Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Переломы костей, образующих голеностопный сустав у детей

На правах рукописи

о ••

Индекс УДК 616.718. 5/6 - 001.515 - 089

Головня Дмитрий Владимирович

Переломы костей, образующих голеностопный сустав у детей 14.00.35. - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского государствен ного медицинского университета /зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков/

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Кузнечихин Е.П.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Розинов В.М.

д.м.н., профессор Стужина В.Т. Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в «_» часов на заседании специализированного учёного Совета

К.084.14.03 при Российском Государственном Медицинском Университете /117869, г.Москва, ул. Островитянова 1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан « // »

2002 г.

Учёный секретарь

специализированного учёного Совета д.м.н., доцент

Л.В. Сапелкина.

/>?3 3 4 Ж. .5~6(Р /с/ О

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Переломы костей, образующих голеностопный сустав представляют собой одну из сложных проблем травматологии детского возраста, как по вопросам диагностики, так и выбору оптимальной тактики лечения. Повреждение костей образующих голеностопный сустав происходит в 8% случаев от переломов костей конечностей и в 40% случаев от переломов костей голени у детей /Бухны А.Ф. 1974; Баиров В.А. 1976; Исаков Ю.Ф. 1983; Колобков В.А. 1983; Muller М., NasarinS. 1987/.

По данным «Ежегодника мировой санитарной статистики» ВОЗ за 1996 -1998 г. переломы костей формирующих голеностопный сустав у детей по отношению к травмам опорно - двигательного аппарата составили от 12 /Франция, Великобритания/ до 25% /Канада, Швейцария, Австрия/. С 1992 по 1998 г. отмечается устойчивая тенденция к росту числа повреждений голеностопного сустава у детей в среднем на 0,3 - 0,5% в год. При этом по данным Н.Г. Дамье /1970/ А.Ф. Бухны /1974/, М.В. Волкова и Г.М.Тер - Егизарова /1975/, И.О. Панкова /1993/ от 20 до 80% разрывов связочно - капсульного аппарата у цетей остаются недиагносцированными.

Крайне недостаточно освящены в отечественной и зарубежной литературе проблемы клиники, методов диагностики, тактики лечения в зависимости от локализации повреждения, степени смещения отломков и возраста детей, эсложнений и исходов повреждений связанных с возрастными периодами функционально - анатомического развития голеностопного сустава.

До настоящего времени отсутствует классификация переломов костей, образующих голеностопный сустав, основанная на клинико - рентгенологических и функциональных данных с учётом возрастных особенностей ребёнка, что затрудняет объективную оценку тяжести и характера повреждения, выбор рациональной тактики лечения соответствующей локализации перелома, степени смещения отломков и возраста пострадавшего, в перспективе исходов повреждения.

Несмотря на разнообразные варианты методов и средств консервативного и оперативного лечения переломов костей, образующих голеностопный сустав применение их не систематизировано в детской травматологии и нередко неадекватно характеру, виду и степени тяжести повреждения, а так же анатомо -функциональным особенностям детского организма, нет объективности в определении чётких показаний для выполнения консервативных и оперативных методов лечения.

Анализ отдалённых результатов лечения переломов костей, образующих голеностопный сустав требует создания стандартных схем объективной оценки исходов лечения с использованием клинико - функциональных и анатомо -рентгенологических параметров.

Цель исследования.

На основании клинического, антропометрического, рентгенографичекого, рентгенометрического, допплерометрического и анатомического методов исследований усовершенствовать традиционные методы диагностики и лечения переломов костей формирующих голеностопный сустав разработать критерии оценки течения заболевания и прогнозирования исходов лечения; уточнить показания к консервативному и хирургическому методам лечения, внести

коррективы в традиционные консервативные и оперативные методы лечения с целью улучшения исходов лечения и снижения числа осложнений.

Задачи исследования.

1. Установить клинические и рентгенографические особенности переломов костей образующих голеностопный сустав у детей в различные возрастные периоды.

2. Разработать рабочую классификацию переломов костей образующих голеностопный сустав с учётом клинико - функциональных и рентгено - ана томических возрастных особенностей.

3. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению переломов костей формирующих голеностопный сустав и сопутствующего повреждения капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава у детей.

4. Модернизировать методы оперативного и консервативного лечения переломов костей образующих голеностопный сустав, сопутствующих повреждений капсульно - связочного аппарата.

5. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения переломов костей образующих голеностопный сустав у детей. Используя возрастные нормативы развития разработать стандартизированную систему объективной оценки клинико - функционального и рентген - анатомического восстановления голеностопного сустава.

Научная новизна работы.

На основании изучения клинической картины дано описание повреждений :апсульно - связочного аппарата сопровождавшего переломы костей, образующих оленостопный сустав, при этом изучены упруго - прочностные характеристики

боковых связок голеностопного сустава и межберцового синдесмоза у дет! разных возрастных групп.

Наряду с типичными клинико - рентгенологическими проявлениями пере; мов костей, образующих голеностопный сустав представлены клинико - рент] нологические особенности в зависимости от локализации перелома, степен смещения отломков и возраста детей.

Предложенные рентгенометрические критерии, оценки переломов косте образующих голеностопный сустав, не только уточняют диагноз, но так же пс воляют определить повреждение капсульно - связочного аппарата прогнозировать течение заболевания.

Разработанная классификация, объединяющая все переломы косте; образующих голеностопный сустав у детей, позволяет уточнить диагноз ] определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Разработаны и объективизированы показания к консервативному I оперативному лечению переломов костей, образующих голеностопный сустав, чт< способствовало своевременному и адекватному выполнению лечебны? мероприятий.

Разработана стандартная схема клинико - функциональной и рентгено ■ анатомической оценки отдалённых результатов лечения переломов костеь образующих голеностопный сустав, что позволило внести коррективы в методы консервативного и оперативного лечения пострадавших детей, определить роль повреждений капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава в развитие таких осложнений, как посттравматическое плоскостопие и деформирующий артроз у детей.

Установленный факт повреждения капсульно - связочного аппарата при помощи разработанной операции пластики дельтовидной связки сухожилием

задней большеберцовой мышцы, позволил стабилизировать голеностопный сустав после наступления консолидации перелома.

Практическая значимость исследования.

Внедрение в практику предложенной классификации переломов костей образующих голеностопный сустав у детей уточняет диагноз, исключает диагнос тические ошибки, и чётко определяет тактику лечения.

Разработанные рентгенометрические схемы, позволяют объективно определить тяжесть перелома, выбрать адекватную лечебную тактику и прогнозировать исход заболевания.

Предложенный диагностический алгоритм определения повреждений кап сульно - связочного аппарата, сопровождающего переломы костей голеностопного сустава, даёт возможность установить диагноз разрыва связок и внести коррективы в консервативные и оперативные методы лечения.

Уточнение показаний и модернизация методов консервативного и оперативного лечения переломов костей образующих голеностопный сустав у детей позволили увеличить количество «отличных» результатов в 1,5 раза при консервативном лечении, в 2,3 раза при оперативном в 4 раза сократилось число «неудовлетворительных» результатов при консервативном лечении и не отмечено «неудовлетворительных» результатов при оперативном лечении.

Предложенные способы хирургического восстановления капсульно -связочного аппарата голеностопного сустава способствовали восстановлению функции голеностопного сустава у 95% детей независимо от локализации перелома, степени смещения отломков и возраста детей.

Критерии оценки отдалённых результатов лечения по предложенной зальной системе позволяют проанализировать диагностические и тактико -течебные меро приятия, прогнозировать исход заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в работе отделения травматологш Морозовской детской клинической больницы и ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий I чтении лекций на кафедре хирургических болезней детского возраст; Российского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были доложены на симпозиуме детских ортопедо* - травматологов «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы ортопедии», Ижевск, 1998 г.; XXIII научно практической конференции детских травматологов ортопедов г. Москвы, 2000 г.; совместном заседании кафедры хирургических болезней детского возраста и сотрудников ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает публикации 138 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ наблюдений 305 больных в возрасте от 3 до 14 лет находившихся на лечении в отделении травматологии Морозовской детской клинической больницы с 1988 по 1998 год. Повреждения наблюдались у -

182 мальчиков /59,6%/, и у 123 девочек /40,32%/. Данные о распределении больных по возрасту и локализации перелома представлены в таблице №1.

Наибольшее число пострадавших приходиться на период ноябрь начало декабря и май, начало июня. В осенне зимний пик получили травму 115 чел. /37,7%/, и в весенне - летний период 97 детей / 31% /. Небольшое повышение числа травм отмечается в первые две недели сентября -37 чел. /12,1%/.

Таблица №1. Распределение больных с переломами костей образующими голеностопный сустав

в зависимости от пола, возраста и локализации перелома.

Возраст 1-3 4-6 7-9 10-14 ВСЕГО

Локализация перелома

Эпифизиолиз дистального отдела болынеберцовой кости 6 9 23 105 143 /46,8%/

Перелом внутренней лодыжки 8 25 33 /10,8%/

Перелом таранной кости 2 6 7 15 /4,9%/

Перелом наружной лодыжки 2 2 5 15 24 /7,8%/

Эпифизеолиз дистального отдела обеих костей голени 7 11 48 66 /21,6%/

Двухлодыжечпый перелом 5 19 24 /7,8%/

ВСЕГО 8 20 58 219 305

Материалы и методы исследования.

С целью уточнения диагноза, анализа течения заболевания, выбора наиболее рационального метода лечения применялись следующие методы исследования: клинический, антропометрический, рентгенологический, рентгенометрический, допплерометрический, артрография и анатомический методы исследования.

Для всех переломов костей образующих голеностопный суста[ характерными были такие симптомы, как боль, отёк, нарушение функции нарушение опороспособности. Выраженность клинических проявление определялось степенью смещения отломков и возрастом пострадавших. Однакс на фоне общих симптомов можно было выявить специфические, которые помогали уточнить локализацию перелома и степень смещение отломков. К таким симптомам в первую очередь относились: симптом «иррадиации» /боль, возникающая при сдавлении в средней трети голени/ при двухлодыжечном переломе /20 б - ных/, симптом «наружной лодыжки» /отёк в области наружной лодыжки/ /7 б - ных/. и симптом локального отёка в области ахиллова сухожилия при дистальном метаэфизеолизе большеберцовой кости, симптом хруста /при разгибании большого пальца стопы возникает хруст/ при переломе шейки таранной кости /4 б - ных,/, симптом «скорлупы яйца» /локальный отёк в области наружной лодыжки/ при разрыве латеральной группы связок и переломе наружной лодыжки /5 б - ных/, симптом локальной болезненности по ходу зоны роста при дистальном эпифизеолизе большеберцовой кости /18 б - ных,/, отграниченный отёк при разрыве межберцового синдесмоза по передней поверхности голеностопного сустава /4 б - ных/.

Антропометрические исследования, включали измерение объёма активных и пассивных движений в коленном суставе /сгибание - разгибание/, в голеностопном суставе /сгибание - разгибание/, в подтаранном суставе /супинация - пронация/, измерение относительной и абсолютной длины нижних конечностей, сравнительное измерение длины голени и стопы, что позволило оценить степень восстановление функции голеностопного, подтаранного и голеностопного суставов в ближайшем и отдалённом периоде после травмы.

Для определения возрастных изменений объёма движений в суставах произведены исследования 120 здоровых детей, по 30 детей в каждой возрастной

группе /1 - 3 года, 4 - 6 лет, 7 - 9 лет, 10 - 14 лет/. Эти данные явились базовыми для объективной оценки степени анатомо - функциональных нарушений возникающих при острой травме и в период реабилитации.

Рентгенологические исследования выполнялись у всех больных в двух стандартных проекциях: в прямой, /передне - задней/ и боковой проекции.. При повреждение межберцового синдесмоза, выполнялась дополнительная укладка с внутренней ротацией голени на 20 - 30*. Иногда для объективной оценки и уточнения диагноза производилась сравнительная рентгенография здоровой конечности.

При подозрении на повреждение капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава выполнялась инверсионная рентгенография в вынужденном эквино - варусном положении стопы. Исследование позволяет установить угол наклона таранной кости и зияние рентгеновской суставной щели, выявить нестабильность голеностопного сустава.

Рентгенографическое исследование позволило уточнить локализацию перелома, его характер и выявить смещение отломков. Однако рентгенография не давала возможности объективно определить степень смещения отломков и нарушение взаимоотношений между костями, образующими голеностопный сустав, поэтому были разработаны рентгенометрические показатели, которые позволили уточнить степень смещение отломков, представить качественную характеристику переломов, выявить скрытые сопутствующие повреждения капсульно - связочного аппарата, и определить рациональную лечебную тактику, объективизировать диагноз и объективно оценить отдалённые результаты с исходной картиной. Рентгенометрические показатели были определены по следующим критериям: 1 - межлодыжечный угол - сумма углов между линиями, проходящими по сустав ной поверхности наружной и внутренней лодыжек к линии, проходящей через центр эпифиза и метафиза болыпеберцовой кости.

2 - Ширина рентгеновской суставной щели - расстояние между суставным! поверхностями эпифиза большеберцовой кости и таранной кости, определяете! только в средней части, так как по краям возможны значительные изменения пр* небольшом изменении положения стопы.

3 - Таранно - берцовый угол - образован суставной поверхностью таранной коси и линией, проходящей через середину диафиза большеберцовой коста перепендикулярно к суставной поверхности таранной кости /определяется £ передне - задней проекции голеностопного сустава/.

4 - Межберцовый промежуток - расстояние между линиями проходящими через центр диафиза берцовых костей на уровне метафиза большеберцовой кости.

5 - Угол наклона эпифиза большеберцовой кости - угол между линией соединяющей две крайние точки эпифизарной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и линией проходящей через центр метаэпифиза большеберцовой кости. Появление этого угла объясняется небольшим физиологическим изгибом большеберцовой кости в дистальном отделе.

6 - Длина таранной кости - расстояние между наиболее отдаленными точками таранной кости - ладьевидная суставная поверхность спереди, задний отросток таранной кости сзади.

7 - Пяточно - таранный угол 1 - угол между линиями проходящими по верхней поверхности головки таранной кости и линией проходящей по нижней /опорной/ поверхности пяточной кости.

8 - Пяточно - таранный угол 2 - угол между линиями проходящими по пяточной суставной поверхности таранной кости и линией соединяющей пяточный бугор и опору таранной кости.

9 - Ширина зоны роста большеберцовой и малоберцовой костей - ширина зоны роста дистального конца костей голени определяется в передне - задней проекции.

Для подтверждения разрыва связочного аппарата при переломе костей образующих голеностопный сустав и уточнения локализации повреждения выполнялась артрография сустава. Исследование позволило установить повреждение у 100% случаев при подозрении на разрыв связок голеностопного сустава.

На основании изучения артрограмм и сопоставления их с клинико -рентгенологическими данными, повреждения связочного аппарата голеностопного сустава разделили на 3 группы: повреждение дельтовидной связки, повреждение межберцового синдесмоза и повреждение латеральной группы связок.

Основными признаками повреждения связочного аппарата голеностопного сустава является проникновение контрастного вещества в место разрыва связок сустава скопление контрастного вещества в мягких тканях при повреждении межберцового синдесмоза характеризовалось нечёткими расплывчатыми контурами. Из полости сустава контрастное вещество проникало в околосуставные мягкие ткани межберцовой области и области перелома, что указывало на повреждение синдесмоза, скопления контрастного вещества так же наблюдали в местах прикрепления связок синдесмоза.. Скопление контрастного вещества под внутренней лодыжкой, частично охватывая её с внутренней стороны свидетельствовало о повреждение дельтовидной связки. Проникновение контрастного вещества в околосуставные ткани в латеральном отделе голеностопного сустава свидетельствовало о повреждении латеральной группы связок.

Допплерография производилась у больных в возрасте от 4 до 14 лет с повреждениями голеностопного сустава в период острой травмы и в ближайшем периоде после операции. Нарушение кровотока у больных с переломами костей

образующих голеностопный сустав отмечалось в бассейне a. Tibialis posterior ,и а. Dorsalis pedis, а при переломе таранной кости так же в области a. Arcuata . При этом у больных с переломами костей формирующих голеностопный сустав со смещением отломков 2-3 степени /26 больных 25,4%/ было отмечено нарушение кровообращения выражавшееся в снижении средней скорости кровотока на 25 -30% и увеличении индекса сопротивления на 28 - 35%. Метод допплерографии констатирует нарушение кровотока и выраженную зависимость от степени смещения отломков, указывая на необходимость как можно более быстрой адаптации отломков.

С целью изучения анатомических особенностей связочного аппарата голено стопного сустава и его биомеханических особенностей были проведены исследования 21 голеностопного сустава у 14 трупов детей в возрасте от 5 до 14 лет, погибших от причин не связанных с поражением опорно - двигательного аппарата, не страдавших заболеваниями опорно - двигательного аппарата.

Анатомическими исследованиями была подтверждена роль связочного аппарата как единого стабилизирующего комплекса голеностопного сустава и стопы при повреждении которого возникает нестабильность голеностопного сустава и развивается уплощение свода стопы. Так же было установлено, что прочность связок голеностопного сустава тем выше, чем меньше возраст ребёнка, что и обуславливает отсутствие таких повреждений у детей в возрасте 4-6 лет. Но у детей более старшего возраста возможны частичные и полные разрывы межберцового синдесмоза и боковых связок голеностопного сустава, сопровождающих переломы.

Для выявления посттравматического плоскостопия у пациентов перенесших травму стопы и голеностопного сустава выполнялась плантография по методике Годунова и. рентгенография стопы в боковой проекции для определения высоты и угла свода стопы.

На основании анализа клинико - рентгенологических данных была разработана классификация переломов костей, образующих голеностопный сустав по характеру перелома /внутрисуставной или внесуставной/, с повреждением или без повреждения зоны роста, с повреждением или без повреждения капсульно -связочного аппарата голеностопного сустава и по степени смещения отломков /0,1,2,3/.

Степень смещения отломков определялась линейным и угловым изменением рентгенометрических показателей, а так же нарушением взаимоотношений между костями формирующими голеностопный сустав, с учётом возрастных нормативов. Изменение каждого показателя оценивалось в баллах от 0 до 3. Чем более высокий балл, тем больше было изменение значения показателя. Количество показателей определялось локализацией перелома. Полученную сумму баллов делили на количество показателей и получали единую оценку степени смещения при каждом переломе. Степень смещения расценивалась как 0, при результате 0,37 - 0,62, как 1 степени при результате -0,75 - 1,25, как 2 степени при результате 1.25-2,1 и перелом 3 степени, если результат был 2,1 - 3. Разработанная классификация позволила уточнить диагноз, определить лечебную тактику при острой травме и в процессе реабилитации, а так же прогнозировать исход заболевания.

Лечебная тактика у детей с переломами костей образующих голеностопный сустав определялась локализацией перелома, степенью смещения отломков и возрастом ребёнка.

К консервативным методам относились одномоментная закрытая ручная репозиция, наложение гипсовой лонгеты, скелетное вытяжение. Показаниями являлись внесуставные переломы с 0 - 3 степенью смещения, без повреждения капсульно связочного аппарата голеностопного сустава, что было применено у 155 /50,8%/ больных. Закрытая одномоментная ручная репозиция была выполнена

у 107 /37%/ больных. При эпифизиолизах дистального конца большеберцовой кости и переломах лодыжек была модернизирована техника одномоментной закрытой репозиции. Производя тракцию по длине мы дополняли её боковыми и ротационными /до 45* вокруг оси голени/ качательными движениями стопы. Соблюдение указанных приёмов в их последовательности позволило добиться точного сопоставления отломков у 95% больных. У 5% добиться адаптации отломков не удалось вследствие интерпозиции мягких тканей.

На основании проведённого анализа случаев смещения отломков в гипсовой лонгете было установлено, что внешняя фиксация не всегда надёжно стабилизирует место перелома. Поэтому с 1995 года при наложении гипсовой лонгеты, стопа фиксировалась в положении, снижающим воздействие мышц до минимума. Наиболее рациональные положения стопы были определены с помощью динамометрии. Для перелома внутреннего отдела эпифиза и внутренней лодыжки применялась фиксация стопы в эквино - варусном положении 10°, для эпифизеолиза дистального конца большеберцовой кости и двухлодыжечного перелома стопа фиксировалась в положении 90° в сагиттальной плоскости, при переломе наружной лодыжки в вальгусном положении до 10°, при переломе таранной кости обязательно в подошву гипсовой лонгеты загипсовывался металлический супинатор и своду стопы придавалось положение гиперкоррекции.

Скелетное вытяжение накладывалось по методу Каплана за пяточную кость, под общим наркозом. Производилась контрольная рентгенография на 2 - 3 сутки, при отсутствие эффекта производилась дополнительная закрытая репозиция на вытяжении, затем через 2-3 дня производилась повторная рентгенография. Сроки наложения скелетного вытяжения у детей в возрасте 7-9 лет составляли от 5 до 7 дней, в возрасте 10 - 14 лет от 7 до 14 дней. После вправления перелома скелетное вытяжение снималось и накладывалась гипсовая лонгета, если вправление перелома не происходило выполнялось оперативное вмешательство.

К активно - хирургическим методам относилась закрытая репозиция с применением перкутанной фиксации отломков спицами Киршнера или Бека, которая применялась при внутрисуставных переломах 0 - 2 степени, внесуставных переломах 2-3 степени, без повреждений капсульно - связочного аппарата, что было выполнено у - 98 /32,1%/ больных.

Применялся метод перкутанного металлостеосинтеза спицами Киршнера или Бека. Первоначально производилась одномоментная ручная репозиция, затем больного укладывали на спину и оперируемую конечность фиксировали на подставке в положении небольшого сгибания и варусного положения стопы для уменьшения сопротивления мышц голени. При этом ассистент фиксировал стопу в заданном положении, для предотвращения смещения отломка после репозиции. Затем черескожно проводились спицы Киршнера. У детей /10 - 14 лет/ спицы проводились перпендикулярно линии перелома методом «крест на крест». Однако развитие деформаций голеностопного сустава вследствие преждевременного закрытия зоны роста через 2-3 года заставило изменить этот метод у детей младшей возрастной группы. Поэтому спицы старались проводить по возможности избегая ростковой зоны под углом 45 или 30* к линии перелома, при необходимости дополнительно проводилась третья спица, стабильность фиксации отломка была хорошей и повторного смещения не отмечалось. Затем концы спиц откусывались и загибались для фиксации. Удаление спиц у детей в возрасте от 7 до 9 лет в среднем через 25 - 30 дней, а у старшей возрастной группы в среднем через 35 - 38 дней после репозиции, когда костная мозоль становилась достаточно плотной.

Оперативные методы лечения /открытая репозиция с металлоостеосинтезом, пластика повреждений капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава/ применялись у 52 /14%/ больных.. Операция применялась при интерпозиции мягких тканей и сосудисто - нервного пучка,

повреждении капсульно - связочного аппарата, внутрисуставные переломы 2 - 3 степени и внесуставные переломы 3 степени.

Для восстановления связочного аппарата голеностопного сустава применялось оперативное лечение в сочетании с металлоостеосинтезом повреждённых костей. При разрыве межберцового синдесмоза производилась фиксация винтом - стяжкой берцовых костей на уровне синдесмоза у 4 больных. У 2 больных с разрывом передней межберцовой связки выполняли её ушивание, а перелом с фиксировали винтом. У 3 больных с переломом внутренней лодыжки произведена фиксация дистального отломка винтом и спицами Киршнера с ушиванием дельтовидной связки по типу «конец в конец» с применением обвивного шва.. У 2 больных произведена пластика дельтовидной связки, так как края были сильно травмировании и разволокнены. Для этого после репозиции и остеосинтеза перелома производилось вскрытие влагалища задней большеберцовой мышцы. Сухожилие было выведено в рану и разделено вдоль на 2 порции, начиная на 2 - 3 см. проксимальнее внутренней лодыжки и до уровня ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия отсекли в проксимальном углу раны, затем отвели дистально. В лодыжке формировали костный канал в который уложили свободную часть сухожилия и фиксировали при максимальном натяжении. Заднюю порцию сухожилия погрузили в его влагалище, которое ушили тонким кетгутом. Рану послойно зашили наглухо. Операцию завершили наложением гипсовой лонгеты.

Восстановительный период последовательно разделяли на три этапа: 1/Стационарный этап, 2/Ранний амбулаторный этап, З/Поздний амбулаторный этап.

1/Стационарный этап.

В первые 2-е суток вне зависимости от вида вмешательства конечность укладывалась на шину Беллера для уменьшения отёка и создания физиологичес

кой разгрузки для травмированной конечности. Местно применялся холод и наз начались анальгетики, для уменьшения болевого синдрома после операции или репозиции и наступления гемостаза.

С 3 - 4 суток когда наступал окончательный гемостаз и уменьшался отёк/ назначалась физиотерапия и применялись препараты улучшающие микроциркуляцию. Ходить на костылях разрешали на 7 - 10 сутки без опоры на больную конечность. На 4 - 5 сутки после исчезновения отёка выполняли конт рольную рентгенографию. При правильном положении отломков, больного после консервативного лечения выписывали домой на 7 - 8 сутки, после оперативного лечения - на 12 - 14 сутки. 2/ Ранний амбулаторный этап.

Этот этап начинался с момента выписки из стационара и до снятия гипсовой иммобилизации.

Восстановительное лечение в виде ЛФК, массажа мышц спины, здоровой конечности. В зависимости от возраста больного разрешалась дозированная нагрузка на повреждённую конечность при ходьбе на костылях. К концу 4 недели производили контрольную рентгенографию для определения выраженности консолидации перелома.

Таблица Х»2 Сроки иммобилизации у больных с переломами костей, образующих голеностопный сустав, в зависимости от локализации перелома и возраста детей.

Возраст больных 1 - 3 года 4 - 6 лет 7-9 лет 10 -14 лет

Эпифизиолиз болыпеберцовой кости 20 - 25 дней 30 дней 30 - 35 дней 40 - 50 дней

Перелом обеих костей голени - 30 - 35 дней 35 - 45 дней 55 - 65 дней

Перелом внутренней лодыжки - - 25 - 30 дней 40 - 55 дней

Перелом наружной лодыжки 10 - 15 дней 15-20 дней 15-20 дней 21-25 дней

Двухлодыжечный перелом - - 30 - 35 дней 45 - 60 дней

Перелом таранной кости - 25 -30 дней 35 - 45 дней 55 - 65 дней

Срок иммобилизации определялся на основании клинических и рентгенологических признаках заживления перелома. Клиническими признаками являлись отсутствие боли при пальпации области перелома и осевой нагрузке, отсутствие отёка. К рентгенологическим признакам относились плотная периостальная мозоль и исчезновение линии перелома. Примерные сроки снятия иммобилизации представлены в таблице №2. 3/ Поздний амбулаторный этап.

Поздний амбулаторный этап начинался с момента снятия гипсовой иммобилизации и до клинического и функционального выздоровления больного. В этом периоде больные получали ЛФК, массаж. Массаж применялся у всех пациентов без исключения. Увеличение количества областей подвергающихся массажу /голень, область бедра и ягодицы/ способствовало восстановлению функции сустава независимо от локализации перелома и возраста детей. Курс составлял 20 сеансов. Для детей с замедленной консолидацией перелома и развитием остеопороза применяли электрофорез с 0,5% раствором новокаина и 3% раствором хлорида кальция /15 - 20 сеансов/, при необходимости курс повторяли. Нагрузку на ногу разрешали после восстановления активных движений в голеностопном суставе, отсутствие боли и надёжной консолидации перелома в среднем через 1,5-3 недели с момента прекращения иммобилизации.

Отдалённые результаты.

Отдалённые результаты были изучены у 168 пациентов /54,7%/ за период от 6 месяцев и до 16 лет. Для объективной оценки эффективности разработанных методик отдалённые результаты с 1988 по 1995 год, и после 1995 по 2000 год, когда начали внедряться новые методы, оценивались раздельно.

С целью объективной оценки отдалённых результатов лечения переломов костей формирующих голеностопный сустав была разработана клинико -рентгенологические критерии. Каждый симптом оценивался в баллах, в зависи мости от выраженности происходящих изменений. Затем баллы суммировались и количество баллов делилось на количество определяемых показателей, получая средний балл. Каждый полученный результат оценивался по 4 ступенчатой системе: «отличный» результат считался если средний балл был в пределах 0 -0,5; результат расценивался как «хороший», если средний балл был в пределах 0,5 - 1,2; «удовлетворительным» считался результат, если средний балл был в пределах - 1,2-2; результат расценивался, как «неудовлетворительный» если средний балл находился в пределах 2-3. Отдалённые результаты представлены в таблице №3.

Таблица №3. Отдалённые результаты лечения переломов костей образующих голеностопный сустав у детей.

До 1995 года До 1995 года После 1995 года Мосле 1995 года

Методика лечения Консервативное лечение Оперативное лечение Консервативное лечение Оперативное лечение

отлично 21/20,5%/ 7 /6,8%/ 25 /37,8%/ 11/16,6%/

хорошо 41 /40,1%/ 8 /7,8%/ 13/20,1%/ 9/13,6%/

удовлетворительно 15 /14,7%/ 3 /2,9%/ 5 /7,57%/ 1 /1,51%/

неудовлетворительно 5 /4,9%/ 2/1,9%/ 2 /3%/ 0

Всего 81 /48,2%/ 20/11,9%/ 45 26,7%/ 22 /13%/

Нестабильность вследствие разрыва боковых связок и межберцового :индесмоза голеностопного сустава была отмечена у 37 /22%/ больных. "Тосттравматическое плоскостопие так же являлось следствием повреждения юковых связок голеностопного сустава и отмечалось у 16 /9,5%/. Деформация ■оленостопного сустава возникала у 18 /10,7%/ больных в результате феждевременного закрытия зоны роста дистального конца большеберцовой и

малоберцовой костей. В дальнейшем отмечалось возникновение артроза с выраженным болевым синдромом и расстройствам микроциркуляции приводившей к развитию локальных отёков.

Остаточное смещение отмечалось у 11 /6,5%/ больных и подразделялось на смещение допустимое, когда не происходило нарушения угловых взаимоотношений, между костями образующими голеностопный сустав и смещение не допустимое, когда возникали нарушения угловых взаимоотношений, что приводило к нарушению биомеханики голеностопного сустава и развитию артроза.

Внесённые коррективы в лечебную тактику позволили увеличить количество «отличных» результатов в 1,5 раза при консервативном лечении и в 2,3 раза при оперативном лечении. Количество «удовлетворительных» результатов сократилось в 2 раза при консервативном и оперативном лечении. В 4 раза стало меньше «неудовлетворительных» результатов при консервативном лечении и не отмечено «неудовлетворительных» результатов при оперативном лечении.

Выводы.

1. Переломы костей, образующих голеностопный сустав составляют 7,2% от всех повреждений опорно - двигательного аппарата у детей.

2. Наряду с общеклиническими и рентгенологическими симптомами, характерными для всех переломов, выявляются специфические признаки, которые позволяют определить характер перелома, степень смещения отломков и сопутствующее повреждение капсульно - связочного аппарата.

3. Артрография голеностопного сустава позволяет в 100% случаев уточнить диагноз разрыва связок и внести коррективы в лечебную тактику.

4. Разработанная классификация переломов костей, образующих голеностопный сустав проста в практическом использовании, позволяет выбрать рациональный метод лечения.

5. Консервативное лечение показано при внесуставных переломах со смещением отломков 0 - 3 степени, при внутрисуставных переломах 0-2 степени.

6. Показанием для оперативного лечения являются внесу ставные переломы со смещением отломков 3 степени, внутрисуставные переломы 2-3 степени, повреждение капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава и ин терпозиция мягких тканей.

7. Причинами неудовлетворительных исходов являются нестабильность, неустранённое смещение отломков, посттравматическое плоскостопие и преждевременное замыкание зоны роста. Одним из вариантов восстановления стабильности сустава является пластика дельтовидной связки сегментом задней болыпеберцовой мышцы.

8. Внесённые коррективы в лечебную тактику позволили увеличить количество «отличных» результатов в 1,5 раза при консервативном лечении и в 2,3 раза при оперативном лечении. Количество «удовлетворительных» результатов сократилось в 2 раза при консервативном и оперативном лечении. В 4 раза стало меньше «неудовлетворительных» результатов при консервативном лечении и не отмечено «неудовлетворительных» результатов при оперативном лечении.

Практические рекомендации.

1/ Наибольшее число больных получали травму в период ноября начало декабря I май, начало июня. Поэтому при организации работы травмпунктов и отделений

травматологии в этот период времени необходимо обеспечить их всем необходимым оборудованием и укомплектовать медперсонал для оказания квалифицированной помощи пострадавшим.

2/ Для объективной оценки состояния больного и конкретизации диагноза повреждения, необходимо выявить как общие признаки перелома костей, образующих голеностопный сустав, так и частные симптомы, что позволит выбрать наиболее рациональный метод лечения.

4/ Всем больным необходимо производить рентгенографию голеностопного сустава в двух стандартных проекциях для уточнения локализации и определения характера перелома. При подозрении на повреждений капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава необходимо выполнение инверсионной рентгенографии и рентгенографии с внутренней ротацией голени на 20 - 30°. 5/ Больным с клинически и рентгенологически установленным разрывом капсульно - связочного аппарата голеностопного сустава требуется про ведение контрастной артрографии для уточнения топического диагноза, характера и степени повреждения, чтобы внести коррективы в лечебную тактику перелома. 6/ При неудачной попытке одномоментной закрытой ручной репозиции вследствие массивного отёка и гематомы, интерпозиции мягких тканей и сосудисто-нервного пучка показано оперативное лечение с фиксацией отломков спицами Киршнера или Бека, спонгиозными винтами.

7/ При подтверждённом клинически и артрографически повреждении капсульно -связочного аппарата голеностопного сустава необходимо оперативное восстановление связок и открытая репозиция перелома.

8/ Перелом внутреннего отдела эпифиза у детей требует активной хирургической тактики для достижения идеально точной репозиции и применения металлоостеосинтеза с компрессирующим винтом для фикса кии отломков, так

как в 7,1% случаев приводил к развитию варусной деформации и укорочению конечности.

Список опубликованных работ:

1. Результаты лечения эпифизеолизов дистального отдела костей голени у детей. XX Научно - практическая конференция детских ортопедов травматологов г. Москвы. М., 1997, с. 11. /Соавтор: Выборной Д.Ю./

2. Рентгенометрические критерии и хирургическое лечение голеностопного сустава у детей. В книге «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы ортопедии». Материалы симпозиума детских ортопедов травматологов в Ижевске. Санкт - Петербург., 1998, с. 231 - 233. /Соавтор: Выборнов Д.Ю./

3. Повреждение голеностопного сустава и стопы у детей. XIX научно -практическая конференция детских ортопедов - травматологов, тезисы докладов. Москва, 1995 , с. 68. /Соавтор: Шведова Л.В./

4. Антропометрические и рентгенометрические показатели в диагностике переломов костей стопы и голеностопного сустава. XXII Научно - практическая конференция по экспертизе отдалённых результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. М., Москва, 1999, с.65 - 67. /Соавторы: Шведова Л.В., Выборнов Д.Ю./

5. Лечение переломов лодыжек у детей. Сборник материалов XXIII научно практической конференции детских травматологов ортопедов г. Москвы, тезисы докладов, Москва, 2000, с. 38 - 40. /Соавтор: Кузнечихин Е.П./

3. Развитие посттравматического плоскостопия у детей с повреждениями голеностопного сустава., Сборник материалов XXIII научно практической конференции детских травматологов ортопедов г. Москвы, тезисы докладов, Москва, 2000, с. 55 - 57. /Соавтор: Шведова Л.В./