Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики ихирургического лечения хроническогопанкреатита билиарного происхождения(клиническое исследование)

Гт Г Б ОД

? Т ч'лп т^т I I. п.и;! ¿¡и/

На правах рукописи

Титов Андрей Ремович

Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения

(клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Башкирского государственного медицинского университета на базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы № 6

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Плечев В.В. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Латыпов Р.З.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сафин И.А. доктор медицинских наук, профессор Абдрашитов Х.З.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия.

Зашита диссертации состоится V июля 2002г. в часов на заседании диссертационного совета Д.084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адрессу: 450000. г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

(г. Уфа).

Автореферат разослан мая 200п~

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

}'. Т. Нигмптуллын

,}Ч1*>, Г-А / - I' .

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Диагностика и лечение хронического панкреатита сложная и актуальная задача современно!"1 панкреатологпи. В последние годы значительно увеличилось число больных хроническим панкреатитом, и в стационарах они составляют 5-8 % всех больных с патологией органов брюшной полости Гальперин Э.И. и др.,1993; Данилов М.В. и др., 1993; Циммерман Я.С. 1995/.

Полиэтиологичность болезни, отсутствие патогномоничны* клинических симптомов заболевания, трудности лабораторной и рентгенологической диагностики, длительность и многообразие течения определяют сложность и малоудовлетворительные результаты лечения этого заболевания.

Отечественными и зарубежными учеными накоплен значительный опыт и сделан анализ многочисленных клинических наблюдений и результатов экспериментальных исследований. (М.И. Кузин и соавт.,1985; О.Б. Милонов и соавт., 1976; B.C. Савельев и соавт., 1990: A.A. Шалимов и соавт., 2000; W. Hess, 1961; !'. Mallet-Guv, 1965; S. Sinah et al., 1990) Однако в каждом разделе этой важной проблемы есть вопросы требующие дальнейшего изучения и обсуждения.

Все еще сложна диагностика хронического панкреатита. Если выраженные его формы распознаются без затруднений, то этого нельзя сказа 1Ь о стертых и атипично протекающих формах. Недостаточно изучены клинические проявления различных форм хронического панкреатита, неполностью реализуются возможности лабораторного, инструментального и рентгенологического методой диагностики. Не разработан диагностический алгоритм хронической: панкреатита. (A.A. Шелагуров, 1970; A.C. Лобачев и соавт., 1976; М.М. Богер 1982.1984; Д.М. Каретерс. 1997: H.G. Вецег et а!.. 1998).

Не изучены причины рецидива хронического панкреатита билиарного происхождения после холецистэктомии. ие дана соответствующая оценка симптому наличия желчи в желудке при проведении эзофагогастродуоденоскопии. Не определена диагностическая значимость взаиморасположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба при хроническом панкреатите. Не применяется рассечение связки 'Грейца в лечении хронического панкреатита. (В.И. Филин, 1994; Б.Д. Комаров и соавт., 2000; H.G. Belletal.. 1982; Н. Sarles et al., 1991).

Существует множество классификаций хронического панкреатита (Н.И. Лепорский, 1951; Г. Маждраков, 1961; Л.П. Волкова 1966; К.Д.

Тоскин 1968; W. Hess 1961; H. Sarles, 1989; H.G. Beger et al., 1998), что свидетельствует о несовершенстве каждой из них. Недостаток классификаций состоит в основном в том, что авторы пытаются связать в единой схеме все факторы этиологии, патогенеза и патоморфологии, клиники и течения различных форм хронического панкреатита, что методологически не выдержано.

Недостаточно изучена роль нарушений кровоснабжения поджелудочной железы, нуждаются в дальнейшем исследовании методы хирургической коррекции нарушений кровообращения поджелудочной. железы при хроническом панкреатите. Не существует интраоперационной методики диагностики нарушений кровоснабжения поджелудочной железы и соответственно контроля эффективности ее устранения. (К.А. Дюбенко, 1984,1987, В.М. Смирнов и соавт., 2000, R.W. Ammann et ai., 1984, AGA Technical Review 1998).

Необходимость разработки классификации хронического панкреатита, помогающей в диагностике и способной определить показания к прямым и непрямым операциям на поджелудочной железе. Необходимость разработки способов диагностики хронического панкреатита билиарного происхождения, в случаях когда не показаны прямые операции, на этапе предшествующем оперативному лечению желчекаменной болезни, и методов хирургического воздействия на все возможные звенья патогенеза хронического панкреатита, послужили основанием для выполнения работы.

Выявление закономерностей клинического течения заболевания и оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита определили цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и улучшение результатов хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости клинических симптомов у больных с различными формами хронического панкреатита.

2. Ретроспективно изучить причины рецидива хронического панкреатита у больных перенесших холецистэктомию.

3. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита у больных с желчекаменной болезнью.

4. Обосновать целесообразность клинической классификации хронического панкреатита с учетом этиологии и патогенеза

-4-

заоолевания.

5. Обосновать целесообразность коррекции нарушении кровоснабжения поджелудочной железы и низведение дуоденоеюнального изгиба в комплексном лечении хронического панкреатита.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применяемого алгоритма хирургического лечения у больных хроническим панкреатитом билиарного происхождения.

Научная новизна. На архивном клиническом материале изучена частота встречаемости клинических симптомов хронического панкреатита, что послужило предпосылкой к созданию диагностического алгоритма.

На архивном клиническом материале изучены причины рецидива хронического панкреатита у больных перенесших холецистэктомию. Установлен симптом наличия желчи в желудке, как одна из ведущих причин хронического панкреатита, приводящая к рецидивам заболевания. Установлен новый рентгенологическим симптом хронического панкреатита, основанный на разнице в высоте расположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.

Создан диагностический алгоритм хронического панкреатита, для случаев когда не показаны прямые операции на поджелудочной железе, способствующий распознаванию болезни и выработке тактики хирургического лечения.

Разработана клиническая классификация хронического панкреатита, позволяющая определить форму заболевания и избрать рациональный метод хирургического лечения.

Разработан алгоритм тактики непрямых операций на поджелудочной железе для хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения, основанный на классификации и диагностическом алгоритме. Впервые

интраонерационно с помощью реометрии определены нарушения кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите билиарного происхождения. Изучена путем реометрии эффективность денервации общей печеночной артерии для улучшения кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом холепанкреатитг. Предложен патогенетически обоснованный способ хирургического лечения хронического панкреатита путем пересечения связки Трепца и низведения дуоденоеюнального изгиба. *

Практическая значимость. На основании анализа клинического материала и клинических исследований разработана хирургическая классификация хронического панкреатита, позволяющая сделать выбор между прямыми и непрямыми операциями на поджелудочной железе.

Этиопатогенетическая направленность классификации позволяет определить ведущее звено патогенеза хронического панкреатита и устранить его.

Предложен диагностический алгоритм для не осложненных форм хронического панкреатита.

Установление симптома наличия желчи в желудке при проведении эндоскопического исследования, как следствие дуоденальной гипертензии, дает возможность более точной диагностики хронического панкреатита и определяет патогенетически обусловленный метод хирургического лечения. На основании наличия желчи в желудке, установлен рентгенологический симптом хронического панкреатита, основанный на разнице в высоте расположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.

Предложены и апробированы в клинике новый способ диагностики и методы хирургического лечения, способные улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, доступные для применения в любом хирургическом стационаре.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику хирургических отделений клинической больницы № 6 г. Уфы. По материалам исследования получена приоритетная справка № 2002112298/ 012738 от 16 мая 2002 г., утверждено и внедрено два рационализаторских предложения (Удостоверения № 2343 от25.04.2001, №2454 от 25.02.2002).

Основные положения, выносимые на защиту. Возможность использования в практической работе клинической классификации для определения основных этиопатогенетических причин хронического панкреатита и показаний к прямым или непрямым операциям на поджелудочной железе. Использование диагностического алгоритма заболевания для установления диагноза хронического панкреатита.

Необходимость применения интраоперационной реометрии поджелудочной железы, как способа контроля эффективности коррекции кровоснабжения путем денервации общей печеночной артерии.

Целесообразность клинического использования обнаруженного рентгенологического симптома хронического панкреатита, основанного на разнице в высоте расположения пилорического отдела желудка и дуоденоеюнального изгиба.

Возможность применения комплексного способа хирургического

-6-

лечения хронического панкреатита путем пересечения связки Трейца и низведения дуоденоеюнального изгиба в сочетании с денервацией общей печеночной артерии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинической конференции ГКБ № 6 г. Уфа /2000г/, Российско-Германском симпозиуме: "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" /Москва 2000г/, заседании Ассоциации хирургом Республики Башкортостан /Уфа 2001 г/, межкафедральном профильном совещании БГМУ /март 2002г/.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5-ти основных глав, заключения, выводов, пратических рекомендаций и указателя литературы /источников отечественных и иностранных авторов/. Работа проиллюстрирована 7 рисунками, 6 таблицами.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней Хг 1 /заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.В. Плечев/ Башкирского государственного медицинского университета /ректор-доктор медицинских наук, профессор В.М. Тимербулатов/.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Анализ и статистическая обработка клинического материала.

Клинический раздел исследования основан на анализе 611 историй болезни пациентов хроническим панкреатитом, пролеченных в клинике хирургических болезней № 1 БГМУ /больница № 6, г. Уфы/ с 1976 г. по 1996 г., составивших контрольную группу больных. Анализ клинических проявлений, лабораторных данных, результатов инструментальных и рентгенологических исследований позволил разработать клиническую классификацию хронического панкреатита и создать диагностический алгоритм заболевания.

Для определения факторов приводящих к рецидиву хронического панкреатита проведен ретроспективный клинический анализ 217 историй болезни больных перенесших ранее холецисгсктомию. Эта группа больных находилась на стационарном лечении в клинике ГКБ № 6 г. Уфы с 1995г. по 2000г. с диагнозами острый и хронический панкреатит, постхолецистэктомический синдром. Все больные данной группы пролечены консервативно и ни у одного больного не было выявлено показаний к оперативному лечению.

Основную группу составили 62 больных хроническим панкреатитом билиарного происхождения бел выраженных морфологических изменений в поджелудочной железе, обследованных и оперированных в 1997-2001 годах в клинике с применением разработанных методик.

Методики проведения исследований.

Прозериноиый тест. Методика стандартной прозериновой пробы проводилась по И.Б. Димепштейну (1965 г.) Изменение амилазы в любую сторону расценивалось, как признак хронического панкреатита.

Реометрнческие исследования. Реометрические исследования произведены с целью изучения кровоснабжения поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и для определения влияния оперативной денервации общей печеночной артерии на кровоснабжения железы.

Для оценки кровообращения железы использован способ количественного определения уровня кровоснабжения тканей с помощью измерения их сопротивления электропроводности. Интраоперационная прямая реометрия проводилась во время оперативных вмешательств после холецистэктомии, рассечения связки Трейца с низведением дуоденоеюнального изгиба и широкого вскрытия сальниковой сумки у пациентов клиники для изучения состояния кровоснабжения поджелудочной железы, до и после проведенной денервации общей печеночной артерии, в трех точках соответсвуюших головке, телу и хвосту железы. Электроды для проведения реометрии поджелудочной железы накладывались в поперечном направлении по отношению к вирсунгову протоку и снимались исходные показатели, затем после денервации проводилась повторная реометрия в тех же точках.

Методы операционной техники.

а) денервации общей неченочиой артерии. Денервацию общей печеночной артерии проводили "через малый сальник" (23 случая) и путем вскрытия желудочно - ободочной связки (39 случаев). Через желудочно - ободочную связку доступ к общей печеночной артерии осуществлялся у тучных больных, у которых доступ через малый сальник был затруднен. Общая печеночная артерия определялась но пульсации, пальцем в забрюшинном пространстве, выше головки поджелудочной железы. Общая печеночная артерия выделялась па протяжении 1,0- 1,5 см проксимальнее отхождения а. £Э51пса с1ех(га

на 1,0 - 2,0 см. Нервные волокна идущие вокруг артерии в количестве 5-8 иссекались на протяжении одного сантиметра.

б) рассечение связки Трейца и низведение дуоденоеюнального изгиба. Рассечение связки Трейца и низведение дуоденоеюнального изгиба начинали с отведения большого сальника с поперечной ободочной кишкой вверх, затем потягивая за начальный отдел тощей кишки рассекали брюшину по окружности кишки. Критерием полноты рассечения связки Трейца считаем отсутствие плотных (брюшинных) сращений со стенкой кишки - кишка располагается в жировой забрюшинной клетчатке; длинна выделеного участка кишки составляла не менее пяти сантиметров. Когда брюшина со всех сторон была рассечена, палец тупо вводился в клечатку до ощущения пульсации верхней брызжеечной артерии и кишка отдавливалась вниз, таким образом низводился восходящий отдел двенадцатиперстной кишки.

в) оментппанкреатопексия. Вариантом улучшения кровоснабжения поджелудочной железы является оментопанкреатопексия /Козлов В.А. 1988/. Для лучшего развития новых сосудистых анастомозов подшивали прядь большого сальника к мобилизованной зоне поджелудочной железы, укладывая последний в забрюшинном пространстве. Операцию начинали с рассечения желудочно-ободочной связки таким образом, чтобы не повредить сосуды большого сальника. По нижнему краю поджелудочной железы рассекали брюшину отступя вправо на 1см от верхней брызжеечной артерии до конца железы; глубина мобилизации - до селезеночной вены. Средняя длина рассеченной брюшины под железой 12 см, глубина 1,5 - 3,0 см. Расщепленную прядь сальника подшивали к поджелудочной железе узловыми швами через окно в желудочно-ободочной связке. Для стимулирования развития сосудистых связей большой сальник протирали сухой салфеткой до появления "кровяной росы".

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Диагностический алгоритм хронического панкреатита. Сложность диагностики хронического панкреатита обусловлена полиморфизмом клинической картины и отсутствием патогномоничных симптомов болезни. Изучены результаты обследования 611 больных хроническим панкреатитом в клинике хирургических болезней № 1 БГМУ для создания диагностического алгоритма.

Оценка состояния поджелудочной железы проводилась по трем основным параметрам: 1) клинических данных; 2) функциональных изменений; 3) инструментальных методов. При изучении клинических

проявлений среди 20 симптомов хронического панкреатита только 7 из имх диагностически значимы и были обнаружены более чем у 50% вольных Такими клиническими симптомами являлись: длительность ;>.иамнеза более ( года (64,1 ± 1,9%), локализация боли в верхней половине живота (94,7 ± 0,9%), тошнота (62,2 ±1,9%), рвота (51,о !. 2,.0%), слабость (51,8 ± 2,0%), пальпаторная болезненность в вехней половине живота (97,0 10,7%), симптом Ортнера (50,4.1:1,8%).

Алгоритм функционального состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом основан на определении панкреатических ферменты в крови и моче. Результаты исследования показали их высокую диагностическую значимость. Установлено повышение активности амилазы крови (58,7 ± 3,1%), амилазы мочи (71,8 ± 1,9%), яки мы крови (50,0 ± 3,3%), положительный [фозериновый тсс г (76,7 + 4,5%), трипсина крови (63,5 ± 6,2%). Отмечено также и увеличение сахара крови у 1/3 больных ХГ1 (34,4 .1 2,4%). Таким образом, алгоритм функционального состояния поджелудочной железы позволяет уверенно верифицировать диагноз хронического панкреатита,

Алгоритм инструментальных исследований позволяет не тот.ко подтвердить диагноз, V определить хирургическую тактику,

обосновать показания к оперативному лечению. Наиболее информативными являются фиброгастроскопия, эндоскопическая ретроградная холангиоааи.феатографяя, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Эндоскопические признаки хронического панкреати га при проведении эзофагогастродуоденосконии обнаружены у 46,0 ± 3,2°., больных.

Эндоскопическая ретроградная хслангиопанкреато! рафия проведена 63 больным (10,3%), патология обнаружена у 23.

Эхографически хронический панкреатит диагностирован у 76,5% больных.

Компьютерная томография обладает высокой информативностью в диагностике хронического панкреатита. Диагностическая ценость составила (79,4± 9,1%). 11редложенная модель диагностического алгоритма хронического панкреатита помогает распознать болезнь, её форму и выбрать адекватную тактику.

Повышение амилазы мочи и крови

а я

Повышение липазы крови

Положительный прозериновый тест

1 ^

' "л

УЗИ поджелудочной железы и желчного пузыря

Компьютерная томография

Интраоперационная реометрия поджелудочной железы

Длительность анамнеза

Боль в верхней половине живота

Тошнота и рвота

Слабость

Пальпаторная болезненность в верхней половине живота

Симптом Ортнера

Клиническая классификации хронического панкреатита.

На основе изучения этиологии, патогенеза и клинического обследования 611 больных хроническим панкреатитом была разработана классификационная схема, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Схема классификации хронического панкреатита._

Фактор классификации Форма панкреатита

локализация воспалительного процесса паренхиматозный

протоковый

этиология первичный алкогольный

постгравматический

переход острого в хронический

белковая недостаточность

вторичный холепанкреатит

гастродуоденопанкреатит

папиллопанкреатит

клиническое течение непрерывный

рецидивирующий

осложнения кальцификация паренхимы

калькулез протоков

киста поджелудочной железы /ретенционная и ложная/

механическая желтуха

региональная портальная гипертензия

хронический абсцесс

сдавление и непроходимость двенадцатиперстной кишки

Разработка системы диагностики и лечения хронического панкреатита билинрного происхождения. Клиническая

характеристика основной группы больных. Результаты применения диагностического алгоритма хронического панкреатита.

Основную группу составили 62 больных с хроническим панкреатитом билиарного происхождения, обследованных и оперированных за 1997-2001 гг. в клинике ГКБ № 6 г. Уфы с применением предлагаемых методик.

При обследовании у всех 62 больных на основании жалоб, клинической картины и данных дополнительных исследований установлен диагноз хронического панкреатита билиарного происхождения.

Критериями отбора больных в основную группу были следующие:

- наличие желчнокаменной болезни, при отсутствии камней в общем печеночном и желчном протоках.

- распространение боли за пределы правого подреберья, но только в верхней половине живота /данные по анамнезу для плановых больных и клиническая картина для экстренно поступивших/.

- ультразвуковые признаки хронического панкреатита.

Всем больным проведено клиническое обследование. Длительность анамнеза более 1 года имело 58 /93,5%/ больных. Локализация боли в верхней половине живота отметили 62 больных /100%/, из них: в эпигастрии 36 /58,0%/, левом подреберье 16/25,8%/ и "опоясывающие" боли 10 /16,1%/. Пальпаторная болезненность в вехней половине живота - правое подреберье и эпигастрий - 41 /66,1 %/, те же отделы и левое подреберье 21 /33,9%/.

Положительный прозериновый тест обнаружен у 54 /88,0%/ больных. Отмечено увеличение сахара крови у 16 больных хроническим панкреатитом среди поступивших экстренно, сахарный диабет среди всех больных встретился в 7/11,3%/случаях.

Эндоскопические признаки хронического панкреатита при проведении фиброгастродуоденоскопии обнаружены у 32 /51,6%/ больных. Желчь в желудке при проведении фиброгастродуоденоскопии найдена у 51 /82,3%/ больного.

Атипично высокое расположение дуоденоеюнального изгиба по отношению к пилоросу при проведении рентгеноскопии желудка обнаружено у 21 /33,9%/ больных. Расположение пилороса и дуоденоеюнального изгиба на одном уровне у 33 53,2%/ и ниже пилорического жома у 8/12,9%/.

Компьютерная томография проведена 8 /12,9%/ больным и лишь в одном случае /1,6%/ имелись кальцификаты в паренхиме головки поджелудочной железы.

Приводим алгоритм диагностики вторичного хронического панкреатита билиарного происхождения, разработанный на основе выше приведенных признаков (рис. 2).

Диагностический происхождения.

Рис. 2.

алгоритм хронического панкреатита билиарного

л т

о (-

ь £ с

ё 15 л

\

Й

ю <3

2 ч с р

« о

л X п. « X а и о а. о н а

и

Обязательные исследования

\

Клиническая картина

Дополнительные исследования

Алгоритм выбора хирургической тактики.

Всего оперированно 62 больных. Во всех случаях операция начиналась с холецистэктомии /62/, затем производилась операция Стронга /47/ - рассечение связки Трейца с низведением восходящей части двенадцатиперстной кишки, затем рассекалась желудочноободочная связка /22/, производилась денервэдия общей печеночной артерии /62/ и последним этапом оментопанкреатопексия /18/.

Рис. 3.

Алгоритм лечения вторичного хронического панкреатита билиарного происхождения.

Предоперационное обследование

22

3

со х

>> Ч

о и

X

я *

3 с* О с? о с

Недостаточный эффект денервации

13 + X

и г я X

3 о 4>

ю а. н

о ж и ь. Ь. (Я я я о га

ЯЗ м !В

а 15 О X ш о

СЗ о. X

о V т

о. X о

и X

X о ч

о X (О

<и V <и с и ч и о

я 11 1» о и о

X х

ч >ч ч и ж о н л

* У

аз Л о •л о о ч!

ч ч

<и о

ч

я ю

Денервация общей печеночной артерии +

низведение дуоденоеюнального изгиба

Интраоперационная реометрня и результаты ее использования при хирургическом лечении хронического панкреатита.

В клинике хронического панкреатита билиарного происхождения болевой синдром обусловлен ишемией поджелудочной железы, которая развивается в ответ на повышение давления в вирсунговом протоке и приводит к развитию в ткани железы соединительнотканных рубцов, что в свою очередь усугубляет ишемию ткани. Соответственно задачей лечения данного вида панкреатита является: 1/ устранение причин приводящих к повышению давления в вирсунговом протоке и 2/ устранение ишемии ткани поджелудочной железы. Первая задача является основной, однако проведение мероприятий, улучшающих кровоснабжение поджелудочной железы, так же является необходимым.

При внедрении в клиническую практику способа денервации общей печеночной артерии за основные объективные показатели кровоснабжения нами были приняты показатели прямой интраоперационной реометрии поджелудочной железы у больных контрольной группы /10/, перенесших лапаротомию по поводу заболеваний, не связанных с поражением поджелудочной железы, которым была произведена реометрия поджелудочной железы. Были проведены по три измерения у каждого пациента- головка, тело, хвост.

Показатели реометрии поджелудочной железы у больных контрольной группы колебались от 530 до 810 Ом, при этом разброс результатов измерений головки железы составил 545-810 в среднем 664+28,6, тела 530-800, в среднем 663±29,2, хвоста 530-810, в среднем 656±29,2 Ом. Средний показатель реометрии у больных контрольной группы составил 660,9±27,5 Ом.

В ниже приведенной таблице 2 приведено сравнение состояния кровоснабжения поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и контрольной группы.

Таблица 2.

Геометрические показатели поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и контрольной группы в Ом-ах._

отдел ПЖ контрольная группа хронически й панкреатит 1 Р

головка 664 ±28,6 806,9±10,5 4,69 <0,01

тело 663 ± 29,2 761,6±7,1 3,28 <0,01

хвост 656 ± 29,2 753,8+8,9 3,21 <0,01

Как видно из приведенной таблицы при хроническом панкреатите наблюдается статистически достоверное увеличение сопротивлению электрическому току. Это объясняется уменьшением числа функционирующих капиляров и прекапиляров или их сдавленней за счет развития склероза и рубцового процесса в ткани поджелудочной железы.

Больным хроническим панкреатитом выполнялась реометрия поджелудочной железы до денервации общей печеночной артерии, производилась денервация и повторная реометрия.

Средние показатели реометрии поджелудочной железы приведены в таблице.

Таблица 3.

Результаты интраоперационной реометрии поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом до и после денервации общей

отдел ПЖ ДО после

денервации денервации 1 Р

головка 806,9±10,5 626,5 ± 6,8 14,1 <0,001

тело 761,6±7,1 591,1 ± 10,3 13,6 <0,001

хвост 753,8±8,9 580,1 ± 9,5 13,0 <0,001

Как следует из таблицы 3 после операции достоверно увеличивалась электропроводимость ткани поджелудочной железы, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения ее. Денервация общей печеночной артерии оказалась эффективным способом улучшающим кровоснабжение поджелудочной железы, что является доказательством необходимости ее применения в хирургическом лечении хронического панкреатита.

При сравнении данных контрольной группы с данными реометрии у больных хроническим панкреатитом получены достоверные различия: головка 1=4,7 р<0,001; тело I = 3,28 р<0,01; хвост 1=3,2 р<0,01; среднее значение I = 3,8 р<0,01. Оценка различий и направленность результатов реометрических исследований выявила достоверность полученых результатов в интраоперационной диагностике хронического панкреатита и метода денервации общей печеночной артерии в лечении хронического панкреатита для улучшения кровоснабжения поджелудочной железы.

Диагностика и коррекция атипично высокого расположения яуоденоеюнального изгиба в патогенезе хронического панкреатита.

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов после холецистэктомии является хронический панкреатит. При исследовании архивного материала /217 историй болезни, больных перенесших ранее холецистэктомию. Нами отмечено, что у 147 (67,7%) больных при эзофагогастродуоденоскопии, проведенной при обследовании и лечении в стационаре, обнаружена желчь в желудке. Среди 217 больных, у которых был отмечен неудовлетворительный результат лечения панкреатита после холецистэктомии проводился поиск причины рецидива хронического панкреатита по 21 параметру, из которых лишь наличие желчи в желудке при проведении эзофагогастродуоденоскопии было достоверным. Нами этот признак расценен, как симптом хронического панкреатита, эндоскопические признаки хронического панкреатита при изучении протокола гастродуоденоскопического исследования обнаружены у 113(52,1%) больных.

На следующем этапе исследований, перед операцией холецистэктомии у больных, имеющих желчь в желудке, проводили рентгеноскопию желудка. В большинстве исследований отмечено, что в вертикальном положении больного пилорический отдел желудка находится на одном уровне с местом перехода двенадцатиперстной кишки в тощую или даже ниже. Этот симптом расценен, как признак повышения давления в двенадцатиперстной кишке, возникающего по законам гидростатики.

Рис. 4 и 5. Атипично высокое стояние дуоденоеюнального изгиба относительно уровня пилорического жома.

На рентгенограммах желудка и двенадцатиперстной кишки представлено высокое стояние дуоденоеюнального изгиба у больных хроническим панкреатитом билиарного происхождения.

Механизм возникновения хронического панкреатита в данной ситуации нам представляется таким образом: при прохождении пищевого комка по двенадцатиперстной кишке для прохождения дуоденоеюнального изгиба при расположении его выше или на одном уровне с пилорическим жомом необходимо большее усилие.

Как известно, панкреатический сок оттекает в двенадцатиперстную кишку спонтанно из-за разницы давлений. Естественно, возникающее давление в двенадцатиперстной кишке затрудняет отток секрета поджелудочной железы, что является причиной для повышения давления в вирсунговом протоке с последующим развитием хронического панкреатита. Само по себе рассечение связи Трейца не излечивает панкреатит, но снижает давление в двенадцатиперстной кишке, чем способствует улучшению оттока секрета железы и опосредованно снижает давление в вирсунговом протоке. Таким образом, причина для прогрессирования заболевания исчезает, что приводит к стабилизации процесса в поджелудочной железе.

В доступной нам литературе описания рентгенологического симптома хронического панкреатита основанного на разнице в высоте расположения пилоруса и дуоденоеюнального изгиба нами не найдено /приоритетная справка 2002112298/012738 от 16 мая 2002 года./. Результаты хирургического лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 39 больных в срок один год и у 23 пациентов через два года после операции. Признаки рецидива хронического панкреатита наблюдались у двух больных —всего три обострения. Рецидивы хронического панкреатита наступали после обильной жирной пищи в сочетании с алкоголем. Дна обострения купировались самостоятельно, одно потребовало стационарного лечения.

Из 39 пациентов /всем произведена холецистэктомия и денервация общей печеночной артерии/ через год после операции у 34 не было каких-либо ограничений в диете, четверо больных были вынуждены соблюдать диету, из них двое через два года после: операции, с ограничением жирной, жареной, копченой, маринованной пищи, с полным исключением алкогольных напитков. Из этих З'Э больных 21-ому пациенту произведено рассечение связки Трейца с низведением восходящей части двеннадцатиперстной кишки и в 10-ти случаях оментопанкреатопексия /из них двое в сочетании с рассечением связки Трейца/. В группе больных перенесших рассечение связки Трейца с низведением восходящей части двеннадцатиперстной кишки

- 19 -

полностью отсутствовали жалобы и только один пациент вынужден строго соблюдать диету. Все больные после оментопанкреатопексии отметили значительное улучшение качества жизни. Из 18 больных, перенесших оментопанкреатопексию, прослежено 10 из них пятеро в течение первых шести месяцев после операции испытывали умеренные боли в эпигастральной области сразу после приема пищи, которые после снижения веса самостоятельно прошли.

У одного больного, имевшего до операции /холецистэктомия, денервация общей печеночной артерии, операция рассечение связки Трейца с низведением дуоденоеюнального изгиба, оментопанкреатопексия/ нарушение толерантности к глюкозе, развился сахарный диабет легкой степени тяжести через 1,5 года после операции, потребовавший только соблюдения диеты. Отдаленные результаты хирургического лечения вторичного хронического панкреатита изучены у 116 оперированных больных контрольной группы в срок два и более года после операции, методом их вызова и опроса. Результаты лечения разделены на три группы - хорошие, удовлетворительные и плохие.

- хороший результат оценивался в случаях, когда пациент имел возможность не соблюдать диету, или ограничения по питанию были незначительны /алкоголь, сало и тд./. Появляющиеся боли в эпигастральной области не приводили к потере трудоспособности, для их купирования больные применяли только спазмолитики и ферментные препараты. Сами пациенты оценивали свое состояние после операции, как значительное улучшение.

- удовлетворительный результат оценивался в случаях, когда пациент был вынужден соблюдать диету, появление болевого синдрома требовало стационарного лечения, но не более двух раз в гсду. Как вариант госпитализации оценивалось санаторно -курортное лечение в случаях, когда боли появлялись чаще, чем четыре раза в год и для купирования болей использовались полный голод и аналгетики. Однако в целом пациенты отмечали улучшение состояния после операции. Появление сахарного диабета после операции так же оценивалось, как удовлетворительный результат.

- плохой результат оценивался в случаях, когда пациент был вынужден соблюдать строгую диету, нетрудоспособность наступала более, чем два раза в год, наличие инвалидности по хроническому панкреатиту. Оценка больным своего самочувствия после операции-без изменений или ухудшение.

Хороший результат хирургического лечения вторичного хронического панкреатита получен у 50,8%, удовлетворительный у Г/,9%, плохой у 11,3%.

Для опенки отдаленных результатом хирургического лечение нтиричного хронического панкреатита исиольчовалнсь та же шкаль, что и в контрольной группе. Таким образом, четверо пациентов вынужденных соблюдать диету, одни и; которых прошел кур»: стационарного лечения, отнесены к улоплетиоритеш-ным результатам. В :>ту группу иошел больной, у которого родился сахарный диабет. Удовлетворительный результат при срохс наблюдения один гол отмечен у четырех пациентов /10,2%/, при нгблюденин два года у трех/13,0%/. Плохих результатов не отмечено. При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом основной и контрольной группы следует отметить, что хорошие результаты лечения в контрольнгй ] руине пациенте! достигнуты у 50,8%, в основной у 87,0%.

Выводы.

1. 13 структуре клинических симптомов встречающихся у больных хроническим панкреатитом по частоте иерзое место занимает: боль н верхней половине живота /94,7 ± 0,9%/, торос - тошнота /62,2 ■(. 1,9%/, третье - рвота /51,6 ± 2,0%/. загсу нольнаторная болезненность а верхней половине живота /97,0,-1 0,7%', положительный симптом Ортнера /50,4 ь 1,8%/. ?.. Наиболее частой причиной ¡к.-цлдина хронического панкреатита билиарного происхождения после холецистэктомги служат дискинетические нарушения функции двенадцатиперстном кишки, о чем прямо или косвенно свидетельствует обнаруженный рефлюкс желчи )? желудок у 67,7% больных. 3. Алгоритм диагностики хронического панкреатита включает в себя учет данных анамнеза, опенку клинической картины, общеклинических, дополнительных и специальных методов исследования, что позволяет установить диагноз заболевания. Алгоритм выбора хирургического лечения включает в себя денервацию общей печеночной артерии и оментоланкреатопексию с целью коррекции нарушений кровоснабжения орган;, и низведение восходящей части двенадцатиперстной кишки с целью ликвидации этиологического фактора хронического панкреатита. 1. Клиническая классификация хроническою панкреатит, основанная на изучении этиологии, патогенеза, клиническою течения и

осложнений заболевания, позволяет провести диагностику и выбрать

- •

адекватную хирургическую тактику у конкретного больного.

5. Денервацию обшей печеночной артерии и физиологическую транспозицию дуоденоеюнального изгиба следует считать патогенетически обоснованным методом в комплексном лечении хронического панкреатита билиарного происхождения.

6. Изучение результатов применения алгоритмов диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита в основной группе больных выявило наличие хорошего результата лечения у 87,0%, против 50,8% в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1. Клиническая классификация хронического панкреатита делает возможным топическую диагностику болезни, ее течение и наличие осложнений, что помогает провести диагностику и избрать рациональную хирургическую тактику, сделать выбор между прямыми и не прямыми операциями на поджелудочной железе.

2. В распознавании болезни и выборе адекватной хирургической тактики целесообразно руководствоваться алгоритмами диагностики хронического панкреатита и лечебно- диагностической тактики.

3. Денервация обшей печеночной артерии эффективный способ улучшения кровоснабжения в поджелудочной железе. Прямая интраоперационная реометрия позволяет оценивать уровень кровоснабжения поджелудочной железы, диагностировать хронический панкреатит и оценить эффективность денервации.

4. Новый рентгенологический симптом - атипично более высокое стояние дуоденоеюнального изгиба относительно пилорического отдела желудка в сочетании с рефлюксом желчи в желудок -являются показателем наличия гипертензии в двенадцатиперстной кишке, приводящая к возникновению панкреатита. Пересечение связки Трейца и низведение дуоденоеюнального изгиба является патогенетически обоснованным способом коррекции данного звена заболевания.

5. Комплексный способ хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения, который включает в себя ликвидацию причины панкреатита /желчекаменную болезнь, камень холедоха, хронический холецистит и др./, денервацию общей печеночной артерии для улучшения кровоснабжения под контролем реометрии, пересечение связки Трейца и низведение дуоденоеюнального изгиба с целью снижения давления в двеннадцатиперстной кишке и оментопанкреатопексию для улучшения кровоснабжения поджелудочной железы.

Список основных публикаций по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение и наблюдение за больными хроническим панкреатитом. // Тезисы междунар. конф. "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы". М. 1993. С. 7 (соавт. Н.Г. Гатауллин, Р.И. Титов).

2. Хронический панкреатит. Издательство "Гилем". Уфа 1998г. 172с. ( соавт. Н.Г. Гатауллин, Р.И. Титов).

3. Особенности течения острого холецистита больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. Материалы научно-пракг. конференции, посвященной 75-летию Уфимской станции скорой помощи, Уфа, 1999, с. 102-103 ( соавт. Р.З. Латыпов,

P.P. Аминов и др.).

4. Значение эндоскопических методов диагностики в проблеме малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобиллиарной зоны. Сборник трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафры общей хирургии, Уфа, 2000, стр 95-96 (соавт. В.В. Плечев,

Р.З. Латыпов, A.M. Иткин и др.).

5. Хирургическая классификация хронического панкреатита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобиллиарной зоны. Сборник трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию кафры общей хирургии, Уфа, 2000, стр 134-135 ( соавт. В.В. Плечев,

Н.Г. Гатауллин).

6. Пострезекционный панкреатит. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобиллиарной зоны. Сборник трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию каф-ры общей хирургии, Уфа, 2000, стр. 135-136 (соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, С.Л. Шилов).

7. К вопросу о хирургической коррекции хронического холецистопанкреатита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобиллиарной зоны. Сборник трудов Республиканской конф., посвященной 65-летию каф-ры общей хирургии, Уфа, 2000, стр. 138-139 (соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, Р.Г. Фатихов, P.A. Арсланов).

8. Алгоритм диагностики хронического панкреатита. // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы Российско-Германского симпозиума. Москва 24-25 мая 2000 года, стр 88-89 (соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов ).

9. Наш опыт выполнения панкреатодуоденальдных резекций у больных с хроническим панкреатитом. // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы Российско-Германского симпозиума. Москва 24-25 мая 2000 года, стр. 113-114 ( соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев,

P.P. Шавалеев).

10. К вопросу о классификации хронического панкреатита. // Хирургия поджелудочной железы на р\беже веков. Материалы Российско-Германского симпозиума. Москва 24-25 мая 2000 года, стр. 1 37-138

( соавт. В.В. Плечев ).

11. Некоторые подходы к хирургическому лечению хронического панкреатита. // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы Российско-Германского симпозиума. Москва 24-25 мая 2000 года, стр. 138139 ( соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов ).

12. Новое в лечении хронического панкреатита бнлиарного происхождения. Ч Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан. Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск .N»4 2000, стр 41-42 ( соавт. В.В. Плечев, Р.З.Латыпов ).

13. Новое в лечении панкреатита оиллиарного происхождения. // 5-ая Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии» Симпозиум Ассоциации колопроктологов России. 30 мая - 1 июня. Уфа-2001, стр. 116117 ( соавт. Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, С.Л. Шилов ).

14. Новые подходы к проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. //Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в медицине. Материалы научпо-практ. конф. посвященной 25-летию института постдипломного образования БГМУ, Уфа, 2001, с. 192 ( соавт. Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, С.Л. Шилов ).

15. Новое в лечении панкреатита оиллиарного происхождения. //Хирургия некротизирующего панкреатита. Материалы межрег. научно-практ. конф. 23 марта 2001 г.. Екатеринбург, с.58 (соавт. Р.З. Латыпов, В.В. Плечев ).

1 6. Панкреатодуоденальные резекции у больных с хроническим индуративиым панкреатитом. // Хирургия некротизирующего панкреатита. Материалы межрег. научно-практ. конф. 23 марта 2001 г., Екатеринбург, с.59 (соавт. В.В. Плечев, Г1.Г. Корнилаев, P.P. Шавалеев ).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ ренггенднагностпки хронического панкреатита //Приоритетная справка № 2002112298/ 012738 от 16 мая 2002 г. (соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов).

2. Способ хирургического лечения вторичного хронического панкреатита. // Рац. предложение, выданное БГМУ № 2343 от 25.04.01 г (соавт.

Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.Р. Хафизов ).

3. Способ рентгенологической диагностики хронического панкреатита, связанного с дуоденальной гипертензией. // Рац. предложение, выданное БГМУ № 2454 от 25.02.02г ( соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, А.Р. Хафизов ).