Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава

На правах рукописи

Исакова Татьяна Михайловна

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.15 - травматология и ортопедия

0 .< -м/т nr.fi

1 и,,! ¿ии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2013

005535813

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении на базе травматолого-ортопедического отдела «Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени В.Д.Чаклина» Минздрава России

Научные руководители:

Дьячкова Галина Викторовна доктор медицинский наук,

профессор

Гюльназарова Стелла Вагериосовна доктор медицинский наук,

профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты

Клюшкин Иван Владимирович доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Казанского государственного медицинского университета (г.Казань)

Королев Святослав Борисович доктор медицинских наук, профессор

кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (г.Москва)

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02, при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу 603063, г.Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, дом 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, дом ЗА.

Автореферат разослан « »__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность своевременной диагностики повреждений голеностопного сустава обусловлена частотой встречаемости травм голеностопного сустава, среди которых переломы составляют до 21% всех переломов костей скелета (О.В.Оганесян и др., 2003; С.П.Миронов, Д.Д.Черкес-Заде, 2003). Застарелые повреждения голеностопного сустава (ЗПГС), сопровождающиеся нестабильностью сустава, выраженным болевым синдромом и значительным нарушением функции пораженной конечности, обусловливают в РФ высокую инвалидность от травм, причем в большей степени эта проблема касается лиц работоспособного возраста (Н.К.Витько, 2000; В.В.Ключевский, 2004; С.Н.Хорошков, Г.И. Чемянов, 2010). Причиной ЗПГС являются, как неполный объем диагностических мероприятий, так и не всегда адекватные или недостаточно обоснованные методы лечения, главным образом, при повреждениях его связочного аппарата.

В настоящее время самым распространенным методом лучевой диагностики при травмах ГС является стандартная рентгенография, которая далеко не во всех случаях позволяет поставить правильный диагноз и выявить причину нестабильности. Специализированные методы рентгенодиагностики, такие как рентгенография с нагрузкой или стрессовая рентгенография, недостаточно используются в практической работе травматологов. Стрессовая рентгенография, позволяющая диагностировать разрывы связок ДМБС, в большинстве случаев болезненное исследование, при выполнении которого пациент и исследователь получают лучевую нагрузку, а результаты его трактуются не всегда верно (H.D Uys et а!., 2002; KJ.Hunt etal., 2013).

Для уменьшения числа диагностических ошибок необходимо использовать современные высокотехнологичные методы диагностики, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография. По данным J.W.Lee et al. (2005), чувствительность, специфичность и точность МРТ в оценке застарелых повреждений синдесмоза составила 88.9%, 94.8% и 93.4%

соответственно. Однако до сих пор эти технологии при обследовании больных с ЗПГС используются редко и эмпирично (Н.К.Витько и др, 2000; M.M.Zamzami et al., 2009; N.A.Ferran et al., 2006).

Клинические и рентгеноморфологические проявления ЗПГС разнообразны и заключаются как в изменении костей, образующих сустав, так и его связочного аппарата, суставного хряща (KJ.Bozic et al., 1999; A.B.Kirby et al., 2005; M.C.Chou et al., 2006, M.Zoller et al., 2006; C.LJacobs et al., 2012).

Недостаточное значение придается изменениям костной ткани при ЗПГС, в т.ч. ушибам кости при подвывихах в голеностопном суставе, т.к. они могут длительно сопровождаться болевым синдромом. Частота выявленных ушибов костей при первичном и повторных подвывихах стопы составила 7% и 25% соответственно, по данным H.Pinar et al. (1997). Современные методы лучевой диагностики позволяют диагностировать ушибы костей ГС.

При повреждениях голеностопного сустава в 6,5% случаев возникает аваскулярный некроз в блоке таранной кости (К.Van Buecken et al., 1989; C.S.Winalski et al., 2009; S.Boraiah et al., 2009). Однако на ранней стадии это заболевание диагностируется редко, так как зачастую скрывается под маской других болезней, а рентгенография, наиболее часто используемая при травмах голеностопного сустава, не позволяет выявить его ранние признаки.

Несмотря на высокую частоту встречаемости повреждений связочного аппарата ГС, до половины пациентов не обследуются после травмы в полном объеме и, соответственно, не получают эффективного лечения (J.Hertel, 2002; V.Vaderrabno, 2006). Вследствие этого остается высоким число неудовлетворительных результатов лечения - до 30% (С.П.Миронов, Д.Д.Черкес-Заде, 2003; С.Н. Хорошков, Г.И. Чемянов, 2010).

Таким образом, диагностика повреждений голеностопного сустава, особенно топическая, является актуальной как для лучевой диагностики, так и для травматологии. Объективная и полная оценка состояния костей, связочного аппарата, суставного хряща, является важным этапом при выборе тактики лечения у пациентов с ЗПГС.

Только комплексное, построенное на четко сформулированном алгоритме, обследование позволит своевременно выявить все компоненты травматического воздействия на голеностопный сустав, сложная анатомия и биомеханика которого приводит к многообразным и непредсказуемым повреждениям его составляющих.

Цель исследования: разработать алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава и оптимизация на этой основе выбора патогенетически обоснованного способа ортопедо-хирургического лечения выявленной патологии.

Задачи исследования:

1. На основе современных методов лучевой диагностики определить наиболее информативный комплекс критериев для оценки состояния костных структур, связочного аппарата и гиалинового хряща у пациентов с застарелым повреждением голеностопного сустава.

2. Разработать способ раннего выявления аваскулярного некроза блока таранной кости методом МРТ.

3. Путем сопоставительного анализа результатов комплексной лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава и клинических интраоперационных данных определить чувствительность и специфичность метода МРТ в определении повреждения связок голеностопного сустава.

4. Оценить эффективность разработанного алгоритма лучевой диагностики для выбора оптимального метода лечения больных с застарелой травмой голеностопного сустава.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования на основе современных методов лучевой диагностики определены наиболее информативные параметры, характеризующие при застарелой травме голеностопного сустава изменения костных структур, связочного аппарата, суставного хряща по данным рентгенографии, КТ, МРТ.

Разработан новый способ выявления аваскулярного некроза блока таранной кости с помощью МРТ, обеспечивающий наиболее раннюю диагностику данной патологии.

Предложен алгоритм лучевой диагностики при застарелой травме голеностопного сустава, который обеспечивает полную и своевременную диагностику всех его повреждений, в том числе позволяет провести топическую диагностику состояния связочных и хрящевых структур голеностопного сустава независимо от возраста больного, давности и тяжести травмы, и на этой основе патогенетически обоснованно выбрать способ лечения выявленной патологии.

Практическая значимость исследования

Предложенный на основании данных рентгенографии, КТ, МРТ комплекс параметров для изучения застарелых повреждений связочного аппарата, костных структур, суставного хряща позволяет получить полное представление о характере и тяжести изменений всех структур голеностопного сустава, которые выявляются в результате разработанного диагностического алгоритма и могут использоваться для решения тактических вопросов оперативного или консервативного лечения. Применяя разработанный способ диагностики методом МРТ асептического некроза блока таранной кости, возможно оценить зону отека на первой стадии аваскулярного некроза, а также определить очаг некроза и распространенность перифокального отека на более поздних стадиях, максимально полно и достоверно выявить вовлечение и степень повреждения суставного гиалинового хряща, прилежащего к очагу деструкции, изучать очаг некроза в трех проекциях одновременно, что позволяет адекватно выбрать метод лечения. При выявлении у пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава участков деструкции хряща, их величина и распространенность являются основополагающими при выборе реконструктивных или стабилизирующих операций пораженного голеностопного сустава.

Разработанный алгоритм лучевой диагностики является эффективным

инструментом, позволяющим травматологу за счет объективизации истинного состояния анатомических структур голеностопного сустава расширить арсенал органосохраняющих операций и сократить число пациентов, нуждающихся в артродезировании этого сустава, уменьшить инвалидность и возвратить пациентов к труду, уменьшить инвалидность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния голеностопного сустава у пациентов с застарелым повреждением его должна проводиться на основании комплекса информативных рентгеновских и МРТ-критериев, наиболее полно отражающих характер и степень изменений костных структур, связочного аппарата и гиалинового хряща.

2. Использование при лучевой диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава четкого алгоритма позволяет провести топическую диагностику всех поврежденных структур для определения оптимальной тактики ортопедо-хирургического лечения и улучшения его результатов.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедр лучевой диагностики и травматологии и ортопедии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, в сертификационном цикле усовершенствования и повышения квалификации врачей травматологов-ортопедов при ФГБУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина» Минздрава России, в практике работы отделений лучевой диагностики МАУ ГКБ № 40, ГУЗ СО «ОКБ № 1» г.Екатеринбурга и ФГБУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина» МЗ РФ, в травматолого-ортопедическом отделении № 2 ФГБУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина)), отделе рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова» Минздрава России.

Апробация работы

Материалы работы были доложены на II съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на 2

международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), на международной конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009), на XIV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ. Из них 3 журнальные статьи - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов исследований по кандидатским и докторским диссертациям, 12 тезисов — в сборниках научно-практических конференций.

Получен патент РФ № 2403867 «Способ выявления и оценки аваскулярного некроза блока таранной кости с использованием магнитно-резонансной томографии».

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, оформлены разработочные карты, проведено обследование всех больных методами лучевой диагностики, как в начале лечения, так и в динамике. Во всех опубликованных работах автором выполнен основной раздел. На основании полученных результатов издано пособие для врачей «Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава». Автором самостоятельно велась первичная документация, изучение отдаленных результатов лечения, анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования.

Объем и структура работы

Работа написана на 189 страницах, содержит 29 таблиц, 96 рисунков, 1 приложение. Библиографический указатель включает 262 источников, из них 37 - отечественных и 225 - иностранных. Диссертация выполнена по плану ФГБУ «Уральского НИИТО им. В.Д.Чаклина» Минздрава России (номер государственной регистрации 01200802908).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования

Работа основана на анализе данных обследования и лечения 102 больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава. Для разработки алгоритма лучевой диагностики ЗПГС пациенты были обследованы методом полипозиционной рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Все больные были консультированы и наблюдались в поликлинике ФГБУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина» Минздрава России, где 47 из них были прооперированы.

Из 102 обследованных пациентов, 56 человек (55,9%) были направлены на консультацию в связи с последствиями переломов костей голеностопного сустава и подозрением на повреждение связочного аппарата, у 16 больных (15,7%) предполагался разрыв связок дисталыюго межберцового синдесмоза, у 18 пациентов (17,7%) — хроническая нестабильность голеностопного сустава, у 11 человек (10,8%) - посттравматический остеоартроз. Среди пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава было 38 мужчин (37,2%) и 64 женщины (62,8%) в возрасте от 16 до 75 лет. Средний возраст пациентов -41,69±1,7 год. Среди больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 71 человек (69,6 %). За помощью в первые полгода после травмы обратилось 50% больных, 25% больных — только через 1 год и более после повреждения. До обращения в «УНИИТО им.ВД.Чаклина» 82 человека лечились по поводу первичной травмы голеностопного сустава консервативно, 3 пациента не получали лечения вообще. 17 человек были ранее оперированы по поводу переломов лодыжек.

У 36 пациентов (35,3%) не были выявлены переломы костей, образующих голеностопный сустав. Изолированные переломы наружной лодыжки имели место у 12 человек (11,8%), заднего края большеберцовой кости — у одного больного, у 53 пациентов были комбинированные переломы костей голеностопного сустава (52,0%). По данным рентгенографии у 74 пациентов

(72,5%) выявлен остеоартроз ГС различной стадии по классификации Н.С.Косинской (1961).

Все пациенты при клиническом осмотре жаловались на боли и неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы, отеки стопы и голеностопного сустава, хромоту, ограничение опороспособности конечности, Большинство пациентов фиксировали ГС эластичным бинтом или ортезом, использовали трость или костыли при нагрузке. На боли в ГС при нагрузке жаловалось большинство больных - 72 человека (70,6%). У 77 больных (75,5%) окружность поврежденного голеностопного сустава была увеличена за счет сохраняющегося отека. У всех пациентов с ЗПГС отмечена гипотрофия мышц средней трети голени, причем у пациентов с давностью повреждения более 6 месяцев величина гипотрофии составляла в 2,3±0,4 см.

Всем больным была выполнена сравнительная рентгенография голеностопных суставов в прямой задней и боковой проекциях. Всем 102 пациентам была выполнена МРТ поврежденного голеностопного сустава на томографе Siemens Magnetron Symphony 1.5Т на базе МАУ «ГКБ № 40» г.Екатеринбурга. КТ была проведена 40 пациентам при подозрении или при наличии переломов в области ГС. Исследования проводили по стандартному протоколу для голеностопного сустава. Для уточнения характера костных изменений при КТ использовали технологии 3D, при МРТ для уточнения характера костных изменений, разрывов связочного аппарата применяли T2W 3D изображения в сагиттальной плоскости.

Для количественной оценки исходного состояния ГС у оперированных больных (п=47) и в последующем оценки эффективности проведенного у них хирургического пособия была использована балльная шкала «Ankle score system» (H.Kofoed, 1996).

В качестве параметров, характеризующих застарелые повреждения связочного аппарата ГС, по данным рентгенографии были использованы неравномерность щели, клиновидность ГС, увеличение тибиофибулярного пространства на 5 и более мм; по данным КТ — дисконгруэнтность и

увеличение ширины ДМБС пораженного сустава относительно здорового; по данным МРТ - усиление сигнала на Т2\У-взвешенных изображениях, волнистый, неровный контур связок, замещение связки жиром или жидкостью. Состояние гиалинового хряща ГС оценивали с помощью МРТ: неодинаковая высота хряща в разных отделах ГС, локальные дефекты хрящевого покрытия суставных поверхностей, сужение щели сустава до контакта за счет полного разрушения суставного хряща. Состояние костных структур ГС изучали как на рентгенограммах, оценивая наличие переломов дистального эпиметафиза болыиеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости (чрез-, над-, подсиндесмозный уровни), переломов таранной кости, так и по данным KT, позволяющей выявлять «скрытые», не визуализирующиеся на рентгенограммах переломы, в т.ч. внутрисуставные, кистевидные образования в эпиметафизах костей, образующих ГС, остеофиты. По данным МРТ критериями оценки костной патологии явились очаги отека, инфаркты костного мозга, участки костной деструкции (аваскулярный некроз). Все количественные показатели рентгенографии и KT, МРТ были обработаны с использованием программы Attestat (И.П.Гаидышев), встроенной в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова). Статистически значимыми считали различия при р<0,О5, где р — уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде М±о, где М — выборочное среднее, а -стандартное отклонение.

Результаты исследования

По данным прямой рентгенографии у 57 пациентов из 102 было выявлено повреждение связок дистального межберцового синдесмоза (ДМБС). Нарушение конгруэнтности ДМБС по данным сравнительной KT было

диагностировано у 14 из 30 пациентов, у 16 не было выявлено каких-либо изменений в области ДМБС. Данные, полученные после КТ-исследования ГС, позволили определить взаимоотношение костей на уровне ДМБС в аксиальной плоскости, оценить его конгруэнтность, симметричность расположения костей. С помощью КТ-исследования были выявлены посттравматические костные изменения, не визуализирующиеся по данным прямой рентгенографии у 5 больных. Но метод КТ не позволил выявить патологию ДМБС у всех обследованных больных и провести топическую диагностику повреждений связок, в связи с чем всем пациентам была проведена МРТ голеностопных суставов. Результаты исследования показали, что наиболее часто имели место разрывы ПТФС (48%) и повреждения передней талофибулярной связки (51%) (Табл.1).

Таблица 1 - Распределение больных по характеру повреждений связок _ дистального межберцового синдесмоза по данным МРТ

Локализация Характер повреждения связок

повреждений связок Полный Частичный

разрыв разрыв

Передняя тибиофибулярная 1 10

Задняя тибиофибулярная - 1

ПТФС в комбинации 51 23

ЗТФС в комбинации 16 50

Изолированное повреждение других связок - 3

Итого 68 87

Реже всего повреждалась малоберцово-пяточная связка: частичные или полные разрывы ее были выявлены только у 14 пациентов (14%). Связки ДМБС, согласно МРТ, были повреждены у 87 пациентов, но только у 20 из них отмечены изолированные повреждения, у остальных 67 (77%) были выявлены сочетанные повреждения связок латеральной и медиальной групп ГС. Латеральная группа связок ГС, представленная передней и задней талофибулярными и малоберцово-пяточной связками, с полным разрывом встречалась значительно реже, чем изолированные повреждения связок этой группы. Полный разрыв дельтовидной связки в нашем исследовании отмечен

только у одного пациента, что соответствует данным литературы, согласно которым тотальные разрывы ДС встречаются крайне редко. Частичные разрывы и растяжения различных связок встретились у 45 пациентов. Наиболее частым повреждением у больных с застарелой травмой голеностопного сустава был разрыв передней тибиофибулярной связки (ПТФС) в комбинации с повреждением других связок. У 51 из 102 пациентов выявлено именно такое повреждение. По частоте встречаемости на втором месте оказались частичные разрывы ЗТФС в сочетании с повреждениями других связок. Среди показателей оценки состояния голеностопного сустава по данным КТ и МРТ наиболее информативным оказался показатель конгруэнтности ДМБС (Табл.2). По нашим данным, разница в ширине ДМБС в переднем или заднем отделах более 2 мм является более информативным показателем при сравнении с информативностью ширины ДМБС. Ширина ДМБС более 5 мм свидетельствует о разрыве связок.

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от конгруэнтности

Ширина ДМБС передний отдел, мм Конгруэнтность

Норма Нарушение

До 1,9 1 13

2,0-3,9 26 22

4,0-5,9 16 9

6,0 и более 2 13

Итого 45 57

Результаты работы показали, что в отдаленном после травмы периоде характер изменений в голеностопном суставе (без переломов костей) связан с повреждением связок ДМБС (Табл.3), частичным или полным разрывом других связок, трофическими нарушениями в хряще, синовиитом. Семиотика повреждения связок обусловлена Рубцовыми процессами в зоне отрыва или разрыва связки и складывается из ее неравномерного утолщения, дислокации при отрыве, фрагментирования, характеризуется волнистыми контурами, умеренным перифокальным отеком. При частичном повреждении связки имели неоднородную структуру, были неравномерно утолщены с признаками

13

локального отека. При переломах лодыжек, сопровождающихся повреждениями связок, на фоне характерных визуализационных признаков повреждения связочного аппарата были более ярко выражены признаки деформирующего артроза ГС.

Таблица 3 - Распределение больных по характеру конгруэнтности дистального

межберцового синдесмоза и состоянию связочного аппарата _по данным МРТ_

Состояние связок ДМБС Конгруэнтность ДМБС Всего

Норма Нарушена

ПТФС Норма 16 2 18

Повреждение 21 14 35

Разрыв 6 41 49

ЗТФС Норма 29 7 36

Повреждение 13 38 51

Разрыв 3 12 15

Анализируя данные МРТ о состоянии связочного аппарата ДМБС в сравнении с данными прямой рентгенографии, нашли, что у 26,1% пациентов с разрывом связок ДМБС по данным прямой рентгенографии повреждения синдесмоза выявлено не было, а у 35,4% пациентов было выявлено повреждение связок на МРТ при нормальной рентгенологической картине ДМБС (Табл.4).

Таблица 4 — Сравнительные данные о ширине тибиофибулярного пространства

дистального межберцового синдесмоза у больных с ЗПГС _по данным МРТи прямой рентгенографии__

Данные МРТ Данные рентгенографии

Характер повреждения ДМБС Кол-во пациентов Размеры тибиофибулярного пространства, количество пациентов

менее 5мм 5мм и более

Разрыв 60 16 44

Повреждение 26 17 9

Не поврежден 16 15 1

Всего 102 48 54

Таким образом, у 26,7% пациентов с разрывом связок ДМБС по данным прямой рентгенографии повреждения синдесмоза выявлено не было, а у 35,4% пациентов было выявлено повреждение связок на МРТ при нормальной рентгенологической картине ДМБС.

По поводу застарелых повреждений связочного аппарата ГС и стопы консервативное лечение получили 40 пациентов. У больных были диагностированы растяжение или частичное повревдение связок ГС I или II степени (стабильные) по классификации Р.Р.Симона и С.Дж.Кенигскнехта (1998), поэтому они не нуждались в хирургическом вмешательстве. Консервативная терапия включала иммобилизацию брейсом, общепринятое физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. У всех пациентов этой группы после консервативной терапии были достигнуты благоприятные функциональные результаты. Хирургическое вмешательство было выполнено 47 пациентам с застарелыми повреждениями связок ГС и стопы, в том числе реконструктивные аллопластические операции при повреждениях наружных связок стопы, дельтовидной связки и связок ДМБС. Положительные исходы отмечены у всех пациентов, лечившихся консервативно (п=55), возвратившихся к профессиональному труду.

У больных с застарелыми повреждениями костно-хрящевых структур голеностопного сустава методами рентгенографии, КТ и МРТ изучено состояние суставного хряща и костей, образующих голеностопный сустав. На

1S

основании полученных данных применены различные варианты оперативного лечения. У 15 человек был выявлен АНБТ на различных стадиях (1, 2аЬ, 3, 5). Эти пациенты получили консервативное лечение, только один в последующем был прооперирован. Для ранней диагностики АНБТ предложен «Способ выявления и оценки аваскулярного некроза блока таранной кости с использованием магнитно-резонансной томографии» (патент 2403867 РФ). При оценке структуры костей, образующих ГС, особенно для пациентов с переломами подтверждена необходимость проведения в таких ситуациях КТ ГС. Установлено, что в 50% случаев постгравматический ОА I и II стадий был выявлен у пациентов в возрасте 31-50 лет уже в течение первого года после травмы.

Ведущая роль в распознавании повреждений скелета на сегодняшний день принадлежит лучевым методам исследования, в частности, рентгенографии. Последняя является самым распространённым из объективных методов исследования, широко используемых как для диагностики, так и для контроля за эффективностью лечения повреждений ГС. Однако при застарелой травме рентгенография может использоваться только на начальных этапах обследования, поскольку выявление повреждений костей ГС не обеспечивает полноту диагностического процесса, так как у больных с застарелой травмой ГС нередко повреждается связочный аппарат, который играет важную роль в формировании болевого синдрома и нестабильности. Поэтому «вторым уровнем» исследования является применение более чувствительных методов диагностики, таких как КТ и МРТ, порядок которых определен в предложенном нами алгоритме лучевой диагностики при застарелом повреждении голеностопного сустава (Рис.1).

Рисунок 1 — Алгоритм лучевой диагностики при застарелом повреждении голеностопного сустава

Данные, полученные при дооперационном исследовании методом МРТ, были верифицированы интраоперационно при открытом хирургическом вмешательстве у 34 больных. При диагностике застарелых повреждений связочного аппарата ГС чувствительность метода МРТ составила 99,1%, специфичность - 95,5%, диагностическая ошибка не превышала 0,9%.

Поскольку выбор тактики лечения у каждого конкретного больного определялся данными, полученными при использовании алгоритма лучевой диагностики, то принципиально важной была объективная клинико-функциональная оценка полученных результатов, как при консервативном, так и при оперативном методах лечения пациентов с ЗПГС.

Оценка результатов лечения показала, что положительные исходы отмечены у всех пациентов, лечившихся консервативно (п=55) и вернувшихся к профессиональному труду. Из 47 пациентов, лечившихся оперативно, благоприятные результаты были достигнуты у 46 человек. Лишь у одной

17

пациентки отмечен рецидив наружного подвывиха стопы из-за псевдоартроза наружной лодыжки. При изучении отдаленных результатов было установлено, что 4 человека имели группу инвалидности, из них только один - вследствие хронической нестабильности оперированного ГС, два человека - из-за прогрессирования остеоартроза ГС и одна пациентка - по общему заболеванию.

Таким образом, установлено, что выбор тактики лечения ЗПГС, опирающийся на алгоритм лучевой диагностики, позволил поставить правильный диагноз у 99,1% больных с застарелым повреждением голеностопного сустава, выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения и обеспечить высокий процент благоприятных результатов. После завершения лечения 97,1% пациентов трудоспособного возраста вернулись к труду, в том числе к профессиональному, и только 2,9% были признаны инвалидами в связи с ранее перенесенной травмой ГС в результате длительного, необоснованного на начальных этапах лечения.

Выводы

1. Комплекс параметров для оценки состояния голеностопного сустава при застарелых повреждениях связочного аппарата по данным КТ включал выявление дисконгруэнтности и увеличения ширины ДМБС пораженного сустава, не визуализирующиеся на рентгенограммах переломы, кистовидные образования в эпиметафизах костей, остеофиты, определение плотности кости; по данным МРТ — характер сигнала от связок, высоту гиалинового хряща, протяженность и глубину локальных дефектов хрящевого покрытия, трабекулярные переломы, участки остеонекроза.

2. Разработанный новый способ выявления и оценки аваскулярного некроза блока таранной кости с использованием магнитно-резонансной томографии обеспечивает наиболее раннюю диагностику различных стадий аваскулярного некроза.

3. При диагностике застарелых повреждений связочного аппарата голеностопного сустава чувствительность метода МРТ составляет 99,1%, специфичность — 95,5%, диагностическая ошибка не превышает 0,9%.

4. Предложенный алгоритм лучевой диагностики при застарелой травме голеностопного сустава обеспечивает полную и своевременную диагностику его повреждений (костных, хрящевых, связочного аппарата), позволяет провести топическую диагностику всех патологических изменений независимо от возраста больного, давности и тяжести первичной травмы и на этой основе патогенетически обоснованно выбрать тактику лечения выявленной патологии, что дает возможность достичь благоприятных клинико-функционапьных исходов у подавляющего числа пациентов (97,1%) и возвратить их к труду.

Практические рекомендации

1. При застарелых повреждениях голеностопного сустава для выявления повреждений связочного аппарата целесообразно на первом этапе применять базовое рентгенологическое обследование (сравнительная рентгенография обоих голеностопных суставов в покое и в нагрузке) с количественной оценкой полученных данных, не прибегая к высокоразрешающим технологиям КТ и МРТ.

2. При наличии у пациента хронического болевого синдрома в голеностопном суставе, неочевидности клинических данных и отсутствии рентгенологических признаков его поражения необходимо провести комплексную диагностику состояния голеностопного сустава с использованием КТ и/или МРТ.

3. При сохраняющемся после застарелой травмы голеностопного сустава болевом синдроме, некупируемом консервативными мероприятиями, целесообразно использовать МРТ голеностопного сустава в динамике, чтобы исключить появление остеонекроза и оценить степень прогрессирования остеоартроза.

4. При застарелых повреждениях голеностопного сустава, проявляющихся синдромами хронической нестабильности или остеоартроза, оценка состояния суставного хряща с помощью МРТ позволяет выявить участки деструкции хряща, их величину и распространенность, что является основополагающим при определении тактики лечения пациента, в том числе выбора

органосохраняющих или стабилизирующих операций пораженного голеностопного сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гюльназарова, C.B. Посттравматическая нестабильность голеностопного сустава: диагностика и лечение. / С.В.Гюльназарова, Л.Е.Красавина, Т.М.Исакова, М.В.Налесник // Тезисы 3-его международного конгресса «Современные технологии в траматологии и ортопедии», Москва, 2006. -С.253.

2. Исакова, Т.М. Магнитно-резонансная томография голеностопного сустава (предварительные данные). / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, А.Э.Цориев, М.В.Налесник // Сборник научных трудов 1-ой научно-практической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа, Екатеринбург, 2007. - С.61-62.

3. Гюльназарова, C.B. Восстановительные операции при хронической посттравматической нестабильности голеностопного сустава. / C.B.Гюльназарова, Т.М.Исакова // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2.- С.106-107. -Приложение.

4. Исакова, Т.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава. / Т.М.Исакова, Г.В.Дьячкова, М.В.Налесник // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2. - С.106-107. — Приложение.

5. Исакова, Т.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава. / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, Г.Г.Давтян, М.В.Налесник // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Курган, 2008. - С.67-68.

6. Гюльназарова, C.B. О восстановлении связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых наружных подвывихах стопы. / С.В.Гюльназарова, Г.Г.Давтян, Т.МЛсакова // Материалы П съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа. Курган, 2008. - С.154-155.

7. Исакова, Т.М. Ранняя диагностика аваскулярного некроза блока таранной кости. / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, М.В.Налесник // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Курган, 2008. - С.170-171.

8. Исакова, Т.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике аваскулярного некроза блока таранной кости. / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, М.В.Налесник // Материалы Ш Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». Москва, 2009. - С.176-177.

9. Исакова, Т. М. КТ- и МРТ-характеристнка голеностопного сустава при застарелых повреждениях / Т. М. Исакова, Г. В. Дьячкова, Л. В. Суходолова, К. А. Дьячков // Медицинская визуализация. — 2009. - №5. -С.60-63.

10. Исакова, Т.М. Магпитио-резонансная томография в оценке повреждения связок голеностопного сустава при застарелых его повреждениях / Т. М. Исакова, Г. В. Дьячкова, С. В. Гюльназарова, Налесник М.В. // Гений ортопедии. 2009.- №1. - С. 65-69.

И. Исакова, Т.М. Сравнительная оценка возможностей рентгенографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава / Т.М.Исакова, Г.Г.Давтян // Вестник травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. - 2009. - № 1. - С.61-62.

12. Исакова, Т.М. Сравнение эффективности рентгенометрии и магнитно-резонансной томографии в диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава / Г.Г.Давтян, Т.М.Исакова // 50 лет на страже здоровья создателей ядерного щита России: материалы юбилейной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2010. - С.49-50.

13. Исакова, Т.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике застарелых повреждений голеностопного сустава. / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, М.В.Налесник // Диагностическая и интервенционная радиология: материалы V Всероссийского Национального

конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011». - Т.5, № 2. — С. 186.

14. Исакова, Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава / Т. М. Исакова, Г. В. Дьячкова, С. В. Гюльназарова. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию «ВТО». — Курган, 2011 — С.197.

15. Исакова, Т. М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава / Т. М. Исакова, Г. В. Дьячкова, С. В. Гюльназарова, Налесник М.В. // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. — № 1-2. — С.21-27.

16. Исакова, Т.М. Ранняя диагностика аваскулярного некроза блока таранной кости / Т. М. Исакова, Г. В. Дьячкова, С. В. Гюльназарова, Налесинк М.В. // Гений ортопедии. - 2011. - № 3. - С.66-70.

17. Исакова, Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава / Т.М.Исакова, С.В.Гюльназарова, Г.В.Дьячкова, К.А.Дьячков // пособие для врачей / ФГБУ «Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина» - Екатеринбург, 2012. - 28 с.

18. Патент № 2403867, МПК 8 А 61 В 8/13. Способ выявления и оценки аваскулярного некроза блока таранной кости с использованием магнитно-резонансной томографии / Дьячкова Г.В. (1Ш), Налесник М.В. (1Ш), Исакова Т.М. (Щ), Дьячков К.А.; патентообладатель ФГУ «РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». - № 2009106286/14; заявл. 24.02.2009; опубл.20.11.2010, Бюл. № 32. - 4 с.

Список сокращений

Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Т1 -взвешенная импульсная последовательность Т2-взвешенная импульсная последовательность Подавление сигнала от жировой ткани Мультипланарная реконструкция изображений Трехмерная реконструкция изображений Единицы плотности Хаунсфилда Дистальный межберцовый синдесмоз Застарелые повреждения голеностопного сустава Передняя тибиофибулярная связка Задняя тибиофибулярная связка Дельтовидная связка Передняя талофибулярная связка Аваскулярный некроз блока таранной кости Голеностопный сустав