Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения юношеской ангиофибромы основания черепа

004603880

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К. АХУНБАЕВА КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диссертационный совет К. 14.09.379

На правах рукописи УДК 616.714.3-006.31-053.7-072.1 -089

Сабиров Шухрат Моминович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

б''5

14.00.04 -болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 Ш0Л 2010

Бишкек 2010

004608880

Работа выполнена на базе кафедр болезней уха, горла, носа Кыргызской государственной медицинской академии Кыргызско-российского Славянского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Насыров Вадим Алиярович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фейгин Георгий Аронович

доктор медицинских наук, профессор Таукелева Сауле Айдаратовна

Ведущая организация: АО Медицинский университет г. Астана

Защита состоится «_» _ 2010 года в _ часов

на заседании диссертационного совета К.14.09.379 при Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева (720020 г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Э.С. Кулиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) продолжает вызывать интерес у оториноларингологов, нейрохирургов и онкологов, несмотря на значительное количество работ, освещающих генез, диагностику и лечение больных этим заболеванием (Рсшетов И.В., Давыдов Д.В., 2006; Рзаев P.M., 2007; Чистякова В.Р., Поляев Ю.А., 2006).

Диагностика юношеской ангиофибромы основания черепа, в частности дифе-ренциальная, особенно на ранних стадиях заболевания является проблематичной. Кроме того, отсутствуют чёткие критерии в оценке результатов рентгенологического обследования и методов радиологического исследования, которые нередко приобретают решающее значение при выборе тактики лечения. В литературе не получило достаточного освещения своеобразие клинического течения юношеской ангиофибромы основания черепа при рецидивировании. С этим связаны диагностические и тактические ошибки, особенно касающиеся объёма вмешательства (Вишшков А.К., 2002; Решетов И.В., Давыдов Д.В., 2006).

Появление за последние годы новых методов обследования (компьютерная томография, ангиография и эндоскопия) позволяет более грамотно диагностировать заболевание и определять показания к наиболее рациональному методу лечения.

Вместе с тем, перечисленные новые диагностические возможности ставят перед нами задачу наиболее полного и точного диагностирования местоположения, распространения юношеской ангиофибромы основания черепа, так как это является основой для определения объёма лечебного воздействия. Так, согласно сведениям, приведённым в некоторых работах, рецидивирование юношеской ангиофибромы основания черепа в послеоперационном периоде наблюдается в ближайшие (1-6 месяцев) и отдалённые (1-5 лет) сроки в 3-73,6% случаев (Богомильский М.Р., 1995; J.W. Bremer и соавт., 2003; Чистякова В.Р., 2006).

Таким образом, диагностика юношеской ангиофибромы основания черепа, особенно на ранних стадиях, а также её дифференциальная диагностика, правильное распознавание рецидивов, особенно после удаления распространённых опухолей, является актуальной и сложной задачей. Важным также является изучение отдалённых результатов хирургического лечения и распознавание рецидива юношеской ангиофибромы носоглотки.

Значение своевременного обнаружения юношеской ангиофибромы основания черепа заключается в том, что операция на ранней стадии развития опухоли, локализованной в носоглотке, протекает легко, быстро наступает выздоровление с восстановлением утраченных функций. На поздних стадиях, при распространённой опухоли, особенно при прорастании её в полость черепа, лечение становится проблематичным и нередко приводит к рецидивам с повторными объёмными оперативными вмешательствами.

Цель исследования повышение эффективности диагностики и хирургического лечения юношеской ангиофибромы основания черепа с применением эндоскопических технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить ценность малоинвазивных эндоскопических методов и их значение в диагностике юношеских ангиофибром основания черепа в до- и послеоперационном периодах.

2. Изучить изменение кровотока в бассейне наружных сонных артерий после ее перевязки при хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа с помощью ангиографии, РЭГ и УЗДГ.

3. Оценить эффективность гемостатического материала БЫТ, применяемого для минимизации постоперационной кровопотери при хирургическом лечении юношеских ангиофибром основания черепа.

4. Исследовать и систематизировать особенности патоморфологического строения юношеской ангиофибромы основания черепа.

Научная новизна исследования

1. Впервые в хирургической практике в Кыргызской Республике представлены видеоэндоскопические данные по оценке результатов хирургического лечения больных с юношеской ангиофибромой основания черепа. В целях раннего выявления продолженного роста и рецидивов ЮАОЧ используется эндоскопическое исследование послеоперационной полости на 7-е сутки, а также через 3, 6, 9 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Установлены сроки восстановления кровотока по наружной сонной артерии после ее перевязки при помощи УЗДГ. Выработаны показания к перевязке НСА, как предворительного этапа хирургического лечения на основании данных каротидной ангиографии и РЭГ.

3. Впервые в данной патологии использован гемостатический материал БЫТ для уменьшения кровопотери в послеоперационном периоде.

4. Впервые произведен подробный анализ гистограмм по морфологической особенности изучаемого неоплазматического процесса. Установлено, что для данной опухоли первичной является мезенхимальная клетка с диф-ференцировкой как в сторону ангиобласта, так и фибробласта. Частым морфологическим признаком является наличие лимфоплазмоцитарных инфильтратов и скопление тучных клеток, по-видимому, как проявление местных иммунологических реакций. Сосудистые щели и синусоидальные просветы составляют основу этих опухолей. Таким образом, можно выделить две группы с преимущественным превалированием тех или других морфологических признаков: 1) сосудисто-фиброзный тип и 2) клеточный тип ангиофибромы.

Практическая ценность исследования

1. Внедренные в практику оториноларингологии методы каротидной ангиографии и мапоинвазивной эндоскопической хирургии позволяют получить объективную информацию о топографии и распространенности ангиофибромы и провести на современном уровне дифференциальную диагностику (акт внедрения №2/32 от 26.05.2009).

2. Доказанная целесообразность перевязки наружных сонных артерий позволит снизить возможность послеоперационных кровопотерь при проведении хирургического лечения ЮАОЧ. Для определения сроков восстановления каротидной цепи обосновано использование доплерографии сосудов головы и шеи в динамике (рац. предложение № 17/08 от 26.05.2008).

3. В хирургической практике применение гемостатической салфетки DNT облегчит лечение больных с юношескими ангиофибромами основания черепа в плане уменьшения кровопотери из послеоперационной полости (рац. предложение № 18/08 от 06.06.2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

Полноценная диагностика юношеской ангиофибромы основания черепа возможна при комплексном обследовании больных, которое дополнено результатами эндоскопического исследования в дооперационном периоде. Особую ценность эндоскопический метод приобретает в раннем послеоперационном периоде в целях выявления продолженного роста опухоли и рецидивов ЮАОЧ.

Ангиография одно из приоритетных исследований при оценке кровоснабжения ЮАОЧ из системы каротидных артерий. Перевязка НСА позволяет значительно снизить кровопотерю во время операции. Способ определения восстановления кровотока в бассейне НСА после ее перевязки с помощью ультразвуковой доплерографии позволяет установить сроки полного восстановления каротидной цепи.

Использование гемостатической салфетки DNT значительно снижает объем кровопотери в послеоперационном периоде.

Изученные ангиофибромы основания черепа относятся к мезенхимальным опухолям. По морфологическому строению являются преимущественно двух типов: сосудисто-фиброзными и клеточными.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения оториноларингологии - хирургии головы шеи Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (акт №20/113).

Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов и клинических ординаторов кафедры оториноларингологии КРСУ и КГМА.

Личный вклад соискателя

Все материалы научно-исследовательской работы вычесленны и обработаны лично автором.

Апробация работы.

Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены на Конференции по вопросам ЛОР-онкологии (г. Алматы, март 2005 г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (г. Жалалабад, июнь 2006 г.); XY Всероссийском симпозиуме сосудистых хирургов (г. Новосибирск, октябрь 2007 г.); XYII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Ближнего зарубежья (г. Ташкент, сентябрь 2008 г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных статей, получено 3 удостоверения на рационализаторское предложение: «Способ определения восстановления кровотока по наружным сонным артериям после ее перевязки» (регистрационный № 17/08 от 26.05.2008); «Способ применения гемостатической салфетки DNT при оперативном лечении ангиофибромы основания черепа» (регистрационный № 18/08 от 06.06.2008); «Способ применения в лечении ЮАОЧ иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония» (регистрационный № 29/09 от 25.05.2009). Получен акт о внедрении в JIOP-отделение НГМЗКР метод эндоскопической диагностики в до - и послеоперационном периоде (акт № 2/32).

Подана заявка на изобретение «Способ определения продолженного роста опухоли в послеоперационном периоде малоинвазивным эндоскопическим методом» № 301/2 от 22.03.2010.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, с изложением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Список используемой литературы содержит 151 источник, из них 107 работ отечественных авторов и 44 - зарубежных. Работа изложена на 106 страницах. Весь материал собран, обработан и интерпретирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 «Современные представления о юношеской ангиофиброме основания черепа» автором приводятся систематизированные и обобщенные данные по теме научной работы, на основании которых обосновывается актуальность проведения исследования в этом направлении.

Во главе 2 «Материалы и методы» приводится общая характеристика обследованных групп больных и основные методы клинико-лабораторных исследований.

Ретроспективному анализу подвергнуты историй болезней 57 человек, из них лиц мужского пола 55 человек в возрасте 10-29 лет и женского — 2 человека 29 и 33 лет, которые поступили в клинику с диагнозом ЮАОЧ. Все эти больные нахо-

дились на лечении в период с 1989 по 2009 годы в Национальном госпитале при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Мы поделили больных на 2 группы. В 1 группу вошло 27 человек, 1 из них был прооперирован повторно из-за рецидива ангиофибромы основания черепа, следовательно, было сделано 28 операций. Всем этим больным, в отличие от контрольной группы, было сделано эндоскопическое обследование носоглотки, как до операции, так и в ранний послеоперационный период, на наличие продолженного роста опухоли. После удаления ангиофибромы послеоперационная полость укладывалась гемостатнческой салфеткой DNT (рац предложение № 18/08) и лишь затем туго тампонировалась.

Во 2 (контрольную) группу вошло 30 человек (архивные данные), среди которых 6 рецидивов ЮАОЧ, и 4 отказа от оперативного вмешательства. Таким образом, было произведено 32 операции. Больные проходили стандартное послеоперационное лечение (антибиотикотерапия, десенсибилизационная терапия, гемотрансфузия, ежедневные перевязки).

У всех пациентов диагноз был установлен на основании характерных жалоб, проведении оториноларингологического осмотра, анализа результатов компьютерной томографии и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки (табл. 1).

При эндоскопическом исследовании использовался жёсткий риноскоп Хоп-кинса фирмы Элепс (Россия) с рабочим диаметром 4 мм. и углом зрения 0,30 и 70 градусов.

Исследования проводили после предварительной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина и 0,1% раствором адреналина, в положении лежа.

Таблица 1

Распределение больных на клинические группы в зависимости от характера диагностики и полученного лечения.

Клинические группы Количество больных Методы диагностики и характер получаемого лечения

1 2 3

Основная группа п=27 Риноскопия, пальпация, И^-фия носоглотки, КТ, ЯМР, биопсия, ангиография, эндоскопическое исследование в до- и послеоперационном периоде, допле-рография. Хирургическое лечение с доступом по Муру в модификации Рзаева-Погос-ова с применением гемостатнческой салфетки БЫТ. Стандартное послеоперационное лечение.

Продолжение

1 2 3

Контрольная группа п=30 Риноскопия, пальпация, К^-фия носоглотки, КТ, ЯМР, биопсия. Хирургическое лечение с доступом по Муру, Денкеру, Лауэрс-Баллону и через естественные пути. Стандартное послеоперационное лечение.

По ходу выполнения эндоскопии производилась видеозапись обнаруженных в полости носа и носоглотке патологических изменений с помощью видеокамеры, видеомагнитофона и монитора фирмы Sony (рис. 1).

Удобство такой регистрации заключается в том, что это объективная картина, которую можно по мере необходимости повторно подвергать более детальному рассмотрению и анализу.

Эндоскопия подтверждает, дополняет, а иногда меняет представление о состоянии задних отделов носа, носоглотки. Это, главным образом, относится к больным, перенесшим операцию по поводу ЮАОЧ с подозрением на рецидив.

Рис. 1. Эндоскопическая картина опухоли в предоперационном периоде больного К.Ж. 16 лет с ЮАОЧ.

Комплекс всех перечисленных способов обследования дает нам представление о наличии и характере новообразования в носоглотке и пазухах, а также о его расположении. У каждого конкретного больного все рентгенограммы сопоставлялись между собой, с клиникой заболевания и результатами эндоскопического исследования. Намечались конкретные меры предоперационной подготовки и способа лечения, объём оперативного вмешательства и выбор оперативного доступа.

Операционный материал - первично удалённые и рецидивирующие опухоли фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин - эозином по методу ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, альциановым синим для выявления гликозоаминогликанов, ставили ШИК-реакцию для определения нейтральных мукополисахаридов, азурэозин использовали для идентификации клеточного состава стромы опухоли. Для оценки аргирофильного каркаса сосудов срезы серебрили по методу Фута.

Все опухолевые препараты были подвергнуты тотальному исследованию при помощи бинокулярного светооптического микроскопа фирмы «Nikon» eclipse 50i, что является важным для уточнения характера роста опухоли и её генеза. Из имеющегося материала особое внимание было обращено на рецидивы опухоли с целью выявления особенностей морфологии после повторных оперативных вмешательств.

Также всем больным, находившимся под нашим личным наблюдением проводилась каротидная ангиография для определения системы кровоснабжения опухоли.

Мы же, впервые применили метод доплерографии для определения сроков восстановления кровотока по НСА после ее предварительной перевязки хромированным кетгутом во время оперативного вмешательства (рац. предложение №17/08).

Статистическая обработка материала - вычисление средней величины показателя (М), средней ошибки (ш), критерий Стьюдента (t) и достоверности полученных денных (Р<0,05), программы расчета критерия различия для процентов - проводилось с помощью пакета прикладных программ «Statist» на ПК.

В главе 3 «Собственные результаты и их обсуждение»

С установленным диагнозом ЮАОЧ было 57 человек. Распределение по возрасту было следующее: детей 10 -13 лет -10 человек (17,5%), 14-17 лет- 28 человек (49%), 18-21 год - 12 человек (21 %), старше 22 лет - 6 человек (10,5%). Следует особо отметить, что из 57 больных было 2 женщины 29 и 33 лет, что нехарактерно для данной патологии.

У 4 больных давность заболевания от момента появления первых признаков была от 1 до 6 месяцев (7,1%), у 11 человек - от 6 месяцев до 1 года (19,3%), у 23 - от 1 до 2 лет (40,3%), и у 19 - более 2 лет (33,3%). Обращение к отоларингологу почти у всех больных было в ближайшие недели после появления затруднения носового дыхания, что обычно расценивалось как аденоидит, вазомоторный ринит, синусит и назначалось консервативное лечение, абсолютное большинство пациентов обращались в клинику на За (40,3 %) и 36 (31,5%) стадиях развития. Многие больные в течение длительного времени лечились по месту жительства из-за неверной диагностики заболевания, в свою очередь,

ряд больных ранее не обращались за медицинской помощью, по причине их проживания в отдаленных районах республики.

Таким образом, пройдя полный курс комплексного обследования при поступлении в клинику НГ, было выявлено обширное распространение опухоли, ангиофиброма занимала крылонебную ямку, клиновидные пазухи, подвисочную ямку, что соответствует За или 36 стадии развития по клинико-топографи-ческой классификации ГТогасова.

Морфологически изучено 57 юношеские ангиофибромы основания черепа. В 27 наблюдениях удалённая опухоль была подвергнута тотальному исследованию в виде гистограмм, что представляется важным для уточнения характера роста опухоли и её гистогенеза.

Учитывая наличие разнообразных структур в разных отделах опухоли, определяемых на гистограммах, можно выделить две группы с преимущественным превалированием тех или других морфологических признаков: 1. сосудисто-фиброзный тип ангиофибромы-20 человек; 2. клеточный тип ангиофибромы - 7 человек, что можно увидеть в таблице 2.

В первой группе исследуемых ангиофибром (20 наблюдений) обращало на себя внимание, выраженное развитие фиброзной ткани, нередко гиалинизиро-ванной. Среди фиброзной ткани расположены сосуды неправильной формы с неравномерно расширенным пустым просветом (рис. 2). Наряду с сосудами синусоидального типа встречаются крупные сосуды мышечного типа с неравномерно утолщенной стенкой. В просвете нередко можно наблюдать гиалиновые тромбы. Вновь образованные сосуды располагались по разным направлениям, образуя щелевидные каналы, выстланные уплощёнными эндотелиоподобными клетками.

Таблица 2

Распределение гистограмм по морфологическим признакам

Общее количество гистограмм Преимущественно сосудисто-фиброзный тип Преимущественно клеточный тип

27 20 7

100% 74% 26%

Вторая группа ЮАОЧ в морфологическом отношении отличается от первой тем, что в её структуре превалируют клеточные пролиферации. Скопление клеток создают муфтоподобные образования вокруг сосудов. Клетки опухоли с крупными овальными или круглыми ядрами и с разной степенью гиперхром-ности. Кроме описанных клеток встречаются поля отросчатых клеток, напоминающих мезенхимальные клетки. Множественные сосудистые щели или полости пусты, а стенку их выстилают клетки с вытянутым гиперхромным ядром, напоминая обычный эндотелий (рис. 3).

Произведенная нами каротидная ангиография сонных артерий 5 больным позволила установить, что у 4 пациентов юношеская ангиофиброма основания черепа кровоснабжалась из системы наружной сонной артерии, в частности, из верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий.

У 1 больного выявлено участие внутренней сонной артерии в кровоснабжении ангиофибром. Этот факт не является противопоказанием для оперативного вмешательства. Однако, в этом случае имелись значительные трудности для гемостаза.

Показаниями для перевязки наружных сонных артерий у больных с ЮАОЧ мы считаем:

1. Высокий удельный вес сосудов в опухолевой ткани;

2. Повышенную кровоточивость самой ангиофибромы;

3. Доминирующее питание опухоли из системы наружной сонной артерии.

V •'. ".А

ШтЯ О"

Рис. 2. Юношеская ангиофиброма основания черена, сосудисто-фиброзный тип.

шШШШ шшШШШШ ! жгаНВн- - ^ ■ 8 1 шйЯ

- в ШШШшШ ШШшШШт

Ш V

1

тш Ш

Рис. 3. Юношеская фиброма основания черена, клеточный тип.

Одним из важнейших этапов в предоперационной подготовке, на наш взгляд, является эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Эндоскопия дает четкие представления о наличии и характере новообразования, дает возможность более детально оценить расположение новообразования. С помощью эндоскопического исследования можно выявить заинтересованность прилегающих тканей, а также прорастание в близлежащие анатомические области, также возможно провести точечное взятие биопсии из разных участков новообразования.

Эндоскопическое исследование в дополнение к традиционным методам обследования предоставляет нам более полную и детализированную картину.

Так, например, в одном случае КТ показала: в области носоглотки определяется мягкотканое образование размером 41,5x30,4 мм в поперечнике, который закрывает полностью носоглотку, распространяется в подвисочную ямку, разрушая костную структуру в полости носа. На этом уровне размер опухоли 70,7x39мм в поперечнике, занимает основную пазуху и клетки решетчатого лабиринта. В головной мозг и в орбиту не прорастает, лобные пазухи чистые.

Следующим этапом нашего обследования была эндоскопия, при которой выявлялась сосудистая опухоль, при дотрагивании кровоточащая, имеет бледно-синюшную розовую окраску, слева полностью занимает полость носа, носоглотки. Опухоль сместила носовую перегородку справа. Определяется прорастание в гайморову пазуху справа. Визуально опухоль уплотнена спереди.

Т.к. результаты эндоскопии немного изменили и дополнили сведения о локализации и прорастании опухоли, нами было принято решение удалить опухоль челюстно - лицевым доступом Рзаева-Погосова.

Из 60 операций 85% (51 оперативное вмешательство) прошло без осложнений. В 7 случаях (11,6%) наблюдалось носовое кровотечение в количестве 400500 мл и постгеморрагическая анемия. В 1 случае (1,7%) произошла полная атрофия зрительного нерва справа и частично слева, как следствие обширного интракраниального распространения опухоли. Мы хотим обратить внимание на то, что в основной группе больных количество осложнений сведено к нулю.

Следует указать, что с 2003 года эндоскопическое исследование нами проводится не только в диагностических целях, но и с целью уточнения локализации и характера ангиофибромы. На 7-12 сутки после операции проводится эндоскопическое исследование послеоперационной полости на предмет остатков опухоли (рис. 4).

Из таблицы 3 следует, что в 5 случаях из 28 (17,85%) при эндоскопическом исследовании послеоперационной полости были обнаружены остатки опухоли, которые в дальнейшем были успешно удалены через естественные пути с помощью мапоинвазивной эндоскопической хирургии.

Больным, которые находились под нашим личным наблюдением, в операционную полость укладывалась гемостатическая салфетка БОТ (рац. предложе-

ние №18/08). Лишь в 1 случае эта салфетка не использовалась, так как хирургическое вмешательство осуществлялось доступом через естественные пути.

Рис. 4. Эндоскопия послеоперационной полости больного М.М. 16 лет.

Большинство авторов согласно с тем, что рецидивы возникают при неполном удалении опухоли во время операции.

Таблица 3

Наличие остатков опухоли после оперативного вмешательства по поводу ЮАОЧ

Общее количество исследований Остатки опухоли не обнаружены Остатки опухоли обнаружены и удалены

28 23 5

100% 82,15% 17,85%

Как видно из таблицы 4, применение эндоскопического метода в данной патологии в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному снижению количества рецидивов. Лишь в 1 случае из 28 оперативных вмешательств имел место рецидив юношеской ангиофибромы (рис. 5).

Таблица 4

Сравнительная оценка количества рецидивов в 1 и 2 группах

Количество рецидивов Количество рецидивов в % Всего операций

1 группа 1 3,57* 28

2 группа 6 18,75 32

Примечание: знаком * отмечено статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Вычислено в программе расчета критерия различия для процентов («STATIST»).

Сравнение объема кровотечения при удалении тампонов у больных, которым использовалась салфетка БЫТ и контрольной группы пациентов (по данным архива), которым указанный гемостатический материал не применялся, показало, что преимущество данного способа неоспоримо (табл. 5).

Использование гемостатической салфетки позволило снизить объем кро-вопотери при удаление тампонов послеоперационной полости до 100-150 мл, против 200-250 мл у больных, которым ее не применяли. Объем кровопотери определяли с помощью взвешивания использованного растампонированного материала и количества содержимого в емкости отсоса.

Распределение больных в зависимости от количества

% рецидивов

100 - fl ■ Выздоровление

80 - ■ • U т. Рецидив

60 - I I

40 - 1 ¡•1 ......—.........._

20 \Г: ,

0 п JT / ^^ '......г...... Л i .........................г....................................../

1 Группы 2

Рис. 5. Сравнительная оценка количества рецидивов в основной и контрольной группах.

Таблица 5

Количество кровопотери при удалении тампонов у обследуемых больных 1 и 2 группы (М±т)

1 группа 2 группа

140,7±9,3* 250,1±8,4

Примечание: знаком * отмечено статистически достоверное различие (р<0,05) по отношению к контрольной группе

Метод доплерографии давно апробирован хирургами различных направлений и зарекомендовал себя, как один из самых точных методов определения кровотока в норме и патологии. Чаще всего он используется при атеросклеро-тических изменениях сосудов головы и шеи, атеросклеротических бляшках и т.д., но не использовался при даной патологии.

Мы же, в свою очередь, впервые применили метод доплерографии для определения сроков восстановления кровотока по НСА после ее предварительной перевязки хромированным кетгутом (рац. предложение №17/08). На протяжении 6 месяцев после выписки 5 больным ежемесячно проводилась каротидная доплерография, которая показала, что полное восстановление кровотока по НСА происходит на 6 месяц после ее перевязки.

ВЫВОДЫ

1. а) Эндоскопическое исследование в дооперационном периоде при 1 и 2

стадии позволяло определить размеры, распространенность, тип роста ЮАОЧ, а также позволяет наиболее прицельно взять гистологический материал из разных участков опухоли с минимальной кровопотерей.

б) При распространенных опухолях (За, 36 и 4 стадиях) необходимо обобщать данные КТ и эндоскопического исследования для обоснования выбора оперативного доступа.

в) Особую ценность эндоскопический метод приобретает в раннем послеоперационном периоде в целях профилактики рецидивов ЮАОЧ. Эндоскопическое исследование послеоперационной полости на предмет продолженного роста новообразования позволило снизить риск рецидива до 3,57% по сравнению с контрольной группой.

2. а) На основании данных ангиографии, доказывающих приоритетное кровос-

набжение ЮАОЧ из системы наружных сонных артерий, перевязка этих сосудов позволяет значительно снизить кровопотерю во время операции (до 500-1000мл) и служит профилактикой послеоперационных кровотечений.

б) Способ определения восстановления кровотока по НСА после ее перевязки с помощью ультразвуковой доплерографии позволил установить сроки полного восстановления каротидной цепи (6 месяцев с момента операции). В свою очередь перевязка НСА приводит к снижению кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Использование при тампонаде послеоперационной полости гемостати-ческого материала БИТ минимизировало кровопотерю после удаления ЮАОЧ.

4. Исследованные опухолевые ткани являются мезенхимальными опухолями и по морфологическому строению относятся к преимущественно сосудисто-фиброзному типу. Данный тип, как показали многие клинические наблюдения, является наиболее кровоточащим по сравнению с клеточным типом ангиофибромы

Практические рекомендации

1. При диагностике юношеской ангиофибромы основания черепа необходимо включать в комплексное обследование эндоскопические методы исследования.

2. Для профилактики рецидивов необходимо проводить эндоскопическое исследование послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде.

3. При показаниях к перевязке наружных сонных артерий необходимо основываться на данных ангиографии.

4. Для снижения объема кровопотери при удалении тампонов послеоперационной полости, рекомендуем использовать гемостатическую салфетку DNT, как при удалении ангиофибромы, так и при других оперативных вмешательствах.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Кадыров М.М., Сабиров Ш.М. Юношеская ангиофиброма (обзор литературы) // Медицинские кадры XXI века. - 2007. -№1. - С. 183-186.

2. Сабиров Ш.М. Диагностика юношеской ангиофибромы носоглотки // Научный мир Казахстана. - 2007. - №6. - С. 195-197.

3. Сабиров Ш.М. Юношеская ангиофиброма носоглотки у детей // Здравоохранение Кыргызстана. - 2008. - №1. - С. 192-194.

4. Сабиров Ш.М. Клинико-анатомические формы ЮАОЧ // Медицинские кадры XXI века. - 2008. - №3. - С. 123-126.

5. Сабиров Ш.М., Халидов А.Ш. Диагностика, методы исследования и лечения юношеской ангиофибромы носоглотки // Хирургия Кыргызстана. - 2008. -№1.-С. 8-10.

6. Сабиров Ш.М. Комплексная эндоскопическая диагностика юношеской ангиофибромы носоглотки // Вестник КРСУ. - 2008. - №4. - С. 119-121.

7. Насыров В.А., Сабиров Ш.М. Оптимизация методов диагностики юношеской ангиофибромы с помощью эндоскопических методов // Медицинские кадры XXI века. - 2009. - №2. - С. 183-186.

8. Nasyrov V.A., Sabirov Sh.M. Optimization of diagnostics and treatment of juvenile angiofibroma of nasopharynx // Folia otorhinolaryngologic et pathologiae respiratiriae. - 2008. - №1 - 2. - P. 66-67.

Сабиров Шухрат Моминовичтин «бспурумдердун баш мээсоогунун астында жайгашкаи ангиофибромаиы дарылоо жаиа диагностика жолдорун оптимизациялоо» деген темада 14.00.04 - кулак, тамак жана мурун оорулары адистиги боюнча медицина илимдеринин кандидаты окумуипуулук даражасын изденуу учун жазьшган диссертациясына

Негизги создер: оспурумдердун ангиофибромасы, эндоскопиялык изилдоо ыкмасы, морфологиялык изилдев ыпмалары.

Изиндоенун максаты. Эндоскопиялык технологияларды келдонуу менен оспурумдердун баш мээ соогунун астында жайгашкан ангиофибромаиы хирургия-лык дарылоо жана диагностика жолдорун эффектов тулугун кучетуу.

Изиндоенун объектилери. Баш мээ сеегунун астында жайгашкан оспурумдердун ангиофиброма дартына чалдыкан 57 оорулу болду. Алар 10 29 жаш-ка чейинки инсандар. Оорулулар 2 клиникалык группага белунген.

Изилдоо ыкмалары:

Операцияга чейин жана операциядан кийин кекиртеп жана мурун кецдейлорун эндоскопиялык жолдор менен изилдев. Каротидтик ангиография. Баш жана моюн кап тамырларынын ультра ундук доллерографиясы. Алынган шишиктин гистоло-гиялык изилденусу.

Изилдеелврдун натыйжалары.

Эндоскопия шишиктин локализациясанын, сырткы керунушун, башка ткандар-га всуу багытарын аныптоодогу бирден бар эффективдуу ыкма эпени далилденди. Ошул себептен шишике бару хирургиялык жолдорун аныптоодо эндоскопиялык изилдое ыкмасы абдап зарыл. Шишктин тпандарын изилдеенун натыйжасында алардын мезенхимадан пайда болоору аныпталды. Морфологиялык тузулушу боюнча бул шишик кантамыр - фиброзду жана клеткалуу типтети дарт экени керсетулду. ЮАОЧ сейрек кезегичуу езгече, адамдын баш мээ сеегунун астында гана жайгашкан шишиптердин катарына кирет.

Виз эндоскопиялык изилдее ыкмасын жалгыз гана шишкти диагностика макса-тында гана колдонбостон, опирациядан кийин анын калыктарын табууда да зарыл экенин далилдедик. Опирациядан кийин шишктин каддыптары мурун жана пепир-тек кендойлеру аркылу кичине инвазивдуу эндоскопиялык хирургия ыкмаларьш колдонуу жолдору менен алынып ташталды. Эндоскопиялык методду колдонуунун натый жасында бул дарттын рецидивдин кескин турде азайтуу мумкунчулугу пайда болду «рецидив сырпоохордун 3,57% гана байкалды». Хирургиялык дарылоонун эффиктивдуулунун кетеруу максатында биз опирациядан кийинчи коцдейду кан такгоотучу салфетка менен жаабуну сунуш кылдык. Ошул себептен операциядан кийинчи кансыроо бир топ азайды «100-150 мл. чейин». Баш мээ сеегунун астында жайгашкан оспурумдордун ангиофибромасын дарылоо жана диагностика боюнча биз сунут кылган жацы маалыматтар кулак, тамак жана мурун ооруларын дарыло-очу бейтапканаларда толугу мекен колдонула алат.

Колдуну областы: кулак, тамак жана мурун ооруларында, онкологияда, эндо-видеохирургиясында.

РЕЗЮМЕ

18

РЕЗЮМЕ

диссертации Сабирова Шухрата Моминовича на тему: «Оптимизация методов диагностики и лечения юношеской ангиофибромы основания черепа» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.04 - болезни уха, горла и носа.

Ключевые слова: юношеская ангиофиброма, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения юношеской ангиофибромы основания черепа с применением эндоскопических технологий.

Объекты исследования: 57 больных юношеской ангиофибромой основания черепа в возрасте от 10 до 29 лет, которые были разделены на 2 клинические группы.

Методы исследования: эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки в до- и послеоперационном периоде, каротидная ангиография, ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи, гистологическое исследование удаленной опухоли.

Результаты работы. Было установлено, что эндоскопия может менять, а также дополнять сведения о локализации и прорастании опухоли, дает представление о характере новообразования, позволяет визуально рассмотреть поверхность опухоли. Таким образом, эндоскопическое исследование занимает одно из ведущих мест в предоперационном периоде. Исследованные опухолевые ткани относятся к мезенхимальным опухолям и по морфологическому строению являются преимущественно сосудисто-фиброзного и клеточного типа. ЮАОЧ представляет собой своеобразную, встречающуюся только в этой области опухоль. Эндоскопическое исследование проводится нами не только в диагностических целях, но и в раннем послеоперационном периоде на предмет продолженного роста. При обнаружении, остатки опухоли удаляются через естественные пути при помощи малоинвазивной эндоскопической хирургии. Применение эндоскопического метода привело к значительному снижению количества рецидивов (рецидив наблюдался лишь в 3,57% случаев). Для повышения эффективности хирургического лечения в послеоперационную полость мы укладывали гемостатическую салфетку, что позволило снизить объем кровопотери при удалении тампонов (до 100-150 мл). Новые сведения о диагностических мероприятиях и оперативном лечении юношеских ангиофибром основания черепа могут быть использованы в лечебных учреждениях и стать предметом изучения на кафедре оториноларингологии.

Область применения: оториноларингология, онкология, эндовидиохирургия.

19

SUMMERY

To the dissertation work of Sabirov Sh. M. «Methods of optimization in diagnosis and treatment of juvenile angiofibroma» on competition of scientific degree -candidate of medical science (Ph.D.) on specialty: 14.00.04- ear, nose, throat diseases.

Key words: juvenile angiofibroma, endoscope examination, pathomorphological verification.

Research object: 57 males with juvenile angiofibroma in age from 10 till 29 years. Objective of work: to increase the efficiency of diagnosis and treatment juvenile angiofibroma using endoscopic technology.

Research Methods: endoscopic examination of nasal cavity, nasopharynx in pre- and post-operation periods, carotid angiography, ultrasound dopplerography of head and neck vessels, pathomorphological verification of removed tumor.

Findings and newness: It was proved that endoscope examination could change, supplement findings about character of neoplasm and allowed visually evaluate tumor surface. Thus, endoscope examination occupy the leading position in a choice of surgical approach. Removed tumor tissues were pathomorphologicaly veryficated. They belonged to mesenchymal tumors and according to morphological structure divided on vascular-fibrous type and cellular type. Juvenile angiofibroma has specific localization - in nasopharynx only. We used endoscopic examination not only for diagnostic purpose, but for check the possible existence of residual tumor tissues in early post-operative period. In the presence of residual tumor we removed it via natural routes using uniinvasive endoscopic surgery. Correct application of endoscopic methods decrease the number of recurrente tumor (3,57% only). For increasing the efficiency of surgical treatment we apply hemostatic sponge. It allowed to decrease the volume of hemorrhage during tampon removal (till 100,0-150,0 ml). New findings about diagnostic measures and surgical treatment of juvenile angiofibromas can be used in hospitals and in the otorhinolaryngology chair for education purpose.

Field of application: otorinolaryngology, oncology, videoendosurgery.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление

КГМА - Кыргызская Государственная Медицинская Академия

КТ - компьютерная томография

JIT - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

СМА - спинномозговые артерии

НБА - наружная базилярная артерия

РЭГ - реэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЮАОЧ - юношеская ангиофиброма основания черепа

НГ МЗ КР - Национальный Госпиталь Министерства Здравоохранения

Кыргызской Республики DNT - быстрорастворимая гемостатическая салфетка De Na Tai

Подписано в печать 05.06.10 Бумага офсетная. Формат 60х84'/|6. Объем 1,2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ОсОО «Албино ЛТД» 720040, г. Бишкек, ул. Тыныстанова, 96