Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференцированная медикаментозная терапия вторичных билиарных дисфункций с учетом психовегетативного статуса и холединамики

На правах рукописи

Шелухина Светлана Витальевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ВТОРИЧНЫХ БИЛИАРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ С УЧЕТОМ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И ХОЛЕДИНАМИКИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• г/

003 1ТЗВ14

Рязань, 2007

003173814

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук Бутов Михаил Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук доцент Звонков Владимир Семенович

Ведущая организация ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени В Ф Владимирского Министерства здравоохранения Московской области»

Защита состоится «, » 200 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.084 04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад ИП Павлова Росздрава» по адресу 390026, г Рязань, ул Шевченко, д 34

Автореферат разослан « % » (¡РУ^-^-с^^/^-^200(7' года

Ученый секретарь Диссертационного Савета, ,__.

доктор медицинских наук, Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Рост в современном обществе эмоциональных перегрузок, преобладание психического напряжения над физическим, приводит к увеличению удельного веса патологии, обусловленной вегетативной дисфункцией Несомненна роль вегетативных нарушений в патогенезе большинства заболеваний, но в одном случае — вегетативные проявления доминируют в клинической картине, в других - они скромно представлены в объективной картине болезни [Вейн А М , 2002, Пальцев А И, 2007]

По данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа заболеваний, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы, характерные для развития патологии желчевыводящей системы [Циммерман Я С , 2003, Ка1оЬ К, 2002, Пенкина И А , 2007] Все вышеперечисленное обуславливает необходимость разработки и усовершенствования методов диагностики вегетативных, психологических, моторно-эвакуаторных нарушений, являющихся ведущим звеном в патогенезе функциональных и органических заболеваний желчевыводящей системы Важно также использование индивидуальных патогенетических схем лечения, позволяющих с учетом выявленных нарушений, излечивать заболевание на раннем этапе его развития

Диагностика заболеваний желчевыводящих путей в клинической практике осуществляется на комплексной основе, которую составляют разнообразные клинико-физиологические, лабароторно-инструментальные и аппаратные методы исследования [Ногаллер АМ, 1979, Воробьев ЛП, 1996, Решитилов Ю Н, 1996, Урсова Н И, 2004, ВаПе1 Т В , 2005] Однако среди широкого спектра специализированных методов исследования мало внимания уделяется диагностике нарушений психовегетативного статуса больных вторичными билиарными дисфункциями В то время как, по данным многих

авторов, психологические и вегетативные нарушения нередко являются ведущими в клинической картине болезни, оказывая непосредственное влияние на течение заболевания [Лоранская И Д, 2004, Ильченко А А, 2004]

При описании методов исследования вегетативного тонуса чаще говорят об общих его нарушениях, а изменениям сегментарного вегетативного тонуса в доступной литературе уделяется мало внимания Хотя именно эти изменения обуславливают во многом характер функционирования составляющих желчевыделительной системы [Клименко Е Ф , 1997, Катин А Я, 2002, Ма$е1ее N й а1, 1998] Для изучения состояния общего и сегментарного вегетативного тонуса применяется Стандартный вегетативный тест (СВТ ЦИТО) по методике Нечушкина-Гайдамакиной [1981] [Бойцев ПН, 1995, Иванычев ГА, 1997, Бутов МА, 2001, Кузнецов ПС, 2002] Использование, которого для выявления особенностей вегетативного регулирования у больных вторичными билиарными дисфункциями не описано в доступной литературе

Основным способом диагностики нарушений моторной функции би-лиарного тракта многие авторы считают фракционное дуоденальное зондирование [Максимов В А, 1979, Галкин В А, 1999, Маев ИВ , 2003, Ми-нушкин О Н, 2006]. Еще более информативным его делает использование математического анализа процесса желчевыделения, предложенное НГ Камаевой и М Е Семендяевой [1979], о диагностической ценности которого в отечественной и зарубежной литературе упоминается редко Хотя, по данным многих авторов, особенности клинической картины вторичных билиарных дисфункций, прежде всего, обусловлены психовегетативными изменениями и характером нарушения моторики желчевыводящих путей [Дроздова М С ,2003, ОоийБО^ашш N С а а1, 1995, Согагиап Е., 1996]

Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и лечения больных вторичными билиарными дисфункциями.

Задачи исследования:

1 Оценить особенности психофизиологического статуса больных с различными типами вторичных билиарных дисфункций

2 Определить характер вегетативных нарушений у больных с вторичными билиарными дисфункциями

3 Оценить эффективность некоторых лекарственных препаратов (ме-беверина гидрохлорид (дюспаталин), полифитохол, тофизопам (грандак-син), используемых для коррекции дисфункции желчевыводящих путей Научная новизна исследования впервые выявлены особенности психовегетативного статуса больных с различными типами вторичных билиарных дисфункций Впервые предложено использование СВТ ЦИТО и разработаны критерии теста для диагностики билиарных дисфункций Существенным моментом новизны является комплексное лечение билиарных дисфункций с использованием медикаментозных средств различных классов

Положения, выносимые на защиту:

Вторичные билиарные дисфункции сопровождаются нарушениями психовегетативного статуса

Для скрининг-диагностики типа билиарной дисфункции целесообразно использование Стандартного вегетативного теста ЦИТО с учетом выявленных нами критериев

Лечение больных билиарными дисфункциями следует проводить с учетом изменений психовегетативного статуса и выявленных особенностей функционирования билиарного тракта Практическая значимость работы.

Доказана необходимость лечения больных вторичными билиарными дисфункциями с учетом изменений психовегетативного статуса и особенностей функционирования билиарной системы, выявленных при помощи фракционного дуоденального зондирования

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы внедрены в лечебную практику Городского гастроэнтерологического центра МУЗ «ГКБ №4» города Рязани, поликлиники №4 города Рязани, в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати - 12 (описание патента на изобретение - 1, в журналах - 2, в сборниках трудов — 6, в материалах съездов и конференций - 3), в местной печати - 3, методическое письмо для врачей лечебных учреждений - 1, учебное пособие для студентов 3 курса лечебного факультета, утвержденное УМО -1

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), Пятом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), областном Дне гастроэнтеролога (Рязань, 2004, 2006), заседаниях Рязанского филиала Российского научного медицинского общества терапевтов (Рязань, 2004, 2005)

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 231 источник, из них 78 зарубежных) Основное содержание диссертации изложено на 126 страницах машинописи, работа иллюстрирована 19 таблицами, 22 рисунками, 6 клиническими примерами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследовании принимали участие 110 человек (34 мужчины и 76 женщин) в возрасте от 16 до 61 года, средний возраст 41,15 ± 0,75 лет, больных вторичными билиарными дисфункциями (табл 1)

Таблица 1.

Методы исследования, использованные в работе

^х Группа Тесты Диагностика Больные, получавшие дюспата ЛИН Больные, получавшие дюспа-талин и гран-даксин Больные, получавшие полифи-тохол

Обследовано больных 40 20 20 30

Тест Айзенка Число больных 40 10 20 25

Число исследований 36 10 20 25

Тест Спилбергера Число больных 40 15 19 28

Число исследований 40 15 18 28

Тип отношения к болезни Число больных 40 16 16 23

Число исследований 32 15 16 23

СВТЦИТО Число больных 20 10 10 -

Число исследований 20 10 10 -

Таблицы исследования вегетативного тонуса М А Вейна Число больных 40 18 18 25

Число исследований 40 16 18 25

Ультразвуковой мониторинг Число больных 5 5 4 6

Число исследований 5 3 4 6

ФДЗ с математическим анализом результатов Число больных 35 19 18 30

Число исследований 35 19 18 30

У 70 пациентов проводилась направленная коррекция выявленных нарушений Эти больные были распределены в 3 группы Пациенты 1 группы дополнительно к стандартной терапии получали препарат мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), 2 группы - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) и тофизопам (грандаксин), 3 группы - полифитохол Все больные проходили лечение и обследование в гастроэнтерологических отделениях МУЗ «4 городская клиническая больница г Рязани»

Возраст больных в группах заметно различался Пациенты, получавшие дюспаталин, были достоверно (р < 0,05) моложе пациентов получавших полифитохол Длительность заболевания в 1 и 2 группах была более чем в 2 раза короче по сравнению с больными 3 группы

Это связано с тем, что препарат дюспаталин чаще применялся у больных с дисфункцией сфинктерного аппарата, более характерной для лиц молодого возраста, с небольшой длительностью заболевания [Римарчук Т В , 1996, Скороходов Д Ю , 1998, Corazziari Е, Shaffer Е А, Hogan W J, 1999], а полифитохол - у лиц с дисфункцией желчного пузыря, являющейся более поздним звеном патогенеза билиарных дисфункций [Урсова H И, 2004, Scherlock S , 1999, Salo M, 2002]

Общепринятое клиническое обследование больных проводилось по стандартной методике [Григорьев П Я, 2002] В соответствии с поставленными задачами исследования, кроме общепринятого обследования пациентов, требовалось дополнительное, с использованием специально подобранных методик Прежде всего, оценивалось психофизиологическое состояние больных

Определение конституционального психологического типа, экстра - и интраверсии, уровня нейротизма.

Для оценки типов темперамента, уровня нейротизма, выраженности интраверсии и экстраверсии мы использовали опросник Eysenck H J (Ай-зенк) [1973], часто именуемый "вопросник EPI" (Eysenck Personality Inven-toiy) Данный опросник широко применяется при многосторонних иссле-

дованиях личности [Березин Ф Б , Мирошников М П , Рожанец Р В , 1976, Бурлачук Л Ф, 1989, Марищук В Л и соавт, 1990, Бутов М А ,2001]

Использовался модифицированный личностный опросник Айзенка в русском переводе и обработке В М Русалова [1992] Обследование пациентов проводили однократно, обычно в первые сутки после госпитализации Определение уровня реактивной и личностной тревожности. Для оценки психофизиологического статуса больных, определения уровня реактивной (ситуативной) и личностной тревожности мы использовали тест С О 5р1е1Ье1^ег (Спилбергер) [1970] в русском переводе и обработке Ю Л Ханина [1992]

Определение типа отношения к болезни.

Любая оценка личности больного человека не была бы полной без выяснения отношения пациента к своему заболеванию Нами для обследования пациентов был избран вариант теста "Тип отношения к болезни" Опросник включает 12 таблиц-наборов, которые содержат от И до 17 пронумерованных утверждений Использование данного опросника имело место в работах различных авторов [Бутов МА, 2001, Кузнецов ПС, 2002, Дроздова М С , 2004]

Оценка вегетативного тонуса у больных.

Известно также, что любое соматическое заболевание приводит к вторичным расстройствам в нейровегетативноэндокринной сфере [Калинин А В , 2003, Дроздова М С , 2003] Мы также считали целесообразным провести оценку вегетативного тонуса у обследуемых лиц.

Для этого использовался один из простейших методов исследования вегетативного тонуса опросники-таблицы, предложенные АМ Вейном [1981, 2002] для регистрации объективных и субъективных вегетативных показателей Кроме того, для оценки общего и сегментарного вегетативного тонуса в нашей работе использован стандартный вегетативный тест ЦИТО (СВТ ЦИТО) [Нечушкин А И, Гайдамакина А М, 1981] Методика СВТ ЦИТО включает в себя исследование электрокожного сопротивления

и кожной температуры в биологически-активных точках на китайских меридианах Считают, что ЭКС (феномен Фере), отражает состояние симпатического, а, кожная температура (КТ)- парасимпатического отделов ВНС [Табеева Д М, 1997] Результаты измерений заносятся в регистрационную карту СВТ ЦИТО достаточно апробирован и применяется в клинической практике [Элоян А А и соавт, 1982; Логинов А С , Долецкая Г В , А И Парфенов и соавт, 1990, Бойцев ПН, 1995, Иванычев ГА, 1997, Бутов М А, 2001, Кузнецов П С , 2002] В нашей работе СВТ ЦИТО использован для диагностики типов билиарных дисфункций Исследования проводили в первой половине дня, в первые 2-3 суток после госпитализации

Методика фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов.

В работе использована методика математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования (ФДЗ), предложенная НГ Камаевой и М Е Семендяевой [1978]

После установки зонда в 12-перстную кишку и получения порции дуоденальной желчи вводится в качестве раздражителя магния сульфат (25% - 50 мл) На графике фиксируется момент его введения и намечается время латентного периода С началом выделения порции «А», или порции «В», сбор ее производится каждые 3 минуты в отдельные пробирки

На графике, по оси ординат отмечается объем полученной желчи, по оси абсцисс - время, за которое порция получена Через полученные отметки проводится кривая, характеризующая процесс опорожнения желчного пузыря Выделение печеночной желчи прослеживается в течение 15 -30 минут

Затем осуществляется математический анализ кривой опорожнения желчного пузыря и всего процесса желчевыделения в целом РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Как показали результаты наших исследований, для больных с вторичными билиарными дисфункциями характерны нарушения психологическо-

го статуса Большинство пациентов (69%) называют эмоциональный стресс вероятной причиной возникновения или прогрессирования заболевания Среди обследованных лиц преобладают пациенты с повышенным уровнем нейротизма (табл 2) холерики и меланхолики, которые в силу конституциональных особенностей темперамента не способны справляться с длительным психоэмоциональным и социальным напряжением Среди личностных особенностей, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие и течение соматического заболевания, основным, по мнению многих авторов, является тревожность [Симаненков В И, Гриневич В Б , Потапова И В , 1999] Результаты нашего исследования уровня тревожности показывают, что больные с билиарными дисфункциями, имеют более выраженную внутреннюю предрасположенность к тревоге (высокий уровень личностной тревожности, 57,2 ±2,1 балла) (табл 3)

Таблица 2

Конституциональные психологические типы у больных билиарной дисфункцией

Психологический тип Количество больных

Абс %

Меланхолики 61 63,5

Холерики 21 22,2

Флегматики 11 11,8

Сангвиники 2 1,5

Неопределенный тип - -

Всего 95 100

Кроме того, появление и прогрессирование соматического заболевания также является стрессовым моментом в жизни человека Оно сопровождается изменением у обследованных больных некоторых черт личности, формируя индивидуальный, более или менее благоприятный тип отношения к болезни, который следует учитывать для формирования правильного подхода к лечению

Таблица 3

Уровень тревожности у больных билиарной дисфункцией (в баллах)

Кол-во Самооценочная Ситуативная

Стат\^больных (личностная) (реактивная)

показатель тревожность Тревожность

Высокая тревож-

ность 62 10

п 57,2 47,8

М 2,1 2,8

±о 0,26 0,9

±т 3,4 28

Квао (%)

Умеренная тревож-

ность

п 13 33

М 32,2 35,6

±а 2,0 2,4

±т 0,58 0,42

Км„(%) 15 7,2

Низкая тревожность

п 20 52

М 26,1 27,2

±о 3,2 2,6

±т 0,72 0,36

ква„(%) 16 3,8

У 23% обследованных пациентов были выявлены так называемые деструктивные типы отношения к болезни (ипохондрический, меланхолический, сенситивный) Для больных этой группы характерны удрученность болезнью, неверие в успех лечения, стремление преувеличивать болезненные ощущения, демонстрировать их окружающим или скрывать их из-за боязни пренебрежения

Данная категория пациентов отличается интрапсихической направленностью, с выраженной дезадаптацией, нарушением социального функционирования Наличие деструктивного типа отношения к болезни не зависит от длительности заболевания, и определяется как у пациентов с впервые выявленным заболеванием, так и у страдающих им на протяжении нескольких лет. Известно, что негативные сильные эмоции на уровне ре-

тикулярной формации вызывают нарушения вегетативного тонуса [Катин А Я ,2002, Веке1е Ъ ,2002] Результатом возникшей дистонии может явиться спазм кровеносных сосудов или гладкой мускулатуры внутренних органов, приводящие к нарушениям кровообращения, изменениям со стороны моторной и секреторной функций органов пищеварения, расстройству функций желез внутренней секреции и другим изменениям в организме Таким образом, итогом изменений психофизиологического статуса является нарушение вегетативного регулирования

Результаты исследования общего вегетативного тонуса при помощи СВТ ЦИТО и табличным методом М А Вейна у подавляющего большинства обследованных лиц (80-84%) выявляют вегетативный дисбаланс Большая часть (47-50%) больных билиарными дисфункциями это лица с преобладанием ваготонии, и только у 16-25% выявлено доминирование симпатической нервной системы

При проведении СВТ ЦИТО наряду с изменениями общего вегетативного тонуса у больных вторичными билиарными дисфункциями были зарегистрированы нарушения также и сегментарного вегетативного тонуса При чем, установлены отличительные признаки характерные для билиар-ных дисфункций и позволяющие, проводить скрининг - диагностику гипермоторной и гипомоторной дискинезий

Больные вторичными билиарными дисфункциями характеризуются нарушением вегетативного регулирования 1 подъем кривой злектрокож-ного сопротивления на 30% и более от средней на меридианах ЯР и V, 2 снижение кривой злектрокожного сопротивления на 30% и более от средней на меридианах ТТ1 и Ю Дополнительными признаками гипомоторной дискинезии являются. 1. общая симпатикотония, 2 подъем температурной кривой на 10% и выше от средней на меридианах С и ТЛ. Дополнительными признаками гипермоторной дискинезии являются 1 общая парасимпа-тикотония, 2 подъем кривой электрокожного сопротивления на 20% и более от средней на меридиане Р

По данным многих авторов именно изменение характера вегетативного обеспечения приводит к нарушению процесса желчевыделения, изменяя чувствительность гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктеров к холецистокинину Таким образом, выявленный дисбаланс в ее работе предполагает наличие различного рода нарушений в функционировании билиарного тракта

Использование метода математического анализа [Камаева НГ, Се-мендяева МБ, 1978] результатов фракционного дуоденального зондирования позволил нам различать несколько разновидностей расстройств желчевыделения, обусловленных нарушением функции желчного пузыря и /или сфинктерного аппарата Кроме того, выявлены и психовегетативные особенности больных, характерные для того или иного варианта вторичной билиарной дисфункции

Применяя методику ФДЗ при обследовании 110 больных с различным состоянием вегетативной нервной системы, нам удалось выявить у большинства (55,4%) дисфункции сфинктерного аппарата, поскольку, пусковым механизмом любой дискинезии является повышение тонуса и/или несогласованность в работе сфинктеров желчевыводящей системы [Насонова С В , Цветкова JIИ, 2000, Минушкин О Н, 2003] Для данной категории больных характерно нарушение вегетативного равновесия по типу пара-симпатикотонии (89%), определяемой с одинаковой частотой с помощью табличного метода М А Вейна и СВТ ЦИТО (рис 1), большинство больных - меланхолики, с неблагоприятными типами отношения к болезни (ипохондрический меланхолический) и высоким уровенем личностной тревожности У 16,3 % этих больных повышение тонуса сфинктеров желчевыводящей системы сопровождается диссинергизмом (несогласованностью) в их работе У данной категории пациентов в 100% случаев имеются нарушения тонуса вегетативной нервной системы, по типу парасимпатикото-нии, характерны выраженные нарушения психофизиологического статуса, увеличение уровня самооценочной и личностной тревожности, выявлены

неблагоприятные (сенситивный и ипохондрический) типы отношения к болезни

Ведущим механизмом преодоления повышенного сопротивления сфинктерных зон является повышение давления в желчном пузыре, обеспечиваемое путем усиления сократительной активности его мышечной стенки и увеличения продукции печеночной желчи - развиваются дисфункции пузыря гиперкинетическая с усиление индекса сократительной активности, гиперсекреторная со значительным повышением индекса секреторного давления печени, гипертоническая с ростом остаточного холе-статического давления Наличие этих дисфункций желчного пузыря выявлено у 44,6% пациентов Для данной категории больных характерно изменение вегетативного тонуса в сторону усиления симпатических влияний (68%), возрастает доля эутонии (26%) Обычны благоприятные типы отношения к болезни (эргопатический, анозогнозический, встречается гармонический), низок уровень самооценочной тревожности Сфинктеры жел-чевыводящей системы уже не препятствуют току желчи На первый план выходит недостаточная сократительная способность миофибрилл желчного пузыря, вступает в действие закон длины и силы Франка-Старлинга Деятельность желчного пузыря в условиях перегрузки объемом способна компенсаторно поддерживать достаточное выделение желчи в процессе пищеварения весьма долгое время, но позднее возникает функциональная неполноценность миофибрилл и, как следствие, развитие гипомоторной его дисфункции (рис 2) У пациентов данной группы регистрируется симпатикотония, отмечается достоверное (р<0,05) повышение личностной тревожности, выявляются неблагоприятные типы отношения к болезни

Таким образом, у больных с нарушением тонуса вегетативной нервной системы имеются изменения холединамики, подтвержденные данными ФДЗ и ультразвукового мониторинга

Объем,мл

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Объем, мл

Бремя, мин

- температурная кривая,,

' - кривая ЭКС

Т-1- Т Т Т-Г -Г~1

-5- 4- -- 4- Н—I —3—2

V -I—¡- "1—гп—¡--!

|—1-Ч--1-4

"7—?—ГП—I—I- И

4" 4——1- 4"4"1

Т -1—I—Г Т Л- Л- "1

„l__j-.j-j-.j~l--1-4 4-4-4-4- л"-!*' Ч—I—Ь—--54-4-4

4—I—I—г-!")'

I I I 1 III 1 Т т Т Т Т Т П

л- 4" 4~ 4- Л" 4" -1

-1-4- -Н-4-4--Н

—Г—Г ТТ Т VI

-3—!--I—1—I—I—¡--V

-1" тттт 1

--{- -)- л- -1—{- 4- 4-4

[ I 1 I II«' "1—I—»_1—У-Г Т~1

-4-и-1"|-4-4-4

-4"}" 4-4- 1—г т и

""1—1~ ТТ -1—I—I—!

■ -Ы- "I" 4" *>" "1" П" 4 ада--и--М--I--!

ЗкШ—1" 4" 4" !" 4- -1 •''1:1 1 ' 1 ■ 1 ■

_14_

ТТ Т

"Т1—Г ТТ ТТ Т 4"Т т4"4~ Т "I—г Т4"' — —¡-4— ff -1-4--!- -Н--1-4- 4-4* 4- 4- ■ " Т Т Т Т Т Т Ч—Е—!— Т 4~4~ 4~ 4" 4" т Т • -4-4-4-4—I- 44^ 4" -{- "I—Г 4" Т Т Т ТТ 4~"

" 1—П—Г Т Т Т Т ТI1- ТТ Т "Т—З- -?- 7~

■ Т Т 4" 4" 4" Т 4" "I-т т Т -|--г т т Т •

I I I I Г I I I I I I 1 I ! I I - Т 1- Л—1- 1- тТ Т ТТ Т Т Т Т Т*"1" Т ■

" "1—Г 1--]~т Т -Ч—к—В—Е—В—I— 4~ т •

"4- Т 1"ТГ Т ТП—Г 1- Г1—{--]--{—г т •

Т -¡" Т Т Т 3- ■

- 4- 4- -I- 4- -1- т -I- --_>-тт —{—|- 4--

—I—I—»—{—Е—I—I—1—Ь —!- 4- 4- 4- -1-4- -I- 4- 4- 4' 4—I- 4- 4- -!—!- 4—

Г I I ! 1 I I I I I I 1 I I I | | | I I—1 ттт ТТ1" Т "I—I" ТТ Т1—I—|—1 г

- -¡- -{—4-4- 4—¡-4- 4-4- 4- 4" 4—I- 4—¡~ т 4- 4—I- 4- 4—¡- 4—1-4- 4-4- 4- 4-4-4- 4—1!- 4- 4- т 4- 4- 4- 4- т 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4-

"ТТ1—1—Г "1—1-

"тгггг

¡4-4- 4- 4- 4- 4- 4-4-4-4- 4-4-4- 4- 4-4- 4- 4-

| II I ► I I I I : I I I | 1 | ] | I I ТТ Т "1--1 I I—ГГГГГГГГ1—|- т

И- 4-4-4- 4- 4-4-4- 4-4- 4-4-4-4-4- 4-4-4-¡- 4—4- 4—I—г 4—I—'—[-4-4- 4- 4- 4- 4- 4—I-------—э-4-4-4- 4- 4-4- 4- 4- 4—4—3-4, л- т т п—г 1-1- 4- 4- 4- 4 - 4- т 1-4-4-4-4-4-4-4-4-4-4-4-4-•т-п—¡-4- 4- 4-4-4-4- 4-4-4—1 ям!--4- 4- 4-4- 4-4- 4-4-4-4-|М|-4-4- 4-4- 4- 4- 4- 4- 4-44-4- 4- 4- 4- 4- 4-4-—1-4-4-4-4-4-4--Н—Г-1

—!—I—1|1|'|1

Время, мин

Рис. 1. Показатели СВТЦИТО и многомоментного фракционного дуоденального зондирования у б-ной X. Гипермоторная дискинезия желнсвыво-дящих путей с преобладанием парасимпатикотонии.

- температурная, кривая,

- кривая ЭКС.

Объем, мл Время, мин

Рис. 2. Показатели СВТ ЦИТО и многомоментного фракционного дуоденального зондирования у больной X. Гипомоторпая дискинезия желчевыводящих путей у больной с преобладанием симпатикотонин

Таблица 4

Состояние двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря по данным УЗИ-мониторинга у больных билиарными дисфункциями с различным состоянием вегетативного тонуса

\ Данные Началь- Степень Скорость Продол- Мини-

\УЗИ ный объем сокраще- желчевы- житель- маль-

\ желчного ния желч- деления ность пе- ный

Тонус \ вегетатив\ ной нервной системы пузыря ного пу- (мл/мин) риода вы- объем

(мл) зыря через 30 мин (%) деления (мин) желчного пузыря (мл)

Ваготония 26,9 53,6 0,37 92,7 8,16

Симпатии- 44,3 37,1 0,37 120 11,2

котония

Эутония 28,75 46,6 0,24 105 9,1

Выявленные особенности желчевыделения следует учитывать при под-

боре индивидуальных патогенетических схем лечения у больных вторичными билиарными дисфункциями, поскольку терапия их должна быть комплексной, направленной на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных неблагоприятных воздействий [Белоусова Е А, 2002]

С учетом выявленных особенностей психовегетативного статуса и показателей холединамики обследованных лиц, проводилась коррекция выявленных нарушений фармокологическими препаратами различных групп На фоне приема дюспаталина все пациенты отметили устранение болевого синдрома - 87% - на 5-7 день, а 13% - на 9 -10 дни лечения Несколько позднее купировались диспептические нарушения 68% пациентов отметили их исчезновение на 10-13 день, 32% - на 14-15-й день лечения Кроме того, 81% больных отметили улучшение настроения, работоспособности и качества сна, к 9-11 дням лечения

Таким образом, использование препарата дюспаталин значительно

улучшает клиническое состояние, психоэмоциональный фон у больных с дисфункцией сфинктерного аппарата Применение селективного спазмолитика мебеверина гидрохлорида показано у больных с гипертонусом сфинктерных зон (рис 3) Снижая тонус сфинктера Одди препарат способствует нормализации процесса поступления желчи в кишечник, обеспечивая достаточное участие ее в пищеварении Но наряду с этим препарат дюспаталин снижает эффективный выброс желчного пузыря, индекс сократительной активности, ослабляя тонус мышечных волокон последнего, что ограничивает его применение при тенденции к гипофункции пузыря и при выраженном воспалении. Кроме того, в терапии больных билиарными дисфункциями целесообразно использовать вегетостабилизатор грандак-син, который, не оказывая существенного влияния на холединамику, способствует стабилизации психовегетативного статуса (табл 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика действия монотерапии дюспаталином и комбинированной терапии дюспаталин + грандаксин у больных билиарными дисфункциями

Клинические проявления Дюспаталин Дюспаталин + грандаксин

Болевой синдром Отсутствие на 5-7 день лечения Отсутствие на 3-4 день лечения

Диспептические Нарушения Отсутствие на 10-14 день лечения Отсутствие на 8-9 день лечения

Психовегетативные Нарушения Отсутствие на 13-14 день лечения Отсутствие на 5-7 день лечения

Коррекцию гипертонуса сфинктера Одди можно осуществлять как путем непосредственного влияния на тонус сфинктера, снижая его, так и опосредовано путем усиления продукции печеночной желчи Увеличение холереза способствует повышению внутрипузырного давления, которое в свою очередь обеспечивает преодоление гипертонуса сфинктерных зон

Объем, 20 18 16 14 12 10

6 4 2 0

Объем, мл Времй,

А) До лечения дюспаталином

Время, мин

Объем, мл 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Объем, мл Время, мин

Б) После лечения дюспаталином

Рис. 3 Результаты фракционного многомоментного дуоденального

зондирования больного М. на фойе лечения дюспаталином.

Данным механизмом действия обладает, новый отечественный препарат полифитохол, оказывающий умеренное спазмолитическое и холерети-ческое действие В процессе лечения полифитохолом больных с дисфункцией желчного пузыря динамика клинических проявлений существенно не отличалась от таковой у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди Подавляющее большинство пациентов (86%) отметили купирование болевого синдрома и диспептических нарушений на фоне лечения через 10-12 дней Клинические проявления психовегетативных нарушений отсутствовали у 77% больных через 9-10 дней лечения И так, полифитохол значительно повышает секрецию печеночной желчи, увеличивая эффективную работу желчного пузыря, за счет увеличения поступления желчи в пузырь и повышения внутрипузырного давления (рис 4)

На основе изложенного можно сделать заключение, что применение селективного спазмолитика мебеверина гидрохлорида эффективно у больных с гипертонусом сфинктерных зон Применение полифитохола, обладающего, спазмолитическим и умеренным холеретическим действием целесообразно у больных с дисфункцией сфинктерных зон и дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу Фармакологическая коррекция нарушений желчевыделения вышеуказанными препаратами кроме улучшения клинической картины заболевания за счет нормализации холе-динамики, способствует улучшению эмоционального фона больных, восстановлению работоспособности, настроения Кроме того, в терапии больных билиарными дисфункциями целесообразно использовать препарат грандаксин, который, не оказывая существенного влияния на холединами-ку, способствует стабилизации психовегетативного статуса

Объем, мл

Объем, мл Время, мин

Время, мин

А) До лечении полифитохолом

Объем, мл

"ГТИ-ТТ

-"Г-1--1-"!- ТТТ ' --V

-П--5- -!- -1- -I- "1" "Г "Г -1

_ ^ —_{—|- -5" -{—-1

——[—1—|—I

—Т ~Г П- Л

—I—|—!—[—1—I—?—:—^ —1—!—!—¡--3—Г—[—! —[—а—!—[—[—[—I—[—г --М- +■.+■ ■!■ +■ -Н—!

Г 1 Ь 1 I _1 • I I —а-—1—п—»—I—

-I- -5- -!--[- -I-Ч—}

——М—

!--1- >' I—1—)--ГТП

-Т-Л- "I" "ТП : —1- -I—'

Время, мин

Б) После лечения полифитохолом Рис. 4. Результаты фракционного многом ом ентнога дуоденального зондирования больного М. на фоне лечения полифитохолом

ВЫВОДЫ

1 У больных вторичными билиарными дисфункциями имеются нарушения психофизиологического статуса, характеризующиеся повышением уровня нейротизма и личностной тревожности

2 Для больных вторичными билиарными дисфункциями характерны нарушения общего и сегментарного вегетативного тонуса, отвечающие следующим критериям 1 подъем кривой злектрокожного сопротивления на 30% и более от средней на меридианах 11Р и V, 2 снижение кривой злектрокожного сопротивления на 30% и более от средней на меридианах П1 и Ю Дополнительными признаками гипомоторной дискинезии являются 1 общая симпатикотония, 2 подъем температурной кривой на 10% и выше от средней на меридианах С и ТЯ Дополнительными признаками гипермоторной дискинезии являются 1 общая парасимпатикотония, 2 подъем кривой электрокожного сопротивления на 20% и более от средней на меридиане Р

3 Для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений у больных с дисфункцией сфинктера Одди эффективен препарат мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), препарат тофизопам (грандаксин) эффективен для коррекции вегетоневроза, для коррекции дисфункций сфинктерных зон и желчного пузыря, при сохраненной сократительной активности последнего, эффективен препарат полифитохол

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Скрининг-диагностику билиарных дисфункций необходимо проводить стандартным вегетативным тестом СВТ ЦИТО с учетом выявленных нами критериев

2 Оценку характера моторно-эвакуаторных нарушений желчевыде-ления у больных билиарными дисфункциями следует проводить с помо-

щью фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов и пофазного ультразвукового мониторинга

3 Для коррекции выявленных психовегетативных нарушений у больных билиарными дисфункциями необходимо назначать грандаксин по 0,05 г 2 раза в день

4 При лечении больных с дисфукцией сфинктера Одци следует назначать дюспаталин по 200 мг 2 раза в день

5 У больных с дисфункцией сфинктерных зон и дисфункцией пузыря, при сохраненной сократительной активности последнего, следует использовать полифитохол в дозе 30 мг 3 раза в день

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лекарственная терапия дискинезий желчевыводящих путей // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003 - №5 -(Прил №21 Материалы 10-й Рос Гастроэнтерол Недели - М, 2003 - С 102)-(Совм с. МА Бутов, В.Б Ардатова, А А Лаврушин)

2 Психосоматические аспекты хронического холецистита // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003 - №5 -(Прил №21 Материалы 9-й Рос Гастроэнтерол Недели.- М., 2003 - С 102)-(Совм. с МА Бутов, В Ф Гончаренко, В Б Ардатова)

3 Влияние препарата Дюспаталин на моторную функцию желчевыводящих путей // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч тр / под ред д.м н М А Бутова - Рязань РязГМУ им акад И П Павлова, М, 2004-С 61-66

4 Диагностика и коррекция моторных нарушений у больных с дисфункциями билиарного тракта // Клинич питание.- 2004 - №3.- С. 35-38 -(Совм с М А Бутов, В Б Ардатова, П С. Кузнецов, А.А Лаврушин)

5 Дисфункции билиарного тракта диагностика, медикаментозная коррекция метод письмо для врачей - Рязань, 2004 - 39 с - (Совм с М А. Бутов)

6 Современная оценка клинической эффективности препарата По-лифитохол у больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей // Новые горизонты гастроэнтерологии тез выездного Пленума НОГР (Новосибирск, 23 - 24 ноября 2004 г) - М • Ана-харсис, 2004 - С 216-217 - (Совм с-МА Бутов, А А Лаврушин, В Б Ар-датова)

7 К вопросу о фармакотерапии дисфункций билиарного тракта // Тез V съезда о-ва гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центр науч -исслед. ин-та гастроэнтерологии (Москва, 3-6 февраля 2005г) - М Ана-харсис, 2005 - С 330-332 - (Совм с М А Бутов, В Б Ардатова)

8 Особенности клинической картины, психологического и вегетативного статуса больных билиарной дисфункцией // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч тр / под ред д м н М А Бутова - Рязань РязГМУ им. акад ИП Павлова; М, 2005 - Вып2- С. 102-111 - (Соавт В Б Ардатова)

9 Особенности вегетативного статуса у больных с дисфункциями билиарного тракта // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии межрегион сб науч тр / под ред д м н , проф Ю Ю Бя-ловского - Рязань РязГМУ, 2005 - С 29-34 - (Совм с М А Бутов, П С Кузнецов, О А Сяткина, В Б Ардатова)

10 Электропунктурная диагностика в гастроэнтерологии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч тр / под ред д м н М А Бутова - Рязань- РязГМУ им акад И П Павлова; М, 2005 - Вып 2 - С 102-109 -(Совм с ПС Кузнецов)

11 Данные УЗИ-мониторинга желчного пузыря у больных билиар-ными дисфункциями с различным состоянием вегетативной нервной сис-

темы // Материалы науч - практ конф молодых ученых РязГМУ им акад. И П Павлова - Рязань, 2006 - С 150-151

12 Особенности холединамики у больных билиарными дисфункциями с различным состоянием вегетативной нервной системы по данным УЗИ- мониторинга желчного пузыря // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб. науч тр / под ред. д.м н М А Бутова - Рязань РязГМУ им акад И.П Павлова; М, 2006 -Вып2-С 102-109 - (Совм. с МА Бутов, А А Лаврушин, В Б Ардатова)

13 Пат 2269292 RU, МПК7 А 61 В 5/053 Способ диагностики дис-кинезии желчевыводящих путей / М А Бутов [и др ], РязГМУ им акад ИП Павлова - № 2004101656/14, заявл 20 01 2004, опубл 10 02 2006, Бюл №4

14 Подходы к дифференцированной терапии билиарных дисфункций // Тез VII съезда о-ва гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центр науч - исслед ин-та гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007г) - М Анахарсис, 2006. - С 330-332 - (Соавт . В Б Ардатова, А А Лаврншин)

15 Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения 42 Обследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы учеб - метод пособие для студентов 3 курса лечебного факультета / под ред М А Бутова - Рязань, 2007 - С - 90 (Совм с М А Бутов, В Б Ардатова, П С Кузнецов, Ю О Еремина, Н Н. Полюнина).

16 Особенности применения препарата Дюспаталин у больных с билиарными дисфункциями // Актуальные вопросы гастроэнтерологии сб науч тр / под ред д м н М.А Бутова - Рязань. РязГМУ им акад И П Павлова, М, 2007.- С 11-20 (Совм с В Б Ардатова, А А Лаврушин)

17 Новый способ диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей// Российский медико-биологический вестник имени академика И П Павлова - 2007 - №3 - С 139-143 - . (Совм с Ю О Еремина, П.С. Кузнецов, М А Бутов, В Б Ардатова)

Научное издание

Шелухина Светлана Витальевна ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ

ТЕРАПИЯ ВТОРИЧНЫХ БИЛИАРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ С

УЧЕТОМ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И

ХОЛЕДИНАМИКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Гарнитура Times Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ № Ь96

Отпечатано в ООП Рязаньстата 5 октября 2007 г 390013, г Рязань, ул Типанова, д 4