Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур при высоких билиарных реконструкциях

005011412

На правах рукописи УДК 616.361-089

БУЛДАКОВ ВЛАДИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПРИ ВЫСОКИХ БИЛИАРНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ

14.01.17-Хирургия

1 С ОЕЗ 2072

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2012

005011412

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО (зав.каф. - засл. деят. науки РФ, лауреат Госпремии РФ, чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. В. А. Журавлев)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Русинов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Котельникова Людмила Павловна (ГБОУ ВПО ГІГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович (ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 14 марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу. 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26); с авторефератом на - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан « 04 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последние годы в отечественных и зарубежных клиниках возрастает количество и объем хирургических вмешательств при патологии внутрипеченочных, желчных протоков. Ведущее место среди заболеваний, требующих высокой билиарной реконструкции, занимают холангиокарцинома, альвеококковая инвазия, повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков.

Гилюсная холангиокарцинома составляет 3% от всех опухолей желудочнокишечного тракта и 10-15% гепатопанкреатобилиарных злокачественных новообразований (Lygidakis N.G, 2011). За 15 - 20 лет в России произошел трехкратный рост заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом (Сергиев В.П. и соавт., 2006). Стандартом радикального оперативного лечения гилюсной холангиокарциномы и альвеококкоза с инвазией магистральных желчных протоков является обширная резекция печени с восстановлением желчеоттока от ее культи (Альперович Б.И., 2010; Hidalgo Е. et al., 2008; Neuhaus P. et al., 2008; Seyama Y. et al., 2007). Результаты проведенных хирургических вмешательств во многом зависят от способа выполнения реконструкции, послеоперационные осложнения наблюдаются в 33 - 53% случаев, половину из них составляют билиарные (Скипенко О.Г. и соавт., 2010; Джоробеков А.Д. и соавт., 2007; Вишневский В.А. и соавт, 2005; Tsalis К. et al., 2007).

Внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты повреждений желчных протоков в 2 - 4 раза (Ничитайло М.Е. и соавт., 2008; Никитин Н.А. и соавт., 2006). При этом специфичными стали высокий уровень поражения протоков, обширное электрокоагулирующее воздействие на их стенку, сочетанная травма магистральных артерий печени (Вишневский В.А. и соавт., 2008; Артемьева Н.Н. и соавт., 2007; Mercado МА., et al., 2011; Strasberg S.M., 2007). При хирургическом лечении ятрогенных повреждений послеоперационные осложнения возникают у 15 - 43% больных, а летальность составляет 5 - 25%. В отдаленном периоде, преимущественно в течение первых 1,5 - 2 лет, у 10 - 30% пациентов развивается стриктура билиодигестивного анастомоза (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Котельникова Л.П. и соавт., 2003; McPartland K.J. et al., 2008; Schmidt S.C. et al., 2005). Развитие рубцовых стриктур желчных протоков характерно и для трансплантации печени, что наблюдается в 14-18% случаев (Wojcickia М. et al., 2008; Pascher A. et al., 2006).

Эффективность малоинвазивных и эндоскопических методов коррекции рубцовых стриктур составляет лишь 50 - 75% (De Santibafles Е. et al., 2008; Sharma S. et al., 2008), поэтому для большинства пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами приоритетными остаются

з

реконструктивные билиодигестивные анастомозы (Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2011; Bismuth Н., 2001).

Основными нерешенными вопросами реконструктивных желчеотводящих операций на сегодняшний день являются: выбор оптимального метода и сроков восстановления желчеоттока, показания к каркасному дренированию, роль сочетанного нарушения артериального кровоснабжения печени. Недостаточно изучены факторы риска послеоперационных осложнений, способы их профилактики, показания к анатомической резекции печени при рубцовых стриктурах. Дальнейшее исследование этих актуальных направлений имеет высокую научную и практическую значимость.

Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты реконструкций сегментарных, долевых желчных протоков и их конфлюенса путем совершенствования техники и оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструкций проксимальных желчных протоков при традиционной хирургической тактике, ориентированной на каркасное дренирование. Оценить значение факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур.

2. Разработать оптимизированную хирургическую тактику выполнения высоких билиарных реконструкций, направленную на профилактику послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур.

3. Оценить эффективность бескаркасных холангиоеюноанастомозов при первичном восстановлении желчеоттока и повторных оперативных вмешательствах на внутрипеченочных желчных протоках и зоне их конфлюенса.

4. Конкретизировать показания к выполнению анатомической резекции печени при рубцовых стриктурах проксимальных желчных протоков.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале проанализированы ближайшие и отдаленные результаты высоких билиарных реконструкций, изолированных, а также сочетанных с обширной анатомической резекцией печени, обоснована целесообразность одномоментного восстановления оттока желчи вне зависимости от общего объема операции.

Изучены факторы риска развития ранних осложнений и рубцовых стриктур при реконструкциях внутрипеченочных протоков, доказано значение в их развитии чреспеченочного дренирования и нарушения артериального кровоснабжения доли печени.

Уточнены показания к ограниченному применению каркасного чреспеченочного дренирования при билиарной реконструкции - технические сложности выделения желчного протока с формированием соустья в зоне рубцово-воспалительных изменений его стенки, неустраненное нарушение артериального кровоснабжения доли печени, высокий риск рецидива онкологического или паразитарного заболевания.

Определены показания к резекции печени при рубцовых стриктурах проксимальных желчных протоков - обширное разрушение протоковой системы или гнойные осложнения анатомической части печени, сочетанное повреждение желчных протоков и артерии анатомической части печени.

Разработан алгоритм профилактики послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур при высоких билиарных реконструкциях, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты, избежать длительного каркасного дренирования.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Выявленные факторы риска послеоперационных осложнений и развития рубцовых стриктур при высоких билиарных реконструкциях могут быть своевременно распознаны и устранены.

Представленный алгоритм хирургической тактики при показаниях к восстановлению желчеоттока от проксимальных желчных протоков позволяет индивидуализировать объем оперативного вмешательства, увеличить количество билиарных реконструкций, выполняемых одномоментно, снизить частоту применения длительного каркасного чреспеченочного дренирования.

Разработанные тактико-технические аспекты реконструктивной хирургии желчных протоков дают возможность значительно улучшить ее ближайшие и отдаленные результаты.

Личный вклад автора в проведение исследования

Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, клиническое обследование пациентов с внедрением новых методов диагностики, предоперационную подготовку, оперативное лечение или участие в оперативном лечении большей части больных, ведение в послеоперационном периоде, сбор и систематизацию полученного клинического материала и отдаленных результатов, статистическую обработку, подготовку публикаций по теме диссертации.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Внедрение результатов в клиническую практику

Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения №1 КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница». Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций слушателям кафедры хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Традиционная хирургическая тактика выполнения высоких билиарных реконструкций, ориентированная на каркасное чреспеченочное дренирование, характеризуется высокой частотой развития ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур и должна применяться по ограниченным показаниям.

2. Оптимизированная хирургическая тактика выполнения высоких билиарных реконструкций, основанная на одномоментном формировании бескаркасного холангиоеюноанастомоза и конкретизации показаний к каркасному дренированию, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и обеспечивает лучший отдаленный прогноз.

3. Сочетанное повреждение протока и артерии анатомической части печени, гнойные осложнения или обширное разрушение протоковой системы с невозможностью адекватной реконструкции служат показанием к ее резекции, как наиболее радикальному способу лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Уфа, 2010г); Пятой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В.А.Журавлева «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии» (г. Киров, 2011).

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 25 таблицами.

Библиографический указатель содержит 207 источников, из них 98 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России на базе хирургического отделения №1 КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» и основана на анализе результатов обследования и лечения 73 пациентов, госпитализированных в 1998-2009 гг.

Критерии включения пациентов в исследование:

A) возраст пациентов от 18 до 83 лет;

B) наличие показаний к восстановлению желчеоттока от проксимальных желчных протоков (уровень реконструкции «-1» - «-3» по Э.И.Гальперину) при: полных повреждениях и рубцовых стриктурах протоков; резекциях внепеченочных желчных протоков, в том числе комбинированных с обширной резекцией печени, у больных с холангиокарциномой и алъвеококкозом;

C) лечение больных в Кировском зональном центре хирургии печени и желчных путей М3 РФ с января 1998 по декабрь 2009 г.;

Критерии исключения:

A) уровень поражения протоков дистальнее зоны конфлюенса («0» - «+2» по Э.И.Гальперину);

B) паллиативный характер операции при паразитарной и онкологической патологии;

C) отказ пациента от оперативного лечения.

Женщин было 42 (57,5%), мужчин - 31 (42,5%). Средний возраст больных составил 48,7 ± 15,1 лет.

Выделены две группы пациентов: I (группа сравнения, п = 33) - пациенты, лечившиеся с 1998 по 2003 гг. с применением традиционной хирургической тактики, ориентированной на каркасное дренирование; II (основная, п = 40) — пациенты, лечившиеся с 2004 по 2009 гг., которым применена оптимизированная автором тактика. Группы не имели статистически значимых отличий по возрастному (р = 0,09, критерий и) и гендерному составу (Р =

0,643).

Нозологический состав групп: повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков - 46 больных (I гр. - 21; II гр. - 25); гилюсная холангиокарцинома - 15 (I гр. - 5; II гр. - 10); альвеококкоз печени - 12 (I гр. -7; Игр.-5).

Для дифференцированного изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с различной патологией, объемом операции и прогнозом в каждой группе выделены подгруппы А и В. Подгруппы I А (п = 12) и II А (п = 15) — пациенты с первичными показаниями к билиарной реконструкции при резекции желчных протоков, выполняемой в ходе радикального оперативного лечения альвеококкоза печени и гилюсной холангиокарциномы. Подгруппы I В (п = 21) и II В (п = 25) - пациенты с вторичными показаниями к билиарной реконструкции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков.

Группа I (п=33)

1998-2003 гг.

іаУ \-ів

(п=12) (п=21)

36% 64%

* ІА -первнчные показания при резекции желчных протоков

№ -вторичные показания при поврежденнх и стриктурах

Рис. 1. Формирование групп пациентов

У всех пациентов изучены анамнестические данные, субъективные и объективные признаки заболевания и его осложнений. Лабораторные исследования включали общий анализ крови, биохимические показатели с оценкой уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина, белковых фракций, гликемии, показатели коагулограммы. Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию, ФГДС, фистулохолангиографию при наличии желчных свищей.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным или болюсным контрастным усилением считалась обязательной при очаговых поражениях печени и новообразованиях желчных протоков для уточнения распространенности процесса, инвазии магистральных сосудов, подозрении на наличие повреждения долевой печеночной артерии при рубцовых стриктурах.

Группа II (п=40) 2004-2009гг.

па7 : \-iiB

(п=15) (п=25)

37% 63%

в НА -первичные показания при резекции желчных протоков

виПВ -вторичные показания при повреждениях и стриктурах

Магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией проводилась при необходимости дифференциальной диагностики, уточнения уровня поражения и архитектоники билиарного дерева, наличия осложнений. ЭРХПГ применялась только в качестве заключительного метода обследования при недостаточной диагностической ценности других методов диагностики. Для уточнения сочетанных поражений сосудистых структур глиссоновых ворот печени по показаниям выполнялась спленопортография и целиакография.

Лабораторные показатели пациентов обеих групп характеризовались специфичным для нарушения желчеоттока повышением уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы (табл. 1).

Таблица 1

Основные лабораторные показатели

Показатель периферической крови (единицы измерения) Группа I (п = 33) Группа II (п = 40) Р*

Гемоглобин (г/л) 126,8 ± 13,3 124,6 ±15,4 0,51

Эритроциты (10п/л) 4,2 ± 0,6 4,1 ±0,7 0,81

Лейкоциты (10%) 8,1 ±2,6 8,4 ± 2,8 0,82

Билирубин (мкмоль/л) 42,3(18,5-144,6) 56,4 (21,1 -137,9) 0,77

ACT (Е/л) 81,2 (34,5-119,7) 75,7(49,5-118,8) 0,74

АЛТ (Е/л) 107,3 (43,6-160,9) 97,8(59,9-158,2) 0,94

ЩФ (Е/л) 1380,3 ± 638,9 1356,3 ±859,1 0,55

Общий белок (г/л) 76,7 ±7,4 74,3 ± 8,6 0,30

Протромбиновый индекс (%) 86,6 ± 14,9 91,5 ± 12,1 0,21

Глюкоза крови (ммоль/л) 4,8 ± 1,2 4,5 ± 1,3 0,23

Креатинин (мкмоль/л) 87,9 ±29,3 89,8 ±27,1 0,74

* - статистическая значимость при расчете критерия U.

Осложнения основного заболевания и их сочетания имелись у 29 (87,9%) пациентов I группы и у 35 (87,5%) пациентов II группы. Наиболее часто встречались наружные желчные свищи и механическая желтуха (табл. 2).

Таблица 2

Виды и частота осложнений основного заболевания

Осложнение Группа I (п = 33) Группа II (п = 40) Ф*

Абс. % Абс. %

Механическая желтуха 16 48,5 21 52,5 0,34

Желчный свищ 18 54,5 21 52,5 0,17

Гнойный холангит 7 21,2 8 25,0 0,128

Портальная гипертензия 7 21,2 5 12,5 0,995

Подпеченочный абсцесс 2 6,1 3 13,3 0,238

Всего больных с осложнениями и их сочетаниями 29 87,9 35 87,5 0,051

Р > 0,05 для всех показателей (ср*0,05 = 1,64).

В обеих группах в абсолютном большинстве случаев требовалось восстановление желчеоттока от внутрипеченочных долевых и сегментарных

протоков (р = 0,16, критерий х2).

Таблица 3

Уровни реконструкции желчных протоков

Заболевание Группа! (п = 33) Группа II (п = 40)

«-1» «-2» «-3» «-1» «-2» «-3»

Альвеококкоз - 1 6 - 1 4

Холангиокарцинома - 1 4 2 2 6

Стриктуры протоков 8 9 4 8 7 10

Всего 8 И 14 10 10 20

Таким образом по возрастному, гендерному, нозологическому составу, лабораторным показателям, наличию осложнений и уровню реконструкции группы были сопоставимы.

Восстановление желчеоттока являлось завершающим этапом оперативного лечения патологии проксимальных желчных протоков. У 12 (36,4%) больных I группы и 17 (42,5%) II группы, показания к реконструкции возникали одномоментно с обширной резекцией печени (р = 0,23, критерий у2).

Таблица 4

Объем хирургических вмешательств при реконструкции

Объем одномоментной операции, предшествующий реконструктивному этапу Г руппаI Группа II Всего

Выделение и идентификация протоков 18 20 38

Резекция желчных протоков с опухолью 3 3 6

ЛГГЭ + резекция желчных протоков 4 5 9

ПГГЭ + резекция желчных протоков 2 7 9

РЛГГЭ + резекция желчных протоков 1 1 2

РПГГЭ + резекция желчных протоков 5 4 9

Всего 33 40 73

В обеих группах пациентов восстановление оттока желчи осуществлялось формированием холангиоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тощей кишки однорядным швом атравматичным шовным материалом 4/0 - 6/0. При наличии противопоказаний к реконструкции оперативное вмешательство завершали наружным чреспеченочным дренированием. В этом случае внутреннее желчеотведение выполнялось через 2-3 месяца (двухэтапные операции). Для профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза и развития рубцовых стриктур по показаниям применялось чреспеченочное дренирование по Оое1ге-8ауро1-Кипап либо по Рга<1еп-81т111.

Основными положениями оптимизированной хирургической тактики во II группе пациентов стали:

1) преимущественное выполнение первичной (одномоментной) билиарной реконструкции;

2) формирование максимально широкого билиодигестивного соустья вне зоны рубцово-воспалительных и ишемических изменений;

3) отказ от традиционного применения чреспеченочных дренажей;

4) определение и обоснование показаний к резекции печени при рубцовых стриктурах желчных протоков.

Отдаленные результаты высоких билиарных реконструкций изучили путем опроса по специально разработанной анкете, а также амбулаторного и стационарного обследования больных, по следующим критериям (ЫИешое К. е! а1., 2000);

1) хорошие - отсутствие каких-либо симптомов, связанных с патологией желчных протоков, лабораторные и функциональные показатели в пределах допустимых границ;

2) удовлетворительные - наличие слабовыраженных жалоб, признаков обострения холангита не чаще 2 раз в год; легкие функциональные нарушения, определяемые инструментальными методами исследования, хорошо поддающиеся консервативной терапии;

3) неудовлетворительные - расстройства, плохо поддающиеся консервативной терапии, приводящие к ограничению трудоспособности, требующие инвазивных лечебных манипуляций (эндоскопических, хирургических).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программ БТАТКБТЮА 6.1. и Айе81а112.0.5. Параметрические данные представлены в виде М ± с, где М - среднее значение, о - стандартное отклонение. Непараметрические данные приведены в виде медианы (Ме) и значения верхнего и нижнего квартилей (()1 - С)2). Межгрупповое сравнение количественных признаков проведено при помощи критерия Манна-Уитни (и), качественных признаков и процентных долей двух выборок при помощи критерия у_2 Пирсона, точного теста Фишера-Ирвина (Р) и углового преобразователя Фишера (ф*). Для определения связи признаков применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Яв). Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение пациентов с первичными показаниями к реконструкции характеризовалось полным удалением патологического

и

(паразитарного или опухолевого) очага с резекцией вовлеченных в процесс желчных протоков. У 75,0% больных группы 1А и у 80,0% больных группы НА оно включало в себя обширную анатомическую резекцию печени в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии.

У 71,4% больных выполнение билиарной реконструкции требовалось на уровне сегментарных протоков (уровень «-3»), Восстановление желчеоттока выполнено одномоментно в 1А группе у 75,0% больных, во НА группе количество одномоментных реконструкций возросло до 93,3%, Р = 0,216. При этом статистически значимым является увеличение относительного количества бескаркасных холангиоеюноанастомозов с 41,7% до 80,0% (Р = 0,049).

Таблица 5

Выбор варианта желчеотведения в группах с первичными показаниями к реконструкции

Тип желчеотведения Г руппа 1А Г руппа ПА Р

Нар-ужное дренироваиие 3 (25,0%) 1 (6,7%) 0,216

ХЕАпа ЧПД 4 (33,3%) 2 (13,3%) 0,218

Бескаркасный ХЕА 5 (41,7%) 12 (80,0%) 0,049

Всего 12 (100%) 15 (100%)

Частота применения каркасного дренирования не зависела от диаметра желчного протока. Ширина сформированного холангиоеюноанастомоза составила в группе 1А 11,1 ± 5,4 мм, в группе ПА - 13,2 ± 7,3 мм (р = 0,614, критерий и).

Ближайший послеоперационный период при одномоментном выполнении реконструкции характеризовался снижением суммарной частоты специфических осложнений с 66,6% в 1А группе до 28,5% во ПА группе (р =

0,034, критерий ф*) за счет уменьшения частоты геморрагических и гнойных осложнений (табл.6).

Таблица 6

Специфические послеоперационные осложнения при одномоментной

реконструкции в группах 1А и НА

Тип осложнений Группа 1А(п = 9) Группа 11А (и = 14)

Абс. % Абс. %

Билиарные 3 33,3 3 21,4

Г нойные 2 22,2 1 7,1

Г еморрагические 1 11,1 _ _

Всего больных с осложнениями 6 66,6 4 28,5

Применение ЧПД зоны анастомоза не имело статистически значимого влияния на развитие его несостоятельности. Несостоятельность билиодигестивного соустья возникла у 2 из 6 (33,3%) пациентов с анастомозом

12

на ЧПД, и у 2 из 17 (11,8%) бескаркасных анастомозов (ф* = 1,114, р = 0,136). В то же время выполнение реконструкции при нарушении артериального кровоснабжения культи печени сопровождалось несостоятельностью ХЕА у 2 из 3 больных (ф* = 2,046, р = 0,020). При завершении операции наружным дренированием осложнения отмечены у 2 из 4 пациентов обеих групп (50,0%). Послеоперационная летальность составила: в группе IA - 2 больных (16,7%); в группе IIA - 1 больной (6,7%); ф* = 0,821, р > 0,05.

Объем хирургического лечения при вторичных показаниях к восстановлению желчеоттока (группы IB и IIB) включал выделение желчных протоков из рубцово-воспалительной ткани, их идентификацию, устранение осложнений и формирование холангиоеюноанастомоза при отсутствии противопоказаний. Для улучшения доступа к внутрипеченочным протокам, обеспечения условий формирования широкого билиодигестивного анастомоза с хорошим кровоснабжением применяли атипичную надворотную резекцию IV (V) сегмента печени: в группе IB - у 2 (9,5%) больных, в группе ИВ - у 6 (24,0%), Р = 0,289. Применение указанной методики при внутрипеченочных реконструкциях по данным Э.И.Гальперина (2005) и М.А. Mercado (2006) достигает 35 - 70%. Относительно низкая частота атипичных надворотных резекций в проведенном исследовании связана с определением у 3 (14,4%) больных группы IB и у 5 (20,0%) группы IIB показаний к расширению объема вмешательства до обширной анатомической резекции печени. При этом доступ к долевым и сегментарным протокам сохраняемой части печени также значительно улучшался.

Полный объем оперативного вмешательства при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков выполнен одноэтапно в IB группе у 12 (57,1%) больных, в группе IIB - у 22 (88,0%); Р = 0,020. Суммарно при одно- и двухэтапном лечении внутреннее желчеотведение выполнено в IB группе у 19 (90,5%) больных, во ИВ группе - у 24 (96,0%).

Таблица 7

Характеристика завершающего этапа хирургического лечения при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков

Операция Группа IB Группа IIB Р

Чреспеченочное дренирование 2 (9,5%) 1(4,0%) 0,433

ХЕА с ЧПД 12 (57,2%) 2 (8,0%) 0,0004

ХЕА бескаркасный 4 (19,0%) 17 (68,0%) 0,001

Гемигепатэктомия + ХЕА с ЧПД 2 (9,5%) 1 (4,0%) 0,433

Гемигепатэктомия + бескаркасный ХЕА 1 (4,8%) 4(16,0%) 0,232

Всего 21 (100%) 25 (100%)

Осложнения после лапаротомий, завершившихся на первом этапе только наружным желчеотведением, были характерны для чреспеченочного дренирования и развились у 5 из 12 больных (41,6%): желчеистечение помимо ЧПД - у 3; гемобилия - у 1; острый холангит - у 1. Основными противопоказаниями к одноэтапной реконструкции в группе 1В стали воспалительные изменения тканей ПДС и гнойный холангит, послужившие причиной применения тактики двухэтапного хирургического лечения у 6 из 9 больных - 66,7%. В группе НВ указанная патология противопоказанием к реконструкции не являлась за счет выделения желчных протоков и формирования соустья проксимальнее рубцово-воспалительных изменений -87,5% против 42,1%, Р = 0,002. При этом частота применения бескаркасных анастомозов увеличилась с 23,8% до 84,0% (Р = 0,0004). Группы 1В и ИВ достигли статистически значимых различий и по среднему диаметру сформированного холангиоеюноанастомоза; 10,8 ± 5,6 мм в 1В группе против 18,2 ± 8,5 мм во ПВ группе (р = 0,018, критерий и), что достигалось полным иссечением рубцовой ткани, а также продолжением разреза на боковую стенку желчного протока. Положительные результаты указанных технических особенностей отмечены зарубежными и отчечественными авторами (Романов В.В., 2005; Бе вайМЯев Е. &. а1., 2008; Бй-авЬе^ Э.М. е!: а1., 2001).

Ближайший послеоперационный период пациентов с вторичными билиарными реконструкциями характеризовался менее выраженной системной воспалительной реакцией во НВ группе, уменьшением продолжительности лихорадки с 8,1 ± 5,1 сут. до 4,1 ± 3,2 сут. (р = 0,007, критерий и), нормализацией лейкоцитоза крови к 4,2 ± 3,9 сут. в сравнении с 8,1 ± 6,2 сут. (р = 0,009, критерий и), уменьшением степени гипербилирубинемии в 2 раза от исходной к 5,3 ± 3,8 сут. в сравнении с 9,5 ± 5,3 сут. (р = 0,001, критерий II), что следует связывать с наличием широкого билиодигестивного соустья, отсутствием в большинстве случаев инородного тела (дренажа) в просвете протока, затрудняющего свободный отток желчи, способствующего развитию синдрома недренируемой доли печени.

Статистической значимости достигло и уменьшение во ПВ группе общего количества больных со специфическими послеоперационными осложнениями с 42,1% до 16,7% (р = 0,031, критерий ф*), а также отдельных видов осложнений - геморрагических и гнойных (р = 0,039, критерий ф*). Частота несостоятельности холангиоеюноанастомоза в группах была одинаковой: 1В — 2 (10,5%) больных, НВ - 2 (8,3%). Ее развитие оказалось наиболее характерным для больных с неустраненным нарушением артериального кровоснабжения доли печени - 2 из 4 (ф* = 2,124, р = 0,017).

Таблица 8

Ранние послеоперационные осложнения при реконструкциях у пациентов с повреждениями и рубцовыми стриктурами протоков

Тип осложнений Гр. IB (п = 19) Гр. ИВ (п = 24) ср* Р

Абс. % Абс. %

Билиарные 2 10,5 3 12,5 0,205 >0,05

Г нойные 4 21,1 1 4,2 1,765 0,039

Г еморрагические 4 21,1 1 4,2 1,765 0,039

Всего осложнений и сочетаний 8 42,1 4 16,7 1,856 0,031

Послеоперационная летальность составила: в группе IB - 1 (4,8%); в группе ИВ - 1 (4,0%); ср* = 0,132, р > 0,05.

Таким образом в группах IIA и IIB имелось статистически значимое снижение количества послеоперационных осложнений за счет геморрагических и гнойных, характерных для чреспеченочного дренирования (Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Mercado М.А. et al., 2002). Среди всех пациентов с выполненными реконструкциями гнойные осложнения развились у 5 (21,7%) из 23 больных с холангиоеюноанастомозом на ЧПД и у 2 (4,7%) из 43 пациентов с бескаркасным соустьем (Р = 0,044). Геморрагические осложнения возникли у 5 (21,7%) больных с анастомозом на ЧПД и лишь у 1 (2,3%) с бескаркасным соустьем (Р = 0,010).

При оценке корреляционной связи предполагаемых факторов риска развития специфических осложнений билиарных реконструкций, подлежащих ранжированию, статистической значимости не достиг ни один из рассмотренных ниже признаков (табл.9).

Таблица 9

Коэффициенты корреляции Спирмена для определения факторов риска

развития специфических послеоперационных осложнений

Фактор риска Rs Р

Степень выраженности желтухи -0,71 0,110

Диаметр анастомозируемых протоков -0,21 0,747

Количество анастомозируемых протоков -0,15 0,809

Возраст пациентов -0,64 0,284

Длительность операции 0,09 0,872

Объем операции 0,40 0,504

Отдаленные результаты высоких билиарных реконструкций изучены в сроках от 4 до 152 месяцев у 53 (86,8%) из 61 больных, из которых 24 (45,3%) были дообследованы в амбулаторных условиях или в стационаре. Средний срок прослеженности составил 56,1 ± 38,3 мес. Неудовлетворительные отдаленные

результаты, связанные с развитием рубцовой стриктуры билиодигестивного соустья составили в группе IA 16,6%, в группе НА - 9,1% (ф* = 0,451, р > 0,05); в группе IB группе - 60,0% больных, в группе IIB - 9,5% (ф* = 3,387, р < 0,001). Таким образом, наиболее низкая частота развития стриктур отмечена в группах IA и IIA при первичном формировании холангиоеюноанастомоза, выполняемом одномоментно с резекцией желчных протоков, а также в группе IIB за счет оптимизации хирургической тактики. Применение традиционной тактики в группе НА приводило к прогрессированию рубцовых изменений желчных протоков и сопровождалось значительным ростом частоты рецидивов стриктур, достигающей по результатам литературных метаанапизов при внутрипеченочных реконструкциях 30-70% (Гальперин Э.И. и соавт, 2009; McPartland K.J. et al., 2008; Walsh R.M., et al., 2004).

При изучении факторов риска развития рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза статистической значимости достигли: формирование соустья в зоне рубцовых изменений стенки желчного протока, высокий уровень повреждения с разобщением конфлюенса, нарушение артериального кровоснабжения анатомической части печени (табл. 10).

Таблица 10

Значения углового преобразователя Фишера при различных факторах риска ______________________развития рубцовых стриктур

Фактор риска ф* р

Рубцовые изменения стенки протока 2,82 0,001

Нарушение артериального кровоснабжения доли печени 1,842 0,033

Применение/отказ от ЧПД 1,264 0,107

Повреждение с разобщением конфлюенса 2,207 0,014

Сильная прямая корреляционная зависимость развития рубцовой

стриктуры холангиоеюноанастомоза получена при увеличении количества операций на желчных протоках в анамнезе, а сильная обратная корреляция -при увеличении диаметра анастомоза и длительности каркасного дренирования (табл. 11).

Таблица 11

Ранговый корреляционный анализ Спирмена в оценке факторов риска

развития стриктур после высоких билиарных реконструкций

Фактор риска Rs Р

Возраст пациента 0,31 0,623

Количество предшествующих операций 0,88 0,049

Диаметр анастомозируемого протока 0,16 0,783

Диаметр анастомоза -0,89 0,043

Длительность каркасного дренирован™ -0,80 0,104

Вопрос о показаниях к обширной резекции печени при рубцовых стриктурах проксимальных желчных протоков рассматривается нередко уже после многократных неэффективных попыток реконструкции, что объясняется главным образом традиционным подходом. В отечественной литературе имеются единичные публикации о применении подобного объема операции (Вишневский В.А. и соавт., 2008). В то же время выполнение ее в некоторых ситуациях является в техническом плане проще выполнимым и имеет лучший ближайший и отдаленный результат. В проведенном исследовании обширная анатомическая резекция печени при стриктурах желчных протоков выполнена у 8 пациентов (17,4%). Показаниями к данному объему операции стали: сочетанное повреждение протоковой и артериальной систем анатомической части печени; развитие гнойных осложнений, ограниченных анатомической частью печени; технически сложные для реконструкции рубцовые стриктуры типа «-3».

Частота диагностированного сочетанного поражения долевых артерий у пациентов с повреждениями и рубцовыми стриктурами протоков составила 21,7%: группа IB - 5 больных (23,8%), группа IIB - 5 (20,0%). У 6 больных (60,0%) указанное сочетание привело к развитию фиброза и абсцессов доли печени, что соответствует литературным данным (Ничитайло М.Е. и соавт., 2008; Schmidt S.C. et al., 2005). Сочетанное повреждение артериальных ветвей служило наиболее частым показанием к резекции печени при доброкачественных стриктурах (75,0%). Отсутствие трофических и гнойных нарушений в определенном проценте случаев связано с компенсацией кровообращения через коллатерали между долевыми и сегментарными артериями печени на уровне ворот, что подтверждено результатами целиакографии. Тем не менее, реконструктивные операции, выполненные без резекции ишемизированной части печени, сопровождались несостоятельностью билиодигестивного анастомоза у 2 из 4 пациентов (<р* = 2,124, р = 0,017), развитием стриктур - у 3 из 4 (ср* = 1,842, р = 0,033), что можно связать с особенностями кровоснабжения стенки внутрипеченочного протока, осуществляющегося ветвями одноименной артерии по рассыпному типу (Blumgart L.H., Fong Y., 2000).

Выполнение обширной анатомической резекции печени с одномоментным восстановлением желчеоттока от ее культи при рубцовых стриктурах сопровождалось ранними послеоперационными осложнениями у 2 (25,0%) больных, рецидивом рубцовых стриктур в отдаленном периоде - у 1 (12,5%), что с учетом исходной сложности патологии, позволяет сделать заключение о рациональности и эффективности выбранной тактики.

На основании выявленных факторов риска, а также разнообразия тактических и технических решений, разработан алгоритм, позволяющий выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства у пациентов с показаниями к восстановлению желчеоттока от проксимальных желчных протоков (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм хирургической тактики при высоких билиарных реконструкциях

Таким образом, применение каркасных чреспеченочных дренажей, как вынужденной меры профилактики несостоятельности или рубцевания холангиоеюноанастомоза, имеет значительно меньшую актуальность при соблюдении основных принципов первичного прецизионного анастомозирования, исключении установленных факторов риска и должно осуществляться по ограниченным показаниям. Большинство из выявленных факторов неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов билиарных реконструкций могут быть выявлены еще на этапе предоперационного обследования, что дает возможность выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства. Применение разработанного алгоритма хирургической тактики и соблюдение технических аспектов выполнения высоких билиарных реконструкций позволили значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией проксимальных желчных протоков.

ВЫВОДЫ

1. Применение традиционной тактики выполнения высоких билиарных реконструкций, ориентированной на каркасное чреспеченочное дренирование, более чем в половине случаев сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений и рубцовых стриктур.

2. Основными факторами риска развития ранних послеоперационных осложнений при высоких билиарных реконструкциях являются чреспеченочное дренирование и артериальная ишемия анатомической части печени. Ведущими факторами риска развития стриктур билиодигестивных анастомозов служат формирование соустья с рубцовоизмененной стенкой желчного протока и неустраненные нарушения артериального кровоснабжения анатомической части печени.

3. Оптимизированная хирургическая тактика при показаниях к высокой билиарной реконструкции позволяет увеличить количество операций с одномоментным выполнением полного объема вмешательства в 1,5 раза, уменьшить частоту специфических послеоперационных осложнений в 2 раза, частоту развития рубцовых стриктур анастомоза - в 5 раз.

4. При доброкачественных стриктурах желчных протоков с сочетанным повреждением артерий, развитии абсцессов анатомической части печени, а также при сложных для реконструкции стриктурах типа «-3», целесообразно расширить объем оперативного вмешательства до обширной анатомической резекции печени с реконструкцией билиарной системы сохраняемой части.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие повреждения или рубцовой стриктуры на уровне конфлюенса долевых протоков и проксимальнее является показанием к исследованию артериального кровоснабжения печени с помощью целиакографии или спиральной КТ с болюсным усилением.

2. При выполнении обширных резекций печени, комбинированных с резекцией магистральных желчных протоков, восстановление желчеоттока целесообразно проводить одномоментно с основным этапом операции.

3. Формирование холангиоеюноанастомоза вне зоны рубцовых изменений желчного протока при сохранном кровоснабжении дренируемой им части печени позволяет отказаться от каркасного дренирования независимо от общего объема операции.

4. При сложностях идентификации и выделения из рубцовой ткани интрапаренхиматозно расположенных желчных протоков показано выполнение атипичной надворотной резекции IV сегмента печени.

5. Обширное разрушение желчевыводящей системы с невозможностью осуществления адекватной билиарной реконструкции анатомической половины печени диктует необходимость выполнения гемигепатэктомии с восстановлением желчеоттока от сохраняемой части.

6. При сочетании доброкачественной стриктуры желчного протока с декомпенсированным нарушением артериального кровоснабжения части печени целесообразно выполнение анатомической резекции печени.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация хирургической тактики при высоких повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В. // Пермский медицинский журнал. 2010. Т. 27. № 5. С. 64-70.

2. Хирургическое лечение рубцовых стриктур проксимальных желчевыводящих протоков / Русинов В.М., Сухоруков В.П., Булдаков В.В. // Фундаментальные исследования. 2011. №10 (2). С. 380-383.

3. Билиарная реконструкция при резекции печени / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В, // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. №4. С. 46-50.

4. Опыт реконструктивных операций на внутри- и внепеченочных желчных протоках без наружного дренирования / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В., Ковязин А.Н., Воробьев Д.Н. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. №2. С. 55-56.

5. Опыт хирургического лечения высоких стриктур желчных протоков / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2010. С. 43-44.

6. Радикальное лечение альвеококкоза печени с вовлечением её магистральных сосудов и нижней полой вены / Журавлев В.А., Русинов В.М., Сухорукое В.П., Булдаков В.В., Попырин И.А., Южанин В.Б.// Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2010. С. 263-264.

7. Результаты высоких билиарных реконструкций / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Уфа, 2010. С. 44-45.

8. Билиарные реконструкции после обширных резекций печени / Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В. // Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» Санкт-Петербург, 2010. С. 25-26.

9. Факторы риска развития послеоперационных осложнений при высоких билиарных реконструкциях. / Булдаков В.В., Русинов В.М., Журавлев В.А. // Пироговская хирургическая неделя: труды Пятой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Санкт-Петербург, 2010. С.252-253.

10. Опыт радикальных операций при раке проксимальных желчных

протоков / Русинов В.М., Булдаков В.В. // Альманах института хирургии им.

А.В. Вишневского. 2011. Т. 6. № 2. С. 289.

11. Радикальные операции при опухоли Клатскина / Русинов В.М.,

Булдаков В.В., Сухоруков В.П., Попырин И.А., Южанин В.Б., Гоголев Н.В. // Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии: материалы межрегиональной научно-практической

конференции с международным участием, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора Валентина Андреевича Журавлева. Киров, 2011. С. 21-24.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГЭ - гемигепатэктомия

КТ - компьютерная томография

лггэ - левосторонняя гемигепатэктомия

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

пггэ - правосторонняя гемигепатэктомия

РЛГГЭ - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия

РПГГЭ - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЕА - холангиоеюноанастомоз

чпд - чреспеченочный дренаж

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 23,01.2012 г. Формат 60x84/1/16 Бумага офсетная. Цифровая печать. Уел. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ.№ 115 Отпечатано в типографии КОГБУЗ МИАЦ, г.Киров, ул. Энгельса, 82, тел. 64-10-19