Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ранняя диагностика, лечение и профилактика дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей в условиях поликлиники

На правах рукописи

БОЧЕНИНА Ольга Геннадьевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14. 00. 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2008

003450941

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Мирошниченко Валентина Авраамовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Гордеец Альвина Васильевна,

Владивостокский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук Иванова Галина Григорьевна, МУЗ Детская городская больница №3 г. Владивостока

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

■Защита диссертации состоится «_»_2008 года в «_» часов

на заседании специализированного диссертационного совета Д 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент II.В. Шестакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Исследования последних лет, основанные на самых совершенных и достоверных методах обследования желудочно-кишечного тракта, свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей, которые по своей частоте занимают второе место в структуре всей гастроэнтерологической патологии [Н.И. Урсова, 2003].

На сегодняшний день утверждается точка зрения, согласно которой в основе расстройств функций при болезнях желчевыде-лительной системы лежат различной выраженности, моторно-эвакуаторные изменения желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров [Н.И. Урсова, 2003; H.A. Коровина, 2005; Г.В. Волы-нец, 2006]. Ранняя диагностика и лечение этих состояний имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию - хронический холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [Ю.Х. Мараховский, 1997; Н.И. Урсова, 2003; Я.М. Вахрушев, 2007; K.F Binmoeller, T.W. Shafer, 2001].

Не вызывает сомнения факт количественного роста холелитиаза [Ю.Х. Мараховский, 1997], который в детском возрасте уже не является казуистикой [JI.A. Харитонова, 2006; О.В. Семенова, 2007], что во многом связано с изменением характера питания, ухудшающейся экологической обстановкой, нарушением формирования образа жизни. В связи с этим актуальной является разработка диагностических программ, направленных на выявление заболевания на ранних доклинических стадиях [A.A. Баранов, 2002; Ю.Х. Мараховский, 1997; JI.A. Харитонова, 2006].

Гастроэнтерологическая помощь детскому населению в современных условиях, как указывает A.A. Баранов [2002], должна базироваться на тесном контакте всех служб здравоохранения. С учетом новых экономических условий первичная диагностика и выявление заболеваний органов пищеварения должна осуществляться в поликлиниках по месту жительства или в консультативно-диагностических центрах. Все большее распространение получают неинвазивные ме-

тоды диагностики. В связи с этим широкое применение получил метод ультрасонографии, позволяющий осуществлять раннюю диагностику и контроль течения в ходе терапии заболеваний желчевыводя-щей системы [A.A. Баранов, 2002; И.В. Маев, 2003].

Большое значение в исследованиях последних лет придается поиску эффективных методов коррекции моторно-звакуаторных нарушений желчевыделительной системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений. Актуальным является составление программы лечения, облегчающей выбор оптимальной лечебной тактики [Н.И. Урсова, 2002, 2003; A.A. Ильченко, 2007].

Цель исследования: разработать и внедрить программу диагностики и лечения нарушений двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров с нормальным и повышенным уровнем агломерации желчи в условиях поликлиники.

Задачи исследования:

1. Установить характерные клинические особенности и факторы, влияющие на клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

2. Оценить показатели серийной УЗ-холецистографии при различных типах билиарных дисфункций.

3. С ort о ставить информативность методов диагностики типов дисфункциональных расстройств билиарного тракта: дуоденального зондирования и серийной УЗ-холецистографии.

4. Определить уровень агломерации желчи у больных с нарушением двигательно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и выявить факторы, способствующие его повышению.

5. Разработать программу комплексной терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта с учетом типа билиарной дисфункции и уровня агломерации желчи у детей.

Научная новизна исследования:

• впервые на территории региона проведена серийная УЗ-холе-цистография у детей и оценены ее показатели для различных типов ДРБТ;

• проведено сопоставление методов диагностики ДРБТ у детей — инвазивного (дуоденальное зондирование) и неинвазивного (серийная УЗ-холецистография);

• впервые в клинической практике проведено определение уровня агломерации желчи у детей и выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на его повышение;

• разработана этиопатогенетически обоснованная методика коррекции уровня агломерации желчи и ДРБТ в зависимости от типа билиарной дисфункции.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в лечебно-профилактические учреждения г. Владивостока программа ранней диагностики ДРБТ у детей с помощью серийной УЗ-холецистографии, что позволило повысить эффективность их лечения, снизить частоту обострений и установить длительный период ремиссии.

Установлены характерные клинические и ультразвуковые критерии диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Методика определения уровня агломерации желчи, используемая в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока, позволила диагностировать изменения коллоидного состояния желчи у детей на ранних этапах.

Предложенный способ коррекции уровня агломерации желчи определил подход к предупреждению развития холелитиаза на доклинической стадии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерные клинические особенности и факторы, влияющие на клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

2. Эффективность применения серийной УЗ-холецистографии для диагностики билиарных дисфункций у детей. Диагностика коллоидных изменений желчи у детей на ранних этапах с помощью определения уровня ее агломерации. Факторы, влияющие на повышение этого показателя.

3. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчевыводящих путей в зависимости от типа билиарной дисфункции. Пути снижения уровня агломерации желчи у детей.

Апробация работы:

Основные положения диссертации обсуждены на: - 41, 42, 43 научных конференциях студентов и молодых ученых (2002,2003, 2004 гг.);

-заседанияхкраевого педиатрического общества 2001, 2002, 2003 , 2007 гг., г. Владивосток;

-Российской Гастроэнтерологической неделе, октябрь, 2004 г.; заседаниях проблемной комиссии «Материнство и детство»

ВГМУ, г. Владивосток, 2001, 2002, 2004, 2006, 2008 гг.

Внедрение в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока используются методические рекомендации «Диагностика дисфункциональных расстройств билиар-ного тракта с помощью серийной УЗ-холецистографии у детей и подростков» и «Определение уровня агломерации желчи у детей и подростков» Полученные данные используются в учебном процессе студентов 3, 4, 6 курсов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей по циклу «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии в практике'участкового врача и врача дневного стационара». По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в местной и центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 150 отечественных источников и 101 иностранный источник. '

б

ï

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа представляет собой многоплановое комплексное исследование, в котором были использованы клинические, инструментальные (эзофагогастродуодено-фиброскопия по методике Г.Б. Гершмана аппаратом фирмы Olympus, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, серийная УЗ-холецистография по методике О.С. Антонова, О.П. Ротанова с использованием аппаратов «Aloka SSD-500», «Philips HD3») биохимические (определение Hp-инфекции с помощью дыхательного и уреаз-ного тестов, определение уровня агломерации желчи по методу Ю.Х. Мараховского), функциональные (фракционное желудочное зондирование и этапное хроматическое многомоментное дуоденальное зондирование), статистические методы исследования.

Исследования выполнены на базе дневного стационара детской городской поликлиники № 15 г. Владивостока (главный врач И.С. Зе-ленкова) и детской поликлиники №12 (главный врач Л.П. Юрова), являющихся клиническими базами кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Владивостокского государственного медицинского университета, и стационара детской городской клинической больницы №3 Первомайского района г. Владивостока. (главный врач, к.м.н. В.Н. Рассказова).

В работе представлена сравнительная характеристика групп больных: с аномалиями развития желчевыводящих путей (24 ребенка) и без аномалий развития желчевыводящих путей (ж.в.п.) (108 детей), с повышенным (23 больных) и с нормальным уровнем агломерации желчи (109 больных).

Самой многочисленной группой наблюдения оказались дети в возрасте от 11 до 14 лет (51,52±4,37%) (р<0,001). Достоверных различий по полу во всей группе не было, однако в группе 11-14 лет достоверно чаще встречались девочки, что созвучно с данными И.В. Маева (2002) A.A. Ильченко (2002, 2007), указывающих на преобладание женщин среди больных с ДРБТ.

При сравнении групп больных с аномалиями развития желчного пузыря и без аномалий развития желчного пузыря было выявлено, что у большинства больных обеих групп длительность заболевания составляла 3-4 года, однако длительность заболевания более 5 лет достоверно чаще отмечалась у детей с аномалиями развития желчевыводящих путей (41,б±10,3%), чем без них (24,07±4ДЗ%) (р<0,02),

что позволяет сделать вывод об их влиянии на длительность заболевания и неэффективность проводимой терапии.

Наибольшее число обращений в группе детей без аномалий развития желчевыводящих путей пришлось на возраст 7-10 лет и 11-14 лет (29,60±4,41% и 42,60±4,78%). Наши данные согласуются с данными других авторов [A.A. Баранов, 2002; М.Ю. Денисов, 2002; В.А. Мирошниченко, 2002], указывающих на подъем заболеваний ЖКТ в период физиологического скачка роста. По мнению авторов, дезинтеграция роста в эти возрастные периоды может быть одной из причин нарушения функции отдельных органов и систем, что следует учитывать при разработке лечебных и профилактических программ.

Нами было установлено, что при наличии аномалий развития желчевыводящих путей билиарные дисфункции у детей выявляются гораздо раньше - в возрасте до 7 лет и 7-10 лет (62,50±10,09% и 16,67±3,60 соответственно), в то время как у детей без аномалий развития ж.в.п. они выявляются позже - в возрасте 11-14 лет (42,6±4,78%), что указывает на влияние аномалий развития на формирование ДРБТ.

Данные генеалогического анамнеза показали, что у всех детей с аномалиями развития ж.в.п. и у 88,9±3,04% детей без аномалий развития ж.в.п. родители страдали заболеваниями ЖКТ. В структуре заболеваний родственников преобладали хронический гастрит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудкд^т^двенадцатипер-стной кишки.

Нами было отмечено достоверное преобладание у родственников детей I группы хронического гастрита (75±9,03% в I группе и 44,4±4,80% во II группе) (р<0,001), язвенной болезни желудка и ДПК (41,7±Ю,03% в I группе и 25±4,2% во II группе) (р<0,001), хронического панкреатита (20,08±8,5% в I группе и 7,4±2,5% во II группе) (р<0,02) и желчнокаменной болезни (20,83±8,47% в I группе и 10,19±2,92% во II группе) (р<0,02).

Наши данные согласуются с данными О.В. Зайцевой, О.С. На-мазовой (1999), отмечающих, что более чем у половины детей с ДРБТ родственники 1-й и 2-й степени родства имеют заболевания ЖКТ и A.B. Мазурина (1997), В.А. Мирошниченко (1992), указывающих на конституционально-наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения и связь между характером патологии у детей и их родственников [В.А. Мирошниченко, 1992; A.B. Мазурин, 1997; О.В. Зайцева, О.С. Намазова, 1999]. S

Преморбидный фон у детей с ДРБТ отличался наличием ранее перенесенных заболеваний ЖКТ. Максимально часто у детей обеих

групп отмечались кишечная инфекция (33,3±9,8% и 42,6±4,78% соответственно) и глистная инвазия (25,0±9,03% и 24,07±4,1% соответственно). Многими авторами [И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, 1997; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1998] придается большое значение прото-зойным инфекциям и глистным инвазиям в развитии хронической патологии органов пищеварения, поскольку они приводят не только к сенсибилизации организма, но и к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.

Отсутствие заболеваний ЖКТ в анамнезе, наблюдаемое нами достоверно чаще у больных с ДРБТ на фоне аномалий развития ж.в.п., может быть связано с тем, что билиарные дисфункции выявляются у них в более раннем возрасте.

У всех обследованных детей билиарные дисфункции были вторичными и возникали на фоне различных заболеваний органов пищеварения. Этот факт согласуется с данными других авторов. Так, И.В. Маев (2003, 2005), JI.A. Харитонова (2006) утверждают, что вторичные нарушения билиарного тракта диагностируются в 85-90% случаев при патологии органов пищеварения.

У большинства больных обеих групп ДРБТ развивались на фоне хронического гастрита или гастродуоденита.

При анализе клинических проявлений ДРБТ было выявлено, что ведущим клиническим синдромом был болевой синдром билиарного типа. Однако, учитывая тот факт, что билиарные дисфункции у всех наблюдаемых детей были вторичными, клинические проявления и тяжесть состояния пациентов во многих случаях были обусловлены симптомами основного заболевания. На эту особенность указывают многие исследователи [Н.И. Урсова, 2003; A.A. Ильченко, 2005; JI.A. Харитонова, 2006 и др.].

Важно отметить, что у 51,52±4,34% детей (в основном подросткового возраста) ДРБТ формировались на фоне синдрома вегетативной дисфункции. Многими исследователями отмечена взаимосвязь этих двух патологических состояний [Н.Е. Федоров, JIM. Немцов, 2002; Н.И. Урсова, 2003]. Это обусловлено тем, что, как объяснят A.A. Ильченко (2002), влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга и гипоталамуса. Однако нами не было выявлено четкой взаимосвязи между типом СВД и характером билиарных дисфункций. Наши данные согласуются с дан-

ными Н.Е. Федорова, JI.M. Немцова (2003). Авторы объясняют этот факт тем, что роль вегетативной нервной системы в регуляции моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей заключается преимущественно в обеспечении тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Ведущую же роль в реализации скоординированного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктеров играют, прежде всего, гормональные факторы.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было выявлено наличие аномалий развития желчного пузыря у 18,18±3,37% обследованных больных с ДРБТ. Наиболее часто встречающимися аномалиями развития желчного пузыря были перегибы (58,33±10,28%) и перетяжки (20,83±8,47%). Признаков воспаления желчного пузыря выявлено не было, однако у 6,8±2,2% детей обнаруживался увеличенный желчный пузырь с гомогенным осадком. Моторная функция желчного пузыря у этих детей была снижена (гипокинетический или гипертонический-гипокинетический тип ДРБТ) и определялся повышенный уровень агломерации желчи. Тип ультразвуковой картины, при котором определяются гомогенные эхострук-туры, не дающие акустической тени, получил название в англоязычной литературе sludge (осадок), а во франкоязычной - liquide echogene intravesiculare (эхогенная внутрипузырная жидкость). Этот желчный осадок, состоящий из кристаллов холестерина, желчных кислот, пигментных гранул, комочков слизи, расценивается многими исследователями как предстадия камнеобразования [А.И. Хавкин, 2006; A.A. Ильченко, О.В. Делюкина, 2007; С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич и др., 2007].

У 20,83±8,4% больных с аномалиями развития желчного пузыря и 12,03±3,01% больных без аномалий развития желчного пузыря были выявлены эхографические признаки реактивного панкреатита.

Как указывают Г.Е. Ройтберг, Т.Е. Полунина (2002), в силу общности кровоснабжения, иннервации и топографической близости ге-патоблиарной системы, желудка, кишечника, поджелудочной железы, эти органы могут вовлекаться в патологический процесс.

Определение типа ДРБТ проводилось методами серийной УЗ-холецистографии [О. С. Антонов, О.П. Ротанов, 1987] и дуоденального зондирования. Наиболее частыми типами билиарных дисфункций были гипокинетический, гипертонический, гипертонический-гипокинетический. Только эти три типа ДРБТ встречались у детей с аномалиями развития желчевыводящих путей (табл.1).

Таблица 1

Типы билиарных дисфункций у детей с ДРБТ с аномалиями развития желчного пузыря и без них, определенные методом серийной УЗ-холецистографии (Р ±шр,%)

Типы ДРБТ

Наличие аномалий развития желчного пузыря п Гипокинетический Гипертонический Гипертонический-гипокинетический Гипертонический-гиперкинетический Гиперкинетический -гипертонический Гиперкинетический -гипотонический Гипотонический Гиперкинетический

Дети с аномалиями желчного пузыря 11,11 ± 3,73 8,33 ± 3,28 5,56 ± 1 2,72 - - - - -

Дети без аномалий желчного пузыря 20,83 ± 4,82 18,06 ± 4,57 . 20,83 ±4,57 4,17 ± 2,36 2,78 ± 1,95 4,17 ± 2,36 2,78 ± 1,95 1,39 ± 1,39

Всего 31,95 ± 5,53* 26,39 ± 5,23* 26,39 ± 5,23* 4,17 ± 2,36 2,78 ± 1,95 4,17 ± 2,36 2,78 ± 1,95 1,39 ± 1,39

р < 0,01 в группах с гипокинетическим, гипертоническим, гипертоническим-гипокинетическим типами ДРБТ по отношению к остальным группам..

Необходимо отметить, что в литературе последних лет наибольшее значение придается именно гипертонусу сфинктера Одди и снижению моторной функции желчного пузыря как факторам, ведущим к замедленному желчевыделению, застою желчи и, как следствие, нарушению ее коллоидного состояния и физико-химических свойств [Н.И. Урсова, 2003; A.A. Ильченко, 2006; Я.М. Вахрушев, 2007; E.H. Широкова, 2007; U Blaut, 1999, К. Rosenblat, 2001; A.Craig, J. Tooli, 2002].

Сравнительная оценка методов дуоденального зондирования и серийной УЗ-холецистографии показала, что их результаты практически совпадают. Преимуществом метода серийной УЗ-холецистографии является то, что он неинвазивный, не требует применения стерильного оборудования, хорошо переносится детьми и может применяться в условиях поликлиники.

Кроме того, некоторые авторы указывают на возможность получения недостоверных результатов при дуоденальном зондировании из-за возможного влияния зонда как ложного раздражителя, а также самой процедуры как стрессового фактора для ребенка. [О.В. Зайцева, О.С. Намазова, 1999].

В связи с этим применение метода серийной УЗ-холецистографии является боле актуальным как для диагностики ДРБТ, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

В литературе последних лет накопилось достаточно много данных о том, что дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, что диктует необходимость диагностики коллоидных изменений желчи на ранних этапах именно у этой категории больных. Однако ранняя диагностика холелитиаза на ранних стадиях вызывает определенные трудности, так как связана с использованием сложных физико-химических методов на основе ядерной магнитно-резонансной спектрографии, лазерного квазиэластического рассеивания, электронной микроскопии, гельраспределительной хроматографии и др. В настоящее время эти методические подходы недоступны для широкого применения из-за высоких экономических затрат на их реализацию.

Для верификации литогенной желчи у детей с ДРБТ мы использовали метод определения уровня агломерации желчи [Ю.Х. Мара-ховский, 1997].

В результате проведенных исследований нами было выявлено повышение уровня агломерации желчи у 17,42±3,31% наблюдаемых детей.

Сравнительная клиническая характеристика групп детей с повышенным и нормальным уровнем агломерации желчи показала, что достоверных различий по возрасту между группами не было - в обеих преобладали дети 11-14 лет (50,46±4,81% детей.с нормальным и 56,52±10,57% детей с повышенным уровнем агломерации желчи).

Отмечено достоверное преобладание девочек в группе детей с повышенным уровнем агломерации желчи (73,91±10,57%), (р<0,01). Наши данные согласуются с данными JI.A. Харитоновой (2003) относительно желчнокаменной болезни, которая отмечает, что к подростковому возрасту соотношение мальчиков и девочек среди больных становится 1:3.

Длительность заболевания (ДРБТ) у детей с нормальным уровнем агломерации желчи в большинстве случаев составляла 3-4 года (54,13±4,79%), в то время как при повышенном уровне агломерации-5 лет и более (73,91±9,36%), то есть была существенно больше (р<0,01). Это косвенно указывает на влияние длительности существования билиарных дисфункций на формирование литогенной желчи.

Анализ генеалогического анамнеза показал, что у всех больных с ДРБТ с повышенным уровнем агломерации желчи родственники страдали заболеваниями ЖКТ, причем более чем у половины анамнез был отягощен только по линии матери (60,87±10,41%). В структуре заболеваний родственников у детей обеих групп преобладали хронический гастрит, гастродуоденит и язвенная болезнь желудка и ДПК. Важно, что у детей с повышенным уровнем агломерации желчи генеалогический анамнез достоверно чаще был отягощен по заболеваниям гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (ЖКБ, хронический холецистит, хронический панкреатит) (р<0,01). Этот факт согласуется с данными других авторов [A.M. Запруднов, JI.A. Харитонова, JI.B. Богомаз, 1999; P.A. Иванченкова, 1999; Л.А. Харитонова, 2006], указывающих на генетическую предрасположенность к желчнокаменной болезни, передающуюся по наследству с антигенами гис-тосовместимости HLA. Фактору наследования специфических антигенов гистосовместимости, по утверждению JI.A. Харитоновой (2006), придается большое значение в патогенезе холелитиаза именно в детском возрасте.

Клинические проявления заболевания зависели от типа билиар-ной дисфункции. Наиболее частыми типами билиарных дисфункций у детей с повышенным уровнем агломерации являлись дисфункции с повышенным тонусом сфинктеров и/или сниженной моторикой желчного пузыря (гипокинетический, гипертонический-гипокинетический). Только эти два вида дисфункций выявлялись у детей с повышенным уровнем агломерации желчи при наличии аномалий развития желчного пузыря (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей с ДРБТ с нормальным и повышенным уровнем агломерации желчи по полу (Абс. ч., Р ± тр, %)

Уровень агломерации желчи Пол

мальчики девочки

Абс. ч Р ± тр,% Абс. ч. Р ± тр,%

Нормальный N=109 50 45,87±4,79 59 54,13±4,79

Повышенный N=23 6 26,09±9,36 17 73,91±9,3*

Примечание: * — р < 0,001 в группе девочек с повышенным уровнем агломерации желчи по отношению к мальчикам этой же группы и к девочкам с нормальным уровнем агломерации желчи.

Состояние сократительной функции желчного пузыря, по утверждению P.A. Иванченковой (1999), имеет большое значение в патогенезе холелитиаза, так как уменьшение объема выбрасываемой желчи может быть причиной в изменении энтерогепатической циркуляции желчных кислот и снижения поступления их в печень. Эта причина снижения пула желчных кислот, по мнению автора, является более основательной, чем изменение в синтезе желчных кислот.

Что касается гипотонических форм ДРБТ, то, как считают Я.М. Вахрушев, H.A. Хохлачева (1999, 2007), расстройство функции запи-рательного механизма большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки сопровождается дуоденально-билиарным рефлюк-сом, и, как следствие, инфицированием желчных путей. Инфицированию наряду со стазом желчи многие исследователи отводится основную роль в билиарном литогенезе.

В настоящее время большое значение придается поиску эффективных методов коррекции ДРБТ.

В соответствии с современными требованиями мы определяли лечебную тактику у детей на| основании характера билиарных дисфункций, состояния панкреатодуоденальной зоны, выраженности вегетативных реакций.

Учитывая тот факт, что у всех обследованных детей ДРБТ были вторичными и извивались на фоне других заболеваний органов пищеварения (в большинстве случаев на фоне обострения хронического гастродуоденита), всем детям назначалась базисная терапия, направленная на лечение обострения хронического гастродуоденита, эради-кационная терапия при инфицировании Helicobacter pilori (антибактериальный препарат, антипротозойный препарат, антацидный препарат) [O.A. Беляева, 2003].

Для коррекции дисфункциональных расстройств билиарного тракта, сопровождавшихся спазмом сфинктера Одди, мы использовали препараты группы спазмолитиков.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности применения селективного спазмолитика гимекромона и миотропного спазмолитика дротаверина гидрохлорида для коррекции гипертонических форм ДРБТ у детей.

Группа детей с билиарными дисфункциями, сопровождавшимися спазмом сфинктера Одди, была нами рандомизировано разделена на две подгруппы. Первая подгруппа в составе комплексной терапии в качестве спазмолитического препарата получала гимекромон, вторая подгруппа получала дротаверина гидрохлорид, в возрастных дозировках курсом 14 дней.

Анализ динамики болевого синдрома показал, что на 1-2 сутки лечения достоверно более выраженный эффект отмечался на фоне приема дротаверина (в I группе болевой синдром сохранялся у 93,1±4,79% больных, в то время как во II группе боли отмечали 30,77±9,23% больных) (р<0,01). На 7-8 день лечения достоверной разницы между количеством детей с болевым синдромом не было (13,79±6,2%детей в I группе и 7,69±5,33% детей во II группе). Этот факт подтверждает данные других исследователей [С.В. Насонова, Л.И. Цветкова, 2000], указывающих на то, что лечебный эффект от применения гимекромона достигается в течение нескольких дней. После курса лечения гимекромоном болевой синдром купировался у всех наблюдаемых детей. После курса лечения дротаверином болевой синдром сохранялся у 7,62±5,33% детей.

Наблюдение за детьми обеих групп показало, что у детей I группы отсутствовали рецидивы болевого синдрома, в то время как у детей II группы возвращение болевого синдрома отмечалось у 23,08±8,43%, через 6 месяцев - у 50,0±10,0%, что указывает на более стойкий эффект при применении гимекромона.

Сравнительные данные ультразвукового обследования наблюдаемых групп детей с гипертоническими билиарными дисфункциями до лечения, а так же сразу и через 3 и 6 месяцев после лечения показывают достоверное сокращение латентного периода (закрытого сфинктера Одди) в обеих группах. В обоих случаях отмечалась нормализация эффективности желчевыделения при изначальном превышении нормальных показателей. В случае лечения гимекромоном, как объясняют C.B. Насонова, Л.И. Цветкова (2003), этот феномен связан с более координированной деятельностью желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, что по нашему мнению подтверждается увеличением эффективности желчевыделения при гипертонических-гипокинетических формах ДРБТ. При лечении дротавери-ном снижение эффективности желчевыделения связано со снижением тонуса и двигательной активности желчного пузыря, что может вызвать нежелательный эффект при сочетании гипертонуса сфинктера Одди с гипокинезией желчного пузыря.

Анализ динамики данных ультразвукового исследования показывает, что эффект после применения гимекромона является достоверно более устойчивым и практически сохраняется к б-му месяцу, в то время как через 6 месяцев после лечения дротаверином данные серийной УЗ-холецистографии практически соответствуют таковым до лечения и билиарные дисфункции снова требуют коррекции.

Для коррекции гипокинетических билиарных дисфункций мы применяли препарат, обладающий свойствами прокинетиков, в сочетании с препаратами класса холеретиков, ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (детям, не имеющим ДГР), а так же активные и пассивные тюбажи по Демьянову. При исследовании эффективности сокращения желчного пузыря по данным серийной УЗ-холецистографии выявлено, что данный показатель достоверно повышался с 25,3% до 54,5% (р<0,001).

В составе комплексной терапии детей с ДРБТ, у которых был выявлен повышенный уровень агломерации желчи, мы применяли препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Назначение УДХК мы аргументировали ее способностью улучшать моторную функцию желчного пузыря, восстанавливать конью-

гационно-фракционные взаимоотношения желчных кислот и коллоидную стабильность желчи, нормализовать соотношение литогенных и литолитических компонентов желчи [Л.Г. Лазебник, 2002; Н.И. Ур-сова, 2003; A.A. Ильченко, 2007; J.S. Reichen, 1999].

В результате динамического наблюдения за детьми с повышенным уровнем агломерации желчи, получавшим препараты УДХК выявлена нормализация данного показателя к 4-6 неделе лечения, а так же исчезновение осадка в желчном пузыре (сладж-синдрома) у всех бьльных. Полученный эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения (через 6 месяцев и через год).

Вчгруппе сравнения, которую составили дети с ДРБТ с повы-шенным^оовнем агломерации желчи, получавшие лечение билиар-ных дисфункций без коррекции коллоидного состояния желчи показатели уровня агломерации желчи и наличие осадка в желчном пузыре сохранялись в течение всего периода наблюдения. В динамике наблюдалось 106 детей в возрасте от 10 до 18 лет. Длительность наблюдения составила от 3 до 6 лет. С целью определения тактики противо-рецидивного лечения больные с ДРБТ были разделены на 3 группы. Первую группу составили 44 (41,50±4,81%) больных, которым профилактические курсы по разным причинам не проводились (контрольная группа). Во вторую группу вошли 49 (46,23±4,87%) ребенка, получавшие в составе противорецидивного лечения желчегонные препараты, фитопрепараты, ферменты. Третью группу составили 13 (12,26±3,20%) детей, у которых изначально был определен повышенный уровень агломерации желчи, и которые в составе противорецидивной терапии, кроме перечисленных, получали препараты урсодезоксихолевой кислоты. Контроль за состоянием детей проводился с помощью общего клинического обследования и инструментальных методов, таких как эзо-фагогастродуоденоскопия, серийная УЗ-холецистография, дуоденальное зондирование с определением уровня агломерации желчи.

Результаты динамического наблюдения за детьми с ДРБТ показали необходимость регулярного диспансерного обследования и проведения противорецидивной терапии с применением желчегонных и фитопрепаратов, ферментов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты в зависимости от типа билиарной дисфункции и коллоидного со-, стояния желчи. При отсутствии наблюдения возможно повышение уровня агломерации желчи. Дети с ДРБТ и повышенным уровнем составляют гоуппу риска по развитию желчнокаменной болезни.

выводы

1. Методом серийной УЗ-холецистографии установлено, что среди дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей преобладают билиарные дисфункции по гипокинетическому (31,95±5,53%), гипертоническому (26,39±5,23%), и гипертоническому-гипокинетическому (2б,39±5,23%) типам.

2. Наличие аномалий развития желчного пузыря способствует достоверно более раннему появлению билиарных дисфункций у детей (в возрасте до 7 лет и 7-10 лет), в то время как без аномалий жел-чевыводящих путей билиарные дисфункции возникают поте - в возрасте 11-14 лет.

3. Выявлено, что для детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта наиболее характерным клиническим синдромом является болевой синдром билиарного типа. Отмечено влияние заболеваний органов пищеварения на формирование билиарных дисфункций у детей.

4. Определение уровня агломерации желчи чвляется простым в использовании, доступным и не требующим специального оборудования методом верификации литогенной желчи у детей.

,5. Отмечено повышение уровня агломерации желчи у 17,41±3,31% детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Достоверно чаще этот показатель был повышен при билиарных. дисфункциях, связанных со снижением моторной функции желчного пузыря и/или повышением тонуса сфинктера Оддн (гипокинетических' и гипертонических-гипокинетических типах билкар-ных дисфункций) (р<0,001).

6. Получен устойчивый эффект от применения гимекромощ при лечении гипертонических форм дисфункциональных расстройств билиарного тракта и уртановлена высокая эффективность лечения детей с билиарными дисфункциями с повышенным уровнем агломерации желчи препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная информативность, а также простота применения, хорошая переносимость и отсутствие необходимости стерильного оборудования позволяют рекомендовать применение метода серийной УЗ-холецистографии для диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей в условиях поликлиники.

2. Всем детям с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта рекомендуется проведение определения уровня агломерации 'желчи с целью диагностики коллоидных изменений желчи на ранних стадиях.

3. Для лечения гипертонических форм билиарных дисфункций у детей рекомендуется применение селективного спазмолитика гимекромона.

4. Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекции коллоидного состояния желчи при повышенном уровне ее агломерации показано в связи с тем, что во всех случаях приводит к нормализации этого показателя.

5. Программа обследования, лечения и диспансерного наблюдения детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

Обследование:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (желудка, печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы);

• "серийная УЗ-холецистография для определения типа билиарной дисфункции;

•; проведение дыхательного теста для выявления НР-инфекции, по показаниям - эндоскопическое и морфологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

• по показаниям - ЭКГ и КИТ для выявления и определения типа сйндрома вегетативной дисфункции;

• дуоденальное зондирование с целью микроскопического исследования и определения уровня агломерации желчи;

Лечение в зависимости от результатов обследования:

• лечение основного заболевания при вторичном дисфункциональном расстройстве билиарного тракта;

• коррекция билиарной дисфункции в зависимости от типа;

• коррекция коллоидного состояния желчи при повышенном уровне ее агломерации;

Диспансерное наблюдение:

• дети с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта с нормальным уровнем агломерации желчи - наблюдение по основному заболеванию;

• дети с повышенным уровнем агломерации желчи - 2 раза в год до 18 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) при дуоденогастральном рефлюксе (ДГР) у детей / В.П. Лавская, О.В. Лемза, О.М. Гулеватая, Е.М. Трубицина, О.Г.Боченина // Проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины на Дальнем Востоке: тезисы докл. 39-й научн.-практ. конф. - Владивосток, 1998. - С.184.

2. Состояние биоценоза кишечника у больных, страдающих хроническими запорами / O.A. Устименко, В.А. Мирошниченко, О.Г. Полушин, О.Г. Боченина // Новые подходы к профилактике и лечению дисбактериозов у детей: материалы Дальневосточной ре-

■ гиональной научн.-практ. конф. - Владивосток, 1999. - С.49-53.

3. Патология желчевыделительной системы у детей. Структура и возрастно-половой состав / О.Г. Боченина, М.А. Ермакова, H.H. Лосева, O.A. Беляева, // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. II Тихоокеанской научн.-практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2001. -С.67.

4. Диагностическое значение биомикроскопии сосудов коньюнктивы глаза у подростков с эрозиями гастродуоденальной слизистой / H.H. Лосева, И.В. Слезка, О.Г. Боченина, М.А. Ивановская, Л.М. Матиенко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. III Тихоокеанской научн.-практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2002. - С.73.

5. Применение БАВ морских гидробионтов у детей и подростков с заболеваниями органов пищеварения / В.А. Мирошниченко, Т.Я.

Янсонс, O.A. Беляева, О.Г. Боченина, Н.И. Склярук // Морские прибрежные экосистемы: водоросли, беспозвоночные и продукты их переработки: материалы I международной конф. Тезисы докл. (Россия, Москва-Голицыно, 26-30 августа). - М., 2002. -С.83.

6. Диагностика нарушений двигательной функции желчевыводящих путей / О.Г. Боченина, М.А. Ивановская, В.А. Горбатюк, Е.Г. Максимова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IV Тихоокеанской научн.-практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2003. - С.55.

7. Реабилитация детей и подростков с нарушением двигательной функции гепатобилиарного тракта в условиях поликлиники / В.А. Мирошниченко, О.Г. Боченина, O.A. Беляева, JI.M. Камлык, Т.Я. Янсонс // Тихоокеанский мед. журнал. - 2003. -№3 (13). - С.90.

8. Реабилитационное лечение подростков с хроническим гастритом в условиях поликлиники / O.A. Беляева, О.Г. Боченина, В.А. Мирошниченко, Л.Н. Камлык, Т.Я Янсонс // Тихоокеанский мед. журнал. - 2003. - №3 (13). - С.89-90.

9. Особенности лечения подростков с хроническим гастритом в условиях поликлиники / В.А. Мирошниченко, O.A. Беляева, О.Г. Боченина, Т.Я. Янсонс, В.В. Подусенко // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2004. - №4-5 (17-18). - С.27-28.

10. Эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) у подростков с хеликобактерным гастритом / Э.И. Дианова, O.A. Беляева, О.Г. Боченина, В.В. Подусенко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. V Тихоокеанской научн.-практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2004. - С. 103.

11. Боченина, О.Г. Выявление групп детей с угрозой развития желчно-каменной болезни в условиях поликлиники / О.Г. Боченина, В.А. Мирошниченко, Э.В. Кораблева // Тихоокеанский мед. журнал. - 2005. - №3(21). - С.65-67.

12. Диагностика билиарных дисфункций с помощью серийной ульт-расонографии желчного пузыря у детей и подростков / О.Г. Боченина, JI.B. Килина, В.А. Мирошниченко, Т.Я. Янсонс // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №3. - С.108—109.

13. Возможности профилактики желчнокаменной болезни в условиях поликлиники [Электронный ресурс] / В.А. Мирошниченко, О.Г. Боченина, Ю.В. Узун, В.В. Подусенко // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2006. - Режим доступа: http://www■gastroportal■ru/php/content■php?group=l 11040).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХСОКРАЩЕНИЙ

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс;

ДРБТ - дисфункциональные расстройства билиарного тракта;

ж.в.п. - желчевыводящие пути;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

УДХК - урсодезоксихолевая кислота;

УЗ-холецистография - ультразвуковая холецистография.

Боченина Ольга Геннадьевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ . И ПРОФИЛАКТИКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.10.2008 формат 60x90 1/16. Усл.-печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №22

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО ВГМУ 690002, г Владивосток, пр. Острякова, 4

Актуальность работы.

Несмотря на значительные успехи в области гастроэнтерологии, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. Частота болезней пищеварительного тракта за последние 10 лет возросла с 80 до 140 на 1000 детского населения [6].

Исследования последних лет, основанные на самых совершенных и достоверных методах обследования желудочно-кишечного тракта, свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей, которые по своей частоте занимают второе место в структуре всей гастроэнтерологической патологии [131].

На сегодняшний день утверждается точка зрения, согласно которой в основе расстройств функций при болезнях желчевыделительной системы лежат различной выраженности моторно-эвакуаторные изменения желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров [35, 130, 131]. Ранняя диагностика и лечение этих состояний имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию - хронический холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [79, 130, 161, 162].

Не вызывает сомнения факт количественного роста холелитиаза [79], который в детском возрасте уже не является казуистикой [138], что во многом связано с изменением характера питания, ухудшающейся экологической обстановкой, нарушением формирования образа жизни. В связи с этим актуальной является разработка диагностических, лечебных и профилактических программ, направленных на выявление заболевания на ранних доклинических стадиях [6, 79,137, 138, 139].

Гастроэнтерологическая помощь детскому населению в современных условиях, как указывает А.А. Баранов (2002 г.) [6], должна базироваться на тесном контакте всех служб здравоохранения. С учетом новых экономических условий первичная диагностика и выявление заболеваний органов пищеварения должна осуществляться в поликлиниках по месту жительства или в консультативно-диагностических центрах. Все большее распространение получают неин-вазивные методы диагностики. В связи с этим широкое применение получил метод ультрасонографии, позволяющий осуществлять раннюю диагностику и контроль течения в ходе терапии заболеваний желчевыводящей системы [6, 73].

Большое значение в исследованиях последних лет придается поиску эффективных методов коррекции моторно-эвакуаторных нарушений желчевыде-лительной системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений. Актуальным является составление программы лечения, облегчающей выбор оптимальной лечебной тактики [73, 130,131, 132].

Цель исследования: Разработать и внедрить программу диагностики и лечения нарушений двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров с нормальным и повышенным уровнем агломерации желчи в условиях поликлиники.

Задачи исследования:

1. Установить характерные клинические особенности и факторы, влияющие на клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей;

2. Оценить показатели серийной УЗ-холецистографии при различных типах билиарных дисфункций;

3. Сопоставить информативность методов диагностики типов ДРБТ: дуоденального зондирования и серийной УЗ-холецистографии;

4. Определить уровень агломерации желчи у больных с нарушением двигательно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и выявить факторы, способствующие его повышению;

5. Разработать программу комплексной терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта с учетом типа билиарной дисфункции и уровня агломерации желчи.

Научная новизна исследования:

Впервые на территории региона проведена серийная УЗ-холецистография у детей и оценены ее показатели для различных типов ДРБТ;

- Проведено сопоставление методов диагностики ДРБТ у детей - инва-зивного (дуоденальное зондирование) и неинвазивного (серийная УЗ-холецистография;

- Впервые в клинической практике проведено определение уровня агломерации желчи у детей и выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на его повышение;

- Разработана этиопатогенетически обоснованная методика коррекции уровня агломерации желчи и ДРБТ в зависимости от типа билиарной дисфункции.

Практическая значимость работы:

Разработана и внедрена в лечебно-профилактические учреждения г. Владивостока программа ранней диагностики ДРБТ у детей с помощью серийной УЗ-холецистографии, что позволило повысить эффективность их лечения, снизить частоту обострений и установить длительный период ремиссии.

Установлены характерные клинические и ультразвуковые критерии диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Методика определения уровня агломерации желчи, используемая в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока, позволила диагностировать развитие холелитиаза у детей на ранних этапах.

Предложенный способ коррекции уровня агломерации желчи определил подход к лечению холелитиаза на доклинической стадии.

Апробация работы:

Основные положения диссертации обсуждены на:

1. 41, 42, 43 научных конференциях студентов и молодых ученых (2002,2003, 2004 г.г.);

2. заседаниях краевого педиатрического общества 2001, 2002, 2003, 2007 гг., г. Владивосток;

3. Российской Гастроэнтерологической неделе, октябрь, 2004 г.;

4. заседаниях проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ, г. Владивосток, 2001, 2002, 2004, 2006, 2008 гг.

Внедрение в практику:

В работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока используются методические рекомендации «Диагностика дисфункциональных расстройств билиарного тракта с помощь серийной УЗ-холецистографии у детей и подростков» и «Определение уровня агломерации желчи у детей и подростков» Полученные данные используются в учебном процессе студентов 3,4,6 курсов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов по циклу «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии в практике участкового врача и врача дневного стационара». По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в местной и центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерные клинические особенности и факторы, влияющие на клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей;

2. Эффективность применения серийной УЗ-холецистографии для диагностики билиарных дисфункций у детей. Диагностика коллоидных изменений желчи у детей на ранних этапах с помощью определения уровня ее агломерации. Факторы, влияющие на повышение этого показателя.

3. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчевыводящих путей в зависимости от типа билиарной дисфункции и снижение уровни агломерации желчи у детей.

Диссертационная работа выполнялась в рамках научного направления Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» «Современные технологии сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков».

Номер государственной регистрации 0120.0 510662.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей преобладают билиарные дисфункции по гипокинетическому (31,95±5,53%), гипертоническому (26,39±5,23%), и гипертоническому-гипокинетическому (26,39±5,23%) типам.

2. Наличие аномалий развития желчного пузыря способствует достоверно более раннему появлению билиарных дисфункций у детей (в возрасте до 7 лет и 7-10 лет), в то время как без аномалий желчевыводящих путей билиарные дисфункции возникают позже - в возрасте 11-14 лет.

3. Наиболее характерным клиническим синдромом у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта является болевой синдром билиарного типа. Отмечено влияние заболеваний органов пищеварения на клинические проявления билиарных: дисфункций (присоединение синдромов желудочной и/или кишечной диспепсии).

4. Метод определение уровня агломерации желчи верифицирует ее литогенность, является простым в использовании, доступным: и не требующим специального оборудования.

5. Отмечено повышение уровня агломерации желчи у 17,42±3,31^о детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Достоверно чаще (р<0,001) этот показатель был повышен при билиарных дисфункциях, связанных со снижением моторной функции желчного пузыря и/или повышением тонуса сфинктера Одди (гипокинетических и гипертонических-гипокинетических типах билиарных дисфункций).

6. Получен устойчивый эффект от применения гимекромона при лечении гипертонических форм дисфункциональных расстройств билиарного тракта и установлена высокая эффективность лечения детей с билиарными дисфункциями с повышенным уровнем агломерации желчи препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Информативность, простота применения, хорошая переносимость и отсутствие необходимости стерильного оборудования позволяют рекомендовать применение метода серийной УЗ-холецистографии для диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей в условиях поликлиники.

2. Всем детям с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта рекомендуется проведение определения уровня агломерации желчи с целью диагностики коллоидных изменений желчи на ранних стадиях.

3. Для лечения гипертонических форм билиарных дисфункций у детей рекомендуется применение селективного спазмолитика гимекромо-на.

4. Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекции коллоидного состояния желчи при повышенном уровне ее агломерации показано в связи с тем, что во всех случаях приводит к нормализации этого показателя.

5. Рекомендована программа обследования, лечения и диспансерного наблюдения детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

6.

Обследование:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (желудка, печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы);

• Серийная УЗ-холецистография для определения типа билиарной дисфункции;

• Проведение дыхательного теста для выявление HP-инфекции, по показаниям - эндоскопическое и морфологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;

• По показаниям — ЭКГ и КИТ для выявления и определения типа синдрома вегетативной дисфункции;

• Дуоденальное зондирование с целью микроскопического исследования и определения уровня агломерации желчи;

Лечение в зависимости от результатов обследования:

• Лечение основного заболевания при вторичном дисфункциональном расстройстве билиарного тракта;

• Коррекция билиарной дисфункции в зависимости от типа;

• Коррекция коллоидного состояния желчи при повышенном уровне ее агломерации;

Диспансерное наблюдение:

• дети с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта с нормальным уровнем агломерации желчи — наблюдение по основному заболеванию.

• дети с повышенным уровнем агломерации желчи — 2 раза в год до 18 лет.

130