Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оптимизация методов диагностики и коррекции осложнений радикальной простатэктомии

На правах рукописи

РОЮК Руслан Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003070191

Работа выполнена в урологическом центре 3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Н.В. Ситников

Н.Ф. Сергиенко В.В. Борисов

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь МО РФ им. H.H. Бурденко

Jj^^Ta состоится « t^-^?» _2007 года в

^часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Л1!,

Автореферат разослан «*• '» 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

И.М.Ордиянц

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России РПЖ находится на четвертом ранговом месте, составляя 5% среди всей онкологической патологии (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).

Золотым стандартом лечения локализованного РПЖ остается радикальная простатэктомия (РПЭ), выполняемая пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2001; Петров С.Б., Велиев Е.И., 2001). Вместе с тем, результаты РПЭ специалисты оценивают неоднозначно, так как риск возникновения осложнений этой операции и их тяжесть достаточно высоки.

Много работ, дискуссий посвящено проблемам диагностики и коррекции различных осложнений РПЭ. Однако остаются малоизученными вопросы, касающиеся улучшения качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших РПЭ. В настоящее время считается общепринятым, что решение проблем улучшения КЖ больного возможно только при обязательном учете и, в случае необходимости, коррекции нарушений психофизиологического статуса (ПФС). С этих позиций больного РПЖ, перенесшего РПЭ необходимо рассматривать как психосоматического пациента (Ситников Н.В. и соавт., 2006). Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению психологических особенностей больных с различными онкологическими заболеваниями (Га-лиулина С.Д., 2000; Сдвижков A.M. и соавт., 2001), исследований по изучению личностных характеристик пациентов РПЖ, взаимосвязи нарушений ПФС с возникшими осложнениями РПЭ в литературе практически нет.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики поздних осложнений радикальной простатэктомии, повысить эффективность реабилитационного лечения путем оценки и коррекции психофизиологического статуса.

Задачи исследования:

1. Выявить виды, частоту и тяжесть поздних осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием модифицированных субъективно-объективных методик оценки эректильной дисфунции и недержания мочи.

2. Оценить степень выраженности психологического дистресса в зависимости от вида и тяжести осложнений позднего послеоперационного периода.

3. Охарактеризовать изменения психофизиологического статуса у больных, перенесших радикальную простатэктомию с использованием наиболее валидных методик оценки психофизиологического статуса.

4. Определить степень влияния тяжести эректильной дисфункции и недержания мочи на психоэмоциональное состояние больных.

5. Оценить эффективность различных психокоррекционных методик в оптимизации лечебно-реабилитационного процесса больных, перенесших радикальную простатэктомию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для объективизации и упрощенности оценки поздних осложнений радикальной цростатэктомии, таких как эректиль-ная дисфункция и недержание мочи, необходимо отдавать предпочтение субъективно - объективным методикам: анкете оценки сексуального здоровья мужчины (НЕЕ-5), шкале Юнема, дрип-тесту в модифицированных вариантах, рас1-тесту.

2. Для углубленной оценки пенильной иннервации, функции удержания мочи целесообразно применять инструментальные методы исследования — электронейромиографию, комплексное уродинамическое исследование, уретроцистоскопию.

3. Психологический дистресс от нарушенной функции является одним из критериев оценки тяжести функционального состояния больного.

4. Диагностика нарушений психофизиологического статуса должна быть обязательным мероприятием в комплексной оценке состояния больного, перенесшего радикальную простатэктомию.

5. Применение на различных этапах послеоперационного периода специфического комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий (объемная рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация психофармакотерапия) позволяет значительно улучшить психофизиологический статус.

Научная новизна исследования. В данной работе впервые проанализирована динамика регресса эректильной дисфункции

(ЭД) и недержания мочи (НМ) с позиций изучения показателей и ассоциативных связей объективного, субъективного и ПФС. Для оценки степени и скорости развития эрекции применена модифицированная нами шкала Юнема. Для выявления взаимосвязи нарушений психоэмоционального состояния с тяжестью поздних осложнений РПЭ анкета сексуального здоровья мужчины (ПЕР-5), тест для дифференциальной диагностики вида НМ (дрип-тест) дополнены вопросом о психологическом дистрессе (ПД) от нарушенной функции. Проведен подробный анализ особенностей ПФС больных после РПЭ с использованием традиционных и новейших методик психометрических исследований. Впервые, анализируя динамику изученных показателей ПФС, определены оптимальные сроки исследования ПФС с учетом имеющихся после операции осложнений. С целью выявления критических психопатологических состояний ПФС применены валидные методики - «Сигнал» и «ОСУ».

Практическая значимость исследования. Полученные результаты позволили широко рекомендовать для оценки и коррекции поздних осложнений РПЭ (ЭД и НМ) балльных шкал и опросников в модифицированных вариантах. Предложено рассматривать нарушение ПФС как одно из основных и значимых для КЖ пациентов осложнений РПЭ. С целью оптимизации лечебно-реабилитационного процесса обоснована необходимость углубленного исследования ПФС больных, перенесших РПЭ уже в ближайшем послеоперационном периоде (2 мес). Доказано, что использование новейших психометрических методик («ОСУ», «Сигнал») позволяет выявить опасные для жизни пограничные психопатологические состояния. Для улучшения КЖ больных, перенесших РПЭ, впервые предложены методики коррекции ПФС. Подготовлены практические рекомендации, определяющие применение модифицированных шкал и опросников для оценки ЭД и НМ, валидных психометрических методик оценки ПФС, а также адекватных методик его коррекции.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в урологических отделениях ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 5ЦВКГ ВВС РФ, ГКГ МВД РФ. Получены 4 рационализаторских удостоверения по теме исследования: «Оптимизация алгоритма диагностики не-

держания мочи больных после радикальной простатэктомии», «Коррекция психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии», * Оптимизация диагностики и лечения функционально^ состояния больных после радикальной простатэктомии», «Совершенствование методов оценки психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии».

Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на Первом съезде сексопатологов и авдрологов Украины (Киев, 200,4); IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (Москва, 2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано: 1 монография, 16 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах (из них 14 8 .страницы машинописного текста) и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы йа 19 страницах, содержащего 167 источников (из них 84 отечественных и 83 иностранных). В тексте имеются 18 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе диссертационного исследования обобщены данные литературы по распространенности РПЖ, проблемам диагностики, лечения РПЖ, осложнениям РПЭ, а также особенностям психоэмоционального состояния онкологических больных.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели исследования было обследовано 85 пациентов локализованным и местнораспростра-ненным РПЖ- Возраст пациентов составил от 54 до 73 лет в среднем 63,6+1,01 года. Большинство обследованных лиц относилось к возрастной группе от 60 до 73 лет, что примерно соответствует среднему возрасту первичной выявляемости РПЖ.

Всем пациентам выполнена позадилонная РПЭ. Радикальная простатэктомия с сохранением сосудисто-нервных пучков (СНП) 6

проведена 21 (24%) больному. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 185±21,6 мин.

По данным гистоморфологического исследования макропрепаратов 85 оперированных пациентов локализованный РПЖ диагностирован у 53 пациентов, что составило 62,4% от общего количества больных. Распространение ракового процесса за пределы капсулы ПЖ выявлено у 31 (36,4%) больного, из них прорастание в семенные пузырьки злокачественным новообразованием отмечено в 26 (30,5%) случаях. Прорастание в область шейки мочевого пузыря, прямой кишки не выявлено. Метаста-зирование в регионарные лимфоузлы диагностировано у 2 (2,4%) пациентов.

Для решения поставленных в работе задач мы сочли необходимым проведение комплексного обследования, включающего оценку субъективного, объективного и ПФС.

Для оценки эректильной функции до- и через 3, 6, 9, 12 месяцев после РПЭ применялась анкета оценки сексуального здоровья мужчины — IIEF-5 (Rosen R.C. et.al., 1998). Качество эрекции и ее длительность оценивались по модифицированной нами шкале Юнема. Данная шкала была дополнена временным критерием и пробаллирована. Балл вычислялся в зависимости от фазы эрекции и времени ее наступления. При достижении максимальной фазы эрекции меньше чем за 10 мин от начала введения вазоактивного препарата определяемый балл был выше (максимальная оценка — 10 баллов).

С целью дифференциальной диагностики распространенных видов НМ мы применили оригинальный тест (дрип-тест), состоящий из девяти вопросов. Тест позволял предположить наличие у пациентов стрессового, ургентного, а также смешанного НМ.

Оценка тяжести НМ проводилась pad-тестом через 3, 6 и 12 месяцев после РПЭ. Эта методика исследования основана на регистрации суточной потери мочи как в граммах, так и в количестве используемых прокладок.

Для взаимосвязи тяжести НМ и ЭД с психоэмоциональным состоянием анкета IIEF-5, дрип-тест дополнены вопросом о ПД от нарушенной функции со следующей шкалой интенсивности. Например, вопрос: "Как бы Вы отнеслись к тому, что у Вас после операции всю оставшуюся жизнь будет подтекание мочи, (нарушение эрекции), имел следующие варианты ответов: "Меня это не волнует в связи с отсутствием подтекания мочи, (наруше-

7

ний эрекции)" (0 баллов), "Меня это не расстроит" (1 балл), "Незначительно расстроит" (слабый ЦД - 2 балла), "Расстроюсь, но не очень сильно" (средний ПД - 3 балла), "Сильно расстроюсь" (сильный ПД - 4 балла). Для упрощенности интерпретации результатов больные со средним и сильным ПД объединены в одну группу (средне-сильный ПД).

Психофизиологический статус оценивался следующими методиками: тест Тейлора, методика определения типа отношения болезни (ТОБ), СМИЛ, тест Люшера, терт Тейлора, САН, а также новейшими психометрическими методиками такими как, «Сигнал» и «ОСУ». В качестве основного метода оценки личностных качеств больных мы использовали один из наиболее известных психодиагностических тестов — метод СМИЛ. Естественно, что использование представленных методик в едином комплексе при выполнении лонгитюдных исследований было бы невозможно в связи с их чрезвычайно высокой утомительностью для онкологических больных и большой общей продолжительностью. В связи с этим для решения частных задач исследования методики психофизиологического обследования применялись в различных сочетаниях. Так, для базисной оценки ПФС через 2 месяца после РПЭ применяли: компьютеризованную методику СМИЛ, методику оценки ТОБ, тесты «Сигнал» и, «ОСУ». Для определения эффективности психокоррекционных мероприятий через 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции применяли: тест САН» вариант СМИЛ-М, методику оценки ТОБ, тест Люшера, шкалу Тейлора, тесты «Сигнал» и «ОСУ».

Для решения одной из поставленных в работе задач, касающихся важности специфической коррекции нарушений ПФС больных, перенесших РПЭ, 50 пациентов были искусственно разделены на три группы с учетом степени тяжести нарушений ПФС, регистрируемых через 2 месяца после РПЭ. При этом в 1-ю группу вошли пациенты с наиболее выраженными личностными девиациями и эмоциональными нарушениями, в группу 2 — в основном пациенты с умеренно выраженными расстройствами ПФС и в группу 3 — больные с маловыраженными нарушениями ПФС. В группе 1 (20 человек) в состав медикаментозной терапии были включены психотропные препараты. Кроме того, у данной группы больных на всех этапах наблюдения впервые в онкоурологической практике психокоррекционные мероприятия 8

были дополнены объемной рациональной психотерапией (ОРПТ), активной мышечной релаксацией (AMP). В группе 2 (15 человек) психокоррекционные мероприятия ограничивались лишь использованием психофармакотерапии и упрощенной методикой рациональной психотерапии (РПТ). У больных группы 3 (15 больных) в виде психокоррекционных процедур использована только РПТ в упрощенном варианте.

Полученные результаты обрабатывались на ПЭВМ "Pentium III" с использованием пакетов прикладных программ ♦STATISTICA», версия 5.0 для «WINDOWS-XP», «Microsoft Excel». Для выявления взаимосвязи между исследуемыми показателями данные обрабатывались с использованием линейного корреляционного анализа. Полученные коэффициенты корреляции проверялись на достоверность по t-критерию Стьюдента.

В основу третьей главы положены данные о видах, частоте и тяжести осложнений РПЭ. Среди осложнений интраоперацион-ного периода (кровотечение, повреждение прямой кишки и мочеточников) нами отмечено кровотечение. Объем кровопотери в среднем составлял 797±61,2 мл и варьировал от 350 до 2500 мл. Как правило, кровотечение возникало из-за повреждения или неадекватного лигирования вен дорсального венозного комплекса, особенно, на этапе освоения техники оперативного вмешательства. Повреждение прямой кишки имело место у 2 (2,3%) больных, а мочеточников в 1 (1,1%) случае. После адекватной хирургической коррекции дальнейший послеоперационный период у этих больных протекал без особенностей.

В структуре ранних послеоперационных осложнений инфаркт миокарда развился у 2 (2,3%) больных, временные нарушения ритма сердечных сокращений отмечены у 4 (4,7%) больных. Раневые осложнения имели место у 5 (5,8%) больных. Длительное отделение жидкости (свыше 100 мл) по дренажам по прошествии 3-4 дней наблюдалось у 4 (4,7%) пациентов.

Безусловно, основными осложнениями позднего послеоперационного периода, влияющими на КЖ пациентов, следует считать ЭД и НМ. Результаты оценки степени тяжести ЭД по анкете IIEF-5 в различные сроки наблюдения приведены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика показателей анкеты ЦЕР-5 после нервосберегающей РПЭ в различные сроки наблюдения

(п=21)

Группа (число больных в группе) До операции Через 3 мес после операции Через 6 мес после операции Через 9 мес после операции Через 12 мес после операции

Одностороннее сохранение СНП (п=10) 24,1+0,5 7,5±0,5 8,5±0,86 8,8±1,06 10,4±0,9

Двухстороннее сохранение СНП (п-11) 23,2±0,4 8,27±1,0 10±1,36 11,0±1,43 12,9±1,36

Как видно из данных таблицы у больных после двухсторонней нервосберегающей РПЭ отмечается более выраженная динамика улучшения ЭФ. Уже к 12 месяцу послеоперационного периода индекс ПЕР-5 у больных с двухсторонним сохранением СНП составил 12,9± 1,36, а в группе больных с односторонним СНП - 10,4±0,9. На уменьшение степени тяжести ЭД влияли следующие факторы: регресс пареза кавернозных нервов (показатели ЭНМГ), возраст пациента, наличие других осложнений, утяжеление сопутствующей патологии, а также медикаментозное лечение ЭД. Через 12 месяцев после операции у 2 (9,5%) больных эректильная функция восстановилась полностью. Легкая степень ЭД определялась у 6 (28,5%) больных.

Для оценки степени и скорости развития эрекции мы применили модифицированную нами шкалу Юнема. Показатели этой шкалы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Динамика показателей модифицированной шкалы Юнема после нервосберегающей РПЭ в различные сроки наблюдения (п=21)

Группа (число больных в группе) Через 3 мес после операции Через 6 мес после операции Через 9 мес после операции Через 12 мес после операции

Одностороннее сохранение СНП (п=10) 3+0,2 4+0,1 5,2±0,3 5,9±0,4

Двухстороннее сохранение СНП (п=11) 5±0,9 6,1+0,2 6,8+0,3 7,1±0,2

ю

Общая динамика улучшения степени и скорости развития эрекции во всех группах была, естественно, однонаправленной, но лучше всего отмечалась в группе больных, которым проводилась РПЭ с двухсторонним сохранением СНП. Следует подчеркнуть, что у 3 (14,2%) больных с односторонним сохранением СНП при фармакодопплерографии зафиксировано повышение максимальной скорости пенильного кровотока в среднем на 52-74% на стороне сохраненных нервов, тогда как на стороне несохраненных нервов он вырос на 23-31% от исходного уровня. Уменьшение пенильного кровотока, наряду со снижением оксигенации кавернозной ткани, кавернозным фиброзом, способствовало венооклюзивной недостаточности, которая также вовлекалась в патогенез развития ЭД.

Определение степени тяжести НМ осуществлялось в установленные сроки после операции с применением ра<1-теста (табл.3).

Таблица 3

Частота встречаемости НМ легкой и средней степени

тяжести после РПЭ по данным «рай-тест» (п=85)

Степень тяжести Через 3 мес после операции Через 6 мес после операции Через 12 мес после операции

Легкая степень 39 (45,9%) 21 (23,5%) 11 (12,9%)

Средняя степень 15 (17,6%) 7 (8,2%) 3 (3,5%)

Итого 54 (63,5%) 28 (31,7%) 14 (16,4%)

На начальном этапе наблюдения 29 (34%) пациентов полностью удерживали мочу. Среди этих пациентов 14 (16%) удерживали мочу сразу после удаления уретрального катетера. Тяжелая степень НМ на протяжении всего послеоперационного периода отмечена у 2 (2,3%) больных. Через 3 месяца после РПЭ легкая и средняя степени тяжести НМ имели место у 54 (63,5%) пациентов (табл. 3). В дальнейшем частота встречаемости легкой и средней степени тяжести НМ заметно снизилась и к 12 месяцу послеоперационного периода только у 14 (16,4%) больных имели место вышеуказанные степени тяжести НМ. Таким образом, на конечном этапе наблюдения 69 (81%) больных полностью удерживали мочу.

При анализе причин, вызывающих НМ, недостаточность наружного сфинктера уретры через 3 месяца после РПЭ в группе

больных с НМ (п=56) диагностировано у 49 (87,5%) больных.

11

Показатели КУДИ подтверждают преобладание стрессового НМ на этом этапе наблюдения. В этой группе больных максимальный градиент давления закрытия наружного сфинктера уретры составил в среднем 37,4 ± 5,47 см вод. ст., а у больных удерживающих мочу этот показатель приближался к норме (К > 60 см вод ст.) и составил 59,2 ± 3,4 см вод. ст.

Признаки ургентного НМ через 3 месяца посце РЦЗ выявлены у 7 (12,5%) пациентов. Среди этих пациентов у 4 (7,1 %) больных определялась бактериурия (104-105), а в 3 (5,4%) случаях отмечены симптомы гиперактивного мочевого пузыря. При дальнейшем наблюдении отмечено уменьшение частоты встречаемости сфинктерной недостаточности. Уже через 6 месяцев после операции стрессовое Щ1 имело место у 16 (55,1 %) больных, а через 12 месяцев у 5 (31,2%) исследуемой группы пациентов. Ургентное НМ через 6 месяцев после РЦЭ отмечено у 10 (34,4%) пациентов. Причем у 6 (20,6%) пациентов диагностированы воспалительные изменения области анастомоза (анасто-мозит), в 4 (13,8%) случаях обнаружены лигатурные камни. Следует отметить, что у 3 пациентов на этапе 6 и 12 месяцев после РПЭ основная причина НМ не установлена ввиду сочетания причин как ургентного, так и стрессового характера. Спустя 12 месяцев после операции НМ, вызванное наличием лигатурных камней, отмечено у 3 (18,7%) обследуемых пациентов, в 1 (6,2 %) случае имелись признаки гиперактивности мочевого пузыря, клинически значимая бактерирурия определялась у 2 (12,4%) пациентов, анастомозит^ диагностирован в 2 (12,4%) случаях. Таким образом, на конечном этапе обследования ургентное НМ отмечено у 8 пациентов, что составило 49,7% среди всех больных с недержанием мочи.

Для оценки взаимосвязи тяжести ЭД и НМ с уровнем ЦД нами выбрана группа из 35 пациентов (табл. 4). До операции явлений ЭД, НМ, а также симптомов раздражения нижних мо-чевыводящих путей (СНМП) у данных больных не выявлено. Радикальная простатэктомия с сохранением СНП выполнена 11 (31%) пациентам.

Таблица 4

Распределение больных по тяжести ЭД и связанного ПД (п=35)

Сроки наблюдения

Взаимосвязь тяжести ЭД 2 мес 6 мес 9 мес 12 мес

с тяжестью ПД после после после после

операции операции операции операции

тяжелая ЭД с сильным ПД 22 13 18 19

тяжелая ЭД со средним ПД 6 9 5 4

тяжелая ЭД со слабым ПД 6 11 7 4

умеренная ЭД с сильным ПД 2 3

умеренная ЭД со средним ПД 1 1 2 1

умеренная ЭД со слабым ПД 1

легкая ЭД с сильным ПД

легкая ЭД со средним ПД 1

легкая ЭД со слабым ПД 1 1

Как показали результаты нашего исследования через 2 месяца после РПЭ средне - сильный ПД отмечен практически у всех больных — 29 (83%), а слабый ПД (2 балла) лишь у 6 (17%) пациентов (табл. 4). В последующем срезе наблюдения количество больных со средне-сильным ПД уменьшилось до 23 (66%) больных, а число больных со слабым ПД увеличилось и составило 12 (34%) больных. В дальнейшем отмечалась противоположная тенденция: через 12 месяцев после РПЭ средне -сильный ПД выявлен у 28 (80%) больных, а слабый ПД зарегистрирован только у 5 (14,2%) пациентов. У 2 (5,8%) больных к этому сроку наблюдения ПД не определялся (полное восстановление ЭФ).

Отдельного внимания заслуживают больные с легкой и умеренной степенью ЭД. Несмотря на уменьшение степени тяжести ЭД у 3 (8,5%) больных с сохраненными СНП психологический дистресс через 9-12 месяцев после операции ПД оставался средне-сильным. По всей видимости, эти пациенты ожидали более быстрого восстановления ЭФ или на уровень ПД могли влиять другие факторы. С целью уточнения возможных причин, влияющих на уровень ПД, нами проведен подробный опрос всех пациентов участвующих в исследовании. Оказывается, у 12 (34,2%) больных вне зависимости от сохранности СНП пробле-

13

ма восстановления ЭФ не являлась значймой в связи с превалированием тяжести НМ, выраженности дизурического, болевого и астенического синдрома, утяжелением сопутствующей патологии, канцерофобией. В основном эти причины оказывали негативное .влияние на уровень ПД через 2-6 месяцев после РПЭ. В последующие срезы наблюдения (9, 12 мес после РПЭ) ПД большей частью зависел от тяжести ЭД, что, по нашему мнению, связано как с цовышенной тревогой больных по поводу утери одной из главных физиологических функций — эрек-тильной функции, так и с уменьшением выраженности вышеуказанных причин. Вместе с тем нельзя исключить влияние на уровень ПД от нарушенной функции дооперационного психоэмоционального состояния (преморбидный фон).

В отличие от ПД, вызванного ЭД, уровень тяжести ПД от НМ в течение всего периода наблюдения снижался плавно и напрямую зависел от тяжести НГу1. Это объясняется тем, что этого осложнения больные боятся больше всего. Если на возможное отсутствие потенции в. послеоперационном периоде соглашается какая-то часть пациентов, то перспективу НМ каждый пациент воспринимает со страхом.

Таким образом, ПД можно рассматривать как показатель психоэмоционального состояния при ЭД и НМ. Уровень ПД от нарушенной функции зависит не только от тяжести осложнений РПЭ, но и от других причин.

Полученные результаты нашего исследования легли в основу дальнейшей работы, проведенной совместно с клиническими психологами.

I. ? Ч !{«■) 2(0) 3 (Ну) 4 (Рф 5(МР) «(Р.) 7(РС <(&) 9<М.) 0(Я)

ШК1Л1

Рис.1 Результаты теста СМИЛ, через 2 мес после РПЭ (Х±т, п=50) Примечание. Пунктирными линиями показаны верхняя и нижняя границы нормативных значений шкал профиля СМИЛ. Жирными линиями — границы условно нормативных значений (по Л.Н Собчик, 1990) 14

Представленные на рассматриваемом рисунке данные позволяют сделать вывод, что у больных через 2 месяца после РПЭ имеют место полиморфные личностные нарушения, где невротические расстройства и психотические проявления могут быть представлены в равной мере у одного пациента. Об этом свидетельствует существенное (выше верхних границ условной нормы) отклонение шкал как невротического (ипохондрии, депрессии, истерии -1,2, 3), так и психотического (психастении - 7) блоков на усредненном личностном профиле. Кроме того, для данных больных типичным являлось повышение сенситивнос-ти («высокая» шкала 5 - «мужественности-женственности») и наличие шизоидных и паранойяльных акцентуаций (умеренное повышение шкал 8 и 6) (рис. 1). Важной психологической особенностью больных в этом периоде наблюдения являются выраженные интровертивные акцентуации, проявляющиеся в «уходе» больного в себя.

Рис. 2 Распределение обследованных больных РПЖ (в %) по блокам ТОБ через 2 мес после РПЭ (п=50)

По данным теста ТОБ, у обследованных нами больных отмечалось преобладание лиц, отнесенных на момент первичного обследования ко II блоку реагирования на болезнь (в среднем около 45% от всех пациентов) (рис.2). Лица, отнесенные к III блоку ТОБ, составляли около 26% от всех обследованных. При этом у этих больных ведущими были сенситивный и дисфори-ческий типы отношения к болезни.

Таким образом, более благоприятное и адекватное реагирование на болезнь (I блок), включающий гармонический, эрго-патический и анозогностический типы ОБ, регистрировали приблизительно у 30% больных, при этом наиболее частым ТОБ данного блока оказался анозогностический (т.е. самый неблагоприятный из первого блока) тип.

Следовательно, для большинства больных РПЖ через 2 месяца после РПЭ, кроме существенных негативных изменений личностных качеств, характерным является неадекватное отношение к своему состоянию, медицинскому персоналу, проводимому лечению.

Для выявления и количественной оценки склонности к ауто-агрессивному поведению больных, перенесших РПЭ нами применена автоматизированная методика «Сигнал».

Результаты данной методики показали наличие суицидального риска у 8 (16%) пациентов. Причем у всех этих больных при диагностике психологического статуса с использованием СМИЛ, а также при беседе с лечащим врачом или другими медицинскими работниками доказательных данных, подтверждающих риск аутоагрессивного поведения, не получено.

Из наиболее объективных методов диагностики уровня психоэмоциональной регуляции является тест оценки стрессоус-тойчивости (ОСУ). Проведенные с использованием теста «ОСУ» исследования показали наличие у 24 (48%) больных значительного снижения уровня психоэмоциональной регуляции (нервно-психической устойчивости). Об этом свидетельствовал тот факт, что у таких больных имело место высоко достоверное (р<0,001) ухудшение показателя работоспособности в период предъявления в качестве помех информации стрессогенного содержания и отсутствие возможностей к «подавлению» восприятия указанной информации.

Результаты корреляционного анализа данных, полученных в результате психофизиологического тестирования и показателей, характеризующих выраженность и стойкость ЭД и НМ, показали наличие устойчивой взаимосвязи между выраженностью соматических расстройств и нарушениями ПФС больных, перенесших РПЭ. По всей видимости, здесь можно предположить наличие так называемого «порочного круга», когда соматические нарушения детерминируют развитие различных расстройств ПФС, а последние, в свою очередь, усугубляют тяжесть послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что сила полученных корреляционных взаимосвязей была невелика, обращает на себя внимание стабильное наличие достоверных связей выраженности послеоперационных осложнений с теми или иными показателями практически всех из использованных психодиагностических тестов. В частности, зарегистрирована прямая достоверная связь между выраженностью и стойкостью эректильных расстройств и глубиной невротических реакций пациента. Такая же картина имела место и по отношению к показателям теста оценки ТОБ (2-й блок шкал). Кроме того, 16

зарегистрированы значимые прямые связи слабой силы между выраженностью 2-го блока ТОБ и показателями, характеризующими тяжесть расстройств мочеиспускания.

На наш взгляд, представляют интерес для урологов и медицинских психологов результаты корреляционного анализа показателей послеоперационных осложнений и результатов тестов «Сигнал» и «ОСУ», поскольку такие данные получены впервые. Наличие суицидальных тенденций, как проявлений личностных расстройств крайне тяжелой степени, оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода у больных РПЖ (средняя величина коэффициентов корреляции составляла примерно - 0,36).

Кроме того, достаточно выраженными были связи между выраженностью и стойкостью послеоперационных осложнений и показателями теста ОСУ (средняя величина коэффициентов корреляции - 0,30), что свидетельствует о значительном отрицательном влиянии негативного эмоционального фона больных на успешность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Динамика одной из важнейших личностных характеристик больных РПЖ — склонности к самоповреждающему поведению во время лечения представлена в табл. 5. Следует подчеркнуть, что пациенты с выявленной через 2 месяца после РПЭ склонностью к суицидальному риску были намеренно включены нами в группу 1 с целью оказания таким больным психокоррекцион-ной помощи по расширенной программе.

Таблица 5

Динамика показателя суицидального риска (у.е.) у больных РПЖ сравниваемых групп после РПЭ в различные сроки наблюдения (Х±т) (п=50)

Группа (число больных в группе) Период наблюдения

Через 2 мес после операции Через 3 мес после операции Через 6 мес после операции Через 9 мес после операции Через 12 мес после операции

Группа 1 (п=20) 0,73±0,05* 0,75±0,05* 0,7510,04* 0,81±0,03*+ 0,82±0,04*

Группа 2 (п=15) 0,98+0,03" 0,98±0,03» 0,98±0,03* 0,97±0,03» 0,93+0,03*

Группа 3 (п=15) 1,01+0,04 0,99±0,03 0,97+0,03 0,90±0,03* 0,89±0,05*

Примечание 1' группа 1 — больные, у которых проводились психофар-макокоррекция, ОРПТ и AMP; группа 2 - больные, у которых проводились психофармакокоррекция и РПТ, группа 3 — контрольная, у пациентов которой проводилась только РПТ.

Примечание 2- достоверность различий (р<0,05) * - по сравнению с исходным состоянием; + - по сравнению с группой 3, * - между группами 1 и 2

Лонгитюдные исследования показали, сохранение межгрупповых различий примерно в течение полугода наблюдения. За этот период отмеченной существенной динамики показателя суицидального риска (ПСР) в исследуемых группах больных РПЖ выявлено не было, несмотря на различия по проводимым в группах психокоррекционных мероприятий. Следовательно, склонность к суицидальному риску у больных РПЖ является весьма стойкой психофизиологической характеристикой, с трудом поддающейся медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Однако через 9 месяцев после РПЭ динамика показателя суицидального риска (ПСР) в сравниваемых группах больных все же была зарегистрирована. Так, в группе 1 были отмечены тенденции к нормализации показателя суицидального риска — его средний прирост составил примерно 11% по сравнению с исходным состоянием (р<0,05). В группе 3, наоборот, отмечалось снижение средних значений примерно на такую же величину по сравнению с результатами первичного обследования (р<0,05). Указанные тенденции сохранились и на протяжении дальнейшего периода наблюдения, так что на заключительном этапе обследования достоверных различий по ПСР между группами 1 и 3 не регистрировалось. Что касается динамики ПСР в группе 2, то имелась невыраженная тенденция к его снижению, начиная примерно с 9 месяца после РПЭ. Однако различия по данному показателю между 1-й и 2-й группами больных оставались статистически значимыми в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования было обнаружено, что у больных РПЖ, перенесших РПЭ риск суицидального поведения существенно зависит от проведения с ними мероприятий по психофизиологической коррекции. В тех случаях, когда больным указанные мероприятия не назначаются, имеется высокий риск развития тенденций к ауто-агрессивному поведению. Возможно, указанные тенденции являются отражением общего роста неблагоприятных сдвигов в психофизиологическом состоянии больных, перенесших РПЭ.

ВЫВОДЫ:

1. Спустя 12 месяцев после РПЭ ургентное недержание мочи среди 16 (18,8%) больных с недержанием мочи преобладало над стрессовым, что было связано с анастомозитом, лигатурными камнями, бактериурией и делениями гиперактивности дет-рузора. Через 12 месяцев после нервосберегающей РПЭ эрек-тильная функция восстановилась полностью в 9,5% случаев, а легкая степень эректильной дисфункции определялась в 28,5% случаев. С целью оптимизации методик оценки поздних осложнений радикальной простатэктомии целесообразно применять: анкету ПЕГ-5, шкалу Юнема, дрип-тест в модифицированных вариантах, рас!-тест.

2. Для углубленной оценки пенильной иннёрвации, функции удержания мочи в поздние сроки после РПЭ следует отдавать предпочтение инструментальным методам исследования: электронейромиографии, комплексному уродинамическому исследованию, уретроцистоскопии.

3. Средне-сильный психологический дистресс от нарушенной функции максимально проявляется через 2 месяца после радикальной простатэктомии. На степень тяжести психологического дистресса от эректильной дисфункции и недержания мочи могут влиять другие причины: болевой синдром, дизури-ческие симптомы, канцерофобия, тревожное и депрессивное состояние, утяжеление сопутствующей патологии.

4. Оценка психофизиологического статуса должна проводиться не позднее, чем через 2 месяца после операции, в связи с началом периода социально-психологической адаптации больного. Учитывая, что через 2 месяца после РПЭ риск развития критических личностных девиаций крайне высок, необходимым представляется их обязательное выявление с использованием валидных высокоинформативных психодиагностических методов исследования (СМИЛ, «ОСУ», «Сигнал»).

5. Негативные изменения психофизиологического статуса в связи с разносторонностью различных по характеру, тяжести и виду нарушений на всех этапах наблюдения можно в целом рассматривать как одно из осложнений РПЭ. Между выраженностью эректильной дисфункции, тяжестью недержания мочи и негативными изменениями ПФС имеется тесная взаимосвязь, что необходимо учитывать при назначении реабилитационного лечения таким больным.

6. Применение объемной и индивидуальной рациональной психотерапии, активной мышечной релаксации, психофармакотерапии с привлечением в тяжелых случаях клинических психологов, психотерапевтов позволит значительно повысить эффективность реабилитационного лечения больных, перенесших РПЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики поздних осложнений радикальной простатэктомии целесообразно использование анкеты IIEF-5, шкалы Юнема, дрип-теста в предлагаемой нами модификации.

2. Для углубленной оценки пенильной иннервации, функции удержания мочи необходимо применять инструментальные методы исследования: электронейромиографию, комплексное уродинамическое исследование, уретроцистоскопию.

3. С целью определения силы влияния тяжести эректильной дисфункции и недержания мочи на психоэмоциональное состояние пациентов следует проводить оценку психологического дистресса от нарушенной функции.

4. Психофизиологический статус целесообразно оценивать примерно через 2 месяца после операции, то есть в начальный период социально-психологической адаптации пациента. В качестве методов выбора оценки личностных качеств таких больных следует рассматривать тесты СМИЛ, «ОСУ», «Сигнал», ТОБ, тест Люшера.

5. Для диагностики таких опасных психологических нарушений, как риск аутоагрессивного поведения, снижение уровня нервно-психической устойчивости, следует отдавать предпочтение легко доступным в использовании валидным компьютерным методикам («Сигнал», «ОСУ»).

6. Для коррекции невротических реакций пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, целесообразно применение лечащим врачом простых психореабилитационных методик (активная мышечная релаксация, рациональная психотерапия, психофармакотерапия).

7. Несовпадение в ряде случаев тяжести поздних осложнений радикальной простатэктомии с уровнем тяжести психологического дистресса от нарушенной функции подтверждает вли-20

яние дооперационного психоэмоционального состояния (премор-бидный фон) на ПФС после операции. В связи с этим оценку ПФС необходимо проводить также перед операцией. Это позволит спрогнозировать динамику нарушений психоэмоционального состояния после РПЭ и поможет определить оптимальную психокоррегирующую терапию.

8. Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить щ в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы урологических отделений.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свистунов С.П., Роюк Р.В. Психофизиологические критерии оценки работоспособности больных //XXX Науч-практ. конф. 5 ЦВКГ ВВС: Сб. науч. тр. - Красногорск, 2000. - С.78-79.

2. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Ситников Н.В., Роюк Р.В. Наш опыт лечения хронического простатита, осложненного колликулитом //Материалы 2-го Российского научного Форума "Мужскбе здоровье и долголетие".— Москва, 2004. — С.65-66.

3. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Ситников Н.В., Роюк Р.В. Наш опыт лечения хронического простатита с применением лимфотропной терапии //Материалы 2-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".— Москва, 2004. - С.47.

4. Голубчиков В.А, Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Роюк Р.В. Применение сочетанных факторов физической природы в лечении хронического уреамикоплазменного простатита //Материалы 3-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".- Москва, 2005. — С.48-49.

5. Голубчиков В.А, Ситников Н.В., Сидоров О.В., Роюк Р.В. Пути улучшения результатов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы с сопутствующим бактериальным хроническим простатитом //Материалы 3-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".- Москва, 2005. - С.48.

6. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А, Ситников Н.В., Мельник К.П., Роюк Р.В. Повышение эффективности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом //Материалы 1-го съезда андро-логов и сексопатологов Украины. — Киев, 2004. — С.167-169.

7. Голубчиков В.А, Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Сидоров О.В., Роюк Р.В. Оптимизация лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом //Урология. — 2005. - № 4. — С.9-12.

8. Голубчиков В.А., Ситников Н.В., Переходов С.Н., Кочетов А.Г., Иванов А.О., Роюк Р.В. Физиотерапия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы I ст. с сопутствующим хроническим простатитом //Материалы 4-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".- Москва, 2005. - С.173-174.

9. Голубчиков A.B., Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Роюк Р.В. Психологический аспект реабилитации больных после радикальной про-статэктомии //Материалы 4-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".— Москва, 2005. — С. 125126.

10. Роюк Р.В. Голубчиков В.А., Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Иванов А.О. Хронический простатит. Современные подходы к диагностике и лечению. Глава 3. Патогенетическое обоснование применения сочетанных факторов физической природы в лечении больных хроническим простатитом М.: «Поли-графикс» РПК, 2005. - 108с. (С.40-47).

11. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Роюк Р.В., Нагорнюк В.Н. Наш алгоритм оптимизации диагностики недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии //XXXVI Науч-практ. конф. 5ЦВКГ ВВС РФ: Сб. науч. тр. - Красногорск, 2006. - С.327-328.

12. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Нагорнюк В.Н., Роюк Р.В. Новые алгоритмы диагностики и лечения нарушений функционального состояния больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии //Военно-Медицинский журнал. — 2006. —

№ 2. - С.36-40.

22

13. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочето-вА.Г., Переходов С.Н., Роюк Р.В., Нагорнюк В.Н. Оптимизация диагностики психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии //Науч.-практ. конф. посвященная 300-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко: Сб. науч. тр. — Москва, 2006. - СД55-156.

14. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Роюк Р.В., Нагорнюк В.Н. Совершенствование методов диагностики и лечения эректильной дисфункции функционального характера у больных после радикальной простатэктомии //Науч.-практ. конф. посвященная 300-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко: Сб. науч. тр. — Москва, 2006. - С.181-182.

15. Ситников Н.В., Роюк Р.В., Кочетов А.Г., Иванов А.О., Переходов С.Н., Оболенский В.А., Нагорнюк В.Н. Взаимосвязь тяжести эректильной дисфункции и недержания мочи с психоэмоциональным состоянием больных, перенесших радикальную простатэктомию //Материалы 5-го Российского научного Форума "Мужское здоровье и долголетие".- Москва, 2006. - С.83-84.

16. Ситников Н.В., Роюк Р.В., Иванов А.О., А.Г Кочетов, И.Г. Русаков Современные подходы к реабилитации пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии //Паллиативная медицина и реабилитация. — 2006. — № 4. — С.41-49.

17. Ситников Н.В., Роюк Р.В., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Нагорнюк В.Н. К вопросу о психологической реабилитации больных, перенесших радикальную простатэктомию //Военно-медицинский журнал. — 2007. — №2. — С.56.

Роюк Руслан Валерьевич (Россия) ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Применение модифицированных субъективно-объективных методик оценки эректильной дисфункции и недержания мочи (IIEF-5, дрип-тест, шкала Юнема) позволяет значительно усовершенствовать обследование больных РПЖ, перенесших РПЭ. Введение в вышеуказанные бланковые методики оценки поздних осложнений РПЭ вопроса о психологическом дистрессе от нарушенной функции расширяет объективную картину функционального состояния данной категории больных. Особое значение в улучшении качества жизни больных РПЖ, перенесших РПЭ имеет всесторонний анализ динамики психофизиологического статуса и его коррекция. Включение в лечебно-реабилитационный процесс комплекса психотерапевтических мероприятий (индивидуальная рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация, психофармакотерапия) способствует оптимизации психоэмоцонального состояния больных РПЖ, перенесших РПЭ.

Royuk Ruslan Velerievich (Russia) OPTIMIZATION OF DIAGNOSTIC METHODS AND OF CORRECTIONOF A RADICAL PROSTATECTOMY (RPE)

The application of modified subjectively objective techniques of an estimation of an erectile dysfunction and incontiences (IIEF-5, drip-test, Yuneme scale) allows to improve considerably the examination of patients with prostatic cancer (PC) after RPE. We introduce in blank techniques of an estimation of late complication of RPE the question about psychological distress from the disturbed function. It dilates an objective picture of a functional state of this category of patients. The special value in an improvement of the life quality m patients with PC after RPE belongs to the comprehensive analysis of the dynamics of psychophysiological status and its correction. The actuation m the process of treatement and rehabilitation of a complex of psychoterapeutic measures (personal rational psychotherapy, active muscle relaxation, psychopharmacotherapy) promotes optimization of psychoemotional state in patients with PC after RPE.

Отпечатано в ООО "Красногорская типография" 143400, г Красногорск, Коммунальный квартал, д. 2 Зак. 503 Тир. 100 экз

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России РПЖ находится на четвертом ранговом месте, составляя 5% среди всей онкологической патологии (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).

Золотым стандартом лечения локализованного РПЖ остается радикальная простатэктомия (РПЭ), которая выполняется пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2001). Вместе с тем, результаты РПЭ специалисты оценивают неоднозначно, так как риск возникновения осложнений этой операции и их тяжесть достаточно высоки.

Много работ, дискуссий посвящено проблемам диагностики и коррекции различных осложнений РПЭ. Однако остаются малоизученными вопросы, касающиеся улучшения качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших РПЭ. В связи с тем, что понятие КЖ включает в себя не только физические, социальные и духовные, но и психологические аспекты личности к диагностике и лечению болезни, осложнений оперативных вмешательств необходимо подходить комплексно с обязательным учетом психологического компонента заболевания. Сейчас не найдется ни одного специалиста, отрицающего негативную роль дистресса, психоэмоцинальной напряженности онкологических больных в успехе их лечения и выздоровления. С этих позиций больного РПЖ необходимо рассматривать как психосоматического пациента (Ситников Н.В и соавт., 2005). Зачастую психогенные состояния у онкологических больных приводят к отказу от оперативного лечения, а в ряде случаев - к суицидальным попыткам (Гнездилов A.B., 1977; Зотов П.Б. и соавт., 1997, 2000; Новиков Г.А. и соавт., 1998).

В настоящее время считается общепринятым, что решение проблемы улучшения КЖ больного человека возможно только при обязательном учете и, в случае необходимости, коррекции нарушений психофизиологического статуса (ПФС), исходя из личностных особенностей пациента и типа реагирования на заболевание. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению психологических особенностей больных с различными онкологическими заболеваниями (Васиянова В.В. и соавт., 1995; Великолуг А.Н. и соавт., 1997; Галиулина С.Д., 2000; Сдвижков A.M., 2001), исследований, касающихся изучения личностных характеристик больных РПЖ в литературе практически нет. Фактически не проводилось исследований по характеристике психопатологических состояний у таких больных в послеоперационном периоде, оценке влияния указанных нарушений на дальнейшее течение заболевания и способов их коррекции. Кроме того, не учитывается взаимосвязь нарушений ПФС с возникшими осложнениями РПЭ.

Обобщая вышеизложенное, можно констатировать, что только комплексный подход к оценке и коррекции осложнений РПЭ с учетом ПФС позволит определить оптимальную лечебно-диагностическую тактику, что в конечном итоге будет способствовать улучшению КЖ больных РПЖ, перенесших РПЭ.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики поздних осложнений радикальной простатэктомии, повысить эффективность реабилитационного лечения путем оценки и коррекции психофизиологического статуса.

Задачи исследования:

1. Выявить виды, частоту и тяжесть поздних осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием модифицированных субъективно-объективных методик оценки эрекгильной дисфунции и недержания мочи.

2. Оценить степень выраженности психологического дистресса в зависимости от вида и тяжести осложнений позднего послеоперационного периода.

3. Охарактеризовать изменения психофизиологического статуса у больных, перенесших радикальную простатэктомию с использованием наиболее валидных методик оценки психофизиологического статуса.

4. Определить степень влияния тяжести эректильной дисфункции и недержания мочи на психоэмоциональное состояние больных.

5. Оценить эффективность различных психокоррекционных методик в оптимизации лечебно-реабилитационного процесса больных, перенесших радикальную простатэктомию.

Положения, вынесенные на защиту:

1. Для объективизации и упрощенности оценки поздних осложнений радикальной простатэктомии, таких как эректильная дисфункция и недержание мочи, необходимо отдавать предпочтение субъективно -объективным методикам: анкете оценки сексуального здоровья мужчины (1ШР-5), шкале Юнема, «дрип-тесту» в модифицированных вариантах, «рас1-тесту».

2. Для углубленной оценки пенильной иннервации, функции удержания мочи целесообразно применять инструментальные методы исследования -электронейромиографию, комплексное уродинамическое исследование, уретроцистоскопию.

3. Психологический дистресс от нарушенной функции является одним из критериев оценки тяжести функционального состояния больного.

4. Диагностика нарушений психофизиологического статуса должна быть обязательным мероприятием в комплексной оценке состояния больного, перенесшего радикальную простатэктомию.

5. Применение на различных этапах послеоперационного периода специфического комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий (объемная рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация психофармакотерапия) позволяет значительно улучшить психофизиологический статус.

Научная новизна исследования. В данной работе впервые оценена динамика регресса эректильной дисфункции (ЭД) и недержания мочи (НМ) с позиций изучения показателей и ассоциативных связей объективного, субъективного и ПФС. Для оценки степени и скорости развития эрекции применена модифицированная нами шкала Юнема. Для выявления взаимосвязи нарушений психоэмоционального состояния с тяжестью поздних осложнений РПЭ анкета сексуального здоровья мужчины (ПЕР-5), тест для дифференциальной диагностики вида НМ (дрип-тест) дополнены вопросом о психологическом дистрессе (ИД) от нарушенной функции. Осуществлен подробный анализ особенностей ПФС больных после РПЭ с использованием традиционных и новейших методик психометрических исследований. Впервые, анализируя динамику изученных показателей ПФС, определены оптимальные сроки исследования ПФС с учетом имеющихся после операции осложнений. С целью выявления критических психопатологических состояний ПФС применены валидные методики - «Сигнал» и «ОСУ».

Практическая значимость. Полученные результаты позволили широко рекомендовать для оценки и коррекции поздних осложнений РПЭ (ЭД и НМ) балльных шкал и опросников. Впервые нарушение ПФС больных РПЖ, перенесших РПЭ предложено рассматривать как одно из основных и значимых осложнений РПЭ. С целью оптимизации лечебно реабилитационного процесса доказана необходимость углубленного исследования ПФС больных перенесших РПЭ в ближайшем послеоперационном периоде (2 мес). Доказано, что использование новейших психометрических методик («ОСУ», «Сигнал») позволяет выявить опасные для жизни пограничные психопатологические состояния. Впервые для оптимизации комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных предложены психокоррекционные методики. Подготовлены практические рекомендации, определяющие применение модифицированных шкал и опросников для оценки ЭД и НМ; валидных психометрических методик оценки нарушений ПФС, а также адекватных методик его коррекции. Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в урологических отделениях 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 5 ЦВКГ ВВС РФ, ГКГ МВД РФ. Получены 4 рационализаторских удостоверения по теме исследования: «Коррекция психофизиологического статуса больных после радикальной простатаэктомии», «Оптимизация диагностики и лечения функционального состояния больных после радикальной простатэктомии», «Совершенствование методов оценки психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии», «Оптимизация алгоритма диагностики недержания мочи больных после радикальной простатэктомии».

Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на Первом съезде сексопатологов и андрологов Украины (Киев, 2004), IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (Москва 2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано: 1 монография, 16 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах (из них 148 страницы машинописного текста) и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы на 19 страницах, содержащего 167 источников (из них 84

ВЫВОДЫ:

1. Среди 16 (18,8%) больных не удерживающих мочу через 12 месяцев после РПЭ ургентное недержание мочи преобладало над стрессовым, что было связано с анастомозитом, лигатурными камнями, бактериурией и явлениями гиперактивности детрузора. Через 12 месяцев после нервос-берегающей РПЭ эректильная функция восстановилась полностью в 9,5% случаев, а легкая степень эректильной дисфункции определялась в 28,5% случаев. С целью оптимизации методик оценки поздних осложнений радикальной простатэктомии целесообразно применять: анкету 11ЕР-5, шкалу Юнема, «дрип-тест» в модифицированных вариантах и «рас1-тест».

2. Для углубленной оценки пенильной иннервации, функции удержания мочи в поздние сроки после РПЭ следует отдавать предпочтение инструментальным методам исследования: электронейромиографии, комплексному уродинамическому исследованию, уретроцистоскопии.

3. Средне-сильный психологический дистресс от нарушенной функции максимально проявляется через 2 месяца после радикальной простатэктомии. Недержание мочи оказывает постоянное негативное влияние на уровень психологического дистресса. На степень тяжести психологического дистресса от эректильной дисфункции и недержания мочи могут влиять другие причины: болевой синдром, дизурические симптомы, канцерофобия, тревожное и депрессивное состояние, утяжеление сопутствующей патологии.

4. Оценка психофизиологического статуса должна проводиться не позднее, чем через 2 месяца после операции, в связи с началом периода социально-психологической адаптации больного. Учитывая, что через 2 месяца после РПЭ риск развития критических личностных девиаций крайне высок, необходимым представляется их обязательное выявление с использованием валидных высокоинформативных психодиагностических методов исследования (СМИЛ, «ОСУ», «Сигнал»).

5. Негативные изменения психофизиологического статуса в связи с поли-морфностью выявленных различных по характеру, тяжести и виду нарушений на всех этапах наблюдения можно в целом рассматривать как одно из осложнений РПЭ. Между выраженностью эректильной дисфункции, недержанием мочи и нарушений ПФС имеется тесная взаимосвязь, что необходимо учитывать при назначении реабилитационного лечения таким больным.

6. Использование лечащим врачом объемной и индивидуальной рациональной психотерапии, активной мышечной релаксации, психофармакотерапии с привлечением в тяжелых случаях клинических психологов, психотерапевтов позволит значительно повысить эффективность реабилитационного лечения больных, перенесших РПЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики поздних осложнений РПЭ у больных РПЖ целесообразно использование анкеты НЕР-5, шкалы Юнема, «дрип-теста» в предлагаемой нами модификации.

2. Для определения или уточнения вида и причин эректильной дисфункции и недержания мочи у больных РПЖ после РПЭ помимо традиционно используемых тестов следует применять инструментальные методы исследования - допплерографию сосудов полового члена, нейромиографию, ультразвуковое исследование, смотровую уретроцистоскопию, комплексное уродинамическое исследование.

3. С целью оценки влияния тяжести поздних осложнений радикальной простатэктомии на психоэмоциональное состояние пациентов следует проводить оценку ПД от нарушенной функции.

4. Оценку ПФС больных, перенесших РПЭ целесообразно проводить примерно через 2 месяца после операции, то есть в начальный период социально-психологической адаптации пациента к новым реалиям жизни; в качестве методов выбора оценки личностных особенностей таких больных следует рассматривать тесты СМИЛ, ОСУ, «Сигнал», ТОБ, тест Люшера.

5. Для диагностики таких опасных психологических нарушений больных РПЖ после РПЭ, как риск аутоагрессивного поведения, снижение уровня нервно-психической устойчивости, следует отдавать предпочтение / валидным компьютерным методикам («Сигнал», ОСУ), дающим объективную информацию и легко доступным в использовании.

6. Для коррекции невротических реакций пациентов, перенесших РПЭ, целесообразно использование лечащим врачом простых психореабилитационных методов (активная мышечная релаксация, рациональная психотерапия, психофармакотерапия).

7. Несовпадение в ряде случаев тяжести поздних осложнений радикальной простатэктомии с уровнем тяжести психологического дисстресса от нарушенной функции подтверждает влияние дооперационного психоэмоционального состояния (преморбидный фон) на ПФС после операции. В связи с этим оценку ПФС необходимо проводить и перед операцией. Это позволит спрогнозировать динамику нарушений психоэмоционального состояния после РПЭ и поможет определить оптимальную психокоррегирующую терапию.

8. Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность урологических отделений.