Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных юношеской ангиофибромой основания черепа

Верезгов, Вячеслав Александрович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных юношеской ангиофибромой основания черепа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Верезгов, Вячеслав Александрович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных юношеской ангиофибромой основания черепа

ВЕРЕЗГОВ Вячеслав Александрович

Оптимизация лечебно - диагностической тактики у больных юношеской ангиофибромой основания черепа.

14.01.03 - болезни уха, горла, и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 СЕН 2011

Санкт - Петербург 2011

4852830

УДК: 616.714.3-006.31-053.7-089

Работа выполнена в ФГУ «Санкт - Петербургском научно - исследовательском институте уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Науменко Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич кандидат медицинских наук Певцов Дмитрий Ильич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.091.01 при ФГУ «Санкт -Петербургский научно - исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ( по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкг - Петербургский научно - исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «__»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) или ювенильная ангиофиброма носоглотки по гистологической структуре является доброкачественной опухолью, однако она обладает достаточно агрессивным ростом, вовлекая в процесс околоносовые пазухи (ОНП).

Ввиду высокого процента процидивов опухоли, даже при радикальном ее удалении - до 30-50% (Ковалева JI. М., Ланцов А. А., Мефодовский А. А. 1997), .вопросы диагностики, предоперационной подготовки и лечения пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа остаются до сих пор актуальными. Зачастую, из-за неверной постановки диагноза и неполного обследования, пациенты с ЮАОЧ лечатся по поводу неспецифического риносинусита, полипозного риносинусита или аденоидита, а в худших случаях подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам или облучению, приводящим к развитию массивных, трудно останавливаемых кровотечений, а так же к бурному росту опухоли (Дайхес Н. А. 2005)

Особенности топографического расположения опухолей и вариабельность их пространственной конфигурации, а также угроза массивной интраоперационной кровопотери препятствуют выполнению радикального хирургического вмешательства с полным удалением опухоли, что предопределяет продолжение роста остаточной опухолевой ткани в глубжележащие анатомические образования. В последние годы в качестве предоперационной подготовки больных применяют различные методы визуализации распространения новообразования, включая KT, MPT, селективную ангиографию сонных артерий с эмболизацией сосудов, питающих опухоль (Антонив В. Ф., Ефимочкина К. В., Антонив Т. В. 2009, Анютин Р. Г., Кременецкая Л. Е., Шахламов В. А. 1987, Погосов В. С. 1988, Захарченко А. Н„ Яблонский С. В. 2002, Пашкова С. В. 2007, Deschier D. 1992, Hanamure Y. 2005, Scholtz A.W. 2001, Mistry R. C. 2005, Mann W. J., Jecker P, Amedee R. G. 2004, Waldman S. R. 1981, Close L. Y. 1989) Используют и перевязку наружной сонной артерии, что является необоснованной травмой и не всегда является состоятельной мерой предупреждения кровотечения (Рзаев Р. М. 2003) Имеются данные о необоснованно проводимых эндоваскулярных вмешательствах, что требует уточнения показаний к проведению эмболизации сосудов, питающих опухоль.

и госпитальном этапах. В частности, остается открытым вопрос о тактике лечения больных с интракраниальным распространением ЮАОЧ (Рзаев Р. М. 2010)

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и качества хирургического лечения пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа путем разработки оптимального алгоритма ведения больных на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования

1. Изучить вариабельность анатомо-топографического расположения и пространственной конфигурации юношеской ангиофибромы основания черепа

2. Выяснить особенности кровоснабжения юношеской ангиофибромы основания черепа при помощи билатеральной ангиографии наружных и внутренних сонных артерий с целью прогнозирования объема возможной интраоперационной кровопотери и выбора оптимального способа хирургического лечения для эффективного ее предотвращения.

3. Оценить значение предоперационной суперселективной эмболизации ветвей наружных сонных артерий, способствующей радикальному удалению опухоли с уменьшением объема интраоперационной кровопотери.

4. Определить тактику выполняемого хирургического вмешательства с учетом размеров и локализации опухоли у больных юношеской ангиофибромой.

5. Изучить результаты использования применяемых хирургических доступов для лечения юношеской ангиофибромы основания черепа различной распространенности и конфигурации с учетом характера кровоснабжения опухоли.

6. На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм ведения больных с юношеской ангиофибромой и оценить их качество жизни, используя анкету вБ 36.

Научная новизна Определены дополнительные источники кровоснабжения опухоли из ветвей наружной и внутренней сонных артерий и их процентное соотношение. Путем сравнительного анализа ангиограмм внутренних сонных артерий после эмболизации ветвей наружных сонных артерий произведено прогнозирование объема интраоперационной кровопотери. Получены данные о возможности отхождения восходящей глоточной артерии от ствола внутренней сонной артерии. Итогом проведенного исследования явилось заключение о том, что ангиографическая картина кровоснабжения юношеской ангиофибромы основания черепа характеризуется выраженной гиперваскуляризацией с ускоренным кровотоком, в основном, по ветвям верхних челюстных артерий с

образованием плотного клубка сосудов. Интенсивность сосудистого рисунка наряду с быстротой кровотока не исключает наличие артерио-венозных фистул по типу артерио-венозных дисплазий. В тоже время дополнительные источники кровоснабжения из ветвей восходящих глоточных, восходящих небных, лицевых артерий и сифонов внутренних сонных артерий образуют весьма ажурную сеть тонких извитых сосудов с неравномерным распределением.

Выявлено 6 вариантов пространственной конфигурации юношеской ангиофибромы при базальном, базиссфеноидальном и птеригомаксиллярном типах роста.

Для обеспечения радикальности удаления новообразования с минимизацией операционной травмы разработан и обоснован трансназальный эндоскопический метод выделения опухоли при I и II (без вовлечения верхнечелюстной пазухи) стадиях заболевания, а также операции с участием нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов при удалении опухолей IV стадии с интракраниальным распространением.

Предложены и сконструированы оригинальные инструменты, улучшающие выделение опухоли из труднодоступных отделов крылонебной ямки.

В результате исследования разработан высокоэффективный алгоритм лечения больных юношеской ангиофибромой основания черепа, включающий адекватное обследование, предоперационную подготовку, а так же способы оперативного подхода и удаления опухоли.

Практическая значимость работы Представленные в работе данные доказывают необходимость включения каротидной ангиографии в перечень обязательных предоперационных мероприятий при юношеской ангиофиброме основания черепа для исследования сосудистого русла бассейнов наружной и внутренней сонных артерий с последующей селективной эмболизацией сосудов, питающих новообразование. Изучена роль сосудистого русла наружной и внутренней сонных артерий в кровоснабжении ЮАОЧ, уточнены его анатомические особенности и влияние на выбор хирургической тактики. Выявление индивидуальных особенностей кровоснабжения юношеской ангиофибромы из бассейна внутренней сонной артерии до и после эмболизации ветвей наружной сонной артерии путем их визуального сравнения дает возможность прогнозировать интраоперационную кровопотерю и выполнять хирургическое вмешательство наиболее радикально.

больных с интракраниальным ростом опухоли и трансназальные эндоскопические вмешательства при I и II стадиях заболевания (подготовлена заявка на патент).

Уточнение трехмерной конфигурации и анатомотопографической картины опухоли по данным рентгенологических методов исследования и в соответствии с интраоперационными находками, позволяет проводить «прицельную» ревизию глубоко расположенных анатомических образований.

Сформулированы показания к оперативному лечению юношеской ангиофибромы основания черепа из оптимального доступа, согласно стадии и конфигурации опухолевого процесса Предложен и сконструирован ряд хирургических инструментов оригинальной конструкции, (подготовлена заявка на полезную модель)

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение макроскопической трехмерной картины и топографо -анатомических особенностей юношеской ангиофибромы основания черепа позволяет проводить тщательную ревизию глубоко расположенных анатомических зон и, тем самым, сокращать число процидивов заболевания.

2. Суперселективная ангиография с эмболизацией кровеносных сосудов, питающих опухоль, является необходимым условием подготовки пациентов с ЮАОЧ к операции по удалению опухоли, что позволяет не только определить источник ее кровоснабжения, но и оценить объем возможного интраоперационного кровотечения. Определение сосудов, питающих опухоль, не влияет на выбор хирургического доступа.

3. Разработанный высокоэффективный алгоритм ведения пациентов с ЮАОЧ позволяет добиваться радикального удаления новообразования и минимизации операционной травмы, а также сокращать число осложнений и улучшать качество жизни и социальную реабилитацию больных.

Апробация работы

Основные результаты доложены и обсуждены на 57 и 58 научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург 2010, 2011г.г.), на 1029, 1045 и 1052 пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов 28.05.2008,26.05.2010 и 25.05.2011 г. г.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую работу ФГУ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи «Минздравсоцразвития РФ»,

ФГУ «Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова», в JIOP отделение JIO ГУЗ «Детская Областная Клиническая Больница», и могут быть использованы в других лечебных учреждениях.

Публикации

По материалам научного исследования опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе в материалах Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» 21-22 апреля 2010 года г. Санкт-Петербург, 6 из них в издании, рекомендуемом ВАК. 1 стендовый доклад на 2-ом Японско-Российском нейрохирургическом симпозиуме в Токио, май 2010 года. В тезисах докладов IX конгресса Российского общества ринологов 22.06.11 - 24.06.11 г. Казань.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трёх глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 74 отечественных источников и 101 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 13-тью таблицами, 11-тью диаграммами, 44-мя рисунками и одной блок-схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование охватывает 36 случаев заболевания юношеской ангиофибромой основания черепа с гистологически верифицированным диагнозом. Все пациенты были мужского пола, преимущественно пубертатного периода и сопоставимы по медико-демографическим параметрам. В работе использована клинико-анатомическая классификация опухолей U. Fisch в модификации R. Andrews (1989). Пациенты различались по тактике хирургического лечения. Группу наблюдения (1) составили пациенты с I и II стадией заболевания согласно выше указанной классификации, без вовлечения в процесс верхнечелюстной пазухи, которые были прооперированы эндоназально и пациенты со II и III стадией с поражением верхнечелюстной пазухи, прооперированные из доступа по Денкеру.

Пациенты с II стадией заболевания, не вовлекавшей в процесс верхнечелюстную пазуху, были прооперированы наружным доступом по Денкеру, один пациент со И стадией прооперирован по Муру, в одном случае

оперативное вмешательство выполнялось на фоне перевязки обеих наружных сонных артерий. Эти больные вошли в группу сравнения (2).

В отдельную группу (3) выделены 3 пациента, имевшие опухоль IV стадии с интракраниальным распространением, которые были прооперированы при помощи междисциплинарного подхода.

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса представлено в табл. 1.

Таблица №1

Распределение пациентов группы по стадиям опухолевого процесса.

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Стадия (100%) (100%) (100%)

п % п % п % п %

I стадия 4 26,66 2 13,3 0 0 6 100

II стадия 11 53,33 12 80 0 0 23 100

IIIA стадия 3 20 1 6,67 0 0 4 100

IVA стадия 0 0 0 0 3 100 3 100

Всего 18 100 15 100 3 100 36 100

В ходе работы проанализирована первичная медицинская документация 36 пациентов с гистологически установленным диагнозом: «юношеская ангиофиброма основания черепа», которым проводилась каротидная артериография, изучены компьютерные томограммы, протоколы проведения артериографии и эмболизации, протоколы течения анестезии, протоколы выполнения операции, анкеты SF 36.

Оториноларингологическое обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, исследование носоглотки, фарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию. Эндоскопическое исследование полости носа проводили в кабинете, оборудованном эндоскопической системой «АЗИМУТ ЭНДОСКАН -450», эндоскопами Hopkins 4 mm. 18 см. 0°, 30° и 90°. Всем пациентам проводили компьютерную томографию околоносовых пазух на спиральном компьютерном томографе «SIEMENS SOMATOM SMAIL», при необходимости - МРТ черепа и околоносовых пазух.

Все пациенты в исследуемых группах были прооперированы. В группе наблюдения 10-ти пациентам была выполнена операция по Денкеру, восемь пациентов были прооперированы эндоназально с применением эндовидеотехники. В группе сравнения 14 пациентов были прооперированы по

Денкеру, 1 пациент прооперирован по Муру. В группе 3 все пациенты были прооперированы с применением междисциплинарного подхода.

При участии в операции нейрохирурга и челюстно-лицевого хирурга вмешательство состояло из двух этапов: нейрохирургический этап -бифронтальная краниотомия, микрохирургическое удаление опухоли из двустороннего субфронтального, трансбазального доступа и оториноларингологический этап - операция по Денкеру. В одном случае использовали комбинированный трансфациальный остеопластический бикоронарный доступ с последующей пластикой дефекта средней черепной ямки.

Результаты исследования и их обсуждение Особенности кровоснабжения юношеской ангиофибромы по данным каротидной артериографии В работе проанализировано 35 каротидных артериограмм. С учетом полученных данных, пациенты были разбиты на 2 подгруппы. В первую вошли больные, у которых в кровоснабжении опухоли участвовала только наружная сонная артерия как с одной, так и с двух сторон. Вторую составили пациенты с участием в кровоснабжении опухоли внутренней сонной артерии (Табл. 2).

Таблица №2

Участие в кровоснабжении опухоли наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонных артерий по данным ангиографии.

Вовлеченность сторон 1 подгруппа 2 подгруппа

НСА ВСА

п % п %

Монолатерально 12 34,3 7 20

Билатерально 23 65,7 2 5,71

Всего 35 100 8 25,71

Полученные в результате исследования данные указывают на то, что основными источниками кровоснабжения ювенильной ангиофибромы основания черепа являются внутренняя верхнечелюстная артерия и ее сочетания с восходящей глоточной и лицевой артериями (35 случаев), при этом билатеральное кровоснабжение из внутренней верхнечелюстной артерии отмечено в 65,7% случаев (23 пациента), а монолатеральное - в 34,3% (12 пациентов). В 20% случаев (7 человек) восходящая глоточная артерия принимала участие в

кровоснабжении ЮАОЧ монолатерально и в 5,71% (2 случая) - билатерально. Участие лицевой артерии в кровоснабжении опухоли было монолатеральным у 14,3% (5 пациентов) и билатеральным у 2,8% (1 пациент) (Табл. 3)

Таблица №3

Основные источники кровоснабжения юношеской ангиофибромы основания черепа по данным каротидной ангиографии

Источник васкуляризации Монолатерально, % (кол-во пациентов) Билатерально, % (кол-во пациентов)

A. maxillaris int. 34,3% (12) 65,7% (23)

A. pharyngeaasc. • 20% (7) 5,7% (2)

A. facialis 14,3% (5) 2,8% (1)

В ряде случаев при каротидной ангиографии были выявлены дополнительные артерии, участвовавшие в васкуляризации новообразования. Так у 5,7% больных (2 случая) в кровоснабжении новообразования дополнительно участвовала поверхностная височная артерия (a. temporalis superf.) с одной и с двух сторон по 2,8% соответственно. У двух пациентов дополнительным источником кровоснабжения была восходящая небная артерия (a. palatina asc.), в одном случае с одной стороны и в другом с двух сторон по 2,8% а у 9 пациентов (25,7%), наряду с основными источниками кровоснабжения, в васкуляризации ювенильной ангиофибромы основания черепа участвовала внутренняя сонная артерия (a. carotis int.). При этом ветви подходили монолатерально в 20% случаев (7 человек) и билатерально - в 5,7% случаев (2 случая) (Табл. 4)

Таблица №4

Дополнительные источники васкуляризации юношеской ангиофибромы основания черепа по данным каротидной ангиографии

Источник васкуляризации Монолатерально % (кол-во пациентов) Билатерально % (кол-во пациентов)

A. temporalis superf. 2,8% (1) 2,8% (1)

A. Palatina asc. 2,8% (1) 2,8% (1)

A. carotis int. 20% (7) 5,7% (2)

В одном случае существовал анастомоз внутренней верхнечелюстной артерии с глазничной артерией на непораженной стороне. Еще в одном наблюдении выявлено аномальное отхождение восходящей глоточной артерии, богато питающей новообразование от ствола внутренней сонной артерии на расстоянии 3.0 - 4.0 см над уровнем бифуркации. В дальнейшем она была с успехом эмболизирована частицами гемостатической губки.

Результаты хирургического лечения с учетом разработанного алгоритма. В

собственном исследовании определены и обоснованы наиболее оптимальные методы хирургического вмешательства при ЮАОЧ. Для решения поставленной задачи исследования проведен сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения у больных разных групп. В группе наблюдения 8 пациентов были прооперированы с применением эндоназального подхода при использовании эндоскопической техники (пациенты с I и II стадией опухолевого процесса без вовлечения верхнечелюстной пазухи). 10 пациентов этой группы (II стадия с поражением верхнечелюстной пазухи, III стадия заболевания) прооперированы из доступа по Денкеру.

В группе сравнения практически все пациенты были прооперированы из доступа по Денкеру, и лишь у одного из них была проведена предварительная перевязка обеих наружных сонных артерий. Один пациент был прооперирован из доступа по Муру. В таблице 5 представлена тактика хирургического вмешательства, согласно стадии опухолевого процесса.

Таблица №5

Тактика хирургического вмешательства, согласно стадии опухолевого процесса в группах исследования.

Вид вмешательства 1 группа (18 пациентов) 2 группа (15 ациентов) 3 группа (3 пациента)

Операция по Денкеру 10 14 0

Операция по Муру 0 1 0

Эндоскопическое удаление 8 0 0

Междисциплинарны й подход 0 0 3

У больных первой и второй групп проведено сравнение средних показателей интраоперационной кровопотери, койко-дней, осложнений и процидивов (Табл.6).

Таблица №6

Показатели кровопотери, койко-дня, осложнений, процидива в исследуемых

группах.

Показатель 1 Группа 2 Группа

Кровопотеря (среднее) мл 550±170,35 846,66±262,98

Койко-день с момента эмболизации (среднее) дней 13,66±1,9 13,93±2,47

Осложнения (кол-во) Нет 5

Процидив (кол-во) 1 1

В первой группе получена статистически достоверно меньшая интраоперационная кровопотеря, которая составила 550 мл, что на 296 мл меньше, чем во второй группе (р=0,04)

Средняя продолжительность госпитализации пациентов с момента эмболизации в 1 и 2 группах была приблизительно одинаковой и составила 13,66 и 13,93 дней соответственно. Статистически значимой разницы не получено (р=0,91)

Осложнения были обнаружены у 5 пациентов только в группе сравнения, в группе наблюдения осложнений не было. Процидив заболевания встретился в одинаковом количестве - по одному случаю (5,5% и 6,6% соответственно). В дальнейшем после повторной операции остаточной опухоли выявлено не было.

На основании интраоперационных находок, компьютерной томографии околоносовых пазух, магнитно-резонансной томографии головного мозга, данных каротидной ангиографии, а также результатов изучения трехмерного строения удаленной опухоли, у пациентов из группы наблюдения были установлены определенные типы роста опухоли (Табл. 7)

Таблица№7 Типы роста юношеской ангиофибромы

Тип роста 1 группа

N %

Базальный 6 35,3

Базиссфеноидальный 5 29,4

Сфеноэтмоидальный 3 17,6

Птеригомаксиллярный 4 23,5

Всего 18 100

Схемы трехмерного строения и возможные конфигурации юношеских ангиофибром представлены на рисунках 1,2,3.

Рис. 3 Птеригомаксиллярный тип роста (а, б). t

S-sphenoid, N- nasopharynx, NC- nasal cavities, FPP- fossa pterygopalatina, FIT- fossa infratempjralis, M- maxilla.

При интракраниальном типе роста конфигурация опухоли могла быть любой из выше представленных и иметь более крупные размеры. -

После удаления новообразования единым блоком, при обнаружении «отрогов» изучали их края на наличие повреждений, которые определяли более I тщательную эндоскопическую ревизию глубоко лежащих и латерально расположенных анатомических образований, а также на наличие остатков опухолевой ткани.

Пространственная конфигурация и форма опухоли, определенные по данным КТ ОНП и МРТ головного мозга, влияли на выбор хирургической тактики.

Учитывая малое количество пациентов в 3-ей группе, проведено сравнение собственных данных с данными литературы последних лет.

В собственном исследовании 3 пациента с распространенными опухолями были прооперированы с учетом разработанного алгоритма. У этих больных новообразование прорастало в передние и средние отделы основания черепа (во всех случаях экстрадурально). Операции проводились с использованием I междисциплинарного подхода. Операционная бригада состояла из оториноларингологов, нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов. Следует отметить, что у двух пациентов новообразование распространялось в переднюю черепную ямку экстрадурально, а в одном наблюдении опухоль поражала переднюю и среднюю черепные ямки с деструкцией турецкого седла. |

В табл. 8 и 9 представлены средние значения показателей интраоперационной кровопотери, койко-дней, осложнений и процидивов у г больных 3 группы.

Таблица №8

Средние значения показателей кровопотери, койко-дней, осложнений и процидивов в 3 группе пациентов.

Показатель 3 Группа

Кровопотеря (среднее) мл 616,66±1070,87

Койко-день с момента эмболизации (среднее) дней 14±2,48

Осложнения (кол-во) Нет

Процидив (кол-во) Нет

Таблица №9

Средние значения показателей качества жизни по данным опросника БРЗб в

3 группе.

Показатель 3 группа

Физическое функционирование. 96,66±7,17

Ролевое функционирование 100

Боль 100

Общее здоровье 83,66±7,17

Жизнеспособность 78,33±7,17

Социальное функционирование 100

Эмоциональное функционирование 100

Психологическое здоровье 100

Физическое здоровье 91,73±2,86

Психическое здоровье 89,46±2,73

Общий показатель 36 93±2,23

Полученные данные, в основном, совпадают с данными многих отечественных и зарубежных авторов, однако показатель средней интраоперационной кровопотери в собственных наблюдениях оказался снижен по сравнению с данными литературы. Оценивая тактику лечения пациентов с интракраниальным ростом опухоли, можно заключить, что в таких случаях удаление опухоли с привлечением специалистов смежных дисциплин является наиболее рациональным.

В целом полученные результаты позволяют полагать, что примененный в группе наблюдения алгоритм ведения пациентов с ЮАН снижает не только интраоперационную кровопотерю, но и число осложнений, как на этапе операции, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, применение предложенного алгоритма позволяет удалить новообразование максимально радикально с нанесением минимальной операционной травмы и сокращает время реабилитации, что немаловажно в определении качества жизни пациентов, учитывая их возраст.

Итогом проведенного исследования явился собственный алгоритм лечения больных, состоящий из трех этапов.

- Первый этап включает тщательный сбор анамнеза (необходимо обращать внимание на наличие носовых кровотечений у юношей в пубертатном периоде), детальный оториноларингологический осмотр (эндоскопия полости носа, пальцевое исследование носоглотки, задняя риноскопия). При наличии новообразования в полости носа и носоглотке - обязательное проведение гистологического исследования биопсийного материала. Выполнение КТ, и, при подозрении на внутричерепное распространение, МРТ исследований.

Категорически запрещается проводить ангиографию и эмболизацию сосудов, питающих опухоль, для выполнения биопсии, заведомо зная, что хирургическое удаление новообразования состоится позже, чем через 24 - 48 часов. Подобная тактика во много раз увеличивает риск повторных внутрисосудистых вмешательств в результате развития множественных коллатералей от ветвей наружных сонных артерий и анастомозов с внутренними сонными артериями, а так же ведет к необоснованно повышенной лучевой нагрузке на здоровые ткани.

При подтверждении диагноза ЮАН, пациент проходит предоперационную подготовку. В случае не подтверждения диагноза необходима повторная дифференциальная диагностика.

- Второй этап предусматривает проведение каротидной ангиографии, в том числе в бассейне внутренних сонных артерий, с целью прогнозирования возможной интраоперационной кровопотери, а также суперселективной эмболизации питающих новообразование сосудов. Оперативное вмешательство

должно быть выполнено не позднее, чем в последующие 24 - 48 часов с момента эмболизации. Определяется метод оперативного вмешательства с учетом данных эндоскопии полости носа, KT и МРТ и стадии опухолевого процесса по U. Fisch.

Пациенты с небольшими и средними (I и II стадии) опухолями должны быть прооперированы эндоназально с применением эндовидеотехники. Таким же способом могут удаляться новообразования, занимающие крылонебную ямку, вовлекающие в процесс костный компонент орбиты, медиальные отделы верхнечелюстной пазухи на стороне поражения.

Опухоли средних и больших размеров (И - IIIA стадии) следует удалять из доступа по Денкеру.

Пациентов с большими опухолями, в том числе располагающимися интракраниально (HIB, IVA и IVB стадии), следует оперировать с участием нейрохирурга и челюстно-лицевого хирурга.

Таким образом, хирургический метод лечения определяется стадией опухолевого роста.

/-//- IIIA стадии - эндоскопический эндоназальный подход.

II-IIIA стадии - наружный доступ (операция по Денкеру).

HIB - IVA и IVB стадии - применение междисциплинарного подхода, совместная нейрохирургическая, челюстно-лицевая и оториноларингологическая операция.

- Третий этап включает послеоперационное ведение пациента, назначение антибактериальной, симптоматической и местной терапии. Предусмотрено удаление тампонов на 2 - 3 сутки, снятие швов на 7 сутки, проведение контрольной KT сразу после удаления тампонов с целью уменьшения проявлений реактивных изменений мягких тканей в послеоперационной полости. Обязательным является гистологическая верификация удаленного новообразования и эндоскопический контроль процесса заживления послеоперационной полости. После выписки пациента назначается контроль KT околоносовых пазух через 6 и 12 месяцев.

Оценка качества жизни пациентов с юношеской ангиофибромой после хирургического лечения Качество жизни пациентов первой и второй групп, было проанализировано согласно опроснику SF 36. Проводилась оценка показателей физического, ролевого, социального и эмоционального функционирования, болевого синдрома, общего здоровья, жизнеспособности, психологического состояния. Определялось наличие корелляций между полученными данными и их статистическая достоверность. Оценку полученных данных проводили путем непараметрического статистического анализа с использованием теста Mann-Whitney (Табл. 10).

Таблица №10

Средние значения показателей качества жизни по данным опросника SF36.

Показатель 1 группа (наблюдения) 2 группа (сравнения)

Физическое функционирование. 98,33±2,41 96,66±2,49

Ролевое функционирование 94,44±6,81 81,66±11,05

Боль 99,11±1,87 86,26±9,14

Общее здоровье 77,44±8,35 70,8±9,67

Жизнеспособность 78,88±3,86 72,33±4,16

Социальное функционирование 100 93,33±6,33

Эмоциональное функционирование 100 97,77±4,76

Психологическое здоровье 87,33±2,91 80,53±5,21

Физическое здоровье 89,64±3,48 81,54±4,70

Психическое здоровье 88,73±2,27 82,95±3,55

Total SF-36 91,94±2,33 84,92±3,84

Сравнительная оценка показателей качества жизни больных после оперативного вмешательства, показала, что в ряде случаев они были примерно одинаковыми у больных в 1 и 2 группах и имели удовлетворительные значения. Однако необходимо подчеркнуть, что такие существенные показатели, как показатели боли и жизнеспособности, психологического, физического и психического здоровья, а также общий показатель 8Р 36 в группе наблюдения оказались достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,05).

Оценка медико-социального аспекта предложенного алгоритма хирургического лечения юношеской ангиофибромы, основывается на анализе, полученных в ходе исследования средних величин кровопотери, продолжительности госпитализации с момента эмболизации, показателей опросника БР 36, а так же количества осложнений и процидивов в группе наблюдения и в группе сравнения.

В группе 1, где применялся разработанный алгоритм, получена более низкая средняя интраоперационная кровопотеря по сравнению с группой 2, где позиции

алгоритма не были соблюдены (группа сравнения). Такой результат, по всей видимости, связан не только с предварительной эмболизацией приводящих сосудов, но и с выбором эндоназального подхода, что в свою очередь снизило операционную травму. Пациенты из группы наблюдения не имели осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Важнейшими показателями для оценки медико-социального компонента применяемого алгоритма являются показатели «боли», «жизнеспособности», «психологического и психического здоровья», «физического здоровья» и общий показатель 8Р 36. Пациенты из группы наблюдения испытывали боль, связанную с оперативным вмешательством в меньшей степени, чем пациенты из группы сравнения. Показатели «жизнеспособности», «психологического здоровья», «физического здоровья» и общий показатель БР 36 были достоверно выше, чем в группе сравнения. В связи с этим пациенты из группы 2 имели больше ограничений в выполнении определенного вида работ, имели более низкую оценку своему здоровью. Показатели «психического здоровья» также имели более высокие значения в группе наблюдения, чем в группе сравнения. Возможно, что выявленные различия связаны как выбором тактики хирургического лечения, так и с наличием сопутствующей патологии.

Применение разработанного алгоритма лечения привело к более успешной реабилитации пациентов и позволило полностью сохранить их трудоспособность. В итоге, пациенты из группы наблюдения оказались более социально адаптированными, чем пациенты из группы сравнения, что подтверждается данными анкеты 8Р 36 и достоверно большим общим показателем БР 36 при р=0,001.

ВЫВОДЫ

1. Типы роста юношеской ангиофибромы по данным собственных исследований отличаются по конфигурации. Доминирует базальный (33,3% случаев) и базиссфеноидальный (27,8%) типы. Реже встречается сфеноэтмоидальный (16,7% случаев) и птеригомаксиллярный (22,2% случаев) типы роста. Пространственная конфигурация опухоли влияет на выбор хирургического подхода в каждом конкретном случае.

2. Кровоснабжение юношеской ангиофибромы основания черепа осуществляется билатерально и обеспечивается сложной комбинацией, в основном, ветвей наружных и внутренних сонных артерий. Питание опухоли из бассейнов внутренних сонных артерий выявлено только в 25,7 % случаев. Анатомической особенностью кровоснабжения ЮАОЧ, в отличие от церебральной гемоциркуляции, является наличие множественных мелких ветвей, которые отходят от магистральных стволов внутренних сонных артерий.

3. Предоперационная эмболизация ветвей наружных сонных артерий, доминирующих в кровоснабжении ЮАОЧ, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю. Детальное изучение картины дополнительного питания опухолей от ветвей внутренних сонных артерий способствует прогнозу интраоперационной кровопотери и выполнению своевременных превентивных мероприятий.

4. Тактика хирургического вмешательства у больных с юношеской ангиофибромой определяется типом роста, пространственной конфигурацией и стадией опухолевого процесса.

5. Разработанный и примененный алгоритм лечения пациентов с новообразованиями, вовлекающими в патологический процесс носоглотку, полость носа, пазуху клиновидной кости, крылонебную ямку с костной деструкцией и без вовлечения верхнечелюстной пазухи, а также пациентов с интракраниальным распространением опухоли следует считать оптимальным при юношеской ангиофиброме основания черепа.

6. Применение разработанного алгоритма приводит к быстрой реабилитации, позволяет полностью сохранить трудоспособность и достоверно увеличивает социальную адаптацию пациентов по данным анкеты ЯР 36.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам мужского пола в периоде полового созревания с анамнестическими носовыми кровотечениями и прогрессирующим затруднением носового дыхания необходимо проводить комплексное обследование, включающее эндоскопию полости носа, биопсию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ангиографию для дифференциального диагноза с юношеской ангиофибромой.

2. При хирургическом лечении больных с юношеской ангиофибромой основания черепа на догоспитальном этапе следует проводить эмболизацию ветвей наружных сонных артерий, питающих опухоль, и последующую ангиографическую оценку кровотока по сосудистым ветвям внутренней сонной артерии для прогнозирования объема возможной интраоперационной кровопотери. Наилучшим сроком оперативного вмешательства, является день эмболизации. В любом случае операцию необходимо проводить не позднее, чем через 48 часов после эмболизации, так как хирургическое вмешательство в более поздние сроки может осложниться кровотечением в связи с развитием коллатерального кровотока.

3. При опухолях I, II стадий по U. Fisch без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи оптимальным хирургическим вмешательством является эндоназальный подход по разработанной методике с применением эндовидеотехники. При опухолях IIIB, IVA-B стадий операции должны проводиться совместно с нейрохирургом и челюстно-лицевым хирургом. При удалении опухолей средней и большой величины (II, IIIA стадии без интракраниальнош распространения) следует использовать операцию по «Денкеру», как наиболее эффективное и менее травматичное вмешательство.

4. При распространении новообразования в область крылонебной ямки рекомендуется использовать авторский инструментарий, облегчающий выделение опухоли и повышающий радикальность операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Верезгов В.А. Юношеская ангиофиброма носоглотки и основания череп Эпидемиология, этиология и патогенез (обзор литературы за 120 лет) // Ро оторинолар. - 2009. - №6. - С. 144 -148.

2) Верезгов В.А. Особенности кровоснабжения юношеской ангиофибром носоглотки и основания черепа по данным каротидной ангиографии / Н. Науменко., В.К. Рыжков., А.Н. Науменко // Рос. оторинолар. - 2009. - №6. С. 67-70.

3) Верезгов В.А. Обоснованность минимально инвазивной хирургическо техники в лечении юношеской ангиофибромы основания черепа. / В. " Верезгов., А.Н. Науменко., Н.Н. Науменко., Ю.К. Янов. // Российска оториноларингология. - 2010. - Прил. - №1. - С. 84 - 88.

4) Верезгов В.А. Современные представления о хирургическом лечени юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепа интракраниальным распространением. Наш опыт. / В.А. Верезгов., Н. Науменко., Д.А. Гуляев., А.Н. Науменко. // Российская оториноларинголог] - 2010. - Прил. №1(44). - С. 90 - 94.

5) Верезгов В.А. О классификации и диагностике юношеской ангиофибром носоглотки и основания черепа. Обзор литературы (продолжение) / В. Верезгов // Российская оториноларингология. - 2010. - №2. - С. 149 - 154.

6) Верезгов В.А. Методы и тактика лечения пациентов с юношеско ангиофибромой носоглотки и основания черепа Обзор литературы за 120 ле / В.А. Верезгов // Рос. оторинолар. - 2010. - №5. - С. 76 - 91.

7) D. Gulyaev. Surgery of juvenile skull base angiofïbromas of Fisch Grade IV. / Gulyaev., N. Naumenko., S. Chebotarev., A. Naumenko., V. Verezgov. // Secon Japaneze - Russion neyrosergery symposium. - Tokyo., Japan. - 2010. - May. -68-69.

8) Верезгов В.А. Современный взгляд на проблему оптимизации диагностики лечебной тактики у больных юношеской ангиофибромой носоглотки основания черепа / В.А. Верезгов., Н.Н. Науменко., В.К. Рыжков Российская оториноларингология. -2011. - №2. - С.61 - 71.

9) Верезгов В.А. Эндоназальные эндоскопические вмешательства по повод юношеской ангиофибромы основания черепа / В.А. Верезгов., Н. Науменко., А.Н. Науменко., В.К. Рыжков // Российская ринология. - 2011. №2.-С. 56.

10) Верезгов В.А. Хирургическое лечение больных юношеской ангиофибромо основания черепа с интракраниальным распространением на современно

этапе / В.А. Верезгов., H.H. Науменко., А.Н. Науменко., Д.А. Гуляев., С.Я. Чеботарев // Российская ринология. - 2011. - №2. - С. 56.

Оглавление диссертации Верезгов, Вячеслав Александрович :: 2011 :: Санкт-Петербург

Перечень условных сокращений

Введение

Глава 1. Диагностика, предоперационная подготовка и тактика хирургического лечения больных с юношеской ангиофибромой основания черепа, (обзор литературы).

1.1 Общие сведения

1.2 Современные методы диагностики и предоперационной подготовки больных с юношеской ангиофибромой основания черепа

1.3 Методы лечения юношеской ангиофибромы основания черепа

1.4 Результаты лечения пациентов с распространенными новообразованиями

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. Особенности кровоснабжения юношеской ангиофибромы по данным каротидной артериографии.

Глава 4. Результаты хирургического лечения с учетом разработанного алгоритма.

Глава 5. Оценка качества жизни пациентов с юношеской ангиофибромой после хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Верезгов, Вячеслав Александрович, автореферат

Актуальность исследования

Юношеская ангиофиброма основании черепа (ЮАОЧ) или ювенильная ангиофиброма носоглотки по гистологической структуре является доброкачественной опухолью, однако она обладает достаточно агрессивным ростом, вовлекая в процесс околоносовые пазухи (ОНП), зачастую крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, в поздние сроки - полость черепа, турецкое седло, кавернозный синус, деформирует лицевой скелет. Поражая жизненноважные органы, опухоль приводит к инвалидизации больных, возможен и летальный исход в результате массивного кровотечения при поражении кавернозного синуса. [52, 85, 22] Таким образом, являясь грозным заболеванием, ЮАОЧ требует тщательной диагностики на ранних стадиях, выбора оптимальной- тактики предоперационной подготовки и хирургического вмешательства, отвечающих требованиям радикальности и минимальной хирургической травмы. [54]

Вопросы диагностики, клинического течения, предоперационной подготовки и лечения пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа тревожат врачей разных специальностей с давних пор. [32] Весьма часто встречаются случаи неверной постановки диагноза, когда пациенты с юношеской ангиофибромой лечатся по поводу синусита или вазомоторного ринита, а в худших случаях они подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам, таким как резекция перегородки носа, аденотомия, полипотомия, не приводящих к ожидаемому эффекту, а ведущих к развитию массивных, трудноостанавливаемых кровотечений, а так же к бурному росту опухоли. [19]

Особенности топографического расположения опухолей и вариабельность их пространственной конфигурации, а также угроза массивной интраоперационной кровопотери препятствуют выполнению радикального хирургического вмешательства с полным удалением опухоли, что предопределяет продолжение роста остаточной опухолевой ткани в глубжележащие анатомические образования. В последние годы в качестве предоперационной подготовки больных применяют различные методы визуализации распространения новообразования, включая компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, селективную ангиографию сонных артерий с эмболизацией сосудов питающих опухоль. [7, 8, 21, 24, 39, 103, 125, 126, 127, 140, 167, 168] Используют и перевязку наружной сонной артерии, что является необоснованной травмой и не всегда является состоятельной мерой предупреждения кровотечения. [53] Имеются данные о необоснованно проводимых эндоваскулярных вмешательствах, что требует уточнения показаний к проведению эмболизации сосудов, питающих опухоль.

Отсутствие единого мнения об оптимальных методах диагностики и предоперационной подготовки, большое количество диагностических ошибок и разногласия, касающиеся тактики хирургического вмешательства при ЮАОЧ делают актуальным вопрос об оптимизации ведения больных на догоспитальном и госпитальном этапах. В частности, остается открытым вопрос о тактике лечения больных с интракраниальным распространением ЮАОЧ. [54]

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и качества хирургического лечения пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа путем разработки оптимального алгоритма ведения больных на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования:

1. Изучить вариабельность анатомо-топографического расположения и пространственной конфигурации юношеской ангиофибромы основания черепа.

2. Выяснить особенности кровоснабжения юношеской ангиофибромы основания черепа при помощи билатеральной ангиографии наружных и внутренних сонных артерий, с целью прогнозирования объема возможной интраоперационной кровопотери и выбора оптимального способа хирургического лечения для эффективного ее предотвращения.

4. Определить тактику выполненяемого хирургического вмешательства с учетом размеров и локализации опухоли у больных юношеской ангиофибромой.

5. Изучить результаты использования применяемых хирургических доступов для лечения юношеской ангиофибромы основания черепа различной распространенности и конфигурации, с учетом характера кровоснабжения опухоли.

6. На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм ведения больных с юношеской ангиофибромой и оценить их качество жизни, используя анкету ББ 36.

Новизна исследования:

1. Определены дополнительные источники кровоснабжения опухоли из ветвей наружной и внутренней сонных артерий и их процентное соотношение. Путем сравнительного анализа ангиограмм внутренних сонных артерий после эмболизации ветвей наружных сонных артерий произведено прогнозирование объема интраоперационной кровопотери. Получены данные о возможности отхождения восходящей глоточной артерии от ствола внутренней сонной артерии. Итогом проведенного исследования явилось заключение о том, что ангиографическая картина кровоснабжения юношеской ангиофибромы основания черепа характеризуется выраженной гиперваскуляризацией с ускоренным кровотоком, в основном, по ветвям верхних челюстных артерий с образованием плотного клубка сосудов. Интенсивность сосудистого рисунка наряду с быстротой кровотока не исключает наличие артериовенозных фистул по типу артерйовенозных дисплазий. В тоже время- дополнительные источники кровоснабжения из ветвей восходящих глоточных, восходящих небных, лицевых артерий и сифонов внутренних сонных артерий образуют весьма ажурную сеть тонких извитых сосудов с неравномерным распределением.

2. Выявлено 6 вариантов пространственной конфигурации юношеской ангиофибромы при базальном, базиссфеноидальном и птеригомаксиллярном типах роста.

3. Для обеспечения радикальности удаления новообразования с минимизацией операционной травмы разработан и обоснован трансназальный эндоскопический метод выделения опухоли при I и II (без вовлечения верхнечелюстной пазухи) стадиях заболевания (подготовлена заявка на патент), а также операции с участием нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов при удалении опухолей IV стадии с интракраниальным распространением.

4. Предложены и сконструированы • оригинальные инструменты, улучшающие выделение опухоли из труднодоступных отделов крылонебной ямки, (подготовлена заявка на полезную модель)

5. В результате исследования разработан высокоэффективный алгоритм лечения больных юношеской ангиофибромой основания черепа, включающий адекватное обследование, предоперационную подготовку, а так же способы оперативного подхода и удаления опухоли.

Научно - практическая ценность работы

Представленные в работе данные доказывают необходимость включения каротидной ангиографии в перечень обязательных предоперационных мероприятий при юношеской ангиофиброме основания черепа для исследования сосудистого русла бассейнов наружной и внутренней сонных артерий с последующей селективной эмболизацией сосудов, питающих новообразование. Изучена роль сосудистого русла наружной и внутренней сонных артерий в кровоснабжении ЮАОЧ, уточнены его анатомические особенности и влияние на выбор хирургической тактики. Выяснение индивидуальных особенностей кровоснабжения юношеской ангиофибромы из бассейна внутренней сонной артерии до и после эмболизации ветвей наружной сонной артерии путем их визуального сравнения дает возможность прогнозировать интраоперационную кровопотерю и выполнять хирургическое вмешательство наиболее радикально.

Полученные в ходе исследования данные обеспечивают возможность адекватного выбора хирургического пособия пациентам с юношеской ангиофибромой основания черепа в каждом конкретном случае, а также обосновывают участие нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов в лечении больных с интракраниальным ростом опухоли и трансназальные эндоскопические вмешательства при I и II стадиях заболевания.

Сформулированы показания к оперативному лечению, юношеской ангиофибромы основания черепа из оптимального доступа, согласно стадии и конфигурации опухолевого процесса. Предложен и сконструирован ряд хирургических инструментов оригинальной конструкции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение макроскопической трехмерной картины и топографо-анатомических особенностей юношеской ангиофибромы основания черепа позволяет проводить тщательную ревизию глубоко расположенных анатомических зон и, тем самым, сокращать число процидивов заболевания.

Апробация результатов исследования

По материалам научного исследования опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе в материалах Всероссийской научнопрактической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» 21-22 апреля 2010 года г. Санкт-Петербург, 6 из них в издании, рекомендуемом ВАК. 1 стендовый доклад на 2-ом Японско-Российском нейрохирургическом симпозиуме в Токио, май 2010 года. В тезисах докладов IX конгресса Российского общества ринологов 22.06.11 - 24.06.11 г. Казань.

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую работу ФГУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ», ФГУ «Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова», в ЛОР отделение ЛО ГУЗ «Детская Областная Клиническая Больница» и могут быть использованы в других лечебных учреждениях. Акты внедрения прилагаются.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных юношеской ангиофибромой основания черепа"

Выводы:

1. Типы роста юношеской ангиофибромы по данным собственных исследований отличаются по конфигурации. Доминирует базальный (33,3% случаев) и базиссфеноидальный (27,8%) типы. Реже встречается сфеноэтмоидальный (16,7% случаев) и птеригомаксиллярный (22,2% случаев) типы роста. Различная конфигурация опухоли влияет на выбор хирургического подхода в каждом конкретном случае.

2. Кровоснабжение юношеской ангиофибромы основания черепа осуществляется билатерально и обеспечивается сложной комбинацией ветвей наружных и внутренних сонных артерий. Питание опухоли из бассейнов внутренних сонных артерий выявлено только в 25,7 % случаев. Анатомической особенностью кровоснабжения ЮАОЧ в отличие от церебральной гемоциркуляции, является наличие множественных мелких ветвей, которые отходят от магистральных стволов внутренних сонных артерий.

5. Разработанный и примененный алгоритм лечения пациентов с новообразованиями; вовлекающими в патологический процесс носоглотку, полость носа, пазуху клиновидной кости, крылонебную. ямку с костной деструкцией! и- без вовлечения верхнечелюстной1 пазухи- а также пациентов; с интракраниальным распространением опухоли; следует считать оптимальным: при юношеской ангиофиброме основания черепа.

6. Применение разработанного алгоритма приводит к быстрой реабилитации, пзволяет полностью сохранить трудоспособность; и достоверно увеличивает социальную адаптацию пациентов поданным анкеты 36;

Практические рекомендации.

2. ' При хирургическом лечении- больных с юношеской ангиофибромой основания черепа на догоспитальном этапе следует проводить эмболизацию ветвей наружных сонных артерий, питающих опухоль, и последующую ангиографическую оценку кровотока по сосудистым ветвям внутренних сонных артерий для прогнозирования объема возможной интраоперационной кровопотери. Наилучшим сроком оперативного вмешательства, является день 107 ~ эмболизации. В любом случае операцию необходимо проводить не позднее, чем через 48 часов после эмболизации, так как хирургическое вмешательство в более поздние сроки может осложниться кровотечением в связи с развитием коллатерального кровотока.

• 5 эндовидеотехники. При опухолях HIB, IVA-В стадий операции должны проводиться совместно с нейрохирургом и челюстно-лицевым. хирургом. При удалении опухолей средней, и большой величины (II, IIIA стадии без интракраниального распространения) следует использовать операцию по Денкеру, как наиболее эффективное и менее травматичное вмешательство.

4. При распространении^ новообразования в область крылонебной ямки рекомендуется использовать авторский инструмент, облегчающий выделение опухоли и повышающий радикальность операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Верезгов, Вячеслав Александрович

1. Абдулкеримов X. Т., Чернядьева Е. В., Чернядьева Т. С. Использование высокочастотных хирургических аппаратов в лечении юношеских ангиофибром основания черепа. // Рос. оторинолар. 2008. - № 2. - С. 354 - 357.

2. Абызов Р. А. Лоронкология. Спб., 2004. -255 с.

3. Акулич И': И., Лопатин А. С., Капитанов Д. HI Возможности эндоназальной эндоскопической хиругии при юношеской ангиофиброме основания черепа // Росс, ринология. 2008. - № 2. - С. 82-89:

4. Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте / С. В. Яблонский и др.. М.: Медицина, 1998. 180 с

5. Анютин Р. Г., Кременецкая JL Е. Клинико-анатомические формы юношеской ангиофибромы основания черепа // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1990. - № 1. - С. 1 -4.

6. Анютин Р. Г. Юношеская ангиофиброма основания черепа. Современные методы диагностики и лечения.: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1987. 30'с.

7. Антонив В. Ф., Ефимочкина К. В., Антонив Т. В. .О предоперационной подготовке больных, с сосудистыми опухолями JIOP органов // Рос. оторинолар. -2009.-№ 1.-С. 294 -297.

8. Анютин-Р. Г., Кременецкая Л. Е., Шахламов В. А. Клинико-морфологические характеристики юношеской ангиофибромы основания черепа // Арх. патол. 1987. -№4.-С. 31 -37.

9. Анютин Р. Г. Дифференциальная диагностика юношеской ангиофибромы основания черепа. // Вестн. оторинолар. 1985. - № 2. - С. 48 - 51.

10. Анютин Р. Г. Лечение больных с юношеской ангиофибромой основания черепа: метод, рек. М. 1987. 12 с.

11. Батюнин И. Т. Рентгенологические данные при юношеской ангиофиброме носоглотки. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1966. - № 3. - С. 13 - 16.

12. Батюнин И. Т. Вопросы клинической онкологии. М., 1965. 158 с.

13. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р., Яблонский С. В. Ангиофиброма основания черепа в детском возрасте // Вестн. оторинолар. 1995. - № 5. - С. 27 -29.

14. Воробьев Ю. И., Колесов А. А., Каспарова Н. Н. Фиброангиома основания черепа. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. М.: Медицина, 1989.- 190 с.

15. Гаджимирзаев Г. А. Хирургическое лечение юношеских ангиофибром носоглотки // Новости оторинолар. и логопатол. 2000. - № 2(22). - С. 30 - 33.

16. Гинзбург А. JI. К вопросу о носоглоточных фибромах и злокачественных опухолях носоглотки, носа и его придаточных полостей. // Журн. ушн., нос. и горл, бол. 1933. - № 10. - С. 157 - 185.

17. Гинзбург А. JI. Фиброма основания черепа. // Днепропетровск, мед. журн. 1929. - т. 13. - № 4, - С. 212 - 216.

18. Дайхес Н. А. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М.: Медицина, -2005.-214 с

19. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. / Дайхес Н. А. и др.. М.: Медицина, 2005. - 245 с

20. Дреннова К. А. Диагностика и лечение ювенильной ангиофибромы. Сборник научных трудов Ташкентского института усовершенствования врачей. Ташкент, 1959. т. 7, с. 117—118.

21. Захарченко А. Н., Яблонский С. В. Каротидная ангиография и эндоваскулярная окклюзия питающих сосудов юношеской ангиофибромы основания черепа. // Материалы Российской Научно-практической конференции

22. Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» 2002. -278 с.

23. Кобылинский Ф. Л. К вопросу о хирургическом лечении полипа основания черепа: дис. СПб. 1908.

24. Ковалева Л. М., Ланцов А. А., Мефодовский А. А. Диагностика рецидивов юношеской ангиофибромы носоглотки. // Новости оторинолар. и логопат. — 1997. -№2(10).-С. 4-5.

25. Коновальчиков Г. Д. Клиника и лечение больных с юношеской ангиофибромой носовой части глотки // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1994. - № 5. -С. 39-41.

26. Красножон Д. А. Лучевая терапия. // http://www.lood.ru/methodsoftreatment/radiotherapy.html. 2003.

27. Лазарев В. Н., Дармаков В. В. Особенности функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем при ангиофибромах основания черепа у детей. // Вестн. Оторинолар. — 2000. № 5. - С. 27-29

28. Личкус М. Г. Носоглоточные фибромы и их лечение. // Русская оториноларингол. 1929. - № 6. - С. 533 - 554.

29. Мануйлов Е. Н., Батюнин И. Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М.: Медицина, 1971. - 144 с.

30. Мануйлов Е. Л., Теблоев И. К, Шония Л. И. Неврологическая симптоматика при юношеских ангиофибромах основания черепа // Вестн. оторинолар. — 1972. № 4. - С. 68-72.

31. Мануйлов Е. Н. О диагностике юношеской ангиофибромы. // Вестн. оторинолар. 1963. - № 3. - С. 50 - 52.

32. Мефодовский А. А. К диагностике юношеской ангиофибромы носоглотки: автореф. дис. . канд. мед. наук СПб. 1998. 16с.

33. Мусаев И. М., Мухиддинов Ш. М. Гигантская, часто рецидивирующая ангиофиброма носовой части глотки. // Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1990.- № 3.-С. 80-81;

34. О рецидивах ангиофибромы основания черепа. / А. А. Ланцов и др. // Новости оторинолар. и логопат. 1996. - №3-4(7-8). - С. 72 - 73.

35. Опыт использования универсального ангиографического комплекса «Integris V 3000» в условиях специализированной многопрофильной больницы / Тришин В. М. и др. // Тез. науч. конф. «Новые технологии в радиационной медицине».- СПб, 1995.- С. 72 74.

36. Пашкова С. В., Роль ангиографии и эмболизации ветвей наружной сонной артерии в диагностике и лечении крупных сосудистых новообразований головы и шеи / автореф. дисс. канд. мед наук СПб 2007, 18с.

37. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983. 290 с.

38. Писаревский Г. Н. Осложнения лучевой терапии. // http://www.pror.ru/treatmentcomplicrad.shtml. 2006.

39. Плужников М. С., Пашкова С. В., Рыжков В. К. Ангиография и эмболизация ветвей наружной сонной артерии в диагностике и лечении крупных сосудистых новообразований головы и шеи. // Журн. Ушн. Нос. и Горл. бол. -2007.-№3.-С. 2-14.

40. Погосов В. С., Мирошническо Н. А. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа. // Вест, оторинолар. 1999. - № 5. - С. 4 - 7.

41. Погосов В. С., Антонив В. Ф., Горобец Е. С. Атлас оперативной оториноларингологии. // Под ред. В. С. Погосова, М.: 1983.- С.9-22;

42. Погосов В. С., Рзаев Р. М., Антонив В. Ф. Способ лечения ювенильных ангиофибром носоглотки // А.С. 1273076 СССР. Бюл. № 44, - 1986.

43. Погосов В. С., Рзаев Р. М., Акопян Р. Г Классификация, клиника, диагностика и лечение ювенильных ангиофибром носоглотки: метод, рек. М., 1987. 20 с.

44. Потапов И. И. Доброкачественные опухоли глотки. М.: Медгиз, 1960. -264 с.

45. Применение перфузионной КТ в диагностике юношеских ангиофибром основания черепа. / Корниенко В. Н. и др. // Медицинская визуализация. 2010. -№1. - С. 17-25.

46. Применение рентгено-эндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей / С. В. Яблонский и др. // Рос. ринол. 1998. - №2. - С. 59 - 60.

47. Результаты лучевого лечения больных с юношеской ангиофибромой носоглотки. / JI. М. Ковалева и др. // Новости оторинолар. и логопат. 1997. -№3(11).-С. 16-18.

48. Редкое осложнение эндоскопического удаления юношеской ангиофибромы. / Лубин А. Ю. и др. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2008. - №3. - С. 46 - 49.

49. Рзаев Р. М. Современное состояние вопроса о хирургическом лечении больных ювенильными ангиофибромами носоглотки // Вестн. оторинолар. 1987. -№6.-С. 90-93.

50. Рзаев Р. М. О тактике хирургического вмешательства при интракранеальиом распространении ювенильной ангиофибромы носовой части глотки. // Вестн. оторинолар. 2003. - № 5. - С 10-15.

51. Рзаев Р. М. Ювенильная ангиофиброма носоглотки. О тактике хирургического вмешательства при удалении ювенильной ангиофибромы носоглотки. // http://www.rafrzayev.lact.ru. 2010.

52. Рзаев Р. М. К вопросу о хирургической тактике при ювенильных ангиофибромах носоглотки. // В кн.: Актуальные вопросы изучения адаптационных реакций организма в эксперименте и клинике: Сб. научн. тр. М., ЦОЛИУВ.: 1986. -С. 114-115;

53. Родионов М. В. Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва., 2009. 20 с.

54. Современные представления о хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа с интракраниальным распрстранением. / Науменко Н. Н. и др., // Росс, оторинолар. 2010. - № 1(44). - С. 90 - 93.

55. Схема операции по Зимонту. // http://medicalplanet.su/otolaringologia/120.html 2010

56. Схема операции по Муру. // http://medicalplanet.su/otolaringologia/119.html 2010,

57. Схема доступа по Веберу Фергюсону. // http://www.ghorayeb.com/WeberFerguson.html 2010

58. Финк А. И. Носоглоточные фибромы.- Куйбышев, 1937.- 148 с.

59. Шварц Б. А. Анатомо-клиннческое обоснование челюстно-носового доступа к носоглотке у взрослых и детей, автореф.дис. . д-ра.мед.наук. Л., 1940. 40 с.

60. Шварц Б. А. Лечение ювенильной фибромы. / Сборник трудов Хабаровского медицинского института. Хабаровск, 1955, т. 14, 168 с.

61. Шварц Б. А. О носоглоточных фибромах // Сб. тр. Хабаров, мед. ин-та.-1955.- Т.14.-С.168-174.

62. Шумский С. И., Миразизов К. Д. К лечению юношеской ангиофибромы. // Вестн. Оторннолар. 1954. - № 2. - С. 24 - 27. .

63. Щербенко О. И., Яблонский С. В. Лучевая терапия при ангиофибромах основания черепа. // Новости оторинолар. и логопат. 1996. - №3-4 (7-8). — С. 73 -74.

64. Ювенильная ангиофиброма с преимущественным распространением в среднюю черепную ямку и глазницу. / Черекаев В. А. и др. // Журнал вопросы нейрохирургии им Н. Н. Бурденко. 2006. №1. - С. 37 - 40.

65. Юношеская ангиофиброма основания черепа. / Л. М. Ковалева и др. // Новости оторинолар. и логопат. 1997. - №1(9). - С. 5 - 16.

66. Юнусов А. С., Закариев А. С. Особенности ведения больных с юношеской ангиофибромой основания черепа//Рос. оторинолар. 2009. - № 1. - С. 385 - 389.

67. Яблонский С. В. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1999. 39 с.

68. ЯМР томография в диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух. / Погосов В. С. и др.. // Вестн. оторинолар. - 1989. - № 5. - С. 38-40.

69. Abemayor Е., Economon Т. S., Ward P. Н. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. An update of UCLA experience 1960-1983. // Laryngoscope . 1983. -Vol. 98, №2.-P. 170- 175.

70. A case of angiofibroma originating from the inferior nasal turbinate. / Nomura K. et al., // Auris Nasus Larynx. 2005. - Vol. 33. - P. 191 -193.

71. Acuna R. T. Juvenile nasopharyngeal fibroma // Ann. Otol.(St. Lonis). 1981. -Vol. 90, - №5. p. 420 - 422.

72. Acuna R.T. Nasopharyngeal fibroma. // Acta Oto-Laryngol Stockh. 1973. -Vol.75.-№2-3.-P.l 19-126

73. Acuna R. T. Treatment of Juvenile Angofibrome. // Arch. Otolaryngol. 1956. Vol. 64. - № 6. - P. 451 - 456.

74. Albrecht P. Die Nasenrachentumoren und ihre Behandlung. // Arch. Ohr Nas. -Kehlkopfheilk. - 1959. - Vol.175. - № 1. - P.l - 68.

75. Andrews R., Fish U., Valavanis A. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach. // Laryngoscope. -1989. Vol. 99. - №4. - P. 429 - 437.

76. Andrew H. Marshall Patrick J. Bradley. Management Dilemmas in the Treatment and Follow-Up of Advanced Juvenile Nasopharyngeal Angiofi broma // ORL. 2006.-Vol. 68.-P. 273-278.

77. Angiofibroma: treatment trends in 150 patients during 40 years. / Bremer J. W. et al. // Laryngoscope. 1986. - Vol. - 96. № 12. - P. - 1321 - 1329.

78. Angiofibroma. / Shuler F.et al. //. http://www.emedicine.com, 2004.

79. Antonelli A. R. Diagnosis, stading and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). // Laryngoscope. 1987. - Vol. 97. № 11. - P. 1319 - 1325.

80. Arsalla K. M. Les résultats des etudes et statisques les cas frequents de fibrome nasopharyngien. // Revue Laryngologic (Bordeaux). 1973. - Vol. 94. - № 5-6. P. 257 -260. •

81. Bankamp G. Methods of treatment of Juvenile Angiofibrome. // Med. Klinik. -1959. Vol. 22. - P. 1044 - 1047.

82. Bensch H. Beitrage zur Beurtheilung der chirurgischen Behandlung der Nasenrachenpolypen. Inaug. Dissert. Breslau. 1878.

83. Beriwal S, Eidelman A, Micaily B. Three-dimensional conformai radiotherapy for treatment of extensive juvenile angiofibroma: report on two cases. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2003. - Vol. 65. №4. - P. 238 - 241.

84. Boles R., Dedo H. Nasopharyngeal Angiofibroma. // Laryngoscope (St. Louis). 1976. - Vol. 86. - № 3. - P. 364 - 372

85. Bourguet J., Bourdiniere J., Corsin J. et al. A propos de 30 fibromes nasopharyngiens.// Ann. Oto-Laryng (Paris). 1980. - Vol.97. - № 4-5. - P. 295 - 393

86. Briant T. D. Computerised tomography in head neck tumor diagnosis. // J Otolaryngol (Toronto). 1980 - Vol. 9. - № 3. p. 44 - 48.

87. Browne J. D., Massner A. N. Lateral orbital / anterior midfacial degloving approach for nasopharyngeal angiofibroma with cavernous sinus extension. // Skull Base Surg. 1994. -No 4.- P. 232 - 238

88. Butugan O. Angiofibroma Juvenil Aspectos Atuais Teraputicos. // In: Brandro LG, Ferraz AR. Cirurgia de Cabesa de Pescoso. Sro Paulo: Editora Roca. - 1989. - Vol. 2, -P. 415 -420.

89. Capps F. C. W., Irvine G., Timmis P. Four Recent Cases of Juvenile Fibroangioma of the Postnasal Space. // J. Laryngol. 1961. - Vol. 75. - P. 924 — 931.

90. Casasco A., Herbretean D., Houdart E. Devascularisation of cranio facial tumors by percutaneous tumor puncture. // J. Neuroradiol. 1994. - Vol. 15. № 7. - P. 1223 -1239.

91. Chandler J., Goulding R., Moskowitz L. Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management // Ann. Otol. (St. Louis). 1984. - Vol. 93. - № 4. - P. 322 - 329.

92. CoenenH. Angiofibroma nasenrachen. Munch.: med. Wschr, 1923. 829 p.

93. Coenen H. Das Basalfibroid (typische nasenrachenfibrom). // Munch, med. Wschr. 1923. - № 26. - P. 828 - 832.

94. Cummings B. J., Blend R., Keane T. Primary radiation therapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // Laryngoscope. 1984. - Vol. 94. - P. 1599 - 1605.

95. De Fries H.O., Deeb Z.E., Yudkins C.P. A Transfacial approach to the nasalparanasal cavities and anterior skull base. // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. -1988. Vol.114. - № 7. - P. 766 - 769

96. De S. K., Das D., Dey D. Multiple extranasofaryngeal extensions of juvenile nasopharingeal angiofibroma. // J. Laryngol. Otol. 1987. - Vol. 101, № 10. - P. 1083 -1087;

97. Deschler D. Treatment of large Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. - № 106. - P. 78 - 84.

98. Diagnosis, staging, and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). / Antonelli A. R. et al. // Laryngoscope. 1987. - Vol. 97. - № 11. - P. 1319 -1325.

99. Duvall A. J., Moreano A. E. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: diagnosis and treatment // Otolaryng. Head. Neck. Surg. 1987. - Vol. 97, № 6. - P. 534 - 540.

100. Exclusively Endoscopic Removal of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Trends and Limits / Gilles Roger, et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. -Vol 128. №. 8.-P.-928-935.

101. Extranasophaiyngeal angiofibroma. / Huang R Y. et al. // International Journal of Pediatric. Otorhinolaryngology. 2000. - № 30. - P. 59 - 64.

102. Extranasopharyngeal Angiofibroma originating from the Nasal Septum. / Somdas M. A. et al., // Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. - Vol. 133. - P.647 - 650.

103. Figi F., Davis R. The management of nasopharyngeal fibromas. // Laryngoscope, 1950. - Vol. 60. - № 8. - P. 799 - 814.

104. Fields J. N., Halverson K. J., Devineni V. R. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: efficacy of radiation therapy. // Radiology. 1990. - Vol. 176. - P. 263 -265.

105. Fisch U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors. // Laryngoscope (St. Louis. 1983. - Vol.93. - № 1. - P. 36 - 43.

106. Freundlich J., Hodes P.- J. Gammarey telethepary of JNA. // Am. J. Roentgen. Nuclear Med. 1963. - Vol. 89. № 1. - P. 41 - 44.

107. Gates G. A. The.lateral facial approach to the nasopharynx and infratemporal fossa.- //Otolaryngol Head and Nech Surg. 1988. - Vol.99. - № 3. - P.321 - 325

108. Girgis J. H., Fahmy S. A. Nasopharyngeal fibroma: its histopathological nature. //J. Laryng. Otol. 1973. - Vol.87. - № 11. - P.1107 - 1123

109. Granato L. Angiofibroma Juvenil Vias de Abordagem, Tecnicas de Complicates. // In: Brandro LG, Ferraz AR. Cirurgia de Cabesa de Pescoso. Sro Paulo: Editora Roca. - 1989. - Vol 2. - P. 397 - 414.

110. Granato L. Angiofibroma Nasofaryngeo Juvenil. // In: Campos CAH., Costa HOG. Tratado de Otorrinolaringologia. Sro Paulo: Editora Roca. 2002. - Vol.3. - P. 701 -711.

111. Handousa J., Hoany F., Elwi A. J. Nasopharyngeal fibroma. A clinico -pathological study of seventy cases. // Laryngol. Otol. 1954. - Vol 48. - № 10. - P. 647 -666.

112. Harma R. A. Nasopharyngeal angiofibroma // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1959. -Vol. 146, № l.-P. 74-79.

113. Haughey B.H., Wilson J.S., Barber C.S. Massive angiofibroma: A surgical approach and adjunctive therapy. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1988. - Vol. - 98. -№6.-P. 618-624

114. Heitmann G. Sechs Fallevon typischen Nasenrachen fibroloiden. Gottingen. Munh.: 1888. 110 p.123. , Hormonal receptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma / Farag M. M et al. // Laryngoscope. — 1987. — Vol. 97, №2. P. 208 - 211.

115. Juvenile nasopharyngeal fibroma. / Acuna R. T. et al.. // Ann. Otol.(St. Lonis). 1981. - Vol. 90. - № 5. - P. 420 - 422.

116. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: stage and surgical approach. // Hanamure Y. et al.. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005. - Vol. 108. - № 5. - P. 513-521.

117. Juvenile angiofibromae: A 40-years surgical experience. / Amedee R. et al.. // ORL. 1989. - Vol. 51. № 1. - P. - 56 - 61.

118. Juvenile nasopharyngeal fibroma: Radical Surgical Approach. // Marchetta F. et al.. Arch Surg. 1956. - Vol. 73(5). - P. 885 - 890.

119. Karatay S., Katirgioglu S., Erozden O. Titration of hormone metabolites in cases of nasopharyngeal angiofibroma five years after the operation. // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1969. - Vol. 67. - № 2-3. - P. 97 - 100.

120. Karthikeya P, Mahima VG, Bagewadi SB. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // 1 Indian J Dent Res. 2005. - Vol. 16. - № 1. - P. 22 - 26.

121. Kassir R, Coffee A. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Dept. of Otolaryngology, UTMB, Grand Rounds, 1993. 138 p.

122. Krekorian E. A., Kempe L. G. The combined otolaryngology-neurosurgery approach to extensive benign tumors. // Laryngoscope (St. Louis). 1969. - Vol. 79. - № 12.-P. 2086-2103

123. Lee J. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. // Baylor College of Medicine. http://www.bcm.edu, 2001.

124. Lenarz T., Keiner S. Midfacial degloving: an alternative approach tp the frontobasal area, the nasal cavity and the paranasal sinuses. // Laryngorhinootologie. -1992 (Aug). Vol.71. - № 8. - P. 381 - 387

125. Lim I. R., Pang Y. T., Soh K. Juvenile Angiofibroma: Case Report and the Role of Endoscopic Resection. // Singapore Med J. 2002. - Vol. 43. - № 4. - P. 208 - 210.

126. Long-term results of radiation therapy for uvenile nasopharyngeal angiofibroma. / Reddy K. A. et al. // American Journal of Otolaryngology. Vol. 22. - Issue 3 , June 2001.- P. 172- 175

127. Maharaj D., Fernandes C. M. C. Surgical experiense with juvenile nasopharyngeal angiofibroma // Ann. Otol. Rhinol. Laringol. — 1989. — Vol. 98, № 4. -P. 269 272.

128. Malik M. K., Kumar A., Bhatia B. P. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // Indian J. Med. Sci. 1991 (Dec). - Vol.45. - № 12. - P. 336- 342.

129. Mann W. J., Jecker P, Amedee R. G. Juvenile Angiofibromas: changing surgical concept over the last 20 years. Laryngoscope. 2004. - Vol. 114. - P. 2913.

130. Martin H., Ehrlich H., Abels J. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // Ann. Surg. 1948. - Vol. 127. - № 3, P. 513 - 536.

131. Martin J. J. Further experience in treatment of JNA. // Laryngol. Otolog. 1954. -Vol. I.-P. 39-54.

132. Mishra S. C., Shulkla Y. K., Bhatia N. A rational classification of the post nasal space, // J. Laryng. 1989. - Vol. 103, - № 10. - P. 912 - 916.

133. Multiple steroid receptors in nasopharyngeal angiofibromas /Brentani M. M et al. // Laryngoscope. — 1989. Vol. 99. - № 4. - P. 398 - 401.

134. Muller H. T. Fibroma nasopharyngien. // Ann Otolaryngol (Paris). 1975. -Vol. 88-№9.-P. 455 -458.

135. Neel H. B., Whicker J. H., Devine K. D. Juvenile angiofibroma. Review of 120 cases // Amer. J. Surg. 1973. - Vol. 126. - № 4. - P. 547 - 556.

136. Negus V. Affections of the nose and nasopharynx. // Rose A. Carless. Manual of surgery by C. P. G. Wekeley a. I. B. Hunter. London. 1937. -№ 2. - P. 982 - 1006.

137. Nelaton A. Note sur la destruction des tumeurs par la method electrolytique. // Academic des sciences. 1864. - Vol. VII. - P. 18.

138. Numerical sex chromosome aberrations in juvenile angiofibromas: genetic evidence for an androgen-dependent tumor. / Schick B. et al.. // Oncol Rep. — 2003. -Vol. 10. -№5.-P. 1251 1254.

139. Ochoa-Carrillo F. J., Carrillo J. F., Frías M. Staging and treatment of nasopharyngeal angiofibroma. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997. - Vol. 254s. - P. 200-204

140. Paris J., Guelfucci B., Molin G. Diagnosis and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // Europ. Arch. Oto-Rhino-Laryngológy. 2001. -Vol.258.-№3.-P.120- 124

141. Piquet J. J., Chevalier D. Surgical treatment of angiofibromas of the nasopharinx- 34 cases. // Rhinology. 1989. - Vol. 27, - № 3. - P. 149 - 154;

142. Pryor S. G, Moore E. J, Kasperbauer J. L. Endoscopic versus traditional approaches for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. // Laryngoscope. -2005.'-Vol 115. №7.-P. 12-17.

143. Radkowski D., McGill T., Healy G.B. Angiofibroma. Changes in staging and treatment. // Arch. Otolaryng. Head!Neck Surg. 1996. - Vol. 122, - №2. - P. 122 - 129.

144. Ricardo L. A. C., Tiago R. S. L., Fava A. S. Angiofibroma Nasofamngeo: Revisro de Literatura. // Rev Bras ORL. 2003. - Vol. 69(3). - P. 394 - 403.

145. Sessions R.B., Bryan R.N., Naclerio R.M. Radiographic studing of juvenile angiofibroma. // Head Neck Surg. 1982. - Vol.4, - № 4. - P. 279 - 283.

146. Schick B, Brunner C, Plinkert P. K. Chromosomal alterations in juvenile angiofibromas. // HNO. 2003. - Vol. 51. № 12. - P. 981 - 985.

147. Schubert K., Albrecht R. Untersuchungen Uber die hormonale Situation beim Nasen-Rachem-Fibrom. // Arch Geschwulstforsch Rhung. 1973. - Vol. 4. - P. 281 -292.

148. Shuler F, Uretsky I, Moody D. Angiofibroma. // http://www.emedicine.com, 2004.

149. Sinonasal Hemangiopericytoma In Adolescents: Histopathologic And Surgical Dilemma. / Mathur Nitin. et al.. // The Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2006. - Vol. 4. - № 2.

150. Stenberg S. Pathology of juvenile nasopharyngeal angiofibroma a lesion of adolescent males. // Cancer. - 1954. - Vol. 7. - № 1. - P. 15 - 28.

151. Surgical approaches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Case report and literature review. Fatima R. A. et.al.. // The internet j. of head and neck surg. 2006.

152. Surgical experience with nasopharyngeal angiofibroma. / Waldman S. R., et al. //Arch. Otolaryngol.-1981. Vol.107, № 11. - P. 677 - 682.

153. Surgical management of nasopharyngeal angiofibroma involving the cavernous sinus. / Close L. Y., et al. // Arch. Otolaiyng. Head Neck Surg.- 1989. Vol. 115, - №9. -P. - 1091 - 1095.

154. Surgical treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / Jafek B. W.et al. // Laryngoscope. 1973. - Vol. 83, - № 5. - P. 707 - 720.

155. The Push-Pull Technique in the Management of Giant JNAs / Renuka A Bradoo et al. // Bombay Hospital Journal. Vol. 50. - No. 2. - 2008. P. 220 - 226.

156. The role of radiation in the treatment of advanced juvenile angiofibroma. / Lee J. T. et al.// Laryngoscope. -2002. -Vol. 112. № 7. - Pt l.-P. 1213-1220.

157. Turchi R., Govoni C., Bacciu S. L'angiofibroma giovanile del rinofaringe. Considerazioni su sei casi giunti alla nostra osservazione. // Acta Otorinolaringol. Ital. -1988. Vol.38. - № 4. - P. 269 - 278

158. Willis R. Pathology of tumours. London. 1948. 230 p.

159. Windfuhr J. P., Remmert S. Extranasophaiyngeal angiofibroma: etiology, incidence and management. // Acta Otolaryngol 2004. Vol. 124. - P. 880 - 889.