Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационно-медицинских технологий по повышению безопасности проведения лапароскопических вмешательств в гинекологии

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВА Ольга Олеговна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 ЛЕК 2010

Москва-2010

004616110

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Доктор медицинских наук Свистунова Елена Генриховна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «/¿/ 2010 года в часов на

заседании специализированного Диссертационного Совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «_ II»кш^а 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Современное оперативное вмешательство подразумевает радикальное лечение, выполненное в максимально короткие сроки, с минимальным ущербом для последующего физического и психологического состояния пациента. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии, наиболее полно соответствуют данным требованиям.

В современной медицине при внедрении новых технологий особое значение приобретает безопасность оказания медицинской помощи.

Исследования последних лет поднимают вопросы обеспечения безопасности проведения различных лечебно-диагностических процедур и актуализируют проблему возможных осложнений при внедрении новых технологий в хирургии (Огарков И.П. и соавт., 2002; Назаренко Г.И. и соавт., 2004). В научных исследованиях отражены основные направления и методологические основы обеспечения безопасности пациентов в целом (Спирин П.В., 2004; Шикина И.Б. и соавт., 2006; Кучеренко В.З., 2007, 2009). Однако до сих пор, не предложено доказанных организационно-медицинских технологий для конкретных медицинских специальностей.

Лишь в немногих исследованиях представлен опыт обеспечения безопасности пациентов при внедрении в многопрофильном стационаре индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи на основе наблюдения принципов доказательной медицины (Кунпан И.А., 2004). Также остается малоизученной и проблема безопасности лапароскопического доступа в хирургии (Назаренко Г.И., 2004; Ким B.JI. и соавт., 2006).

Накопленный мировой опыт выполнения лапароскопических операций в гинекологической практике продемонстрировал техническую возможность проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний (Bruhat М. et. al.,1997, Garry R. et. al. 2000, Reich H. et. al„ 2007).

Безопасность лечебного процесса зависит не только от создания новых высокотехнологичных методов, но и от рационального их использования. На сегодняшний день нет единых подходов к оценке безопасности применения лапароскопических вмешательств в акушерстве - гинекологии. И таким образом, сложившаяся ситуация определяет необходимость решения ряда

актуальных вопросов, связанных с предупреждением осложнений лапароскопии в гинекологии.

В отечественной и зарубежной литературе имеются научные работы, содержащие данные о частоте и структуре осложнений при проведении лапароскопических операций (Савельева Г. М., 1997; СЬаргоп С. а1 а1., 1998; Епап М. а1., 2001; Азиев О.В., 2004). Однако в большинстве публикаций вопрос безопасности лапароскопического метода в гинекологии рассматривался исключительно с позиции хирургической техники операции (Чернова А.Л., 2004; Сазонова Е.О., 2008). С медико-организационных позиций исследования безопасности оперативных вмешательств и профилактики осложнений не проводились.

Важное значение для обеспечения безопасности операции имеет рациональный подход к выбору метода оперативного вмешательства с возможностью прогноза вероятных осложнений.

Организационно-медицинские технологии - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных, научно обоснованных мероприятий, выполнение которых позволяет рационально провести лечение при минимальных затратах, но при высоком уровне качества медицинской помощи.

При проведении лапароскопических вмешательств в гинекологии целесообразно применить организационно-медицинские технологии, направленные на создание системы профилактики осложнений, так как оценка факторов риска и дальнейшее прогнозирование исходов оперативного вмешательства позволят повысить уровень безопасности оперативных вмешательств.

В настоящее время, система прогнозирования риска лапароскопических операций не разработана. Создание комплексной системы оценки риска и профилактики его реализации при проведении лапароскопических операций является актуальной научно-практической задачей по обеспечению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования и подтверждает необходимость научного обоснования организационно-медицинских технологий, направленных на повышение безопасности использования лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Цель исследования: на основании комплексного медико-экономического исследования научно обосновать и разработать организационно-медицинские рекомендации по повышению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии.

В соответствии с намеченной целью в исследовании поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить проблему безопасности проведения лапароскопических вмешательств в гинекологической практике по данным литературных источников.

2. Провести анализ медицинской деятельности и экономической эффективности оперативных вмешательств в отделении гинекологии.

3. Провести анализ интра- и постоперационных осложнений при проведении лапароскопических вмешательств в отделении гинекологии.

4. Выявить комплекс факторов, влияющих на безопасность проведения лапароскопических вмешательств в гинекологии.

5. Изучить влияние факторов риска на возникновение осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств в гинекологии.

6. Разработать алгоритм оценки риска проведения лапароскопических вмешательств.

7. Научно обосновать предложения по совершенствованию безопасности лапароскопических операций в гинекологии.

Научная новизна исследования

Впервые в настоящем исследовании:

- проведен клинико-экономический анализ использования разных методов проведения оперативных вмешательств в гинекологии;

- выполнено комплексное исследование по изучению факторов, влияющих на безопасность проведения лапароскопических операций в гинекологии;

- проведен анализ осложнений лапароскопических операций и установлено влияние на их возникновение комплекса факторов риска;

- разработана система оценки факторов риска лапароскопических вмешательств;

- предложены и научно обоснованы рекомендации по совершенствованию безопасности лапароскопических операций в гинекологии.

Научно-практическая значимость исследования

Комплексный анализ проблемы безопасности лапароскопических операций в гинекологии и факторов ее определяющих позволил разработать рекомендации по совершенствованию безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии, способствующие предотвращению развития возможных осложнений на дооперационном периоде.

Использование сравнительного анализа эффективности лечения при разных оперативных доступах, а так же сравнительного анализа осложнений позволило охарактеризовать лапароскопический доступ как более безопасный и экономически выгодный.

По результатам настоящего исследования разработана система оценки факторов риска оперативного вмешательства для профилактики возможных осложнений при выборе лапароскопического способа оперирования пациента.

Материалы работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России.

Результаты исследования внедрены в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научной конференции, посвященной 85 - летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2007 г.;

- Научно-практической конференции «Педиатр в России больше, чем врач», посвященной 30-летию детской городской поликлиники, Москва, 2008 г.;

Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья, Киев, 2009 г.;

Научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии», Москва, 2009 г.;

Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья, Киев, 2010 г.;

- V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2010 г.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных статей, в том числе 3 в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

6

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях современного развития медицинских технологий представляется необходимым использование лапароскопического доступа оперативного вмешательства в гинекологии, как более безопасного и экономически выгодного.

2. На исход лапароскопического вмешательства оказывают влияние факторы, связанные непосредственно с характером операции, с исходным состоянием пациента и исполнителем операции.

3. В качестве основного механизма по обеспечению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологической практике целесообразно использовать алгоритм определения риска лапароскопических операций, предложенный в исследовании.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа проиллюстрирована 34-мя таблицами, 32-мя рисунками и 1-ой схемой. Список использованной литературы включает 122 источника, в том числе 30 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит сведения об актуальности темы, цель, задачи, обоснование научной новизны и научно-практической значимости, данные о внедрении в практику полученных результатов, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Проблемы обеспечения безопасности медицинской помощи» на основе изучения литературных источников рассмотрен вопрос оказания качественной медицинской помощи в условиях современного развития медицинских технологий. Выявлено, что соблюдение максимально возможной безопасности пациентов является одной из основных проблем, возникающих при внедрении новых медицинских технологий в многопрофильном стационаре.

Последние годы характеризуются особенно активным развитием

эндоскопической хирургии в гинекологии, что обосновывает необходимость

решения ряда вопросов, связанных с безопасностью и эффективностью

7

проведения подобного рода операций в сравнении с традиционными вмешательствами.

В отечественной литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях лапароскопических операций в гинекологии. До настоящего времени нет единых подходов к учету и регистрации осложнений, а так же не существуют общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии. В хирургии неоднократно была предпринята попытка создания системы оценки риска хирургического вмешательства. Однако, ни одна из них не получила повсеместного использования в практической медицине.

В настоящее время имеются единичные работы, в которых описываются пути достижения безопасности в лапароскопической хирургии. Данная тематика до сих пор находится в стадии разработки. Определение факторов риска и их значимости, а также влияние различных факторов на возникновение осложнений при проведении лапароскопических вмешательств до последнего времени практически не изучалось, что явилось основанием для выбора темы настоящего исследования.

В литературных источниках достаточно часто говорится о необходимости создания общепринятой системы профилактики осложнений при использовании эндоскопического метода лечения. При этом, до сих пор нет практических разработок прогнозирования негативных последствий лапароскопических операций.

Углубленный обзор литературы по теме исследования подтверждает актуальность научного поиска и обоснования организационно-медицинских технологий по повышению безопасности проведения лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Глава вторая «Материалы и методы исследования» содержит описание методологических подходов, методов сбора и анализа материалов исследования. Работа представляет собой комплексное исследование с использованием социологического, аналитического, статистического, экономического методов, дисперсионного анализа, метода экспертных оценок, а также метода прогнозирования и мета-анализа (таблица 1).

Таблица 1

ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапы исследования Задачи исследования Единица наблюдения Источники информации Методы исследования Предмет исследования

1. Изучить вопрос безопасности проведения лапароскопических вмешательств в гинекологической практике по данным литературных источников -Каждый литературный источник, посвященный теме исследования -122 литературных источника, в том числе 30 зарубежных авторов - Аналитический - Контент-анализ -Оперативные вмешательства в гинекологии

I этап 2. Провести анализ медицинской деятельности и экономической эффективности оперативных вмешательств в отделении гинекологии - Каждый случай оперативного вмешательства; - оперирующий врач акушер-гинеколог -Учетно-отчетная документация; -Опросник для врачей (п=51) -Аналитический -Статистический: • относительные величины • средние величины • оценка достоверности результатов • корреляционный анализ -Экономический анализ -Графоаналитический -Социологический (опрос) - Выкопировка из официальной медицинской документации - Лапароскопические и лапаротомические операции; - характеристика профессиональной среды

3. Провести анализ интра- и постоперационных осложнений при проведении лапароскопических вмешательств в отделении гинекологии - Осложненный случай оперативного вмешательства -Учетно-отчетная документация; - Карта стационарного больного ф.003/у (п = 1907) - Интра- и постоперационные осложнения

II этап 4. Выявить комплекс факторов, влияющих на безопасность проведения лапароскопических вмешательств в гинекологии - Каждый случай оперативного вмешательства; - пациент на до-и постоперационном этапах; - оперирующий врач акушер-гинеколог - Карта стационарного больного ф.ООЗ/у (п= 1907); - Опросник для пациентов (п=200); - Опросник для врачей (п=51) -Аналитический -Статистический • оценка достоверности результатов • корреляционный анализ -Экспертная оценка -Прогнозирование -Возможные исходы оперативного вмешательства и влияние на них различных факторов

5. Изучить влияние факторов риска на возникновение осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств в гинекологии - Фактор риска - осложненный случай оперативного вмешательства - Карта стационарного больного (п = 1907); - Карты экспертной оценки (п=11); - Влияние факторов риска на возникновение осложнений

III этап 6. Разработать алгоритм оценки риска проведения лапароскопического вмешательства - Фактор риска -Данные результатов исследования - Аналитический -Статистический -Дисперсионный анализ -Мета-анализ -Прогнозирование - Прогнозирование осложнений при проведении лапароскопических вмешательств

7. Научно обосновать предложения по совершенствованию безопасности лапароскопических операций в гинекологии - Фактор риска; - алгоритм; - оперирующий врач акушер-гинеколог -Данные результатов исследования -Совершенствование безопасности лапароскопических операций в гинекологии

Для изучения проблемы безопасности лапароскопических операций на уровне оказания врачебной помощи в исследовании проведен социологический опрос оперирующих врачей акушеров - гинекологов.

С целью выявления факторов, влияющих на исход оперативного лечения, которые обусловлены поведением пациента, проведено анкетирование пациенток отделения гинекологии.

Для установления влияния факторов на возникновение осложнений проводилось многоуровневое исследование. Одним из основных методов явилась экспертная оценка. В качестве экспертной группы выборочным методом привлекались специалисты в области оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин. Отбор в группу экспертов проводился поэтапно, на основании разработанных критериев. Критерии отбора в экспертную группу: стаж работы в медицине не менее 25 лет; высшая квалификационная категория врача;стаж выполнения лапароскопических операций не менее 10 лет. По специально разработанной нами карте экспертной оценки проводился трехэтапный опрос группы экспертов для определения влияния факторов риска на безопасность лапароскопического доступа.

В качестве базы исследования выбрано отделение гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе изучалась проблема безопасности выполнения лапароскопических операций по данным отечественных и зарубежных литературных источников, а так же проведено исследование, в котором выдвинута гипотеза о влияния комплекса факторов на безопасность лапароскопических операций в акушерстве-гинекологии. Второй этап работы посвящен изучению факторов риска, влияющих на исход оперативного вмешательства. Третий этап исследования посвящен разработке и обоснованию рекомендации по повышению безопасности лапароскопических операций.

Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле А.М. Меркова (1962 г.).

Объектами исследования являются оперирующие врачи акушер-гинекологи и пациенты в постоперационном периоде отделения гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА РФ.

Обработка и анализ показателей проводились с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office 2003.

11

Глава третья «Медицинская и экономическая характеристика оперативных вмешательств в гинекологии» содержит анализ проведения оперативных вмешательств в отделении гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА РФ.

В отделении гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России хирургические вмешательства оказываются женщинам с патологией органов малого таза. Статистические данные свидетельствуют, что за период с 2005 - 2008 гг. количество лапароскопических вмешательств в отделении гинекологии увеличилось (в 2005 г. - 414,3 на 1000 операций, в 2006 г. - 544,7 на 1000 операций, в 2007 г. - 611,5 на 1000 операций, в 2008 г. - 802,6 на 1000 операций).

При проведении клинико - экономического анализа за период с 2005 -2008 гг. выявлено, что среднегодовое число прооперированных больных лапароскопическим способом больше (282 чел.), чем лапаротомическим (194 чел.). Средняя продолжительность пребывания в стационаре при лапароскопическом вмешательстве в 2 раза меньше (4,3 сут.), чем при лапаротомической операции (8,6 сут.). Средний расход на лечение одной больной при проведении лапароскопической операции ниже (42159 руб.), чем при лапаротомической операции (47054 руб.).

Для определения экономической эффективности лечения разными оперативными доступами рассчитан коэффициент эффективности затрат, исходя из среднего расхода на лечения одного больного и доли больных с положительным исходом лечения. Коэффициент эффективности затрат показал, что стоимость лечения больного ниже при использовании лапароскопического метода лечения (37,4 руб.).

Так как оценка осложнений является одним из показателей успешности проведения операции, показателем качества оперативного вмешательства, в исследовании проведено изучение возникновения осложнений в динамике. Выявлено, что при использовании лапароскопического метода частота осложнений с каждым годом становится меньше (в 2005 г. - 39,4 на 1000 операций, в 2006 г. - 31,3 на 1000 операций, в 2007 г. - 27,8 на 1000 операций, в 2008 г. - 26,2 на 1000 операций). Частота возникновения осложнений при проведении лапароскопических вмешательств ниже (30,1 на 1000 операций), чем при лапаротомических (33,4 на 1000 операций). В послеоперационном периоде осложнения возникают более чем в 2 раза чаще (67,6%), чем во время операции. При проведении лапароскопических вмешательств летальность ниже, чем при лапаротомических операциях (0,3% и 0,9% соответственно).

12

В структуре осложнений при проведении лапароскопических операций на первом месте находится образование гематом брюшной полости и малого таза (8,0 на 1000 операций), на втором месте - тромбоз глубоких вен (5,3 на 1000 операций) и повреждение мочеточников и мочевого пузыря (5,3 на 1000 операций), на третьем месте - тромбоэмболия легочной артерии (4,4 на 1000 операций). Осложнения, которые были выявлены непосредственно в ходе лапароскопических операций, явились вынужденной причиной перехода на открытый метод оперирования или конверсию. Интраоперационная диагностика возникших осложнений при лапароскопических операциях имела место у 23,5% больных. Конверсия в связи с диагностированными осложнениями во время лапароскопической операции осуществлена у 14,7 % пациенток.

В четвертой главе «Выявление факторов, определяющих результат хирургического лечения» представлен анализ проблемы безопасности оперативных вмешательств со стороны врача и пациента.

Для изучения проблемы безопасности лапароскопических операций на уровне оказания врачебной помощи проведен социологический опрос оперирующих врачей акушеров - гинекологов.

Большинство оперирующих врачей акушеров - гинекологов имеют высшую квалификационную категорию (62,7 %). Чаще всего встречаются специалисты со стажем работы 10-14 лет (в 23,5%). Большая часть врачей (в 39,2%) использует лапароскопический оперативный метод 6-10 лет.

Более половины опрошенных врачей считают оснащенность операционной достаточной (53 %).

Все специалисты отметили, что на современном этапе развития медицины нет системы четких стандартов при проведении лапароскопических операций.

В 72,5 % случаев врачи признали лапароскопический доступ более безопасным, чем традиционный - «открытый». Так же более половины респондентов (77%) отметили прямую взаимосвязь развития осложнений от выбора метода хирургической операции, и из них большая часть врачей считает, что при использовании «открытого» метода количество осложнений больше.

По результатам опроса врачей на возникновение осложнений при

проведении лапароскопических вмешательств в большей степени влияют:

недооценка противопоказаний к операции (в 66,7%), особенности пациента

(возраст больного, обострение имеющихся болезней и сопутствующих

13

патологий) - в 52,9%, опыт врача (в 51% случаев). Лишь незначительная часть врачей когда-либо использовала шкалы определения операционного риска (в 9,8%). Более половины опрошенных врачей на вопрос о необходимости создания методики определения риска лапароскопической операции отметили такую необходимость (72,5%).

С целью выявления факторов риска лапароскопических вмешательств, которые могут быть обусловлены поведением пациента, проведено социологическое исследование среди больных отделения гинекологии до и после оперативного вмешательства. Проведена оценка некоторых показателей качества жизни пациента, степени психологической и информационной готовности пациента к операции.

По результатам анкетирования восстановительный процесс у пациентов после лапароскопической операции протекает легче, оценка их самочувствия достоверно выше (Р > 95,5%). Послеоперационный период более тяжело протекает у пациентов прооперированных лапаротомически, что сказывается на качестве их жизни (Р > 95,5%).

По результатам анкетирования все пациентки отметили, что врач проводил беседу о предполагаемом методе лечения. Однако, только 73 % пациенток получили всю интересующую их информацию у своего лечащего врача.

Для изучения проблемы психоэмоционального состояния пациентки в анкету был введен ряд вопросов. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние перед операцией отмечено у 42 % пациенток прооперированных лапароскопически. В 74 % случаев пациентки испытывали боязнь предстоящей операции, в 94 % - эмоциональное напряжение, в 49% - страх по поводу исхода предстоящей операции.

Таким образом, исследование позволило выявить ряд факторов, влияющих на исход лапароскопической операции. На безопасность оперативных вмешательств влияют организационные факторы лечебно -диагностического процесса, участие врача, а так же сам пациент.

В пятой главе «Влияние медицинских и профессиональных факторов на возникновение осложнений при лапароскопических вмешательствах» представлены выявленные факторы, которые оказывают влияние на возникновение осложнений лапароскопических вмешательств.

Как показало исследование, основными факторами, влияющими на

возникновение осложнений при проведении лапароскопических вмешательств,

14

являются: экстренность операции 0^,= + 0,98, тгху= ± 0,14), объем оперативного вмешательства (г^ + 0,99, т„у= ± 0,1), форма основного заболевания (гху= + 0,96, тгху= ± 0,2), наличие сопутствующей патологии (гху= + 0,99, шгху= ± 0,2), психоэмоциональное поведение (гху= + 0,99, шгху= ± 0,06), стаж работы врача в оперативной гинекологии (гху= - 0,88, тгху= ± 0,2) и опыт проведения лапароскопических операций (гху= - 0,99, т„у= ± 0,1) (таблица 2).

Таблица 2

Влияние отдельных факторов на возникновение осложнений при проведении лапароскопических вмешательств

~ ~~----------------- Факторы —-- Г,у Р ГПг^у 1 - критерий

Характер оперативного вмешательства Экстренность операции + 0,98 >95 % ±0,14 7,0

Объем операции +0,99 >99% ±0,1 9,9

Исходное состояние пациента Форма основного заболевания +0,96 >95 % ±0,2 4,8

Сопутствующая патология +0,99 >99% ±0,2 4,9

Психоэмоциональное состояние пациента +0,99 >99% ±0,06 16,5

Профессиональные качества исполнителя операции Стаж работы в оперативной гинекологии -0,88 >99% ±0,2 4,4

Опыт проведения лапароскопических операций -0,99 >99% ±0,1 9,7

Для дальнейшего анализа выявленных факторов, было привлечено 11 экспертов в области акушерства - гинекологии.

Комплексная оценка влияния факторов на вероятность возникновения осложнения экспертами, показала, что больше всего на возникновение осложнений влияет опыт проведения лапароскопических операций (средний балл - 4,5), объем оперативного вмешательства (средний балл - 3,8), форма основного заболевания (средний балл - 3,8) и сопутствующая патология больного (средний балл - 3,6).

В шестой главе «Разработка системы оценки риска лапароскопических вмешательств в гинекологии» выполнен мета-анализ для выявления наиболее значимых по силе воздействия факторов риска лапароскопических операций.

Факторами, сильно влияющими на вероятность возникновения осложнений при проведении лапароскопических вмешательств, являются: объем оперативного вмешательства (п2х = 73%, тг|2х ± 0,06), сопутствующие заболевания = 67%, тт12х ±0,05), психоэмоциональное состояния пациентки (г)2х = 54%, тгрх ±0,07), экстренность оперативного вмешательства (т]2х = 49%, тт]2х ±0,08).

Опыт врача проведения лапароскопических операций^х = 26%, шг)2х ±0,05) и форма основного заболевания ()2х = 15%, шт]2х ±0,04) имеют среднее влияние. Стаж работы врача в оперативной гинекологии (г|2х = 6%, шт|2х ±0,03) влияет слабо (рис.1).

Объем оперативного вмешательства Сопутствующие заболевания

Психоэмоциональное состояние пациента

Срок выполнения оперативного вмешательства

Опыт проведения лапароскопических операций

Форма основного заболевания 15%

Стаж работы врача в оперативной ^ 0 гинекологии 0

Рис. 1. Наиболее значимые факторы возникновения осложнений при проведении лапароскопических вмешательств (О ц2х)

Результаты проведенного многоуровневого исследования послужили основой для создания алгоритма оценки факторов риска предстоящего лапароскопического вмешательства (схема 1).

Данный алгоритм оценки риска лапароскопических операций суммирует все изученные факторы, которые достоверно оказывают влияние на возникновение осложнений при проведении оперативных вмешательств.

Каждому фактору экспертами при участии исследователя был присвоен оценочный балл.

Также была определена степень риска проведения лапароскопических операций в акушерстве - гинекологии:

I. (незначительная) - 7, 8, 9 баллов;

II. (умеренная) -10,11,12, 13 баллов;

III. (значительная) - 14,15, 16 баллов;

IV. (высокая) - 17, 18, 19, 20 баллов;

V. (крайне высокая) - 21,22,23 баллов.

При проведении ретроспективного анализа осложнений у группы пациентов, участвовавших в социологическом исследовании, выявлено, что чем выше балльная оценка риска, тем выше частота осложнений (таблица 3).

Таблица 3.

Частота осложнений лапароскопических вмешательств при разных степенях риска (случаев на 100 операций)

Степень риска Частота осложнений

Незначительная -

Умеренная 3,5

Значительная 4,1

Высокая 7,7

Крайне высокая 15,4

Таким образом, в исследовании выявлено, что имеется прямая сильная связь между балльной оценкой риска, определенной с помощью алгоритма, и частотой возникновения осложнений. При балльной оценке риска лапароскопической операции с 14-23 балла статистически достоверно повышается риск возникновения осложнений: у? =16,5 (Р < 0,005).

Предложенный алгоритм определения риска лапароскопических операций, как основной элемент системы профилактики осложнений лапароскопических операций в акушерстве - гинекологии внедрен в практическую деятельность отделения гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России.

Оценка эффективности использования алгоритма определения риска лапароскопических операций проводилась через год после внедрения путем

17

сравнительного анализа частоты осложнений выполненных лапароскопических операций. Использование критериев прогнозирования риска при проведении лапароскопических операций позволило не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия и тем самым снизить количество осложнений более чем в 2 раза (с 28,8% в 2008 г. до 12,6% в 2009 г.). Летальных случаев при проведении лапароскопических операций в 2009 г. не было.

Таким образом, проводимая на этапе обследования оценка состояния больного и планирование лапароскопического вмешательства, основанная на балльной шкале рисков, создает оптимальные условия для предупреждения развития возможных осложнений. И в этой связи рекомендуется использовать алгоритм определения риска при выборе способа хирургического вмешательства в качестве основного механизма по профилактике осложнений и обеспечению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии.

С помощью научно-обоснованного алгоритма представляется возможным достижение необходимого качества оказания оперативной помощи с оптимальными экономическими затратами.

В заключении представлено обобщение полученных результатов исследования и основных положений, выносимых на защиту.

Группы факторов риска лапароскопических вмешательств

Исходное состояние больного (факторы риска) Характер предстоящей операции (факторы риска) Исполнитель операции (факторы риска)

Форма

основного

заболевания

/

Острая патология

Д 1 б

3.

Хроническая патология

Д 1 б

3.

3 б

Сопутствующие заболевания

АБА I О

А8АН

А8А III

3 б

Психоэмоциональное состояние

+++ 3 6

++ 2 6

+ 1 б

Объем хирургического вмешательства

Срок выполнения хирургического вмешательства

Стаж

работы

врача

Малый 1 б

Средний 2 6

Опыт врача в лапароскопической хирургии

экстренное 3 б

Большой 4 6

<5 4 лет 6

5-9 лет 3 6

10- 14 лет 2 6

> 15 лет 1 б

1 -5 лет

3 б

6-10 пет

2 6

> 10 лет 1 б

Схема 1. Алгоритм определения риска лапароскопических

Основные понятия для работы с алгоритмом

1. Форма основного заболевания: острая патология (д. - доброкачественная, з. -злокачественная), хроническая патология (д. - доброкачественная, з. - злокачественная).

2. Сопутствующие заболевания: ASA I - здоровый пациент (никаких сопутствующих органических, физиологических, биохимических или психологических расстройств);

ASA II - пациент, имеющий нетяжелое системное заболевание (заболевания сердца -ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, пороки сердца, нарушения ритма сердца - которые лишь незначительно ограничивают физическую активность, гипертоническая болезнь под контролем, сахарный диабет с минимальными повреждениями органов, анемия, патологическое ожирение, аллергия, бронхиальная астма, хронический бронхит); ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием, не приводящим к полной утрате трудоспособности (заболевания сердца, которые ограничивают физическую активность, с трудом контролируемая гипертоническая болезнь, сахарный диабет с сосудистыми проявлениями, хронические заболевания легких, ограничивающие активность пациента).

3. Психоэмоциональное состояние.

Группа вопросов, которые позволяют в процессе разговора врача с пациентом определить психоэмоциональное состояние пациента:

- Испытываете ли Вы боязнь по поводу предстоящей операции?

Испытываете ли Вы эмоциональное напряжение (тревожность, плаксивость, незащищенность)?

- Испытывали Вы страх по поводу исхода предстоящей операции?

Если пациент отвечает утвердительно на всю группу вопросов (+++) - состояние пациента неблагоприятное для исхода операции. Два положительных ответа (++) - условно удовлетворительное состояние, для уточнения необходима более точная оценка (обратить внимание на повышенную возбудимость, эмоциональность, мнительность, важно установить, что ждет пациент от лечения, нет ли рассогласования между реальным состоянием и ожидаемым результатом операции). Один положительный ответ (+) из всей группы характеризует психоэмоциональное состояние как удовлетворительное.

выводы

1. Лапароскопический метод проведения оперативных вмешательств в гинекологии более безопасный и экономически более выгодный. Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционным методом оперативного вмешательства: меньшая травматичность операции, меньшая продолжительность пребывания больного в стационаре, более быстрая реабилитация. Коэффициент эффективности затрат ниже при использовании лапароскопического метода.

2. Показатели результативности лапароскопических операций выше, чем показатели традиционных вмешательств: меньшая частота осложнений (30,1 случаев на 1000 операций), меньшее число летальных случаев (0,3%).

3. На возникновение осложнений в результате лапароскопических операций оказывает влияние комплекс факторов. Сильное влияние оказывают факторы: объем оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания, психоэмоциональное состояния пациента и экстренность оперативного вмешательства. Опыт проведения лапароскопических операций и форма основного заболевания оказывают среднее влияние. Стаж работы врача в оперативной гинекологии незначительно влияет на исход операции.

4. Имеется тесная взаимосвязь между оценкой риска, выполненной с помощью алгоритма, и частотой возникновения осложнений (Р < 0,005). Использование алгоритма определения риска лапароскопических вмешательств позволяет снизить частоту осложнений в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинических специалистов необходимо создание единой системы четких стандартов тактических и технических решений при проведении лапароскопических вмешательств.

2. Необходимо создание единой схемы обучения врачей лапароскопической технике проведения операций с разработкой программ практического тестирования хирургических навыков на фантомах, тренажерах и медицинских компьютерных симуляторах. Молодому специалисту следует доверять подготовку оборудования к операции под контролем квалифицированного эндоскописта, имеющего опыт проведения лапароскопических вмешательств более 6 лет, под его же руководством -начинать оперативную деятельность. Для врачей уже имеющих навыки эндоскопической хирургии необходимо организовать курсы с целью совершенствования навыков и обмена опытом, а также введения новейших методик в повседневную практику.

3. Целесообразно создание системы требований и четкий контроль к техническому оснащению операционных современным оборудованием и инструментарием.

4. Использование системы открытого и обстоятельного информирования больного о характере заболевания, преимуществах и недостатках альтернативных методов лечения позволит предотвратить осложнения, связанные с поведением больных. На протяжении всего курса лечения врач должен задавать пациенту вопросы о его переживаниях по поводу заболевания и назначенного лечения, это позволит прогнозировать и решать связанные с этим проблемы.

5. Рекомендуется использовать алгоритм определения риска лапароскопических операций при выборе способа хирургического вмешательства, особенно уделять внимание оценке фактора психоэмоционального поведения пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ростовцева О.О. Проблемы безопасности медицинской помощи при проведении лапароскопических вмешательств в акушерстве-гинекологии // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им.И.М.Сеченова. - М., 2007. - С.296-299.

2. Ростовцева О.О. Безопасность лапароскопических вмешательств в акушерстве-гинекологии и пути её совершенствования // Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора

B.К.Сологуба "Молодой организатор здравоохранения". - Красноярск, 2008. -

C.266-271.

3. Ростовцева О.О. Поиск решений, способствующих повышению безопасности лапароскопических операций в гинекологии // Материалы научно-практической конференции "Педиатр в России больше, чем врач", посвященной 30-летию детской городской поликлиники. - М., 2008. -С. 118-120.

4. Ростовцева О.О. Формирование групп риска при проведении лапароскопических операций в акушерстве-гинекологии // Здравоохранение Украины. - Киев, 2008. -№4(32). - С.103-105.

5. Ростовцева О.О. Значимость создания шкалы оценки операционного риска для обеспечения безопасности лапароскопических вмешательств в акушерстве-гинекологии // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения (Материалы научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии»). - М., 2009. -№7 - С. 68 - 70.

6. Ростовцева О.О. К вопросу о необходимости создания стратегии профилактических мероприятий неблагоприятных исходов при выборе современного способа хирургического вмешательства // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. - Киев, 2010. - №1(9). - С.221-222.

7. Ростовцева О.О. Прогнозирование безопасности выбора лапароскопического метода оперативного вмешательства в акушерстве-гинекологии // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Специальный выпуск №2). - М., 2010. - С. 416.

8. Кучеренко В.З., Ростовцева О.О. Организационно-медицинские технологии в аспекте экономической эффективности использования лапароскопических вмешательств в гинекологии // Экономика здравоохранения. - М, 2010. - №4-5. -С. 56-62.

9. Ростовцева 0.0. Клинико-экономическая оценка использования лапароскопического метода при проведении оперативных вмешательств в гинекологии //Проблемы управления здравоохранением. - М, 2010. - №2. -С.12-16.

Заказ№ 83-a/l 1/2010 Подписано в печать 11.11.2010 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ (^ )} www.cfr.ru; e-mail:injo@cfr.ru

Современное оперативное вмешательство подразумевает радикальное лечение, выполненное в максимально короткие сроки, с минимальным ущербом для последующего физического и психологического состояния пациента. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии, наиболее полно соответствуют данным требованиям.

В современной медицине при внедрении новых технологий особое значение приобретает безопасность оказания медицинской помощи.

Исследования последних лет поднимают вопросы обеспечения безопасности проведения различных лечебно-диагностических процедур и актуализируют проблему возможных осложнений при внедрении новых технологий в хирургии (Огарков И.П. и соавт., 2002; Назаренко Г.И. и соавт., 2004). В научных исследованиях отражены основные направления и методологические основы обеспечения безопасности пациентов в целом (Спирин П.В., 2004; Шикина И.Б. и соавт., 2006; Кучеренко В.З., 2007, 2009). Однако до сих пор, не предложено доказанных организационно-медицинских технологий для конкретных медицинских специальностей.

Лишь в немногих исследованиях представлен опыт обеспечения безопасности пациентов при внедрении в многопрофильном стационаре индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи на основе наблюдения принципов доказательной медицины (Кунпан И.А., 2004). Также остается малоизученной и проблема безопасности лапароскопического доступа в хирургии (Назаренко Г.И., 2004; Ким В.Л. и соавт., 2006).

Накопленный мировой опыт выполнения лапароскопических операций в гинекологической практике продемонстрировал техническую возможность проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний (Bruhat М. et. al.,1997, Garry R. et. al. 2000, Reich H. et. al., 2007).

Безопасность лечебного процесса зависит не только от создания новых высокотехнологичных методов, но и от разумного их использования. На сегодняшний день нет единых подходов к оценке безопасности применения лапароскопических вмешательств в акушерстве - гинекологии. И таким образом, сложившаяся ситуация диктует необходимость решения ряда актуальных вопросов, связанных с предупреждением осложнений лапароскопии в гинекологии.

В отечественной и зарубежной литературе имеются научные работы, содержащие данные о частоте и структуре осложнений при проведении лапароскопических операций (Савельева Г. М., 1997; Chapron С. at al., 1998; Erian М. at al., 2001; Азиев O.B., 2004). Однако в большинстве публикаций вопрос безопасности лапароскопического метода в гинекологии рассматривался исключительно с позиции хирургической техники операции (Чернова A.JI., 2004; Сазонова Е.О., 2008). С медико-организационных позиций исследования безопасности оперативных вмешательств и профилактики осложнений не проводились.

Важное значение для обеспечения безопасности операции имеет рациональный подход к выбору метода оперативного вмешательства с возможностью прогноза вероятных осложнений.

Организационно-медицинские технологии - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных, научно обоснованных мероприятий, выполнение которых позволяет рационально провести лечение при минимальных затратах, но при высоком уровне качества медицинской помощи.

При проведении лапароскопических вмешательств в гинекологии целесообразно применить организационно-медицинские технологии, направленные на создание системы профилактики осложнений, так как оценка факторов риска и дальнейшее прогнозирование исходов оперативного вмешательства позволят повысить уровень безопасности оперативных вмешательств.

В настоящее время, система прогнозирования риска лапароскопических операций не разработана. Создание комплексной системы оценки риска и профилактики его реализации при проведении лапароскопических операций является актуальной научно-практической задачей по обеспечению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования и подтверждает необходимость научного обоснования организационно-медицинских технологий, направленных на повышение безопасности использования лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Цель исследования: на основании комплексного медико - экономического исследования научно обосновать и разработать организационно-медицинские рекомендации по повышению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологии.

В соответствии с намеченной целью поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить проблему безопасности проведения лапароскопических вмешательств в гинекологической практике по данным литературных источников.

2. Провести анализ медицинской деятельности и экономической эффективности проведения оперативных вмешательств в отделении гинекологии.

3. Провести анализ интра- и постоперационных осложнений при проведении лапароскопических вмешательств в отделении гинекологии.

4. Выявить комплекс факторов, влияющих на безопасность проведения лапароскопических вмешательств в гинекологии.

5. Изучить влияние факторов риска на возникновение осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств в гинекологии.

6. Разработать систему оценки риска проведения лапароскопического вмешательства

7. Научно обосновать предложения по совершенствованию безопасности лапароскопических операций в гинекологии.

Научная новизна исследования

Впервые в настоящем исследовании:

- проведен клинико-экономический анализ использования разных методов проведения оперативных вмешательств в гинекологии;

- выполнено комплексное исследование по изучению факторов, влияющих на безопасность проведения лапароскопических операций в гинекологии;

- проведен анализ осложнений лапароскопических операций и установлено влияние на их возникновение комплекса факторов риска;

- разработана система оценки факторов риска лапароскопических вмешательств;

- предложены и научно обоснованы рекомендации по совершенствованию безопасности лапароскопических операций в гинекологии.

Научно-практическая значимость исследования

Комплексный анализ проблемы безопасности лапароскопических операций в гинекологии и факторов ее определяющих, позволил разработать рекомендации по совершенствованию безопасности в лапароскопических вмешательств в гинекологии, способствующие предотвращению развития возможных осложнений на дооперационном периоде.

По результатам настоящего исследования разработана система оценки факторов риска оперативного вмешательства для профилактики возможных осложнений при выборе лапароскопического способа оперирования пациента.

Материалы работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России.

Результаты исследования внедрены в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях современного развития медицинских технологий представляется необходимым использование лапароскопического доступа оперативного вмешательства в гинекологии, как более безопасного и экономически выгодного.

2. На исход лапароскопического вмешательства оказывают влияние факторы, связанные непосредственно с характером операции, с исходным состоянием пациента и исполнителем операции.

3. В качестве основного механизма по обеспечению безопасности лапароскопических вмешательств в гинекологической практике целесообразно использовать алгоритм определения риска, лапароскопических операций; предложенный в исследовании.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на научно - практических конференциях:

- Всероссийской научной конференции, посвященной 85 - летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2007 г.;

- Научно-практической конференции «Педиатр в России больше, чем врач», посвященной 30-летию детской городской поликлиники, Москва, 2008 г.;

- Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья, Киев, 2009 г.;

- Научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии», Москва, 2009 г.;

- Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья, Киев, 2010 г.;

V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2010 г.

выводы

1. Лапароскопический метод проведения оперативных вмешательств в гинекологии более безопасный и экономически более выгодный. Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционным методом оперативного вмешательства: меньшая травматичность операции, меньшая продолжительность пребывания больного в стационаре, более быстрая реабилитация. Коэффициент эффективности затрат ниже при использовании лапароскопического метода.

2. Показатели результативности лапароскопических операций выше, чем показатели традиционных вмешательств: меньшая частота осложнений (30,1 случаев на 1000 операций), меньшее число летальных случаев (0,3%).

3. На возникновение осложнений в результате лапароскопических операций оказывает влияние комплекс факторов. Сильное влияние оказывают факторы: объем оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания, психоэмоциональное состояния пациента и экстренность оперативного вмешательства. Опыт проведения лапароскопических операций и форма основного заболевания оказывают среднее влияние. Стаж работы врача в оперативной гинекологии незначительно влияет на исход операции.

4. Имеется тесная взаимосвязь между оценкой риска, выполненной с помощью алгоритма, и частотой возникновения осложнений (Р < 0,005). Использование алгоритма определения риска лапароскопических вмешательств позволяет снизить частоту осложнений в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинических специалистов необходимо создание единой системы четких стандартов тактических и технических решений при проведении лапароскопических вмешательств.

2. Необходимо создание единой схемы обучения врачей лапароскопической технике проведения операций с разработкой программ практического тестирования хирургических навыков на фантомах, тренажерах и медицинских компьютерных симуляторах. Молодому специалисту следует доверять подготовку оборудования к операции под контролем квалифицированного эндоскописта, имеющего опыт проведения лапароскопических вмешательств более 6 лет, под его же руководством -начинать оперативную деятельность. Для врачей уже имеющих навыки эндоскопической хирургии необходимо организовать курсы с целью совершенствования навыков и обмена опытом, а также введения новейших методик в повседневную практику.

3. Целесообразно создание системы требований и четкий контроль к техническому оснащению операционных современным оборудованием и инструментарием.

4. Использование системы открытого и обстоятельного информирования больного о характере заболевания, преимуществах и недостатках альтернативных методов лечения позволит предотвратить осложнения, связанные с поведением больных. На протяжении всего курса лечения врач должен задавать пациенту вопросы о его переживаниях по поводу заболевания и назначенного лечения, это позволит прогнозировать и решать связанные с этим проблемы.

5. Рекомендуется использовать алгоритм определения риска лапароскопических операций при выборе способа хирургического вмешательства, особенно уделять внимание оценке фактора

• психоэмоционального поведения пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии ФГУЗ КБ 119 ФМБА России.

Материалы работы внедрены в образовательный процесс и используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.