Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения хронического дуктофорита на фоне диффузной мастопатии

005051833

На правах рукописи

Варнакова Екатерина Сулеймановна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДУКТОФОРИТА НА ФОНЕ ДИФФУЗНОЙ МАСТОПАТИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР ¿013

Новосибирск - 2013

005051833

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Валентина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пекарев Олег Григорьевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета)

кандидат медицинских наук Пивень Людмила Анатольевна

(Государственная Новосибирская областная клиническая больница, заведующий гинекологическим отделением)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск)

Защита диссертации состоится «(?/» СС/У^ЫОСгЛ- 2013 г. в ^У'^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан « ЯЯ. » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

К. Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота встречаемости диффузной фиброзной кистозной мастопатии (ДФКМ) в группе женщин с гинекологической патологией составляет от 95,0 % до 97,8 % (Бурдина JI.M., 1998; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003). В 34,6 % случаев диффузная мастопатия сочетается с патологической секрецией (Шихман С. М, 2000). В структуре ДФКМ с патологической секрецией хронический дукгофорит (ХД) составляет 20%-30% (Закиров Р.Ф., 2003; Бухарова Т.Н., 2008). Диагностика ДФКМ, осложненной ХД представляет определенные трудности, связанные с нечувствительностью маммографии (МГ) и ультразвукового исследования (УЗИ) (Бурдина Л.М., 2003; Рожкова Н.И., 2005). Эксфолиативный метод забора патологического секрета в цитологической диагностике малоинформативный вследствие недостаточного клеточного материала (Кулик A.A., Апанасевич В.И., 1999; Schenck U., 2000). Дукгография (ДГ) не всегда информативна, так как возможны случаи ошибочной интерпретации дуктограмм из-за нечеткости контуров вследствие вовлечения в воспалительный процесс перидуктальной клетчатки (Закиров Р.Ф., 2003). До настоящего времени при ХД проводилась системная антибактериальная терапия, которая неэффективна у 83,0 % пациенток вследствие перидуктальной фибротизации (Закиров Р.Ф., 2003). В связи с чем поиски оптимальных методов диагностики и консервативной терапии у женщин с ХД на фоне ДФКМ весьма актуальны.

Цель исследования. Улучшение методов диагностики и лечения хронического дуктофорита на фоне диффузной формы мастопатии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку информативности цитологического исследования отделяемого молочных желез (МЖ) в зависимости от методов забора: эксфолиативного метода и дуктального лаважа (ДЛ).

2. Оценить информативность бактериологического исследования патологического секрета в зависимости от методов забора: эксфолиативного метода и дуктального лаважа.

3. Изучить информативность дуктографии при хроническом дуктофорите до и после проведения дуктального лаважа.

4. Исследовать непосредственную эффективность терапии хронического дуктофорита через 7 дней и диффузной фиброзной кистозной мастопатии - через 3, 6 и 12 месяцев.

Научная новизна. Впервые обоснован метод локальной антибиотикотерапии с

помощью ДЛ у пациенток с ХД и ДФКМ при имеющейся чувствительности флоры к препаратам цефалоспоринового или фторхинолонового ряда для наружного использования.

Обоснован метод локальной санационной терапии (димексидом) с помощью дуктального лаважа в сочетании с системной антибактериальной терапией у пациенток с ХД и ДФКМ при отсутствии чувствительности флоры к препаратам цефалоспоринового или фторхинолонового ряда.

Впервые усовершенствована диагностика ХД путем оптимизации технологий забора внутрипротокового содержимого с помощью ДЛ с последующей ДГ у женщин, страдающих ДФКМ.

Научная новизна подтверждается получением патента на изобретение № 2418591 от 20.05.2011 «Способ лечения хронических дуктофоритов» и получением приоритетной справки на патент № 2011144765 от 03.11.2011 «Способ диагностики патологии млечных протоков молочной железы».

Практическая значимость работы. Предложен и внедрен в практику метод диагностики с помощью ДЛ с последующей ДГ у пациенток с ХД и ДФКМ. Внедрение в практическую медицину данного метода дает возможность повысить информативность диагностики при применении ДЛ по сравнению с эксфолиативным методом забора с 24,7 % до 96,8 %. Предложен и внедрен в практику способ лечения локальной антибактериальной терапии с помощью ДЛ у пациенток с ХД и ДФКМ при имеющейся у них чувствительности к препаратам цефалоспоринового и фторхинолонового ряда. Внедрение в практическую медицину данного метода дает возможность повысить эффективность лечения с 15,0 % до 96,3 % и снизить частоту резекций с 85,0 % до 3,7 % по сравнению с системной антибактериальной терапией.

Предложен и внедрен в практику способ лечения локальной санационной терапии с помощью ДЛ в сочетании с системной антибактериальной терапией у пациенток с ХД и ДФКМ при отсутствии у них чувствительности к препаратам цефалоспоринового и фторхинолонового ряда, использующимся для наружного применения. Внедрение в практическую медицину данного метода дает возможность повысить эффективность лечения с 15,0% до 75,0% и снизить частоту резекций с 85,0 % до 25,0 % по сравнению с системной антибактериальной терапией.

Материалы исследования легли в основу методического пособия для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки по акушерству и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ДЛ позволяет повысить информативность цитологического и бактериологического исследования вследствие полного забора внутрипротокового содержимого. Более высокая информативность ДГ, проведенной после ДЛ, обусловлена предварительной санацией млечного протока.

2. Усовершенствование диагностики ХД и возможность контроля состояния внутрипротокового эпителия позволяют проводить консервативную терапию у пациенток с ДФКМ, осложненной ХД, и снижать частоту необоснованных секторальных резекций.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на заседаниях проблемной комиссии Алтайского государственного медицинского университета (2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и неврологии ФПК ППС Алтайского государственного медицинского университета (2008), на конференции молодых ученых (Барнаул, 2008), на итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008; 2009; 2010; 2011), на Межрегиональных конференциях (Кемерово 2009, Новокузнецк 2012), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациенток с ХД и ДФКМ с помощью ДЛ используется в Краевом маммологическом центре поликлинического отделения Краевой клинической больницы.

По результатам работы зарегистрировано и принято к использованию 2 рационализаторских предложения: № 351 от 24 декабря 2007 года «Способ диагностики и лечения ХД», №351 от 24 декабря 2007 года «Способ комплексного исследования млечных протоков при синдроме патологической секреции».

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 из них - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования. Получен патент на изобретение «Способ лечения хронических дуктофоритов» №2418591 от 20.05.2011.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 2 рисунками. Диссертация состоит из введения, 2 глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследований, описание результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы включает 87 отечественных и 114 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 133 пациентки краевого маммологического центра с ХД и ДФКМ. Критерием включения женщин в исследование являлось наличие у них ХД с ДФКМ. Критериями исключения из исследования являлись больные с узловой формой мастопатии, внутрипротоковой пролиферацией, гиперпролактинэмией. Средний возраст пациенток в основной группе был определен путем нахождения средней взвешенной величины и составил 43,26 лет ± 0,53 лет, в группе сравнения - 44,16 года ± 0,53 года. Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета Алтайского государственного медицинского университета (протокол №13 от 28.12.2006). Согласно информированному выбору метода диагностики и терапии ХД на фоне ДФКМ женщины были разделены на две группы. Пациентки были рандомизированы по возрасту, паритету, соматической патологии, гинекологическим заболеваниям. В основную группу вошли 93 женщины, которым наряду со стандартом обследования с целью повышения информативности цитологического и бактериологического исследования дополнительно проводили забор внугрипротокового содержимого путем ДЛ. В этой группе дуктография выполнялась после ДЛ, который имеет в том числе и санационный эффект для пораженного протока. По данному диагностическому алгоритму получена приоритетная справка на изобретение от 08.11.2011 года № 2011144765 «Способ диагностики патологии млечных протоков молочной железы».

На этапе лечения наряду с базисной терапией ДФКМ в основной группе для лечения ХД в стадии обострения проводилась локальная антибактериальная и санационная терапия путем ДЛ.

В соответствии с чувствительностью микрофлоры к антибиотикам, используемым для наружного применения, основная группа была разделена на две подгруппы: к подгруппе А отнесена 81 пациентка, которым проводилась локальная антибактериальная терапия, так как микрофлора была чувствительной к

б

цефалоспоринам и фторхинолонам. К подгруппе Б были отнесены 12 пациенток, получавших локальную санационную терапию сецернирующих протоков с помощью ДЛ антисептическим раствором - димексидом, разведенным с 10% раствором лидокаина в соотношении 1 : 3 в сочетании с системной антибактериальной терапией соответственно чувствительности микрофлоры. Локальная антибактериальная и санационная терапия при лечении женщин с ХД и ДФКМ и была применена впервые. Получен патент на изобретение «Способ лечения хронических дуктофоритов» №2418591 от 20.05.2011.

Группу сравнения составили 40 пациенток, которым на этапе диагностики дуктография в отличие от основной группы проводилась без предварительной санации протоков. В лечении применялась идентичная основной группе терапия ДФКМ. При этом в лечении ХД в стадии обострения использовали системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Антибактериальная терапия в стадии обострения ХД во всех группах проводилась 7 дней. Лечение ДФКМ, которое включало коррекцию гормональной дисфункции и гормонально зависимых заболеваний, выполнялось комплексно - в течение 6 месяцев. При сочетании ДФКМ с миомой матки в лечении использовались агонисты гонадотропин-релизинг гормонов или проводилось оперативное лечение. Антигонадотропные гормоны использовались для лечения ДФКМ в сочетании с эндометриозом или гиперпластическим процессом эндометрия. У женщин в возрасте от 18 до 30 лет преимущественно назначалась терапия гормональными монофазными низкодозированными контрацептивами. У смежных специалистов проводилась терапия патологии, провоцирующей ХД: воспалительные заболевания ЛОР-органов, пищеварительной системы, мочевыделительной системы, воспалительных заболеваний женских половых органов. Соматическая патология является фоном для развития ДФКМ, поэтому проводилось лечение заболеваний щитовидной железы и печени, метаболического синдрома, сахарного диабета, гипертонической болезни.

Контроль эффективности лечения проводился после проведения антибактериальной терапии через 7 дней соответственно динамике клинических симптомов, цитологического и бактериологического исследования внутрипротокового содержимого. На фоне лечения ДФКМ через 3 месяца по тем же критериям. Контроль через 6 месяцев был проведен по окончании терапии мастопатии по динамике клинических симптомов и критериям УЗИ. Контроль через

1 год осуществлялся для исключения рецидива.

ДЛ проводили по методике W.C. Dooley с соавт. (2001). После дилатации устье протока катетеризировали и вводили 2-6 мл физиологического раствора, затем компрессией молочной железы опорожняли проток от введенного раствора вместе с его содержимым. Процедуру повторяли несколько раз до получения светлых вод.

МГ проводилась на маммографе «Mammodiagnost» фирмы Philips. УЗИ выполнялось на аппарате «Sonoline» фирмы Siemens с линейным датчиком для допплерометрии мощностью 7,5 МГц. Для проведения ДГ использовался комплект инструментов фирмы «Galactography Kit» и фирмы «Angiotech», Цитологическое исследование проводилось путем визуальной оценки цитологических препаратов с использованием микроскопа «МИК МЕД 2» фирмы «ЛОМО». Бактериологическое исследование проводили после окрашивания по Грамму с использованием микроскопа «МИК МЕД 2» фирмы «ЛОМО». Морфологическое исследование проводилось на базе патологоанатомического отделения АККБ, в сложных случаях препараты интерпретировались в гистологической лаборатории ГУЗ АКОД имени H.H. Блохина. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета Statistica. С учетом того что значения являются непараметрическими данными, применялись критерии Кохрена и Фридмана. За статистически значимые принимались различия по величине достоверности р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам клинических симптомов, макровизуальной оценки выделений, УЗИ молочной железы, результатам МГ до лечения группы сравнения не различались.

Информативность цитологического исследования с помощью эксфолиативного метода забора составила 24,7 % в основной группе и 25 % в группе сравнения. Впервые в России в качестве диагностики ХД использовали ДЛ, при котором информативность цитологического исследования повысилась в 4 раза за счет увеличения клеточного состава внутрипротокового секрета и составила 96,8 % в основной группе и 95,0 % в группе сравнения. В материале присутствовали немногочисленные нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и гистиоциты, что свидетельствовало об обострении хронического воспалительного процесса. Чувствительность цитологического исследования, полученного с помощью

8

эксфолиативного метода, составила 24,7 %, с помощью ДЛ - 96,8 %.

Оптимизация забора внутрипротокового секрета с помощью ДЛ статистически значимо повысила возможности бактериологического исследования. Патогенная флора была установлена в 2,6 раза выше (с 32,2 % до 85,2 %) в основной группе и в 2,8 раза выше (с 30,0 % до 82,5 %) - в группе сравнения в отличие от эксфолиативного метода забора. Чувствительность выявления патогенной флоры при ХД в материалах, полученных с помощью эксфолиативного метода, составляет 32,3 %, путем ДЛ 85,8 %.

Предварительно проведенный ДЛ в основной группе повысил информативность ДГ, т.к. процедура промывания протока физиологическим раствором позволяла механически очистить проток от имеющегося секрета, отмыть сгустки, обтурирующие просвет протока. При такой методике снижается частота встречаемости ложноотрицательных рентгенограмм в отличие от дуктограмм, проведенных до ДЛ, (с 42,5 % до 16,1 %, р < 0,001). Частота диагностики деформирующих дуктофоритов увеличивается в 10 раз: в основной группе - 24,7 % и в группе сравнения -2,5%, р = 0,003 (таблица 1). Повышается чувствительность выявления ХД до 83,9% в основной группе в отличие от группы сравнения, где чувствительность составляет 57,5 %.

Таблица 1 - Результаты дуктографии у пациенток с хроническим дуктофоритом и диффузной формой мастопатии в группах сравнения

Рентгенологические признаки Основная группа (п = 93) Группа сравнения (п = 40) Р

абс. (%) абс. (%)

ДФКМ 15 16,1 11 27,5 0,06

ХД на ранних стадиях 55 59,1 22 55,0 0,21

Деформирующий дуктофорит 23 24,7 1 2,5 0,003

Ложноотрицательные рентгенологические заключения 15 16,1 % 26 42,5 <0,001

Примечание: р - достоверность различия сравниваемых групп. Статистическую значимость различий (р) оценивали с помощью г-критерия, критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера

Контроль эффективности, проведенный после окончания антибактериальной терапии, установил только у пациенток в подгруппе А после локальной антибактериальной терапии статистически значимое снижение клинических симптомов - болевого (85,2 % и 69,1 %, р = 0,02) и уплотнений молочных желез (22,2 % и 8,6 %, р = 0,02).

После проведения локальной антибактериальной терапии у 97,5 % пациенток исчезла патологическая секреция (табл. 2). На фоне локального санационного лечения в сочетании с системной а/б терапией патологическая секреция прекратилась у 91,7 % женщин. В группе сравнения при проведении системной антибактериальной терапии лишь в 10 % случаев не наблюдалось патологической секреции.

Таблица 2 - Характер патологического секрета у пациенток с хроническим дуктофоритом и диффузной мастопатией в группах сравнения на фоне антибактериальной терапии (%)

Характер отделяемого До и после лечения после лечения Р1 Р2 рЗ р4 Р5 рб

Подгр. А (п = 81) Подгр. Б (п= 12) Гр. срав. (п = 40)

Сукровичные 48.1 0 41,6 0 47.5 45,0 <0,001 0,037 0,95 <0,001 0,006

Светло-коричневые 17.3 0 16.7 0 20.0 15,0 <0,001 0,5 0,77 <0,001 0,16

Янтарные 16.1 2,5 16.7 8,3 20.0 17,5 0,0051 0,54 0,98 0,004 0,44 0,29

Зеленые м 0 ¿0 5,0 0,013 1 0,01 0,43

Гноевидные 12. 0 25.0 0 2Л 7,5 0,033 0,08 1 0,01 0,33

Примечание: в числителе - до лечения, в знаменателе - после лечения; р1 -достоверность различия до и после лечения пациенток подгруппы А; р2 - достоверность различия до и после лечения пациенток подгруппы Б; рЗ - достоверность различия до и после лечения пациенток группы сравнения; р4 - достоверность различия у женщин подгруппы А и группы сравнения после лечения; р5 - достоверность различия у женщин подгруппы Б и группы сравнения после лечения; рб - достоверность различия у женщин между подгруппами А и Б после лечения. Статистическую значимость различий (р) оценивали с помощью г-критерия, критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера

Через 7 дней контроль цитологический эффективности в подгруппе А - на фоне локальной а/б терапии в 100 % случаев установил, что в цитограммах присутствовали единичные лимфоциты, макрофаги, фиброциты, фибробласты, что соответствовало разрешению хронического воспалительного процесса. В подгруппе Б стихание обострения воспалительного процесса отмечалось у 91,7% женщин. В группе сравнения значимой динамики не наблюдалось.

После проведенной терапии патогенная микрофлора в подгруппе А наблюдалась в 23 раза реже (табл. 3), чем до лечения (3,7 % и 85,2 %, р < 0,001), в подгруппе Б - в 3,3 раза (25,0% и 83,3 %), в группе сравнения - в 1,2 раза реже (62,7 % и 82,5 %). В связи с неэффективностью консервативной терапии 34 пациенткам (85 %) группы сравнения была проведена секторальная резекция.

Таблица 3 - Динамика результатов бактериологического исследования патологического секрета в группах сравнения в зависимости от метода лечения (%)

Выявленная флора До лечени после лече? я гия Pi Р2 РЗ р4 Р5 рб

осн. гр. А (п=81) осн. гр. Б (п=12) гр. срав. (п=40)

Патогенная флора: 85.2 3,7 83.3 25,0 82.5 67,5 <0,001 0,009 0,12 <0,001 0,28 0,006

St. aureus 47.0 2,5 41.7 8,3 50.0 42,5 <0,001 0,7 0,37 <0,001 0,44 0,29

Е. colli 11.1 0 м 0 10.0 7,5 0,002 0,32 0,69 0,014 0,33 1

Proteus м 0 8J 8,3 ТА 5,0 0,008 1 0,65 0,045 0,67 0,01

St. haemolit. м 1,2 16.7 8,3 ТА 7,5 0,02 0,54 1 0,07 0,93 0,11

St. aureus et E. colli м 0 JL3 0 2А 5,0 0,008 0,15 0,65 0,045 0,43 1

Примечание: в числителе - до лечения, в знаменателе - после лечения; р1 -достоверность различия бак-посевов до и после лечения пациенток подгруппы А; р2 -достоверность различия бак-посевов до и после лечения у женщин подгруппы Б; рЗ -достоверность различия бак-посевов до и после лечения у женщин группы сравнения; р4 -достоверность различия бак-посевов после лечения у женщин межу подгруппой А и группой сравнения; р5 - достоверность различия бак-посевов после лечения у женщин между подгруппой Б и группой сравнения; рб - достоверность различия бак-посевов после лечения у женщин между подгруппами А и Б после лечения. Статистическую значимость различий (р) оценивали с помощью г-критерия, критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера

11

Следующий контроль через 3 месяца показал отсутствие различий между подгруппами А и Б. В группе сравнения, в отличие от подгруппы А, у каждой третьей (О % и 32,5 %) продолжала оставаться патологическая секреция серозного характера и в 2 раза чаще (30,9 % и 65,0 %) наблюдалось нагрубание МЖ.

Контроль эффективности лечения через 6 месяцев установил, что у пациенток подгруппы А, в отличие от группы сравнения, наблюдалась положительная динамика по клиническим маркерам: статистически значимо отмечалось отсутствие патологической секреции и уплотнений в МЖ, реже наблюдались болевой симптом (9,9 % и 45,0 %) и нагрубание МЖ (11,1 % и 47,5 %). У женщин подгруппы А по сравнению с подгруппой Б нагрубание МЖ встречалось в 3 раза реже (11,1 % и 33,3 %).

По данным ультразвукового исследования через 6 месяцев у пациенток в подгруппе А в 2,3 раза реже встречалась дилатация млечных протоков (48,1 % и 21,0%, р< 0,001), частота встречаемости кист уменьшилась в 3,5 раза (25,9% и 7,4 %, р < 0,01), а инволютивные изменения, соответствующие возрасту, увеличились в 5 раз (12,3 % и 62,7 %, р < 0,001). У женщин подгруппы Б изменения по критериям УЗИ были не значимы. У пациенток группы сравнения наблюдалась отрицательная динамика - увеличилась частота встречаемости диффузных неоднородных изменений структуры железистой ткани в 2,3 раза (15,0 % и 35,0 %, р < 0,001).

Через 12 месяцев рецидив патологической секреции отмечен в 3,7 % случаев в подгруппе А и в 25 % случаев в подгруппе Б сукровичного характера, что явилось показанием для секторальной резекции молочной железы. Через 12 месяцев в группе сравнения патологическая секреция серозного характера продолжала оставаться в 35 % случаев, несмотря на то, что 85 % женщин после проведения неэффективной системной антибактериальной терапии была выполнена секторальная резекция.

У пациенток подгруппы А по сравнению с подгруппой Б отмечена более выраженная положительная динамика уменьшения встречаемости трех клинических симптомов: частоты патологической секреции (3,7% и 25,0%, р = 0,006), болевого симптома (2,5% и 33,3%, р< 0,001) и нагрубания МЖ (0% и 8,3%, р = 0,01). У женщин подгруппы А в отличие от группы сравнения в 9,4 раза достоверно реже наблюдалась частота патологической секреции (3,7 % и 35,0 %, р < 0,001), в 17 раз -частота болевого синдрома (2,5 % и 42,5 %, р < 0,001), исчезновение нагрубания МЖ (0 % и 40,0 %, р < 0,001) и уплотнений в них (0 % и 5,0 %, р = 0,04). Эффективность лечения у пациенток подгруппы Б также более значимой, чем группы сравнения по

одному клиническому симптому - уменьшению встречаемости нагрубания МЖ (8,3 % и 40,0 %, р = 0,04).

У женщин в подгруппе А в отличие от пациенток группы сравнения статистически значимо реже встречались дилатация млечных протоков (3,7 % и 40,0%, р< 0,001) и диффузные неоднородные изменения структуры железистой ткани (9,9 % и 42,5 %, р < 0,001), исчезли кисты (0 % и 7,5 %, р < 0,001), увеличилась частота встречаемости инволютивных изменений (86,4% и 10,0%, р< 0,001). При этом в подгруппе А по сравнению с подгруппой Б в 6,7 раза реже (3,7 % и 25,0 %, р = 0,006) наблюдались дилатированные млечные протоки.

Так же рентгенологические критерии у женщин подгруппы А, в отличие от пациенток группы сравнения, на фоне высокой эффективности ХД способствовали снижению частоты встречаемости диффузной мастопатии в 3,5 раза (23,1 % и 78,5 %, р = 0,002) и увеличению инволютивных изменений в 6 раз (14,3% и 76,9%, р < 0,001). Установлена большая эффективность лечения у пациенток подгруппы Б, в отличие от женщин группы сравнения, по увеличению частоты встречаемости инволютивных изменений (14,3 % и 57,1 %, р = 0,05).

Вследствие неэффективности консервативной терапии ХД на фоне ДФКМ секторальная резекция МЖ была проведена в 3,7 % случаев в подгруппе А, в 25 % женщин подгруппы Б и в 85 % - группы сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Результаты цитологического исследования патологического секрета у женщин с хроническим дуктофоритом и диффузной фиброзной кистозной мастопатии, полученные путем мазков-отпечатков, учитывая недостаточность клеточного материала, являются информативными для постановки диагноза в 24,7 % случаев, забор внутрипротокового содержимого путем дуктального лаважа вследствие увеличения клеточного состава позволяет в 96,8% (р <0,001) случаев поставить цитологический диагноз. Чувствительность эксфолиативного метода забора составляет 24,7 %, дуктального лаважа - 96,8 %.

2. Выявление патогенной флоры у женщин с хроническим дуктофоритом и диффузной фиброзной кистозной мастопатии при бактериологическом исследовании патологического секрета, полученного путем мазков-отпечатков, информативно в 32,2 % (чувствительность - 32,3 %), дуктальный лаваж повышает выявляемое™

патогенной флоры до 85,2 %, р < 0,001 (чувствительность составляет 85,3 %).

3. После предварительной санации млечного протока у женщин в основной группе в 2,6 раза реже встречаются ложноотрицательные рентгенологические заключения, в отличие от пациенток группы сравнения (16,1% и 42,5%, р< 0,001). При этом повышается чувствительность выявления хронического дуктофорита по данным дуктографии до 83,9 % в основной группе, в отличие от группы сравнения, где дуктография проводилась без предварительной санации млечного протока и его чувствительность равна 57,5 %.

4. По данным цитологического и бактериологического контроля через 7 дней произошло стихание обострения хронического дуктофорита: при проведении локальной антибактериальной терапии путем дуктального лаважа - у 100,0% пациенток (р < 0,001), после локальной санационной терапии в сочетании с системным антибактериальным лечением - в 91,7% случаев (р < 0,001), при системной антибактериальной терапии - в 10,0 % случаев без достоверной значимости.

5. Через 3 месяца после проведения антибиотикотерапии и непосредственного завершения базисной терапии мастопатии наличие патологической секреции продолжало оставаться в 32,5 % случаев только у пациенток, получавших системную антибактериальную терапию.

6. Через 6 месяцев у 30 % пациенток, получавших системную антибактериальную терапию, оставалась патологическая секреция, в то время как у женщин на фоне локальной антибактериальной и санационной в сочетании с системной антибактериальной терапией патологическая секреция не наблюдалась. У пациенток на фоне локальной антибактериальной терапии через 6 месяцев, по данным УЗИ, отмечено уменьшение частоты встречаемости дилатированных протоков (48,1 % и 21,0 %, р < 0,001), уменьшение кист (25,9 % и 7,4 %, р = 0,002) и увеличение случаев встречаемости инволютивных изменений (12,3 % и 62,7 %, р< 0,001).

7. Через 12 месяцев окончательный контроль консервативного антибактериального лечения в сочетании с базисной терапией мастопатии в группах сравнения установил высокую эффективность (96,3 %) локальной антибактериальной терапии с помощью дуктального лаважа. Эффективность локальной санационной терапии путем дуктального лаважа в сочетании с системным антибактериальным лечением наблюдалась в 75 % случаев. Эффективность системной антибактериальной

терапии - в 15 % случаев. По результатам маммографии, положительная динамика наблюдалась только на фоне локальной антибактериальной терапии по двум рентгенологическим критериям: исчезли кисты (23,1 % и 0 %, р = 0,01), но при этом увеличилось число случаев инволютивных изменений в 6,7 раза (11,5 % и 76,9%, р< 0,001).

8. Частота секторальных резекций встречалась значительно реже у пациенток, в лечении которых проводилась локальная антибактериальная терапия, в отличие от женщин, принимавших традиционно системное антибактериальное лечение (3,7 % и 85,0%, р< 0,001), так же как и у женщин, которые получали наряду с системной антибактериальной терапией - локальную санацию антисептиком путем дуктального лаважа (25,0% и 85,0%, р< 0,001). Встречаемость секторальных резекций значимо реже на фоне локальной антибактериальной терапии, чем локальной санационной в сочетании с системным антибактериальным лечением (3,7 % и 25,0 %, р = 0,006).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с диффузной фиброзной кистозной мастопатией, осложненной хроническим дукгофоритом, необходимо проводить терапию, направленную на устранение воспалительного компонента, что исключает частоту секторальных резекций, а также способствует более выраженной положительной динамике клинических проявлений мастопатии.

2. Для верификации диагноза хронического дуктофорита с помощью цитологического и бактериологического методов исследования необходимо увеличить объем внутрипротокового содержимого на протяжении всего млечного протока путем дуктального лаважа. На этапе диагностики с целью повышения информативности ДГ следует перед ее проведением выполнять санацию протока путем дуктального лаважа.

3. У пациенток с хроническим дуктофоритом в стадии обострения при наличии чувствительности микрофлоры к препаратам цефалоспоринового или фторхинолонового ряда, используемым для наружного применения, необходимо проводить локальную антибактериальную терапию с помощью дуктального лаважа 2,5 % раствором цефтриабола, цефтриаксона, цефотаксима или 0,3 % раствором ципробая ежедневно в течение 7 дней.

4. У женщин с хроническим дуктофоритом в стадии обострения при

отсутствии чувствительности микроорганизмов к препаратам фторхинолонового или цефалоспоринового ряда показана локальная санационная терапия 10 % раствором димексида в разведении 1 : 3 и раствором лидокаина в сочетании с системной антибактериальной терапией с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Современные методы консервативного лечения диффузных форм мастопатии и хронических дуктофоритов с синдромом патологической секреции // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №2. -С. 124 - 129, автора - 0,3 8 п. л.

2. Варнакова Е.С., Гурьева В.А. Особенности диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы с применением современных методов // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. -№ 4. - 12 е., автора-0,75 п.л.

3. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Оптимизация цитологической и бактериологической оценки патологического секрета при хроническом дуктофорите у женщин с мастопатией // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. Том ЬХ1. № 6. - С.25-29, автора - 0,75 п.л.

4. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Современные методы диагностики внутри протоковой патологии молочной железы // Сибирский медицинский журнал. Иркутск. - 2012. - № 8. - С. 40-44, автора - 0,31 п.л.

5. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Современные технологии цитологического исследования при синдроме патологической секреции // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С.73-74, автора - 0,12 п.л.

6. Гурьева В.А., Варнакова Е.С., Костыркина О.С., Сопотова И.В., Голикова О.И. Сравнительный анализ результатов цитологического исследования отделяемого молочных желез, полученного различными методами // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях : сборник по материалам Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2007. - С. 211, автора - 0,03 п.л.

7. Гурьева В.А., Костыркина О.С., Сопотова И.В., Варнакова Е.С. Наш опыт применения дуктографии в выявлении доброкачественных и злокачественных

внутрипротоковых образований молочных желез // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях : сборник по материалам Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Барнаул, 2007. - С. 209 - 210, автора - 0,06 п.л.

8. Гурьева В.А., Варнакова Е.С., Костыркина О.С., Сопотова И.В. Тактика лечения пациенток с фиброзно-кистозной болезнью, осложненной хроническим дуктофоритом // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием, 24-25 июня 2008. - Барнаул, 2008. - С.278, автора -0,03 п.л.

9. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Эффективность терапии у пациенток с диффузной формой мастопатии, хроническим дуктофоритом и синдромом патологической секреции // Актуальные вопросы патологии репродукции : сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС. -Барнаул, 2011. - С.83-86, автора - 0,25 п.л.

10. Гурьева В.А., Варнакова Е.С. Современный диагностический алгоритм у пациенток с хроническим дуктофоритом и диффузной формой мастопатии // Материалы ежегодной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2012. - С.101 - 110, автора - 0,63 п.л.

П.Гурьева В. А., Варнакова Е.С., Костыркина О.С., Сопотова И.В., Голикова О.И., Коновалова О.В. Роль современных методов диагностики в комплексном исследовании патологии млечных протоков // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике : материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ. - Барнаул, 2006. -С.23-24, автора - 0,05 п.л.

12 Варнакова Е.С., Костыркина О.С., Сопотова И.В. Способ комплексного исследования млечных протоков при синдроме патологической секреции // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск, 2008. - С.6-8, автора-0,12 п.л.

13. Сопотова И.В., Костыркина О.С., Варнакова Е.С. Организация маммологической помощи и динамика распространенности патологии молочных

желез у жительниц Алтайского края // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции.-Красноярск, 2008. - С.133-135, автора- 0,12 п.л.

14. Патент 2418591 Российская Федерация. Способ лечения хронических дуктофоритов / В.А. Гурьева, Е.С. Варнакова, И.В. Сопотова; Алтайский государственный медицинский университет. - № 2009141857 / заявл. 12.11.2009; опубл. 20.05.2011.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 612 подписано в печать 21.02.13 г.