкой увеличивает сроки восстановления функции ГСС, количество гнойных осложнений после открытых хирургических вмешательтств при закрытых травмах ГСС достигает 29% [Бараков В.Я., Левин СИ., 1993; Кравцов Д.В., 2002; Thordarson D.B., 2000]. Время завершения процессов репарации тканей до настоящего времени определяется на основании средне-календарных сроков, разработанных для каждого типа перелома, и данных клинико-рентгенологического обследования, в то время как процессы регенерации мягких тканей являются рентгенонегативными.

Таким образом, остаются открытыми вопросы о возможностях лучевых методов визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата, неинвазивных функциональных методах в диагностике циркуляторных нарушений, сроках, показаниях и методах хирургического лечения повреждений голеностопного сустава, коррекции посттравматической артериальной ишемии конечности, способов более точного определения времени завершения репарации мягких тканей. Практическая значимость этих нерешенных вопросов послужила основанием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и обосновать алгоритм диагностики, и лечения закрытых повреждений голеностопного сустава для улучшения функциональных результатов и снижения сроков нетрудоспособности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможности лучевых (рентгенография, ультразвуковое исследование) и функциональных (реовазография, термометрия) методов исследования в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата и нарушений регионарного кровообращения при травмах голеностопного сустава типов А, В, С (по классификации АО).

2. Разработать сонографическую семиотику повреждений капсульно-связочного аппарата ГСС и на основании результатов лучевых методов обследования разработать классификацию повреждений ГСС по степени стабильности переломов.

3. Систематизировать и апробировать в клинической практике новые подходы к консервативному и хирургическому лечению повреждений голеностопього сустава с коррекцией нарушений регионарного кровотока.

4. По данным мониторинга РВГ и ТМ обосновать оптимальные сроки для хирургического лечения, определить критерии контроля за эффективностью лечения и времени завершения процессов регенерации в тканях.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения для каждого типа повреждения голеностопного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана УЗ-семиотика травм капсульно-связочного аппарата ГСС и на основании проведенного исследования дана сравнительная характеристика возможностей традиционной рентгенографии и УЗИ в визуализации изолированных и сопутствующих переломам костей капсульно-связочных повреждений.

Впервые разработана и апробирована классификация закрытых травм ГСС в зависимости от степени стабильности повреждений в соответствии с классификацией АО и на ее основе определены показания к консервативному и хирургическому лечению переломов.

Впервые по результатам исследований регионарного кровообращения обоснована необходимость ранней (в первые 6 часов) хирургической реконструкции повреждений костей и капсульно-связочного аппарата, активной коррекции циркуляторных нарушений в поврежденной конечности при нестабильных повреждениях ГСС. Впервые предложен малоинвазивный эффективный способ лечения посттравматической артериальной ишемии конечности.

Впервые разработан и апробирован способ внеочаговой стабильно-функциональной фиксации дистального межберцового синдесмоза при нестабильных повреждениях ГСС.

Впервые предложен алгоритм диагностики и лечения травм ГСС для каждого типа повреждения (по классификации АО), позволивший уменьшить количество посттравматических нейро-трофических, сосудистых нарушений, а также случаев хронической нестабильности и остеоартрозов ГСС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с закрытыми повреждениями голеностопного сустава использован у 60 пациентов. Применение ультразвукового исследования позволило в 85 % визуализировать повреждения капсульно-связочного аппарата, тогда как рентгенография - в 38,8 %. Использование реовазографии и термометрии в остром периоде и в процессе лечения дает возможность оценить адекватность лечебно-реабилитационных мероприятий при каждом типе повреждения, определить время завершения репарации индивидуально и сократить иммобилизационный период на ± 9,4 дня.

Ранняя хирургическая реконструкция костей и мягких тканей при нестабильных повреждениях голеностопного сустава с использованием малоинвазивных функциональных методов, активная коррекция циркуляторных нарушений в поврежденной конечности позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре на 3,5 дня, временной нетрудоспособности - на 10,6 дней, получить хорошие функциональные результаты в 86,3 %. При этом количество ранних осложнений уменьшилось на 10 %, ближайших - на 7,4 %, поздних - на 7 %. Количество посттравматических сосудистых расстройств и хронической нестабильности голеностопного сустава снижено на 72 %, посттравматического

деформирующего остеоартроза - на 43 %. С учетом частоты травм голеностопного сустава получен существенный экономический и социальный эффект.

Материалы диссертации могут иметь значение и как рекомендации для выполнения описанных в ней диагностических и лечебных методов.

Внедрение в пракчику

Предложенный алгоритм диагностики и лечения закрытых повреждений голеностопного сустава внедрен в практическую деятельность:

1. Краевой травматолого-ортопедической больницы г. Барнаула.

2. Городской поликлиники №3 г. Барнаула.

3. Хирургического отделения городской больницы г. Белокур иха.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000 г.), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 г.), VII Съезде травматологов - ортопедов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, 2-4 октября 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 8 в центральной печати. Получен патент РФ: «Способ лечения травм голеностопного сустава». Патент РФ № 2204419, заявка на изобретение «Способ определения срока завершения репарации тканей при травмах голеностопного сустава» №2002105321.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и в комплексе с традиционной рентгенографией позволяет классифицировать переломы по степени стабильности, определить тактику лечения каждому пострадавшему.

2. Использование реовазографии и термометрии позволяет объективизировать тяжесть повреждения мягких тканей, оценить адекватность лечебно-восстановительных мероприятий при каждом типе повреждения в разные периоды после травмы, индивидуально определять время завершения репарации.

3. Ранняя хирургическая малоинвазивная функциональная реконструкция костей и капсульно-связочного аппарата при нестабильных повреждениях голеностопного сустава в сочетании с активной коррекцией циркуляторных нарушений в поврежденной конечности позволяют сократить продолжительность лечения,

улучшить функциональные результаты и уменьшить количество сосудистых, нейро-трофических осложнений и остеоартрозов голеностопного сустава.

Объем и структура работы

Диссертация , изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 87 рисунками, 23 таблицами. Список литературы включает 158 отечественных и 156 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 120 пострадавших с травмами голеностопного сустава (ГСС) различной тяжести в возрасте от 20 до 50 лет, лечившихся в медицинских учреждениях Алтайского края. Длительность наблюдений составила от нескольких часов до двух лет с момента получения травмы. Пострадавшие разделены на две группы: контроля (60 человек) и сравнения (60 человек).

Средний возраст пострадавших в группе контроля составил М ± m - 36,4 ± 1,99 и в группе сравнения М ± m - 34,3 ± 1,85 лет (р > 0,05). В группе контроля женщин было 29 (48,3 %), мужчин 31 (51,7 %), в группе сравнения - женщин 28 (46,6 %), мужчин 32 (53,4 %) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по долу и возрасту

- Группа контроля Группа сравнения

Возраст (лет), М±ш 36,4±1,99 34,3±1,85

Мужчины абс.(%) 29 (48,3%) 28 (46,6%)

Женщины абс.(%). 31 (51,7%) 32(53,4%)

Примечание: достовреныхразличий между группами не выявлено (р>0,05).

Упострадавших обеих групп был непрямой механизм травмы, преобладал уличный травматизм. (Рис.1).

Я группа контроля и сравнения (аддукция) ■ группа контроля и сравнения (абдукция)

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05). Рис. 1. Распределение пострадавших по механизму травмы

По социальному положению распределение произошло следующим образом: в группе контроля лица физического труда составили 24 (40 %) чел., служащие и учащиеся - 27 (45 %), неработающие — 9(15 %), в группе сравнения - 25 (42,2 %), 26 (43,3 %) и 9 (15 %) соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пострадавших по социальному

положению _

Социальное Группа контроля Группа сравнения Всего

положение абс. (%) абс. (%) абс. (%).

Рабочие 24 (40%) 25 (42,2%) 49 (40,8%)

Служащие 27 (45%) 26 (43,3%) 53 (44,2%)

Не работающие 9 (15%) 9(15%) 18(15%)

Всего 60(10%) 60 (10%) 120(100%)

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05).

Повреждения голеностопного сустава у пострадавших обеих групп классифицрованы по методике, разработанной группой АО (М.Ю. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер, 1996). Согласно этой классификации, первостепенную роль для стабилизации голеностопного сустава выполняет латеральная колонна, включающая комплекс «малоберцовая кость-тибиофибулярный синдесмоз». Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и значительнее опасность возникновения функциональной недостаточности вилки голеностопного сустава. Распределение пострадавших в группах контроля и сравнения представлено на рисунке 2.

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05). Рис. 2. Распределение пострадавших в группах по типу повреждений (в соответствии с классификацией АО)

На рисунке 2 видно, что по 45 (75%) пострадавших в группах контроля и сравнения имели повреждения типов В и С, при которых тибиофибулярный связочный аппарат повреждается полностью или частично.

Для оценки характера и тяжести повреждений костей, коллатеральных и межберцовых связок у пострадавших группы контроля применено рентгенологическое обследование, в группе сравнения - дополнительно использовано ультразвуковое исследование.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Рентгенологическое обследование проведено на аппарате РУМ-20 в прямой, задней и боковой проекциях. Интерпретация полученных данных ориентирована на нормальную рентгеноанатомическую картину голеностопного сустава (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957; Масловский ПК., 1958; Bonnin I.J., 1950 и др.).

При травмах ГСС одной из причин хронической нестабильности и вследствие этого - неудовлетворительных результатов лечения является неполное восстановление длины наружной лодыжки и ее расположения в малоберцовой вырезке большеберцовой кости. Для оценки этих показателей по передне-задним рентгенограммам ГСС измеряли величину межлодыжечного угла и расстояние между уровнями концов лодыжек (Витько Н.К., Буковская Ю.В., Егорычев М.А., 2000).

Дальнейшие исследования были ориентированы на диагностику повреждений дистального межберцового синдесмоза, который в процессе ходьбы подвергается нагрузке в 1/6 массы тела и его целостность во многом определяет функциональную стабильность сустава. В рентгенодиагностике его повреждений использовали два метода. Из них первый ориентирован на выявление нарушений в соотношениях элементов ГСС. Связки дистального межберцового синдесмоза считали поврежденными при уменьшении ширины перекрытия берцовых костей и увеличении ширины свободного межберцового пространства, которые измеряли на прямых задних рентгенограммах (Витько Н.К., Буковская Ю.В., Егорычев М.А., 2000).

При втором подходе к рентгенодиагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза определяли уровень перелома малоберцовой кости (Шаматов Н.М., 1985). Согласно этому критерию было выделено 3 степени повреждения. При первой степени линия перелома малоберцовой кость проходит на расстоянии 1-3 см от верхушки наружной лодыжки и на 1 см ниже уровня суставной поверхности большеберцовой кости, тяжесть травмы связана с повреждением одной из связок. Если линия перелома малоберцовой кости расположена на 3-4 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и 1-3 см - суставной поверхности большеберцовой, констатировали повреждение обеих тибиофибулярных связок (вторая степень). Все связки синдесмоза считали разорванными (третья степень) при локализации линии перелома малоберцовой кости выше 4 см от верхушки наружной лодыжки и Зсм-выше суставной поверхности большеберцовой кости.

Рентгенологический метод также использован для диагностики повреждений наружных и внутренних боковых связок. При интерпретации полученных результатов ориентировались на классические рентгенологические признаки, свидетельствующие о повреждении КСА: отрывы пластинок кортикального слоя у мест прикрепления связок, симптомы «кратерообразного дефекта» и «снежной вершины», которые свидельствуют об отрыве коллатеральных связок от лодыжек, отрывные переломы в местах прикрепления тибиофибулярных связок в сочетании с аддукционным или абдукционным подвывихом, подтверждающие разрыв межберцового синдесмоза, а также «чешуйчатые» задне-краевые переломы большеберцовой кости, свидетельствующие о нарушении целостности задней стенки капсулы ГСС и межберцового сочленения.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Для топической и количественной оценки повреждений капсульно-связочного аппарата у пострадавших основной группы мы использовали высокочастотное ультразвуковое исследование. Целесообразность применения этого метода визуализации основана на том, что чувствительность УЗИ приближается к таковой при МРТ, являющейся «золотым стандартом» в визуализации мягких тканей, а совпадение данных УЗИ и МРТ в диагностике связочных повреждений ГСС достигает 93,8% [D, Еппе М, 1998; Merchemic Z., 1999; Milz P., 1999 и др.].

Ультразвуковое исследование пострадавшим группы сравнения проводили на аппарате «ALOKA SSD-1700» (Япония) линейным датчиком 10 МГц в режиме реального времени в вертикальной и горизонтальной проекциях по медиальной, латеральной и передней поверхностям поврежденного и в симметричных областях интактного голеностопных суставов в первые сутки после травмы. При интерпретации полученных результатов учитывали, что при разрывах связок или отрывах от места их прикрепления к костям образуется гематома, которая в первые дни после травмы выглядит как анэхогенное образование с четкими краями, а при сочетании гематомы с разрывами мышц, связок, сухожилий эхографически определяется накопление жидкости вокруг высокоэхогенных сокращенных концов поврежденных анатомических структур.

Состояние кровообращения в травмированной конечности определяет уровень кровоснабжения поврежденных мягких тканей и играет ключевую роль в процессах репаративной регенерации, поэтому оценка его состояния важна на разных этапах лечения. У 60 пострадавших основной группы, использованы общедоступные, неинвазивные и информативные методы исследования:

I) реовазография (РВГ) - для изучения макрогемодинамики поврежденной конечности;

2) термометрия (ТМ) - для комплексной оценки микроциркуляции и метаболизма тканей.

РЕОВАЗОГРАФИЯ

Для оценки выраженности нарушений макрогемодинамики в зависимости от тяжести травмы, сроков и методов лечения реовазография нижних конечностей выполнена пострадавшим групп контроля и сравнения на автоматизированном комплексе ЭФКР-4 в день травмы (операции), на 2, 5, 10 сутки после нее, по окончании иммобилизации, а в период реабилитации у пострадавших группы сравнения - каждые 3 дня до полного восстановления функции ГСС. Сроки проведения исследований выбраны на основании обобщенных литературных данных и в среднем соответствуют динамике циркуляторных нарушений в разные периоды после травмы (Абушенко B.C., 1969; Юналеева С.А., 1980; Фишкин В.И., 1981 и др.). Для сравнения полученных результатов со среднестатистической нормой РВГ-обследование проведено у 30 здоровых лиц.

Для количественной оценки реовазограмм избраны показатели: 1) реографический систолический индекс (РСИ)- отношение величины амплитуды систолической волны в миллиметрах к высоте стандартного калибровочного сигнала в миллиметрах; отражает интенсивность пульсового кровенаполнения (норма-1,05-1,70); 2) реографический диастолическй индекс (РДИ) - отношение величины амплитуды на уровне дикротичского зубца к максимальной амплитуде РВГ-волны, характеризует оттока крови из артерий в вены (норма-0,40-0,70); 3) время быстрого наполнения восходящей волны-фактор, зависящий непосредственно от сердечной деятельности, его продолжительность обуславливается ударным объемом сердца и прямо зависит от модуля упругости стенок больших сосудов исследуемого участка (норма 0,03-0,04 сек.); 4) время медленного наполнения восходящей волны - его величина обусловлена тоническими свойствами сосудистой стенки (норма 0,03-0,04 сек.); 5) время восходящей волны соответствует сумме двух предыдущих показателей, в нормеприблизительно равных между собой. При повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки происходит изменение этих соотношений в сторону увеличения времени медленного наполнения; 6) время нисходящей волны - от вершины волны до ее конца характеризует интенсивность венозного оттока (норма 0,06-0,70 сек.); 7) дикротический индекс (ДИ) - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны - выражается в процентах и отражает преимущественно тонус артериол (норма-40,0-80,0); 8) реографический коэффициент (РК) - отношение времени подъема

реографической кривой к длительности сердечного цикла, характеризует тонус и эластичность артерий (норма 13,0-15,0); 9) коэффициент асимметрии характеризует уровень кровенаполнения симметричных сосудистых бассейнов (в норме не более 10).

ТЕРМОМЕТРИЯ

Исследования проводили с учетом необходимых условий для сохранения диагностической ценности метода [Мазурин В.Я.,1984]. Для оценки выраженности нарушения микроциркуляции в зависимости от тяжести травмы, сроков и методов лечения у пострадавших групп контроля и сравнения кожную температуру измеряли электротермометром ТПЭМ-1 в первые 10 дней после травмы (операции) -ежедневно, на 15, 20, 25, 30, 35, 40 дни после нее в симметричных точках поврежденной и интактной конечностей (тыльная поверхность стопы) с вычислением температурного градиента ДТ, соответствующего разнице температур в градусах Цельсия между симметричными точками поврежденной и интактной конечности (термоасимметрия).

Термометрия использована для контроля за течением репаративных процессов и определением времени их завершения у пострадавших группы сравнения. Для этого измеряли кожную температуру с помощью контактного термометра ТПЭМ-1 в проекции переломов костей и повреждений связок на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 30,40 дни после травмы. Полученные данные сопоставляли с показателями измерений кожной температуры в симметричных точках интактной конечности с вычислением температурного градиента отражающего разницу температур в симметричных точках поврежденной и интактной конечностях. Если температурный градиент АТ не превышал 0,2-0,3 градуса Цельсия, констатировали завершение репаративных процессов. В период восстановительного лечения термометрию проводили на тыльной поверхности стопы каждые три дня, отрицательная динамика показателей микроциркуляции (уменьшение служила основанием для снижения нагрузки, плотности и интенсивности занятий.

Для сравнения полученных показателей со среднестатистической нормой термометрию провели у 30 здоровых лиц.

ЛЕЧЕНИЕ

19 пострадавшим в группе контроля и 19 - в группе сравнения с повреждениями ГСС типов А1, А2, В1 проведено консервативное лечение в гипсовой повязке.

Пострадавшим обеих групп проводилось ЛФК по 1-му периоду, физиолечение (УВЧ, магнитотерапия), симптоматическая терапия, после уменьшения травматического отека и наложения циркулярной гипсовой повязки — дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

После прекращения иммобилизации больным проведен комплекс восстановительных мероприятий (кинезиотерапия, физиолечение, ЛФК с постепенным выходом на полную нагрузку). При этом пострадавшим группы сравнения интенсивность и плотность занятий, дозу нагрузки подбирали

индивидуально с учетом их влияния на регионарный кровоток по разработанной методике.

При лечении условно стабильных и нестабильных повреждений ГСС (типы А3, В2, С1, С2. СЗ) у 41 пациента в контрольной группе первоначально применена одномоментная закрытая ручная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки до верхней 1/3 голени. При анализе контрольных рентгенограмм после репозиции особое внимание уделено абсолютно точному восстановлению длины наружной лодыжки и ее расположению в малоберцовой вырезке большеберцовой кости, рентгенанатомических соотношений в межберцовом синдесмозе.

При отсутствии эффекта от одно-двукратной ручной репозиции, вторичном смещении отломков (37 пострадавших группы контроля) выполнено отсроченное оперативное вмешательство на 8-10 сутки после уменьшения отека и нормализации состояния кожи. Использованы методы ретроградной, трансартикулярной фиксации спицами, интра- и/или экстрамедуллярного остеосинтеза с учетом характера и тяжести костных повреждений (табл. № 3).

Всем пострадавшим в раннем послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия, физиолечение, лечебная физкультура, после уменьшения отека и наложения циркулярной гипсовой повязки - дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

Для определения характера изменения регионарного кровотока в зависимости от сроков и методов хирургического лечения у 37 пострадавших контрольной группы выполнены:!) реовазография в 1-е сутки (в день травмы после неудачной закрытой ручной репозиции), на 5-е, 10-е сутки после нее и на 1-е , 10, 60 сутки после отсроченного хирургического лечения; 2) термометрия в первые 10 дней - ежедневно, затем на 15,20,25,30,35,40 дни после травмы.

Таблица № 3

Распределение пострадавших в зависимости от

примененного метода хирургического лечения

Тип Группа контроля Группа сравнения

повреждения абс. (%) абс. (%)

по системе Открытая Открытая Открытая Закрытая < Открытая

АО репозиция, репозиция, репозиция, репозиция, репозиция,

фиксация экстраме- интраме- ОАИ. ОАИ

спицами дуллярный дуллярный

остеосинтез остеосинтез

АЗ 2 (5,4%) 0 0 3 (8,3%) 1 (2,8%)

В2 0 0 5(13,5%) 1 (2,8%) 1 (2,8%)

ВЗ 2 (5,4%) 0 6 (16,2%) 5 (13,9%) 3 (8,3)

С1 0 5(13.5) 0 5(13,9%) 0

С2 0 6(16,2%) 2(5,4%) 6(16,7%) 2 (5,6%)

СЗ 0 5(13,5%) 4(10,8%) 5 (13,9%) 4(11,1%)

Всего 37 (100%) | 36(100%)

В группе сравнения, исходя из разработанной концепции стабильности повреждений ГСС, у 5 пациентов с условностабильными повреждениями успешно выполнена закрытая ручная репозиция и фиксация гипсовой повязкой, а 36 пациентам с нестабильными повреждениями типов А3, В2, С1, С2, СЗ в первые 6-8 часов после травмы выполнено хирургическое вмешательство - чрескостный остеосинтез в аппарате Илизарова, у 11 пациентов с повреждениями типа ВЗ и СЗ потребовалась открытая репозиция задне-латерального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости (табл. 3). Выбор метода фиксации обусловлен следующим: поскольку в большинстве случаев повреждения ГСС являются внутрисуставными, то при их лечении должны использоваться методы, позволяющие наиболее полно реализовать известные принципы лечения таких повреждений. По современным представлениям, методом выбора при переломах ГСС является внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Кроме того, они позволяют осуществлять дозированную компрессию на стыке отломков и поддерживать постоянную величину диастаза в течение всего периода фиксации.; это является необходимым условием для органотипической регенерации костной ткани., так как начиная с 3-й недели сдавливающая сила в зоне перелома уменьшается из-за эластичности живой кости и изменения метаболических и биохимических условий при компрессии. Поэтому с биомеханической точки зрения использование компрессионного остеосинтеза при переломах ГСС наиболее обосновано. Распределение пострадавших групп контроля и сравнения с нестабильными повреждениями в зависимости от примененного метода хирургического лечения показано в таблице 3.

Восстановление тибиофибулярного синдесмоза проведено в соответствии с принципами лечения внутрисуставных повреждений (малотравматичность, стабильная фиксация и ранняя функциональная нагрузка). Для достижения функционального эффекта при лечении 32 пострадавших основной группы с переломами ГСС типа В2, ВЗ, С1, С2, СЗ мы произвели некоторые изменения в базовой комплектации аппарата Илизарова, используемой при лечении повреждений ГСС, это позволило нам обеспечить стабильную фиксацию синдесмоза и сохранить в нем физиологические движения на протяжении всего периода лечения.

У 23 пострадавших в группе сравнения, имевших изолированные или сопутствующие переломам разрывы одной и более коллатеральных связок, наложены швы в первые сутки после травмы. Пострадавших с разрывов наружных коллатеральных связок было II, с разрывом дельтовидной связки - 12. После хирургического лечения разрывов наружных коллатеральных связок накладывали лонгетную гипсовую повязку, после снятия швов (8-10 день) для дозированной нагрузки ее переводили в циркулярную окончатую (с целью проведения ТМ-мониторинга). При разрывах ДС фиксацию ГСС осуществляли в аппарате Илизарова. Срок прекращения иммобилизации решали индивидуально на основании данных термометрии поврежденного и интактного суставов по разработанной методике. Нормализация термоасимметрии или ее уменьшение до 0,2-0,3 градуса соответствовало завершению репаративных процессов, клинически

после прекращения иммобилизации боли во время пронации или супинации стопы отсутствовали.

-Учитывая,-что в первые часыпосле-травмы болевой фактор является основным в диагностике нарушений регионарного кровотока, пострадавшим основной группы (36 человек) в раннем послеоперационном периоде проводили регионарную проводниковую пролонгированную анестезию конечности. Суть метода состоит в периневральной анестезии седалищного нерва перед его разделением на большеберцовый и общий малоберцовый и поперечно-подкожно-фасциальную анестезию внутреннего кожного нерва голени (Патент РФ № 22004419).

Манипуляцию выполняли ежедневно вплоть до окончания фазы артериоспазма. При этом клиническими данными, проведением кожной термометрии и реовазография в первые часы после хирургического лечения до выполнения проводниковой анестезии, спустя 1 -2 часа после ее проведения, на 5-е и 10-е сутки после операции, контролировали эффективность манипуляции]

Демонтаж АИ выполняли в два этапа. Первый - освобождение от фиксации ГСС - проводили дифференцированно: при отсутствии разрыва дельтовидной связки -через две недели после остеосинттеза, в случае ее повреждения - после завершения репаративных процессов, которое определяли по исчезновению термоасимметрии по предложенной методике. После снятия аппарата Илизарова со стопы начинали восстановление функции ГСС посредством ЛФК и механотерапии. Интенсивность и плотность занятий, дозу осевой нагрузки контролировали каждые три дня после начала реабилитации, по показателям РВГ и ТМ отрицательная динамика циркуляторных расстройств служила основанием для снижения нагрузок на 20-30 %. Основным критерием адекватности нагрузок считали положительную динамику показателей периферического кровообращения.

Обработку данных и статистические расчеты проводили на персональном компьютере по программе EXCEL 7. Определяли средние количественные значения показателей реовазографии (М), термометрии, сроки лечения и исходы оценивали по Любошицу-Маттису квадратичным отклонением (а) и ошибками репрезентативности (± т). Достоверность полученных данных оценивали по коэффициенту Стьюдента (t).

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования позволили оценить: 1) информативность лучевых и функциональных методов диагностики повреждений костей, мягких тканей, нарушения кровообращения в поврежденной конечности; 2) влияние сроков и методов консервативного и хирургического лечения закрытых повреждений ГСС на регионарный кровоток, эффективность лечебных мероприятий, ближайшие и отдаленные исходы лечения различных по тяжести травм ГСС путем соспоставления результатов в контрольной и основной группах.

Рентгенография в диагностике повреждений костей, образующих ГСС, оказалась специфичной у пациентов обеих групп и в 100 % позволяла определить вид и локализацию переломов, число отломков и характер их смещения.

Применение традиционной рентгенографии также позволило визуализировать повреждения капсульносвязочного аппарата ГСС у 25 (41,7 %) пострадавших группы контроля, у 23 (38,3) в группе сравнения. Мы отметили, что чем тяжелее повреждения костных образований, тем обширнее разрушение КСА. Так, при повреждениях типа А его полный разрыв выявлен у 6 (5%) пострадавших обеих групп, типа В-у 14(11,6%), типа С-у 28 (23,3%). Дополнительное ультразвуковое исследование мягких тканей ГСС позволило во второй группе выявить повреждения КСА у 51 (85%) человек и установить, что степень разрушения КСА пропорциональна тяжести костных повреждений. Так, в группе с повреждениями типа А разрывы связок визуализированы у 11 (18,3%) пострадавших, типа В - у 19 (31,7%), типа С-у 21 (35%).

К ультрасонографическим признакам свежих связочных повреждений были отнесены:

а) наличие различных по форме и величине участков гипо- или анэхогенности в толще связок; б) фокальная истонченность связок и заполнение дефекта негомогенными структурами со сниженной эхоплотностью; в) ослабление или отсутствие эхосигнала у мест прикрепления связок к кости.

Кроме того, сравнительный анализ рентгенограмм и эхограмм у пациентов группы сравнения показал, что более чем в половине случаев рентгенологическая картина не соответствовала тяжести повреждений КСА, выявленных при помощи УЗИ, и незначительное повреждение на рентгенограмме оказывалось массивным разрывом связки.

Сравнение данных, полученных при рентгенографии и УЗИ, показало реальные пути и возможность этих методов в визуализации каждой анатомической единицы КСА ГСС (рис. 3).

90

Г во

Л60

■ г 50

| | 40

1| 30

г ° го

I 10 0

латеральный медиальный синдесмоз общм

¡Ореитгенофафия ИУЗИ |

Рис. 3. Информативность рентгенографии и УЗИ в зависимости от локализации повреждений КСА ГСС :* • показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе контроля

Представленные на рисунке 3 результаты показали, что ультразвуковое исследование в остром периоде позволило визуализировать повреждения наружных коллатеральных связок (ПТМС и ПМС) в 73,4%, внутренних коллатеральных связок (ДС) - в 26,7%, в 62,2% - связки дистального межберцового синдесмоза, тогда как с помощью рентгенографии такие повреждения диагностированы в 20%, 11,1% и 35,6%.

Комплексное использование рентгенографии и УЗИ позволило по характеру и тяжести повреждений каждой анатомической единицы ГСС (костей и мягких тканей) определить критерии, которые позволили дифференцировать травмы по степени их стабильности. К этим критериям отнесены: уровень перелома малоберцовой кости и виды смещений ее дистального отломка с вычислением межлодыжкового угла и расстоянию между уровнями концов лодыжек, локализации и степени повреждения КСА и связанный с ними вид подвывиха или вывиха таранной кости. Выделение этих критериев позволило сформулировать 3 степени стабильности и внести их в классификационные типы повреждений по АО:

1 степень - стабильные повреждения; тип А1, А2, А3, В1 без смещения или со смещением (угол А и расстояние 8 в пределах нормы).

2 степень - условно стабильные повреждения; тип А2, А3 со смещением ( А и 8 меньше нормы, в сочетании с внутренним подвывихом таранной кости), типы В2, ВЗ без смещения или со смещением (А и 8 в пределах нормы), изолированные разрывы одной из трех наружных коллатеральных связок.

3 степень - нестабильные повреждения; тип А2, А3 с внутренним вывихом таранной кости), тип В2, ВЗ со смещением (А и 8 меньше нормы, наружный подвывих или вывих таранной кости), тип С, а также изолированные разрывы двух и более наружных коллатеральных связок.

Такая систематизация позволила разработать индивидуальную лечебную тактику при каждом типе повреждения ГСС.

Реовазография, выполненная пострадавшим основной группы в первые сутки после травмы, показала, что нарушения макрогемодинамики происходят в обех конечностях, но больше выражены в травмированной. Кроме того, в результате исследования установлено, что степень этих нарушений зависит от тяжести повреждения костей и мягких тканей. Сравнительный анализ реовазограмм 24 пострадавших со стабильными и условно стабильными повреждениями ГСС и 36 пострадавших с нестабильными показал, что более выраженные расстройства макрогемодинамики в виде ангиоспазма произошли у пострадавших с переломами типов В2, ВЗ, С1, С2, СЗ. К РВГ-критериям артериоспазма отнесены: снижение высоты амплитуды и закругление вершины РВГ-кривой, уменьшение реографического систолического индекса (РСИ), реографического диастолического инднкса (РДИ) и дикротического индекса (ДЙ), увеличение реографического коэффициента (РК).

Зависимость выраженности нарушений микроциркуляции от тяжести травмы подтверждена данными измерений кожной температуры в разные сроки после травмы в симметричных точках поврежденной и интактной конечностей. Температурный

градиент Д Т в динамике отражал двухфазность сосудистых реакций на травму. При этом длительность периода ангиоспазма, характеризующего тяжесть травмы и степень реакции микроциркуляторного русла, составила у пострадавших контрольной группы со стабильными и условно стабильными повреждениями 4,5±0,42 дня, с нестабильными повреждениями 7,2±0,69 дня (р<0,05) (рис.4). Время окончания фазы ангиоспазма и начала фазы артериальной гиперемии устанавливали в момент регистрации первого положительного значения температурного градиента ДТ.

Г

« с о. Э

| 4

1 31 • О

I

I [Встабильмыаиусловностабильнь«повреждения I

) '^В нестабильные повреждения _|

Рис. 4. Продолжительность периода посттравматического артериоспазма в зависимости от тяжести повреждения: * - показатель, достоверно отличающийся от показателя в группе контроля (р<0,05)

Результаты лечения Сроки иммобилизации у 23 больных контрольной группы со стабильными и условно стабильными повреждениями ГСС (типы Al, Д2, Bl, B2) определены на основании клинико-рентгенологических данных (положительная функциональная проба, наличие периостальной и параоссальной костной мозоли), у 24-ти пострадавших группы сравнения с аналогичными повреждениями, наряду с клинико-рентгенологическим обследованием применена контактная кожная термометрия для комплексной оценки микроциркуляции и тканевого метаболизма в зоне повреждений. Критерием завершения репартивных процессов служило отсутствие термоасимметрии или ее значение не более 0,2-0,3 градуса, что позволило сократить период иммобилизации (рис. 4). Его продолжительность в группе контроля составила 46,6±0,96 дня, в группе сравнения 42,3±0,88 дня (р<0,05). тогда как при сравнительном анализе рентгенограмм, выполненных пострадавшим обеих групп групп со стабильными повреждениями ГСС после прекращения иммобилизации, не отмечено значимых различий в рентгенологической картине , характеризующей консолидацию переломов. Сокращение периода иммобилизации, соответствие восстановительного лечения функциональному состоянию сосудов поврежденной конечности позволили уменьшить сроки временной нетрудоспособности (рис. 4): 58,4±0,95 дня в группе контроля и 54,6±0,87дня в группе сравнения (р<0,05).

иммобилизация нетрудоспособность

| ¡Д группа контроля »группа сравнения I_^

Рис. 4. Средние сроки иммобмлмзации и временной нетрудоспособности у

пострадавших групп контроля и основной со стабильными и условностабильными повреждениями ГСС: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе контроля (р<0,05)

Применение РВГ и ТМ в динамике показало, что при консервативном лечении пострадавших со стабильными и условностабильными повреждениями в группах контроля и сравнения достоверной разницы показателей регионарной гемодинамики не выявлено, их нормализация происходит к 40 дню после травмы. (Рис. 5 и 6).

Примечание:достоверныхразличиймежду группами не выявлено (р>0,05). Рис 5. Динамикапоказателеймакрогемодинамики приконсервативном лечении пострадавших со стабильными иусловностабильными повреждениями ТСС в группах контроля и сравнения

I I

дни поел» травмы |-группа контроля -группа сравнения |

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05).

Рис. 6. Динамика изменения АТпри косервативном лечении пострадавших со стабильными и условностабильньши повреждениями в группах контроля и сравнения

На рисунках 5 и 6 видно, что показатели гемодинамики к 40-му дню после травмы в группе сравнения составили: РСИ- 1,33±0,02; РДИ-0,79±0,01; ДИ-63,0±0,92; РК-13,9+0,24, в группе контроля -1,22+0,02; 0,87±0,1; 51,9+1,0; 12,07+0,29 (р>0,05), в группе сравнения равен 0,27±0,01 градуса, в группе контроля 0,23±0,02 (р>0,05), что свидетельствовало о нормализации функционального состояния сосудистой системы поврежденной конечности и завершении процессов регенерации в тканях.

При консервативном лечении условностабильных и нестабильных повреждений ГСС у 41 пострадавшего в группе контроля при закрытой ручной репозиции положительные результаты получены у 2 (4,9%) больных с повреждениями типа A3 и у 2 (4,9%)-с повреждениями типа В2. У 37 (90,2%) пациентов консервативное лечение было безуспешным.

У 37 пострадавших после консервативного лечения на 9-10 сутки после уменьшения отека применено отсроченное оперативное вмешательство. Посредством мониторинга РВГ и ТМ установлено, что благодаря иммобилизации, физиолечению и ЛФК к 9-10 суткам после травмы наступает частичное восстановление регионарного кровообращения, а выполненное в эти сроки оперативное вмешательство усугубило артериоспазм (ДТ -0,8 градуса), а регресс циркуляторных расстройств начинался с 13 дня с момента травмы (рис. 7). Такая реакция сосудистого русла послужила одной из причин увеличения сроков лечения и привела к развитию посттравматических сосудистых нарушений, ухудшению результатов. Эти наблюдения позволили нам сделать вывод о негативном влиянии необоснованных попыток консервативного лечения на состояние регионарного кровотока в поврежденной конечности.

Хирургическое лечение пострадавших с нестабильными повреждениями в группе сравнения было дополнено пролонгированной проводниковой анестезией травмированной конечности. После однократной манипуляции больные субъективно

отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и ощущение прилива тепла в дистальной части конечности, ежедневно проводимое регионарное обезболивание способствовало купированию болевого синдрома к 4-5 суткам, а исследование регионарного кровообращения показало быстрый регресс гемодинамических нарушений (рис. 7 и 8).

Рис. 7. Динамика АТпослехирургическоголечениянестабильных повремсденийу пострадавшихгрупп контроля и сравнения: * -показатель, достоверно отличающийся в группе сравнения (р<0,05)

Рис 8. Динамика показателей макрогемодинамики после хирургического лечения нестабильных повреждений ГССу пострадавших групп контроля и сравнения. * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе

контроля (р<0,05)

На рисунке 8 видно, что при первичном остеосинтезе в аппарате Илизарова в сочетании с пролонгированным проводниковым обезболиванием поврежденной конечности полный регресс макрогемодинамических нарушений зафиксирован на 10 день после травмы: РСИ-1,1±0,143; РДИ-0,5±0,01; ДИ-53,4±0,8; РК-12,1±0,П, а у пациентов после отсроченного остеосинтеза РВГ-показатели в этот период не достигали нормальных значений: РСИ-0,85±0,016; РДИ-0,37±0,02; ДИ-43,1±0,74; РК-15,33±0,23 (р<0,05)

Реакция микроциркуляторного русла была аналогичной: после хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями ГСС основной группы после анестезии зафиксирован положительный ДТ, что свидетельствовало о наступлении фазы реактивной гиперемии. В группе контроля к 7-8 дню после травмы артериоспазм сменяется реактивной гиперемией, а после выполненного на 9-10 сутки хирургичского лечения микроциркуляторное русло реагирует менее выраженным и продолжительным артериоспазмом в ответ на операционную травму, в то время как у

пострадавших группы сравнения стойкая реактивная гиперемия развивалась с 3-го дня после травмы или операции и сохраняется весь период лечения (рис. 7).

Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что ранний стабильный и малоинвазивный остеосинтез при травмах ГСС и адекватное обезболивание способствуют нормализации циркуляторных нарушений в поврежденной конечности.

При сравнительном анализе рентгенограмм, выполненных после окончания иммобилизации пострадавшим групп контроля и сравнения не выявлено существенных различий в рентгенологических признаках, характеризующих завершение консолидации переломов. Время завершения репарации тканей и прекращения иммобилизации при нестабильных повреждениях ГСС в группе контроля определены исходя из средне-календарных сроков для каждого типа повреждения и данных клинико-рентгенологического обследования, а в группе сравнения - дополнительно по результатам мониторинга кожной термоасимметрии.

Применение метода стабильно-функциональной фиксации дистального межберцового синдесмоза в аппарате Илизарова позволило уменьшить сроки стационарного лечения, иммобилизации и временной нетрудоспособности у 32 пострадавших группы сравнения с повреждениями В2, ВЗ, О, C2 и СЗ (рис. 9).

| стацлеченив иммобилизация нетрудоспособность

| |Ртрехкортикальныйвинт О болт-стяжка ■ аппарат Илизарова |

Рис. 9. Средние сроки стацлечения, иммобилизации и временной нетрудоспособности у пострадавших с разрывом связок дистального тибиофибулшрного синдесмоза в зависимости от метода фиксации: * • показатели, достоверно отличиющиеся от показателей в группе

контроля

Кроме того, этот метод позволил избежать формирования межберцового остеартроза и синостоза в отдаленном периоде, наличие которых отмечено при фиксации болтом-стяжкой или трехкортикальным винтом.

Применение малоинвазивных функциональных методов хирургического лечения нестабильных повреждений ГСС, активная коррекция циркуляторных нарушений,

25

индивидуальное определение времени завершения репаративных процессов, соответствие нагрузок в период реабилитации функциональному состоянию сосудов поврежденной конечности позволило уменьшить продолжительность стационарного лечения, сократить сроки иммобилизации и временной нетрудоспособности, у пострадавших группы сравнения (рис. 10)

стацлвчение иммобилизация нетрудоспособность

[а группа контроля и группа сравнения [

Рис. 10. Средние сроки стацлечения, иммобилизации и ершенной

нетрудосопосбностиу пострадавшихгрупп контроля и сравнения после хирургического лечения нестабильныхповреждений ГСС: * • показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе

контроля

На рисунке 10 видно, что при лечении нестабильных повреждений ГСС активная хирургическая тактика позволила сократить: 1) длительность стационарного лечения: 7,4±0,91 дня в группе сравнения и 10,9±0,72 дня в группе контроля (р<0,05); 2) иммобилизационный период: 55,810,86 дня в группе сравнения и 63± 1,32 дня в контрольной (р<0,05); 3) сроки временной нетрудоспособности: 84,111,76 дня и 94,711,75 дня (р<0,05) соответственно.

Изучение ближайших результатов лечения позволило предположить, что: 1) ранняя (в первые 6-8 часов) малоинвазивная хирургическая реконструкция нестабильных повреждений ГСС и активная коррекция посттравматической артериальной ишемии конечности снижает негативное влияние развивающихся сосудистых нарушений на репаративный гистогенез; 2) применение фиксирующих устройств, позволяющих в ранние сроки начинать активные движения в ГСС и нагрузку на конечность, уменьшают продолжительность периода восстановления функции сустава., снижают сроки временной нетрудоспособности.

Анализ осложнений при травмах ГСС проведен с учетом времени, прошедшего с момента травмы. По этому принципу осложнения разделена на ранние, ближайшие и поздние. К ранним осложнениям (период иммобилизации) отнесены фликтены, сдавления в гипсовой повязке, тромбоз глубоких вен голени, вторичные смещения

отломков, воспаление мягких тканей около спиц аппарата Илизарова, спицевой остеомиелит, нагноение послеоперационной раны; к ближайшим (в период с момента прекращения иммобилизации до выхода на полную нагрузку)- синдром Зудека, замедленная консолидация, позднее вторичное смещение, неправильное сращение. В группу поздних осложнений (9-12 месяцев после травмы и более) включены стойкие контрактуры, нарушения регионарного кровообращения, деформирующий остеоартроз, ложные суставы, оссификация межкостной мембраны, застарелые подвывихи, анкилозы, хроническая нестабильность.

Анализ результатов лечения показал, что при консервативном лечении стабильных повреждений ГСС структура и количество осложнений в группах контроля и сравнения принципиально не отличаются, в то время как при разных подходах к лечению нестабильных повреждений имеются осложнения, специфичные для каждого метода лечения. Так, не устраненное в течение 7-9 суток смещение таранной кости кнаружи при попытках консервативного лечения повреждений В2, ВЗ, С1, С2, СЗ чаще приводит к тромбозу глубоких вен голени с исходом в хроническую лимфовенозную недостаточность (ХЛВН); продолжительный период посттравматического ангиоспазма вследствие неоднократных болезненных манипуляций является причиной развития нейро-дистрофического синдрома; оба этих патологических состояния (ХЛВН и синдром Зудека) предрасполагают к замедленной консолидации и развитию деформирующего остсоартроза ГСС. Активная хирургическая тактика в отношении разрывов КСА снижает вероятность развития хронической нестабильности ГСС, ранний стабильный остеосинтез аппаратом Илизарова уменьшает вероятность вторичного смещения отломков, замедленной консолидации и позволяет начинать ранее функциональное лечение, но при этом возрастает риск развития гнойных осложнений. Таким образом, каждый из тактических подходов и методов лечения нестабильных повреждений ГСС имеет свои преимущества и недостатки. Однако тактика лечения пострадавших группы сравнения оказалась более оправданной, о чем свидетельствует структура осложнений после хирургического лечения нестабильных повреждений ГСС у пострадавших групп контроля и основной (рис. 11 и 12).

ранни* ближайши» поздние

[ В группа контроля ■ группа сравнения [

Рис. 11. Структура осложнений послехирургическоголечения нестабильных повреждений ГССу пострадавших групп контроля и основной: * • показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе контроля (р<0,05)

[игрупла контроля Шгруппа сравнения [

Рис 12. Структура поздних осложнений послехирургического лечения нестабильныхповрежденийГССу пострадавшихгрупп контроля и основной: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе контроля (р<0,05)

Для объективизации полученных данных анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших 1 и 2 групп были изучены в сроки от 1 до 2 лет и оценены по Любошицу-Маттису. Как известно, в основе системы оценки лежит сравнение конкретного исхода со средней анатомо-функциональной нормой. Исходы оценивали по 15 субъективным и объективным показателям: боль, сращение отломков, смещение отломков, функциональное укорочение конечности, пороки костной мозоли, функция смежных суставов, состояние мышц конечности, местные сосудистые и неврологические нарушения, дефект мягких тканей поврежденной конечности, гнойные осложнения, функция конечности, косметический дефект, необходимость дальнейшего лечения, трудоспособность. Конечная оценка являлась суммой баллов,

поделенной на число учтенных показателей, при этом норма соответствовала 100 баллам. Оценку статистической достоверности разницы исходов проводили по доверительному коэффициенту Стьюдента (!) в группах контроля и основной (рис. 13).

Рис. 13.ИсходылечениязакрытыхповрежденийТСС:* • показатель, достоверно отличающийся от показателя в группе контроля (р<0,05)

На рисунке 13 видно, что исходы консервативного лечения стабильных повреждений ГСС достоверно не отличаются в группах. (96,7±2,03 балла в группе контроля и 97,У±2,12 балла в группе сравнения, р>0,05), тогда как при нестабильных -лучшие в группе сравнения (78,2±1,97 и 86,3±2,29 балла соответственно, р<0,05). Очевидно, это объясняется минимальным повреждением мягких тканей при стабильных повреждениях (А1, А2, В1, В2) и значительным их разрушением - при нестабильных А3, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ. Второй причиной можно считать функциональность и атравматичность чрескостного остеосинтеза, выполненного в первые часы после травмы до развития истинного отека. В третьих, активная коррекция циркуляторных нарушений в травмированной конечности с целью сокращения периода артериоспазма положительно влияет на репаративные процессы, уменьшает вероятность развития сосудистых и нейро-трофических нарушений. Кроме того, индивидуальный подход к определению времени завершения репарации позволил сократить иммобилизационный период и раньше начать восстановительное лечение, чго в сочетании с функциональным методом остеосинтеза повреждений ГСС дало возможность уменьшить продолжительность реабилитационного периода.

выводы

1. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с закрытыми повреждениями голеностопного сустава позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3.5 дня, временной нетрудоспособности - на 10,6 дня, уменьшить количество посттравматических сосудистых расстройств и хронической нестабильности ГСС на 72%, остеоартрозов - на 43%.

2. Применение ультразвукового исследования в сравнении с рентгенографией позволяет в 2,2 раза увеличить информативность диагностики острых повреждений капсульно-связочного аппарата Использование реовазографии и термометрии в остром периоде объективизирует тяжесть травмы, дает возможность определить оптимальные сроки для хирургического вмешательства при каждом типе повреждения.

3. Комплексное применение рентгенографии и УЗИ позволяет определить степень стабильности переломов ГСС и на ее основе-разработать тактику лечения для каждой категории пострадавших.

4. При нестабильных повреждениях ГСС показана ранняя хирургическая реконструкция поврежденных элементов. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет реализовать принципы лечения таких повреждений наиболее полно.

5. Остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговая стабильно-функциональная фиксация дистального тибио-фибулярного синдесмоза, первичный шов коллатеральных связок в сочетании с пролонгированной проводниковой анестезией способствуют регрессу циркуляторных нарушений, позволяют в ранние сроки восстановить функцию конечности, уменьшить вероятность развития хронической нестабильности ГСС. Предложенная тактика лечения может быть определена как первичная профилактика посттравматического остеоартроза ГСС.

6. Мониторинг реовазографии и термометрии позволяет контролировать эффективность лечебных, реабилитационных мероприятий при каждом типе повреждения, оценить активность и время завершения репаративных процессов в тканях.

7. Разработанный алгоритм диагностики и лечения закрытых повреждений ГСС позволяет улучшить функциональные результаты и получить существенный социально-экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике острых травм ГСС при наличии клинических данных нарушения целостности тканей в отсутствие на ренгенограммах признаков переломов костей целесообразно выполнять УЗИ для визуализации повреждений мягкотканных структур.

2. Степень выраженности посттравматической артериальной ишемии конечности в остром периоде определяется с помощью РВГ и ТМ, в динамике их следует применять для оценки эффективности лечебных мероприятий, индивидуального определения времени завершения репарации тканей, а в постиммобилизационном периоде- для оптимизапции нагрузок в процессе реабилитации.

3. При выборе оптимальной тактики лечения травм ГСС следует ориентироваться на степень стабильности повреждений, которая определяется по данным рентгенографии и УЗИ, характеризует вероятность вторичного смещения отломков, позволяет правильно выбрать метод фиксации костей и избежать неоправданных попыток многократной ручной репозиции в тех случаях, когда показано хирургическое лечение.

4. Стабильные и условно стабильные повреждения типов А1, А 2, В1, В2 подлежат, консервативному лечению, циркуляторные нарушения при этом минимальны и не требуют специфической коррекции. При нестабильных переломах типов А3, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ показана первичная хирургическая реконструкция, при этом оптимальным является остеосинтез аппаратом Илизарова с внеочаговой стабильно-функциональной фиксацией дистального тибиофибулярного синдесмоза, а при наличии изолированных или сопутствующих переломам • костей разрывах коллатеральных связок показан их первичный шов. Хирургическое лечение нестабильных повреждений целесообразно дополнять регионарной пролонгированной анестезией, позволяющей в короткие сроки купировать посттравматический артериоспазм и создать благоприятные условия для рспаративной регенерации тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты лечения повреждений голеностопного сустава в амбулаторно-клинической практике // Новые направления в клинической медицине: Тезисы докладов Всероссийской конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня, 2000. - С.

165. (Соавт. Е.А. Распопова).

2. К вопросам диагностики повреждений мягких тканей при травмах голеностопного сустава // Интенсивная медицинская помощ проблемы и решения: Тезисы докладов Всероссийской конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001. - С. 90 (Соавт. Е.А. Распопова).

3. Новые тактические подходы в лечении повреждений голеностопного сустава.// Настоящее и будущее технологичной медицины: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002. - С. 130. (Соавт. Е.А. Распопова).

4. Внеочаговая стабильно-функциональная фиксация дистального межберцового синдесмоза при травмах голеностопного сустава // Многопрофильная больница:проблемы и решения: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конфернции, г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003. (Соавт. Е.А. Распопова).

5. Оптимизация методов лечения повреждений голеностопного сустава // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием, посявщенной 15-летию 16 Центрального военного специализированного госпиталя, г. Шиханы, 2001. - С. 306-307.

6. Комплексная оценка тяжести повреждений и течения процессов репарации тканей при травмах голеностопного сустава. // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Курган, 2-4 октября 2003. - С. 125-128. (Соавт. ЕА. Распопова).

7. Термометрия в диагностике повреждений голеностопного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 3. - С. 87-89.

8. Ультрасонография в диагностике острых повреждений связок голеностопного сустава. // V Межрегиональная Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию диагностического центра Алтайского края, г. Барнаул, 10-11 июля 2003. - С. 154-155. (Соавт. Е.А.Распопова).

9. Патент РФ № 2204419 «Способ лечения травм голеностопного сустава», авторы: ЕА Распопова, Е.Ю. Ударцев.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано к печати Объём 1 п.л. Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная № 1 Тираж 100 экз.

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ», г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 334, тел. (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ГЩ12-061 от 04 01.2002 г.

1-2255

РНБ Русский фонд

2004-4

27617

Повреждения голеностопного сустава (ГСС) относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата и составляют 12-24% по отношению ко всем повреждениям костей , а в структуре переломов костей голени достигают 40-60% [33, 61, 76, 131, 139, 140, 152, 153, 156, 175, 187, 191, 235, 247, 251, 273, 302]. Количество травм этой области растет и в 60-70% встречается у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на совершенствование методов консервативного и хирургического лечения этих повреждений количество неудовлетворительных результатов составляет от 5 до 30%, инвалидность достигает 28% [18, 34, 51, 79, 121,125,147,161, 200, 229,233, 269].

В повседневной практике врача-травматолога основным диагностическим методом при повреждениях голеностопного сустава является клинико-рентгенологический. Накопленный опыт показал, что переломы костей, образующих ГСС, более чем в 50% сопровождаются подвывихами и вывихами таранной кости, свидельствующими о вовлечении в патологический процесс капсульно-связочного аппарата (КСА).Для оценки тяжести костных повреждений ренгенологических методов обследования бывает достаточно, но особые сложности возникают в диагностике сопутствующих мягкотканных и изолированных повреждений КС А, частота которых достигает 10-12%, а в некоторых видах спорта-50%. [ 24, 52, 104, 106, 116, 122, 147, 156, 162, 167, 177, 215, 241, 246, 264, 266, 280, 291]. Недооценка тяжести и неадекватное лечение этих повреждений нередко заканчивается хронической нестабильностью ГСС . В этих условиях неравномерная нагрузка на суставные поверхности приводит к преждевременному изнашиванию суставного хряща и в 9-25% становится одной из причин развития остеоартроза, а инвалидность достигает 30% [7, 9, 19, 31, 53, 102, 133, 179, 180, 194, 209, 212, 240, 245, 260, 271, 299]. По данным литературы чувствительность рентгенографии в диагностике мягкотканных повреждений едва достигает 22-50% [84, 96, 126, 138, 148, 155, 169,172,177, 186, 201,202, 203, 242,298,303], а отсутствие на рентгенограммах костных повреждений не всегда исключает вероятность повреждений коллатеральных и межберцовых связок. Возможности других лучевых методов в диагностике повреждений мягких тканей этой области недостаточно изучены.

Сосудистая система поврежденной конечности достаточно быстро реагирует на повреждение тканей, посттравматический артериоспазм сменяется реактивной гиперемией, при этом выраженность и продолжительность первой фазы сосудистой реакции на травму пропорциональны тяжести повреждений костей и мягких тканей [3, 4, 15, 22, 42, 45, 54, 70, 78, 83, 85, 130, 141, 143, 154, 178, 181, 185, 213, 217, 274] .Длительная артериальная ишемия поврежденной конечности оказывает негативное влияние на процессы репарации и является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения [6, 16, 21, 72, 80, 95, 113, 130, 141, 143, 151, 178, 199, 220, 230, 261, 307 ] . Из литературных источников видно, что устранение патогенной роли сосудистого фактора уменьшает риск развития и количество осложнений, позволяет сократить продолжительность лечения и улучшить функциональные результаты [ 25, 30, 50, 57, 62, 65, 67, 81, 88, 132, 142, 157, 158, 163, 310]. Современные методы оценки макро- и микроциркуляции, к числу которых отнесены радинуклидная ангиография, ультразвуковая и электромагнитная флоуметрия, являются инвазивными и полуинвазивными, а методы ультразвуковой сосудистой диагностики с использованием эффекта Допплера требуют наличия дорогостоящего оборудования и в настоящее время не могут применяться в повседневной травматологической практике. Вместе с тем, использование неивазивных методов исследования регионарной гемодинамики позволило бы дать обобщенную оценку циркуляторных нарушений и метаболизма тканей поврежденного сегмента конечности. Кроме того, применение этих методов в процессе лечения позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий, своевременно диагностировать развивающиеся осложнения, индивидуально определять время завершения репарации тканей, сократить сроки лечения и улучшить функциональные результаты [10, 43, 46, 47, 49, 74, 95, 97, 99, 100, 103, 105, 110, 129, 137, 195, 206, 284].

Опыт показал, что консервативное лечение переломов костей, образующих ГСС, без смещения отломков является оправданным. В лечении повреждений ГСС, сопровождающихся подвывихами, вывихами, при переломах сочленяющихся костей со смещением отломков доминирует закрытая ручная репозиция и лишь в случае ее неудачи или вторичного смещения, рецидива подвывиха или вывиха планируется хирургическое лечение на 8-12 день после травмы [ 20, 23, 33, 40, 58, 69, 106, 107, 108, 124, 128, 144, 145, 174, 222, 269, 275, 294, 304]. Негативное влияние такой тактики на регионарный кровоток и исходы лечения изучены недостаточно. В литературе мы не встретили единой точки зрения относительно сроков и показаний к хирургическому лечению, не изучено влияние таких тактических решений на состояние кровообращения в поврежденной коннечности [29, 39, 65, 93, 98, 109, 114, 123, 140, 152, 176, 193, 198, 223,231, 310]. Существующие методы хирургического лечения переломов внутренней или наружной фиксацией костных отломков позволяют удерживать их до консолидации. Вместе с тем, внутренний остеосинтез является травматичным вмешательством и его применение негативно влияет на регионарный кровоток в травмированной конечности. Использование аппаратов внешней фиксации (Илизарова и других) сопровождается меньшей операционной травмой, позволяет наиболее полно реализовать принципы лечения внутрисуставных переломов, оказывая тем самым положительное влияние на регресс циркуляторных нарушений и восстановление функции ГСС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и обосновать методологию диагностики и лечения закрытых повреждений голеностопного сустава для улучшения функциональных результатов и снижения сроков нетрудоспособности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить возможности лучевых (рентгенография, ультрасонография) и функциональных (реовазография, термометрия) методов исследования в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата и нарушений регионарного кровообращения при травмах голеностопного сустава типов А, В, С (по классификации АО).

2. Систематизировать сонографическую семиотику повреждений капсульно-связочного аппарата ГСС и на основании результатов лучевых методов обследования разработать классификацию повреждений ГСС по степени стабильности переломов.

3. Разработать и апробировать в клинической практике новые подходы к консервативному и хирургическому лечению повреждений голеностопного сустава с коррекцией нарушений регионарного кровотока .

4. По данным мониторинга РВГ и ТМ обосновать оптимальные сроки для хирургического лечения, определить критерии контроля за эффективностью лечения и время завершения процессов регенерации в тканях.

5. Разработать методологию диагностики и лечения для каждого типа повреждения голеностопного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые разработана УЗ-семиотика травм капсульно-связочного аппарата ГСС и на основании проведенного исследования дана сравнительная характеристика возможностей традиционной рентгенографии и УЗИ в визуализации изолированных и сопутствующих переломам костей капсульно-связочных повреждений.

Впервые разработана и апробирована классификация закрытых травм ГСС в зависимости от степени стабильности повреждений в соответствии с классификацией АО и на её основе определены показания к консервативному и хирургическому лечению переломов.

Впервые по результатам исследований регионарного кровообращения обоснована необходимость ранней (в первые 6 часов) хирургической реконструкции повреждений костей и КСА, активной коррекции циркуляторных нарушений в поврежденной конечности при нестабильных повреждениях ГСС.

Впервые предложен малоинвазивный эффективный способ лечения посттравматической артериальной ишемии конечности.

Впервые разработан и апробирован способ внеочаговой стабильно-функциональной фиксации дистального межберцового синдесмоза при нестабильных повреждениях ГСС.

Впервые предложена методология диагностики и лечения травм ГСС для каждого типа повреждения по классификации АО, позволившая уменьшить количество посттравматических нейро-трофических сосудистых нарушений, а также случаев хронической нестабильности и остеоартрозов ГСС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанная методология диагностики и. лечения больных с закрытыми повреждениями голеностопного сустава использована у 60 пациентов. Применение ультразвукового исследования позволило в 85 % визуализировать острые повреждения капсульно-связочного аппарата, тогда как рентгенография-в 38,8%. Использование реовазографии и термометрии в остром периоде и в процессе лечения дает возможность оценить адекватность лечебных, реабилитационных мероприятий при каждом типе повреждения, определить время завершения процессов репарации индивидуально и сократить иммобилизационный период на ±9,4 дня. Ранняя хирургическая реконструкция костей и мягких тканей при нестабильных повреждениях голеностопного сустава с использованием малоинвазивных функциональных методов, активная коррекция циркуляторных нарушений в поврежденной конечности позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре на 3,5 дня, временной нетрудоспособности - на 10,6 дней, получить хорошие функциональные результаты в 86,3 % случаев. При этом количество ранних осложнений уменьшилось на 10%, ближайших - на 7,4%, поздних - на 7%, количество посттравматических сосудистых расстройств и хронической нестабильности голеностопного сустава - на 72%, случаев посттравматического деформирующего остеоартроза - на 43%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику Алтайской краевой травматолого-ортопедической больницы, городской поликлиники №3 г.Барнаула, центральной городской больницы г.Белокуриха.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000 год); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 год); VII Съезде травматологов - ортопедов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 год); Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002 год); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, 2-4 октября 2003 год); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 год). Работа выполенена по плану НИР АГМУ (№ государственной регистрации 01200106798).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 8 в центральной печати. Получен патент РФ: «Способ лечения травм голеностопного сустава. Патент РФ 2204419», Положительное решение на заявку №2002105321 «Способ определения срока завершения репарации тканей при травмах голеностопного сустава»

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата ГСС и в комплексе с традиционной ренгенографией позволяет классифицировать переломы по степени стабильности, определить тактику лечения каждому пострадавшему.

2. Использование реовазографии и термометрии позволяют объективизировать тяжесть повреждения мягких тканей, оценить адекватность лечебно-восстановительных мероприятий при каждом типе повреждения в разные периоды после травмы, индивидуально определять время завершения репарации.

3. Ранняя хирургическая малоинвазивная функциональная реконструкция костей и капсульно-связочного аппарата при нестабильных повреждениях ГСС в сочетании с активной коррекцией циркуляторных нарушений в поврежденной конечности позволяют сократить продолжительность лечения, улучшить функциональные результаты и уменьшить число нейро-трофических осложнений и остеоартрозов голеностопного сустава.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методология диагностики и лечения больных с закрытыми повреждениями голеностопного сустава позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,5 дня, временной нетрудоспособности - на 10,6 дня, уменьшить количество посттравматических сосудистых расстройств и хронической нестабильности ГСС на 72%, остеоартрозов- на 43%.

2. Применение ультразвукового исследования в сравнении с рентгенографией позволяет в 2,2 раза увеличить информативность диагностики острых повреждений капсульно-связочного аппарата. Использование реовазографии и термометрии в остром периоде объективизирует тяжесть травмы, дает возможность определить оптимальные сроки для хирургического вмешательства при каждом типе повреждения.

3. Комплексное применение рентгенографии и УЗИ позволяет определить степень стабильности переломов ГСС и на ее основе-разработать тактику лечения для каждой категории пострадавших.

4. При нестабильных повреждениях ГСС показана ранняя хирургическая реконструкция поврежденных элементов. Внеочаговый остеосинтез аппаратом

Илизарова позволяет реализовать принципы лечения таких повреждений наиболее полно.

5. Остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговая стабильно-функциональная фиксация дистального тибио-фибулярного синдесмоза, первичный шов коллатеральных связок в сочетании с пролонгированной проводниковой анестезией способствуют регрессу циркуляторных нарушений, позволяют в ранние сроки восстановить функцию конечности, уменьшить вероятность развития хронической нестабильности ГСС. Предложенная тактика лечения может быть определена как первичная профилактика посттравматического остеоартроза ГСС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике острых травм ГСС при наличии клинических данных нарушения целостности тканей в отсутствие на ренгенограммах признаков переломов костей целесообразно выполнять УЗИ для визуализации повреждений мягкотканных структур.

2. Степень выраженности посттравматической артериальной ишемии конечности в остром периоде определяется с помощью РВГ и ТМ, в динамике их следует применять для оценки эффективности лечебных мероприятий, индивидуального определения времени завершения репарации тканей, а в постиммобилизационном периоде - для оптимизации нагрузок в процессе реабилитации.

3. При выборе оптимальной тактики лечения травм ГСС следует ориентироваться на степень стабильности повреждений, которая определяется по данным рентгенографии и УЗИ, характеризует вероятность вторичного смещения отломков, позволяет правильно выбрать метод фиксации костей и избежать неоправданных попыток многократной ручной репозиции в тех случаях, когда показано хирургическое лечение.

4. Стабильные и условностабильные повреждения типов А1, А 2, В1, В2 подлежат консервативному лечению, циркуляторные нарушения при этом минимальны и не требуют специфической коррекции. При нестабильных переломах типов АЗ, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ показана первичная хирургическая реконструкция, при этом оптимальным является остеосинтез аппаратом Илизарова с внеочаговой стабильно-функциональной фиксацией дистального тибиофибулярного синдесмоза, а при наличии изолированных или сопутствующих переломам костей разрывах коллатеральных связок показан их первичный шов. Хирургическое лечение нестабильных повреждений целесообразно дополнять регионарной пролонгированной анестезией, позволяющей в короткие сроки купировать посттравматический артерио-спазм и создать благоприятные условия для репаративной регенерации тканей.