Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительные операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава

на правах рукописи

ШЕВЫРЕВ Константин Васильевич

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Оноприенко Геннадий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор:

доктор медицинских наук, профессор:

Зоря Василий Иосифович Коршунов Вячеслав Федорович

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « » 2004 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета (Д 208.049.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского: Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп.15.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « »_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: В настоящее время, по данным современных исследователей (Крупко ИЛ., 1972; Шабанов А.Н., и соавт., 1972; Lindsjo U., 1981; Yablon I.G., etc., 1983; Ревенко Т.А. и сооавт., 1985, Saltzman R., French B.G., 2000, Багиров А.Б. и сооавт., 2002), травматические повреждения голеностопного сустава являются вторыми по частоте встречаемости после перелома лучевой кости в "типичном месте", составляют от 20 до 28% общего числа всех переломов костей скелета, 35-60% внутрисуставных переломов нижних конечностей и 38-80% от переломов костей голени.

На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в консервативном и оперативном лечении свежих переломовывихов в области голеностопного сустава, о чем свидетельствуют работы В. G. Weber (1967), В.И. Гурьева (1971), I.G. Yablon (1983), De Souza L. J. и соавторы (1985), P.L. Broos, A.P. Bisschop (1991), P.G. Trafton и соавторов (1992), JI.H. Анкина (1994), M.E. Мюллера и соавторов (1996), СВ. Титова (1997), М. Wilson (1999), Р. М. Сабирова (1999), О.В. Оленина (2000), ЮЛ. Филимендикова (2000,2003), С.Н. Хорошкова (2002,2003) и других. Однако неудовлетворительные исходы при лечении данной патологии отмечены в 6-10% случаев, а в случаях тяжёлых повреждений даже 25%. По данным тех же авторов, 6,7- 12,3 % пациентов становятся инвалидами. Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении и об актуальности данной проблемы.

Подходы к диагностике и лечению данного вида патологии изменялись в связи с углублением теоретических и практических знаний, совершенствованием способов остеосинтеза. История оперативных вмешательств на голеностопном суставе имеет 80-летнюю историю. Вместе с этим происходило развитие способов фиксации костных отломков. Оперативное лечение всех около- и внутрисуставных переломов вообще и голеностопного сустава в частности требует стабильной фиксации переломов для функционального ведения пациентов. Наиболее перспективной в этом отношении является система, предложенная в 50-х годах прошлого столетия группой AO/ASIF. Частью этой системы, предложенной швейцарскими ортопедами М. Е. Muller, M. Allgower, H. Willenegger, являются методики стабильного функционально-накостного остеосинтеза. Публикации

отечественных авторов последних лет (Анкин Л.Н.,19

БИБЛИОТЕКА 1

Филимендиков Ю.А. и соавт., 1999; Стоянов А.В. и Емельянов В.Г., 2001; Хорошков С. Н., 2002) показывают очень осторожное использование средств и способов АО применительно к "свежим" переломовывихам голеностопного сустава. Что касается использования данных методик в оперативном лечении последствий переломов лодыжек, то публикации по данной тематике у отечественных ортопедов носят единичный характер и обсуждаются преимущественно в зарубежных публикациях.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оптимизация способов оперативного лечения неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологическую, биомеханическую картины изменения статико-динамической функции конечности у пациентов с различными видами переломовывихов голеностопного сустава и их последствий.

2. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению при различных видах последствий повреждений голеностопного сустава в различные сроки.

3. Разработать оптимальные методики осуществления реконструкции голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального остеосинтеза в зависимости от типа переломовывиха, состояния костной ткани, характера деформации.

4. Изучить отдалённые результаты лечения и определить эффективность хирургической реконструкции голеностопного сустава с применением стабильно-функционального остеосинтеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

• Впервые разработана тактика хирургического лечения больных с последствиями переломов в области голеностопного сустава с учётом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатомо-функциональных изменений в суставе.

• Определена необходимость комплексного обследования больных, уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению.

• Разработаны методики реконструктивных остеотомии при оперативном лечении неправильно сросшихся внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

• Уточнены способы репозиции и стабильно-функционального остеосинтеза костей, образующих голеностопный сустав, применительно к реконструктивно-восстановительным операциям при последствиях переломовывихов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Разработанная тактика и методики реконструктивных вмешательств при лечении последствий повреждений голеностопного сустава дают возможность решить проблему оперативного лечение данной патологии с учетом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатомо-функциональных изменений в суставе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанные тактика и методики оперативного лечения больных внедрена в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ, в отделении травматологии и ортопедии ЦГБ г. Фрязино Московской области и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей ФУВ МОНИКИ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместной научной конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения МОНИКИ и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ (2 февраля 2004 г.), основные положения работы доложены на:

•на 2-й конференции молодых учёных Московского региона "Современные аспекты клинической медицины", МОНИКИ, Москва 22 апреля 1999 года;

• на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 25 апреля 2002 года;

•на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 13 ноября 2003 года.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ «Разработка и совершенствование методик хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений костей и суставов конечностей» (№ гос. регистрации 01.9.40 006355), разрабатываемой в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов

и практических рекомендаций. Работа содержит 45_рисунков. 13_таблиц,

библиографический указатель, в котором содержится 194 работ (100 - российских авторов и 94 иностранных).

Содержание работы:

В основу работы положен опыт проведения комплексной диагностики и лечения 80 больных с различными видами последствий переломовывихов голеностопного сустава, находившихся на лечении в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и лечебных учреждениях Московской области в период с 1985 по 2003 годы.

Средний возраст больных составил 40,3 лет, наибольшую часть составили пациенты трудоспособного возраста - 72 (90%) (рис 1). По половому признаку незначительно преобладали женщины 42 человека (52%). Преобладание лиц трудоспособного возраста увеличивает социальную значимость проблемы.

Рис 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Посттравматическая патология голеностопного сустава у исследуемого контингента пациентов рассматривалась на основании двух признаков. Во-первых, по типу повреждения по AO/Weber классификации: А-тип, перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозный перелом малоберцовой кости), В-тип (чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости) и С-тип - надсиндесмозный. Во-вторых, имеющиеся последствия повреждений были разделены по отношению к процессу консолидации на:

1. Застарелые переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы при прошествии с момента травмы от 3-х до 5-6 недель, когда

может произойти сращение наиболее простых (благоприятных) типов переломов.

2. Неправильно срастающиеся переломы лодыжек - с 6 недели после травмы до среднефизиологических сроков сращения (6-12 недель в зависимости от типа переломовывиха).

3. Неправильно сросшиеся переломы лодыжек - от среднефизиологических сроков сращения до (в нашем случае) развития выраженных признаков посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава. Одна пациентка была оперирована через 1,5 года после травмы.

Таким образом, клинические наблюдения примерно поровну поделились на последствия повреждений с начинающейся консолидацией (застарелые переломовывихи) и неправильно срастающимися/сросшимися переломовывихами. Первая половина представлена 37 пациентами (46,25 %). Второю половину составили пациенты с явлениями консолидации - 43 больных (53,75%), из них 19 пациентов (23,75 %) с неправильно срастающимися переломами лодыжек и 24 пациента (30%) неправильно сросшимися повреждениями в области голеностопного сустава (табл. № 1).

Таблица № 1

Распределение клиническихнаблюдений взависимости отхарактера костной посттравматической патологии.

Типы Характер последствий переломов лодыжек

Заски эелый Непр. срастающийся Непр. с] росшийся

Абс. % Абс. % Абс. %

А 1 1,25 - - - -

В 17 21,25 4 5 12 15

С 19 23,75 15 18,75 12 15

Всего: 37 46,25% 19 23,75% 24 30%

Кроме того, у пациентов встретились 15 случаев переломов переднего (2) и заднего (13) краев дистального метаэпифиза большеберцовой кости при последствиях В- AO/Weber типов переломов - 9 и 6 при последствиях С-типов переломовывихов.

Среди исследуемых пациентов три человека были оперированы ранее (3,75 %). В двух случаях больным с переломами С-типов производилась закрытая ручная

репозиция с трансартикулярной фиксацией спицами, проведенными через пяточную, таранную и большеберцовую кости. Одной пациентке с неправильно сросшимся С-типом переломом лодыжек в ближайшем посттравматическом периоде была выполнена открытая репозиция, остеосинтез двумя спицами медиальной лодыжки. 77 больных (96,25%) до госпитализации в ортопедо-травматологическую клинику МОНИКИ подверглись консервативному лечению — закрытой ручной репозиции и гипсовой иммобилизации (двое перед наложением гипсовых повязок лечились скелетным вытяжением). Из них 56 (70%) пациентов к моменту поступления в клинику находились на различных этапах консервативного лечения. И 21 (26,25%) больной был госпитализирован после окончания консервативного лечения повреждений голеностопного сустава.

Двое пациентов имели последствия открытых переломовывихов голеностопного сустава. Однако повреждение кожи в обоих случаях не было значительным и к моменту производства восстановительных операций имело вид небольших негрубых кожных рубцов в проекции медиальной лодыжки.

Клиническая картина у больных с последствиями переломовывихами в голеностопном суставе складывалась из анатомо-функциональных изменений, возникших в результате травмы и развившихся в результате неправильного сращения нарушений, а также степени компенсации этих изменений. Наиболее выраженные анатомо-функциональные нарушения развивались при последствиях С-типов переломов лодыжек, менее тяжелые при последствиях А- и В-типов. Все пациенты имели разной степени выраженности болевой синдром. Также, у всех пациентов определялась деформация голеностопного сустава - варусная при последствиях А-типа повреждений и вальгусная при последствиях В- и С-типов. У всех больных отмечались: ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе, отек стопы и голеностопного сустава, разной степени выраженности гипотрофия мышц голени и бедра. У части больных с неправильно сросшимися переломами в области голеностопного сустава обнаруживались нарушение походки, нестабильность голеностопного сустава.

Всем пациентам выполнялось рентгеновское исследование обоих голеностопных суставов в трех проекциях: фасной, профильной и аксиальной (с

внутренней ротацией конечности на 20-30°) на аппарате для снимков и томографии УСТ-3. Техническое описание и инструкция по эксплуатации Ш3-293.013 TO. При анализе рентгенограмм учитывались: расширение и асимметричность медиальной части суставной щели, "ломанность" линии Шентона голеностопного сустава, изменения нормальных взаимоотношений между наружной лодыжкой и латеральным контуром таранной кости, состояние таранно-берцового угла, а также такие дополнительные показатели, как угол наклона таранной кости, величина тибиофибулярного наложения и свободного межберцового пространства. Кроме того, определяли признаки деформирующего артроза голеностопного сустава: сужение суставной щели различной величины, субхондральный склероз разной степени выраженности, наличие, так называемых, реактивных явлений - краевых разрастаний костей, образующих голеностопный сустав (в основном в области верхушек лодыжек).

На основании полученных клинико-рентгенологических данных выполняли реконструктивно-восстановительные вмешательства, имеющие свои особенности при различных типах повреждений и в зависимости от выраженности процессов консолидации.

При выборе метода оперативного вмешательства учитывали как общее состояние пациента, так и местные изменения. тканей. В зависимости от типа повреждения голеностопного сустава, а также по отношению к процессу консолидации определяли тактику операции следующим образом:

• при застарелых переломовывихах голеностопного сустава всех типов после иссечения рубцовых тканей из межотломковых пространств и суставной щели осуществляли вправление таранной кости, репозицию костных отломков (в том числе переднего и заднего краев дистального метаэпифиза больше берцовой кости) и стабильную фиксацию накостными имплантатами.

• при неправильно срастающихся переломовывихах голеностопного сустава всех типов после иссечения» грубых фиброзных тканей из межотломковых пространств (иногда с использованием долота) и суставной щели осуществляли технически сложную, инструментальную репозицию костных отломков и стабильную фиксацию накостными имплантатами.

• в случаях неправильно сросшихся переломовывихов В и С-типов, кроме иссечения грубых фиброзных и хондройдных тканей из межотломкового пространства в медиальной части сустава и суставной щели в целом, осуществляли различные виды реконструктивных остеотомий малоберцовой кости, устранение наружного подвывиха таранной кости с последующей стабильной накостной фиксацией отломков.

При выполнении реконструктивно-восстановительных операций на голеностопном суставе вид доступа выбирался с учётом следующих моментов:

• Характер и уровень переломов/остеотомий костей, образующих голеностопный сустав.

• Биомеханически обоснованное расположение накостного фиксатора.

• Возможность погружения и укрытия металлофиксатора мягкими тканями. Использовали две группы доступов: медиальные и латеральные. Каждый из

которых в свою очередь применялся в двух вариантах - переднем и заднем.

При последствиях А типа повреждений оперативное вмешательство начинали с ревизии латеральных отделов сустава, при В и С типах - с медиальных. Это связано с имеющим место рубцовым процессом со стороны, противоположной подвывиху. Без удаления этих тканей невозможно устранение сублюксации. Этот момент принципиально важный и обязательный к выполнению. После иссечения фиброзных тканей с одной стороны сустава переходили к ревизии противоположного отдела, где оценивали степень смещения отломков при застарелой травме или степень деформации при неправильном сращении перелома. Отломки освобождали от фиброзных тканей, в случаях сращения производили различные виды остеотомий. После этого отломки устанавливали в анатомически правильное положение и стабильно фиксировали их одним из способов. Для восстановления ключевого отдела голеностопного сустава — латерального суставного комплекса в случаях неправильно сросшихся переломов лодыжек применяли следующие виды остеотомий малоберцовой кости:

• поперечная остеотомия с костно-пластическим удлинением малоберцовой кости;

• косые остеотомии малоберцовой кости;

• остеотомии малоберцовой кости по типу "русского замка".

В ходе выполнения хирургических операций у больных использовали имплантаты и инструментарий, разрешенный к использованию группой AO/ASIF -«Mathys» (Швейцария), а также их отечественные и зарубежные аналоги: «Poldi» (Чехословакия), «Beznoska» (Чехия), «Chm» (Польша), «МОНИКИ-Энергия», «Остеомед» и «Деост» (Россия). Применялись имплантаты, различающиеся по диаметру крепежных винтов и, соответственно, по размерам отверстий в пластинах. Пластины с винтами кортикального, маллеолярного и спонгиозного типов 0 3,5 и 4,5 мм. Кроме того, для остеосинтеза костей, образующих голеностопный сустав, применялись спицы 1,5 и 2 мм, проволока.

Ниже приведены схемы различных видов остеотомии малоберцовой кости и способы фиксации костных отломков. (Рис. 2-5)

Рис. 2 Схема косой остеотомии малоберцовой кости с накостным остеосинтезом. и фиксацией дистального межберцового сочленения.

Рис. 3 Схема остеотомии малоберцовой кости по типу «русского замка» с накостным остеосинтезом и фиксацией дистального межберцового сочленения.

Рис. 4 Схема способа остеосинтеза заднего края дистальногометаэпифиза большеберцовой кости.

Рис. 5Схема способа поперечной остеотомии с костно-пластическимудлинением малоберцовой кости.

Количественный состав произведенных оперативных вмешательств представлен в таблице № 2.

Таблица№2

Видыхирургическихвмешательств, применявшихся приразличныхтипахпоследствий переломовывихов голеностопного сустава (п=80).

Виды реконструктивных вмешательств А В С

Открытая репозиция' с удалением' рубцовой ткани, стабильная фиксация накостными имплантатами. 1 17 19

Открытая репозиция с удалением грубых-фиброзных тканей, инструментальное вправление и стабильная фиксация накостными имплантатами. 4 15

Иссечения грубых фиброзных и хондройдных тканей, различные виды удлиняющих остеотомий малоберцовой кости, устранение наружного подвывиха таранной кости, стабильная фиксация, в том числе:

Поперечная остеотомия с костно-пластическим удлинением малоберцовой кости 4

Косые остеотомии малоберцовой кости 10 5

Остеотомии малоберцовой кости по типу "русского чямга" - 2 3

В послеоперационный периоде основными задачами считали обеспечение заживления раны и профилактику возможных инфекционных осложнений (адекватное дренирование раны в течение 1-2 суток, относительный покой конечности, антибиотикопрофилактика). Иммобилизация съемной гипсовой лонгетой проводилась в течение нескольких дней и практически во всех случаях заканчивалась к моменту снятия кожных швов. Стабильная внутренняя фиксация отломков позволила отказаться от длительной гипсовой иммобилизации конечности в 77 случаях оперативного лечения, что составило 96,25%.

В процессе лечения и наблюдения за пациентами с различными видами последствий переломовывихов голеностопного сустава были отмечены следующие осложнения:

• Остаточный подвывих таранной кости - 5случаев (6,25 %)

• Асептическая нестабильность фиксаторов - 2 случая (2,5 %)

• Инфекционные осложнения - 2 случая (2,5 %)

• «Тугие» псевдоартрозы медиальной лодыжки - 2 случая (2,5 %), однако данные осложнения значительно не повлияли на функциональные исходы лечения.

Клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентами осуществлялось в условиях консультативно-диагностической поликлиники МОНИКИ через 2, 4, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Наблюдение больных в более поздние сроки проводилось через активный вызов пациентов.

Результаты оценены по 100-бальной шкале «Ankle Scoring System» для голеностопного сустава, предложенная Trafton P.G. и соавторами в 1992 году, и модифицированной нами.

Ближайшие результаты лечения больных оценивали в сроки от полугода до 1,5 лет с момента оперативного вмешательства. Эти результаты оценены у всех 80 пациентов. В этот период основная масса пациентов госпитализировались в клинику для удаления металлических фиксаторов. В части случаев удавалось отследить отдаленные результаты оперативного лечения. Это удавалось благодаря активному вызову пациентов - 43 (53,75%). А также в результате необходимости выполнения пациентам других оперативных вмешательств. Таким образом, из 80 пациентов, которым были выполнены 80 реконструктивно-восстановительных

операций по поводу неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава, ближайший результат проанализирован у всех пациентов, отдаленный (через 1,5-13 лет) у 43 пациентов (53,75%).

Таблица №3.

Оценка ближайших (п=80) и отдаленных(п=43) результатов оперативного лечения.

Отличный Хороший Удовлетвори Неудовлетво Всего

Результат 96-100 91-95 тельный рительный повторно

баллов баллов 80-90 баллов до 80 баллов обследовано

Ближайший 6 (7,5%) 44(55%) 29(36,25%) 1 (1,25%) 80(100%)

* 22,833260

Р <0,1%

Отдаленный 0 13 (30,3 %) 24(55,8%) 6 (13,9%) 43 (100%)

х2 10,637278

р <1%

С увеличением сроков, прошедших после травмы, уменьшалось число положительных результатов лечения, что связано, по нашему мнению, с дегенеративными изменениями в капсульно-связочном аппарате сустава, развитием остеопороза, в отдельных случаях начинающимися артрозными изменениями в суставе. Проводя анализ результатов лечения, выявлен ряд факторов, значительно влияющих на исход проводимых вмешательств. К ним относили: возраст пациентов, избыточная масса тела, дегенеративные изменения связочно-капсульного аппарата, наличие признаков деформирующего артроза. У пациентов молодого возраста более гладко протекал послеоперационный период, у них легче и быстрее проходил период реабилитации. Больные с избыточной массой тела в большинстве случаев имели сложности с разработкой движений в суставе, дозированной нагрузкой на конечность и ходьбой на костылях. Дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата способствовали развитию неустойчивости голеностопного сустава, приводили к ограничению объёма движений в суставе, в ряде случаев провоцировали болевой синдром.

Оперативное лечение, проводимое на фоне начальных стадий деформирующего артроза, приводило к снижению интенсивности или

исчезновению болевого синдрома, редко давало увеличение объёма движений в суставе и улучшение других показателей, и во всех случаях позволило получить положительный результат лечения.

ВЫВОДЫ

1. В основе разнообразных изменений, происходящих в голеностопном суставе при последствиях внутрисуставных переломов, лежит однотипный комплекс анатомо-функциональных нарушений, различающихся по степени выраженности и виду формирующейся/ сформировавшейся деформации. Использование AO/Weber классификации для переломов в области голеностопного сустава применительно к их последствиям, во-первых, подтверждает правильность заложенных в нее принципов. Во-вторых, позволяет обосновать применение схемы комплексных хирургических методик в лечении повреждений данной области.

2. Реконструктивные операция при застарелых и неправильно сросшихся переломах области голеностопного сустава показаны, должны выполняться, и приводят к положительным результатам лечения в большинстве случаев, исключения составляют случаи выраженных явления остеопороза, остеоартроза, тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Реконструктивные вмешательства при последствиях переломовывихов голеностопного сустава значительно отличаются от открытой репозиции и накостной фиксации лодыжек при «свежих» повреждениях. Эти различия касаются как этапа восстановления анатомии сустава — ревизию при последствиях повреждений целесообразно начинать со стороны, противоположной вывиху таранной кости. Так и способов остеосинтеза- при последствиях переломовывихов преобладают инструментальные способы репозиции, более частое расположение пластины по наружной поверхности малоберцовой кости и использование чрезберцового винта.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных вмешательств у больных с последствиями переломовывихов голеностопного сустава показал, что хирургическое восстановление анатомии голеностопного сустава с последующей стабильной накостной фиксацией по применяемым методикам является эффективным способом оперативного лечения. Рассматриваемые оперативные вмешательства позволяют получить положительный результат лечения при застарелых повреждениях в 98,75 % случаев, и у 76,1% пациентов с неправильно срастающимися /сросшимися переломовывихами голеностопного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Для диагностики патологических изменений при последствиях повреждений голеностопного сустава ключевым моментом является обязательное рентгенологическое исследование обоих суставов в трех проекциях с тщательным изучением целого ряда рентгенологических признаков.

• Реконструктивные вмешательства при последствиях переломов в области голеностопного сустава должны состоять из двух этапов реконструкции и двух этапов фиксации. Во-первых, первично инцизия и дебридмент суставных и межотломковых пространств осуществляются со стороны, противоположной смещению таранной кости. В случаях последствий А-типа - с латеральной стороны сустава, В- и С-типов - с медиальной. Затем, аналогичные мероприятия, а также мобилизация/остеотомия костных фрагментов - с противоположной стороны. Во-вторых, после или одновременно с репозицией, фиксация костных отломков начинается с наружных отделов сустава, то есть с малоберцовой кости, и завершается с медиальной стороны сустава.

• При выполнении остеосинтеза во время реконструктивных вмешательствах у больных с последствиями переломовывихов голеностопного сустава типа В (по AO/Weber классификации) в отдельных случаях необходимо использование межберцового позиционного винта. Это связано с ригидностью мягких тканей при вальгусной деформацией голеностопного сустава, которая даже при анатомической репозиции и стабильной фиксации малоберцовой кости приводит к расширению межберцового пространства.

• В ходе реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства по поводу последствий переломовывихов голеностопного сустава обязательно выполнение серии контрольных рентгенограмм (желательно, с использованием мобильной рентгеновской установки с ЭОП) для диагностики остаточных смещений отломков и подвывиха таранной кости.

• Переломовывихи голеностопного сустава типа С (по AO/Weber классификации) служат абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Их консервативное лечение, зачастую, приводит к

неблагоприятным последствиям, оперативное лечение которых значительно более сложная задача, а исходы хуже, чем при лечении «свежих» повреждений.

• Реабилитацию больных следует проводить как после оперативного лечения, так и до него, что существенно сокращает сроки восстановления функции сустава в послеоперационном периоде.

• Комплекс лечебных мероприятий при разрешении последствий повреждений голеностопного сустава должен выполняться только в условиях специализированного хирургического стационара при соответствующем оснащении инструментарием и имплантатами для стабильного накостного остеосинтеза, а также мобильной рентгеновской установкой с электронно-оптическим преобразователем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая реконструкция и стабильно-функциональный остеосинтез в лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава // Современные аспекты клинической медицины: Мат. 2-й конф. молодых учёных Московского региона, М., 1999.-С.-90-91.-(К.В. Шевырев, П.Л. Леонов).

2. Реконструктивные операции и стабильно-функциональный остеосинтез в лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Мат. конф. поев. 80-летию чл.-корр. РАМН Г.С. Юмашева, М, 1999.-С.-179-180.-(О.Ш. Буачидзе, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов, К.В. Шевырев).

3. Стабильно-функциональный остеосинтез после реконструктивно-восстановительных операций при лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава // Актуальные вопросы травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии: Сб. научн. трудов, Нижний Новгород, 1999.-С.-53-55.-(К.В. Шевырев, В С. Зубиков, ИГ. Михайлов).

4. Хирургическое лечение застарелых переломовывихов голеностопного сустава с применением метода стабильного-функционального остеосинтеза // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. IV научн.-практ. конф., посв. 10-летию Московского центра медицинской реабилитации, М., 1999.-С.-83-84.-(К.В. Шевырев, В С. Зубиков, И.Г. Михаилов А.В. Ербмин).

5. Стабильный накостный остеосинтез в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов конф. молодых учёных, М.,-2000,- С.-82-83.-(К.В. Шевырев, ПЛ. Леонов, Б.С. Григорян, Д.В. Мартыненко).

6. Применение проводниковой анестезии при проведении оперативных вмешательств на голеностопном суставе и стопе // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов конф. молодых учёных, М., 2000-С.-171-172.-(К.В. Шевырев, ПЛ. Леонов, Б.С. Григорян, В.В. Зар, Д.В. Мартыненко).

7. Оперативное лечение последствий повреждений голеностопного сустава с применением метода стабильного функционального остеосинтеза // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Мат. всеросс. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии, М., 2ООО.-С.7О-72.-(К.В. Шевырев, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

8. Реконструктивные операции и стабильный накостный остеосинтез в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Новые технологии в хирургии крупных суставов: Мат. междунар. российско-финского симп. ортопедов, Нижний Новгород, 2ОО1.-С.133-135.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

9. Деротационно-удлиняющая остеотомия малоберцовой кости в лечении последствий повреждения голеностопного сустава // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Мат. юбил. междунар. научн.-практ. конф. травматологов-ортопедов, Екатеринбург, 2001.-С-185-186.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

10. Реконструктивная остеотомия малоберцовой кости и накостный остеосинтез в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Мат. VI нац. конгр. с междунар. участием, Спб., 2001.-С.-52-53.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

11. Биомеханический подход в оперативном лечении последствий В- и С-AO/Weber типов переломов в области голеностопного сустава // Биомеханика-2002: Тез. докл. VI Всерос. конф. по биомеханике.- Нижний Новгород.-2002.-С.-191-192.-(К.В. Шевырев, ГА. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

12. Оперативное лечение последствий В- и C-AO/Weber типов переломов в области голеностопного сустава // Лечение инвалидов с патологией крупных суставов: Сб. науч. работ IV Нижегородского симп. ортопедов с междунар. участием.- Нижний Новгород.-2002.-С.-174-175.-(К.В. Шевырев, ГА. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

13. Оперативное лечение последствий переломов лодыжек // Сб. материалов I Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов по медицине.-Тула.-2002.- С.-224-225.-(К.В. Шевырев, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

14. Оперативное лечение последствий травм и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск.- 2002.- т. 2.- С.-106-107.-(Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов, Б.С. Григорян, К.В. Шевырев).

15. Хирургическая коррекция последствий переломовывихов голеностопного сустава как средство предупреждения посттравматического артроза // Человек и его здоровье: Мат. VII Рос. нац. конгресса.-СПб.-2002.-С.-132-133.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

16. Причины развития неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., поев. 70-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ.-М.-2003.-С.-362-363.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

17. Оперативное лечение последствий В- и С- типов AO/Weber типов переломов в области голеностопного сустава // Специализированная медицинская помощь: Мат. конф.-М.-2003.-С.-214.-(К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, И.Г. Михайлов).

18. Стабильно-функциональный остеосинтез при реконструктивно-восстановительных операциях в лечении последствий повреждений голеностопного сустава // Пособие для врачей.-М.-2003.-22с.-(Г.А. Оноприенко; О.Ш. Буачидзе; В.М. Сухоносенко; B.C. Зубиков; В.П. Волошин; И.Г. Михайлов, К.В. Шевырев).

19. Компрессионный артродез голеностопного сустава при лечении последствий гнойного артрита // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Мат. научн.-практ. конф.-Курган.-2004.- с.102-104.-(А.В. Еремин, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, В.П. Волошин, К.В. Шевырев).

20. Восстановительные операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Мат. научн.-практ. конф.-Курган.-2004.-с. 313-315- (К.В. Шевырев, ГЛ. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков).

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

»108 89

Хирургическое лечение последствий переломовывихов голеностопного сустава является серьёзной проблемой восстановительной травматологии и ортопедии. Это связано с разнообразием и сложностью встречающихся патоморфологических форм и типов изменений в суставе.

По данным современных исследователей (Крупко И.Л.,1972; Шабанов А.Н., и соавт., 1972; Lindsjo U., 1981; Yablon I.G., etc., 1983; Ревенко Т.А. и сооавт., 1985, Saltzman R., French B.G., 2000, Багиров А.Б. и сооавт., 2002), травматические повреждения голеностопного сустава являются вторыми по частоте встречаемости после перелома лучевой кости в "типичном месте", составляют от 20 до 28% общего числа всех переломов костей скелета, 35-60% внутрисуставных переломов нижних конечностей и 38-80% от переломов костей голени [8,44,76,96,122,171,193].

На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в консервативном и оперативном лечении свежих переломовывихов в области голеностопного сустава, о чем свидетельствуют работы В.И. Гурьева (1971), Охотского В.П. и С.В. Титова (1987, 1997), С.Н. Хорошкова (1994, 2002, 2003), Л.Н. Анкина (1994), Р. М. Сабирова (1999), О.В. Оленина (2000), Ю.А. Филимендикова и соавторов (2000), С.Е. Львова, М.К. Вадаккадата (2003), Ю.А. Филимендикова (2003), В. G. Weber (1967), I.G. Yablon (1983), De Souza L. J. И соавторы (1985), P.L. Broos, A.P. Bisschop (1991), P.G. Trafton и соавторов (1992), Мюллера M.E. и соавторов (1996), М. Wilson (1999) и другие

1,4,9,10,30,49,55,60,61,63,67,77,89,91,92,93,94,101,112,113,114,123,124,126,153,158 ,187,189,193]. Однако неудовлетворительные исходы при лечении данной патологии отмечены в 6-10% случаев [71,89], а в случаях тяжёлых повреждений даже 25%. По данным отечественных авторов, 6,7 - 12,3 % пациентов становятся инвалидами [30,45]. Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении и об актуальности данной проблемы.

Подходы к диагностике и лечению данного вида патологии изменялись в связи с углублением теоретических и практических знаний, совершенствованием способов остеосинтеза. История оперативных вмешательств на голеностопном суставе имеет 80-летнюю историю. Вместе с этим происходило развитие способов фиксации костных отломков. Оперативное лечение всех около- и внутрисуставных переломов вообще и голеностопного сустава в частности требует стабильной фиксации переломов для функционального ведения пациентов. Наиболее перспективной в этом отношении является система, предложенная в 50-х годах прошлого столетия группой AO/ASIF. Частью этой системы, предложенной швейцарскими ортопедами М. Е. Muller, М. Allgower, Н. Willenegger [55,113], являются методики стабильного функционально-накостного остеосинтеза. Публикации отечественных авторов последних лет (Анкин Л.Н.,1989; Гришин В.

H., 1991; Филимендиков Ю.А. и соавт., 1999; Кадиров М.Ф. 2000, Стоянов А.В. и Емельянов В.Г., 2001; Хорошков С. Н., 2002) показывают очень осторожное использование средств и способов АО применительно к "свежим" переломовывихам голеностопного сустава [4,27,33,63,87,93]. Что касается использования данных методик в оперативном лечении последствий переломов лодыжек, то публикации по данной тематике у отечественных ортопедов носят единичный характер [59,62,92,94] и обсуждаются преимущественно в зарубежных публикациях[106,109,110,115,128,137,143,147,157,172,176,179,184,186,188,189,192].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оптимизация способов оперативного лечения неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Изучить клинико-рентгенологическую, биомеханическую картины изменения статико-динамической функции конечности у пациентов с различными видами переломовывихов голеностопного сустава и их последствий.

2. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению при различных видах последствий повреждений голеностопного сустава в различные сроки.

3. Разработать оптимальные методики осуществления реконструкции голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального остеосинтеза в зависимости от типа переломовывиха, состояния костной ткани, характера деформации. 4. Изучить отдалённые результаты лечения и определить эффективность хирургической реконструкции голеностопного сустава с применением стабильно-функционального остеосинтеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

•Впервые разработана тактика хирургического лечения больных с последствиями переломов в области голеностопного сустава с учётом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатомо-функциональных изменений в суставе.

•Определена необходимость комплексного обследования больных, уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению.

•Разработаны методики реконструктивных остеотомий при оперативном лечении неправильно сросшихся внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

• Уточнены способы репозиции и стабильно-функционального остеосинтеза костей, образующих голеностопный сустав, применительно к реконструктивно-восстановительным операциям при последствиях переломовывихов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработанная тактика и методики реконструктивных вмешательств при лечении последствий повреждений голеностопного сустава дают возможность решить проблему оперативного лечение данной патологии с учетом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатомо-функциональных изменений в суставе.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместной научной конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения МОНИКИ и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ (2 февраля 2004 г.), основные положения работы доложены на:

•на 2-й конференции молодых учёных Московского региона "Современные аспекты клинической медицины", МОНИКИ, Москва 22 апреля 1999 года,

• на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 25 апреля 2002 года.

•на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 13 ноября 2003 года.

Опубликовано по тематике 20 печатных работ, пособие для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 100 отечественных и 94 иностранных источников. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста., проиллюстрированного 40 рисунками и 13 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В основе разнообразных изменений, происходящих в голеностопном суставе при последствиях внутрисуставных переломов, лежит комплекс анатомо-функциональных нарушений, различающихся по степени выраженности и виду формирующейся/ сформировавшейся деформации. Использование AO/Weber классификации для переломов в области голеностопного сустава применительно к их последствиям, во-первых, подтверждает правильность заложенных в нее принципов. Во-вторых, позволяет обосновать применение схемы комплексных хирургических методик в лечении повреждений данной области.

2. Восстановительные операция при застарелых, неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломовывихах голеностопного сустава показаны, должны выполняться, и приводят к положительным результатам лечения в большинстве случаев, исключения составляют случаи выраженных явлений остеопороза, остеоартроза, тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Реконструктивные вмешательства при последствиях переломовывихов голеностопного сустава значительно отличаются от открытой репозиции и накостной фиксации лодыжек при «свежих» повреждениях. Эти различия касаются как этапа восстановления анатомии сустава - ревизию при последствиях повреждений целесообразно начинать со стороны, противоположной вывиху таранной кости. Так и способов остеосинтеза - при последствиях переломовывихов преобладают инструментальные способы репозиции, более частое расположение пластины по наружной поверхности малоберцовой кости и использование межберцового винта.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных вмешательств у больных с последствиями переломовывихов голеностопного сустава показал, что хирургическое восстановление анатомии голеностопного сустава с последующей стабильной накостной фиксацией по предлагаемым методикам является эффективным способом оперативного лечения. Рассматриваемые оперативные вмешательства позволили получить положительный результат лечения в 98,75 % случаев ближайших наблюдений и у 86,1 % пациентов в отдаленные сроки наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для диагностики патологических изменений при последствиях повреждений голеностопного сустава ключевым моментом является обязательное рентгенологическое исследование обоих суставов в трех проекциях с тщательным изучением целого ряда рентгенологических признаков.

Реконструктивные вмешательства при последствиях переломов в области голеностопного сустава должны состоять из двух этапов реконструкции и двух этапов фиксации. Во-первых, первично инцизия и дебридмент суставных и межотломковых пространств осуществляются со стороны, противоположной смещению таранной кости. В случаях последствий А-типа - с латеральной стороны сустава, В- и С-типов - с медиальной. Затем, аналогичные мероприятия, а также мобилизация/остеотомия костных фрагментов - с противоположной стороны. Во-вторых, после или одновременно с репозицией, фиксация костных отломков начинается с наружных отделов сустава, то есть с малоберцовой кости, и завершается с медиальной стороны сустава.

При выполнении остеосинтеза во время реконструктивных вмешательствах у больных с последствиями переломовывихов голеностопного сустава типа В (по AO/Weber классификации) в отдельных случаях необходимо использование межберцового позиционного винта. Это связано с ригидностью мягких тканей при вальгусной деформацией голеностопного сустава, которая даже при анатомической репозиции и стабильной фиксации малоберцовой кости приводит к расширению межберцового пространства.

В ходе реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства по поводу последствий переломовывихов голеностопного сустава обязательно выполнение серии контрольных рентгенограмм (с использованием мобильной рентгеновской установки с ЭОП) для диагностики остаточных смещений отломков и подвывиха таранной кости.

Переломовывихи голеностопного сустава типа С (по AO/Weber классификации) служат абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Их консервативное лечение, зачастую, приводит к неблагоприятным последствиям, оперативное лечение которых значительно более сложная задача, а исходы хуже, чем при лечении «свежих» повреждений.

Реабилитацию больных следует проводить как после оперативного лечения, так и до него, что существенно сокращает сроки восстановления функции сустава в послеоперационном периоде.

Комплекс лечебных мероприятий при разрешении последствий повреждений голеностопного сустава должен выполняться только в условиях специализированного хирургического стационара при соответствующем оснащении инструментарием и имплантатами для стабильного накостного остеосинтеза, а также мобильной рентгеновской установкой с электронно-оптическим преобразователем.