Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ангиофибромы основания черепа у детей

г.з од

1 л НОЯ 1995

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации российский государственный медицинский университет

На правах рукописи удк 616.21 /.28:061.22.053/470.311 —25/

ЯБЛОНСКИЙ Сергей Владимирович

АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ

(14.00.14 — болезни уха, горла и носа, 14.00.19 — лучевая терапия, лучевая диагностика)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в клинике болезней уха, горла и носа педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета на базе ЛОР-отделення Российской детской клинической больницы МЗ и МП РФ (главный врач — к. м. н. Дроздов В. А.).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор М. Р. Богомильский

Доктор медицинских наук О. И. Щербенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Антонив

Доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Анютин

Ведущее научное учреждение: Научно-исследовательский институт детской онкологии

Защита диссертации состоится «_»__1995 г. в

«_» час. на заседании специализированного совета К.084.14.01

Российского Государственного медицинского Университета по адресу: 117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. П. Чадаев

общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Юношеская ангиофиброма основания черепа - это своеобразная опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки. По своему гистологическому строению она имеет доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи, орбиту и даже полость черепа) она похожа на злокачественные новообразования.

Опухоль развивается всегда у мальчиков, наиболее часто поражается возрастная группа 10 - 16 лет, что дало основание для дополнения названия словом "юношеская" или "ювенильная".

Среди других доброкачествепих опухолей носоглотки ангиофиброма встречается наиболее часто (Потапов И.И., 1960; Мануйлов E.H., Батюнин И. Т., 1971; Ашотин Р.Г., 1985, 1990; Рзаевр,м., 1987; Погосов B.C., 19SG; Duvale A.Y., Могеапо А.Е., 1987)-.

Исходным местом роста ангиофибром носоглотки обычно является глоточно-основнал фасция, по возможен одновременный рост в крылонебной ямке и клиновидной пазухе, когда течение и прогноз заболевания особенно неблагоприятны (Р.Г.Анютин,1990). Удаление таких опухолей является чрезвычайно трудным, .поскольку связано с массивным, трудно останавливаемым кровотечением.

При анализе собственных клинических наблюдений создается впечатление, что в последние годы наблюдается увеличение частоты раз- ' пития ангиоматозпых опухолей носа, носоглотки и придаточных пазух у цетей, что можко связать с ухудшением общей экологической обстановки, в особенности в зонах длительного воздействия малых доз радиа- • чии. Кроме того, по нашим наблюдениям, эти опухоли, в том числе и гшгиофибромы основания черепа, все чаще стали формироваться у детей з более младшем возрасте, течение их изменилось, стало более агрессивным, быстрым, склонным ii тяжелым осложнениям и рецидивам. Многие Зольные обращаются к специалистам уже с запущенными опухолями, с трорастапием новообразования в полость черепа и другие анатомические структуры, когда оперативное вмешательство связано с большим энском тяжелых и даже фатальных кровопотерь. В стих условиях важное значение приобретает рацинальный выбор лечебной тактики и использо-

вание всех имеющихся возможностей противоопухолевого лечения, в том числе современной лучевой терапии и ее сочетания с оперативным вмешательством.

В то же время, число научных исследований.посвященных проблеме диагностики и лечения ангиофибром основания черепа у детей относительно невелико, и в данном вопросе существует ряд недостаточно выясненных аспектов. До настоящего времени не проведен анализ причин поздней диагностики данных опухолей и не даны рекомендации по оптимальному диагностическому комплексу у детей с обструктивным процессом в носоглотке. Не разработаны в достаточной мере вопросы пред-, интра- и послеоперационного ведения больных с ангиофибромой основания черепа, показания к оперативному и комбинированному лечению. Не отработаны органосохранные варианты операции для предотвращения анатомической деформации полости носа и околоносовой области, не определены достаточно четко показания к применению лучевого лечения. I

Цель и задачи исследования

Цель нашего исследования - на основании анализа достаточно репрезентативного клинического материала оценить эффективность различных методов диагностики и вариантов лечения больных ангиофибромой основания черепа и дать' рекомендации по оптимальному лечебно-диагностическому комплексу при данных новообразованиях.'

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить причины поздней диагностики ангиофибром основания черепа у детей и дать предложения по оптимальному диагностическому комплексу у детей с обструктивным процессом в носоглотке,

Й. Оценить эффективность различных вариантов лечения этих опухолей в зависимости от их распространенности и разработать алгоритм выработки оптимальной лечебной тактики,

3. Разработать рекомендации по предоперационной подготовке, интраоперациопой поддержке и послеоперационной реабилитации при выполнении радикальных операций по поводу ангиофибром основания черепа,

<1. Определить место лучевой терапии в комбинированом и консер-

ватишюм лечении этих опухолей.

Новизна исследования

На репрезентативном клиническом материале (45 больных) изучено состояние проблемы диагностики ангиофибром основания черепа у детей. Определены показания к хирургическому, лучевому и комбинированному лечению и даны рекомендации по оптимальному осуществлению различных вариантов терапии. ч

Разработана программа комплексного предоперационного обследования, подготовки к операции, интраоперационной поддержки данной 1сате-гории больных и послеоперационной реабилитации.

I фактическая значимость

Разработаны методологические основы диагностики, комбинированного лечения и реабилитации в послеоперационном периоде детей, страдающих ангиофибромой основания черепа.

Сферой приложения данного исследования являются крупные-ЛОР-учреждения практического здравоохранения. Внедрение результатов работы в оторнполарингологическую практику позволит улучшить практические результаты в диагностике и лечении ангиофибром основания черепа.

«Экономическая значимость работы обуславливается увеличением процента выздоровления и снижением количества рецидивов заболевания, что исключает необходимость последующих больших затрат для проведения повторных сложных оперативных вмешательств, а также предотвращает инвалидизацию больных детей.

Внедрение в практику

Результаты исследования и методика комбинированного лечения детей всех возрастных групп, страдающих ангиофибромами основания черепа, внедрены г. практику ЛОР отделения Российской детской клинической больницы МЗ и МП РФ и Научно-исследовательского института диагностики и хирургии Ш и МП РФ. Полученные данные использованы в педагогическом.процессе при обучении врачей, проходящих курсы усовершенствования на базе РДКВ МЗ и МП, при обучении студентов Российского Государственного медицинского университета. Материалы ра-

боты обсуждались иа заседании научно-практического общества оториноларингологов г.Москвы и научных конференциях врачей детской городской Морозовской больницы и РДКБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отделений детской городской Морозовской больницы и Российской детской клинической больницы МЗ и МП РФ, лаборатории моделирования искусственного уха ЦНИЛ РГМУ и лаборатории рентгепо-радиологии Научно-исследовательского института диагностик и хирургии КЛ и МП РФ 6.06.95 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем работы

Диссертация состоит' из введения, обзора литературы и 4 глав собственник наблюдений. Работа изложена на ДТ^ листах машинописного текста, включает 8 таблиц и рисунка. Исследование завершается заключением с выводами, практическими рекомендациями и списком литературы, который включает 1£8 источников (49 отечественных и 79 иностранных).

Общие положения, выносимые на защиту

1.Рецидивирующий обструктивиый процесс в носоглотке у детей в возрасте 10 - 15 лет требует настороженности в отношении возможности наличия юношеской ангиофибромУ основания черепа и является показанием к выполнению эндоскопического исследования и при необходимости компьютерной томографии, ЯМР-исследования и ангиографии.

Операция при ангиофибромах основания черепа является методом выбора при отсутствии распространения опухоли в полость черепа и в крылонебную ямку.

3. При сомнении в радикальности оперативного лечения показано послеоперационное облучение в дозе 30-35 Гр.

4. При распространении опухоли на основание черепа и в крыло-небную ямку в первом этапе показано проведение лучевой терапии в дозах 35-40 Гр с определением показаний к операции через 4-6 месяцев после реализации эффекта лучевой терапии.

5. Выполнение радикальных операций при юношеских ангиофибромах требует специального комплекса предоперационной подготовки, интрао-перационнои поддержки и послеоперационной реабилитации.

содержание работы

Материалы, методы и результаты исследования

Г; течение 1038 - 1995 г.г. в ЛОР-клинике Российской детской клинической больницы находилось па обследовании и лечении 45 детей с ангиофибромой основания черепа из разных регионов страны.

Возраст детей: 8 - 10 лет - 5 , 11 - 13 лет - 10 , 14 - 15 лет - ?Л .

Всо больные были мужского пола, большинство в возрасте 11 - 15

лет.

Наши исследования свидетельствуют о том, что в детском возрасте течение ангиофибром основания черепа значительно агрессивнее, чем в более старшем возрасте.

В большинстве случаев на ранних этапах заболевания больные лечились по месту жительства по поводу якобы банальных синуитов с широким использованием физиотерапии, что в свою очередь приводило к Зыстрому прогрессировашио опухоли. Массивные кровотечения у них с развитием постгеморрагической анемии развивались при попыисах производства аденотомии (11 детей), полипотомии носа (7 детей), пункции зсрхнечелюстнон пазухи и отсасывании носового секрета (6 детей), при 1роведепш1 УВЧ-терапии (£6 детей).

В связи с этим больные поступали в тяжелом состоянии на поздних ггадиях развития опухоли, с распространением в околоносовые пазухи, орбиту и полость черепа.

В первые 3 месяца после развития заболевания обратилось только ; больных, со сроком заболевания 4-6 месяцев - 9 детей, 20 детей -

со сроком заболевания до 1 года, 5 детей - со сроком заболевания 1,5 года, 3 детей - со сроком до 2 лет и 2 детей - со сроком 2,5 года.

Длительно болеющие дети направлялись обычно с рецидивами опухоли после неоднократных эндоназальных хирургических вмешательств (от 1 до 4 раз) в лечебных учреждениях по месту жительства.

Основными симптомами при поступлении в клинику являлись носовые кровотечения (43 больных), гнойный ринит (41 больной), гипо- и анос-мия (39 больных), одностороннее (8 больных) и двустороннее отсутствие носового дыхания (37 больных), слезотечение и инъецированность склер (11 больных), деформация лица (16 больных), дисфагия (3 больных), экзофтальм (2 больных), нарушение дыхания (2 больных).

Нарушение дыхания и дисфагия отмечались при распространении опухоли в ротоглотке.

Диплопия, слезотечение, инъецированность склер и экзофтальм отмечались при прорастании опухоли в глазницу, скуловую область и альвеолярный отросток верхней челюсти.

Болевой синдром не характерен и возникал при поражении альвеолярного отростка верхней челюсти, крылонебной и ретромандибулярной ямок, орбиты.

Среди сопутствующих заболеваний необходимо отметить двустороннюю врожденную атрезию хоан и глухонемоту у мальчика 11 лет и слепоту у мальчика 12 лет, возникшую вследствие травмы оптического перекреста при попытке эпдоназалыюго удаления ангиофибромы по месту жительства.

Преобладала 2 стадия распространения ангиофибромы - у 26 больных (соответственно клинико-анатомической классификации В.С.Погосо-ва, 1037 год).

Таблица 1.

Степень распространения ангиофибромы.

1 |Возраст 1 1 Кол-во больных 1 Локализация опухолевого процесса |

1 1 1 1 стадия 1 | 2 стадия 1 3 стадия 1 1 | 4 стадия|

1 |3 - 10 |П-13 |14 - 15 1 5 16 24 о О о «С, 1 1 1 1 7 | 13 1 .1 4 6 1 3 |

1 |Всего 1 45 5 1 | 26 1 11 1 з |

1 I -х | 100 11 1 I 58 I 24 1 7 | | |

П'.--ред оперативным вмешательством всем больным проводилось кли-нико-рентгенологическое обследование, включающее помимо общеклинических исследований для подготовки операции под наркозом - фиброзн-доскопию полости носа и носоглотки, реоэнцефалографшо, кардиоинтер-валографию, осмотр офтальмолога и невропатолога. При прорастании опухоли в полость черепа производилась электроэнцефалография, эхоэн-цефалография, осмотр нейрохирурга. Для уточнения локализации и распространенности процесса всем больным проводилась компьютерная томография околоносовых пазух и головного мозга, при необходимости -ядерно-магнитно-резонансная томография, достаточно четко выявляющие контуры, границы опухоли и степень костных разрушений параназалыгой зоны, проникновение в окружающие области. Эти данные являлись осно-пой целенаправленного хирургического вмешательства и, как правило, подтверждались на операции.

При прорастании опухоли в полость черепа больным проводилась ангиография, которая помогала таете дифференцировать фиброзные изме-кния в послеоперационной полости от рецидива ангиофибромы.

Географическое обследование проводилось с целью выявления стегни нарушения церебрального кровообращения, учитывая кровоснабжение

ангиофибром из бассейнов как наружной, так и- внутренней сонных артерий. Выявленнные изменения учитывались при подготовке к операции, а также при реабилитации в послеоперационном периоде (при назначении пейротропной и сосудистой терапии).

РЭГ была проведена 33 больным.

Анализ структуры реограмм позволил заключить, что основное расстройство церебрального кровообращения (у 29 больных) выражалось г. повышении пульсового кровенаполнения сосудов, отмечались неустойчивость сосудистого тонуса с тенденцией к повышению на уровне сосудов малого диаметра, а также признаки неустойчивости тонуса вен с транзиторным затруднением венозного оттока на стороне поражения, умеренно были выражены признаки асимметрии кровотока.

Для оценки вегетативного гомеостаза организма детей с апгиофибромой основания черепа мы применяли метод кардиоинтервалографии (КИП.

КИГ является объективным методом оценки вегетативного гомеостаза и адаптационно-компенсаторных механизмов у детей.

Данные КИГ мы учитывали при проведении анестезии, для прогнозирования кровопотери во время операции.

Целесообразность применения данного метода обследования у больных апгиофибромой основания черепа обусловлена также и тем, что ^ данной категории больных, особенно подросткового возраста, как сопутствующее заболевание часто выступает вегетососудистая дистопия. КИГ дала нам возможность точно определить тип дистонии (по гипертоническому или гипотоническому) в зависимости от преобладания симпатического или парасимпатического влияния вегетативной нервной системы в организме.

КИГ была проведена 40 больным.

У больных с апгиофибромой основания черепа в большинстве случаев (у 31 больного) выявился гомеостаз с преобладанием тонуса парасимпатического отдела нервной системы, определялась гиперсимпатическая вегетативная реактивность организма, что говорили о хорошем вегетативном обеспечении организма, что и позволило, как правило, избежать большой кровопотери.

Фиброэндоскопическое исследование проведено 37 больным.

При фиброэндоскопическом исследовании в полости носа и носоглотке определялась опухоль, занимающая значительную часть просвет; носоглотки,исходящая из области свода, задней и латеральной стенки

поверхность опухоли гладкая, слизистая оболочка над опухолью блестящая, с выраженным сосудистым рисунком, по консистенции опухоль плотная или плотноэластическая. В наших наблюдениях чаще отмечалось правостороннее поражение опухолью ( в 32 случаях из 45). У 5 больных фиброзндоскопическое исследование провести не удалось из-за полной обструкции носоглотки и задних отделов носа опухолью.

Электроэнцефалограмма проведена 24 больным.

При прорастании опухоли в полость черепа на электроэнцефалограмме выявлялись общемозговые изменения по органическому типу,, у 4 больных выявлено снижение порога судорожной готовности, у 1 больного определялся очаг нерегулярной активности в затылочной области."

Эхо-энцефалограмма проведена 20 больным.

На эхо-энцефалограмме при интракраниальном росте опухоли определялось расширение 3 и боковых желудочков (у 4 больных), а тагаке смещение срединных структур мозга (у 3 больных).

Неврологическая симптоматика даже при интр^-сраниальном росте опухоли была скудной, у 2 детей выявлена мелкоочаговая негрубая симптоматика, у одного больного определялся гидроцефалыю-гипертони-ческий синдром, у одного больного диагиосцировано нарушение функции 3, 5, 9 и 10 пар черепно-мозговых нервов, у одного больного выявлены рефлексы орального автоматизма.

При офтальмологическом исследовании у двоих детей был выявлен экзофтальм со смещением глазного яблока (при прорастании опухоли в глазницу), у троих детей - слезотечение, у двоих детей при осмотре вьывлепа аномалия закладки сосудистой системы - значительная _ извитость артерий, у одного ребенка - диплопия и у одного больного -двусторонняя нисходящая атрофия зрительных нервов (после травмы оптического . перекреста при попытке эндоназального удаления опухоли по месту жительства, о чем было сказано выше).

Компьютерная томография проведена всем 45 больным.

При компьютерной томографии у больных ангиофибромой основания черепа в проекции полости носа, носоглотки, околоносовых пазух обычно определялось мягкоткапное образование с довольно четкими контурами, вызывающее при распространенном росте соответствующее смещение и костную деструкцию стенок околоносовых пазух, носовой перегородки, твердого неба. При интракраниальном росте компонент опухоли определялся, как правило, в параселлярной области с разрушением костных структур основания черепа.

Микроскопическое строение опухоли варьировало в зависимости о1 возраста больного и определялось разным соотношением сосудистого ] фиброзного компонентов. В активной фазе роста в опухоли преоблада сосудистый компонент, у ее основания встречались крупные хорошо развитые сосуды, от которых отходили более мелкие и менее организованные. У поверхности определялись спонгиозные структуры в виде щелей i синусоидов, выстланных эндотелием. Строма опухоли в этой стади: обычно отечна, богата клетками звездчатой или вытянутой формы встречаются участки миксоидного характера. В "старых" опухолях сосу дистый компонент менее заметен, строма становилась менее югсточной : более волокнистой. В растущей опухоли часто обнаруживалось изъязвле пие поверхности с локальной воспалительной инфильтрацией.

• Варианты хирургического лечения

Выбор лечения осуществлялся индивидуально у каждого больного зависел от размеров опухоли и степени ее распространения в околоио соше пазухи, орбиту, крыловидно-небную и подвисочные ямки, полост черепа.

Всем больным проводилась тщательная предоперационная подготов ка, надежное гематологическое обеспечение. Особенностями анестези при удалении опухоли являлись катетеризация двух центральных и дву периферических вен, стабилизация артериального давления по ходу one рации, коррекция кровопотери с использованием эритромассы и плазмы размере не менее 75% от кровопотери, надежная фиксация интубационно трубки из-за возможности выхода ее из трахеи при выделении и тракци ях опухоли, превентивная трахеотомия при значительном росте опухол в ротоглотке.

В среднем кровопотери во время операции составила 1-1,5 лич ра.■' Только в одном случае у мальчика 15 лет с распространенной опу холыо ■ возпигла массивная кровопотеря до 3,5 литров с развитием клр пической смерти и острой ишемии мозга, потребовавшая проведения сс ответствующих реанимационных мероприятий. Через 5 недель больной 6l выписан, грубых нарушений в психо-неврологическом статусе отмече! не было.

Тампон из носоглотки удаляем на следующий день, а тампон i послеоперационной полости - на 2 сутки.

Учитывая особенности растущего детского организма, нами был о1:

работала следующая методика операции:

1. Операция у детей младшей возрастной группы (до 12 лет) про-зодилась без резекции лобного отростка верхней челюсти и носовой сости с целью щажения формирующегося лицевого скелета и предотвраще-шя анатомической деформации полости носа и околоносовой области. У (етей старшей возрастной группы резекция указанных анатомических образований проводилась по возможности в минимальном объеме.

Все операции проведены нами (в отличие от взрослых) без перевязки наружных сонных артерий. '

Дело заключается в том, что перевязка сонных артерий в детском юзрасте приводит к нарушениям в росте лицевого скелета, а также к 'яжелым осложнениям (формирование носонебиых свищей, развитие ишеми-юских кист головного мозга). Мы наблюдали больного 12 лет, которому ю месту жительства перед операцией удаления ангиофибромы основания [ерепа перевязали внутреннюю сонную артерию, в послеоперационном пе->иоде у больного развилась ишемическая киста лобной доли головного юзга с последующим формированием "лобной" психики, я также наступи-[а атрофия оптических сред глаза.

Большинство больных (37) оперировано носоверхнечелюстным досту-гом по Муру. Подходом через естественные пути оперировано 5 больных.

Таблица 2

Хирургический подход при удалении ангиофибромы основания черепа.

Ir------------- • -II II Стадия || 1 т 1 ° Г ' ■'•' 1 з 4 I Всего | i % от опериров.

|| Подход: || ||1.Через ест. || 5 II пути. || 11 II 1 1 ' 5 | 1 1 11

II2.По Муру lili II 1 оо I ьи 1 1 14 1 ----- 1. 1 37 | 1 1 89

|| Не опер-но || II (луч. терапия) || II II 3 1 i 1 1 1 1 7

IIВсего опер-но|| II II II п 42

IIВсего больных и .. 45

Наиболее оптимальной антибактериальной терапией мы считаем сс четапие карбеннциллина (100-150 тыс.ед./кг) и гентамицина ( 2 - 2, ыг/кг) внутривенно б течении 7-10 дней, после чего производила« замена антибиотшса на препарат из группы цефалоспоринов (цефазол! из расчета 100 тыс.ед./кг), вводимый внутримышечно в течение 7 - : дней.

Косметический шов, наложенный во время операции, снимали па : сутки. Заживление рубца вторичным натяжением имело место только од] раз при использовании ультразвукового скальпеля.

В послеоперационном периоде при наличии большого объема и рас:

зстранения опухоли, на основании операционных находок, данных эмпьютерной томографии (которая по по!сазаниям производилась повтор-э через 2 недели после операции) и результатов гистологического золочения производилась консультация со специалистами НИИДиХ для ^шепия вопроса о целесообразности проведения послеоперационной лу-гвой терапии.

Выписка больного производилась в среднем через 14-17 дней после юрации.

Лучевая терапия

В отличие от взрослых и юношеского возраста по нашим данным у ;тей ангиофиброма высоко чувствительна к гамма-излучению, что поз-элило использовать комбинированную терапию.

С 1983 по 1995 год мы провели лучевую терапию 14 больным с ан-(офпбромой основания черепа в возрасте от 10 до 15 лет.

5 больных были оперированы ранее и поступили для лучевой тера-m по поводу рецидивов опухоли, выявленных в срок до года после терации. G больных были направлены для послеоперационной лучевой ;рапии для предупреждения рецидива в связи с большим объемом и 1спространешюстыо опухоли, и трое больных имели исходно выявленную ^операбельную опухоль.

Контроль эффективности лучевой терапии осуществлялся на основа-ги данных комплексного обследования с применением компьютерной то-)графии и в части случаев дигиталыгой субстракциош^ой ангиографии.

Все больные подверглись лучевой терапии на з >гу опухоли с двух тречных Фигурных боковых полей. Локализация полей и дозиметричес-ге расчеты осуществлялись по данным компьютерной томографии, анги-■рафии и с применением компьютерной дозиметрической программы Тонги луч. Компьютерный анализ различных вариантов дозпого распределе-:я при дистанционной гамма-терапии показал, что наиболее оптималь-м вариантом для большинства больных являлось облучение с двух тречных боковых полей с соотношением дозы 2:1 (две части с пора-тгной стороны). Использовались разовые дозы 1,6 - 1,8 Гр. Суммарные зы составили от 40 до 50 Гр. 2 больных лечились по расщепленному рсу с перерывом па 4-5 недель.

Лучевая терапия проводилась в условиях смещения нижней челюсти языка книзу. Особое внимание уделялось защите глазного яблока и

зачатка зубов, что осуществлялось с помощью стандартных cbhhuoi блоков.

Переносимость лечения была-удовлетворительной. Явления луче1 реакции на слизистой мягкого неба наблюдались на дозе около 30 I имели умеренную выраженность и стихали после 2 - 3-х-диевного пе[ рииа в лечении.1

Уже после подведения дозы 15 - 20 Гр отмечалось улучшение сс тояния больных, улучшение носового дыхания, прекращение носовых К( г,отечений. К концу курса у всех иеолерировапных больных паблюдалс уменьшение размеров опухоли, улучшение состояния и частичное восс: новление носового дыхания. После выписки регрессия опухоли продол; лась и при контрольных обследованиях констатирован хороший клинич< кии результат; из 14 больных, подвергшихся лучевой терапии, случ; возобновления опухоли не наблюдалось.

Поздних осложнений за истекший период мы не наблюдали.

Наши результаты свидетельствуют, что лучевая терапия в д< 30-35 Гр достаточна при ее применении после операции, когда имсс сомнение в удалении всего объема опухоли. При лечении распрострат пых новообразований более результативно использование дозы 40-45 с расщеплением курса облучения на 3 - 4 недели, что позволяет pea зоваться эффекту облучения, обеспечить репарацию здоровых т!сан< Подведение таких доз, по нашему опыту, не сопровождается выражеши ранними и поздними осложнениями. Важным моментом при проведении , чевой терапии является адекватное планирование лечения с использо пием современных методов уточненной топической диагностики и до метрических расчетов.

Следует иметь введу замедленные, по сравнению с большинст новообразовании, темпы регрессии ангиофибромы после лучевой терап в связи с чем нецелесообразно ставить вопрос о повторном лечении появления явных признаков продолженного роста опухоли.

Результаты

С учетом нагаюнпости юношеской ангиофибромы основания черег рецидивирующему течению нами в катамнезе прослежено 32 больных, ) .больных :получел: анкетные данные (данные больные не смогли прие; на каташез по социально-экономическими причинам).

Хороший результат лечения отмечен у 30 детей (06%) с по.

^становлением дыхательной и обонятельной функций г^оа, отсутствием зсовых кровотечений и нормальными параметрами клинических и биохи-г-юских исследований.

Удовлетворительный результат с сохранением нарушения носового ,1хапия за счет застойных изменений слизистой полости носа, атрофи-;ского процесса, синехий полости носа, однако без признаков рециди-I опухоли имел место у 9 больных (20%). В эту группу в основном ■шли больные vc 3 стадией заболевания и длительностью последнего от до 2 лет, сюда же относятся больные, у которых не было возможности юлюдаться после операции отоларингологом по месту жительства.'-

Неудовлетворительный результат с рецидивом опухоли получен у 6 ;теи (14%), из них у Я - при операции через естественные -пути, у 4 при операции посоверхпечелюстным доступом. 3 детям с рецидивом г/холи произведена реоперация посоверхпечелюстным доступом с после-вдшм проведением лучевой терапии и двое детей были направлены на '•чевуга терапию без операции с хорошим последующим эффектом.

Выводы

J. Лпгпофибромы основания черепа стали чаще формироваться у де-!й более младшего возраста.

2. В детском возрасте ангиофиброма основания черепа отличается 'озвычайной агрессивностью и быстрым распространением в околопосо-ю пазухи, орбиту, крыловидную и подвисочную ямки, полость черепа.

3. В комплексе предоперационного обследования детей целе^ооб-.зно проведение компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томог-фшг, ангиографии, реоэнцефалографии, кардиоинтервалографии, ~'фиб-эндоскопическое обследование зоны распространения опухоли, обяза-лыгым является офтальмологическое и неврологическое обследование, и пнтракрапиалыюм распространении опухоли рекомендуется также оведеиие электро- и охоэнцефолографни, осмотра нейрохирурга.

4. Операции по удалению аигиофибромы основания черепа в детском зрасте целесообразно проводить без перевязки сонных Артерий с уче-:.i особенностей кровоснабжения опухоли , продолжающегося активного ста детского организма, а тага;е возникновения осложнений при передке сонных артерий.

5. В детском возрасте целесообразно использова" - щадящий вари-г посоверхнечелюстпог'о доступа при удалении аигиофибромы основания

черепа без резекции носовых костей и лобного отросиса верхней челк ти.

6. Лучевая терапия является результативным методом лечен распространенных неоперабельных- ангиофибром основания черепа и е фективным адъювантом при перадикальио выполненной операции.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики заболевания при появлении спс тинных носовых кровотечений и одностороннем прогрессирующем затрч, пении носового дыхания у мальчиков (особенно старше 8 лет), а таь при подозрении у данной категории больных па наличие аденоидных I петиции, показано проведение тщательного фиброэндоскопического ос ледования полости носа и носоглотки, при необходимости проведи компьютерной томографии.

2. При подозрении на наличие ангиофибромы основания черепа щ ведение биопсии следует проводить только в стационаре из-за опаснс ти возникновения массивного кровотечения.

3. Следует ограничить применение физиотерапии при длителы ринитах и синуситах с невыясненной этиологией.

4. При наличии распространения опухоли в ротоглот1су показ; превентивная трахеотомия с целью предупреждения возможного массив! го кровотечения при интубации трахеи, а также для облегчения техш удаления опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Использование криоультразвукового метода лечения при за леванпн ротоглотки у детей". Тезисы дооадов второй конфереп дстасих оториноларингологов СССР (29-30 марта 1989 г., .Звенигоро В соавторстве с Т.И.Гаращенко, О.В.Карнеевой.

2. "Сравнительная оценка современных методов диагностики за леваинй околоносовых пазух у детей и их осложнений". Тезисы доклг 7 съезда отоларингологов Украинской ССР (4-6 октября 1989 г., Од са). В соавторстве с Т.И.Гаращенко, О.В.Карнеевой.

3. "Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте". Те; докладов первого конгресса Российского общества ринологов, Санкт-

тербург, 1994 г. Российская рннологня, стр. 96—97.

4. «Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте». Материалы 15 съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 1995 г. Том 2, стр. 325—328. В соавторстве с В. Р. Чистяковой, О. И. Щербенко, Н. И. Зелинской, Л. Л. Петровой.

5. «Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте». Журнал «Новости оториноларингологии и логопатологии». Санкт-Петербург, № 3—4, стр. 167.

6. «Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте». Вестник оториноларингологии, 1995, № 5. В соазторстве с М. Р. Богомильским, В. Р. Чистяковой, Л. Л. Петровой.

Тип. «Нефтяник». Зак. 1119—100