Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Оптимизация методики мониторинга больных ревматоидным артритом и ревматической полимиалгией в реальной клинической практике на модели ревматологической службы Хабаровского края

На правах рукописи

^ X

005051858 ОТТЕВА

Эльвира Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИЕЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НА МОДЕЛИ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 АПР 2013

Москва 2013

005051858

Работа выполнена в Краевом государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии ФППОВ ВПО «Первый МГМУ им. Сеченова» Чичасова Наталья Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии института постдипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО «Северозападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ Лила Александр Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится 24.05.2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.18.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно - исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан 22 февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ДЫДЫКИНА И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Хронические ревматические заболевания за последние десятилетия характеризуются неуклонным возрастанием частоты их возникновения, что позволяет говорить о «тихой эпидемии» этой патологии. Социальная значимость хронических ревматических заболеваний обусловлена их ростом и высокой распространенностью, что существенно снижает трудовой, экономический и психологический потенциал (Насонов Е.Л., 2005).

Проведенное в нашей стране еще в 1970 - 1980 годах многоцентровое исследование показало, что распространенность пяти основных заболеваний (ревматической болезни сердца, ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита и подагры) наблюдалась почти у 10% населения (Беневоленская Л.И., 1979, Эрдес Ш.Ф., 1988, Фоломеева О.М., 2008, Насонова В.А., 2009).

С 2003 года в Российской Федерации под руководством ГУ Института ревматологии РАМН выполнены несколько эпидемиологических программ, которые установили, что более чем 35% населения нашей страны предъявляют жалобы на боли в суставах и более чем 20% отмечают припухлость периферических суставов (Эрдес Ш., 2008). По данным авторов, высокая значимость в России ревматических заболеваний обусловлена следующими причинами: ростом и прогрессирующим течением ревматической патологии; ее негативным влиянием на трудоспособность населения; ухудшением качества жизни данной группы пациентов; снижением продолжительности жизни; и высокой стоимостью лечения ревматического больного.

Начало XXI века ознаменовалось революционными открытиями в области изучения патогенеза ревматоидного артрита (РА), а также созданием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Ранняя диагностика и раннее начало лечения РА, в том числе с применением ГИБП, существенно улучшили выживаемость и способствовали снижению инвалидизации и повышению качества жизни больных РА. Появилась возможность сформулировать новую цель терапии - достижение ремиссии или низкой активности РА даже при длительном течении заболевания (8то1еп 2009).

РА признан многими учеными «ургентной» патологией вследствие того, что без лечения стойкая нетрудоспособность

развивается уже в первые 5-10 лет болезни (Насонова В.А., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 2005, Felson D., Heimick С., 2008). Подавление активности РА на ранних этапах способствует не только сохранению трудоспособности, но и снижению риска развития летальных исходов от кардиоваскулярных заболеваний (Насонов E.JL, 2005, Emery Р., 2002, Fürst D., Smolen J., 2007).

Кроме РА для лиц пожилого или старческого возраста вследствие длительного применения глюкокортикоидов (ГК) сохраняет актуальность и такое заболевание, как ревматическая полимиалгия (Bird H., Hamrin В., Weyand С., Leeb В., 2003, 2008), в лечении которой требуется такой же системный подход.

В настоящее время при ревматоидном артрите и ревматической полимиалгии (РП) смена лечения зависит от степени активности заболеваний, что определяется с помощью специальных индексов активности и позволяет осуществлять мониторинг за течением заболеваний и оперативно оценивать эффективность лечения. Применение индексов активности приводит к тому, что данные ревматические болезни становятся управляемыми по аналогии с такими заболеваниями, как сахарный диабет и артериальная гипертония. Однако до настоящего времени эти индексы редко использовались в обычной клинической практике в России.

Актуальными остаются и такие вопросы: как часто необходимо наблюдать больных РА и РП после установления диагноза, какую методику предпочесть для мониторинга в течение «окна возможностей» и каким образом определить значимость образовательных программ в реальной клинической практике?

Хорошим примером определения оптимальной дозы метотрексата при раннем ревматоидном артрите явились результаты исследования CAMERA (Verstappen S., Bijlsma J., Weinblatt, 2007). Оно показало, что, используя только один препарат (метотрексат) на фоне регулярного мониторинга за его применением можно добиться большей эффективности лечения, чем при смене препаратов, но редких осмотрах пациентов. В исследовании TICORA (Porter D., 2005) коррекция лечения проводилась под контролем степени активности РА по DAS28. В группе наблюдения по методике «tight control» с ежемесячными визитами к исследователю достоверно чаще достигалась ремиссия и редукция рентгенологического прогрессирования.

В последнее время большое внимание уделяется образовательным программам при лечении РА. В доступной нам отечественной литературе найдены лишь единичные исследования, посвященные анализу значимости образовательных программ (Коршунов Н.И., 2006, Лесняк О.М., 2009). В связи с этим представляет большой научный и практический интерес дальнейшее комплексное изучение различных подходов к лечению и мониторингу ревматических болезней.

Цель исследования:

Оптимизация мониторинга больных ревматоидным артритом и ревматической полимиалгией в реальной клинической практике и оценка его эффективности на примере пациентов Хабаровского края.

Задачи исследования:

1. Создать электронную медицинскую карту для мониторинга больных РА.

2. Оценить в двухгодичном проспективном наблюдении влияние мониторирования больных РА на клинико-лабораторную активность заболевания.

3. Определить роль мониторинга больных РА на исходы болезни, трудоспособность больных и выход на инвалидность.

4. Определить вклад разработанной структурированной образовательной программы для больных РА на эффективность проводимой терапии.

5. Оценить влияние проведения мониторинга активности больных РП на исходы заболевания и выживаемость больных.

6. Разработать концепцию развития ревматологической службы на примере Хабаровского края.

Научная новизна работы

Создан инструмент для проведения мониторинга активности РА на этапах амбулаторного наблюдения в условиях реальной клинической практики, включающий электронную медицинскую индивидуальную карту пациента, позволяющую проводить тщательный контроль за активностью болезни и эффективностью терапии.

Доказана эффективность использования международного индекса активности БА828 для определения активности РА в реальной клинической практике на примере ЛПУ Хабаровского края.

Создана и оценена эффективность структурированной обучающей программы для больных РА на исходы РА.

Доказана высокая эффективность использования индекса активности ревматической полимиалгии при проведении мониторинга в достижении ремиссии РП и прогнозировании выживаемости. Установлена зависимость выживаемости больных РП от уровня индекса активности РП.

Предложены схемы ведения пациентов РА и РП в зависимости от степени активности болезни и подтверждена их высокая эффективность в достижении ремиссии этих заболеваний.

Впервые на примере Хабаровского края применена концепция развития специализированной ревматологической службы, сформирована организационная структура краевого клинического ревматологического центра (ККРЦ), подготовлены табеля оснащения, квалификационные характеристики специалистов в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи, разработаны и апробированы на практике медико-экономические стандарты. Определены этапы оказания специализированной ревматологической помощи и порядок направления больных из муниципальных, краевых и других учреждений.

Практическая значимость работы

Разработана система оказания специализированной

ревматологической службы в крае, которая позволила оптимизировать лечение больных РА и РП.

Внедрение разработанного инструмента мониторинга активности заболевания позволило на амбулаторном этапе своевременно менять лечебную тактику, переводить больных на комбинированную терапию, высокотехнологичные методы лечения.

Мониторинг больных РА уменьшил длительность нетрудоспособности в 1,8 раза и первичный выход на инвалидность в 2 раза, увеличил продолжительность жизни больных до популяционного уровня.

Проведение школ для больных РА по специально созданной программе привело к увеличению приверженности пациентов к лечению БПВП.

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику РА, своевременно назначать адекватную базисную терапию под контролем индекса активности болезни DAS28, качества жизни HAQ и своевременно переводить пациентов на новое лечение, в т.ч. и высокотехнологичные методы генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).

Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания, и осуществлять эффективный контроль дозы и длительности приема глюкокортикоидов.

Достижение стойкой ремиссии привело к предотвращению развития рецидивов заболевания и осложнений длительной ГК терапии, что существенно повлияло на качество жизни больных РА и пожилых людей с РП, а также улучшило их выживаемость.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компьютеризация рабочих мест врачей первичного звена позволяет использовать электронную версию амбулаторной карты пациента для контроля (мониторинга) эффективности проводимой терапии.

2. Внедрение в реальную клиническую практику стандартов подсчета активности РА (по DAS28) и валидированных опросников качества жизни (HAQ), интенсивное наблюдение больного РА по принципу «tight control» улучшает качество наблюдения за больными РА, позволяет своевременно корректировать лечение, переводить на высокотехнологичное лечение генно-инженерными биологическими препаратами.

3. На примере ЛПУ Хабаровского края доказано, что мониторинг пациентов возможен в условиях реальной клинической практики РФ и позволяет ускорить достижение конечной цели терапии - ремиссии или сохранения низкой активности болезни.

4. Внедрение разработанной концепции развития ревматологической службы в Хабаровском крае позволяет успешно управлять процессом лечения ревматических заболеваний.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором была внедрена новая классификация РА на территории Хабаровского края, обучены врачи - ревматологи

математической оценке активности РА и РП по DAS28 и ИА РП, а также качественной оценке жизни больных по HAQ. Создана обучающая структурированная программа (школа больного РА) и внедрена в практическую работу врача-ревматолога ревматологического отделения ККБ № 1.

В основу работы положены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 404 человек, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Краевой Клинической больницы № 1 г. Хабаровска за период 2004 - 2008 годы и наблюдавшихся в амбулаторной сети г. Хабаровска.

Основная часть пациентов (п- 319) страдала ревматоидным артритом. Это были лица молодого трудоспособного возраста. 207 больных получали стационарное лечение. 112 пациентов наблюдались амбулаторно.

Автором дана оценка мониторингу активности РА на этапах стационарного и амбулаторного наблюдения в условиях реальной клинической практики (112 пациентов) и тщательного контроля. Определена необходимость в высокотехнологичном лечении РА.

Использован индекс активности ревматической полимиалгии для мониторинга активности у 85 больных с целью достижения ремиссии в условиях тщательного контроля. Проведено прогнозирование выживаемости больных РП. Оценена выживаемость пациентов РП в зависимости от уровня индекса активности РП. Отработаны схемы ведения пациентов РА и РП в зависимости от степени активности болезни (ступенчатость терапии от препаратов первой линии - метотрексата и лефлуномида до высокотехнологичного лечения генно-инженерными биологическими препаратами).

Была разработана автором концепция развития специализированной ревматологической службы в Хабаровском крае, сформирована организационная структура краевого клинического ревматологического центра (ККРЦ), подготовлены табеля оснащения, квалификационные характеристики специалистов в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи, медико-экономические стандарты.

Определены этапы оказания специализированной ревматологической помощи и порядок направления больных из муниципальных, краевых и других учреждений.

Внедрение результатов исследования

Электронная медицинская карта пациента внедрена в поликлиники г. Хабаровска. Полученные результаты исследования включены в лекционные курсы для врачей общей практики, а также врачей-ревматологов, проводимых в КГБОУ ДПО Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены: на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на Российских конференциях ревматологов (Москва, Смоленск, 2006), краевых конференциях (г. Хабаровск, 2001, 2002, 2003, 2007, 2008, 2011 г.), на V, VI, VII Конгрессах по доказательной медицине (г. Хабаровск, 2006, 2007, 2008, 2011 г.), V съезде ревматологов (Москва, 2009), областной конференции г. Магадана (2008 г.), г. Петропавловска - Камчатского (2009), г. Санкт - Петербурга (2009, 2010), г. Ташкента (2011), г. Благовещенска (2011), г. Владивостока (2012 ).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края» МЗ Хабаровского края 09.11.2009, протокол № 18 и на заседании ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН 22.11.2011, протокол №18.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в т.ч. 21 статья, из них - 15 статей, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 4 методических пособия, 8 тезисов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением организации исследования, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 94 отечественных и 194 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 40 рисунками и 7 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Материал

Организация исследования проходила в два этапа. Первый этап заключался в разработке инструмента, который позволил бы контролировать клинические и лабораторные изменения в статусе пациента и своевременно менять тактику лечения. Неравномерная плотность населения в Хабаровском крае, низкий уровень обеспеченности края врачами- ревматологами приводит к трудной доступности специализированной помощи пациентам с РЗ.

(Ц Титульный лист (М05.9-Серопозитивные ревматоидные артрит..

ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Тип: |Свои-ОМС о

СМ0:|000 СК ДАЛЬ-РОСМЕД Полис №:¡60300000 -¡501773 Выдан: | V

_. СНИЛС: |037-034-743 35 Действ, до: | Ц

МК: ¡С58478693 Участок: |3 ^ Г у„ер

Стат. талон |Амб. карта (ст.1) |Ам6. карта (ст.2) | Карта для ДД |

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Имя: Отчество: Дата рожд.: Пол:

¡Иванов ¡Иван ¡Иванович ¡01.01.1942 [¡ГЗ

Место рождения: Образование: Семейное положение:

[Хабаровск |высшее ▼ [ [холост

Город: Улица: Дом: Кор.: Кв.: Индекс:

¡г Хабаровск ¡Айвазовского ул. | |35 |

Фактический адрес: Телефон, [

[У Там же [ г Хабаровск, Айвазовского ул., д.15, кв.35 •—¡Г Село |

Документ: М* документа: Когда выдан: Кем выдан:

Паспорт ¡12345 ¡01.01.1978 ¡УВД краен, района г.Хабаровска

Место работы (учебы, ДДУ):

¡МУЗ "МИАЦ" <г> _х]

Должность: Профессия: Квалификационный разряд: Условия труда:

¡техник ¡инженер I

Ведомство: Социальное положение: Прикреплен для:

Г ¡Работающий, служащий ¡постоянного динамического нг -И

ЛПУ в котором прикреплен(взр):|МУЗ Городская поликлиника ИЗ <<?

Б

Показатели качества жизни (М05.9-Серопозигивные ревматоидные артрит...) [ Врач: Богатырев

Боль (ВАШ), мм Утренняя скованность, мин Число припухших суставов Число болезненных суставов Общее состояние здоровья СОЭ

10

Т А

25

одэга) ёИ

НАСТ 2 625

Еа-50 22222

Дата начала болезни: Обучение(школа}' |0Э.09 2007 Т| |12 08.2009 » —■^.ни.и^.птппам

□ • в» а, Ш

Дата с |дат

|лпу

01.072009 20.08.2009 «Города

13 082009 06.08.2009 "Крвевв!

Дата с: (01.07.2009 Дата по:|20 08 2009

▼ ЛПУ. 'Городская ктшическав попниг БПВП: ¡ТрООЗб Метотрексат Мегограусэг-Эбеве . таблетки, 10 ыг №50. Эбеве Фарма Гм раз. доза. мг:| 10*

УСТАНОВЛЕННЫЕ ДИАГНОЗЫ

ИЗ

] ЫКБ Код [Вид заболевания) Характер ааСопееаии?. [ Типдиагноаа |

? Реештоидный артрит ссропознтнвный /М05+. ЫОБ.Э

Хроническое, ранее уст. при поступлении

Ревматоидный зртирнт серопоэитивный [М05+. М06+]. развернутая стадия., полиартрит, ревматоидные узелки. 2 (активность средняя). 81етЬгокег II. неэрозивный АЦЦП +. ФК II.

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

3 Код по МКВ10: |М05 9 ®

Повод обращения [Лечебно-диагностический О Посещение- ¡Первично» амбулаторное с пе"ч~ <2>

Услуга: ¡2601 О Прием врача-ревматолога, первичный амб Травма:| ^

Код врача [ТЙ Тип приема: |По программе ОМС ^ Н ПЕЧАТЬ АНКЕТЫ НАО г"; ПЕЧАТЬ АНКЕТЫ ЕО-5о|

Динамика показателей (М05.9 Серопозитивные ревматоидные артрит...) [ Врач: Богатырев Сергей ИСТОРИЯ АНКЕТ _

больного

30.07 се [ НАО

"- III |£Ъ!»

Рисунок 1. Электронная версия медицинской карты ревматоидным артритом (страницы)

О

Дета мпма Утренняя ЧПС I ЧБС ОСЗ I БПВП ПбЛВП, доза] 0А528 1 НАО 1 Е0-50

(ВАШ) скованность I I I I | 1 соэ | ж

30.01.2009 5 0 12 5 Метотрегсвт, Ыетотрексат-Эбеее. а 5 4.23 0.625 21121 20

30.10.2008 7 10 0 28 5 Метотрексат, Ыетотрексаг-Эбеве, а 10 5.56 1.25 21221 30

30.0e.20w 10 300 В 20 8 Метотрегсат. Ывтотрвксат-ЭСввв. а 10 659 2.75 22222 52

30 07 2008 7 10 8 20 5 Мвтотреюат, Метотрексат-Эбеве а Ю 6.34 2.625 22222 25,

.. 1л, Ь£ ¡¿г | я»

Мы сочли необходимым создание электронной версии медицинской карты пациента РА (рисЛ-А, Б, В), в которую внесены: 1.-демографические показатели пациента РА; 2,- описание статуса, диагноз в соответствии с классификацией АРР 2007г.; 3,- результаты лабораторного и инструментального обследования; 4,- анкеты оценки качества жизни пациента (НАС?); 5,- современные показатели оценки активности болезни (боль по ВАШ в мм, длительность утренней скованности в мин., число припухших и болезненных суставов, общее состояние здоровья); б.- индекс активности РА по БА828; 1-медикаментозная терапия (препарат, доза, дата назначения). Все данные поступали в ревматологический центр и анализировались главным ревматологом края.

Второй этап работы заключался в наборе пациентов для настоящего исследования, в которое вошло 207 пациентов, прошедших стационарное обследование в ревматологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница №1», и 112 -обследованных и наблюдавшихся амбулаторно в Ревматологическом центре и поликлинике г. Хабаровска. После получения результатов «базового» обследования, а для стационарного контингента -результатов при выписке, пациенты наблюдались в зависимости от места проживания либо у ревматолога, который осуществлял строгий контроль течения болезни, либо у терапевта по обращаемости.

В исследование вошли пациенты РА, соответствующие критериям АКР, в возрасте старше 16 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Исключением служили поздняя стадия РА, которая могла ограничить явку для очередного обследования, а также значимые нарушения со стороны внутренних органов (почечная, сердечная, дыхательная недостаточность), онкологическая патология, рецидивирующие инфекции. Длительность наблюдения за больными РА составила 24 мес.

Основные методы лечения больных ревматоидным артритом

Больные наблюдались согласно представленному рисунку 2. После уточнения диагноза, верификации РА, больным в стационаре проводилось обучение, для чего была разработана и принята «Структурированная программа школы больного ревматоидным артритом» (рис.2).

Рисунок 2. Тактика ведения больного с ревматоидным артритом (Насонов Е.Л., модификация автора, 2009 г.)

Пациентам РА назначались БПВП, после чего больной подписывал информированное согласие. Препаратами I линии были МТ (стартовая доза 10 мг/неделю с последующей ее эскалацией) в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/неделю и лефлуномид (100 мг/сутки первые три дня, далее - 20 мг/сутки). При неэффективности лечения проводилась комбинация МТ с лефлуномидом или другими БПВП. Подбор основных доз препаратов проводился в ревматологическом отделении, далее на амбулаторном этапе больные передавались поликлиническим ревматологам. Пациенты, подписавшие согласие в участии исследования, приходили на визиты ежемесячно в отделение. Остальные краевые больные, передавались для наблюдения терапевтам по месту жительства. При

неэффективности комбинированной терапии пациенты вновь направлялись в ревматологическое отделение для решения вопроса о назначении высокотехнологичного лечения ГИБП.

Методика обучения пациентов

Рисунок 3. Методика и цели обучения с помощью структурируемой обучающей программы (Пьянкова Е.Ю., 2002 г.)

При создании структурированной обучающей программы (СОП) для больных РА нами использован методологический подход, внедренный врачами - эндокринологами и кардиологами Хабаровского края, разработанный Эндокринологическим научным центром РАМН. СОП является инструментом профилактического

воздействия на пациентов, ее наличие обязательное условие при организации обучения.

По форме СОП представляет собой сценарий занятия. Она разделена на учебные единицы, а внутри них - на «учебные шаги» с ограничением объема и последовательности изложения информации, постановкой учебных целей для каждого «учебного шага».

СОП предусматривает 6 занятий на темы: что такое ревматоидный артрит; физическая нагрузка; питание; принципы лечения РА, осложнения болезни и мониторинг за клинической картиной, лабораторными тестами.

СОП содержит необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала.

Продолжительность каждого занятия составляет не менее 3-х часов (по 45 мин. с 10-минутными перерывами в игровой интерактивной форме), что обусловлено целью и спецификой методики проведения занятий. Занятия проводились в группах численностью 6-10 человек в интерактивной форме. Каждый пациент вел дневник. После каждого занятия рекомендовалось выполнить «домашнее» задание.

Другая часть пациентов, включенных в исследование (п = 85), принадлежала к пожилому возрасту, больные наблюдались по поводу ревматической полимиалгии. Набор группы осуществлялся в течение 15 лет.

Постановка диагноза ревматической полимиалгии основывалась на диагностических критериях Bird H.A. в модификации НИИР РАМН:

1. Возраст больного старше 50 лет;

2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере, в двух из трех

следующих областей (шея, плечевой и тазовый пояс);

3. Двусторонняя локализация болей;

4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;

5. СОЭ более 35 мм/час (по Панченкову) или 50 мм/час (Westergren);

6. Отсутствие признаков ревматоидного артрита (критерии АКР);

7. Быстрый (dramatic) эффект малых доз преднизолона (не более 15 мг/сутки)

Для постановки диагноза необходимо было наличие всех данных критериев. Кроме того, верификация диагноза проводилась в результате динамического наблюдения за больными в течение последующих лет.

Критериями включения больных РП в исследование являлись достоверность диагноза и согласие пациента в проведении наблюдения.

Степень активности РП оценивалась по индексу ИА РП.

Индекс активности рассчитывался следующим образом:

ИА РП = Боль по ВАШ пациента (0-10 см) + боль по ВАШ исследователя (0-10 см) + (утренняя скованность (мин) х 0,1) + элевация верхних конечностей (3-0) + СОЭ (или СРВ) мм/час х 0,1.

Интенсивность боли рассчитывалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценивалась пациентом и исследователем. Данный показатель определялся в интервале (0-10 см). Продолжительность утренней скованности (мин.) умножалась на стандартный коэффициент 0,1. Показатели уровня СОЭ также умножались на поправочный стандартный коэффициент 0,1. Уровень элевации верхних конечностей рассчитывался от 0° до 180° и подразделялся на три степени (0-3) в зависимости от полученных показателей: 3 балла

- больной не может поднять руки, 2 балла подъем - элевация до 45° и 1 балл - элевация составляет 90°. При отсутствии ограничения движений ставился 0 баллов. Индекс активности РП оценивался следующим образом: низкая степень активности < 7 ед.; средняя - 7

- 17 ед.; высокая степень активности > 17 ед. Уровень индекса активности РП от 0 до 1,5 соответствовал ремиссии РП.

Адекватность проводимой терапии и мониторирования больных РА и РП анализировалась под контролем индексов активности DAS28 при РА и ИА РП.

Методы исследования

Гематологические и биохимические исследования крови проводились унифицированным методом в биохимической лаборатории краевой больницы (заведующая лабораторией -Александрова Н.М., врач высшей категории).

Исследования иммунологического статуса проводились в иммунологической лаборатории ККБ № 1 (заведующая лабораторией врач высшей категории Калатушкина Г.Б.).

Ревматоидный фактор (РФ) определялся с помощью набора реагентов (ВектоРевматоидный фактор суммарный - стрип) для выявления ревматоидного фактора класса M, G, А в сыворотке крови методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с последующим определением титра антител в положительных образцах. РФ положительным считался при уровне более 25.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) определялись методом ИФА, уровень свыше 5 i.u. расценивался, как положительный.

Инструментальные методы исследования включали стандартную рентгенографию пораженных суставов (кистей и стоп), ультразвуковое исследование паренхиматозных органов и плечевых суставов, ультразвуковую допплеросонографию (у больных РП и ГКА), ЭКГ, костную денситометрию (при необходимости).

Рентгенография кистей и стоп по стандартной методике выполнялась всем больным. На R-граммах оценивались ширина суставной щели, наличие кист, остеосклероза, остеофитоза, проявлений остеопороза (очаговый, диффузный, околосуставной), а также определялось наличие эрозивно-деструктивных изменений в суставах. Полученные результаты оценивали с помощью модифицированной классификации по Штейнброкеру.

УЗИ внутренних органов проводилось по стандартной методике. УЗИ плечевых суставов использовалось у больных РП для диагностики субакромиальных/субдельтовидных бурситов. По показаниям выполнялись рентгенография органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия.

Методы статистического анализа

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel , версия 11,0 2003 Statistic for Windows, версия 6 на ПЭВМ типа Pentium 4. Выполнялся расчет описательных статистик. Использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий х2) методы. В случае малого числа наблюдений использовался точный критерий Фишера. Достоверность различий между группами при сравнении непрерывных количественных параметров оценивались с помощью t - теста Стьюдента. Для

оценки взаимосвязи количественных признаков использовался метод расчета линейной регрессии и корреляции, в том числе с поправкой Спирмена. За статистически значимые принимались отличия на уровне р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В наше исследование вошли 319 больных РА, из них 207 -стационарного уровня и 112 - амбулаторного этапа (средний возраст 39,5+2,8 г.). Всего было 255 женщин (79,9%) и 64 мужчины (рис.4).

Распределение по полу больных ревматоидным артритом

□ женщины В мужчины

Средний возраст 39,5+2,8 года

Длительность РА 7,3+2,1 года

Рисунок 4. Распределение по полу больных ревматоидным артритом

Средний возраст стационарных больных составил 42,1 ±2,4 года (от 17 до 71 года). Из 207 пациентов было 165 (79,7%) женщин и 42 мужчины. Длительность РА - 9,2 ± 3,1 год (от 6 мес. до 15 лет). Диагноз был установлен в среднем через 3,2 + 0,6 года (от 3 мес. до 4 лет).

Большинство пациентов (141 - 68,1%) были серопозитивными по ревматоидному фактору (табл. 1). Во всех случаях заболевание протекало по типу полиартрита. У большинства п - 167 (80,7%) больных отмечалось поражение мелких суставов кистей и стоп. Сочетанное поражение мелких, средних и крупных суставов выявлено у 184 (88,9%) больных, в основном, у молодых женщин и мужчин.

У женщин менопаузального периода чаще наблюдалось поражение мелких суставов кистей и коленных суставов п - 126 (60,9%). В 141 случае рентгенологически выявлялись эрозии. Преобладали пациенты со П и III стадией по Штейнброкеру (168 случаев - 81,2%).

Таблица 1

Демографическая и клиническая характеристика больных ревматоидным артритом ревматологического отделения ККБ № 1 (п - 207)

Признак абсолютные цифры %

Женщины 165 79,7

Мужчины 42 20,3

Средний возраст(М±о) 42,1+2,4 года

Установление диагноза РА (М±в) 3,2 + 0,6 года

Боль (по ВАШ, мм) (М±ст) 78,2 + 2,8

Утренняя скованность (мни.) (М±п) 193,4 + 60,6

Ревматоидный фактор + 141 68,1

- 66 31,9

Полиартрит 207 100

Внесуставные проявления 195 94,2

Стадии РА: очень ранняя 3 1,4

Ранняя 17 8,2

Развернутая 104 50,2

Поздняя 83 40,2

Эрозивный артрит (no R) 141 68,1

R - стадии: 0 3 1,4

I 15 7,2

II 98 47,3

III 70 33,8

IV 21 10,3

АЦЦП — позитивные 195 94,2

DAS28 (М±о) 6,9 ± 0,3

ФК: I 22 10,6

II 112 54,1

III 73 35,3

IV 0 0

HAQ (М±а) 2,8 ± 0,2

Внесуставные проявления выявлялись в 94,2% случаях (ревматоидные узелки, амиотрофии, полинейропатия, миалгический синдром).

Большинство больных поступали в развернутую стадию болезни (104 человека - 52,2%), несколько меньше - позднюю стадию (83 больных - 40,2%). Ранняя и очень ранняя стадия РА выявлялась только у 20 пациентов (9,6%).

АЦЦП позитивный результат выявлен у 195 пациентов (94,2%), причем его значения колебались от 5,3 до 311 i.u.

В стационар больные госпитализировались с высокой степенью активности PA, DAS28 составлял 6,9±0,3. Только у 15 пациентов (7,2%) выявлена умеренная степень активности (DAS28 - 4,6±0,3). Эти больные были направлены комиссией медико - социальной экспертизы (МСЭ) для определения трудоспособности и коррекции лечения.

Большинство больных имели II функциональный класс нарушений функций суставов (п - 112; 54,1%), III степень выявлялась у 73 пациентов (35,3%).

При поступлении у всех больных обнаруживалось высокое количество болезненных суставов (от 12 до 27 из 28 суставов), среднее значение составило 19,6+7,4 (табл.2). Число припухших суставов несколько меньше, в среднем, 11,3+0,4 из 28 суставов.

Таблица 2

Показатели активности ревматоидного артрита у больных ревматологического отделения при поступлении и выписке

Показатели (М+а) При поступлении При выписке

Число болезненных суставов 19,6±7,4 8,5+2,3*

Число припухших суставов 11,3±0,4 2,3+0,5*

Общее состояние здоровья (ВАШ, см) 7,4±1,7 3,9+0,8*

СОЭ (мм/час) 38,9±1,9 17,6+2,3*

DAS28 6,9±0,3 4,5+0,2*

HAQ 2,8+0,2 1,7+0,5*

Примечание: значимость различий при сравнении показателей (* р<0,05)

Все больные принимали БПВП (метотрексат или лефлуномид) в сочетании с НПВП. Средняя доза метотрексата составила 17,2+0,9 мг/неделю (от 15 до 22,5 мг). В 46,7% случаях (п- 96) пациенты получали глюкокортикоиды в дозе от 5 до 15 мг, в среднем 10,3+4,9

мг/сутки (от 5 до 15 мг). Каждому третьему пациенту (п - 69) дополнительно проводили эфферентные методы лечения: плазмаферез (от 1 до 3 процедур) в сочетании с «мини-пульсами» метилпреднизолоном по 250,0 - 500,0 мг на введение.

Как видно из таблицы 2, на фоне проводимого стационарного лечения все показатели (ЧБС, ЧПС, ОСЗ по ВАШ, СОЭ и БА828) достоверно (р<0,05) улучшались.

Распределе ние больных по степени активности ревматоидного артрита при

поступлении и выписке

□ при поступлении □ при выписке

Рисунок 5. Распределение больных ревматоидным артритом по степени активности при поступлении в стационар и выписке. (* р<0,01)

При выписке из стационара достоверно (р<0,01) увеличилось количество больных с умеренной степенью активности. Однако у всех пациентов цифры активности РА не достигали целевых (БА828<3,2) (рис.5). Поэтому основная нагрузка по мониторированию активности РА должна была лечь на ревматолога амбулаторного звена.

Из 207 пациентов, получавших лечение в ревматологическом отделении краевой клинической больницы №1, выделено 140 пациентов наиболее высокой степенью активности. Средний возраст больных составил 34,9+4,4 года (от 24 до 51 года). Длительность РА -5,3+0,1 год, диагноз установлен, в среднем, через 3,2+0,6 года. Заболевание протекало по типу полиартрита, у 32 больных (66,7 %) -с внесуставными проявлениями (ревматические узелки, амиотрофии, полинейропатия, миалгический синдром). Все больные были разделены на 2 группы методом случайной выборки.

Первой группе (п- 48, средний возраст - 34,2+5,9 года) после получения информированного согласия проведено обучение по

созданной структурированной обучающей программе «Школа больного РА». В обучающую группу набирали по 6 человек, всего проведено 8 школ. Структурированная программа включала в себя пять 3-х часовых занятий (болезнь РА, питание, двигательная активность, методы лечения, осложнения) и 3 индивидуальных занятий по 15 мин.

Больные II контрольной группы (п - 92, средний возраст -35,6±4,8 лет) получали стандартную терапию РА (БПВП + НПВП), им было предложено самостоятельно изучить программу СОП в печатном варианте и получить ответы на вопросы в отделении у лечащего врача.

Активность РА существенно не отличалась в обеих группах: БА828 I группы составил 7,1±0,9, БА828 II группы - 6,8±0,5. Качество жизни по ВАШ (см) составило 9,8±0,9 (I группа) и 9,5±0,1 (II группа).

Качество жизни по опроснику НАС) в I группе составил 2,9±0,3; НАС) П группы - 2,7±0,2.

После коррекции лечения, в т.ч. и БПВП, при выписке из стационара активность РА достоверно (р<0,01) снизилась в обеих группах. Индекс БА828 в I группе составил 4,5±0,1*, и 4,7±0,6* - во второй (в сравнении с поступлением), однако несколько большее снижение отмечено в первой группе (рис.6).

Качество жизни достоверно изменилось в обеих группах: оценка общего самочувствия больным по ВАШ (см) в I группе снизилась до 3,4±1,8, второй - 3,9±2,1 см, однако более выраженное улучшение выявлено в I группе (рис. 7). По опроснику НАС> получены такие же данные: достоверное снижение (р <0,01) в обеих группах (I группа -

Рисунок 6. Динамика ОА828 у больных РА на фоне лечения с обучающей программой (I группа) и без обучающей программы (II группа) Примечание: значимость различий при сравнении показателей (* р<0,01)

Статистически значимыми достигнутые показатели были в I группе. Пациенты I группы повторно не госпитализировались (интересующие вопросы больные уточняли по телефону). Во второй группе на 1 больного приходится 2,1 ± 0,7 госпитализаций в год, что, было связано с достоверным повышением активности РА, потребовавшим коррекции терапии. Приверженность к лечению в I группе через 2 года оказалась выше.

Динамика качества жизни по ВАШ

И при поступлении га при выписке

2 А б S Ю 12

качество жизни (ВАШ)

Рисунок 7. Оценка состояния здоровья по ВАШ (в см) в группах с обучением (I) и без обучающей программы (II группа)

Примечание: значимость различий при сравнении показателей (* р<0,01)

Мы получили статистическое подтверждение тому, что имеется тесная связь между проведением качественной образовательной программы и пониманием необходимости получения постоянного адекватного лечения под контролем индекса активности болезни.

Расчет коэффициента корреляции методом Спирмена выявил прямую корреляционную зависимость между частотой госпитализаций и индексом активности (через 12 месяцев) (Rxy=0,57, р<0,01), причем с увеличением времени сила связи достоверно возрастала (через 1 мес. Rxy = 0,21, через 3 мес. Rxy = 0,28, через 6 мес. Rxy = 0,38, через 12 мес. Rxy = 0,57).

В проспективном двухгодичном исследовании приняли участие 112 пациентов, прошедших обследование и лечение в стационаре, а затем наблюдавшихся амбулаторно. Характеристика больных представлена в таблице 3.

Средний возраст амбулаторных больных составил 37,8+1,9 года (от 17 до 68 лет). Из 112 пациентов женщин было 86 и мужчин - 22.

Длительность PA - 10,5±4,4 год (от 6 мес. до 23 лет). Диагноз был установлен в среднем через 2,3±1,6 года (от 3 мес. до 4 лет).

Большинство пациентов (88 - 78,6%) были серопозитивными по ревматоидному фактору (табл.3), имели эрозивный процесс в суставах. Во всех случаях заболевание протекало по типу полиартрита. Преобладали также пациенты со II и III стадией по Штейнброкеру (76 случая - 67,8%). 1/3 больных имели IV рентгенологическую стадию.

Внесуставные проявления наблюдались в 58,9% случаях (ревматоидные узелки, амиотрофии, полинейропатия, миалгический синдром). Согласно новой классификации половина больных (106 человек - 94,6%) имели развернутую стадию болезни. Ранняя стадия РА обнаруживалась только у 6 пациентов (5,4%). Больные с очень ранней стадией не были выявлены. Эрозии рентгенологически обнаружены у 106 больных (94,6%).

Пациенты с высокой степенью активности - DAS28 >5,1 составили 32,1% (36 случаев), умеренной степенью - 35,7% (40 чел.), с низкой степенью активности - 25,0% (28 больных), и только в 8 случаях (7,1%>) диагностирована ремиссия (рис.8). Причем это были больные, прошедшие обучение в стационаре.

Таблица 3

Демографическая и клиническая характеристика больных ревматоидным артритом амбулаторного этапа (п - 112)

Признак Абсолютные цифры %

Женщины 88 78,6

Мужчины 24 21,4

Средний возраст (М±с) 37,8+1,9 года

Установление диагноза РА 2,3 + 1,6 года

(М±с)

Ревматоидный фактор + 88

__ 24

Полиартрит 112 100

Внесуставные проявления 69 58,9

Стадии РА: очень ранняя 0

Ранняя 6 5,4

Развернутая 106 94,6

Поздняя 0 0

Эрозивный артрит (по R) 106 94,6

R - стадии: 0 0

I 6 5,4

II 41 36,6

III 35 31,2

IV 30 26,8

АЦЦП (п- 62) 62 - позитивные

DAS28 (Mio) 4,9 ± 0,4

ФК: 1 29 25,9

II 64 57,1

III 19 17,0

HAQ (М±о) 2,7 ± 0,2

Средний уровень индекса активности по БА828 составил 4,9±0,4. У основной части (92,9%) амбулаторных больных выявлялась умеренная и высокая активность РА, что свидетельствовало о недостаточно адекватном подборе терапии.

Распределение больных по степени активности

8

40

□ ремиссия □ 1 степень □ 2 степень ■ 3 степень

Рисунок 8. Распределение больных амбулаторного уровня по степени активности ревматоидного артрита

Большинство больных имели II функциональный класс нарушений функций суставов (п - 64; 57,1%), III степень выявлялась у 19 пациентов (17,0%).

С целью выявления значимости тщательного мониторинга активности РА на исходы заболевания 112 больных были разделены на две группы.

I группа пациентов (п-58) наблюдалась в поликлинике. Коррекцию лечения врач проводил по обращаемости пациента, в среднем, 1 раз в 3 - 4 месяца. Анализ ведения больного проводился по амбулаторным картам.

Во II группе (п-54) мониторинг проводил исследователь ежемесячно по методике тщательного контроля (tight control) с занесением оценки активности РА по DAS 28 и качества жизни по HAQ в электронную карту. Все данные поступали в ревматологический центр, в котором проводился анализ и коррекция терапии при необходимости. Помимо визитов, больные II группы имели возможность консультироваться у исследователя по телефону.

Больные в группах имели следующие показатели активности ревматоидного артрита (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, пациенты II группы были тяжелее, чем первой. Выявлен более высокий уровень СОЭ, интенсивность боли (по ВАШ). Число припухших и болезненных суставов исходно был выше. Определялась достоверно более высокая активность РА по DAS 28 во второй группе. Качество жизни по HAQ этой группы существенно ниже.

Таблица 4

Динамика основных показателей активности ревматоидного артрита _ больных I группы (п- 58) и II группы (п- 54) _

Показатели Исходные 3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

(М±с) данные

I II I II I II I II 1 II

группа группа группа группа группа группа группа группа группа группа

СОЭ 36,4 43,2 32,1 30,6 28,4 22,3 33,2 12,6* 36,6 16,8*

(W),мм/час [12,0- [ 14,0 — [10,0- [14,0- [10,0- [11,0- [14,0- [10,0- [16,3- [17,0-

65,0] 68,0] 52,0] 49,0] 36,0] 28,0] 36,5] 26,0] 41,2] 31,0]

чпс 4 [0- 16* 7,0 2,0* 4,0 0,0* 6,0 0,0* 8,0 0,0*

7,0] [4,0- [5,0- [2,0- [2,0- [4,0- [6,0-

18,0] 15,0] 4,0] 9,0| 10,0| 11,0]

ЧБС 8 [7,0- 21* 10,0 20,0 10,0 18,0 14,0 4,0* 12,0 2,0*

11,0] [ 17,0- [5,0- [12,0- [2,0- [4,0- [4,0- [1,0- [6,0- [0,0-

24,0] 15,0] 24.0| 16,0] 18,0] 18,0] 8,0] 20,0| 6,0]

Боль (ВАШ 56,0 87,0* 56,0 54,0 52,0 30,4 48,0 20,0* 54,0 7,0*

мм) [32- [56- [44-67] [43-62] [35- [22- [32,0- [12,0- [34,0- [0,0-

67] 1001 60,0] 47,0] 58,0] 41,01 68,0| 1,9]

осз 2,1 /1 - 7,2* 2,6 2,6 2,2 2,2 2,5 2,2 2,3 1,7

(ВАШ), см 3,1] |5,6- [1,5- [1,6- [1,8- [1,5- [1,9- [1,4- [2,0- 12,0-

8,7] 5,2] 5,2] 3,9] 3,4] 4,6] 3,0| 4,9] 4,9]

ИАв 28 4,7 6,0* 5,1 5,1 4,8 3,6 5,0 2,4 4,8 2,1*

[3,6- [4,6- [2,4- [2,6- [2,1- [2,0- [2,0- [1,9- [2,1- [1,8-

5,4] 6,8| 5,9| 5,2] 5,6] 4,31 5,8] 4,4] 5,4| 4,2]

НЛО 2,7 3,0 2,5 2,1 2,25 1,1* 1,8 0,3* 1,7 0,1*

1Ь7- |3,0| [1,3- [1Д- [1,0- ¡0,6- [0,9- 10,5- 10,8- [0,0 —

3,0] 3,0] 2,11 2,П 1,3] 1,9] 1,0] 2,0] 1,4]

Примечание: значимость различий при сравнении показателей (* р<0,05)

Следует отметить, что базисная терапия в группах была сходной. Основным препаратом являлся МТ. В дальнейшем больные I группы (69%) получали метотрексат, доза которого варьировала от 12,5 до 15 мг/неделю в сочетании с фолиевой кислотой; 13,8% -комбинированную терапию (метотрексат и сульфасалазин); 5,2% -сочетание ГК и НПВП, 2 пациента (3,4%) лечились проспидином и 1 (1,7%) - делагилом и НПВП.

Из II группы у 42,6% больных при увеличении показателей активности РА менялась терапия БПВП: 17 пациентам (31,5%) наращивалась доза метотрексата до 20 мг парентерально 1 раз в неделю, в 6 случаях (11,1%) проводилась комбинированная терапия метотрексатом в дозе 20 мг/неделю и лефлуномидом в дозе 10 мг/с. При достижении целевой активности РА (БА828<2,6), лечение продолжалось на протяжении двух лет без изменения доз БПВП, но с отменой НПВП.

Сравнительная динамика основных клинических показателей, лабораторных данных, активности РА и качества жизни больных двух групп представлены в следующих графиках (рис. 9,10,11,12).

Рисунок 9. Динамика клинических данных (числа болезненных - А и припухших - Б суставов) в двух группах

Как видно из рисунка 9, число болезненных суставов во второй группе имело тенденцию к уменьшению в первые полгода, а затем к 12 и 24 месяцу достоверно снизилось (р<0,01), достигнув минимального числа. В то же время в I группе при относительно небольшом числе болезненных суставов (9) в течение периода наблюдения их число нарастало (разница между двумя группами к 24 месяцу составила 10 суставов).

Особенно нагляден эффект тщательного контроля за течением РА по темпам снижения воспаленных суставов: их практически не было при завершении исследования, в то время как во II группе их число имело тенденцию к увеличению.

Боль по ВАШ достоверно снизилась к 6 месяцу во II группе (р<0,01), чего не отмечено в первой группе. Несущественное снижение было выявлено в данной группе только к 12 мес., с некоторым подъемом до 54 мм к 24 месяцу наблюдения (рис.10).

Боль по ВАШ (мм)

Е

здоровья больным (см)

РАсунок 10. Динамика клинических данных (боли по ВАШ, мм -А, и бценка состояния здоровья пациентом, см - Б) в двух группах.

Достоверное улучшение (р<0,01) оценки здоровья получено

Динамика СОЭ (Л) мм/час у больных двух групп

801

45

Z 25

1 20 15 «

10 5

" 0 Змее. 6 мес. 12 мес. 24 мес

А 1—-"»-1

Динамика активности РА по ОАБ28

Рисунок 11. Динамика лабораторных данных (СОЭ, мм/час - А), и активности РА по БА828 - Б) в двух группах.

К 6 мес. наблюдения показатели СОЭ снизились в обеих группах, но в дальнейшем в I группе отмечено нарастание уровня СОЭ, в то время как во второй - продолжалось снижение его уровня до практически нормальных значений (рис.11 А).

Уменьшение активности РА по БА828 наблюдалось уже к 3 месяцу, достоверное улучшение достигнуто к 6 месяцу (р<0,05), а к 12 и 24 месяцу эта разница стала очевидной (р<0,01 и р<0,001), что свидетельствовало о достижении ремиссии (БА828 - 2,1) больных второй группы. Такого эффекта не получено у больных 1 группы, у которых этот показатель практически не претерпел существенных изменений (рис.11 Б).

Наиболее наглядно преимущество методики тщательного контроля за активностью РА и своевременного усиления терапии видно на рис.12, где представлена динамика качества жизни пациентов, оцененная по НАО. Во II группе она достигла популяционных значений качества жизни здоровых лиц, в то время как этого уровня не удалось достичь у пациентов первой группы, которые наблюдались по обращаемости.

Динамика функциональных возможностей по НАО

1 группа 2 группа"

Рисунок 12. Динамика функциональных возможностей по опроснику НАР в двух группах.

При анализе НАС} выявлен следующий порядок улучшения показателей блоков опросника в группах последовательно - первый, четвертый, пятый, шестой, второй, третий, восьмой, седьмой. Но если это улучшение отмечено в I группе лишь к 6 - 12 мес., то во второй группе уже к 3 месяцу лечения.

Подобные существенные различия всех показателей двух групп были связаны, прежде всего, со своевременной сменой терапии больных при тщательном контроле (II группа).

Так, доза метотрексата была ниже - 15мг /неделю в I группе и 20мг/ неделю у пациентов второй. Комбинированная терапия проводилась в 13,8% первой группы, однако назначались сниженные дозы: 10 мг/неделю метотрексата + 1,О/сутки сульфасалазина. Во II группе комбинированную терапию получали меньшее количество больных - 11,1%, но им рекомендовали метотрексат в максимальной дозе - 20 мг/неделю, в комбинации с лефлуномидом 10 мг/сутки. При неэффективности терапии пациенты II группы своевременно переводились на биологические БПВП (57,4%), в первой группе они были назначены только в 6,9% случаях.

В течение исследования 31 больному (57,4%) второй группы при неэффективности проводимой терапии БПВП проводили терапию ГИБП: 22 пациента получали инфликсимаб в дозе 3 мг/кг веса и 9 человек - ритуксимаб 2000 мг на курс согласно протоколам ведения больных РА. При анализе данной подгруппы на биологической терапии оказалось, что на инфликсимабе достигался более быстрый эффект (практически после третьей инфузии). На ритуксимабе -эффект нарастал медленно, отчетливо наблюдался с 3 месяца, повышаясь к 6 месяцу, после повторного курса через 6 месяцев к 24 месяцу наблюдения данные пациенты находились в ремиссии. Все пациенты продолжали работать, считали себя практически здоровыми. НПВП принимали в режиме «demand» - по требованию. Два пациента принимали лефлуномид 20 мг/сутки, остальные -метотрексат Юмг/неделю в сочетании с фолиевой кислотой.

Подобный системный подход к мониторингу, целенаправленное лечение, тщательный контроль выполнимы не только у больных РА, но и при системных васкулитах у пожилых, к которым относится ревматическая полимиалгия.

Характеристика группы больных ревматической полимиалгией

Из 85 больных с диагнозом РП было пролечено 71 женщина и 14 мужчин (83,5% и 16,5% соответственно), возраст которых на момент постановки диагноза колебался от 48 до 85 лет, и в среднем составлял 68,2±1,1 года. Соотношение мужчин и женщин, включенных в исследование, составило 1:5.

Длительность болезни до постановки диагноза колебалась от 1 до 96 месяцев и в среднем составляла 7,1±0,9 месяца. У всех больных РП заболевание обычно начиналось остро, на фоне относительного благополучия и отсутствия каких-либо тяжелых фоновых заболеваний, сопровождалось лихорадкой до 38° у 51 человек (60,0%), снижением массы тела чаще на 5-10 кг, которое отмечалось у 47 человек (55,3%) (табл.5).

Типичное начало заболевания с вовлечения мышц шеи, плечевого и тазового пояса наблюдалось у 74 больных (87,1%), у 11 человек (12,9%) РП дебютировала с суставного синдрома. Болезнь Хортона развилась у 7-х пациентов, что составило 8,2% .

Таблица 5

Клинические показатели больных ревматической полимиалгии

Показатели Абсолютные значения (п - 85) %

Снижение массы тела 47 55,3

Лихорадка 51 60,0

Дебют с миалгического синдрома 78 91,8

Дебют с суставного синдрома 17 20

Болезнь Хортона 7 8,2

После проведения диагностического теста ГК больные получали стандартную терапию глюкокортикоидами в дозе от 20 до 30 мг в сутки. Показатели активности РП рассчитывали при поступлении в ревматологическое отделение и при выписке, далее ежемесячно на амбулаторном этапе.

Таблица 6

Показатели индекса активности при поступлении и выписке

Показатели

ВАШ пациента (мм)

ВАШ врача (мм)

N-85 (М± о)

71,1±12,2

69,7±13,5

При выписке (М±с)

39,5±12,3*

31,98±11,9*

<0,05

<0,05

Утренняя скованность (мин.)

145,3±38,8

72,7±17,3*

<0,05

Элевация в/конечностей (баллы)

2,2±0,6

1,4±0,3*

<0,05

Мышечная сила (баллы)

3,4±0,8

3,9±0,7*

<0,05

Индекс активности

33,9±1,2

14,2±0,5**

<0,01

Из таблицы 6 видно, что в динамике достоверно уменьшалась боль по оценке пациента и ВАШ врача, при поступлении и выписке (с 71,1±12,2 до 39,5±12,3* и 69,7±13,5 до 31,98±11,9* соответственно) (р < 0,05).

Утренняя скованность достоверно (р<0,05) снизилась почти в два раза и составляла 145,3±38,8 мин. и 72,7±17,3 мин. при поступлении и выписке соответственно. Оценивая динамику индекса активности, можно увидеть его достоверное (р<0,01) снижение (33,9±1,2 ед. при поступлении и 14,2±0,5 ед. при выписке). Однако при выписке у всех больных ИА РП оставался повышенным и не достигал целевого уровня (<7ед.), что косвенно подтверждало необходимость продолжения подобранной терапии. Однако не все пациенты следовали нашим рекомендациям.

При дальнейшем наблюдении больные были разделены на 2 анализируемых группы (рис. 13).

Рисунок 13. Распределение больных по исходам ревматической полимиалгии

I группу составили 60 пациентов на интенсивном наблюдении ревматолога (методика тщательного контроля) под контролем ИА РП. Во II группу вошли 25 больных, наблюдавшихся у терапевта. Пациенты II группы имели рецидивы болезни, связанные с ранней отменой ГК. Основные причины отмены: значительное улучшение самочувствия и, со слов больных, «вредность» глюкокортикоидных препаратов, необходимость «отдыха для печени», т.е. недостаточная мотивация самого больного для продолжения лечения.

Для изучения показателей, отражающих клинико-лабораторную активность заболевания, нами был проведен их мониторинг, отражающий миалгический, суставной синдромы, изучена динамика лабораторных показателей (табл.7).

Оценивая показатели динамики миалгического синдрома, можно отметить, что в первой группе пациентов боль при поступлении составляли 55,1±9,1 мм (в покое) и 73,2±13,8 мм (при движении), при

п -85 всего РП

п- 60 ИА РП <7 ед. (ремиссия)

п- 25 ИА РП >7 ед. (рецидивы)

V.

выписке показатели достоверно снизились до 22,0±3,6 мм (в покое) и 24,9±5,1 мм (при движении) (р<0,05). При дальнейшем наблюдении оба показателя уменьшились и нормализовались к 24 месяцам (6,9±0,8 мм и 14,7±1,2 мм - боль в покое, боль при движении, р<0,01). Также достоверно снизилась утренняя скованность, которая при поступлении составляла 142,7±42,1 минут, при выписке 34,9±7,9 мин и в дальнейшем практически нормализовалась (к 24 месяцу составила 15,8±0,4 мин). Элевация (подъем рук через стороны) верхних конечностей при поступлении составляла 1,9±0,6 баллов, затем к 24 месяцу объем движений практически восстановился (0,5±0,2).

Таблица 7

Динамика показателей миалгического синд рома на ( юне лечения РП (п-85)

I гр У п п а Параметры Поступ ление Выпи ска 3 мес 6 мес 12 мес 24м ее Р

Боль в покое ВАШ ми 55,1 ± 9,1 22,0± 3,6* 25,9 ± 4,8 24,2 ± 4,9 21,9 ±5,2 6,9±0,8** *<0,05 **<0,01

Боль при движении ВАШ мм 73,2 ±13,8 24,9± 5,1* 25,0 ± 7,8 21,9 ±5,1 22,8± 4,5 14,7±1,2 *<0,05 **<0,01

Утренняя скованность (мнн) 142,7± 42,1 34,9 ± 7,9 ** 28,8 ± 8,1 21,4 ±4,8 20,8 ± 4,1 15,8±0,4 А* **<0,01 **<0,01

Элевация в/конечносте й (баллы) 1,9 ±0,6 1,3 ± 0,5 1,1 ± 0,3 1,0 ±0,4 0,8 ± 0,4 0,5±0,2 ** >0,05 "<0,01

II гр У п п а Боль в покое ВАШ мм 53,4 ± 5,8 31,9 ± 4,8* 29,8 ± 4,0 28,4 ±3,8 24,3± 10,9 18,8±0,5 *<0,05 "<0,01

Боль при движении ВАШ мм 64,3 ±16,1 34,3 ± 7,2 А 34,9 ± 5,6 36,2 ± 5,4 36,8 ± 5,8 28,3±0,3 *<0,05 **<0,01

Утренняя скованность (мнн) 100,2 ± 42,1 46,8 ± 12,3 46,1±13,1 44.1 ± 10.2 42,8± 15,6 38,3±2,3 >0,05

Элевация в/конечносте II (баллы) 2,4 ± 0,6 1,3 ± 0,7 1,4 ± 0,8 1,5 ± 0,6 1,2 ± 0,4 1,2±0,3 >0,05

Примечание: значимость различий: первое р - между поступлением и выпиской, второе - между поступлением и 24 месяцами

Во второй группе у всех пациентов при поступлении также был зарегистрирован выраженный болевой синдром: боль в покое, боль при движении (по ВАШ) 53,4±5,8 мм и 64,3±16,1 мм соответственно.

Эти показатели достоверно регрессировали при выписке и составляли 31,9±4,8 мм и 34,3±7,2 мм в покое и при движении (р<0,05).

В течение года эти показатели несущественно менялись, однако к 24 месяцу боль (по ВАШ) достоверно снизилась - 18,8±0,5 в покое и 28,3±0,3 при движении (р<0,01). Утренняя скованность существенно уменьшилась при выписке и составляла 46,8±12,3 минут, по сравнению с данными при поступлении 100,2±42,1 минут (р>0,05). Движения верхних конечностей улучшились (при поступлении отмечено значительное ограничение до 2,4±0,6 баллов), при выписке ограничение составило 1,3±0,7 баллов, однако уменьшение было недостоверным. Ограничение элевации верхних конечностей сохранялась и к 24 месяцу.

Из представленных данных видно, что в группе обычной реальной практики терапевта без тщательного контроля, достоверное уменьшение боли отмечалось только при выписке, в дальнейшем, в течение года снижение интенсивности миалгического синдрома было недостаточным

Оценивая динамику лабораторных показателей, нами получено значительное снижение уровня СОЭ в первой группе с 46,4±14,6 мм/час до 35,5±14,1 мм/час при выписке и до 18,9±2,8 мм/час через 24 месяца. Уровень СОЭ в I группе в основном нормализовался к 12-му месяцу и сохранялся нормальным и в последующем. Тем не менее, достоверных различий не получено. Уровень гемоглобина в I группе колебался от 112,3±14,4 г/л до 128,0±3,8 г/л (к 24 месяцам), во второй - от 106,8±8,4 г/л до 124,5±11,5 г/л, то есть значимых различий не имел, достигнув нормальных показателей в обеих группах к 6 месяцу. Лейкоциты оставались в пределах нормы в обеих группах в течение всего периода исследования.

Таблица 8

Динамика индекса активности ревматической полимиалгии (п-85)

поступление выписка 1 мсс. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

1группа 33,0 ± 1,3 16,2 ± 0,6 13,8±0,4 10,3 ±0,9 9,9 ± 0,5 7,3 ± 0,6 5,2±1,1

II группа 35,2 ± 0,9 19,4 ± 0,4 18,1±1,1 15,2±1,0 15,4 ±1,3 15,6±0,9 14,1±1,6

Р 0,29 0,032 0,01 0,001 0,001 0,001 0,001

В течение года индекс активности достоверно снижался у всех больных (табл.8). При поступлении у пациентов I группы ИА РП

составлял 33,0±1,3 ед., при выписке он достоверно снизился до 16,2±0,6 ед.

При последующем мониторировании в течение года отмечалось достоверное постепенное снижение ИА РП: 13,8±0,4; 10,3±0,9; 9,9±0,5 и 7,3±0,6 ед. (через 1, 3, 6 и 12 месяцев соответственно). К концу года ИА практически достиг целевого значения ИА РП = 7,3 ед., что соответствует минимальной степени активности (7 ед.). Через 24 месяца он имел нормальные показатели (5,2±1,1). Спустя 36 месяцев эти больные находились в ремиссии (ИА РП от 0 до 1,5).

Во II группе больных, динамика индекса активности значительно отличалась от первой. При поступлении и при выписке ИА соответственно составлял 35,2±0,9 ед. и 19,2±0,4 ед. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев он составлял 18,1±1,1; 15,2±1,0; 15,4±1,3 и 15,6±0,9 ед. соответственно. Через 24 месяца, несмотря на достоверное снижение индекса (р<0,001), целевого уровня ИА РП не получено - ИА РА = 14,1±0,9.

24 пациентам проводилась терапия РП под контролем ИА РП (данный индекс стал применяться с 2003 г.). У всех пациентов к 6 мес. получено клинико- лабораторное улучшение, к 12 мес. -ремиссия (рис. 14). Рецидивов РП в данной группе больных не было. Осложнения, такие как, гипергликемия, повышение артериального давления, учащение ангинозных приступов, контролировались в течение лечения диетой, адекватной антиангинальной и антигипертензивной терапией. Все пациенты получали профилактику системного остеопороза препаратами кальция и витамином Д.

Мониторирование ревматической полимиалгии по ИДРЛ

24 мес. 12 мес. 6 мес. 3 мес. при выписке при поступлении

□ р<0,000

р<0,001

р=0,032

15 20

ИА РП (ед.)

Рисунок 14. Динамика индекса активности у больных ревматической полимиалгии с 2004 г.

Примечание: р - значимость различий при сравнении показателей

За 15-летний период наблюдения умерло 23 пациента РП (27,9%), из них у 19 больных (82,6%) были рецидивы васкулита. В 4 случаях (21,1%) в анамнезе имелась тяжелая сопутствующая кардиоваскулярная патология (нестабильная ИБС, инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония).

Причиной смерти у 60,9% пациентов являлось развитие мозгового инсульта (ОНМК), у 30,4% человек - прогрессировать хронической сердечной недостаточности (ХСН), в 8,7% случаях -развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Сравнивая продолжительность приема преднизолона больными в этих группах, мы увидели достоверные различия в сроках его приема. В I группе в общей сложности преднизолон принимался в течение 13,0±2,3 месяцев. Во II группе длительность приема преднизолона была в 1,7 раза дольше (21,7±5,0 месяцев), причем в этой группе впервые преднизолон отменялся через 3,92±0,7 месяца, а после развития рецидива вновь назначался, что удлинило сроки приема ГК.

Таблица 9

Осложнения ГК терапии в зависимости от исходов РП

Осложнения I группа (п=60) II группа (п=25) X2

Средний возраст (лет) 67,9±8,6 69,8±9,2

Длительность приема преднизолона до первой отмены 8,78±0,6 3,92±0,7* (р<0,05)

Общая продолжительность приема преднизолона 13,0±2,3 21,7±5,0 (р>0,05)

Острый инфаркт миокарда 6 10,0 % — 59,5*

Острое нарушение мозгового кровообращения 3 5,0 % 9 36,0 % 51,4*

Сахарный диабет 3 5,0 % 5 20,0 % 54,2*

Переломы 4 6,7 % 7 28,0 % 48,7*

Смерть 4 6,7 % 19 76,0 % 58,9*

Примечание: значимость различий при сравнении показателей * р<0,05

В первой группе преднизолон отменялся под контролем ИА РП, в среднем, через 8,78±0,6 месяцев (табл. 9). Суммарная доза его была

достоверно ниже. У больных II группы РП в течение последующих 515 лет достоверно (р<0,05) чаще наблюдались кардиоваскулярные осложнения. В I группе частота кардиоваскулярных событий составила 15,7%, во второй - и 36,0% (р<0,05). Мозговой инсульт развился у 36% больных в II группы и только у 5,9% больных I группы. Развитие ОИМ отмечалось только в 9,8% случаях первой группы. Сахарный диабет развился у 20% пациентов II группы и в 5,9% первой. Остеопоротические переломы имели место в 14,5% случаев: во II группе - у 28% больных и при тщательном контроле I группы больных 7,8%.

Непараметрический метод (х2) показал, что полученные данные превышали расчетные табличные значения для данного числа наблюдений (р<0,05). Кардиоваскулярные катастрофы в первые 3 года отмечены во II группе в 76,0% случаев, в I группе (при тщательном контроле) - 15,0% случаев. Несмотря на полученную большую разницу в частоте кардиоваскулярных событий второй группы, полученные данные требуют дальнейшего анализа, поскольку на показатели могли повлиять как относительно небольшое количество наблюдений в сравниваемых группах, так и пожилой возраст, число сопутствующих коморбидных состояний (артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет, остеопороз и другие).

Функция выживаемости о Завершенные Ценэурир.

1.2 |--—-- ■ - .... , I . , , ■ . ..

1,1 • ..... ........................

О 50 100 150 200 250

Время жизни

Рисунок 15. График функции выживаемости Каплана-Мейера (п - 85)

По данным кривой Каплана-Мейера 25,0% всех пациентов умирали в первые 60 месяцев жизни, 50% должны жить дольше 100

месяцев, и еще 25,0% - дольше 114 месяцев. Медиана выживаемости составляла 100,2 мес. (рис.15).

При сравнении двух групп были выявлены существенные различия в показателях выживаемости. Во II группе 25% всех пациентов умирали в первые 24 месяца жизни, 50% жили до 46 месяцев. В I группе специфика распределения следующая: 25% всех пациентов умирали в первые 53 месяцев жизни, 50% жили дольше 84 месяцев, и еще 25% - дольше 105 месяцев.

Медиана выживаемости по данным графика Каплана в I группе достоверно (р<0,05) выше и составляла 84,5 мес. по сравнению с II группой (46 мес.).

Функция выживания интенсивно снижалась в течение первых 100 месяцев и значительно медленнее падала после 100 месяцев жизни. В данной группе первые 100 месяцев являются наиболее критическими для выживания больных РП.

До настоящего времени дефиниция «тщательный контроль» (tight control) РА отсутствует. Элементами тщательного контроля являются: частый осмотр пациентов с целью коррекции лечения; оценка эффективности лечения не только на основании улучшения клинических симптомов, но и получения адекватных индексов активности РА, т.к. основная цель терапии - достижение низкой степени активности РА, а лучше - ремиссии; наибольшая объективизация при определении активности РА, без ссылок на эмоции доктора или пациента; строгое следование рекомендациям (например, если DAS28 - 3,3 вместо 3,2 и ниже, считается, что необходимо немедленно начинать эскалацию лечения, дальнейшее ожидание недопустимо); проведение частого осмотра больного до тех пор, пока не будет контролироваться активность болезни.

В Европейских рекомендациях по лечению РА до достижения цели (Treat to target - Т2Т) подчеркивается, что основной целью лечения должно быть достижение ремиссии, допустимо считать приемлемой альтернативной целью - достижение низкой активности РА, особенно при длительном течении болезни. Данная цель может быть достигнута путем тщательного контроля за больным (ежемесячные осмотры в течение времени «окна возможностей», особенно, в первые 6 месяцев) с обязательной коррекцией лечения не реже, чем каждые 3 месяца. Показатели активности РА, качества

жизни, коррекция терапии должна отражаться в медицинской документации.

Наше исследование показало, что если активно не наблюдать пациентов при установлении диагноза и в динамике, не считать степень активности РА по DAS28 и своевременно не корректировать лечение, у ревматолога 70% диспансерных больных РА находятся в недопустимой степени активности (II и III степень). Через 2 года обычной диспансеризации эта цифра уменьшается всего на 2,8% (67,2%), что не может улучшить ситуацию со снижением уровня инвалидности. Ремиссия достигается у небольшого количества пациентов (8,6% больных). В условиях тщательного контроля (tight control) со сменой БПВП и переходом (switch up) последовательно на ГИБП результаты получаются совершенно противоположными (до 90% больных находятся в ремиссии и низкой степени активности).

Таким образом, для ведения впервые выявленных больных РА (особенно во время «окна возможности») в настоящее время прежде всего требуется обучение пациента, затем наблюдение за больным по методике тщательного контроля с подсчетом активности болезни по DAS28 и качества жизни по HAQ не только в стационарных условиях, но и в амбулаторно-поликлинической практике, что приводит к снижению активности заболевания, существенному улучшению качества жизни, приверженности больного к лечению и увеличению продолжительности жизни.

Подобные результаты мы получили и у больных РП при системном подходе к лечению и тщательному мониторировании. При сравнении этих групп пациентов выявлено, что индекс активности РП достоверно не достигал целевого уровня во II группе ни при выписке, ни во время последующего мониторинга в течение 1-3-6-12 месяцев. В то же время в I группе к 12 мес. данный индекс нормализовался и достиг целевого значения, а через 24 мес. 33 пациента вошли в ремиссию (НА РП - 0,8±0,3), что позволило отменить ГК полностью.

В лечении больных РП II группы на амбулаторном этапе был допущен ряд ошибок. В первую очередь, это - быстрая отмена преднизолона, в среднем через 3,9±0,7 мес. от начала терапии, что приводило к развитию рецидива болезни и необходимости повторного назначения и увеличения дозы ГК. В дальнейшем коррекция дозы ГК проводилась только на основании клиники, что удлиняло сроки приема ГК, в среднем, до 21,7±5,0 мес.

Средняя продолжительность приема ГК группы больных РП составляла 8,78±0,6 месяцев. Подбор дозы проводился с учетом клиники, данных лабораторного обследования и расчета индекса активности. Все это привело к достоверному сокращению дозы ГК до 7,5 мг/сутки и общего срока приема ГК до 13,0±2,3 месяцев (р<0,05).

Расчет коэффициента корреляции методом Спирмена выявил обратную корреляционную зависимость между частотой рецидива и индексом активности (через 12 месяцев) (Иху = - 0,76, р<0,001), причем с увеличением времени сила связи достоверно возрастала (через 1 мес. Кху = - 0,28, через 3 мес. Ыху = - 0,32, через 6 мес. Кху = - 0,57, через 12 мес. Кху = - 0,76).

Тщательный контроль за ИА РП помогает эффективно мониторировать течение болезни, своевременно корректировать дозы ГК и длительность их приема. Это позволяет снизить частоту формирования ГК - зависимых форм и рецидивов РП.

При анализе исходов заболевания по группам мы увидели достоверную разницу в развившихся исходах. Выживаемость больных РП напрямую зависит от ранней диагностики заболевания, тяжести процесса, ИА РП, адекватности лечения ГК и мониторинга.

Таким образом, только изменение методики наблюдения за больными РА и РП на тщательный ежемесячный контроль привело к стойкой ремиссии или низкой активности болезни через 2 года у большинства больных. Для пациентов РА тщательный мониторинг позволил снизить длительность пребывания на больничном листе в 1,8 раза, а первичный выход на инвалидность с 8,3 до 2%.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи ревматическим больным нами внедрена структура Ревматологической службы Хабаровского края, полностью соответствующая последнему Приказу МЗ СР РФ № 315н от 4 мая 2010 г.

Ресурсное обеспечение Ревматологической службы Хабаровского края включает разработанные нами в соответствии с Концепцией организационную структуру, регламент деятельности, штатное расписание, перечень оснащения медицинским оборудованием, порядок оказания медицинской помощи больным заболеваниями ревматологического профиля в краевом клиническом ревматологическом центре; регламент деятельности, а также порядок оказания медицинской помощи больным с заболеваниями ревматологического профиля в ревматологическом отделении, в дневном стационаре при клинико-диагностических центрах, в

кабинетах врачей-ревматологов при городских и районных поликлиниках.

Нами разработаны квалификационные требования, предъявляемые к главному ревматологу края, к врачам-ревматологам учреждений здравоохранения края, перечень обязательных инструментальных, аппаратных и лабораторных исследований, применяемых для диагностики ревматических заболеваний в краевом клиническом ревматологическом центре и в муниципальных учреждениях здравоохранения, примерный табель оснащения медицинским оборудованием краевого клинического ревматологического центра. Разработаны региональные медико -экономические стандарты оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической ревматологической помощи, а также целевые показатели оценки эффективности деятельности Ревматологической службы в соответствии с ее организационной структурой.

ВЫВОДЫ

1. Создание электронной версии амбулаторной карты пациента с включением показателя активности РА - DAS 28 и оценки качества жизни HAQ позволило осуществлять тщательный контроль за течением болезни и своевременную смену тактики лечения пациентов.

2. Благодаря тщательному контролю через 2 года достигнута стойкая ремиссия или низкая активность болезни (DAS28 <3,2) при хорошем качестве жизни (снижение HAQ до 0 - 0,375) практически у всех больных, в том числе с замедлением деструктивного процесса в суставах.

3. Применение методики тщательного контроля в реальной клинической практике привело к снижению длительности временной нетрудоспособности больных РА в 1,8 раза (р<0,05), а первичный выход на инвалидность до 2% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой.

4. Внедрение в практику разработанной структурированной образовательной программы для больных РА позволило статистически достоверно (р<0,01) снизить показатели активности процесса и частоту госпитализаций (г=-0,57).

5. Проведение коррекции лечения на основании мониторинга активности больных РП с помощью упрощенного индекса

активности позволило оптимизировать дозу и длительность приема глюкокортикоидов, избежать развития осложнений стероидной терапии и формирования рецидивов заболевания, а также повысить показатель выживаемости больных РП в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.

6. Внедренная в работу врачей общей практики электронная база больных РА улучшает контроль за работой ревматолога и врача общей практики, создает объективную основу для поощрения врачей, больные которых находятся в ремиссии или минимальной степени активности.

7. Создание структуры ревматологической службы в Хабаровском крае привело улучшению результатов медицинской деятельности: снижению нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, увеличению выживаемости пациентов ревматологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практическом здравоохранении для оптимизации мониторинга за больными ревматоидным артритом предложено использование электронной карты больного РА с количественной оценкой активности заболевания.

2. Заполнение электронной карты рекомендуется проводить по унифицированным протоколам оценки количества воспаленных суставов (болезненных, припухших), состояния здоровья, функционального состояния по НАС) и качества жизни по опроснику ЕР-5Б.

3. Использование классификации ревматоидного артрита (2007) в реальной клинической практике является обязательным не только для специалиста - ревматолога, но и врача - терапевта и врача общей практики.

4. Разработанная структурированная образовательная программа для больных ревматоидным артритом рекомендуется к внедрению в практику ревматолога муниципальных лечебных учреждений с оплатой по фонду обязательного медицинского страхования.

5. Показано проведение квартального анализа работы ревматологов и врачей-терапевтов первого звена по мониторингу больных РА и РП, с целью своевременного

выявления больных с «неприемлемой» активностью заболевания и проведения коррекции лечения.

6. Для оценки активности такого системного васкулита пожилых, как ревматическая полимиалгия, необходимо использовать упрощенный индекс активности РП.

7. Полученные в работе новые сведения о ведении больных РА и РП в реальной клинической практике рекомендовано включать в учебные программы преподавания ревматологии, терапии, клинической фармакологии как на до-, так и постдипломном уровне в ИПКСЗ, ДВГМУ МЗ Хабаровского края.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревматическая полимиалгия /Островский А.Б., Оттева Э.Н.//2 Всероссийский съезд ревматологов, тезисы. - Тула.- 1997. С. 141.

2. Значимость диагностических критериев ревматической полимиалгии /Оттева Э.Н., Островский А.Б., Кочерова Т.Ю., //Российская ревматология - 1999. - № 5. С. 62.

3. Методическое пособие: «Ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение» /Оттева Э.Н., Хабаровск, 2003 г., 36 с.

4. Клиническая картина ревматической полимиалгии /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю., Григорьева Е.В., Худина H.J1. //Научно -практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С.94.

5. Методическое пособие: «Исследование суставов и позвоночника» /Оттева Э.Н., Хабаровск, 2005 г., 32 с.

6. Эффективность синхронной программной интенсивной терапии у больных с тяжелым ревматоидным артритом /Оттева Э.Н. //Научно - практическая ревматология. - 2005. № 3. С.- 94.

7. Оценка активности ревматоидного артрита /Оттева Э.Н., Шепичев Е.В. //Научно - практическая ревматология, тезисы -2006. - № 2. - С.103.

8. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина, индекс активности /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. - № 5. - С,- 14 -17.

9. Ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение (лекция) /Оттева Э.Н. //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. - № 6.-С. 30-44.

10. Школа больного ревматоидным артритом. Структурированная программа «Ревматоидный артрит». Методическое пособие. /Оттева Э.Н., Смоленск, 2007 г., 45 с.

11. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина, индекс активности /Кочерова Т.Ю., Оттева Э.Н. //Сибирский медицинский журнал. - 2007 - №7. -с. 68-71.

12. Влияние структурированной обучающей программы на активность ревматоидного артрита /Оттева Э.Н. //Сибирский медицинский журнал. - 2007 - №7. - с. 105 -107.

13. Ревматическая полимиалгия: состояние вопроса (обзор литературы) /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Клиническая медицина. - 2007. -№11.- С. 13-23.

14. Клиническая картина ревматической полимиалгии (по материалам Хабаровского края) /Кочерова Т.Ю., Оттева Э.Н. //Научно - практическая ревматология. - 2007. - № 4. - С. 35 -40.

15. Ревматическая полимиалгия: клиника, диагностика, лечение (лекция) /Оттева Э.Н. //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 5. - С. 43-54.

16. Анализ выживаемости больных ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом при длительной стероидной терапии /Кочерова Т.Ю., Оттева Э.Н. //Научно -практическая ревматология. - 2008. - № 4. - С.45.

17. Анализ исходов ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита с помощью индекса активности при длительной стероидной терапии /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Клиническая геронтология. - 2008. - № 9. - С. 66-67.

18. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Здравоохранение Дальнего Востока. -2008.-№3 (35).-С. 73-84.

19. Ревматическая полимиалгия: индекс активности /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Клиническая Медицина. - 2008. - № 1. -С. 41 -44.

20. Качество жизни у больных ревматической полимиалгией /Кочерова Т.Ю., Оттева Э.Н. //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2008. - № 1. - № 22. - С. 71-75.

21. Концепция развития ревматологической помощи (на примере Хабаровского края) /Оттева Э.Н., Витько A.B.,

Кораблев В.Н. //Научно - практическая ревматология. - 2008 -№4. С 31.

22. Оценка активности ревматоидного артрита (стандарты мониторирования) /Оттева Э.Н., Шепичев Е.В., Хоруженко Т.В. //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2008. - № 1. - С. 80-83.

23. Первый опыт применения МабТеры у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита /Оттева Э.Н. //Научно -практическая ревматология (приложение №1). - 2008 - С 46 -47.

24. Методическое пособие: «Ревматическая полимиалгия и болезнь Хортона: клиника, диагностика, лечение»/ОттеваЭ.Н., Кочерова Т.Ю., Хабаровск, 2009 г.

25. Структура ревматологической службы Хабаровского края Оттева Э.Н., Витько A.B., Кораблев В.Н.) //Здравоохранение Дальнего Востока, 2009.-4 - С. 14-17.

26. Структурированная обучающая программа для пациентов ревматоидным артритом /Отгева Э.Н. //Научно - практическая ревматология. - 2009. - № 4. - С. 101- 104.

27. Организация ревматологической помощи населению Хабаровского края /Оттева Э.Н., Витько A.B., Кораблев В.Н.). //Научно - практическая ревматология. - 2009. - № 6. С,- 64-69.

28. Организация ревматологической службы Хабаровского края /Оттева Э.Н., Витько А. В., Кораблев В. Н. //Опыт практической стандартизации - 2010. - № 7/8. - С. 7-12.

29. Тщательный контроль - путь к оптимизации лечения больных ревматоидным артритом /Оттева Э.Н. //Научно -практическая ревматология. - 2010. - № 2. С,- 58 - 65.

30. Современный взгляд на болезнь Хортона: анализ случаев в Хабаровском крае /Оттева Э.Н., Кочерова Т.Ю. //Научно -практическая ревматология. - 2011. - № 5 С.- 38 - 45.

31. Лекарственная терапия ревматоидного артрита с помощью генно-инженерных биологических препаратов /Оттева Э.Н., Зоткин Е.Г.) //Российский семейный врач.- 2011.-№4. С,- 46 - 50.

32. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина и мониторинг /Оттева Э.Н., Зоткин Е.Г. //Российский семейный врач - 2012.-№ 1.С.-42-46.

33. Ремиссия как основная цель терапии в концепции «лечение до достижения цели (Т2)» /Оттева Э.Н. //Дальневосточный медицинский журнал - 2012 - 1,- с.23 - 25.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 2,61. Уч. изд. л. 3,54. Тираж 100 экз. Заказ 1-439

Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9